OSLER

G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Oleh

Satya Adi Nugraha

0918011077

Penguji

dr. Zulfadli, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG2013

STATUS OBSTETRI

KEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Nama mahasiswa : Satya Adi NugrahaNIM : 0918011077

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor Register : 1030536MRS : 330565

Nama : SusiantiUmur : 24 tahunPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamSuku : IndonesiaAlamat : Jl. Monodadi Lampung SelatanPukul : 01.15.13 WIBNama suami : TuginoUmur : 30 tahunPendidikan : SMPPekerjaan : BuruhAgama : IslamSuku : IndonesiaAlamat : Jl. Monodadi Lampung Selatan

II. ANAMNESA

Diambil Dari : AutoanamnesaTanggal/Pukul : 24 September 2013/ 01.15 WIB

1. Keluhana. Utama : Mau melahirkan dengan keluar air-airb. Tambahan : -

2. Riwayat Pasien Sekarang:

G1P0A0 hamil aterm datang ke rumah sakit dengan keluhan keluar air-air 12 jam SMRS dan nyeri pada perut yang menjalar ke pinggang yang dirasakan semakin kuat dan sering. Air yang keluar berwarna bening dan banyaknya 2x ganti pembalut. Mules (+), R/ keluar darah dan lendir (+),R/keluar air-air (+), R/ diurut (-), R/ coitus (-). OS mengatakan hamil cukup bulan dan gerak bayi masih dirasakan.

3. Riwayat Haid

Haid pertama umur : 14 tahunSiklus : 28 hariLamanya : 5-7 hariBanyaknya :2 kali ganti pembalutHPHT :23- 12- 2012Taksiran Persalinan :30 – 9 -2013

4. Riwayat PerkawinanPerkawinan ke : 1 Selama : 2 tahun

5. Riwayat Obstetri

No Tgl/Bln/ThPersalinan

Jenis kelamin

Berat Badan

Usia Anak

Jenis Persalinan

Penolong Keterangan

1. Hamil kini - - - - Bidan - 6. Riwayat Penyakit

a. Penyakit Dahulu : -b. Penyakit dalam keluarga : -

7. Riwayat OperasiTidak ada

8. Riwayat Keluarga Berencana/ Kontrasepsi-

9. Riwayat Antenatala. selama kehamilan diperiksa di dan oleh : bidan b. Keluhan dan Kelainan : -c. imunisasi : lengkap

10. Hal-hal lain-

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan Darah : 130/80 mmHgNadi : 86 kali/ menitNafas : 24 kali/ menitSuhu : 36,8 CKeadaan Gizi : baikTinggi Badan : 155 cmBerat Badan : 70 kgKulit : sawo matangMuka : simetrisMata : anemis (-/-),ikterik (-/-)Hidung :simetris, deviasi septum (-), luka (-)Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : cembung, asimetrisPunggung : kifosis (-), lordosis (-),skoliosis (-)Rektum/Anus :benjolan (-), luka (-)Ekstremitas :edem (-/-/-/-)Reflex :patella (+)Sensibilitas : normal

Abdomen : cembung, asimetris Hati : tidak terabaLimfa : tidak terabaGinjal : tidak terabaKandung kemih : tidak terabaKel. Limfe : tidak ada pembesaranKepala : normochepalTelinga : simetris,sekret (-/-), serumen (+/+) Mulut/ gigi : normalDada : simetrisParu : vesikuler(+/+), whezing (-/-), rhonki (-/-)

2. pemeriksaan obstetri

a. pemeriksaan umumInspeksi : perut cembungPalpasi :- Leopold 1: teraba satu bagian kenyal di fundus (bokong)- Leopold 2: punggung kanan- Leopold 3: presentasi kepala- Leopold 4 : penurunan 4/5- TFU : 3 jari di bawah proc. Xipoideus (34 cm)

