ortopedski pregled i dijagnostiČke metode · vet-grupe. cilj je te klasifikacije bio da se...
TRANSCRIPT
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Prof.dr.sc. Dražen Matičić
ORTOPEDSKI PREGLED I DIJAGNOSTIČKE METODE KOD
MALIH ŽIVOTINJA
Ortopedski pregled životinje počinje uzimanjem odgovarajuće anamneze i kliničkim
pregledom. Opće stanje životinje mora se procijeniti prije početka ortopedskog pregleda.
Traumatizirane životinje s otvorenim ranama i lomovima koji mogu postati otvoreni
zahtijevaju hitnu njegu. Budući da je većina lomova u životinja posljedica traume, pravilan
pregled ima presudnu ulogu u dijagnostici vrste ozljede. Ortopedski pregled započinjemo
pregledom životinje u hodu. Pritom pazimo na očite znakove šepanja ili pokušavamo odrediti
na koju se nogu životinja u hodu te pri sjedenju i ustajanju slabije oslanja. Životinju treba
izvesti izvan ambulante i povesti je u lagani trk kako bi znakovi šepanja postali očitiji. Katkad
životinje zbog straha ne pokazuju znakove šepanja, osobito ako je problem kroničan.
Pri pregledu treba obratiti pozornost na atrofiju pojedinih mišića i mišićnih skupina, tremor
mišića, asimetriju zglobova i otečenje mekih tkiva, te kutove zglobova pri opterećenju. Kada
smo ustanovili o kojemu se udu radi, pregled nastavljamo u ambulanti.
Pregled počinje palpacijom i neurološkim pregledom, tj. pregledom propriocepcije i osnovnih
refleksa na nesediranoj (svjesnoj) životinji. Sedaciju bi u pravilu trebalo izbjegavati ili, ako to
nije moguće, odgoditi dok nismo lokalizirali problem. Životinju pregledavamo dok stoji.
Istodobno se s obje ruke palpiraju kontralateralni udovi, pri čemu tražimo nepravilnosti u
odnosu na drugu stranu, koje su posljedica traume, upale, tumorskog bujanja, degenerativnih
bolesti zglobova ili nasljednih bolesti. Bolnost, otečenje, temperiranost, abnormalna
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
pokretljivost, krepitacija i atrofija mišićja znakovi su na koje treba obratiti pozornost pri
palpaciji.
Nakon pregleda u stojećem položaju životinju treba polegnuti na bok kako bismo područje
interesa što temeljitije pregledali. Bočni položaj omogućuje nam bolje sputavanje životinje,
međutim nemoguće je istodobno palpirati i kontralateralni ud. Pregled započinjemo od
zdravoga uda kako bismo životnju opustili i dobili uvid u njezine reakcije na palpaciju.
Palpiramo od prstiju proksimalno. Područje koje je bilo bolno pri palpaciji u stojećem
položaju palpiramo posljednje.
Pregled prednje noge
Kod prstiju pregledavamo fleksiju i ekstenziju zglobova falangi, pazeći pritom na znakove
otečenja, krepitaciju i abnormalnu pokretljivost te bolnost. Prostor između prstiju te mekuši
moraju se temeljito pretražiti. Proksimalne sezamoidne kosti palpiraju se s palmarne strane
šape u metakarpofalangealnoj regiji. Karpalni zglob pregledavamo u fleksiji i ekstenziji te
učinimo varus/valgus stres-test.
Lakat se pregledava u potpunoj ekstenziji i fleksiji. Bolnost se pri hiperekstenziji lakta u pasa
pojavljuje pri izoliranom ankonealnom izdanku, dok je bolnost pri unutarnjoj i vanjskoj
rotaciji, uz istodobni pritisak prstima na medijalnu plohu zgloba, povezana s fragmentiranim
koronoidnim izdankom i promjenama na zglobnoj hrskavici. Kod svih je zglobova važno
usporediti kutove maksimalne ekstenzije i fleksije s kontralateralnim udom.
Rameni je zglob teže pregledati zbog obilne muskulature kojom je okružen. Pri pregledu
ramena u ekstenziji i fleksiji jednom rukom uhvatimo podlakticu i povlačimo je kaudalno ili
kranijalno uz tijelo životinje, dok drugom rukom istodobno palpiramo rameni zglob uz
pritisak prstima. U sedaciji se povećana abdukcija može usporediti s kontralateralnom
stranom. Nestabilnost u ramenu također je moguće postići guranjem (potiskivanjem) zgloba u
kraniokaudalnom i mediolateralnom smjeru.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Pregled stražnje noge
Pregled stražnje noge također započinjemo od prstiju pomičući se proksimalno. Prsti se
pregledavaju jednako kao i na prednjoj nozi.
Tarzus se maksimalno flektira i ekstendira uz varus/valgus stres-test. Nestabilnost, bolnost i
krepitacija moguća su posljedica loma i luksacije tarzometatarzalnog i talokruralnog zgloba,
puknuća tetiva i ligamenata ili promjena na zglobnoj hrskavici. Plantigradni stav
karakerističan je za rupturu Ahilove tetive.
Luksacija patele, lom distalne fize femura i ruptura prednjega križnog ligamenta najčešći su
uzroci bolnosti i nestabilnosti u koljenu. Patelu je najlakše palpirati ako krenemo od
potkoljenične kvrge proksimalno uz ligament patele. Ligament patele u normalnim uvjetima
ima oblik valjka, dok je u promijenjenu zglobu više plosnat. Kod malih i mladih životinja
fiziološki je moguće patelu pomicati za nekoliko milimetara medijalno i lateralno. Medijalna
luksacija patele češća je nego lateralna. Da bismo luksirali patelu medijalno, koljeni zglob je
ekstendiran, a prste iste noge rotiramo medijalno, istodobno prstima gurajući patelu
medijalno. Lateralnu luksaciju postižemo dok je koljeno u polufleksiji, rotirajući prste
lateralno i gurajući patelu lateralno. Katkad je moguće luksirati patelu samom unutarnjom ili
vanjskom rotacijom potkoljenice. U većini slučajeva luksiranje patele nije bolan zahvat. Ako
patelu luksiramo pri pregledu, moramo je nakon pregleda vratiti u poziciju.
Pregled koljena zbog sumnje na rupturu prednjega križnog ligamenta moguće je izvesti samo
na opuštenoj životinji. Ako je životinja napeta te reagira bolno pri palpaciji, uputno ju je
sedirati. Vrlo su česte ozljede prednjega križnog ligamenta u pasa s luksacijom patele. Prije
izvođenja pregleda patelu treba vratiti u poziciju ako je to moguće. U suprotnom, luksirana
patela uzrokuje nestabilnost koljena te testovi mogu biti lažno pozitivni. U zdravih životinja
kranijalno ili kaudalno pomicanje tibije u odnosu na femur nije moguće. U štenadi velikih
pasmina pasa moguć je pomak tibije kranijalno do godine dana starosti. Ako se radi o svježoj
rupturi prednjega križnog ligamenta, tibija se u odnosu na femur može pomaknuti kranijalno
za 5 do 10 milimetara, uz izraženu bolnost.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Za dijagnostiku rupture prednjega križnog ligamenta u pasa najvažnija su dva testa: (1) test
kompresije tibije (neizravan efekt ladice) i (2) izravan efekt (test) ladice. Oba testa, ukoliko su
pozitivni, za posljedicu imaju pomak tibije kranijalno u odnosu na femur. Test kompresije
tibije izvodi se tako da je koljeno u blagoj fleksiji, a metatarzus iste noge u dorzalnoj fleksiji.
Kažiprst druge ruke postavljen je na tuberositas tibije. Pri dorzalnoj fleksiji metatarzusa
dolazi do pomaka tibije kranijalno, što kažiprst registrira. Tumačenje testa kompresije tibije
subjektivno je, ali prednost je u tome što sam test nije previše bolan u pasa s rupturom
ligamenata. Efekt ladice postiže se tako da kažiprst jedne ruke stavimo na patelu, a palac iste
ruke iza lateralne fabele. Time smo osigurali stabilnost femura. Kažiprst druge ruke stavimo
na tuberositas tibije, a palac iste na glavu fibule. Pomicanjem tibije u odnosu na femur dobiva
se efekt ladice, odnosno kranijalni pomak tibije kod rupture prednjega križnog ligamenta.
