ortopedija

ORTOPEDIJA – skripta sa odgovorima na ispitna pitanja Oliver Jurid, lipanj 2011.

1

ORTOPEDIJA BETA VERZIJA

Skripta s odgovorima na ispitna pitanja

Oliver Jurid Zagreb, 2011.

www.perpetuum-lab.com.hr


2

1. Podjela tumora sustava za kretanje

HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA primarnih tumora i tvorbi sličnih tumorima. Dva su histološka stupnja – niski i visoki Niski stupanj: manje od 25% šanse da razviju udaljene metastaze, histološki su dobro diferencirane, imaju manje mitoza. Visoki stupanj – vede šanse za stvaranje metastaza, visok odnos stanica/matriks, mnoštvo mitoza i mikrovaskularnih prodiranja.

a.) Tumori koji stvaraju kost: D: osteom, osteoid-osteom i osteoblastom Z:

osteosarkom, paraostealni osteosarkom, periostealni osteosarkom

b.) Tumori koji stvaraju hrskavicu: D: hondrom, osteohondrom, hondroblastom, hondromiksoidni fibrom Z: hondrosarkom, jukstakortikalni hondrosarkom, mezenhimalni hondrosarkom

c.) Gigantocelularni tumori kosti d.) Tumori koštane srži: Ewingow sarkom, retikulosarkom, limfosarkom kosti,

mijelom e.) Vaskularni tumori: D: hemangiom, limfangiom, glomus-tumor PZ:

hemangioendoteliom, hemangiopericitom Z: angiosarkom f.) Tumori vezivnog tkiva: D: dezmoplastični fibrom, lipom, fibrozni kortikalni

defekt/neosificirajudi fibrom Z: fibrosarkom, fibrozni histiocitom, liposarkom, mezenhimom, nediferencirani sarkom

g.) Ostali tumori: hordom, adamantinom dugih kostiju, neurilemom, neurofibrom h.) Neklasificirani tumori i.) Tvorbe slične tumorima: solitarna koštana cista (jednostavna ili unikameralna),

aneurizmatska koštana cista, jukstartikularna koštana cista (intraoselani ganglion), metafizni fibrozni defekt (neosificirajudi fibrom), eozinofilni granulom, fibrozna displazija, miozitis osifikans, smeđi tumor hiperparatireodizma

Prema ANATOMSKOM PROŠIRENJU – mogu biti intraoselani ili ekstraosealni, unutar ili izvan anatomske lože ili prostora. BIOLOŠKA PODJELA po Ennekingu u 3 stadija:

DOBROĆUDNI INAKTIVNI (stadij 1 – statični su i kapsulirani, mogu spontano cijeliti), AKTIVNI (stadij 2 – rastu progresivno unutar kapsule, katkad deformiraju prirodne granice, mijenjaju oblik kosti, tumor izgleda septiran, manja reaktivna zona. AGRESIVNI - histološka slika dobrududan, ali je njihovo biološko ponašanje agresivno - (stadij 3 – lokalno, invazivan, probija prirodne granice, posjeduju pseudokapsulu i uništavaju okolna tkiva). ZLODUDNI – dijelimo ih ovisno o histološkoj aktivnosti STADIJ 1 – sarkomi histološki niskog stupnja, rastu polagano, bez simptoma, zahvadaju okolna tkiva, rjeđe recividiraju i stvaraju metataze, kapsula je probijena, nekad satelitski čvorid u reaktivnoj zoni. STADIJA 1A – intaosalno, STADIJ 1B - ekstraosalno



3

STADIJ 2 – sarkomi histološki visokog stupnja, šire se preko svih stanica, neoštro ograničeni od okoline, vrlo su destruktivni, često stvaraju metastaze. Prelaze reaktivni zonu, uništavaju kost, hrskavicu, i čahuru. Histološka slika – zlodudna. STADIJ 2A – intaosalno, STADIJ 2B - ekstraosalno STADIJ 3 – tumori s lokalnim ili udaljenim metastazama Simboli u ovom pitanju: D – dobrodudni, Z – zlodudni

2. OSTEOSARKOM (OSTEOGENI SARKOM)

- Najčešdi je i najzlodudniji tumor sustava za kretanja PRIMARNI OBLIK - Javlja se u doba zamaha rasta tj. od 10 – 30 godina - 5 – 10 bolesnika na milijun stanovnika SEKUNDARNI OBLIK - javlja u starijim dobnim skupinama (povezan s Pagetovom bolesti, fibroznom

displazijom i nakon zračenja) Nekoliko podvrsta:

- KLASIČNI - najčešdi - CENTRALNI – nižeg stupnja agresivnosti, češde u starijih ljudi - TELENAGIEKTATIČNI – vrlo agresivan, češdi je u žena, zahvadena kost izgleda kao

vreda krvnog sadržaja (neugodna krvarenja tijekom zahvata) - MULTIFOKALNI – istodobno više lezija - OSTEOSARKOM MALIH STANICA – velika masa mekotkivnog tumora - JUKSTAKORTIKALNI – na površini kosti, češdi u starijih - INTERMEDIAJTNI – odiže periost, ima dosta hrskavičnog tkiva

RTG slika: pokazuje destrukciju ili stvaranje kosti (dio bolesnika ima mješovitu sliku) Klasični oblik: REAKCIJA PERIOSTA – spongioza je izbrisana, nejasnih granica. Negdje se vidi otočidi sa stvaranjem guste spongiozne kosti. KORTIKALIS – rano ošteden, stanjen ili ga nema. CODMANOV TROKUT – sklerotična odizanja i zadebljanja periosta. PERIOSTALNI KALCIFIKATI – tipično, zrakasto se šire od kortikalisa prema periferiji – „ZRAKE IZLAZEDEG SUNCA“ SCINTIGRAFIJA: intraosalni prikaz osteosarkoma, vide se i metastaze (u kostima ali češde u PLUDIMA)

- u 50% bolesnika osteosarkom u predjelu KOLJESNKOG ZGLOBA ( DISTALNI OKRAJAK FEMURA ili PROKSIMALNI OKRAJAK TIBIJE)

- zahvada i sve ostale dijelove skeleta ( proksimalni humerus, proksimalni femur, zdjelica)

- lokaliziran je u METAFIZI zahvadene kosti (predio najbržeg rasta!)



4

KLINIKA: bol (postupno jača), palpira se tumorska masa pradena oteklinom, pojačani venski crtež, smanjena pokretljivost udova (ovisi o lokalizaciji), dio bolesnika ima patološki prijelom kosti. TERAPIJA: KEMOTERAPIJA – citostatici, IMUNOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA – samo palijativno (kod inoperabilnih i teško dostupnih tumora). KIRURŠKO LIJEČENJE (rotacijska plastika ili ugradnja masivnih koštanih presadaka, endoproteze sa ili bez cementa) – unutar 2 mjeseca od početka kemoterapije. Korisna je i intraarterijalna primjena kemoterapeutika.

3. EWINGOV SARKOM - 4. Je po učestalosti od koštanih zlodudnih tumora - 7% svih bolesnika s primarnim zlodudnim tumorima - Visoko je zlodudan i razvija se iz NEMEZENHIMALNIH DIJELOVA KOŠTANE SRŽI - Opažena je obiteljska povezanost - Javlja se najčešde između 10. i 15. godine života - 90% toga tumora se otkriva do 20. god. života - češdi je u dječaka

RTG slika: simetrično, vretenasto zadebljanje DIJAFIZE. Vidi se mjestimična osteolitička i zgusnuta žarišta kosti. Neoštrih je granica. Kost je kao „IZGRIŽENA OD MOLJACA“ Nalaz LUKOVICE uzdužne lamele tankih slojeva periostalne kosti – vretenasto proširuje kost . Oblik defekta je TANJURAST ANGIOGRAFIJA: izrazita HIPERVASKULARNOST tumora i okolnih česti DIF.DG: osteomijelitis, osteosarkom, eozinofilni granulom, neruoblstom, leukemija KLINIKA: Bol, oteklina, opda slabost bolesnika, povišena temperatura, gubitak težine, letragičan bolesnik, patološki prijelom. U vrijeme otkrivanja bolesnici mogu imati izražene metastaze ( u drugim kostima, pludima i limfnim čvorovima)

- Tumo je načešde u DIJAFIZI FEMURA, ZDJELICI, TIBIJI, HUMERUSU, fibuli, rebrima - DIJAMETAFIZIRANA LOKALIZACIJA ako je od jedne do druge metafize kosti

TERAPIJA: Kemoterapija, široka resekcija, amputacija ekstremiteta, radioterapija

4. GIGANTOCELULARNI TUMOR KOSTI

- najčešde u dobi od 20 – 40 godina - Dobrodudan tumor (u 5 – 10% zlodudna pretvroba) - praktički ga nema prije završetka rasta (nema ga u djece) - najčešde je u EPIFIZAMA i dijelu METAFIZA dugih kostiju - najčešde je u GORNJEM KRAJU FEMURA, GORNJEM DIJELU TIBIJE i HUMERUSA

RTG SLIKA:



5

OSTEOLIZA – s minimalnom reaktivnom okolnom zonom. Nema reakcije periosta. Nema KALCIFIKATA unutar tumora. NAPUHNUTA KOST – sa stanjenom ili izbrisanom kortikalnom kosti. Ako je UZ ZGLOB probija SUBHONDRALNU kost npr. u koljenskom zglobu se nalazi uz ukriženi ligament. TERAPIJA: I. I II. Stadij se liječi – KIRETAŽOM (samo u manjih tumora mirne histologije) i umetanjem koštanih PRESADAKA ili koštanog CEMENTA. ŠIROKA RESEKCIJA – kod velikih tumora, agresivnih oblika i recidiva. AMPUTACIJA – u zlodudnih tumora. Česti recidivi – pri neodgovarajudem liječenju.

5. METASTATSKI TUMORI KOSTI

- To su najčešdi koštani tumori - U 90% bolesnika metastaze na kostima su multiple - Metastaze štitnjače ili bubrega – češde solitarno - Najčešde metastaziraju karcinomi: prostate, dojke, štitnjače, pluda, bubrega - Metastatske promijene u djece: od RABDOMIOSARKOMA, WILMSOVA TUMORA,

NEUROBLASTOMA, NON HODGKINOVA LIMFOMA, HODKINOVE BOLESTI RTG SLIKA: OSTEOLITIČNE METASTAZE (češde u djece) – neoštra područja destrukcije kosti, s poptuno razorenom kosti, bez periostalne reakcije. OSTEOPLASTIČNE METASTAZE – prikazuje se kao SKLEROZACIJA zahvadenog dijela skeleta SCINTIGRAFIJA: ima najvedu vrijednost, pozitivna u 96% slučajeva, i prije pozitivnog RTG nalaza KLINIKA: PATOLOŠKA FRAKTURA može biti i prvi znak sekundarnog proširenja karcinoma

- Ispod lakta i koljenskog zgloba metastaze su RIJETKE TERAPIJA: Kemo-, radioterapija (za smanjenje boli), imuno-, hormonska- terapija, Kirurški (odstranjenje i rekonstrukcija endoprotezom, amputacija, egzartikulacija uda) Prijetedi prijelomi u dugim kostima ako je oštedenje vede od 2,5 cm ili je zahvadeno više od 50% promjera kosti. Lom se spriječava unutrašnjom fiksacijom + cement.

6. PRIROĐENO IŠČAŠENJE ZGLOBA KUKA

- Razvojna anomalija koja se u raznim razdobljima djeteta različito izražava - Različiti nazivi: luksiran, subluksiran, displastičan, labav i nestabilan kuk, kongenitalno

iščašednje kuka, razvojno iščašenje kuka DEF.: Razvojno iščašenje kuka spektar je abnormalnosti od labavosti do potpuna iščašenja glave femura uz slabo razvijen acetabul. INCID./EPIDEM: Amerika i Europa 1,5/1000 živorođene djece, Slavenske zemlje: 2 – 4/100. Šest puta više se pojavljuje u DJEVOJČICA. U 40% je OBOSTRANO iščašenje. Javlja se češde na LIJEVOM kuku. U više od 30% slučajeva dijete je rođeno na ZADAK.



6

Naslijeđivanje: ako je jedan od roditelaj imao iščašenje – 12%, a ako je jedan roditelj i jedno dijete imalo onda – 36% ETIOLOGIJA: Postoji više uzroka. Ako je uzrok poznat (mišidna bolest, artrogripoza) izraz je PATOLOŠKO ili ATIPIČNO iščašenje. U više od 20% slučajeva uzrok je genetski (pozitivna obiteljska anamneza). Dvije skupine čimbenika: MAJKA i OKOLINA.

MAJKA estrogen, relaksin (preko posteljice u dijete), uzrokuje labavost vezivnog tkiva i zglobova. Osobito su time pogođena ženska djeca. Čimbenici OKOLINE (posredno preko majke) POLOŽAJ DJETETA ZATKOM (maksimalna fleksija kukova, koljena u potpunoj ekstenziji) – mehanički pritisak na plod u razvoju, povedana napestost natkoljeničnih mišida – uzrokuje nestabilnost i displaziju kukova. Položaj zatkom uz VANJSKU ROTACIJU - posebno pogoduje nastanku iščašenja. Slično djelovanju okoline mogu utjecati i čvršdi TRBUŠNI MIŠIDA MAJKI PRVOROTKINJA. Postnatalno: Ako su kukovi i koljena u ekstenziji 10 puta češda šansa od iščašenja

Fiziološki položaj kukova: položaj u abdukciji i fleksiji. DIJAGNOZA: Najbolji rani postupak za utvrđivanje razvojnog iščašenja jest izvođenje: ORTOLANIJEVA TESTA (POZITIVAN= ako se abdukcijom u kuku (širenjem nogica) postiže repozicija glave femura u acetabul, nalaz: LUKSIRANI KUK) ili BARLOW/PALMENOVA TESTA (POZITIVAN=kad se abdukcijom u kuku i pritiskom na koljeno u smjeru podloge može izazvati pasivna luksacija, nalaz: LUKSABILAN KUK). Ovo je test PROVOKACIJE LUKSABILNOSTI KUKA. Repozicija je moguda Ortolanijevim testom. SUBLUKSABILAN KUK potvrđuje se BARLOW/PALMENOVIM testom, stanje je kada je kuk labav ali bez znakova luksabilnosti, glava femura je samo na rubu acetbaula – posljedica je labavih sveza i čahure – čest je laza u 1. tjednu života. Ovakav kuk se u vedine spontano stabilizira. Primarno slabije razvijena zdjelična čašica: ako se ne dijagnosticira rano, kad dijete prohoda, kuk se iščaši. UZV pregled: standardizirani postupak, utrđujemo zdjeličnu komponentu zgloba i položaj hrskavične glave femura unutar acetabula. RTG dijagnostika: važan, pogotovo u djece koja su prohodala KLINIČKA SLIKA: Pozitivan ORTOLANI (novorođenče i dojenče), asimetrične brazde na unutrašnjoj stranci natkoljenice (nepouzdano). Kad dijete prohoda slika je izraženija: dijete šepa pri hodu, kad je obostrano – gegav hod, kod jednostranog iščašenja pozitivan je TRENDELENBURGOV i DUCHENNEOV znak. Kada dijete leži na leđima uz fleksirane kukove i koljena visina koljena nije ista GALLEAZZIJEV ZNAK, na bolesnoj strani spušteno koljeno. TERAPIJA: Ovisi o djetetovoj dobi. Rano otkriveno(što je ranije to je bolje izliječenje, manje komplikacija) iščašenje (4-5 mjeseci) – konzervativnim metodama u potpunosti se liječi – bit svih postupaka: neposredni kontakt zglobnih tijela – repozicijom kuka i zadržavanjem u tom položaju. Metode: HILGENREINEROV APARAT, PAVLIKOVI REMENI i ROSENOVE UDLAGE. Prati se svakih 7-14 dana – uz UZV. Komplikacije: oštedenje CIRKULACIJE GLAVE FEMURA i oštedenja rasta njena proksimalnog dijela izbjegava se TRAKCIJOM PRIJE REPOZICIJE



7

Kod djece (2 – 4 godine) KIRURŠKO LIJEČENJE (otvorena repozicija, korektivna osteotomija proksimalnog dijela femura i korektivna osteotomija zdjelice)

7. EPIFIZIOLIZA GLAVE BEDRENE KOSTI (EGBK)

- Poremedaj adolescentnog kuka u kojem je poskliz glave femura (EPIFIZA) prema vratu femura (METAFIZA) progresivan, a patološki proces je u HRSKAVIČNOJ PLOČI RASTA (EPIFIZNA HRSKAVICA RASTA).

INCIDENCIJA: 2/100 000, češda je u dječaka u odnosu 5:2 ETIOLOGIJA: Pravi uzrok je nepoznat (idiopatski), hormonalni (hipotireodizam, hiperparatireodizam, panhipopituitarizam, pituitarni tumor, akromegalija i gigantizam, kriporhizam) mehanički , upalni,metabolički (rahitis, bubrežna ostedistrofija) jatrogeni (radijacijska terapija, kemoterapija, terapija hormon rasta) nasljedni (Klinefelter, Down, Marfan) i traumatski uzroci. Svi se ovi uzroci trebaju isključiti da bi se EGBK označio kao IDIOPATSKI. Pojavljuje se u pubertetu i adolescentom zamahu rasta = ENDOKRINA DISFUNKCIJA kao uzrok. Poremeden odnos spolnih hormona i hormona rasta (on djeluje da ploča rasta postaje šira, a perihondralni prsten oko epifize se stanjuje i omekšava). Djevojke nakon menarhe su praktični IMUNE NA EGBK. KLASIFIKACIJA: Po načinu nastanka: AKUTNI (simptomi traju do 2 tj.), KRONIČNI (duže od 2 tjedna), AKUTIZIRANI KRONIČNI (duže od 1 mj.pa se pojačaju nakon blaže ozlijede). Prema opsegu poskliza glave femura određuje se stupanj bolesti i to u 4 stupnja:

1. stupanj = AP-RTG snimka pokazuje „nemirnu“ proširenu ploču rasta (scintigrafija može biti pozitivna)

2. stupanj = kut poskliza iznosi 5 – 30 stupnjeva 3. stupanj = kut poskliza je između 30 – 60 stupnjeva 4. stupanj = više od 60 stupnjeva

KLINIČKA SLIKA: bolesnici su adipozne konstitucije ili marfanoidnog izgleda. Bolest se javlja od 10. – 16. godine. Češde na lijevom kuku. Gotovo uvijek su prisutna 3 simptoma: (1) BOL u KUKU ili na unutrašnjem ili donjem dijelu bedra (mogu zamijeniti sa bolima u koljenu – zato dobro pregledati zglob kuka), (2)OGRANIČENA POKRETLJIVOST kuka (ne može izvesti čučanj sa skupljenim nogama, a posebno unutrašnja rotacija). Pri ležedem stavu gledati DREHMANNOV ZNAK (izraženiji je u 3. i 4. stupnju) – noga spontano BJEŽI u vanjsku rotaciju ako se pokušava fleksija u kuku sa unutarnjom rotacijom. (3)ŠEPANJE – noga može biti krada ako je poskliz vedi i to za 0,5 – 1 cm. Noga se skraduje zbog višeg položaja METAFIZE, jer je odsklizala glava femura (EPIFIZA), pa metafiza približena rubu acetabula zbog vlaka zdjeličnih mišida – zboga svega toga TRENDELENBURGOV i DUCHENNEOV ZNAK su POZITIVNI. DIJAGNOZA: RTG u profilnoj i AP projekciji, izmjeriti kut između osi vrata bedrene kosti i epifizne ploče rasta, KLEINOV ZNAK pravac koji je produžetak gornjeg ruba bedrene kosti ne siječe dio kružnice glave bedrene kosti nego tangencijalno dodiriva kružnicu.