- TBJ :3255 gr- Perkusi : tidak dilakukan- Auskultasi: DJJ 138 kali/ menit, reguler

b. pemeriksaan dalamVaginal Toucher- Portio : tidak teraba - Pendataran : 100%- Pembukaan servik: lengkap- Ketuban :positif- Bagian terendah : kepala- Penurunan : Hodge 3- Penunjuk : sutura sagitalis kanan lintang

c. pemeriksaan panggulArkus Pubis : lebih dari 90o

Dinding Samping : -Spina ischiadika : tidak terabaLinea innominata : tidak terabaPromontorium : tidak terabaConjugata diagonalis : tidak terabaConjugata vera : tidak terabaUjung sacrum : tidak terabaKesan panggul : luas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratoriuma. HB : 11,2b. Proteinuria : -c. Pemeriksaan Lab lainnya

- Leukosit : 10.200- LED : 39- Hitung Jenis : 0/1/0/73/20/6- Trombosit : 270.000- Masa perdarahan: 3’- Masa Pembekuan: 12’- SGOT/SGPT: 18/10- Total protein : 6,2- Albumin : 3,1- Globulin : 3,1- Ureum : 15- Creatinin : 0,5- GDS : 110- Asam urat : 4,9- Natrium : 135- Kalium : 4,8- Kalsium : 8,7

- Klorida : 104

2. pemeriksaan laina. USG :-

V. RESUMEKeluhan Utama : Mau melahirkan dengan keluar air-airKeluhan Tambahan : -

Riwayat Pasien Sekarang:G1P0A0 hamil aterm datang ke rumah sakit dengan keluhan keluar air-air

sejak 12 jam SMRS dan nyeri pada perut yang menjalar ke pinggang yang dirasakan semakin kuat dan sering. Air yang keluar berwarna bening dan banyaknya 2x ganti pembalut. Mules (+), R/ keluar darah dan lendir (+),R/keluar air-air (+), R/ diurut (-), R/ coitus (-). OS mengatakan hamil cukup bulan dan gerak bayi masih dirasakan.

.

Status presentKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan Darah 130/80 mmHgNadi : 86 kali/ menitNafas : 24 kali/ menitSuhu : 36,8 C

Status obstetria. pemeriksaan umum

Inspeksi : perut cembungPalpasi :- Leopold 1: teraba satu bagian kenyal di fundus (bokong)- Leopold 2: punggung kanan- Leopold 3: presentasi kepala- Leopold 4 : penurunan 4/5- TFU : 3 jari di bawah proc. Xipoideus (34 cm)- TBJ :3255 gr- Perkusi : tidak dilakukan- Auskultasi: DJJ 138 kali/ menit, reguler

b. pemeriksaan dalamVaginal Toucher- Portio : tidak teraba - Pendataran : 100%- Pembukaan servik: lengkap- Ketuban :positif- Bagian terendah : kepala

- Penurunan : Hodge 3- Penunjuk : sutura sagitalis kanan lintang

VI. DIAGNOSIS

1. Diagnosis KerjaG1P0A0 hamil aterm inpartu kala II Janin Tunggal Hidup presentasi kepala

2. Diagnosis Banding -

VI. PENATALAKSANAAN- Observasi TVI, His, DJJ- IVFD D5%- Injeksi Vicillin 3x1 gr- Periksa lab DR, KD,UC, cross match- R/ partus pervaginam

VII. RESUME

1. ibu

124.09.13 Partus Spontan

Ny. Susianti /24/33056501.15 WIB

DJJ 138His 4x/10’/35”

Hb 11,2Leukosit 10.200

Trombosit 270.000

SGOT/PT 18/10

Ureum 15Creatinin 0,5Protein urin -

G1P0A0 hamil aterm inpartu kala II dengan Janin Tunggal Hidup presentasi kepala

Th/ Observasi TVI, His, DJJIVFD D5%Injeksi Vicillin 3x1 grPeriksa lab DR, KD,UC, cross matchR/partus pervaginam

06.30 WIB Lahir spontan neonatus hidup laki-laki BB 3200 gr PB 50 cm AS 7/8 FT AGA

06.40 WIB Plasenta lahir lengkap spontan, BP: 500 gr, PTP: 48 Cm, Ø 16x18 cm.

25.09.13 S: tidak adaO: kes: compos mentis KU : sedang TD: 120/80 N : 84 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 36,5 C Tifut 3 jbpst, asi (+), perdarahan minimal A: P1A0 post partum spontan