Ovaj se test ponavlja nekoliko puta polagano da se dijagnosticira pomak od 1 do 10
milimetara. Pri izvođenju testa zapešća ruku moraju biti ispružena te se tibija mora gurati
kranijalno, a ne rotirati.
Dodatnu stabilnost koljenom zglobu osiguravaju kolaterani ligamenti i zglobna kapsula.
Njihova ozljeda rezultira medijalnom i lateralnom nestabilnošću koljena što se može
dijagnosticirati varus/valgus-testom. Pritom je palac smješten na glavi fibule, a kažiprst uzduž
medijalne strane zglobne kapsule. Time se može palpirati neprirodna pokretljivost i otvaranje
zgloba. Na ozljedu meniskusa može se posumnjati pri pasivnim kretnjama koljena i testovima
za prednje križne ligamente kada pri istima čujemo (kliktaj) krepitiranje.
Kuk i zdjelica često su zahvaćeni traumom ili nasljednim promjenama poput displazije
kukova. Kukovi se pregledavaju tako da nogu uhvatimo za koljeno te ga pomičemo kranijalno
i kaudalno. Time flektiramo i ekstendiramo kuk te provociramo bolnost ako postoje promjene
u zglobu. Također možemo osjetiti krepitaciju i nestabilnost. Ako istih nema, kuk se uz
fleksiju i ekstenziju rotira prema van. Ovakva rotacija često izaziva bolnost kod pasa s
aseptičnom osteonekrozom glave bedrene kosti. Displastične promjene i subluksacija kuka
mogu se dijagnosticirati Ortolani-testom. To je zvuk ili pomak pri palpaciji koji nastaje kada
subluksirani kuk vratimo u poziciju u acetabulum. On se izvodi na životinji u bočnome ili
leđnom položaju. Femur se uhvati za koljeno, aducira i potiskuje prema zdjelici, dok drugom
rukom pridržavamo zdjelicu. Na taj način subluksiramo kuk. Kuk se pri abdukciji,
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
podizanjem koljena uz pritisak na trohanter, vraća u acetabulum te tada proizvede specifičan
tupi zvuk, Ortolanijev znak.
Nestabilnost sakroilijačnog zgloba može se ustanoviti palpacijom krila crijevne kosti te
laganim odmicanjem iste od sakruma. Rektalnom je pretragom moguće ustanoviti pomake na
sjednoj i stidnoj kosti. Crijevnu kost teže je palpirati zbog obilne muskulature. Dubokom
palpacijom moguće je isprovocirati bolnost na mjestu loma, osobito ako postoje promjene na
acetabulumu iste strane.
Duge cjevaste kosti palpiraju se na kraju ortopedskog pregleda, jer je bolnost pri lomovima,
tumorima kostiju ili panosteitisu izuzetna. Da bi se izbjegla bolnost pri palpaciji mišića, duge
se cjevaste kosti palpiraju na mjestima gdje je mišića najmanje ili na njihovim okrajcima. Ta
su mjesta distalni radijus, proksimalni dio ulne, te proksimalni i distalni dio humerusa. Na
stražnjoj je nozi moguće palpirati u potpunosti tarzus, distalni i proksimalni dio tibije,
medijalnu dijafizu tibije, distalni dio femura te krila crijevne kosti. Pritisak na kost mora biti
lagan.
LOMOVI KOSTIJU I NJIHOVA KLASIFIKACIJA
Fisura (pukotina, napuklina) je oštećenje kosti pri kojemu se ona ne lomi u potpunosti, a
napuknuti se dijelovi ne pomiču iz anatomske pozicije, dakle nepotpuni prekid kontinuiteta
kosti. Uzročni čimbenici jednaki su kao i pri lomovima kosti (pad, udarac automobila ili
slična trauma). Odmah po nastanku fisure uočljiva je visokogradna hromost zahvaćenog uda.
Palpacijom zahvaćenog uda ustanovljavamo bolnost i edem u području fisure, a krepitacija
izostaje jer nije došlo do potpunog prekida kontinuiteta kosti i odvajanja ulomaka po fisurnoj
liniji. Za potvrđivanje kliničke dijagnoze potrebna je rendgenska pretraga, mada na
rendgenogramu linija fisure ne mora uvijek biti vidljiva. Zahvaćeni ud potrebno je
imobilizirati zaštitnim povojem s udlagom ili gipsom te preporučiti mirovanje i šetnju na
povodcu.
Fisura često može pratiti frakturu te utjecati na izbor alanteze i metodu liječenja.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Lom je potpun ili nepotpun prekid kontinuiteta kosti ili hrskavice. Često je popraćen manjim
ili većim stupnjem oštećenja okolnih mekih tkiva, uključujući krvne žile, uz poremećenu
funkciju lokomotornog sustava.
Lomovi mogu biti klasificirani s obzirom na uzrok nastanka, povezanost s vanjskom
okolinom, mjestom loma, njezinom morfologijom, stupnjem frakture te s obzirom na
stabilnost ulomaka nakon osovinske redukcije.
Uzroci nastanka loma mogu biti:
• NEIZRAVNO I IZRAVNO DJELOVANJE SILE NA KOST
• BOLESTI KOSTIJU
• UZASTOPNI STRES
Najčešći je uzrok loma kostiju izravno djelovanje sile na kost. Statistički je čak 75 – 80%
takvih prijeloma uzrokovano motornim vozilima. Neizravna se sila prenosi preko mišića ili
tetiva do mjesta loma te tako nastaju avulzijski lomovi (otrgnuća). Tumori kostiju, osobito u
starijih životinja, uzrok su patoloških lomova kostiju. Uzastopni stres čest je uzrok lomova u
trkaćih pasa.
S obzirom na povezanost loma s vanjskom sredinom isti se dijele na:
• zatvorene lomove
• otvorene lomove
Sustav koji se rabi za lokalizaciju, morfologiju i stupanj lomova dugih cjevastih kostiju
temelji se na klasifikaciji usvojenoj od AO-a (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)
Vet-grupe. Cilj je te klasifikacije bio da se frakture označe brojevima i slovima zbog lakše
računalne obrade. Prema toj klasifikaciji duge cjevaste kosti imaju svoje brojeve. Humerus je
označen brojem 1, radijus i ulna brojem 2, femur brojem 3 te tibija brojem 4. Svaka je kost
podijeljena na 3 dijela: broj 1 označuje proksimalnu epifizu, broj 2 dijafizu i broj 3 distalnu
dijafizu. Stupanj loma označen je slovima. Slovo A označuje jednostavni lom, slovo B lom s
ulomkom, a slovo C složeni lom. Svaki stupanj dodatno je podijeljen u 3 razine složenosti
(npr. B1, B2, B3), ovisno o tipu i broju koštanih ulomaka.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Proksimalne i distalne metafizne zone zahtijevaju posebnu nomenklaturu (Salter-Harrisova
nomenklatura): ekstraartikularni lomovi gdje nije zahvaćena zglobna površina, ali je došlo do
odvajanja od metafize (SH 1); parcijalnoartikularni lom gdje je zahvaćen dio zgloba (SH 2);
potpuni artikularni lomovi (T-lomovi i Y-lomovi; SH 3 i SH 4); nabijeni lomovi (impakcija –
SH 5) te avulzijski lomovi gdje je došlo do otrgnuća kosti na mjestu hvatišta mišića, tetive ili
ligamenta kao posljedica djelovanja jake vučne sile.
Prema odnosu lomne linije i dužinske osi kosti lomove je moguće podijeliti na:
• poprečne – kut loma ne veći od 30 stupnjeva u odnosu na os
• kose – kut veći od 30 stupnjeva
• spiralne – posebna vrsta kosih lomova gdje se lomna linija povija oko dijafize
S obzirom na stupanj oštećenja kosti lomove je moguće podijeliti na:
• nepotpune – lom zahvaća samo jedan korteks dok je drugi povijen
• potpune – opisuje jednostavan lom oba korteksa u povezanoj liniji; ako postoji
koštani ulomak, on mora biti najviše 1/3 veličine promjera slomljene kosti
• kominutivne – lomovi s više ulomaka; ulomci mogu biti povezani s kosti,
nepovezani, reponirani, nereponirani
• metafizne – zglobna je ploha očuvana, ali je odvojena od dijafize
• fizne – lom je u zoni rasta
• lomovi koji djelomično zahvaćaju zglob – lomovi pojedinog kondila
• lomovi u zglobu – lomna linija obuhvaća zglob a zglobna je ploha odvojena od
dijafize
• avulzijski lomovi – nastaju zbog vučnih sila na hvatištima mišića, tetiva ili
ligamenata na kostima
Prema stabilnosti lomne linije nakon repozicije ulomaka u anatomski položaj lomovi se mogu
podijeliti na stabilne i nestabilne. Pri stabilnim lomovima ulomci su u poziciji i djelovanjem
sila teško se mogu pomaknuti. Pri nestabilnim lomovima ulomci kližu jedan uz drugoga
djelovanjem sila i pomiču se izvan anatomskog položaja.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Lomove kosti možemo liječiti na dva osnovna načina. To su konzervativno i operacijsko.