8

TERAPIJA: gotovo iskljudivo KIRURŠKI – u prvom i drugom stupnju = EPIFIZEODEZA IN SITU, kanularnim vijcima – stabilizira poskliz i ubrzavanje okoštavanje hrskavične ploče rasta. U 3. I 4. Stupnju – korektivna osteotomija proksimalnog dijela bedrene kosti. AKUTNI OBLIK EGBK-a – hitna indikacija za bolničko liječenje

8. BIOMEHANIKA ZGLOBA KUKA, VRSTE ŠEPANJA, COXARTHROSIS, UMJETNI ZGLOB KUKA (temeljni principi)

- polovica se tjelesne težine prenosi na svaki zglob kuka - pri opteredenju jedne noge imamo ekscentrično opteredenje zgloba kuka - ravnotežu zdjelice u vodoravnom položaju pri hodu održava snaga abdukcijskih

mišida (pelvitrohanterne i spinokruralne muskulature – djelovanjem suprotnih sila) - svaka od tih suprotnih sila ima svoju polugu (medijalna poluga je poluga djelovanje

tjelesne težine – ona je 3 puta duža od lateralne poluge – poluga djelovanja mišida) - da bi zdjelica bila u ravnoteži potrebna je jednaka veličina sila - u bolesnika sa koksom valgom skradena je dužina lateralne poluge (veda razlika

dužine medijalne i lateralne poluge) vede opteredenje zgloba - u bolesnika sa koksom varom lateralna poluga je veda (manja razlika dužine

poluga, pa je manje i opteredenje kuka) kod kokse vare prisutna je biološki lošija kost ( pasivna deformacija gornjeg okrajka bedrene kosti)

- naginjanje – postranično šepanje – prebacivanje tjelesne težine na stranu opteredenog zgloba težište tijela približuje se središtu zgloba kuka, čime se skraduje medijalna poluga

- smanjenjem razlike između poluga samnjuje se potrebna sila mišida za održavanje ravnoteže kao i opteredenje zgloba

- uporaba štapa – na suprotnoj strani u odnosu na stranu oštedenja (na bolesnoj strani se tako smanjuje veličina sile za održavanje ravnoteže – zglob kuka se rastereduje)

COXARTHROSIS - u 5 % populacije starijih od 55 godina, prevalencija u porastu (stari populacija,

ekološki čimbenici) - etiologija: starija dob, anomalija zgloba kuka, prekomjerna tjelesna težina, trauma,

upale, poremedena lokalna cirkulacija i neurogena oštedenja na to se nadovezuju mehanički čimbenici i stvaraju slike deformirajude artroze kuka

- PREARTROZA stanje prije degeneracijskih promjena, a to je promijena površine opteredenja i sila naprezanja



9

- Promijene počinju ra razini zglobne hrskavice pa na ostale dijelove zgloba - U subhondralnoj kosti – stvara se koštana skleroza poslije i cistama slične promjene - Stvaraju se rubni osteofiti KLINIKA: umor i bolnost u početnom stadiju, poslije boli u koljenu i natkoljenici (zbor iritacije ogranaka n. Femoralisa i n.obturatoriusa), opseg pokreta je postupno sve manji, kontraktura kuka uz ograničenu rotaciju prema unutra i abdukciju, poslije se smanjuje i fleksija i abdukcija, šepanje na stranu bolesnog opteredenja TERAPIJA: Konzeravtivno i kirurško liječenje. Konzeravtivno simptomatsko analgetski, mirovanje i izbjegavanje preopteredenja kuka, NSAID, fizikalna terapija, lokalno kortikosteroidi, redukcija tjelesne težine, uporaba štapa, postranično šepanje. Kirurško u bolesnika s jačom boli i jačim ograničenim opsegom pokreta – korektivne osteotomije i aloartroplastika. Djelomične ili parcijalne endoproteze (kod prijeloma u zglobu kuka), potpuna ili totalna endoproteza (cementne i bezcementne). Cement je = metil-metakrilat (plastična masa), umede se u koštano ležište, zadada cementa je da povedava dodirnu površinu između endoproteze i koštanog ležišta 200 puta. Može uzrokovati CEMENTNU BOLEST tj. oštedenje koštanog ležišta endoproteze. Kod bescementnih = izravan kontakt trupa endoproteze i kosti – mirovanjem se stvara koštano tkivo oko endoproteze. INDIKACIJE za ugradnju endoproteze: degeneracijska oštedenja kuka, prirođene anomalije, prijelomi, reumatske bolesti, aseptična nekroza glave femura, razne sistemske i opde bolesti, tumor, neuspijeli prethodni kirurški zahvati. KOMPLIKACIJE aloartroplastike: labavljenje endoproteze, infekcija, iščašenje, prijelomi, stvaranje kalcifikata.

9. OPERACIJE NA ZGLOBOVIMA

PUNKCIJA ZGLOBA pristup u zglob iglom katkad troakarom. U dijagnostičke svrhe (laboratorij, bakteriologija, uvođenje RTG kontrasta – artrografija) i radi liječenja (vađenje tekudeg sadržaja ili uvođenje lijeka). OTVARANJE ZGLOBA (arthrotomia) radi kirurških zahvata, odstranjivanje slobodnih ili stranih dijelova, drenaže,. KAPSULOTOMIJA (prerezivanje fibrozne zglobne čahure radi ispravljanja kontraktura) i SINOVEKTOMIJA (odstranjivanje sinovijalne zglobne membrane u dijagnostičke i liječidbene svrhe) ARTROLIZA presjecanjem izraslina i priraslica nastoji se vratiti gibljivost zgloba. DEBRIDEMENT ili ČIŠDENJE (toilette) odstranjivanje koštanih izraslina (osteofiti), izravnjavanje zglobnih tijela i odstranjenje slobodnih tijela. RESEKCIJA ZGLOBA odstranjivanje proksimalnog i distalnog dijela zglobih tijela. OTVORENA REPOZICIJA ZGLOBA otvara se zglob i pod nadzorom oka namještavaju se zglobna tijela (kod zastarjelih iščašenja, habitualnih luksacija) ATRODEZA izvodi se ukočenje nekog zgloba, nakon atrodeze nastaje ankiloza (koštano prerastanje). Izvodi se kod upalnih promijena koje su uzrokovale toliku promijenu da je zglob izgubio svoju funkciju a atroplastika je kontaindicirana, kod zdravih zglobova ako postoji slabost mišidnog sustava (mišidna kljenut). Pri artrodezi važna je funkcija susjednih zglobova.



10

Primarne artrodeze nakon traumatskog razaranja zgloba (npr. kod oštedenja gornjeg nožnog zgloba). Intraartikularna artrodeza kad je zglob traumatski ili degenerativno promijenjen ili se zgob želi ukočiti zbog kljenuti mišida (odstrani se hrskavica da može prerasti kost), uz nju postoji i artrodeza s premošdivanjem zgloba koštanim presatkom ili s uklinjavanjem presatka. Češde se koriste metalni vijci i ploče (kompresivna artrodeza). Ekstraartikularna artrodeza kada se želi da se zglobna tijela ne dodiruju zbog upalnih promijena. To se čini pomodu koštanih presadaka koji leže izvan zglobne čahure. Rezultira ukočenjem i fiksiranjem zgloba. ARTROPLASTIKA formiranje zgloba koji morfološki i funkcionalno odgovara normalnome zglobu. Upotrebljava se strani materijal. Indikacije: fibrozno ili koštano ankilozirani zglobovi, degeneracija, trauma, upalom uništeni zglob. Kod upale je mogude tek ako je skroz smiren upalni proces.

10. DEGENERATIVNE BOLESTI ZGLOBOVA

- drugi naziv artroza ili osteoartroza ili osteoartritis (degenerativni artritis) - simptomi bolesti se pojavljuju kada dođe do uplanih promijena sinovijalne

membrane tj. sinovitisa (nije sistemski sinovitis ved lokalni, zbog upalnih promijena na hrskavici koji nastaju pri striženju)

- artrotične promijene su i prije simptoma prisutne samo su bez kliničkih manifestnih simptoma

PRIMARNE ARTROZE uz normalno opteredenje postoji slabost hrskavice (nepoznatog podrijetla) SEKUNDARNE ARTROZE uz noramlnu hrskavicu postoji preopteredenje , kao poslijedica trauma, metaboličkih i endokrinih bolesti, upala i neusklađenosti zglobih tijela (displazije) - hijalina zglobna hrskavica veoma je otporna na opteredenja, zahvaljujudi svom

hidroelastičnom sustavu (ima sposobnost vezanja vode, pri oteredenju se itiskuje voda a pir rasteredenju se upija). Ovaj sustav funkcionira zahvaljujudi hrskavičnom matriksu za održavanje njegove strukture potreban je njegov ujednačeni metabolizam. Prvi korak u degradaciji matriksa jest njegovo preopteredenje.

- kada je fizički stres vedi nego što je kvaliteta matriksa – razvit de se artroza (negativni kvocijent tolerancije – kvaliteta matriksa kroz fizički stres)

Artrotski proces zahvada najčešde zglobe donjih ekstremiteta i zglobove kralježnice – jer su najviše opterečeni. Taj proces je polako PROGRESIVAN. Hrskavica se smanjuje ili nestaje na nekim jestima. Subhondralna kost SKLEROZIRA (ogoljela površina s vidljivom subhondralnom kosti – koštana dela). Na rubovima zgloba – OSTEOFITI (oni nastoje proširiti plohu opteredenja). PSEUDOCISTE u subhondralnoj kosti (prazne ili ispunjene sluzavom tekudinom). Sve ove promjene uzrokuju DEFORMACIJU zgloba. U početku nema promjena na čahuri zgloba kasnije nastaju zadebljanja i njezino skvrčavanje. KLINIKA: BOL (glavni i najčešdi simptom) koja je pri pokretu zgloba jača a kasnije se smiruje rasteredenjem zgloba odnosno mirovanjem, KONTRAKTURA ZGLOBA, DEFORMACIJA ZGLOBA, KREPITACIJE u zglobu (ribanje neravne površine hrskavice pri kretnjama), PALPATORNA OSIJETLJIVOST, NESTABILNOST zgloba (uzrokovana učestalim izlijevima u



11

zglobnu šupljinu), ATROFIJA (HIPOTROFIJA) mišida (poslijedica neaktivnosti mišida) ovo su znakovi uznapredovale artroze. Karakteristično je da se bolesnik teško rashoda nakon dužeg sjedenja ili ležanja RTG: u početku manja ili veda suženja zglobnog prostora, sklerozacija koštanih dijelova zgloba, osteoporotične i cistične šupljine (galvna su značajka degenerativnih promijena), osteofitoza (gl.značajka regenerativnih promijena). Konačna slika artroze je: deformacija zgloba. Nijeme artoze: izražene radiološki znakovi bez kliničkih simptoma Scintigrafija (dokazuje promijene i prije RTG-a, MR (daje podatke o uznapredovalosti) LABORATORIJ: hematologija i biokemija u granicama normale, povedana viskoznost tekudine uz povedan broj stanica DIF.DG./ Artropatije, artritisi, reumatske i metaboličke bolesti, aseptične nekroze, tumori LIJEČENJE: MEDIKAMENTNO (antireumatici, antiflogistici, miotonolitika, anestetici, kortidi), FIZIKALNO (hidro-(mogudi su pokreti sa smanjenim opteredenjem), kinezi- (rateredenje, ojačavanje mišida), elektro-terapija), KIRURŠKO – palijativno (toaleta zgloba-ispiranje, otklesavanje osteofita, izravnjavanje zglobnih tijela, bušenje zglobnih tijela-radi poboljšanja cirkulacije i samnjenivanje intramedularnog venskog tlaka, sinoveketomija-kod hiperplastične sinovijalne membrane, ), kauzalno (ispravljanje deformacije), artroplastika (umjetni zglobovi), artrodeza (ukočenje zgloba – kod donjeg i gornjeg nožnog zgloba, inače najčešde se upotrebljava kod nesupijeha endoproteza) , zamjena/regeneracija hrskavice (primjena kulture hrskavičnih stanica).

11. ARTROPATIJE ARTROPATIJA = obuhvada destrukciju hrskavice i subondralne kosti, deformaciju zglobova, nestabilnosti, kontrakture, bujanje periartikularnog tkiva, taloženje tvari i stvaranje slobodnih zglobih tijela. To su zapravao – kronične sekundarne promijene zglobova čija klinička manifestacija ovisi o uzroku bolesti UZROCI= poremedena inervacija, ishemične promjene u zglobu, krvarenja u zglob, endokrinološki poremedaji, metabolički poremedaji, bolesti vezivnog tkiva Neuroartropatije – zbog poremedene inervacije, nekada najčešde pri tabes dorzalisu (sifilis), zatim pri siringomijeliji, paraplegiji, mijelitisu, leziji perifernih živaca. Prisutne su promijene u zglobu a da bolesnik ne osjeda bol. U početku promijene na zglobovima sliče artrotskim promjenama tek kasnije dolazi do destrukcije, deformiteta i nestabilnosti zgloba. Charcotov zglob otkinuti komadidi zglobnog tijela „biježe“ po zglobu. Kod TABES DORZALISA- najčešde zahvaden nožni zglob. Kod SIRINGOMIJELIJE – u zglobovima gornjih ekstremiteta. Liječenje je vrlo teško jer su i patološko-anatomske promijene prisutne u samoj kosti. Teško je izvesti artrodezu i artroplastiku. Zato se koriste razna ortopedska pomagala. Hemofilična artropatija – kod hemofiličara i kroničnih krvarenja u zglobove, prisutna je oteklina zgloba, hiperplazija sinovijalne membrane, stvaranje priraslica i kontraktura zgloba najčešde KOLJENSKI ZGLOB. Na kostima osteoporoza, hrskavica propada, mišidi hipotrofiraju. Liječenje – prevencija krvarenja, sprečavanje kontraktura i hipotrofije mišida. Imobilizacija zgloba se izbjegava.



12

Ishemična artropatija – kod ateroskleroze, kesonske bolesti slabija opskrbljenost krvlju Dijabetička artropatija – spada u ishemične i neurogene zbog promijena na žilama i živcima Endokrinološka artropatija – kod akromegalije i hipertireozi Kortikosteroidna artropatija – zbog sistemnog i lokalnog (u zglob) davanja anestetika Metaboličke artropatije – poremedaj metabolizma, odlaganje tvari u zglob. Ovoj skupini pripada arthropathia ochronotica – zbog odlaganja kromatičnog pigmenta, urata. Karcinoidne artropatije – na ručnom zglobu i zglobovima šake (po mehanizmu nastanka to su endokrinološke artr.)

12. DEGENERATIVNE BOLESTI KRELJEŽNICE

Degenerativna bolesz kralježnice ima nekoliko faza: a.) faza degenerativne nestabilnosti b.) faza dislokacije degeneriranog nucleusa pulposusa prema natrag (hernija diska)-

djelomična (protruzija) ili potpuna (prolaps) c.) faza prirodne sanacije osteofitima uz mogude stenoze spinalnog kanala

KLINIKA: VERTEBRALNI bolni sindrom koji je samo lokaliziran u području kralježnice (lumbalni i cervikalni sindrom). Razvojem nastaje VERTEBROGENI SINDROM – širenje tupe boli duž gornjeg (do lakta se širi) ili donjeg uda (do koljena se širi). No ona se najčešde širi do ramena ili do stražnjeg dijela kuka – to se naziva SKLEROTOMSKA BOL (koja nastaje iritacijom koštanozglobnih struktura). Predvladava samo bol, nema znakova ispada senzibilnosti ili motorike. Tipična slika KOMPRESIJSKOG SINDROMA ili RADIKULARNE SIMPTOMATIKE – javlja se kod kompresije živčanih struktura zbog hernije, stenoze kanala zbog koštanih promijena (osteofita) ili zbog hipertrofične degenerativne promjene intervertebralnih zglobova. U lumbalnoj regiji – ishijas ili ishijalgija, u cervikalnoj – brahijalgija = zajedničkim imenom to je neurogena ili radikularna bol. Javljaju se tipične trgajude, nagle pojave boli duž dermatoma, sve do prstiju šake ili stopala, bol je oštra, prisutno je žarenje, parestezije, ispadi senzibiliteta katkada i motorički ispadi. Kod stenoze spinalnog kanala u tkz. LATERLANOM RECESUSU – imitira ishijalgiju Nemogudnost hoda na prstima (lezija korijena S1, kompresija u visini L5-S1) Nemogudnost dorzifleksije stopala i hoda na petama (L5 kompresija, u visini L4-L5) Sindrom caude equinae – kod centralne protruzije diska ( inkonitencija lezije S2-S4), ispad senzibiliteta u obliku jahačkih hlača Insuficijencija arterije vertebrobazilarnog slijeva – u vratnom dijelu kralježnice – glavobolja, vrtoglavice, šum u ušima, dvoslike, povradanje, nesiguran hod, akutni gubici svijesti. RTG DIJAGNOSTIKA: nativne slike – pokazuju HONDROZU (suženje razmaka između trupva dvaju kralježaka), OSTEOHONDROZA (– uz hondrozu i skleroza u trupu kralješka), SPONDILOZA (– pojava koštanih trnova u predjelu prednjeg longitudinalnog ligamenta). Kompresijski sindrom dokazuje se: mijelografijom, CT-om, MR-om LIJEČENJE: mirovanje, medikmentna terapija i fizikalna terapija – najčešde, neoperacijski



13

Kod herijacije diska (najčešde 25. – 50. godine) – spontana sanacija procesom ankiloziranja (osteohondroza). Kod stenoze kanala (nakon 50-ih godina) – kroničan tok bez znatnog poboljšanja. Operacijsko liječenje – ekstripacija protrudiranog diskusa (interlaminektomija, mikrodiscektomija)

13. DEFORMACIJE KRALJEŽNICE – SKOLIOZE

- ako postoji postranični zavoj govorimo o skoliozi - strukturna skolioza – postranično iskrivljenje kralježnice s prisutnom rotacijom

kralježnice i torzijom kralješka, to su trodimenzionalne defromacije kralježnice pradene deformacijama u frontalnoj, sagitalnoj i horizontalnoj ravnini, a rotacija i rebrena grba (na konveksitetu krivine) su glavna značajka strukturne skolioze

- nestrukturne skolioze – bez rotacije i torzije npr. antalgične skolioze, pojavljuju se kao lumbalne ili kao cervikalne, ona je u tim slučajevima savinuta zbog spazma mišida. U njih se ubrajaju i postularne skolioze – nepravilno ili skoliotično držanje

- točnu lokalizaciju skolioze određujemo prema vrhu (apexu) zavoja: pa postoje cervikalne, cervikotorakalne, torakalne, torakolumbalne, lumbalne i lumbosakralne

- apikalni kralježak – po njemu se određuje skolioza jer je on najjače rotiran i najduadljeniji od vertikalne osoovine trupa kralješka

- sve se skolioue pojavljuju i progrediraju u tijeku razvojnog doba - idiopatske skolioze se pojavljuju u tijeku razvoja čovjeka – imao infantilne, juvenilne i

adolescentne - u plkaniranju liječenje važno je odrediti kalendarsku i skeletnu dob – za nju nam služi

znak ilijakalnih apofiza smještenih uzduž ilijakalnih krista – Risserov znak (zrelost je izražena numerički od 0 – 5)

- u dijagnostici – ispitati obiteljsku i osobnu anamnezu, gibometrija, mjerenje dužine donjih ekstremiteta, ispitivanje balansa kralježnice, radiološki, prije operacije- mijeografija, spirometrija, angiografija

Klinička slika: promatra se horizontalni položaj ramena, i zdjelice, balans trupa i položaj lopatica, test pretklona – gleda se da li postoji rebrena grba, jedno rame je povišeno, lopatica odstoji od trupa, jedna od ilijakalnih krista je položena kranijalnije, ako pri stajanju postoji asimetrija ramena i lopatice – radi se o skoliotičnom držanju tj. postoji samo iskrivljenje bez rotacije kralježnice, ako nema grbe pri testu pretklona – radi se o skoliotičnom držanju, ne o skoliozi, mjesri se veličina grve – gobometrom – određuje se lokalizacija skolioze, rade se funkcijske snimke kralježnice koji služe za procjenu fleksibilnosti – što je deformacija fleksibilnija bolja je prognoza IDIOPATSKE SKOLIOZE

- 70% svih skolioza, u doba su rasta, što se prije pojavi prognoza je lošija, slijedi brzinu rasta djeteta, najjače progredira u tijeku infantilnog i pubertetskog rats, stagnira u razdoblju od 5. – 10. godine („sretno doba“), nastupom koštane zrelosti progesija prestaje



14

- etiološki čimbenici: genski faktori (učestalije u žena), metabolički (metabolizam kolagena), biomehanički, faktor održavanja sustava ravnoteže (nistagmus je učestaliji u skoliotičara), faktori konstitucionalne asimetrije (pretežno su desne), faktori rasta (zamah u doba rasta)

- prognoza je lošija kod isipopastkih skolioza što je ona msještena kranijalnije i što se prije pojavi u životu

- liječenje:fizkalna terapija, elektrostimulacija mišida, medicinska gimnastika, vježbe jačanja, ortoze – steznici – ldominatno sredtvo za liječenje srednje teških skolioza, Milwaukee – steznik kod visoke torakalne skolioze, TLSO-ortoze, polivalvularne stenoze, Lyonski steznik, najintenzivnije nošenje steznika preporučuju se u vrijeme puberteta, lumbalnim se skoliozama pridodaje posebna važnost jer se njezino operacijsko ukočenje pokušava izbjedi, spondilodeza – ukočenje određenog dijela kralježnice – izvodi se u korigiranom položaju deformacije. Najčešde idiopatske skolioze operiraju u doba adolescencije, kod izuzetno izraženih skolioza (više od 100 stupnjeva) – skeletalna trakcija u trajanju od 3 – 4 tjedna. Radi se i resekcija gibusa- gibeketomija

- idiopatska deformacija uzrokuje rane degenerativne promjene kralježnice do teških deformacija prsnog koša – cor pulmonale

- kod skolioza od 30 stupnjeva provodi se nadzor, od 30 – 50 stupnjeva daju se ortoze i medicinska gimnastika, iznad 50 stupnjeva radi se OP

SKOLIOZE POZNATA UZROKA - dijele se na prirođene, neuromuskularne i one vezane uz sistemske bolesti - neliječene uzrokuju neurološke ispade te znatno teža oštedenja kardiorespiratorne

funkcije - vezana je uz osnovnu bolest – neurofibroma, Marfanov sindrom, mišidnih distrofija - rana dijagnstika i rano kirurško liječenje je najvažnije bez obzira na don bolesnika PRIROĐENE SKOLIOZE

kod djece ved pri rođenju, zbog klinastih kralježaka ili polukralježaka, izostanka segmentacije diska i stvaranja koštanog bloka

posljedica je asimetrični rast kralježnice

operacija se izvodi na prvni znak skolioze bez obzira na dob bolesnika, preporučuje se spndilodeza in situ bez vede korekcije deformacije

NEUROMUSKULARNE SKOLIOZE

kod neuromuskularnih bolesti i paraliza kad dijete ostane u krevetu ili invalidskim kolicima

razvija se progresivna skolioza

skolioza je rigidna, nastane pogoršanja pludne funkcije, sjedenje je otežano

steznici su kontraindicirani zbog oslabljenje ventilacije NEUROFIBROMATOZA

razara kost, provalači se spinalnim kanalom i zahvada više segmenata kralježnice

proširenje intervertebralnog foramena je patognomonično za neurofibrom

izvodi se kombinirano liječenje prednje i stražnje kirirško liječenje

konačno izliječenje nije mogude MARFANOV SINDROM

prepoznaje se po arahnodaktiliji, visoki rast, pectus carinatum, kardiovaskularne anomalije i anomalije očnih leda



15

14. DEFORMACIJE KRALJEŽNICE – KIFOZE

- kralježnica odrasla čovjeka ima fiziološku cervikalnu lordozu, torakalnu kifozum lumablnu lordozu i sakralnu kifozu

- normalni stupnjevi zakrivljenosti torakalne kifoze su od 20 do 45 stupnjeva a lumbalne lordoze od 40 – 60 stupnjeva

- o kifozi govorimo kada konveksitet torakalnog dijela kralježnice prema nazad prelazi fiziološke granice

- torakalna kifoza nastaje zbog oštedenja prednjeg nosedeg stupa – trup kralježaka i sve strukture ispred stražnjeg longitunidalnog ligamenta (prijlomi, tumori, uaple infekcija, poremedena osifikacija), ili zbog oštedenja stražnjeg suspenzornog aparata

- vrh torakalne kifoze najvulnerabilniji je i tu faktori koji pojačavaju fleskiju a to je prije svega gravitacija – najjače djeluju

- lordoza lumbalne kralježnice je samo kompenzacija torakalne kifoze ili kao kompenzacija fleksorne kontrakture kukova

POSTURALNE KIFOZE – ne radi se o fiksiranome rigidnom deformitetu ved o anomaliji držanja tijela tj. kifoza je fleksibilna i ispravlja se promjenom položaja tijela ili voljnom mišidnom kontrakcijom ADOLESCENTNA KIFOZA – krakterizirana je niže položenom torakalnom kifozom uz najčešde radiološki vidljive klinaste kralješke Kriteriji za ovaj oblik kifoze: nepravilne pokrovne ploče kralježaka, suženje intervertebralnih prostora, prisutnost jednog ili više kralješka uklinjenih za 5 stupnjeva, povedanje torakalne kifoze više od 40 stupnjeva Klinički predvladava manje ili više izražena kifoza s pojačanom lumbalnom lordozom, bol se javlja u predjelu kifoze ili susjdenih kompenzatornih kralježničnih lordoza Radi se test pretklona, gleda se bolesnika sa strane, radiološka obrada, test reklinacije - gleda se koliko se korigira kifotični kralježnični segment – bolesnik potpbusške i podigne trup, na RTG-u se mjeri i kut klinaste deformacije kralježka na najizbočenijem mjestu – apikalni kralježak Liječenje kifoza: antikifotični steznici, kirurški se liječe oštrokutne kifoze zbog neuroloških ispada

15. OZLIJEDE MENISKA KOLJENA

- najčešde u mladih ljudi, praktički uvijek nastaju djelovanjem mehaničke traume - zbog abnormalnih ili naglih pokreta budu pretisnuti ili napeti i nastaje ozlijeda njihove

fibrokartilaginozne supstancije ili njhovih hvatišta - najčešda lezija je UZDUŽNI RAZDOR STRAŽNJEG SEGEMNTA MEDIJALNOG MENISKA

– nastaje pri flektiranom koljenu te uz rotaciju van i abdukciju potkoljenice uz snažnu ekstenziju – tako kondili tibije i femura gniječe, te puca tkivo meniska. Za daljne



16

povedanje rupture dovoljna je normalna funkcija koljena jer pri fleksiji koljena femoralni kondil za sobom povlači odlomljeni ulomak tako postupno nastaje MENISCUS BIPARTIUS – centralni dio može pasti u dubinu koljena i uzrokovati BLOKADU KOLJENA. Menisk ima oblik drške za košaricu.

- KOD OZLIJEDE LATERALNOG MENISKA – istovjetne ozlijede no ovdje uz fleksiju koljena, unutarnju rotaciju i addukciju (suprotno od medijalnog)

- UVIJEK JE BITAN ROTACIJSKI POLOŽAJ a zatim i NAGLA EKSTENZIJA - Uz razdor medijalnog meniska – susredu se ozlijede medijalnog kolateralnog

ligamenta ili je ozlijeđena prednja ukrižena sveza - to su tipične ozlijede nogometaša, atletičara i skijaša kojima je ekstremitet fiksiran za

podlogu - Ciste meniska najčešde na laterlanom meniksu, pri pokretima menisk puca

poprečno nasuprot cisti u obliku papiginog kljuna DIJAGNOSTIKA: anamneza, rekonstruirati događaj – daje puno pdataka o mehanizmu. BOL – intenzivna je i lokalizirana na stranu ozlijeđenog meniska, ako se uz bol osjeti kidanje u koljenu dg. je gotovo sigurna HEMARTROS – nakupljanje krvi i tekudine nakon ozlijede zbog oštedene kapsule ili ligamenata HIDROPS – u istom ili slijededem danu nakon ozlijede BLOKADA ZGLOGA – ukliještenje otkinutog dijela meniska, koljeno u fleksiji od 10 – 40 stupnjeva, pri pokušaju ekstenzije javlja se elastičan otpor i jaka bol Klinički testovi: Steinmann I (bol pri fleksiji te rotaciji prema unutra ili van) i II (pozitivan je kad bol pri fleksiji putuje od sprijda prema straga), Apleyev test (distrakcijski i kompresivni). Radiografija koljena: kontarstna artrografija, MR, artroskopija. Liječenje: reinsercija (šavovi na menisku), parcijalna meniscektomija, transplantacija meniska. DISKOIDNI MENISK = poremedaj razvoja meniska, gotovo su svi lateralni, glavna klinička značajka je ŠKLJOCAJ pri pokretima koljena. Za dg./ artroskopija, MR, artrografija. Th./ kirurški – oblikovanje ili ekstripacija

16. OZLIJEDE LIGAMENATA KOLJENA

- treba razlikovati svježe i zastarjele ozlijede - treba razlokovati istegnude (distensio), djelomičan prekid (ruptura partialis), potpun

prekid (ruptura totalis) - treba razlikovati da li se dogodila ozlijeda na distalnom ili na proksimalnom kraju

ligamenta ili u središnjem dijelu - stabilnost koljena se određuje u tri ravnine – sagitalna = pomak tibije naprijed ili

nazad, u frontalnoj ravnini = u smislu patološke adukcije ili abdukcije potkoljenice, u horizontalnoj ravnini = rotatorne nestabilnosti koljena

- sve promjene ukriženih sveza uzrokuju poremedaj rotacije u koljenu - za pasivnu stabilnost koljena odgovorna je čahura, aktivni stabilizatori koljena su

mišidi, menisci su dinamične zglobne čašice



17

OZLJEDE MEDIJALNOG KOLATERALNOG LIGAMENTA - česte su uz ozljede meniska, prednje ukrižene sveze, traumatski sinovitis - medijalni kolateralni ligament se ozlijeđuje prekomjernom abdukcijom potkoljenice

pri ekstendiranom koljenu ili pri rotaciji u koljenu uz laganu fleksiju i abdukciju potkoljenice

- rotacija natkoljenice prma van uz fiksiranu potkoljenicu parcijalne ozlijede, pri skijanju

- totalna ruptura – udružena je s ozljedom prednjeg ukriženog ligamenta, s ozljedama stražnje čahure, rupturom medijalnog meniska

- bol se pjavi u času ozlijede, pa se smanji, pa se ponovno poveda - pzlijeda bez rupture čahure nastaje hemartros, a ako postoji ruptura drenira se

u okolno periatrikularno tkivo, na medijalnoj strani koljena kasnije se pojavljuju ekhimoze

- koljeno se nalazi u položaju lagane fleksije i ne može se ekstendirati zaštitini položaj koljena, nije blokada koljena

- osjletljivost na palpaciju duž ligamenta - na konačnu dijagnozu je pozitivan znak „žabljih usta“ tj. mogudnost abdukcije

potkoljenice uz fleksiju koljena - pri dsitenzijama i parcijalnim rupturama – bol lokalizirana na femoralnom hvatištu,

osjetljivost na palpaciju na kondilu femura, pri abdukciji koljena se izaziva bolnost - pri potpunoj rupturi koljena radiografija de pokazati da se zglob otvorio s medijalne

strane Liječenje: dsitenzija – mirovanje i analgetici, oblozi i potom fizikalna terapija (jačanje kvadricepsa), kod parcijalnih ruptura – imobilizacija 4 – 6 tjedana u ortozama s mogudom fleksijom i esktenzijom koljena, kod totalne rupture – imobilizacija 6 tjedana, a potom još 6 tjedana ograničiti opteredenja uz kineziterapiju Kod neprikladnog liječenja javlja se komplikacija Morbus Stieda –Pelegrini – paraartikularna kalcifikacija i osifikacija koljenskog zgloba, posttraumatsko je taloženje vapna, 3 – 5 tjedana nakon ozljede nastaju nejasne smetnje i bolu u području medijalnog kondila femura, ograniči se fleksija koljena. Liječi se konzervativno – imobilizacijom i kineziterapijom, infiltracija anestetika s kortidima ili kirurški – kad se tek kalcifikat potpuno „dozrije“ OZLJEDA LATERALNOG KOLATERALNOG LIGAMENTA

- nisu ttoliko podložene ozljedama - najčešde su ozlijede kod skijanja i kod udara auta u visini koljena, na jednom koljenu

se ozljedi medijalni a na drugom lateralni kolateralni ligament - njega zaštiduju hvatišta ilijotibijalnog traktusa i biceps femoris kao i adukcijski pritisak

druge noge - najčešde puca na distalnom havtištu na fibuli često s ozljedama n.peroneusa

communisa - liječi se kirirški uz eksploraciju peronealnog živca

OZLJEDE PREDNJE UKRIŽENE SVEZE - izolirane ozljede nastaju kod nagle i snažne hiperekstenzije koljena i pri izravnu

udarcu u femoralne kondile pri flektiranom koljenu i fiksiranoj tibiji uz pomak femura straga



18

- ozljede s abdukcijom i rotacijom u koljenu složene ozljede medijalnog kolateralnog ligamenta, prednje ukrižene sveze i medijalnog meniska ZLOKOBNI TRIJAS

Klinička slika: hemartros, zaštitini spazam mišida, nekad pri ispitivanju treba aspirirati zglobni sadržaj i u anesteziji dobiti pozitivan „simptom prednje ladice“ on je pogotovo izražen kada imamo i ozljedu medijalne kolateralne sveze, pouzdaniji je Lachmanov test RTG: radiografija se radi da se vidi da li postoji avulzija interkondilarne eminencije Liječenje: kod udrudenih svza: kirurško liejčenje – primarna reparacija svih ozljeda, uz primarnu plastiku sveze. Kod izolirane ozlijede: konzervativno – jačanje kvadricepsa i koljenig fleksora ili de se odmah poduzeti kirurško liječenje – kod ljudi do 40 godina i kod sportaša – kirurški. Plastika prednje ukrižene sveze dio ligamenata patele ili tetive semitendinozusa i gracilisa OZLJEDA STRAŽNJE UKRIŽENE SVEZE

- najčešde je udruženasa stražnjom rupturom zglobne čahure - nastaje kada pri flektiranom koljenu sila djeluje na kondile tibije od sprijeda prema

straga udar koljena u automobilu u komandnu ploču - najčešde avulzija s komadidima kosti na tibiji – vidi se radiografski - ako se predvidi ozljeda – simptomi jače nestabilnostimogu se vidjeti nakon dvije

godine Dijagnoza: simptom stražnje ladice – pad potkoljenice prma straga , ovaj test nije često mogude izvoditi zbog bolova i mišidnog spazma – radi se uz primjenu anestezije ili kasnije, mogude je izvesti hiperekstenziju koljena, MRI Liječenje: jačanje kvadricespa, plastika ligamenta

17. GONARTHROSIS - česta u osoba starijih od 50 godina - najčešde u koljenskom zglobu i kuku - učestalija je u žena - od opdih uzroka najčešdi su metabolički i hormonalni poremedaji, od lokalnih

poremedeni statički odnosi (X ili O koljeno), funkcionalna preopteredenja, pretjerana tjelesna težina, ozlijede i upalni procesi

SIMPTOMI: ukrudenost koljena (popusti nakon hodanja), umor i bol, hipotonija kvadricepsa uz smanjenu ekstenziju koljena, krepitacije pri pokretu, kasnije u odmaklom stadiju atrofija kvadricepsa, jača kontraktura i bolnost pri pokretanju. U stadiju egzezerbacije hidrops i hipertermija koljena. RTG: pokazuje rubne osteofite, suženu pukotinu zgloba, subhondralnu sklerozaciju i degenerativne ciste LIJEČENJE: po mogudnosti KAUZALNO – korektivnom osteotomijom ispraviti poremedene mehaničke odnose (izrezivanjem klina medijalno ili lateralno, ovisno da li je genu valgum ili varum. Aloartroplastika – endoproteze, cementne, bescementne. Artrodeza – uporaba vanjskih fiksatora kod neuspjeha endoproteze). KONZERVATIVNO – redukcijska dijeta, izbjegavanje hodati po stubama i strminama, bol liječiti odmorom, češde vježbe ektenzije koljena. MEDIKAMENTNO – NSAID, kortidi intraartikularno. FIZIKALNA TERAPIJA – dijatermija, elektroanalgezija, kineziterapija (statitičke i dinamičke vježbe kvadricepsa, vježbe bez opteredenja – bitno je da se postigne potpuna ekstenzija koljena), KIRURŠKO –



19

PALIJATIVNO: kod ljudi u mlađoj životnoj dobi, kada nije mogud vedi kirurški zahvat, za smanjenje boli i poboljšanje funkcije – toaleta zgloba – artroskopski,