Odabir načina liječenja pacijenta odnosno tretiranja loma ovisi o nekoliko čimbenika, a samo
je jedna od njih vrsta loma. Faktori koji su značajni za procjenu i odabir tretmana uključuju
dob i zdravstveni status životinje, način držanja i upotrebe životinje te financijsko stanje i
angažman vlasnika.
Konzervativno liječenje podrazumijeva korištenje različitih udlaga odnosno gipsa.
Konzervativno se mogu liječiti zatvoreni lomovi bez pomaka, te one koje zahvaćaju kosti
distalno od lakatnog odnosno koljenskog zgloba. Ove kosti nalaze se relativno plitko ispod
površine tijela te nisu obavijene jakim mišićnim masama koje otežavaju konzervativnu
imobilizaciju. Pri imobilizaciji određene kosti treba voditi računa o tome da je potrebno
imobilizirati susjedni proksimalni i distalni zglob. Imobilizaciji se pristupa uvijek nakon
primitka pacijenta kako bi se smanjila eventualna dodatna trauma (npr. pri manipulaciji
pacijentom za potrebe RTG snimanja) dok se ne pristupi konačnom liječenju. Ukoliko je
metoda liječenja postavljanje gipsa od fiberglasa (cast), tada se ozljeđeni ud mora
imobilizirati povojem s udlagom koji će štititi kosti i meka tkiva od daljnje traume, a
postavljamo ga kao privremeno rješenje dok ne splasne edem mekih tkiva uzrokovan
primarnom traumom.
Kako bi se izbjegle komplikacije, udlage, gipsevi i povoji moraju se pažljivo i stručno
postaviti te redovno kontrolirati. Zatvorene lomove podlaktice i potkoljenice bez pomaka
koštanih ulomaka možemo sanirati postavljanjem gipsa. Ud je prije postavljanja gipsa
potrebno postaviti u anatomsku osovinu. Kada lomove kosti liječimo konzervativnom
imobilizacijom, skoro je nemoguće ulomke dovesti u anatomski položaj. Zato je cilj kod
neoperacijskog liječenja loma kost dovesti u osovinsko poravnanje te zadržati njenu duljinu.
Potrebno je obratiti posebnu pažnju na distalne dijelove te izbjegavati kutne i rotacione
deformacije uda. Komplikacije koje se najčešće javljaju su benigne, a uključuju otečenje
distalnih mekih tkiva, spadanje povoja te ozljede kože, iako se mogu javiti i ozbiljne
komplikacije kao što su nesraštanje kosti na mjestu loma ili gubitak uda zbog ishemične
nekroze. Upravo zbog toga povoj s udlagom ili gips ne smije se postavljati površno i
nepažljivo. Najčešći način primarne i privremene zaštite ozlijeđenog uda je pomoću Robert –
Jones povoja te lakših povoja s aluminijskom ili plastičnom udlagom.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Lomove ili iščašenja distalno od lakta i koljena najbolje je imobilizirati zaštitnim povojem sa
ili bez dodatne potpore udlagom ili gipsom. Lomove proksimalno od lakta i koljena teže je
imobilizirati. Spica povoj koji obavija tijelo oko ramena ili kuka pruža najbolju vanjsku
imobilizaciju.
Povoji također ispunjavaju razne zadaće nakon operacije, kao što su zaštita rane, apsorpcija
produkata rane, aplikacija topikalnih medikamenata, kompresija mekih tkiva, osiguravanje
ugode pacijenta, te selektivnu imobilizaciju mekih tkiva i zglobova. Zaštita mekih tkiva je
nužna za sprečavanje vanjske bakterijske kontaminacije ako je rana otvorena. Životinje su
poznate po lizanju vlastitih rana, a zaštitni povoj sprečava bakterijsku kontaminaciju, a
također može spriječiti i ozbiljniju automutilaciju lizanjem i griženjem. Upijajuća svojstva
povoja ograničuju nakupljanje eksudata i smanjuju mogućnost infekcije rane. Kompresija
mekih tkiva povojem dalje ograničava ostalo nakupljanje tekućine (hematome, serome,
edeme) koje može utjecati na cjeljenje. Debela vatena podstava komprimirana elastičnim
zavojem često se koristi kao povoj zbog upijajućih i kompresijskih svojstava, ali također
smanjuje mobilnost povijenog uda. Povoji koji se najčešće koriste u postoperacijskom
periodu za zaštitu i imobilizaciju uključuju Robert – Jonesov, Ehmerov i Velpeauov povoj.
Operacijsko liječenje loma kosti malih životinja danas predstavlja najčešći način liječenja
lomova. Operacijski pristup može biti zatvoreni ili otvoreni, od kojih je potonji češći. Pri
zatvorenom pristupu liječenja kirurški ne otvaramo mjesto loma i ne prepariramo okolna
meka tkiva do kosti, već pristupamo konzervativnoj repoziciji i perkutanoj aplikaciji alanteze,
u ovom slučaju Kirschnerove igle, Steinmannovog čavla ili Schanzovog vijka (Slika 5-4, C),
u koštane ulomke i učvršćujemo ih za okvir vanjskog fiksatora. Pri otvorenom pristupu
liječenja loma otvaramo kožu i pažljivim prepariranjem okružujućih mekih tkiva prilazimo
mjestu loma i izlažemo kost i njene ulomke.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
BOLESTI KOSTIJU I OSTALA ORTOPEDSKA STANJA MALIH
ŽIVOTINJA
OSTEOMIJELITIS
Osteitis ili osteomijelitis je definiran kao upala kosti koja uključuje Haversove i Volkmanove
kanale, te uglavnom medularni kanal i periost. Infekcija kosti najčešće je vezana uz otvorene
lomove, kirurške zahvate na kostima (pogotovo one koji uključuju metalne implantate) te uz
sistemske bolesti. Ugrizne rane čest su uzrok osteomijelitisa na distalnim dijelovima udova,
mandibuli i maksili u pasa te repnim kralješcima u mačaka.
Akutna infekcija karakterizirana je gnojenjem, lokaliziranom boli, otečenjem, eritemom i
povišenjem tjelesne temperature (≥ 39,5°C). Pri većini svježih infekcija rendgenske promjene
nisu izražene. Perzistentna vrućica najpouzdaniji je rani znak infekcije. Poslijeoperacijski
znakovi infekcije vidljivi su već nakon 48 – 72 sata, ali je tijekom ovoga perioda teško
razlučiti početak osteomijelitisa od duboke infekcije rane. Dehiscencija rane i njezino
fistuliranje slijede tek nakon nekoliko dana.
Kronična infekcija karakterizirana je gnojenjem, fistularnim kanalima (±), mišićnom
atrofijom, fibrozom i kontrakturom, manjom ili većom hromošću te rendgenskim promjenama
različita stupnja. Ove promjene uključuju resorpciju i stanjivanje korteksa, osteoporozu,
formiranje nove, glatke, široke, ili pak grube periostalne površine kosti, formaciju sekvestara
ili involucruma, sklerozu te otečenje okružujućih mekih tkiva. Sekvestar je dio odumrle kosti
koji se odvojio od normalne kosti tijekom procesa nekroze te je okružen infekcijskim
eksudatom. Zbog toga što nije prošao proces resorpcije te nije vaskulariziran, njegova je
radiološka gustoća velika, što se manifestira kao veoma svijetao komadić kosti s vrlo oštrim i
grubim rubovima. Većina se sekvestara nalazi u medularnom kanalu ili ispod ploče.
Involucrum je pokrov ili sloj nove kosti i fibroznog tkiva koji obavija sekvestar.