18. KANALIKULARNI SINDROMI (OPDENITO)

19. PRIROĐENI PES EKVINOVARUS

- nastaje in utero, pravi uzrok je nepoznat - dolazi do patoloških pomaka u zglobovima, kontraktura, mekih tkiva i zglobnih čahura - gležanj i kalkaneus je u ekvinusu, prednji dio stopala u aduktusu u varusu, peta u

inverziji/varusu - nakon prohodanja prisutna je kvausna deformacija (udubljeno stopalo) i unutarnja

rotacija distalnog dijela potkoljenice - češda je pojava na desnom stopalu

Etiologija: oštedenje, bolest živaca i mišida može uzrokovati PEV, zatim zastoj u razvoju stopala i oštedenje zametnog epitela, od egzogenih uzroka – smanjenje amnijske tekudine – povedane mehaničke sile in utero, da bi endogeni i egozgeni uzroci djelovali mora biti i nasljedna predsipozicija – multifaktorsko djelovanje Klasifikacija: Malpozicijski – lakši oblik, nisu izražene čvrste kontrakture, mogude ga je ozliječiti konzervativnim postupcima Deformacijski – teži oblik, uz kontrakture i subluksacije zglobova, gotovo uvijek se liječi kirurški Teratološki – najteži oblik, stopala su kratka i manja, kontakture su izrazito čvrste, kirurško liječenje je uvijek potrebno Klinička slika: stopalo je uvijek krade, hipotrofija mišida potkoljenice, stoplalo u ekvinusnom položaju, na koži iznad pripoja Ahilove teteive na tuber kalkaneusu – jedna duboka brazda, cijelo stopalo je u inverziji (varus), plantarni dio stopala usmjeren je medijalno, prednji dio stopala je aduciran, lateralni dio stopala ima konveksan oblik, pokreti su stopalu su ograničeni u svim smjerovima, kada dijete prohoda, defromacija postaje izrazitija, hod po vanjskom rubu stopala, boli se ponavljaju tek nakon nekoliko godina Dijagnoza: na temelju kliničke slike, u teratološkim oblicima – uvijek pronadi popratne deformacije, standardne RTG snimke Liječenje: odmah nakon rođenja, u početku je konzervativno – nakon 4 mj. – i kirurško liječenje. Konzervativno – pasivne korektivne vježbe (istezanje skradenih tetiva) + primjena lijepljivih trakica. Uspravlja se po redu – prvo aduktus, pa varus i tek onda ekvinus – nikako drugačije. Liječi se i sadrenim korektivnim čizmama u bolesnika starijih od 6 tjedana, ortoze za stopalo. Kirurško – opuštanje mekih tetiva stopala, repozicija zglobova, fiksacija žicama, produženje Ahilove tetive, pratiti bolesnika do završetka rasta



20

20. SPUŠTENO (RAVNO) STOPALO i BIOMEHANIKA STOPALA

Najčešda deformacija stopala, gubitak normalnih fizioloških svodova, uz valgozitet stražnjeg dijela stopala. Najčešde je uzrokovan statički. Prvi znak funkcionalnog popuštanja jest valgozitet pete, obično simetričan (vidi se pormatranjem bolesnika sa strane leđa). Pogledati obudu – pri valgozitet troši se unutrašnji rub pete. Plantogram – dobivaju se karaktersitični otisci. Nasatje bol zbog prejake koštane kompresije ili zbog rastezanja čahure i sveza. Karakteristična bolna mjesta su: predio talusa, navikularne i klinastih kostiju, obaju maleola i talokruralni zglob, bolovi duž potkoljenice, na natkoljenicama, predni dio stopala, bol u kukovima i sakroilijačnim zglobovima, mialgije glutealne i lumbalne regije. Sve promijene nestaju korekcijom pomodu uloška. Boli su najjače u početnim stadijima stvaranja ravnog stopala. Liječenje: ortopedskim ulošcima sa ili bez metatarzalnih jastučida koji rekonstruira poprečni svod, fizikalna terapija

21. HALLUX VALGUS - najčešda deformacija stopala, češda u žena (10:1) - razlikujemo statički, upalni, prirođeni, i posttraumatski - češde se nalazi u civiliziranoj populaciji stanovništva, češde u 4. desetljedu - ne postoji etiološki čimbenik nego predisponirajudi čimbenici (endogeni –

anatamoske varijacije, naslijeđe i egzogeni – nefiziološka obuda, dugo stajanje i dr.) Karakteriziran je:

- valgusnim položajem palca - povedanim intermetatarzalnim kutom - pseudoegzostozom, burzitisom u području medijalne strane glavice I. metatarzalne

kosti - unutrašnjom rotacijom palca

Pojavi se u adolesenciji i progresivno je. Stopalni svodovi popuštaju zbog nerazmjera snage stopala i opteredenja, prednji dio stopala se lepezasto proširi (metatarzus latus). Prva metatarzalna kost ide u adukciju a palac u abdukciju. Natsaje subluksacija u metatarzofalangealnom zglobu. Burza u tom zglobu se često upali (a često se i ugnoji). U izraženijim slučajevima palac potiskuje susjedni prst prema lateralno, preko ili češde ispod njega. Poslije se javljaju ATROTIČNE promjene u bazalnom zglobu palca (osteofiti, skleroza, ciste). Pojavljuje bol u zglobu, burzitisi i metatarzalgija rezultira otežanim stajanjem, hodanjem i nošenjem obude. RTG DG./ ap i laterolateralna snimka PROFILAKSA: kao i profilaksa kod ravnog stopala LIJEČENJE: KONZERVATIVNO: ulošci s metatarzalnim povišenjem, vježbe stopala (u poč. stadijima) - time se smanjuje pogoršanje, ne postiže se izliječenje. KIRURŠKO: Osteotomija



21

(proksimalne falange, 1. metatartalne kosti ili kuneiformne kosti), zahvati na mekim tkivima, artroplastika, aloartroplastika, artrodeza nakon operacije nositi ortopedske uloške

22. HALLUX RIGIDUS Karakteriziran artrotskim promjenama u I. metatarzofalangealnom zglobu, uz bol i ograničenu dorzalnu fleksiju ali očuvanu plantarnu fleksiju palca. Mikrotrauma ima odgovarajudu ulogu u nastanku degenerativnog procesa na bazalnom zglobu palca to je SEKUNDARNI hallux rigidus, karakteriziran kod odraslih. Kod odraslih uz bol je prisutna ukočenost bazalnog zgloba palca, egzostoza s bursitisom u području glave I. metatarzalne kosti. Kod mladih - PRIMARNI hallux rigidus zbog poremedene osifikacije glavice I. meatarzalne kosti (zbog aseptične nekroze ili enhondralne dizostoze). Karakteriziran je intermitentnim bolovima (pri hodu i visokoj peti se pojačavaju). KLINIKA: ispruženi palac sa zadebljanim I. metatarzofalangelanim zglobom, reducirana dorzalna fleksija, plantarna očuvana. Pacijenti zbog bolova hodaju po vanjskom rubu stopala. RTG: osteofiti i egozostoze na glavi I. MT kosti, suženje zglobne pukotine, skleroza, ciste DIF.DG./ urični artritis, reumatska upala, tuberkuloza TH./ konzervativno i kirurško

23. METATARZALGIJA Sindrom karakteriziran: bolima u području metatarzusa 3 skupine uzročnika koji je mogu uzrokovati:

1. OPDA BOLEST S LOKALIZACIJOM NA STOPALAU (upalna – RA, TBC, metabolična – ulozi, dijabetes, neurogena – polineuropatija, neurovegetativna – Sudeckov sindrom, vaskularna)

2. LOKALIZIRANE BOLESTI SAMOG METATARZUSA (neurinom, traumatska i posttraumatska stanja, upalna i postupalna stanja, tumori)

3. BIOMEHANIČKE PROMJENE U PODRUČJU METATARZUSA – zbog preopteredenja – najčešdi uzrok.

KLINIKA: bol u području metatarzusa i oteklina na njegovoj dorzalnoj strani TH./ rješavanje temeljnog uzroka, kirurški, ulošci, fizikalna terapija

24. FASCITIS PLANTARIS i CALCAR CALCANEI

Bol na prednjem dijelu plantarne strane pete, uzrokavana plantarnim fascitisom sa ili bez kalkar kalkaneusom. Nastaje zbog natezanja plantarne fascije pri spuštenim stopalima i prevelikog opteredenja zbog podražajne upale. Promijene su česte kod sportaša i češde je kod žena. KLINIKA: bol pri prvim koracima nakon jutarnjeg ustajanja, smanjuje se pa se pojačava kod hodanja i stajanja. RTG: CALCAR CALCANEI – na profilnoj snimci pete (izbočenje u obliku kljuna na hvatištu plantarne aponeuroze ili kratkih fleksora na kalkaneusu)



22

TH:/ ulošci, fizikalna terapija, rasteredenje, lokalno anestetik s kortidima, rijetko kirurški

25. SPUŠTENA STOPALA u DJEČJOJ DOBI

Treba razlokavti fleksibilne „spuštene“ svodove stopala od onih patoloških koji trebaju ortopedsko liječenje. Fleksibilno „spušteno“ stopalo – stanje kada u opteredenju stopalo dolazi u položaj pronacije uz valgus pete, abdukciju prednjeg dijela stopala i gubitak medijalnog uzdužnog svoda. Uz to može biti skraden i m. triceps surae uz kompenzatorno povedanu pokretljivost zglobova distalno od gležnja. Uzdužni svod se ponovno oblikuje pri aktivnom odizanju na prste ili kada se ukloni opteredenje. KLINIKA: stopalo novorođenčeta i dojenčeta nema medijalnog uzdužnog svoda, masno potkožno tkivo je obilnije. Uz fleksibilno stopalo postoji i hiperekstenzija lakta veča od 10 stupnjeva, pasivna apozicija palca šake, hiperekstenzija malog prsta šake za više od 90 stupnjeva, hiperekstenzija koljena više od 10 stupnjeva, fleksija trupa prema naprijed tako da dlanovi lako počivaju na tlu poitivan nalaz u 3 ili više para zglobova = HIPERLAKSITET ZGLOBOVA U novorođenčadi i PES KALKANEOVALGUS – označena izražena dorzalna fleksija stopala – inače normalna do 45 stupnjeva (on se uz vježbe ili spontano ispravlja) U djece predškolske dobi fleksibilno oblik stopala se postupno gubi (uzroci: poboljšanje ravnoteže i bolja motorika distalnih mišida, hiperlaksitet (normalan od 2 do 3 godine), ubrzano okoštavanje hrskavičnih dijelova stopala) U adolescenata bolno spušteno stopalo – upuduje na mogudi rigidni oblik U dobi od 2 – 3 godine – PES EXCAVATUS (izraženi uzdužni svod stopala) je neuobičajena pojava (iziskuje pažljvi pregled i isključivanje neuromuskularnih bolesti). Testovi: plantogram, test ekstenzije palca TH./ fleksibilan oblik spuštenog stopala je uobičajen i normalan nalaz u dječjoj dobi. U djece postoje dvije okolnosti kada je indicirano liječenje: bolovi u stopalima i u listovima i kada je ošteduje unutrašnji rub cipele ulošci i istezanje skradenog tricepsa surae DIF.DG./ bolova u stoaplima i listovima: leukemija i kronični juvenilni artritis

26. PSEUDOARTROZA SKAFOIDNE KOSTI

Prijelom skafodine kosti (jako čest, odmah iza prijeloma radijusa), u mladih i srednjih dobnih skupina. U velikom postotku završava razvojem pseudoartroze u velikom postotku. Razlog nastanka pseudoartroze: previđen prijelom Mehanizam ozlijede: pad na ispruženu ruku, često dorzalno hiperflektiranim ručnim zglobom – rezultira bolovima, poredenom funkcijom i mogudom oteklinom. RTG DG./ u 5 projekcija slikati, ako su sve slike negativne a postoji bol staviti podlaktičnu longetu s uključenim palcem nakon 2 tjedna ponoviti dijagnostiku (ako je postojao vidjet de se prijelom zbog resorpcije rubova)



23

Kada se prijelom dijagnosticira: konzervativno ili kiruruško liječenje ovisno o riziku (povedani rizici: nestabilan prijelom, prijelomna pukotina položena pod manjim kutom u odnosu na os podlaktice, vrlo mali proksimalni fragmenti, prijelomi s oštedenjem cirkulacije koji se očituju zgušnjavanjem mineraliziranog sadržaja u ishemičnom dijlu kosti te prijelomi koji nisu nikad liječeni) Ako nakon 4 – 6 mj. kost ne sraste to nazivamo PSEUDOARTROZOM i liječi se kirurški. Najčešde se radi osteosinteza skafoida s palmarnim pristupom s pomodu autotransplantata iz ilijačne kosti (Matti-Russeu) – imobilizacija traje 4 mjeseca ili modificirana metoda uz uporabu komprimiranog spongioznog dijela autotransplantata – puno krade trajanje imobilizacije. Liječenje treba započeti što prije radi zaustavljanja i napredovanja degenrativnih promijena u skafoidoradijalnom, poslije i u radiokarpalnome zglobu – kako bi se uklonili simptomi (teža dorzalna fleksija, bol, samnjivanje snage šake) – a ako su simptomi napredovali koristi se parcijalna aloplastika skafoida, artrodeza ručnog zgloba

27. SINDROM KARPALNOG i ULNARNOG (GUYONOVA) KANALA

SINDROM KARPALNOG KANALA – komprimiranje n. medianusa u canalis carpi na palmarnoj strani korijena šake. Kroz kanal prolaze sve tetive fleksora prstiju zajedno sa n.medianus. Koštanu stijenku čine ossa carpi i one tvore žlijeb kojeg široka detvrtasta sveza retinaculum flexorum pretvara u kanal. Mehanički pritisak najčešde zbog posttraumatskih kompresija ili anomalija. Klinički: smetnje u senzibilnosti, hipostezija na palčanim distalnim falangama, te na 2. 3. i na radijalnoj polovici 4. prsta, može idi do potpune anestezije, trofičke i ulcerozne promijene na jagodicama, katkad hipestezija, parestezije, bol je izražena nodu, motoričke smetnje u bolesnika sa jakom kompresijom, smetnje motiliteta (nesigurnost u hvatanju predmeta), hipotrofija tenarnih mišida, atrofija mišida – kod uznapredovale bolesti – majminska šaka. Dijagnoza: na onsovi simptomatologije i testova kao Tinelov test (pozitivan je kada se vrši perkusija iznad retinakuluma flexorum te se pojave bol i parestezije), Phalenov test, Wormserov test. Liječenje: ako stoji neka endokrina bolest ili hematološka nju liječiti, ozbjegavati traume, imobilizacija longetom, lokalna aplikacija kortida. Longeta se nosi 3 tjedna a zatim samo nodu još 3 tjedna. Kirurška dekompresija – presjecanje retinakuluma fleksorum. SINDROM GUYONOVA KANALA – kompresija ulnarisa u Guyonovu kanalu – smješten je ispred karpalnog kanala na ulnarnoj strani korijena šake. Klinički: bol, utrnulost, mravinjanje, boli koji se mogu širiti i u rame, smetnje motiliteta, atrofija hipotenara. Liječenje: izbjegavanje traume, imobilizacija, lokalno anestetici i kortidi, kirurški – discizija kanala.



24

28. JUVENILNE OSTEOHONDROZE

- to su poremedaji u normalnom razvoju sekundarnih žarišta osifikacije u dječijoj i adolescentnoj dobi

- pojavljuju se na jednoj lokalizaciji i ograničeno traje - sekundarna središta osifikacije obično se nalaze na krajevima dugih kostiju - nazočnost ili odsutnost sekundarnog središta osifikacije distalnog dijela femura

upuduje na zrelost odnosno nezrelost novorođenčeta – prematurus - sekundarna središta osifikacije spajaju se s primarnima sve do pune koštane zrelosti - sekundarno središte je pokriveno zglobnom hrskavicom i služi kao zglobna površina ili

kao hvatište ligamenata i tetiva i nije pokriveno hrskavicom - smatra se da se poremedaj u normalnome razvoju može pojaviti na svim mjestima

gdje se zbiva enhondralna osifikacija Klasifikacija osteohondroza Zglobne osteohondroze – primarne i sekundarne (Legg-Calve Perthesova bolest – glava bedrene kosti, Koehlerova bolest – čunjasta kost) Izvanzglobne osteohondroze – na hvatištima ligamenata (tuberositas tibiae) i na mjestima pritiska i vlaka (calcaneus) Osteohondroze ploče rasta – duge kosti (Blountova bolest), kralježci (Scheuermannova bolest) Patomehanizam nastanka i razvoja: početak simptoma upuduje na traumatsku (mehaničku) podlogu u nastanku bolesti, smatra se da i konstitucijski i čimbenici nasljeđa kao i lokalne anatomske posebnosti uzrokuju vulnerabilnost određenog područja koje je potom podložno djelovanju vlačnih i tlačnih sila. Klinička slika: bol, oteklina, ograničena funkcija bolesnog dijela lokomotornog sustava, mogže imati spor i postupan ili nagao tijek RTG + UZV + Scintigrafija za potvrdu bolesti Liječenje: smanjiti bol, vratiti izgubljenu funkciju, sprečavanje deformacije, različite imobilizacijsko-rasteretne ortoze, korektivne osteotomije

29. ACHONDROPLASIA Incidencija: 1 / 25 000 – 40 000 Nasljeđivanje: AD, a u 80 – 90% bolesnika – spontana mutacija Patomehanizam: poremedena enhondralna osifikacija, periostalna osifikacija je očuvana. Poremedaj je na ploči rasta u zoni proliferacije hrskavičnih stanica – manjkava je zgog genskog poremedaja Klinička slika: klinički izražena ved pri rođenju – u potpunosti se očituje za vrijeme 1. godine, novorođenački izgled je promijenjen u opsegu glave – povedan opseg, prominentan fronatlni dio, udubljen korijen nosa, srednje lice je hipoplastično, mandubula je izbočena, uz nisak rast, disproporcija trupa i udova, udovi su skradeni u proksimalnim dijelovima, povedan je broj kožnih nabora na prox. udovima, vršci prstiju jedva dopsiju do velikog tohantera u



25

uspravnom stavu, hipotonija mišida, kada počme sjediti – razvije se torakolumbalna kifoza, pojačana lumbalna lordoza, visina tijela u zrelijoj dobi nikad ne pralzi 130 cm. RTG: slika lubanje u profilnoj projekciji – skradenje u području baze lubanje uz promineciju frontalnih i okcipitalnih regija, RTG TL-kralježnice – suženje razmaka između pedikla, profilna slika upuduje na kifozu u području TL-prijelaza, kifoza se ispravlja kada počme hodati, RTG zdjelice – četvrtasti oblik krila zdjelične kosti, vodoravno usmjerenje krova acetabula, duge su kosti proširene Ortopedski problemi: neurološki ispadi – zbog suženja prostora za medulu u području foramena magnuma, vratne i lumbalne kraljednice i zbog progresivne TL-kifoze, varusna deformacija potkoljenice, varus tibije – korektivnom osteotomijom se ispravlja Ostali problemi: česta sklonost upalama srednjeg uha, respiracijske tegobe – mali prsni koš

30. OSTEOGENESIS IMPERFECTA

Za OI karakterističan je nalaz plavih bjeloočnica, dentinogenesis imperfecta (DI), rana pojava oštedenja sluha, opda slabost zglobova. Očituje se na koži, zubima, ušima, očima, krvnim žilama a najizrazitije na SUSTAVU ZA KRETANJE. Bolest ima podlogu u molekularnom defektu izraženom u abnromalnosti kolagena TIP 1 pa se stvara kost s tankim kortikalisom i manjkom spužvaste kosti Incidencija: 1 / 25000 živorođene djece Klasifikacija po Sillenceu: TIP I: plave bjeloočnice, lomljivost kostiju uzražena nakon rođenja (sa ili bez DI) – nasljeđuje se AD. TIP II: Letalni perinatusni oblik – prijelomi in utero, plave bjeloočnice. Nasljeđuje se AR. TIP III: progresivni deformirajudi oblik – prijelomi in utero i prije prohoda djeteta, bijele bijeloočnice, nasljeđuje se AR. TIP IV: bijele bijeloočnice, lomljivost je izrazitija nego li u TIP I, sa ili bez DI nasljeđuje se AD. KLINIKA: trokutasto lice, plave bijeloočnice, promijene na zubima, mišidi hipotonični, opdi laksitet zglobova, modrice nakon trume, spontani prijelomi kostiju s deformacijama na femuru i tibiji, ponavljani prijelomi. Deformacije nastaju zbog savijanja na mjestu kalusa za vrijeme imobilizacije. Niska tjelesna visina, nagluhost tjekom života. LIJEČENJE: što krada imobilizacija, prevenirati nove prijelome, rabe se udlage/ortoze po mjeri, fizikalna terapija, cilj je smanjiti broj prijeloma i očivati samostalno kretanje bolesnika, kirurško liječenje samo kod ispravljanja deformiteta.