Osteomijelitis najčešće podrazumijeva bakterijsku infekciju, međutim gljivice ili virusi
također mogu inficirati kost ili koštanu srž. Stafilokoki uzrokuju 50 – 60% koštanih infekcija
u pasa. Dosad je najčešće izoliran mikroorganizam bio Staphilococcus aureus, međutim jedan
rad navodi kako je Staphilococcus intermedius češći. Ovaj je podatak važan zato što su
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
spomenuti mikroorganizmi u većini slučajeva otporni na penicilin zbog produkcije β-
laktamaze. Kada je riječ o ugriznim ranama, ostali, često izdvojeni mikroorganizmi jesu
Streptococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas te Pasteurella. Važnost
anaeroba, pogotovo pri osteomijelitisu uzrokovanome ugrizom, naglasili su Muir i Johnson,
koji su izvijestili o 64%-tnoj incidenciji anaerobnih bakterija izoliranih iz takvih slučajeva.
Takvi izolati uključuju Actinomyces, Clostridium, Peptostreptococcus, Bacteroides te
Fusobacterium. Oko 50% infekcija uzrokovano je jednim mikroorganizmom, dok ostale,
mješovite infekcije, izaziva više mikroorganizama.
Putovi infekcije
Po redoslijedu pojavljivanja putovi infekcije su sljedeći:
1. Izravna kontaminacija otvorenih lomova, kirurška intervencija u liječenju
lomova te ubodne rane. Najveći postotak infekcija prati otvorene lomove ili
otvoreni pristup liječenju otvorenih ili zatvorenih lomova. Redovito je prisutan
metalni implantat.
2. Izravno širenje iz okružujućega inficiranog mekog tkiva.
3. Krvotok, i to procesi kao što su vertebralni osteomijelitis, diskospondilitis
(Brucella, Nocardia, Staphylococcus) i bakterijski endokarditis. U usporedbi s
ostalim putovima infekcije, ovaj je rijedak pa o njemu ovdje neće biti riječi.
Tkivne promjene
Kost je normalno otporna na infekciju kao svako drugo tkivo. Klinička infekcija nikad nije
rezultat tek obične bakterijske kontaminacije, već često podrazumijeva istodobno postojanje
ozljede mekih tkiva (te posljedično kompromitiranu krvožilnu opskrbu kosti), sekvestraciju,
implantate, nestabilnost koštanih ulomaka ili promjenu u lokalnoj tkivnoj imunosti. Naime,
72% otvorenih i 39% zatvorenih lomova bakterijski je kontaminirano za vrijeme operacije, ali
se tek u malom postotku razvije infekcija. Uloga metalnih implantanata u infekciji kosti
razjašnjena je brojnim istraživanjima koja opisuju kako implantati uzrokuju blagu upalu,
izazivajući depresiju obrambenih mehanizama životinje, te time stvaraju uvjete za infekciju.
Infektivne bakterije proizvode biofilm (glycocalyx) koji promiče rast bakterija tako da ih štiti
od fagocitoze i protutijela, a koji uzrokuje adherentnost za implantate ili druge strane
materijale.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Infekcija u kosti uzrokuje vaskularnu kongestiju, edem i upalni eksudat koji se širi kroz kost,
uzrokujući smrt osteocita i stanica koštane srži. Polimorfonuklearne stanice otpuštaju
proteolitičke enzime, uzrokujući nekrozu tkiva, smanjenje lokalnoga pH te demineralizaciju
koštanog matriksa i urušavanje trabekula. Katkad je stanje lokalno ograničeno, dok u drugim
slučajevima mogu biti zahvaćene velike površine. Infektivni se eksudat najlakše širi
medularnim kanalom, međutim širenje je moguće i ispod periosta te u korteks, putem
vaskularnih kanala. Kako se količina eksudata povećava, intraosealni pritisak raste i dodatno
kompromitira krvotok. Područja kosti hranjena zahvaćenim vaskularnim kanalima postaju
anoksična te odumiru.
Smirivanjem akutne faze piogeno granulacijsko tkivo zahvaća i apsorbira mrtvu spongiozu i u
vidu sekvestara odvaja nekrotične dijelove korteksa. Gnoj koji se akumulira u
subperiostalnom prostoru može odvojiti periost od vanjskoga korteksa. Periost odgovara
odlaganjem nove kosti u pokušaju da premosti i okruži zahvaćeno područje, takozvani
involucrum. Ovaj proces ne odgovara uobičajenome načinu stvaranja apscesa. Involucrum je
najčešće fenestriran (lat. fenestra = otvor), što vodi do eventualne drenaže gnoja
mnogobrojnim sinusnim traktovima, a to je popraćeno opsežnim stvaranjem ožiljkastoga tkiva
u okolnom mekom tkivu te izobličenjem i stanjivanjem kože. Ove promjene povećavaju
nestabilnost kosti na mjestu loma, s obzirom na to da pomak između ulomaka onemogućuje
vaskularizaciju kosti. Nasuprotne koštane površine još se više razmiču zbog resorpcije kosti,
što vodi do daljnje nestabilnosti. Pravodobna i agresivna kirurška ili liječnička intervencija
može zaustaviti infekciju, što vodi do njezine eliminacije, a popraćeno je postupnim
remodeliranjem involucruma u kortikalnu kost koja može do iznenađujućeg stupnja poprimiti
oblik prvotne kosti. Ovaj se proces cijeljenja može razjasniti uzimajući u obzir (1) promjene u
nekrotičnoj kosti, (2) formiranje nove kosti i (3) promjene u staroj, živoj kosti.
Nekrotična kost
Nekrotična se kost opsorbira djelovanjem granulacijskog tkiva koje se stvara na njezinoj
površini. Ako je mrtva kost spongiozna, ona može biti potpuno uklonjena, ostavljajući za
sobom šupljinu. Mrtvi se korteks u bilo kojoj veličini, postupno ali i potpuno, odvaja od kosti.
Poslije sekvestracije kost je u manjem stupnju napadnuta i sporije se apsorbira zbog fizičke
barijere nastale od strane ožiljkastoga tkiva koje okružuje sekvestar. Kortikalni sekvestri
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
mogu se apsorbirati godinama ili cijeli životni vijek životinje. Neki se sekvestri nikada ne
apsorbiraju i fistuliraju sve dok se kirurški ne odstrane.
Nova kost
Nova se kost formira iz primitivnih mezenhimalnih stanica u preživjelom periostu, endostu i
korteksu. Rekurentna infekcija može rezultirati stvaranjem više međusobno naslojenih slojeva
involucruma.
Stara, živa kost
Pri osteomijelitisu kost koja preživi uglavnom postaje osteoporotična, tijekom aktivnog
perioda infekcije zbog inaktivitetne atrofije i dekalcifikacije koju uzrokuje upalna hiperemija.
Nakon povlačenja infekcije i povratka funkcije uda gustoća kosti se povećava.
Klinički pristup
Anamneza, klinički znakovi i radiološki nalaz ključni su za postavljanje dijagnoze i otkrivanje
opsega lezije. Liječenje se temelji na primjeni odgovarajućih antibiotika, lavaži i drenaži
otvorenih rana, stabilizaciji loma, sekvestroktomiji te graftanju (ispunjavanju koštanim
autotransplantatom – koštanim alograftom) koštanih defekata. Prvi je korak određivanje
osjetljivosti infektivne kulture.
Anaerobne kulture posebno je bitno uzgojiti pri kroničnim infekcijama i ugriznim ranama.
Potrebno je naglasiti da se bris obvezno uzima iz inficiranog područja, a ne iz pripadajuće
fistule, budući da one redovito bivaju kontaminirane kožnim mikroorganizmima. U akutnim
je slučajevima najbolje učiniti aspiracijsku biopsiju tankom iglom kako bi se dobio materijal
za mikrobiološku pretragu. U kroničnim je slučajevima indicirano uzimanje kulture za
vrijeme sekvestrotomije. Lomovi će pri infekciji cijeliti, iako će cijeljenje biti odgođeno.
Liječenje akutne infekcije
Liječenje akutnih infekcija mora biti agresivno i prikladno, kako bi se spriječila kronična
bolest, a obavlja se na sljedeći način:
1. Životinju treba staviti na režim sistemskih antibiotika, inicijalno baziran na
kliničkoj epidemiologiji (prijašnje kliničke infekcije) ili na spoznaji da je većina
infekcija uzrokovana stafilokokima koji proizvode β-laktamaze. Prema tome
indicirani su: cefazolin, klindamicin, kloksacilin ili amoksicilin konjugiran s
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
klavulonskom kiselinom. Kultura i test osjetljivosti (antibiogram) uputit će na
najbolji izbor dugoročne terapije koja bi trebala potrajati 4 do 6 tjedana.
2. Ukoliko postoje indikacije, treba napraviti pažljiv i temeljit debridman rane.
3. Ako je prisutan eksudat, treba uspostaviti kiruršku drenažu područja. Ovo
uključuje potrebu za ostavljanjem otvorene rane nakon debridmana, odnosno
postavljanje aktivnoga ili pasivnog drena. Zbog problema s ostavljanjem drenova
u životinja, znatno je sigurnije i lakše njegovati ranu koja je u potpunosti
otvorena, iako su i implantati izloženi. Ovom se metodom liječenja otvorena rana
može zaštititi vlažno-suhim povojem koji se mijenja svakodnevno, sve dok se iz
defekta ne prestane cijediti eksudat ili dok se ne ispuni zdravim granulacijskim
tkivom. U zdravoj rani, granulacijsko će tkivo brzo prekriti metalni implantat. U
ovo je vrijeme indicirano ispuniti koštani defekt autogenim koštanim
spongioznim transplantatom, i to njegovim jednostavnim polaganjem ispod
granulacijske osnove.
Uobičajena tehnika u ljudi uključuje primarno cijeljenje rane uz drenove kako bi se
omogućila irigacija i sukcija. Drenovi se postavljaju u ranu, a izlaze iz kože kroz zasebnu
ranu. Cjevčice se rabe za ispiranje rane otopinama prigodnih antibiotika, koji se biraju na
osnovi antibiograma. Teškoće u održavanju takva sustava gotovo isključuju njegovu
primjenu u životinja. Otvorena drenaža znatno je uspješnija u potpunoj evakuaciji
eksudata i sprečavanju kronične infekcije.
4. Treba procijeniti i, ukoliko je potrebno, modificirati implantat kako bi se
osigurala stabilnost loma.
Liječenje kronične infekcije
Liječenje kroničnih infekcija redovito uključuje sljedeće:
1. Antibiotička terapija kao i u akutnim slučajevima, ali u trajanju od 5 do 7 tjedana.
Anaerobne infekcije mnogo su češće u kroničnim slučajevima, a najkorisniji su
lijekovi metronidazol i klindamicin. Aminoglikozidi i kinoloni najkorisniji su
lijekovi protiv gram-negativnih uzročnika infekcije.
2. Otklanjanje prisutnih sekvestara. U većini je slučajeva bolje pratiti kirurški pristup
kojim se koristimo u otvorenom liječenju lomova, nego da sekvestru i njegovu
vađenju pristupimo kroz fistularni kanal. U pravilu, nije nužno kiretirati fistularni
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
kanal ili koristiti se kemijskim ili proteolitičkim agensima nakon odstranjivanja
sekvestara koji su bili ograđeni granulacijskom reaktivnom zonom. Korisno je
odstraniti sklerotičnu kost uklopljenu u involucrum, s obzirom na to da bi to mogla
biti nekrotična kost koja će formirati sekundarni sekvestar. Kost se odstranjuje tek
kada se pojavi točkasto krvarenje iz korteksa, kako bi se izbjeglo stvaranje velikog
defekta. Ukoliko fistula perzistira, sekvestri vjerojatno nisu u potpunosti
odstranjeni i treba pokušati drugi ili treći put. Često se sekvestar pojavljuje ispod
ploče, pa se ona mora maknuti kako bi se sekvestar mogao odstraniti.
3. Kritička procjena stabilnosti loma. Ukoliko je lom zacijelio, a implantati su
prisutni, treba ih izvaditi. Ako su implantati čvrsti i stabiliziraju lom, treba ih
ostaviti dok cijeljenje ne završi. Nestabilne i labave implantate treba izvaditi i
zamijeniti odgovarajućom alternativom. Uporabi vanjskih fiksatora i ploča daje se
prednost nad korištenjem intramedularnih čavala. Jednom kada lom zacijeli,
uglavnom je potrebno vađenje implantanata kako bi se infekcija potpuno
pobijedila, zbog perzistencije bakterija oko implantata.
Postoji iznimka od pravila koje kaže da se mrtva kost treba odstraniti čim se odvoji.
To se događa kada sekvestar zahvaća puni presjek duge cjevaste kosti. Ako se takvi
veliki ulomci otklone tijekom prve operacije, brzo nakon ozljede ili unutar nekoliko
tjedana okružujući periost može kolabirati, a subperiostalni hematom se povući. Tako
nestaje kontinuirana povezanost koštanih ulomaka hematomom te kost ne može
cijeliti. U takvim je slučajevima bolje sekvestroktomiju odgoditi za nekoliko mjeseci,
dok se ne položi subperiostalni involucrum koji će osigurati kontinuitet kosti. Nakon
sekvestroktomije ovakva obujma indicirano je postavljanje autogenoga koštanog
spongioznog transplantata.
4. Ostavljanje rane otvorenom i tretman kao i pri akutnoj infekciji.
PANOSTEITIS
Panosteitis je česta bolest koja zahvaća duge cjevaste kosti mladih pasa velikih pasmina,
pogotovo njemačkih ovčara i baseta. Bolest je također poznata pod nazivima eozinofilni
panosteitis, osteomijelitis, enostoza, fibrozna osteodistrofija, juvenilni osteomijelitis, te eo-
pan ili, među uzgajivačima, kao bolest dugih cjevastih kostiju.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Iako ova bolest uzrokuje visokogradnu hromost, ona je samoograničavajuća te ne ostavlja
dugoročne posljedice. Upravo su zbog toga opsežna istraživanja raznih stadija ove bolesti vrlo
rijetka. Mnoge su kontradikcije vezane za njezinu kliničku sliku.
Etiologija panosteititisa je nepoznata, iako na razvoj bolesti utječu infekcija, metaboličke
bolesti, endokrina disfunkcija, alergije, autoimunosna stanja, paraziti te nasljedni čimbenici.
Izgleda da su virusne infekcije ipak najčešći uzrok panostetitisa.
Klinička slika
Tipična klinička slika u inače zdravog psa je akutni nastup hromosti, ali bez povijesti traume.
Mužjaci obolijevaju do četiri puta češće nego ženke. Hromost je izrazita, a životinja često ne
opterećuje ili štedi zahvaćeni ud. Ova bolest može potrajati od nekoliko dana do nekoliko
tjedana. U otprilike 53% slučajeva bolest zahvaća i druge udove, tj. „šeće“ s jedne na drugu
nogu. Klinička se slika obično povuče do druge godine starosti, međutim bolest se može
pojaviti sve do pete godine starosti.
Klinički pregled
Čak i u stoičkih životinja nježna palpacija udova uzduž distalnih, srednjih i proksimalnih
dijelova dugih cjevastih kostiju može uzrokovati jaku bol. Životinja reagira na bol cviljenjem,
zavijanjem, povlačenjem noge ili čak napadom na osobu koja je pregledava. Prilikom
palpacije prstima treba prolaziti između velikih skupina mišića (pogotovo na humerusu i
femuru), tako da se do kosti dolazi bez gnječenja. Ovakvim se pregledom odstranjuje
pogreška u procjeni bolnosti, jer tijekom palpacije nema ukliještenog mišićja.
Ovisno o temeljitosti pregleda i pratećih dijagnostičkih tehnika, nalazi se povišena tjelesna
temperatura, mišićna atrofija, eoznofilija, smanjena aktivnost te inapetencija. Neki autori
niječu postojanje mišićne atrofije, groznice i eoznofilije. Eoznofilija se pojavljuje samo u prva
dva dana kliničke slike.
RTG znakovi
Rendgenskom pretragom mogu se uočiti 3 stadija panosteitisa. Kliničari se uglavnom susreću
s bolešću u drugoj fazi, a ostale se uviđaju ekstenzivnim praćenjem bolesti.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Rana faza. Iako je ud asimptomatičan, radiološke promjene mogu se primijetiti snimanjem
svih četiriju dugih cjevastih kosti. One uključuju zamućenje i naglašenost trabekularnih
kanala, najbolje vidljivih na proksimalnom i distalnom okrajku dijafize. Kontrast između
korteksa i medularnog kanala je smanjen. U nekim je slučajevima vidljivo nekoliko
granularnih zagušćenja.