31. PRIROĐENI KRIVI VRAT - nagnut položaj glave i ograničena pokretljivost vrata u novorođenčeta označuje

prirođeni mišidni krivi vrat - alazi se kontraktura i oteklina sternokleidomastoideusa - češda je u djece rođene na zadak - uzrok je multifaktorski: traumatski (pri rođenju), naljedno

Klinička slika: dijete drži glavu nagnutu na jednu stranu i rotiranu na suprotnu, ograničena pokretljivost glave (rotacija) na bolesnu stranu, plagiocefalija postaje poslije uočljiva tj. asimetrija stražnjeg dijela glave, staržnji dio glave je zaležan (spljošten) na zdravoj strani, skraden je i napet sternokleidomastoidni mišid vidljiv pod kožom, u djece u odbi nakon



26

nakon tri mjeseca – asimetrija lica koja postaje sve izraženija (bolesna strana lica je zaostala u razvoju), u starije i neliječene djece se vidi – skolioza vratne i prsne kralježnice. Dif.dg./ koštane prirođene anomalije vratne kralježnice – Klippel-Feilov sindrom, traimatske promjene vratne kralježnice, upalne bolesti – limfadenitis vrata, teške angine, parotitis, bolesnici s okularnom disfunkcijom. Malpozicijski tortikolis – u djece do tri mjeseca bez znakova oštedenja sternokleidomastoideusa, liječi se vježbama, gumenim ovratnikom, korekcijom položaja glave Liječenje: u djetetovoj dobi prije godine dana – konzervativno – vježbama rotacije i istezanja mišida, korekcija položaja glave, korekcija položaja jastukom, šanzov ovratnik u djetetovoj dobi nakon godine dana – kirurški – tenotomija sterno-klavikularnog hvatišta, nekad je potrebno i bipolarno opuštanje mišida tj. i mastodino hvatište prerezati, postopertaivno šancov ovratnik ili minerva U djece s tortikolisom napraviti i RTG kukova – imaju ved tendenciju da imaju i displaziju kukova

32. EPICONDYLITIS HUMERI - entezitis u predjelu lakta - pojavljuje se na polazištu caput commune ekstenzora šake i prstiju na lateralnom

epikondilu humerusa (lateralni epikondilitis) odnosno na polazištu fleksora na medijalnom epikondilu (medijalni ili ulnarni epikondilitis)

- češdi je lateralni, oboljelli su češde u srednjim godinama, više na desnoj ruci, glavni uzrok j e kronični podražaj hvatišta mišida bolest se zove i TENISKI LAKAT

- profesionalna je bolest sportaša, daktilografa, zidara, postolara, kirurga... KLINIKA: bol koja je jača pri jačem naprezanju muskulature, ograničena potpuna ekstenzija lakta, palpatorna osijetljivost, bol u medijalnom ili lateralnom epikondilu pri pasivnom otporu fleksiji ili ekstenziji u ručnom zglobu LIJEČENJE: odmor, NSAID (maximalne doze), nakon dva tjedna i poboljšanja – vježbe istezanja i jačanja mišida, zabranjen teži fizički rad i športske aktivnosti (6 – 8 tjedana), vježbati i stavljati led prije napora, u najranijem stadiju anestetici s kortidima, ako ništa ne pomaže – kirurški (disekcija hvatišta i ablacija epikondila)

33. DEGENERATIVNE BOLESTI LAKTA i BURSITIS OLECRANII

Degenerativne bolesti lakta Uzrok sekundarnih artroza: taruma, uapla i druga zglobna oštedenja. Češde u muškaraca, više oboli desni lakat. Etiologija artroze: neuravnoteženost između funkcija i otpornosti zglobnog tkiva – Mehanički patogenetski proces je najvažniji čimbenik te bolesti.



27

Klinički znakove artroze: ograničena pokretljivost – fleksije i ekstenzije, škripanje u zglobu, bolna osjetljivost na pritisak rubova zglobnog tijela, oteklina, mišidna atrofija Liječenje: ukloniti etiološke uzroke, kod dekompenziranih oblika – imobilizacija uz simptomtasko liječenje, statičke vježbe mišidja. U kompenzatornom stadiju – medikamentno, uz fizioterapiju i balneoterapiju, lokalno anestetici i kortidi, toaleta zgloba, aloatrtoplastika ili artrodeza u težim slučajevima Bursitis olecranii podraživanje olekranona – kronične upale burze, studentski lakat – zbog stalnog oslanjanja na lakat. Može se inficirati – sadržaj burze se zagnoji. Kod kronični recidivirajudih podražaja – na hvatištu tetive tricepsa se formira trnasta egzostoza – CALVAR OLECRANI. Liječenje: kortidi kod neupalnog burzitisa, kod recidivirajudih oblika - kirurški

34. KREPITIRAJUDI i STENOZIRAJUDI TENOSINOVITIS u PODRUČJU PODLAKTICE i PRSTIJU

Krepitirajudi tenosinovitis – nakon pretjerane manualne aktivnosti u fleksornim i ekstenzornim tetivama, česta lokacija je u području ručnog zgloba. Bolesnik prvo flektira pa ekstendira sve prste – osjete se fine krepitacije s dorzalne i proksimalne strane ručnog zgloba, katkad postoji i palpatorna bolnost. Izliječenje se postiže: imobilizacijom ručnog zgloba longetom 3 tjedna. Stenozirajudi tenosinovitis – ili škljocavi prsti, nastaje kao rezultat traumatiziranja fleksornih tetiva i njihovih ovojnica na mjestu gdje prolaze ispod glavica metakarpalnih kostiju. Tetiva se proširuje, pri ekstenziji zadebljanje putuje prma distalno te otežano ulazi ispod prvog anularnog ligamenta. U početnom stadiju fleksija je slobodna, a ekstenzija je otežana uz škljocaj koji je često bolan. U kasnijem stadiju – fleksija je također bolna ili neizvediva. Liječenje: injiciranje kortida, ako ne nastupi izliječenje onda kirurški – uzdužna incicija prvog anularnog ligamenta

35. HIGROM (GANGLION) U PODRUČJU ŠAKE

- tumnoru slična tvorba, najčešde je na dorzumu šake, rijetko u djece, često u mladih ljudi, češde u žena



28

- etiologija je nejasna: hernija tetivne ovojnice, zglobne čahure, degeneracija fibroznog tkiva, mikrotraume

- histološki je vezivno tkivo sa mogudim zonama nekrotičnog tkiva, nije maligno KLINIKA: oteklina, katkad bol, više smetnji čine manji ganglioni, tvrde je i elastične konzistencije, punkcijom se dobiva želatinozna tvar. TH./ kortidi lokalno, injiciranje sklerozirajudih sredstava, kirurško odstranjenje (nakon recidiva)

36. DUPUYTRENOVA KONTRAKTURA

-nastaje škvrčavanjem palmarne fascije i njenih tračaka i stvaranjem palmarnih čvorova rezultira FLEKSORNOM KONTRAKTUROM metakarpofalangealnih i prox. interfalangealnih zglobova, najčešde MALOG PRSTA. U 95% je zahvaden dlan, češde u muških, u 2/3 obje šake, češde je zahvadena dominatna šaka. Obiteljska anamneza je u 25% pozitivna, česta u alkoholičara, dijabetičara i epileptičara. Bolest napreduje i širi se na okolne prste. TH./ aponeurozektomija, sprječava recidiv i širenje, nakon OP elevacija šake i imobilizacija 2 tjedna.

37. POROĐAJNA KLJENUT - oštedenje brahijalnog plexusa (zahvadeni korijeni C5,C6, nekad C7 (Erbova kljneut) te

C8 i Th1 (Klumpekova kljenut) - totalna kljenut – zahvadeni su svi korijenovi od C5 – Th1

ERBOVA KLJENUT – gornja kljenur, nakon rođenja ili ubrzo poslijed, dijet ne upotrebljava jednu ruku normalno. Paraliza deltoideus i supraspinatusa neizvediva ABDUKCIJA Vanjski rotatori ramena su paralizirani, unutarnji su očuvani ruka se nalazi u UNUTARNJOJ ROTACIJI. Zbog paralize bicepsa lakat je ekstendiran, podlaktica u pronaciji Dijeci prijeti kontraktura ramena, ako ne dođe do brzog oporavka. Oporavak je unutar 5 mj. bez liječenja. LIJEČENJE: pasivne vježbe ramena, eksploracija brahijalnog plexusa (ako ne dođe do oporavka unutar 3 mjeseca), opuštanje mekih česti prednjeg dijela ramena (kod aduktorne kontrakture), korektivna derotativna osteotomija humerusa (u dobi od 7. do 8. god. – radi se kod fiksne unutrašnje kontrakture), u kasnijoj životnoj dobi transfer ramenih mišida KLUMPEKOVA KLJENUT – donja kljenut, mali mišidi šake i fleksori prstiju su paralizirani, podlaktica je supinirana, ponekad uz Hornerov sindrom TOTALNA KLJENUT – kljenut cijele ruke i ramena

38. RUPTURA ROTATORNE MANŠETE RAMENA



29

39. PREDNJA NESTABILNOST RAMENA

40. UKRUDENO RAME - sindrom nejasne etiologije, karakterizira bol, ograničeni pokreti (aktivni i pasivni) u

glenohumeralnom zglobu - češde se pojavljuje u dijabetičara - oboljevaju bolesnici u dobi od 40 i 60 godina, bolesnici navode bezazelnu traumu

nakon koje se javljaju ograničeni pokreti, bol (osobito nodi) – pri ispitivanju (pritiskom) bol na hvatištu deltoidnog mišida

RTG: smanjena gustoda kostiju (smanjena aktivnost!), smanjen volumen zglobne čahure, ne prikazuje se aksilarni recesus Oporavak – spontan, uz smanjenje boli i povedanje pokreta TH: mirovanje, postupno uvoditi vježbe istezanja, NSAID

41. KALCIFICIRAJUDI TENDINITIS RAMENA

- tendinitis rotatorne manšete, očituje se nakupljanjem kalcijeva hidroksiapatita u području hvatišta tetiva za kost nakon toga slijedi resorpcija kalcifakata i cijeljenje tetive

- za vrijeme resorpcije rame je izrazito bolno - etiologija nepoznata, češde u žena, ruptura manšete je rijetka, parcijalna ruptura

posljedica je izbijanja kalcifikata na burzalnu stranu - ima dva stadija: stadij formiranja kalcifikata - formativna faza i stadij u kojem dolazi

do resropcije kalcifikata – resorptivna faza KLINIKA: bol za vrijeme resorptivne faze – drži ruku uz tijeolo jer ga jako boli (zbog vaskularne proliferacije i porasta intratendinoznog tlaka), bol i lokalna osijetljivost kod formativne faze (iradira područje hvatišta deltoidnog mišida, smanjenja pokretljivost ramena (zbog boli), bolesnik ne leži na bolesnoj strani RTG: depozit kalcija unutar tetive – najčešde tetive supraspinatusa, radi se AP slika u unutrašnjoj i vanjskoj rotaciji i aksilarna projekcija – kalcifikat je unutar tetive i nije u dodiru sa kosti TH./ za vrijeme formativne faze - savkodnevne vježbe, injekcije kortida se izbjegavaju, kirurško uklanjanje depozita, za vrijeme resoprtivne faze: punktiranje i lavaža depozita (smanjuje se tlak pa tako i bolnost), istodobno se daju kortidi i nakon toga krioterapija.



30

42. SUBAKROMIJALNI SINDROM SRAZA

- stanje u kojem nastaje kompresija rotatorne manšete i tetive bicepsa između velikog tuberkula i korakoakromijalnog luka (akromion, akromioklavikularni zglob, korakoakromijalni ligament, korakoidni nastavak)

ETIOLOGIJA: tetiva supraspinatusa prolazi ispod donjeg ruba akromiona i akromioklavikularnog zgloba. KRITIČNA ZONA – nalazi se uz hvatište tetive supraspinatusa za veliki tuberkul zbog mirkotraume ili abnormalnosti korakoakromijalnog luka, na tom mjestu nastaje RUPTURA TETIVE 3 STADIJA: I. STADIJ – edem i hemoragija (mladi ljudi, sportaši), II. STADIJ – fibroza i tendinitis (burza se zadeblja i smanjuje se subakromijalni prostor) – kod ljudi od 25 – 40 godina, III. STADIJ – ruptura manšete, tetive bicepsa i koštani izdanci – nastaju daljnim trošenjem KLINIKA: bol pri kativnostima iznad razine ramena, javlja se nodu, bolesnika ne spava na bolesnoj strani, nema lokalne bolne točke pri ispitivanju, unutrašnja rotacija i horizontalna adukcija su ograničene, aktivna elevacija ruke je bolnija od pasivne, bol u svim trim stadijima u fleksiji ruke od 60 – 120 stupnjeva, IMPINGMENT-ZNAK – ako se nakon 10 ml lokalnog anestetika subakromijalno može podidi ruka bez bolova test je pozitivan TH./ u akutnoj fazi NSAID, izbjegavanje rada iznad ramena, vježbe istezanja, ne steroidi – zbog atrofije tetiva, kod kronidnih bolesnika (duže od 6 mjeseci) – prednja akromioplastika (resekcija korakoakromijalnog ligamenta, prednjeg dijela akromiona i subakromijalne burze) – postiže se dekompresija subakromijalnog prostora

43. OZLIJEDE i OŠTEDENJA TETIVE BICEPSA

- najčešdi uzrok tendinitisa bicepsa je sindrom sraza - pri elevaciji i rotaciji tetiva je komprimirana između glave humerusa i karomijona te

korakoakromijalnog ligamneta - primarni tendinitis se javlja kao posljedica trenja tetive unutar intertuberkularne

brazde – nastaje sinovijalna reakcija s oteklinom - dio tetive u nutar brazde je stanjen i izlizan - formiranje kosti i adhezija unutar brazde dodatno smanjuje prostor

KLINIKA: bol u prednjem dijelu ramena, javlja se nakon posla u kojem je ruka bila iznad ramena, čuje se preskok tetive bicepsa pri rotaciji ruke. Kod rupture tetive bicepsa - bolesnik se sjeda traume, unutar nekoliko dana pojavljuje se oteklina uz promjenu konture nadlaktice. Lokalna osjetljivost u području intertuberjularne brazde. TEST FLEKSIJE RUKE – vrlo je osijetljiv, isprudena ruka protiv otpora. SPEEDOV TEST – u području brazde bicepsa javlja se bol. kod POTPUNE RUPTURE TETIVE – vidi se deformitet nadlaktice uz oslabljenu fleksiju lakta u supinaciju podlaktice. Radi se UZV, MR za dokazivanje



31

TH./ prednja akromiplastika – kod sekundarnog impingment tendinitisa, tenodeza bicepsa – kod vedeg oštedenja tetive, NSAID i vježbe istezanja kod primarnog tendinitisa.

44. JUVENILNA KOŠTANA CISTA

- u djece i adolescenata, smejšetena je u području METAFIZE a rastom putuje prema DIJAFIZI. Teže liječenje onih cista uz ploču rasta a lakše je što su udaljenije od njih

- najčešde se nalazi u proximalnom humerusu i femuru kao osteolitičko područje - oštro je ograničena od kortikalisa - unutar nje su jasna septa i ispunjena je tekudinom (čista, žuta ili crvena) - liječi se kiretažom i umetanjem koštanih transplantata, rutinski se uštrcavaju kortidi s

produženim djelovanjem

45. LEGG-CALVE-PERTHESOVA BOLEST

- idiopatska djelomična ili poptpuna avaskularna nekroza epifize flvae bedrene kosti - ova bolest ima ograničeno vrijeme trajanja - češde se pojavljuje u dječaka, pravi uzrok bolesti je nepoznat - teorija koja je prihvadena: najvjerojatnije je uzrok ponavljajuda ishemična akutna

oštedenja cirkulacije glave bedrene kosti, slabije anastomoze između krvnih žila - druga terorija govori o poremedaju otjecanja venske krvi i povišenje tlaka unutar

kostiju - djeca su nižeg rasta od vršnjaka, djeca imaju češde popratne anomalije kao ingvinalna

hernija i genitourinarne bolesti Klasifikacija bolesti po Catterallu u 4 skupine:

1. skupina –samo prednji dio epifize 2. skupina – zahvadeno je 50% glave femura 3. skupina – do 75% 4. skupina – cijela glava je promijenjena

Prirodan tok ove bolesti traje 2 godine, pa prolazi kroz raziličite oblike: ishemična faza, faza fragmentacije, faza reosifikacije Klinička slika: najčešde u dobi od 6 – 7 godina, simptomi su nagli ili pstupni, bol u zglobu kuka je potupna, bolesnik šepa zbog jačanja bolova (tjekom 14 dana), pozitivan je Trendelenburgov znak, ograničena pokretljivost kuka – ograničena je unutrašnja rotacija i abdukcija, nakon više tjedana trajanja bolesti – hipotrofija i atrofija natkoljeničnih mišida, a nakon nekoliko mjeseci i hipotrofija glutealnih mišida, skradenje noge Dijagnoza: bitna su 3 simptoma: postupna pojava boli u kuku i koljenu, ograničena unutrašnja rotacija i abdukcija kuka i šepanje, potvrda dijagnoze – i trajanje simptoma 14 dana: RTG oba kuka u AP i aksijalnoj projekciji, ako je negativan RTG – scintigrafija kuka – hladne zone u lateralnim dvijema tredinama potvrđuju ovu bolest, a nakon nekoliko mjeseci i RTG de potrvditi ovu bolest (vidi se lateralni pomak glave femura, subhondralni prijelom



32

glave femura, povedana gustoda glave femura, epifiza je manja u odnosu na drugu stranu. UZV pregled – vidi se povedanje sinvovijalne tekudine, magnetska rezonancija Liječenje: vježbe pokretljivosti zgloba kuka i nođenje ortoze (Atlanta-ortoza), korektivna osteotomija proksimalnog dijela bedrene kosti, osteotomija zdjelične kosti po Salteru. Prognoza: mlađa djeca imaju bolju a starija lošiju prognozu, obavezna kontrola svaka 2 - 4 mjeseca.