Srednja faza. U početnoj se fazi pojavljuju mrljasta, mutna sklerotična zasjenjenja, pogotovo
oko nutritivnog otvora. U nekim je slučajevima zahvaćena cijela dijafiza, dok u drugima
postoje samo lezije veličine graška. U trećem slučaju panosteitis zahvaća i periost. U početku
se pojavljuju suptilne neravnine koje za jedan do dva tjedna postaju konkretnije, a u konačnici
su guste poput korteksa.
Kasna faza. U procesu oporavka medularni kanal poprima normalnu gustoću, dok grub
trabekularni uzorak ostaje. Otprilike u trećini slučajeva korteks ostaje zadebljan. Prisutno je i
nekoliko granularnih sjena. Katkad je potrebno nekoliko mjeseci da se sve ove promjene u
potpunosti povuku. U pravilu, lezije zahvaćaju dijafizu radijusa, proksimalnu trećinu ulne,
distalne i centralne dijelove humerusa, proksimalnu trećinu tibije te centralne i proksimalne
dijelove femura.
Histopatologija
Histološki nalaz promijenjenog tkiva sastoji se od naglašene osteoblastične i fibroblastične
aktivnosti u periostu, endostu i koštanoj srži. U koštanoj srži dolazi do fibroze. Nema znakova
akutne ili kronične upale niti znakova malignosti.
U zrelim se lezijama kortikalno zadebljanje sastoji od zadebljane lameralne kosti s
Harvesovim kanalima, dok se u nezrelim promjenama nalazi stanična fibrozna kost s dosta
osteoblasta i osteoklasta.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza uključuje OCD, FCP, UAP, displaziju kukova, rupturu prednjega
križnog ligamenta, luksaciju glave bedrene kosti i lomove. Ukoliko postoji promjenljiva
hromost različitih udova, moraju se uzeti u obzir i druge bolesti, primjerice reumatoidni
artritis, sistemski eritemski lupus i bakterijski endokarditis. Dijagnoza panosteitisa postavlja
se na osnovi kliničkog pregleda (palpacije) i rendgenske slike.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Liječenje
Liječenje je simptomatsko, a bol se otklanja primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova,
kortikosteroida te drugih lijekova. Do sada niti jedan protokol liječenja nije ubrzao oporavak
od panosteitisa.
NUTRITIVNI POREMEĆAJI
Iako nutritivni poremećaji i njihove posljedice za mišićno-skeletni sustav nadilaze okvir
ovoga teksta, ovdje su opisane neke kliničke situacije u kojima bi se ortoped mogao naći.
Klinički problemi
U kliničkoj praksi susrećemo se s tri glavna problema:
• GOJAZNOST
• POSLJEDICA ISKLJUČIVO MESNE PREHRANE
• PREKOMJERNA SUPLEMENTACIJA U VELIKIH I DIVOVSKIH PASMINA
PASA
GOJAZNOST
Iako nije dokazano da gojaznost uzrokuje osteoartritis, barem ne u miševa, logika nam govori
da prekomjerno opterećenje ozlijeđenog ili kongenitalno deformiranog zgloba ili kralježnice
može uzrokovati probleme vezane za mišićno-koštani sustav. Gojaznost je lakše spriječiti
nego otkloniti. Zanimljiva klinička istraživanja u ljudi pokazala su da gojaznost omogućuje i
povećava rizik od osteoartritisa u koljenu (pogotovo u žena), te da je to vjerojatno posljedica
mehaničkoga opterećenja.
Dodatno, druga istraživanja daju naslutiti da smanjenje tjelesne težine može spriječiti
nastanak simptoma osteoartritisa koljena te ukloniti bolnost postojećeg stanja. Ukoliko
veterinarski kliničar primijeti da životinja dobiva na težini, ili ako životinja ima potencijal za
razvoj artritisa te probleme s leđima, odnosno ako je kastrirana, vlasnika treba upozoriti da
pomno prati težinu životinje (gojno stanje životinje) te da joj smanji obroke prije nego što se
ona nepovratno udeblja. U periodima smanjene aktivnosti (npr. zimskim mjesecima, na kraju
lovne sezone) životinjama treba smanjiti i unos hrane. Ukoliko je životinja gojazna, potreban
je pregled endokrinog sustava, ponajprije štitnjače. Za provedbu dijete obično se preporučuje
smanjenje ukupnoga dnevnog unosa kalorija za 1/3 ili 1/2, u svrhu smanjivanja tjelesne mase
životinje.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
U prehranu se mogu uvesti vitaminski dodaci za pse, kako bi se otklonio vlasnikov strah od
posljedica restriktivne prehrane. Ukoliko je vlasnik iskren i susretljiv, često je smanjenje
obroka za trećinu ili napola sve što je potrebno. Vlasnici (čak i oni koji i sami imaju
prekomjernu težinu) shvaćaju činjenicu da što veću masu njihov ljubimac nosi, to više
opterećuje svoj bolesni zglob, što može pridonijeti i destrukciji zgloba te zahtijevati kirurško
liječenje ili uzrokovati život s boli. U slučajevima kada se ovaj pristup ne čini djelotvornim,
mogu se isprobati propisane (receptirane) dijete za smanjenje tjelesne mase. Općenito, cilj je
postizanje oblika tijela koji naglašava izraženost „struka“ i opipljivu odvojenost svakoga
rebra. Nekim vlasnicima treba reći: „Vaš pas treba izgubiti 4 kilograma“, umjesto da mu se
daju ovakve upute. Vlasnici manjih pasa mogu pratiti napredak na kućnoj vagi.
ISKLJUČIVO MESNA PREHRANA
Loše strane i posljedice mesne prehrane nadaleko su poznate već dulje vrijeme, stoga su
njezine posljedice danas rijetka pojava. Ovakva prehrana, siromašna kalorijama, a bogata
proteinima, ima tendenciju izazivanja sekundarnog nutritivnog hiperparatireoidizma (SNH),
stanja u kojemu se paratoidne žlijezde potiču na izlučivanje parathormona. Ovaj hormon
povećava apsorpciju kalcija iz kosti kako bi se održala njegova potrebna serumska razina. U
mladih životinja to može uzrokovati gubitak koštane gustoće te smanjenje korteksa. Može
uslijediti šepanje ili patološka fraktura. U odraslih je životinja proces sporiji i može
uzrokovati osteopatiju. Liječenje se svodi na korekciju obroka, tj. uvođenje balansirane,
komercijalno dostupne hrane, kao i dodatka kalcija.
HIPERNUTRICIJA I PREKOMJERNA SUPLEMENTACIJA
Najzamršeniji nutritivni problem s kojim se ortoped susreće je kada uzgajivač zatraži od
veterinarskoga kliničara da izmjeri serumski nivo kalcija (Ca) i fosfora (P) u mladoga psa
velike ili divovske pasmine sa slabo razvijenim kosturom. Iako se može činiti da je uzrok
nepravilna prehrana, to ne mora uvijek biti tako. Tu je potrebno naglasiti nekoliko stvari: u
divovskih pasmina pasa razina fosfora u šteneta starosti 3 do 6 mjeseci može biti do dva puta
viša negoli u odrasle životinje (8,7 mg/100mL prema 4,2 mg/100mL). Razina kalcija može
biti blago povišena u mladih životinja (11,1 mg/100mL prema 9,9mg/100mL u odraslih
životinja).
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Većina gotove hrane za pse sadržava dostatne količine i pravilan omjer kalcija i fosfora.
Vlasnici pasa velikih pasmina vjeruju kako je komercijalno dostupna hrana dovoljna za
„prosječnoga“, ali ne i za njihova psa koji će biti velik. Često vlasnici hrane psa smjesom koju
im je predložio uzgajivač koji je takvom prehranom uzgojio šampiona. Ovakve smjese
uključuju vitamine, dikalcijev fosfat, koštane obroke, žitarice bogate bjelančevinama, meso i
mlijeko, svježi sir, jaja, kvasac i ostale hranjive tvari. Ova prilično ukusna i raznolika
prehrana može dovesti do unosa velikih količina hranjivih tvari, što može rezultirati
nutritivnom neravnotežom. Štenad velike doge hranjena dobro balansiranim obrocima po volji
patila je od ubrzanog rasta kosti, utonuća metakarpofalangealnih zglobova, devijacije prednjih
šapa (valgus-deformitet karpusa), kravljeg stava stražnjih nogu, povećanja distalne metafize
radijusa i ulne, zadebljanja kostohondralnog spoja, boli, povijenih leđa, te je bila smanjene
aktivnosti. Štenad koja je dobivala 2/3 količine bjelančevina i kalorija u odnosu na spomenutu
skupinu, imala je sporiji rast kosti i bolju konstituciju, te je bila aktivnija i zaigranija. Stoga je
važno za veterinara da o ovom pitanju savjetuje vlasnike. Treba naglasiti važnost sporoga i
umjerenog razvoja skeleta, a vlasnike upozoriti da pse ne „forsiraju“ hranidbom.
Znakovi prekomjerne prehrane mogu se zamijeniti s rahitisom. Rahitis je iznimno rijedak te
se susreće u kronično neuhranjenih životinja ili u pokusnim uvjetima.
Valgus-deformitet karpusa može se ispraviti spontano ako se prehrana korigira dok pas još
raste. Znatniji deformiteti, međutim, mogu zahtijevati korektivnu osteotomiju nakon što
životinja skeletno sazrije.
RETENCIJA HRSKAVIČNE OSNOVE
Retencija hrskavične osnove (RHO) ili retencija hipertrofirane endohondralne hrskavice u
metafizi ulne može uzrokovati valgus-deformaciju karpusa (abdukciju šape). Ova osnova
može prodirati 3 do 4 cm u metafizu ulne, a na rendgenogramu se manifestira poput
svijećnjaka. Osnova se, umjesto od trabekularne kosti, sastoji od hipertrofiranih stanica
hijaline hrskavice. Ova hrskavična osnova ograničava dužinu ulne. Stiloidni izdanak ne
doseže ulnarnu karpalnu kost zbog čega se gubi lateralna potpora i stabilnost karpusa te se
noga abducira. Zbog skraćene ulne normalno je klizanje radijusa uz nju tijekom rasta
promijenjeno te se distalni radijus povija kaudalno, što rezultira njegovom kranijalnom
devijacijom. Uzrok RHO-a je nepoznat.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Je li ovo stanje oblik osteohondroze ili je posljedica hipernutricije (prekomjernog hranjenja),
odnosno ubrzanoga rasta, treba još dokazati. Ako se ove promjene uoče u šteneta, potrebno je,
ukoliko je hranidba preobilna, istu korigirati, odnosno smanjiti. Ako je pas odrastao, a
deformacija znatna, treba razmotriti korektivnu osteotomiju.
HIPERTROFIČNA OSTEODISTROFIJA
Hipertrofična osteodistrofija (HO), također poznata kao pomanjkanje C-vitamina, metafizna
osteodistrofija ili skorbut, sindrom je koji se susreće u mladih pasa srednjih i divovskih
pasmina (velike doge, irski seteri, bokseri, labrador-retriveri i dr.). Ovo je stanje
karakterizirano prilično vidljivim otečenjem distalnih metafiza radijusa, ulne i tibije. Ovaj se
poremećaj često pogrešno tumači kao otečenje zglobova. Etiologija je nepoznata.
Klinička slika
Često pas s hipertrofičnom osteodistrofijom djeluje kao da boluje od sistemske bolesti, pa
nalazimo povišenu tjelesnu temperaturu, anoreksiju, bol, povijena leđa, životinja se nerado
kreće, a pojavljuje se i proljev koji traje 7 dana. Također se može pojaviti i kranijalno
povijanje podlaktica te valgus-deformitet karpusa. Akutna faza traje 7 do 10 dana, međutim
može doći do recidiva.
Rendgenski znakovi
Radiološki, rani je nalaz hipertrofične osteodistrofije tanka radiolucentna linija u metafizi,
paralelna s epifiznom pločom, pogotovo na radijusu. Sekundarno, postoji ekstraperiostealni
prsten kalcifikacije duž metafize kosti. Jasna crta nestaje te biva zamijenjena sjenom veće
gustoće. Ukoliko bolest recidivira, nova se linija pojavljuje između fize i radiološki gušće
regije. Kako pas stari, ove promjene jenjavaju, iako mogu ostaviti trajno zadebljalu metafizu.
Patogeneza
Teorija skorbuta proizlazi iz sličnosti radioloških promjena viđenih u djece koja boluju od
skorbuta. Jesu li hipertrofična osteodistrofija i skorbut ista bolest, te je li pomanjkanje C-
vitamina uopće uključeno u razvoj bolesti, još treba dokazati. Serumska razina askorbinske
kiseline u 18 pasa s hipertrofičnom osteodistrofijom bila je tek malo niža od njezine serumske
vrijednosti u 28 zdravih mladih pasa velikih pasmina.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Kako su psi koji boluju od skorbuta anoreksični i izloženi stresu, a serumske razine
askorbinske kiseline ovise o tjelesnoj aktivnosti, uzimanju hrane i stresu, ove vrijednosti
upravo zato mogu biti beznačajne. Anegdotalni podaci upućuju na to da se pseći distemper-
virus može dovesti u vezu s hipertrofičnom osteodistrofijom, posebice nakon cijepljenja.
Virus je dokazan u kostima nekih pasa koji boluju od hipertrofične osteodistrofije.
Liječenje
Čini se kako se, bez obzira na vrstu terapije, stanje pacijenta poboljšava. U jednome
istraživanju 24 psa s hipertrofičnom osteodistrofijom liječena su jednom od ovih metoda: bez
terapije, antibioticima, antibioticima i oksitetraciklinom, antibioticima i kortikosteroidima ili
antibioticima, kortikosteroidima i vitaminom C. Nije bilo statističke razlike u brzini oporavka
pacijenata. Većina se pasa oporavila i prestala pokazivati znakove sistemske bolesti za 7 do
10 dana, dok je za regresiju koštanih promjena bilo potrebno nekoliko mjeseci. U teškim
slučajevima, ako je u krvnim kulturama dokazana bakterijemija, indicirani su antibiotici
širokoga spektra. U nekim slučajevima nastupila je smrt. Uglavnom, indicirani su analgetici i
antidiaretici.
KIRURŠKI ASPEKTI NEOPLAZMI DUGIH CJEVASTIH KOSTIJU
Koštani tumori privjesnog skeleta mogu se prema nastanku podijeliti u tri kategorije:
1. PRIMARNI TUMORI KOSTI (osteosarkom, hondrosarkom ili fibrosarkom)
2. SEKUNDARNI METASTATSKI TUMORI (koji često potječu iz mliječne
žlijezde, pluća ili prostate)
3. LOKALNA INVAZIJA IZ TUMORA MEKOG TKIVA (npr. sarkom
Sertolijevih stanica)
Svi su maligni i prati ih loša prognoza. Osteosarkom je najčešći koštani tip tumora koji
susrećemo u pasa.
Često je prvi znak bolesti hromost koju može, ali i ne mora, pratiti letargija i anoreksija. U
starijih pasa s brzim nastupom i razvojem hromosti (2 do 4 tjedna) i otečenjem treba postaviti
i otkloniti sumnju na neoplaziju. Palpacijom se otkriva mišićna atrofija, otečenje,
temperiranost i osjetljivost. Na neoplaziju također treba posumnjati u pasa u kojih je došlo do
loma kosti, nakon minimalne ili bez ikakve traume.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Pažljiv pregled rendgenograma visoke kvalitete presudan je tada. Visokodetaljna radiografija
često je najkorisnije dijagnostičko sredstvo u pronalasku koštanih neoplazmi, iako je
neprofesionalno predviđati histološki tip tumora na osnovi radiološkog nalaza. Međutim,
rendgenska je slika vrlo karakteristična i stoga dijagnostička za osteosarkom. Biopsija u
takvim slučajevima zna biti varljiva zbog nedostatka tumorskih stanica u malim uzorcima.
Biopsate, doduše, treba uzimati s karakterističnih lezija, pogotovo ako se radi o potencijalno
izlječivom stanju (npr. infekcija, ciste, limfomi, prenosivi veneralni tumor, mijelom plazma-
stanica itd.). Biopsija je također od pomoći ukoliko vlasnik želi točniju procjenu trajanja
života svog ljubimca. Hondrosarkom i fibrosarkom rastu sporo, polagano napredujući do
prirodne smrti životinje.
Amputacija uda najčešći je oblik kirurškog tretmana, s pratećom kemoterapijom ili bez nje.
Ona povećava kvalitetu života, iako 85% pasa ugine tijekom sljedećih 8 mjeseci.