46. COXA VARA/VALGA Kolodijafizalni kut određen je djelovanjem sile i biološkim osobinama koštanog tkiva KOSA VALGA – nastaje uglavnom zbog poremedena mehnaničkog stanja kuka. Uzrokovane su skradenjem, amputacijom, statičkim smetanjama, insfucijencije mišidja kuka, kljenuti, traume, kirurški zahvati, oštedenje enhondralne osifikacije u području velikog trohantera. KLINIKA: nestabilnost udejlice s pozitivnim Duchenneovim i Trendelenburgovim znakom DG se postvlja uz pomod RTG-a TH: koksa valga manjeg stupnja (bez antetorzije i poremedaja centriranja kuka) – ne zahtijeva kirurške zahvate, inače varizacija prox. dijela bedrene kosti i lateralizacija velikog trohantera KOKSA VARA – smanjen kolodijafizarni kut. Oni koji imaju kut manji od 115 stupnjeva – valgizirajuda osteotomija prox. dijela bedrene kosti Uzroci kokse vare: urođena koksa vara, trauma, upala

47. IDIOPATSKA ASEPTIČKA NEKROZA GLAVE FEMURA U ODRASLIH

- nastaje oštedenjem cirkulacije glave femura te zbog ponavljanih opteredenja dolazi do prijeloma trabekula spongiozne kosti glave femura

- vedinom obolijevaju mladi muškarci, obostrano - ova se bolest povezuju s oštedenjem jetre, alkoholičara, sprpastom anemijom,

kesonskom bolesti, Gaucerovom bolesti no pravi uzrok je nepoznat - nekroza se može javiti nakon primjene kortida ili nakon zračenja (nije IDIOPATSKA –

poznat uzrok) - u ranom stadiju bol, poslije šepanje, smanjenje opesega pokretljivosti zgloba kuka.

Bol se pojačava pri fleksiji i unutarnjoj rotaciji zgloba kuka - Dg se postavlja RTG-om, scintigrafijom se jako rano otkriva bolest, radi se i CT i MR - bolest počinje često u gorenjem vanjskom kvadrantu glave bedrene kosti , kasnije

nastaje uleknude glave - u kroničnom stadiju dolazi do deformacije glave

TH./ u početnim stadijima – rasteredenje, kirurški u uznapredovalim stadijima (koretivna osteotomija, aloplastična zamjena zgloba)

48. OPERACIJE NA TETIVAMA



33

49. OPERACIJE NA KOSTIMA 50. NESPECIFIČNI AKUTNI i

KRONIČNI OSTEOMIJELITIS

NESPECIFIČNI AKUTNI OSTEOMIJELITIS Akutni hematogeni oblik

- najčešde kao posljedica sepse, diseminacijom uzročnika iz nekog žarišta - infekcija se lokalizira u metafizama dugih kostiju - kroz haversove kanale se širi prema perisotu – nastaje subperiostalni apsces - na prelasku prema zdravoj kosti stvara se granulacijsko tkvio i sekvestar Klinička slika: Novorođenački i dojenački osteomijelitis – najčešde kao poslijedica infekcije pupka ili kalkaneusa – najčešdi uzročnici su pneumokok i meningokok. Nede biti toliko izražena klinička slika zbog nearzvijenog imunološkog sustava. Osteomijelitis u malog djeteta – visoka TT, opde loše stanje, toplina i oteklina zahvadenog uda. Dječja i maldenačka dob – kod njih se infekt širi samo prema dijafizi, jer nema izravne cirkulacije u metafizi i epifizi, iznimka je zglob kuka. Nastaju osteolitička žarišta. Odrasla dob – rjedak hematogeni osteomijelitis, stavraju se subperiostalni apscesi i sekvestar. Dijagnostika: septične temperature s tresavicama. Laboratorij: hemokultura, SE, DKS, mokrada. RTG: zasjenjenja zbog subperiostalnog apscesa, kod uznapredovale bolesti – sklerotično promijenjen rub kosti. Scintigrafija: hiperaktivne zone u fazi stvaranja sekvestra. Biopsija kosti. Liječenje: antibiotici, parenteralno gamaglobulini – za povedanje imunosti, kirurški – apscesi –incizija, ispiranje antisepticima, kod vedih sekvestara – odstraniti mrtvu kost, toaleta žarišta, isprati antisepticima, protočna drenaža, visoke doze antibiotika, mirovanje u eleviranom položaju s udom, imobilizacija uda

Akutni egzogeni oblik - nastaje izravnim kontaktom sa uzročnikom, najčešde zbog traume – posttraumatski

osteomijelitis - najčešde nakon otvorene ozlijede kosti, periosta i okolnog mekog tkiva - najčešdi uročnici: S.auresu, pyogenes, Proteus, E.coli, Pseudomonas, česte su i

miješane infekcije Klinička slika: povišenje TT, leukocitoze, ubrzana SE, crvenilo, oteklina, bol i toplinu lokalno, rana obično vlaži. Dijagnostika: RTG – nakon 2 – 3 tj. vide se djene u kotanoj strukturi, koštani sekvestri, ako je usadak – znakovi nestabilnosti implantata, resorpcija kosti. Liječenje: antibiotici, spriječiti prelazak akutne u kroničnu formu, otvaranje žarišta i toaleta, odstranjenje devitaliziranog tkiva, gnoja, ispire se Ringerovom ototpinom sa antisepticima, zamjena osteosinteza novim, aplikacija drenova za protočnu drenažu, povišen položaj i mirovanje uda.



34

NESPECIFIČNI KRONIČNI OSTEOMIJELITIS Sekundarni kronični osteomijelitis

- posljedica neizliječenog akutnog osteomijelitisa – dugo traje i ima sklonost recidivimažčesto je prisutna fistula secenira purulentan sadržaj

- ako traje više godina – može dodi do amiloidoze i karcinoma fistule Dijagnostika: RTG – sklerotična kost, defekt kosti, sekvestri, fistulografija – određuje se smjer fistule i lokalizacije žarišta. Dif.dg./ brodijev apsces, osteoblastom, sarkom Liječenje: antibiotici, kirurški – odstraniti sve nekrotično tkivo kao i sekvestre, prednost se daje otvorenom načinu liječenjea – rane ostaju otvorene, odstranjuje se sve do zdravog, antiseptici, protočne drenaže, spongioplastika, transplantacija spongioze bez primjese kortikalisa – su zahvati kojim završava OP liječenje u fazi kada je upala sanirana

Primarno kronični osteomijelitis - infekcija je ograničena na manje područje, nije generalizirana – inakspsulirana je - dva oblika: Brodijev apsces i sklerozirajudi osteomijelitis

Brodijev apsces – u djece i mladeži u području metafiza, neprijetno je i postupno, djeca se žale na bolove nodu, zahvadene kosti su bolne na sukusiju. Dif.dg./ ciste, enhondromi, osteosarkomi (početni). Liječenje: ekskohleacija žarišta i spongioplastika

Sklerozirajudi osteomijelitis – isljučivo je u dijafizamadugih kostiju, radiološki: pojačana sklerozacija, liječenje: isto kao i kod Brodija

51. UPALA ZGLOBA – ARTRITIS

Upala zgloba uzrokovana nespecifičnim ili specifičnim uzročnicima. Najvažniji i najčešdi znak je oteklina – uzrokovana stvaranje eksudata koji mode biti serozan, serofibrozan, gnoja i krvav. Serozni eksudat – uzrokuju pzljede, upale u blizini zgloba, tumori u blizini, alergične reakcije, reumatske bolesti, degenrativne bolesti, tuberkuloza i gonoreja, ulozi. Serofibrozni – kronični poliartritis, gnojni – mikroorganizm iz vana kroz ozlijedu ili kirurški zahvati ili hematogenim rasapom, krvavi eksudat – ozljeda čahure, hemofilije, tumora. Poslijedice prisutnosti eksudata: rastezanje čahure i labavljenje zgloba i mogu nastupiti degenerativne promjene zbog kompresije žila. Uvijek je indicirana punkcija iz dijagnostički i kurativnih razloga. NESPECIFIČNI ARTRITIS (infekcijski, bakterijski) Najčešdi uzročnici: stafilokoki, streptokoki, pneumokoki, E.coli, uzročnici tifusa i paratifusa. Infekcija nastaje: izravnom kontaminacijom uzročnicima (punkcija zgloba, ozlijede), hematogeno ili prodiranjem gnojnih procesa u zglob iz okolice (npr.osteomijelistis). Poljedica infekcije: enzimatsko razaranje zglobne hrskavice, koštanih dijelova dovodi do lukasacije, kontraktura, fibroze i ankiloza. Važno je uvijek dali je upala zahvatila zonu rasta – ako je – problemi s rastom kosti. Klinička slika: otečeni zglobovi, bolni, topli, crveni, nalaze se u semifleksiji . bol je u tom položaju najmanja, povišena TT, ubrzana SE, L povišeni, skretanje ulijevo. RTG: proširenje zglobne pukotine, promjene na koštanim djelovima, osteoporoza, uzuriranja zglobnih tijela, lukasacija



35

Liječenje: punkcija zgloba i imobilizacija u povoljnom položaju, antibiotici širokog spektra – dola nalaza antibiograma, incizija, toaleta žarišta, protočna drenaža bez antiseptika SPECIFIČNI ARTRITIS Tuberkulozni artritis – nastaje sekundarno hematogenim putem, najčešde nakon pludne tuberkuloze. Krvlju dospijeva do metafiznih kapilara – stvaraju se tuberkulozni čvoridi – spajaju se u žarišta – u središtu žarišta se nalazi osirenje i kolikvacija. Koštana srž je edmematozna i infiltrirana stanicama, krvne i limfne žile su proširene. Stvara se gnoj iz kazeoznih masa djelovanjem leukocita – on mode prodrijeti u okolno tkivo stvarajudi hladni apsces. Žarišta se konačno probijaju na površinu – stvarajudi fistule koje se sekundarno inficiraju. Ako se tuberkulozni proces širi naglo u susjedna područja – govorimo o infiltrirajudoj progresivnoj tuberkulozi. Ako se proces lagano širi i nema eksudacije i omekšanja – govorimo o CARIES SICCA. Na falangama – mogu nastati vretenasta zadebljanja prstiju zbog stvaranja koštanih naslaga – nazivaju se SPINA VENTOSA. Iz žarišta u metafizi i dijafizi – proces se dalje širi u zglob i razvija se difuzna upala koštanog i mekih tkiva uz stvaranje PANUSA odnosno FUNGUSA – vretenasto zadebljanje zgloba. Tuberkuloza kosti najčešde nastaje u prva tri desetljeda, u obiteljskoj anamnezi česta tuberkuloza. Alkoholizam, traume, šederna bolest i drugo predisponiraju tuberkolzi kostiju. Intraartikularna primjena kortida – može aktivirati latentni proces. Početak tuberkuloze kosti je polagan. Klinički: bolesnik se loše osjeda, subfebrilan je i bez apetita, gubitak na težini, mišidi oko oboljelog mjesta su reflektorno spastički napeti, kretnje su ograničene i bolne, bolesnika bude jaki bolovi, u djece nodni krik, u daljnjem toku bolesti nastaju kontraktura zglobova, oteklina mekih dijelova i toplina, limfni čvorovi su povedani i osjetljivi na palpaciju RTG: na metafizi i dijafizi svjetlija žarišta nejasnih rubova, može se viditi i difuzna osteoporoza, u početku pukotina zgloba je široka kasnije se sužava, na kralježnici se vidi suženje intervertebralnog diska Dif.dg./ nespecifični artritis, dojenački artritis, reumatske bolesti, artitis uzrokova luesom, gonorejom, brucelozom, tumori Liječenje: oboljeli zglob se imobilizira, tuberkulostatici, kirurški – trepanacija i odstranjenje žarišta, sinovektomija zahvadenog zgloba, deformiteti – korektivnim osteotomijama ili artodezama

52. NORMALNO i POREMEDENO KOŠTANO CIJELJENJE

Za normalno cjeljenje: dva su osnovna uvjeta: anatomska repozicija i mirovanje ulomka. Kost može cijeliti primarno, sekundarni ili uopde nede zarasti PRIMARNO KOŠTANO CJELJENJE – mogude je u uvjetima apsolutnog mirovanja, pa ono može biti KONTAKTNO ili PUKOTINSKO



36

- kontaktno primarno za cijeljenje – izravno urašdivanje osteona iz jednog koštanog ulomka u drugi. Osteon nastaje uzajamnim djelovanjem osteoblasta i osteoklasta. Osteoklasti – stvaraju kanal, osteoblasti – proizvode osteoid u kojeg se ulažu mineralne soli i stvara se lamelarna kost – HAVERSOVA PREGRADNJA

- pukotinsko primarno cijeljenje – puktina se ispunjava koštanim tkivom pa se pregrađuje po principu Haversona. Proces cijeljenja je duži što je pukotina veda.

- primarno koštano cijeljenje karakterizira odsutnost stvaranja kalusa i beu stvaranje hrskavice i veziva

SEKUNDARNO KOŠTANO CIJELJENJE – prirodni je način cijeljenja, koštani ulomci nisu u stanju mirovanja ved su međusobno pomični. Ako je nestabilnost minimalna – kost de stvarati KALUS – to je sekundarno cijeljenje. Ako je nestabilnost veda – kost de reagirati resorpcijom krajeva koštanih ulomaka što de još više povedati nestabilnost – ako ovo stanje potraje duže: prelazi u PSEUDOARTROZU. U stvaranju kalusa – frakturni hematom je medij u koji urašduje – granulacijsko tkivo – ono preko veziva i vezivne hrskavice prima krstale apatita na kolagenske fibrile – nastaje mrljasta kost ovo je posljedica aktivnosti osteoblasta (inače iz pluripotentnih mezehimnih stanica). Kada se stvori most među ulomcima – krede kalcifikacija hrskavice – zatim urastaju krvne žile i krene pregradnja kao i prilikom primarnog cijeljenja. Sekundarno koštano cijeljenje je proces – SANACIJE Stvaranje kalusa je prirodni mehanizam za stabilizaciju ulomaka i za početak Haversove pregradnje kosti. Dugotrajno mirovanje u sadrenom povoju – izaziva FRAKTURNU BOLEST očituje se degenerativnim promjenama zglobne hrskavice, kontrakturama zglobne čahure, atrofijom mišidja, osteoporozom... pa kirurško liječenje ima prednost u nekim slučajevima, postiže se optimalni uvijeti tj. anatomska repozicija i mirovanje ulomaka, zatim omoguduje idealnu postoperacijsku rehabilitaciju i aktivan pokret – time se izbjegava frakturna bolest. Loša strana kirurško liječenja – infekcija. POREMEDENO KOŠTANO CIJELJENJE Produženo koštano cijeljenje – ako proces cijeljena traje duže od 4 – 6 mjeseci. Uzroci: mehanički, devitalizirani ulomci, loša lokalna vaskularizacija, prijelomi s defektom u koštanoj cjelini, lokalne infekcije Pseduartroza – ako ni nakon 8 mjeseci nije nastupilo koštano cijeljenje, takva su stanja za kirurško liječenje. Pseudoartroze dijelimo na dvije grupe: biološki vitalne i biološki avitalne

- biološki vitalne: zatvoren medularni kanal, između koštanih ulomaka vezivno hrskavično tkivo koja omoguduje vedu ili manju gibljivost, oko toga se vidi neka vrste čahure sa sinovijalnom tekudinom. Na RTG-u: zglobna pukotina. Ud je nestabilan i pri opteredenju bolan. Vitalne pseudoartroze mogu bit: hipertrofične (obilni kalus), hipotrofične (oskudni kalus) i atrofične (bez kalusa). Liječenje: uvijek je operativno. Za dijagnozu: tomografija, scintigrafija, angiografija, bakteriološke pretrage.

- biološki avitalne – dijele se na tri grupe: distrofične (nastaju zbog uništene cirkulacije nakon OP liječenja), nekrotične (kod jednog ili više ulomaka koj su isključeni iz cirkulacije – nakon kirurškog liječenja) i defekt pseudoartroze (nedostatak čitavog koštanog segmenta – nakon osteomijelitisa). Liječenje: dekortikacija – odvajanje tankog sloja kortikalisa s periostom i cirkulacijom, sponglioplastika – transplantacija autologne spongioze, kod nekrotičnih pseudoartroza – odstranjuju se sekvestri. Liječenje inficiranih pseudoartroza: kirurški odstraniti mrtvu kost + antibiotici + lokalno antiseptici (kupke i protočne drenaže) + transplantacija autologne spongioze.



37

53. LOŠE SRASLI PRIJELOMI - mogu nastati i nakon neadekvatnog konzervativnog i kirurškog liječenja - u predjelu dijafiza očituju se devijacijama osi u svim trima ravninama kao i

skradenjem udova - kod loše sraslih inttraartikularnih prijeloma – u pitanju je funkcija zgloba - statičke tegobe kada je u pitanju noga i degenerativne promijene zglobova zbog

pogrešna opteredenja DG./ RTG – u opteredenju (u stajanju), ako se radi o nozi, CT – kod defekata u horizontalnoj ravnini TH./ operativno ako su devijacije vede od 5 stupnjeva i ako je skradenje uda vede od 2 – cm (osteotomija, transplantacija kosti, osteosinteza, rekonstruktivni zahvati)

54. OSTEOPOROZA KRALJEŽNICE

- pojavljuje se u sklopu opde osteoporoze kostura - kralježnica je uz zdjelicu, prox. tredinu femura i rebra => predilekcisjka mjesta

osteoporoze (postemnopauzalna, senilna, endokrina) Senilna osteoporoza – pradena je kifozom i skradenjem trupa, pokrovne ploče slabinskih kralježaka dobivaju unikonkavan ili bikonkavan oblik te sliče „ribljim kralješcima“, nastaju spontani prijelomi kralježaka – ali rijetko s neurološkim ispadima (radije se uzima naziv osteoporotička preformacija). Prvi simptomi su bolovi (lokalni ili difuzni). Dg. se postavlja na temelju RTG, morfometrijom, denzitometrijom, radioaktivnim izotopima, biopsijom kosti TH./ endokrinološka i fizikalna terapija, steznik je kontraindiciran (samo iznimno u teškim slučajevima ali uz gimnastiku). Liječiti uzrok bolesti.