Posljednja dostignuća u terapiji osteosarkoma u ljudi povećala su ukupnu stopu preživljavanja
na 60 – 70% u pacijenata s nemetastatskim osteosarkomom. Međutim, u 80 – 90% humanih
pacijenata nema potvrđenog dokaza metastaza u kostima u vrijeme postavljanja dijagnoze.
Ovo je u kontrastu sa psima, od kojih 85 – 90% boluje od metastatske bolesti, kada se
primarni tumor odstrani. Terapija u ljudi uključuje razne protokole kemoterapije, resekciju
plućnih metastaza, čak i uz pomoć više kirurških zahvata, te zahvate za očuvanje funkcije uda.
Ciljevi su zahvata za očuvanje funkcije cjelokupno odstranjenje tumora te izbjegavanje
njegova lokalnog povratka uz rekonstrukciju funkcionalnog ekstremiteta. Mogu se rabiti i
endoproteze (metalni implantati, alograftovi ili autoklavirani autograft reseciranog tumora).
Međutim, ukupna stopa preživljavanja ne razlikuje se od one vezane uz amputaciju. 10% pasa
koji prežive amputaciju ili zahvat poštede uda, preživjet će više od jedne godine.
Kirurški zahvati poštede udova u pasa primjenjuju se u izabranim slučajevima te uključuju
resekciju tumora i stabilizaciju s pomoću potpunih kortikalnih alograftova i ploča. Uporaba
cisplatina donijela je veću stopu preživljavanja, s više od 50% pasa koji preživljavaju prvu
godinu nakon tretmana. Ako se cisplatin rabi paralelno s amputacijom ili operacijom poštede
uda, tada 35 – 50% pasa preživljava prvu godinu dana. Noviji protokoli liječenja
osteosarkoma u fazi su ispitivanja, no za sada dugoročna prognoza ostaje loša. Točna
statistika stope preživljavanja teško se dobiva zbog pribjegavanja eutanaziji. U onkološkim
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
centrima povećan postotak preživljavanja može biti vezan uz vlasnikovo inzistiranje na
nastavku terapije.
OSTEOCHONDROSSIS DISSECANS
Osteochondrossis dissecans (OCD) je patološko stanje pri kojemu se dio zglobne hrskavice
odiže od zglobne površine, a posljedica je sindroma poznatog kao osteohondroza
(osteochondrosis). Osteohondroza je nepravilnost enhondralne osifikacije pri kojoj dolazi do
retencije hrskavične osnove. Odvojeni dijelovi zglobne hrskavice često se nazivaju zglobni
miševi.
OCD se često pojavljuje u ramenu, laktu, koljenu i skočnom zglobu nezrelih pasa velikih i
divovskih pasmina. Unatoč unilateralnoj hromosti, ova se bolest često pojavljuje bilateralno.
U ramenu se često nailazi na hrskavični jezičak smješten središnje ili lateralno od
dorzokaudalnog ruba glave humerusa. U nekim slučajevima defekt subhondralne kosti
zauzima čak i pola zglobne površine glave humerusa. Promijenjena hrskavica može napuknuti
te njezin slobodni dio može prominirati u zglobnu šupljinu ili se pak potpuno odvojiti od
subhondralne kosti i zaglaviti se u kaudoventralnom džepu zglobne kapsule ili u burzi
bicepsa. U laktu je ovaj poremećaj vezan za patogenezu OCD-a medijalnog kondila
humerusa, izoliranog ankonealnog izdanka ulne i nesraštenog koronoidnog izdanka radijusa.
Povremeno se ovaj poremećaj pojavljuje u koljenu nezrelih pasa velikih pasmina, kada
zahvaća medijalnu površinu lateralnog femoralnog kondila ili medijalni kondil femura. Često
je obostran. U skočnom se zglobu promjene pojavljuju na medijalnom ili lateralnom
trohlearnom grebenu.
OCD je posljedica neuspjele enhondralne osifikacije u fizi ili epifizi i zglobu. Enhondralna
osifikacija zaslužna je za epifizni razvoj dugih cjevastih kostiju. Uzrok OCD-a je nepoznat, no
smatra se da u razvoju ove bolesti sudjeluje više čimbenika, primjerice način držanja, genetika
te način hranidbe mladih pasa u razvoju. Čimbenici rizika jesu dob, spol, pasmina, brz rast i
višak kalcija u hrani.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
Izostanak enhodralne osifikacije uzrokuje zadebljanje hrskavice – osteohondrozu. Hrskavica u
razvoju najprije se prehranjuje iz sinovijalne tekućine, a tek kasnije krvotokom iz
subhondralne kosti. Upravo zbog toga u hrskavici prevelike debljine pojavljuju se neuhranjeni
i nekrotični hondrociti. Nekroza hondrocita u dubokim slojevima hrskavice dovodi do
stvaranja pukotine između kalcificiranog i nekalcificiranog tkiva. Posljedično, svakodnevna
aktivnost životinje može dovesti do stvaranja vertikalnih pukotina u hrskavici te nastanka
hrskavičnog jezička. Ova komunikacija omogućuje dijelovima hrskavice i upalnim
medijatorima dopiranje do sinovijalne tekućine, induciranje upale zglobova te inicijaciju
˝začaranog kruga˝ degenerativne bolesti zglobova (osteoartritisa).
Klinički nalaz
OCD ramena često pogađa velike i divovske pasmine pasa, posebice labradore, OCD lakta
zlatne retrivere i rotvajlere, OCD koljena njemačke ovčare i doge, a OCD tarzusa također
rotvajlere. Rijetko se pojavljuje u malih pasmina pasa i mačaka. Mužjaci češće obolijevaju od
ženki. Kliničke manifestacije bolesti najčešće se pojavljuju između 4. i 8. mjeseca starosti.
Također, za kliničku manifestaciju bolesti treba doći do odvajanja dijela zglobne hrskavice.
Zahvaćene životinje manifestiraju srednje do visokogradnu hromost zahvaćene noge. Korak je
često skraćen, ukočen i krut. Vlasnici opisuju postupan razvoj šepanja koje je u početku blaže,
a tjelesnom se aktivnošću intenzivira. Vlasnici također povezuju početak šepanja s traumom.
Pri pregledu zahvaćenih zglobova, njihovom adukcijom i abdukcijom može se izazvati bol.
Fleksija i ekstenzija ograničene su uslijed sekundarnih osteoartritičnih promjena. Mogu biti
prisutni i krepitacija, artikularna efuzija te periartikularni edem. Pri pregledu npr. lakta treba
paziti da se pasivnim kretnjama lakta ne provociraju kretnje ramena kako ne bi došlo do
zabune u lokalizaciji procesa.
Rendgenski nalaz OCD-a je tipičan. Prvi znak razvoja bolesti je stanjivanje subhondralne
kosti. Kako bolest napreduje, na zglobnim površinama postaju uočljiva plošna radilucentna
područja. Uz standardnu lateralnu i sagitalnu projekciju katkad je za dijagnostiku promjena u
zglobu isti potrebno snimiti i u kosoj projekciji. Kalcifikacija jezička može pridonijeti
njegovoj vizualizaciji in situ ili u zglobu ukoliko je došlo do odvajanja od koštane podloge. U
kroničnim se slučajevima često u zglobu mogu vidjeti veliki kalcificirani zglobni miševi.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Artrocentezom se dobiva veća količina sinovijalne tekućine smanjene viskoznosti te je u njoj
prisutan povećan broj mononuklearnih fagocitnih stanica (6.000 – 9.000 WBC/µL).
Artroskopijom se dobiva definitivna potvrda dijagnoze.
Liječenje OCD-a se provodi na više načina: korekcijom količine kalcija u hrani, nesteroidnim
protuupalnim lijekovima kako bi se umanjile i usporile degenerativne promjene na
zglobovima, dijetom kako bi se zglobovi rasteretili, restrikcijom kretanja radi prevencije
odvajanja dijela hrskavice te fizikalnom terapijom za jačanje okružujuće muskulature. U
konačnici je artroskopijom ili artrotomijom potrebno eliminirati zglobni miš iz samoga
zgloba, odnosno napraviti resekciju oštećene hrskavice kako bi došlo do reparacije defekta
zglobne površine. Potrebno je izvaditi svu hrskavicu koja je odvojena od koštane podloge.
Ukoliko je defekt zglobne površine velik, umjesto kiretaže zahvaćene hrskavice bolje je učniti
furažu subhondralne kosti Kirschnerovom iglom, kako bi se potakla neovaskularizacija bez
oštećivanja već postojećih hrskavičnih elemenata.