55. SPONDILOLISTEZA - označuje klizanje kralježaka prema naprijed i to najčešde 4. ili 5. slabinskog kralješka - česta je u nekih sprtaša - klizanje kralježaka naprijed nalazi se i u tijeku uznapredovalog degenerativnog

procesa intervertebralnih zglobova (spondiloartroza) slabinske kralježnice – desto uzrokuju kompresijski sindrom lažna (spura) ili pseudospondilolisteze

- Prave spondilolistoze (vera) - subjektivne smetnje se najčešde javljaju izmđeu 20. i 40. g.ž.

KLINIKA: bol u križima, mogu iradirati u noge, pojačavaju se kod tjelesnog napora, smanjuju se za vrijeme mirovanja. Kod SPONDILOOPTOZE (jači stupanj te bolesti) – kada se 5. slabinski kralježak prevrne u zdjelicu ispred sakruma – stvara kliničku sliku skradenja trupa prema povišenju ilijačnih krista. Rebreni lukovi se približavaju ilijačnim kristama a ksifoid prema pubičnoj kosti te se stvara poprečna kožna brazda u struku. Zdjelica se uspravlja a kukovi i koljena savijaju.



38

DG./ nativni RTG, kosi RTG – pokazuje defekt interartikularnog dijela luka kralježaka te podsjeda na slici na škotskog terijera s dugim vratom ili s ogrlicom na mjestu prekida kontinuiteta kosti TH./ u odrasloj dobi najčešde neoperativno, operativno kod rezistentnih oblika sa ili bez neuroloških ispada

56. ARTHROSIS FEMOROPATELARIS

- postoji izlolirani oblik femoropatelarne artroze i generalizirani oblik udružen s gonartrozom

- opteredenje u femoropatelarnom zglobu nastaje: nakon traume patele ili femura, preopteredenja, statičkih poremedeja (genu valgum/varum/flexorum), displazije patele

KLINIKA: lagana fleksijska kontraktura koljena, bol retropatelarno ili uz rubove, klecanje koljena, pucketanje i krepitacije, ograničenost pokretljivosti, teškode pri klečanju ili čučanju a poslije nastaje i fleksijska kontraktura koljena, imaju poteškode pri penjanju i silaženju na stubama, postupno se razvija hipotrofija kvadricepsa RTG: otkriva suženje zglobnog prostora (radi se AP i L projekcija) i suphondralnu sklerozu osobito na pateli. Vidljivi su osteofiti na pateli. Ušiljenje polova patele su prvi radiološki nalaz. TH./ preventivno – otkloniti mogude uzroke (statičke i displatične), konzervativno – medikamentno i fizikalna terapija (kineziterapija – jačanje kvadricepsa, treba se postidi potpuna ekstenzija koljena), kirurški – uređivanje zglobnih ploha, ventralizacija patele ili osteotomija (za samnjenje tlaka), aloartroplastične metode

57. OSTEOCHONDRITIS DISSECANS i CORPORA LIBERA GENUS

OSTEOCHONDRITIS DISSECANS se najčešde javlja u koljenu. Najčešde je zahvaden medijalni femurski kondil, rjeđe lateralni, patela ili tibija. Promjena se astoji u suphondralnoj nekrozi kosti slijedi demarkacija koštanog komadida odvoji se od podloge zajedno s jrskavicom i nastaje pokretno zglobno tijelo (slobodno ili na peteljci) Nastaje ukliještenje između zglobnih tijela – najčešde se javlja u mladih muškaraca. KLINIKA: bol (nakon napora), katkad izlijev u zglob, pokretljivost se smanjuje, bol pri pritisku na kondil. RTG: na konveksnom rubu kondila plitka udubina u kojoj se nalazi sklerozirani sekvestar tipičan nalaz. Nakon odvajanja on može biti u bilo kojem dijelu zgloba. TH./ ako imobiliziramo i rasteretnim aparatima dođe do izliječenja vjerojatno se radilo o poremednoj osifikaciji a ne o disecirajudem osteohondritisu



39

CORPORA LIBERA GENUS – nastaju avulzijom, frakturom zglobnih tijela ili rubnih osteofita, od fibrinskih ugrušaka koji su ovapnjeli, od otkinutih zglobnih resica KLINIKA: iznenadne blokade zgloba uz bol i naknadni izlijev, osjedaj da se u koljenu nešto miče, s vremenom dolazi do odebljavanja zglobne čahure i smanjenje pokretljivosti zgloba DG./ RTG TH./ odstranjenje slobodnih tijela, pri akutnoj blokadi – mirovanje i relaksacija mišida

58. JUVENILNE OSTEOHONDROZE U PODRUČJU KOLJENA

Morbus Osgood-Schlatter(apophysitis tibiae) – u dobi puberteta kronični podražaj na mjestu hvatišta patelarne sveze mogu uzrokovati smetnje osi fikcije apofize tibije.

- bolest je češda u dječaka (između 10 i 14 godina) - češde obostrano

KLINIKA: Bol se javlja u području tuberozitasa tibije uz oteklinu i hipertermiju, osjetljivost na pritisak, pojačava se pri snažnim kontrakcijama kvadricepsa, skokovima, trčanjima, hodu uza stube. Prognoza je dobra, smetnje nestaju spontano (nekoliko mjeseci pa sve do 2 ili 3 godine) TH./Mirovanje, oblozi, tutor-ortoze koljena kroz 3 tjedna, kortidi s anestetikom lokalno. Kirurški rijetko – u odrasloj odbi radi odstranjena koštanog komadida koji nije srastao s podlogom. Tibia vara (Morbus Blount) – poremedaj rasta u medijalnom dijelu prox. epifizne hrskavice tibije uz poremedaj rasta u metafizi i u epifiznom centru okoštavanja – uzrokuje varusnu angulaciju ispod epifize tibije. Udružena je često i unutrašnja rotacija potkoljenice. Infantilni tip – nakon 1. ili 2. godine života, 50% obostrano Adolescentni tip – između 6. i 12. godine, obično jednostrano KLINIKA: oštra angularna deformacija ispod koljena a u mlađe djece i prominiranje medijalnog kondila, bol, nekad i izljev u koljenu TH./ kirurški – u izraženijim slučajevima (klinasta osteotomija uz korekciju eventualne unutarnje rotacije tibije)

59. PRIROĐENI PES METATARZUS ADUKTUS

Prirođena bolest stopala kojom je glavni simptom: adukcija prednjeg dijela prema srednjem i stražnjem dijelu stopala. Peta je normalna ili u vlagusu. Češde se javlja kod jevojčica. Uzrok je položaj u uterusu ili naslijeđe. Postoje teži i lakši oblici ove bolesti. Teži = valgus pete u opteredenju – lakše se vidi kada dijete prohoda. Radi se RTG slika u AP i profilnoj projekciji. Klinički: stopalo s aduciranim prednjim dijelom ima oblik slova C s izraženom kožnom



40

brazdom na medijalnom dijelu stopala je LAKŠI OBLIK. TEŽI OBLIK – stopalo ima oblik slova Z ili S, a položaj pete je u vlagusu i lateralna luksacija navikularne kosti prema talusu. Ovu bolest treba razlikovati od pes equinovarusa. Kod pes equinovarusa je dorzifleksija stopala ograničena i izražen je varus pete. Liječenje: lakši oblik liječi se spontano ili uz vježbe i sadrene povoje, rjetko kirurški. Teži oblik liječi se kirurški kada dijete ima 4 – 6 godina. Prije početka liječenja pregledati kukove jer nekolicina djece ima i displaziju kukova.

60. UPALA KOSTIJU, ZGLOBOVA, BURZA i TETIVA u PODRUČJU STOPALA

UPALA KOSTIJU (osteomyelistis) najčešde nastaju hematogenim putem. Njačešda lokalizacija je kalkaneus. Akutni hematogeni osteomyelitis – jaki bolovi u području stražnjeg dijela stopala, otečen, motilitetno bolan, u kroničnim slučajevima s brojnim fistulama, zadebljanjima. Liječenje u akutnoj fazi – visoke doze antibiotika, imobilizacija udlagom, u kroničnim slučajevima – ekskohleacija žarišta uz antibiotike, korekcije deformiteta. UPALA ZGLOBOVA (arthristis) – akutne upale – rijetkost, obično je lokaliziran na talokruralnom zglobu, nakon gnojnih procesa ili infektivnih bolesti. Liječenje: antibio + imobolizacija, prognoza je dobro osim gnojnih upala koje uzrokuju ankilozu. Kronične upale su češde – najvede značenje ima RA. TUBERKULOZA STOPALA – kalkaneus i talus najčešde su koštane lokalizacije, a od zglobova talokruralni zglob. Klinički: bol, RTG – pokazuje difuznu koštanu atrofiju. Dijagnozu osigurava: biopsija kostiju. Liječenje: tuberkulostatici uz udlagu. ARHTRITIS URICA – povišenje mokradne kiseline u krvi, taloženje kristala urata u tkivima. Prodrom urata u zglob: jaki bolovi nodu, često na stopalu i palcu, palac je natečen, koža crvena, tofi na dorzumu stopala na tetivama, živcima i krvnim žilama, stopalo je deformirano i ukočeno. Liječenje: mirovanje, kolhicin, NSAID – visoke doze, u kroničnoj fazi – urikostatici i urikozurici uz dijetu siromašnu purinima i alkoholom. UPALA BURZA I TETIVA – najčešde su zahvadene burze I. MT-kosti kod halux valgusa – angularni burzitis. Klinički: okrugla, lividna i elastična tvorba. Liječenje: uklanjanje uzroka nastanka, korekcija halux valgusa. Ostale dvije najčešde zahvadene tetive su u području donjeg dijela Ahilove tetive – subkutana i subfascijalna. Liječenje: kortidi lokalno uz rasteredenje. TENDINITIS i/ili PERITENONITIS ACHILLEA – preopteredenje, trauma, pritisak obude su uzrok. Liječenje akutnih upala: mirovanje, hladni oblozi, analgetici, lokalno kortidi, povisiti pete radi rasteredenja tetive ahilis, liječenje kroničnih upala je kirurški STOPALO U REUMATOIDNOM ARTRITISU – glavne lezije su u MTF-zglobovima, razvija se sinovitis sa stvaranjem granulacijskog tkiva, optedenje zglobne hrskavice, suphondralne kosti što uzrokuje ankilozu zglobova. Klinički: poprečno spušteno stopalo, stršede glavice metatarzalnih kostiju, luksirani bazalni zglobovi, na tabanu žuljevi, izražen haluks valgus uz



41

čekidaste prste s klavusima proximalnih IF-zglobova. Liječenje: prevencija deformiteta, korekcija, uz kirurško nošenje ortopedskih uložaka.

61. PES EXCAVATUS ili UDUBLJENO STOPALO

- dinamička je deformacija koja nastaje djelovanjem pogrešnih mišidnih odnosa - češde je u muškaraca, nasljeđuje se obiteljski - češdi je uzrok neurološki poremedaj zbog pštedenja CNS-a - ovaj poremedaj je zrcalna slika pes planusa

Promijene kod udubljenog stopala: - plantarni svod je visok (zbog popuštanja prednjeg dijela, koji je i proniran) - stražnji dio stopala je supiniran - prsti su savijeni ili čekidasti

KLINIKA: bol u obliku metatarzalgije, žuljevi na tabanima i poviše zglobova koji su bolni, hod je tvrd i neelastičan, nakon dužeg hoda bol i edemi, smanjena dorzalna fleksija – pa umjereno povišena peta olakšava hod, u kasnojoj fazi javljaju se sekundarne artrotičke promjene. Th./ kirurški

62. DIGITI FLEXI - uvijek je sekundarno stečena deformacija, najčešde je to poslijedica ravnog,

spuštenog ili udubljenog stopala, rjeđe zbog kljenuti ili upala - uska obuda sa visokom potpeticom je čimbenik nastanka deformacije

KLINIKA: hiperekstenzija proksimalne falange, fleksija srednje i distalne falange, s dorzalne strane nalaze se upaljene kurje oči, s plantarne strane bolni tilomi TH./ prevencija spuštenih stopala – ortopedski ulošci, kod uznapredovalih oblika – kirurški (resekcija glavice ili baze proksimalne falange)

63. JUVENILNE OSTEOHONDROZE u PODRUČJU STOPALA

Aseptične nekroze na stopalu – u djece i mladeži. Otežavaju hod poremedaj normalnog razvoja ligamentarnog i muskularnog sustava. APOPHYSITIS CALCANEI, Mb. Haglund

- promjena apofize kalkaneusa koja obuhvada tuber - apofiza se razvija iz nekoliko jezgara koje se spajaju s tuberom do puberteta - rast i razvoj jezgara može biti poremeden, obično kod debele djece zasotaloj u rastu i

razvoju, često oboljevaju dječaci



42

- uzrok su kronične mikrotraume - bol u peti se javlja postupno, javlja se pri pritisku i preopteredenju, u miru nestaje,

najača je pri udaru i obostranom pritisku na petu - bolesnik šepa pri hodu, stopalo u plantarnoj fleksiji (izbjegava se vlak ahilove tetive) - na RTG-u apofiza u obliku srpa koja pkriva tuber, može biti sklerozirana i

fragmentirana, odvojena od kalkaneusa - liječenje: ukloniti opteredenje, podignuti petu cipele, kod valgoziteta pete – korekcija

supinacijski klinom, ulošci ASEPTIČNA NEKROZA NAVIKULARNE KOSTI – Morbus Koehler I

- poremeden proces osifikacije jezgara - javlja se između 3. i 8 . godine, češda u dječaka - bol pri opteredenju, bol na palpaciju u predjelu navikularne kosti - na RTG-u fragmentacija jezgre - smetnje nestaju za nekoliko mjeseci ili tjedana, RTG se normalizira za 2 – 3 godine - dijagnoza: RTG + klinička slika - liječenje: rasteredenje, ortopedski ulošci, sadrena čizma

ASEPTIČNA NEKROZA GLAVICA MT-kosti – Koehler II - pretežno pogođena glavica II. MT-kosti, češde u ženskih, učestalija je desno,

promjene se očituju između 12. i 18. godine - uzrok je prevelikoi opteredenje glavica MT-kosti i slaba opskrba krvlju - tegobe počinju bolovima u predjelu MT-kosti, bolna plantarna fleksija, krepitacije,

hod otežan - RTG-slika: deklacinacija i nejasna struktura glavica, široka zglobna pukotina, glava

široka i fragmentirana, u završnom stadiju titpične artotične promjene – rubni osteofiti i slobodna zglobna tjelešca

- liječenje: oteredenje, mirovanje glavice, fizikalna terapija, ulošsci s metatarzalnim jastučidima, zabranjena visoka peta

64. HAGLUNDOVA PETA - to je morfološka varijanta tubera kalkaneusa pri kojoj je jako visok i izvučen njegov

stražnji gornji pol u obliku egzostoze nastaju mehanički uvjetovane promijene okolo Ahilove tetive

- etiološki je i važan pritisak ruba cipela na petu a isibito cipele s visokom petom - predispoziciju stvara i pes cavus (kalkaneus strmo položen pa se gornji dio tubera

približava Ahilovoj tetivi i rubu cipele) - stalni pritisak i trenje upala kože slijedi upala burze (površinske i dubinske)

javlja se bol, zimi poremedaji zbog ozeblina. - ovo se opaža u mlađih osoba, pretežno ženskog spola

KLINIKA: peta je otečena, proširena u stranu, bolna na pritisak, hod otežan, češde su jednostrane smetnje. RTG: otkriva visok, kranijalno izvučen tuber kalkaneusa TH./ ortopedski ulošci, obuda, katkad kirurški (resekcija stražnjeg gornjeg dijela kalkaneusa)



43

65. OPDI POREMEDAJI KOŠTANO-ZGLOBNOG SUSTAVA i KOŠTANE DISPLAZIJE (opdenito)

- uobičajen apojava u dobu rasta i razvoja - zhvadaju više organskih sustava ili se očituju na više djelova istog sustava - mane pri rođenju: prirođene – konatalne, mogu biti urođene (konegenitalne) ili

stečene (akvirirane) – nastaju promjenama u gametogenezi pa su i hereditarne - stečene – nastaju djelovanjem teratogenih čimbenika okoliša u kritičnoj fazi razvoja

ploda - poremedaji vezani uz rast: hipertrofija, hipotrofija, atrofija - poremedaji vezani uz razvoj: hiperplazija, hipoplazija i aplazija - ageneza – poptpuni nedostatak dijela tijela - amelija – urođeni nedostatak nekoliko ili svih idova - hemimelija – nedostatak medijalnog ili lateralnog dijela uda - fokomelija – nedostatak proksimalnog dijela uda - aherija – urođeni nedostatak ruke, a apopija – stopala - malformacija – kada je osnova organa ili dijela organa ili dijela tijela defektna, genski

je uvjetovana - deformacija – anomalija oblika ili položaja dijela tijela uzrokovana mehaničkim

čimbenicima, nije genski uvjetovana - displazija – anomalija u morfogenezi i defekt je diferencijacije tkiva, genetski je

uvjetovana – npr. osteogenesis imperfecta - dizostoze – skupina koštanih displazija – označavaju anomaliju jedne kosti - disrupcija – morfološki defekt, rezultat egzogenih čimbenika na organ u ranom

razvoju, nije genski uzrokovan, npr. fokomelija zbog talidomida - sekvencija – višestruki defekt, uzrokovan jednim čimbenikom, npr. artrogripoze

KOŠTANE DISPLAZIJE - dijele se na dizostoze i osteohondroplazije (hondrodisplazije npr. ahondroplazija i

osteodisplazije – osteogenesis imperfecta) - postoji preko 150 bolesti, pa dijagnozu nije lagano postaviti OSTEOHONDRODISPLAZIJE - poremeden rast i remodeliranje kosti i hrskavice, najčešde genski uzrokovane,

rezultiraju smanjenim rastom u visinu i promijene u proporciji tijela i udova - točna dijagnoza je jako važna za liječenje: anamneza, pregled, mjerenja, RTG,

histološki pregled - u anamnezi: obiteljsko stablo, pitati o trudnodi, čestim prijelomima, mentalna

retardacija – mukopolisaharidoze



44

- klinički pregled: smanjeni rast uz dismorfiju lica, visina tijela – ispod 150 cm – koštana displazija, prporcijsko smanjenje rasta (endokrini poremedaj, pothranjenost) ili disproporcijsko smanjenje (koštana displazija), pregled kože, noktiju, usta, ušiju, očiju, unutrašnje organe, anomalije srca, opdelabavosti zglobova

- klinička mjerenja: opseg glave, tjelesna visina, opseg prsnog koša, duljina šake, odnos trup/udovi, odnos duljina esktremiteta/duljina dijela esktremiteta

- RTG pregled: za inicijalnu procjenu koštane displazije 5 RTG slika: profilna slika glave, lumbalne kralježnice, AP-slika koljena, distalnog femura i AP šake i zapešda

- laboratorij i biopasija kosti: CA, P, ALP, mokradu na aminokiseline i mukopolisaharidoze, pretraga kariotipa, biopsija kosti – rjetko se izvodi

66. EXOSTOSIS OSTEOCARTILAGINEA MULTIPLEX HEREDITARIA

- najčešde je izražena na dugim kostima, zdjelici, lopatici i rebrima - pojavljuje se u dva ili više pripadnika uže obitelji, tok ove bolesti je polagan i

postupno progresivan - incidencija je 1/100 000, 2 x češde u muškarca - uzrok bolesti je nepoznat, nasljeđuje se AD, trauma na rubnim dijelovima ploče rasta

može biti čimbenik za poticaj ove bolesti KLINIKA: između 2. i 3. godine javljaju se bezbolne i multiple tumorske tvorbe, najčešda lokalizacija je distalni dio femura, proksimalni dio tibije i humerusa, distalni dio ulne i tibije, na lopatici, zdjelici i rebrima. Progrsivnost je najbolje vidljiva na podlaktici i na potkoljenici. Egzostoze na ulni i radijusu te na tibiji i fibuli uzrokuju napetost interoselane membrane uzrokuje asimetrični zastoj u rastu ovih usporednih kostiju, pa imamo ulnarnu devijaciju ručnog zgloba i valgus talo-kruralnog zgloba. Prisutna je i nejedankost dužine donjih ekstremiteta u 20% ljudi, valgusni položaj koljena i potkoljenice su također česti. RTG DG./ egzostoze u području metafiza, njihov rast je uvijek suprotan od zgloba, rtg kukova je obavezan zbog egzostoza na prox. femuru i posljedičnu coxu valgu TH./ kirurško uklanjanje egzostoza (kod boli, ometane funkcije, pritiska egzostoze na živac ili žilu, deformacijea, mogudnost maligne alteracije!)

67. ARTHROGRYPHOSIS Označava pri rođenju vidljivo stanje ograničene pokretljivosti zglobova u vrlo raznolikih bolesti. Drugi naziv je multiple kongenitalne kontrakture. Amyloplasia congenita – najčešdi je oblik atrtogripotičnog sindroma , nprogresivna je bolest određena slabo razvijenim i kontraktim mišidima, simetričnim položajem udova, deformacijama zglobova i zadebljanim čahurama. Osijetni sutav je očuva kao i inteligencija. 1 bolesnik na 3000 rođenih. Postoje dva tipa bolesti: neuropatski tip (češde je zastupljen) i miopatski tip (podsjeda na mišidnu distrofiju). Etiologija je nepoznata: smatra se da je



45

inicijalni fakor virus, teratogen metabolički defekt. Klinički: simetrični položaj udova, rameni zglob je aduciran i rotiran prema unutra, lakatni zglob u ekstenziji, ručni zglog u fleksiji i ulnarnoj devijaciji, kukovi u fleksiji i abdukciji, koljena su u fleksiji ili su hiperekstendirana, stopala su u položaju rigidnog equinovarusa, skolioza u tredine bolesnika, mišidna masa smanjena, nedostaju spontani pokreti udova. Dijagnoza se postavlja isključivo klinički. Liječenje: rehabilitacija, pasivne vježbe pokretljivosti, plastična udlaga za održavanje postignutoga stupnja pokretljivosti, kirurški – kontrakture zglobova, osigurati normalnu pokretljivost za prehranu i za higijenu djeteta. Recidivi deformacija zglobova su česti.

68. DIJABETIČKO STOPLAO 69. POSTTRAUMATSKE

DEFORMACIJE i KONTRAKTURE LAKTA

DEFORMACIJE - u predjelu LAKTA – najčešde deformacije su CUBITUS VALGUS i CUBITUS VARUS - normalni kut između nadlaktice i podlaktice je 159 – 180 stupnjeva, u muškaraca je

vedi kut a u žena manji tj. valgus je izraženiji - fiziološki valgsni poremedaj naziva se nosedi kut (olakšava nošenje predmeta) - patološki valgusni poremedaj nastaje: traumatski (prijelom) ili zbog destruktivnog

procesa glavice humerusa - inače ne čini poteškode - ako zbog lošeg položaja nastane oštedenje n. ulnarisa ide na kirurško liječenje VARUSNI POLOŽAJ – konegnitalan ili zbog oštedenja trohleje humerusa – ovaj položaj je uvijek patološki, u pravilu ne čini poteškode, no pri jačem izraženom varusu – koretivne osteotomije

KONTRAKTURE – zbog bolesti i traumatskih oštedenja u području zgloba, kod sistemskih bolesti i lokalnih, dugotrajne imobilizacije i neurogenih bolesti

- najčešde su fleksijske kontrakture, ne može sasvim ispružiti lakat - ekstenzijske kontrakture – otežana fleksija – funkcionalno su nepovoljnije

70. UPALE, SISTEMSKE i METABOLIČKE BOLESTI u PODRUČJU ŠAKE

UPALE



46

Nespecifične upale (infekcije) – infekciju djelimo na 4 razvojna stadija: celulitis, stadij pojave gnoja, proširenje infekcije u okolinu, stadij nekroze Principi liječenja: 1. stadij konzervativno, ostali – kirurški. 1. antibiotici u početnome stadiju na slijepo, pri pojavi gnoja biogram i antiobiogram. 2. elevacija šake – omoguduje se venska cirkulacija. 3. imobilizacija šake – MKF-zglobovi u fleksiji a prsti u ekstenziji. 4. incizije i drenaže. 5. sekvestrotomija – kod upalnog procesa kosti uz prisutnost sekvestra. 6. amputacija – rjetko. Oblici infekcije šake: Paronihija – između korijena nokta i kutikule. Subungvalna infekcija – između vrha nokta i njegova ležišta u obliku apscesa. Infekcija pulparnog prostora – u vezivno-masnom tkivu vrha prsta, izuzetno je bolna. (ova tri najčešda oblika liječe se antibioticima, incizijama i drenažom). Infekcija tetivnih ovojnica – češde su zahvadene fleksorne tetive – klinički znakovi: prst u semifleksiji, otekline prsta, bolnost pri pokušaju ekstenzije prsta, osjetljivost uzduž tetivnih ovojnica. Postoji opasnost od kontraktura prstiju. Infekcija distalnog palmarnog prostora – jaka oteklina i bol lokalizirani u tkivu između baza dvaju prstiju. Prsti u takvoj infekciji su razmaknuti. Liječi se imobilizacijom, elevacijom i antibioticima. Infekcija srednjeg palmarnog i tenarnog prostora - taj se prostor inficira diseminacijom uplanog procesa iz tetivnih ovojnica ili distalnog palmarnog prostora. TUBERKULOZA

- rjetko, trauma je precipitirajudi čimbenik nastanka ove bolesti - klinički se vidi kroničan tok bolesti, lagane boli te tjesanasta oteklina iznad područja

tuberkuloznog procesa (ona je manje osjetljiva, manje topla i manje crvena nego kod piogenih infekcija)

- radiološki: očuvani zglobni prostori, gubitak zgusnuda mineralnog sadržaja, generalizirana atrofija kosti, spina ventoza – šupljine ispunjenje nekrotičnom masom u dijafizama metakarpalnih kostiju, perisotitis, erozije kosti i pseudocitične formacije, primarni pludni apsces u djece ili u odraslih

- kultura tkiva: uzeti tkivo iz oboljele šake - Biopsija: u određivanju dg. najvažniji je histološki nalaz - diferencijalno dg.: osteomijelitis, fibrozna displazija, RA, Ewingow sarkom...

SISTEMSKE I METABOLIČKE BOLESTI Chondrodystrphia – skradenje i proširenje kostiju u području šake. Komninira se s polidaktilijom. Syndrom Marfan – dugački i tanki prsti kao u pauka, abnormalno su pokretni Urični artritis – rjeđe na šaci, najčešde je zahvaden palac a očituje se bolima u napadajima gihta Psorijaza – kod artritične forme, najčešde su zahvadeni MKF-zglobovi

71. REUMATOIDNI ARTRITIS u PODRUČJU ŠAKE



47

- često zahvada ručni zglob i šaku, bolest koj najčešde uzrokuje poremedaje funkcije i deformaciju šake

- obično su zahvadeni mnogi ili svi zglobovi šake - zglobovi su otečeni, pokreti ograničeni, erozije zglobnih površina vidljive su tek u

kasnijoj fazi isto kao i ulnarna devijacija prstiju - rtg slika: karakterizirana je destrukcijom zglobnih površina koja uzrokuje nestabilnost

i/ili defomormacije - promijene na mekim tkivima: kronični tenosinovitis – tamo gdje postoji ovojnica

(često uzrokuje kompresijske sindrome živaca – najčešde n.medijanusa), rupture tetiva – najčešde tetiva m.ekstenzora policis longus, kontraktura malih mišida šaka – nemogudnost fleksije

- Liječenje po opdim principima RA a kirurški se liječi kad je potrebno bolesnika lišiti boli, poboljšati funkciju šake, zaustaviti progresiju bolesti, poboljšati estetski izgled šake

Najčešdi ortopedsko-kirurški zahvati su: sinovektomija (oslobađa se od boli), tenosinovektomija ( služi za rješavanje kompresijskih sindroma živaca šake), kirurški zahvati na tetivama – za restauraciju poremedene funkcije šake, artroplastika (za uspostavljanje funkcije uništenog zgloba), artrodezom (korekcija deformacije, uspostavljanje stabilnosti zgloba).

72. KRIVOSRASLI i NESRASLI PRIJELOMI KOSTIJU ŠAKE i PODLAKTICE

- najčešde uzrokuju poremedaje pokretljivosti zglobova, insuficijencija mišidja uz slabljenje snage šake te trofične, senzibilne i motoričke smetnje zbog pritiska koštanih fragmenata na živce i žile

- zbog premedenih biomehaničkih odnosa, skradenja i devijacija dolazi do sekundarnih degenerativnih promijena u zglobovima

- poslijedice su česte nakon Collesova ili Smithova prijeloma (fraktura radijusa u zoni tipici) – najveda incidencija među svim prijelomima

- najčešde poslijedice: smanjena pokretljivost ručnog zgloba, dorzalna devijacija i skradenje distalnog dijela radijusa uz prominenciju ulnem Sudekova distrofija, slabljenje snage šake te bol u ručnom zglobu, razvoj degenrativnih promijena

- degenerativne promijene su naročite kod prijeloma stiloida radijusa - takve prijelome trab liječiti kirurški – kako bi se spriječile artrtske promijene - u starijih osoba sa slabije izraženom kliničkom slikom: fizikalna terapija lijekovi - pseudoartroze kostiju šake – najčešde skafoidne kosti – liječenje kirurški, često uz

spongioplastiku



48

73. ASEPTIČKA NEKROZA POLUMJESEČASTE KOSTI RUČJA

ili Mb. Kienboeck, javlja se u mladih ljudi (između 20. i 40. godine), bolest je najozbiljnija od svih aseptičnih nekroza i napreduje usprkos liječenju, pojava prevalira u muškaraca i to najčešde na dominatnoj ruci.

- pozitivan RTG znak uvijek se javlja nakon subjektivnih znakova bolesti - tri su najvažnija simptoma: bol u ručnom zglobu, smanjivanje pokreta tog zgloba,

smanjivanje snage šake - u anamnezi je često prisutna ozlijeda ručnog zgloba najčešde u smislu hiperekstenzije - bolesnici se ne javljaju u početnoj fazi bolesti jer bolovi brzo nestaju - prisutna je palpatorna bolnost u području polumjesečaste kosti, kasnije se javlja

oteklina na dorzalnoj strani šake - na RTG-u se vidi: sklerozacija lunatuma, na lateralnoj snimci kolpas te koščice i

prijelomna pukotina – u kasnijim fazama bolesti dominira kolaps uz fragmentaciju i degenerativne promjene ručnog zgloba

- Liječenje: imoblizacija je uspješna samo u prvih nekoliko mjeseci te bolesti, u svim ostalim fazama liječi se kirurški. Na početku bolesti - dekompresija lunatuma skradivanjem radijusa + imobilizacija – pogoduje revaskularizaciji. U kasnijim stadijima – aloplastika i radiokarpalna artrodeza

74. POSLJEDICE OZLIJEDA TETIVA u PODRUČJU ŠAKE

- tetivne ozlijede su najčešde uzrokovane zasijecanje i presijecanjem – zasiječene tetive su kasnije sklone rupturama

ozlijede fleksornih tietiva jako su česte, loši rezultati liječenja u smislu kontraktura i ankiloza zglobova prstiju. Anatomska građa fleksornih tetiva i njihov tijek u šaci dijeli se na 5 zona – najlošiji rezultat liječenja je u II zoni – naziva se i “ ničija zemlja“ ozlijede ekstenzornih tetiva rezultati liječenja su zatno bolji nego li kod ozlijeda fleksornih tetiva. Učestaliji oblik jest ruptura tetive na hvatištu proximalnog dijela članka i to II – IV. prsta. Prvih nekoliko sati nakon ozlijede: oteklina i bol na hvatištu ruptuirane tetive, bolesnik ne može ekstendirati distalnu falangu (tome se ne obrada pažanja pa trajno zaostaju deformacije u smislu fleksije distalne falange). LIJEČENJE: imobilizacija (u ekstenziji distalnog IF zgloba), katkad tetiva zaraste produženjem – čekidasti prst,



49

75. AKUTNI ARTRITIS NOVOROĐENAČKE DOBI

S. auresu i BHS-A uzrokuju najčešde upalu zgloba kuka – obično dolaze hematogenim putem iz udaljenog žarišta ili per continuitatem iz susjednog žarišta. Gnoj u zglobu – djeluje razarajude na zglobnu hrskavicu i na ploču rasta koja se kod dječjeg zgloba nalazi intraartikularno. KLINIČKA SLIKA: atipična je, simptomi oskudni, pojačani plač pri previjanju. LAB: SE, L, KKS - ne mora ukazivati na akutnu upalu RTG: u samom početku slika je negativna Kod svih slučajeva boli u kuku: posumnjati na SEPTIČNI ARTRITIS kod djece u toj skupini. To se potvrđuje HEMOKULTUROM i SCINTIGRAFIJOM KOSTI. TERAPIJA: antibiotici širokog spektra daju se odmah kasnije po antibiogramu, učiniti hitnu dekompresiju zgloba punkcijom ili artrotomijom čime se ujedno i evakuira gnoj koji djeluje razarajude. KOMPLIKACIJE: kasne i zaostale u kasno i loše liječenih = skradenje ekstremiteta, fiksne kontrakture, preatrotska stanja zgloba kuka

76. PSEUDOARTROZA VRATA FEMURA

- komoplikacija prijeloma vrata bedrene kosti - uzroci: oštedenje cirkulacije ili štetni mehanički čimbenici - zarašdivanje ulomaka je otežano što je lom strmiji i kosiji a time su tijekom oštedenja i

smične sile u području ulomaka vede - oštedenje krvnih žila češde je pri medijalnom lomu vrata femura - klinički nalaz: šepanje, skradenje noge, rotacija stopala prema van u adukcijskoj

kontrakturi - RTG slika pokazuje: lažni zglob uz manje ili više naznačenu lažnu zglobnu pukotinu,

rubna sklerozacija rubova ulomaka - liječenje: osteosinteza – kod mladih, kod pseudoartroze s očuvanom glavom i

vodoravnijim prijelomom, ako je pukotina strmija – valgizacijska osteotomija (postvljanje lomne plohe pod djelovanje sila tlaka), aloatroplastika – kod starijh osoba i kod nestabilnih pseudoartroza

77. TRANZITORNI SINOVITIS ZGLOBA KUKA

Nagla ili pstupna pojava boli u dječjem kuku (benigno je i ograničenog trajanja – 7 – 14 dana), a nakon pažljiva ispitivanja se ne može odrediti točan uzrok.



50

Dijagnoza se postavlja isključivanjem ostalih bolesti koje uzrokuju trajna oštedenja zgloba kuka. Bolest je češda u muškaraca , s jednakom incidencijom na lijevom i desnom kuku. Pravi uzrok bolesti je nepoznat – postoje hipoteze – traumatski, upalni i alergijski čimbenici. U djece se često nađe podatak o preboljeloj blažoj virusnoj bolesti gornjih dišnih putova ili o prethodnoj lakšoj ozlijedi kuka. Alergijska hipoteza- preosijetljivost sinovije na neke alergene. KLINIKA: bol u kuku – naglo ili postupno, ograničena pokretljivost – posebno fleksija i abdukcija, bolesnik šepa, na RTG-u: proširenje zglobnog prostora, radi se UZV oba kuka kako bi se objektivizirala zglobna oteklina. DIJAGNOZA: isključivanjem upalnih, reumatskih i drugih težih bolesti kuka. LAB: za isključivanje septičnog artritisa – no lab može biti blago povišen. Sadržaj uputiti na mikrobiologiju. Scintigrafija kukova – pojačano nakupljanje izotopa = upala. LIJEČENJE: rasteredenje i izbjegavanje pokreta, mirovanje. Kad je bol izraženija – trakcija bolesnog uda u položaju blage fleksije i abdukcije. Punkcija zgloba – smanjuje oteklinu i tlak. To sve rezultira izliječenjem za 7 – 10 dana. U postupku: isključiti spetični artritis, osteomijelitis, kronični juvenilni artritis, Legg-Calve-Perthesovu bolest i epifiziolizu glave bedrene kosti.

78. ŠKLJOCAVI KUK Neopasno stanje nazvano i COXA SALTANS – pri aktivnim pokretima kuka čuje se i osijeti štropot, pradeno sa ili bez bolova. Uzroci: Ekstraartikularni – oni su češdi a to su – a preskakanje iliotibijalnog traktusa preko mase velikog trohantera najčešdi je uzrok. Kao uzrok spominju se i preskakivanje ostalih tetiva i promjene na površini trohantera ili burzi. Intrartikularni uzroci – slobodna zglobna tijela i defekt glave femura, egzostoze, hndromatoza i subluksacija KLINIKA: bolnost u području trohantera, čujni i/ili palpabilni štropot (uzrokuje se abdukcijom i unutrašnjom rotacijom) LIJEČENJE: fizikalna terapija, lokalno anestetik i kortidi, vježbe istezanja iliotibijalnog traktusa.

79. NEOPERATIVNI ORTOPEDSKI ZAHAVTI

- u užem smislu to su repozicije prijeloma kosti i iščašenih zglobova - tu spada i odmor i pošteda od aktivnosti ili opteredenja na poptoru raznim

pomagalima, na fizioterapiju, lijekove, manipulacije i radioterapiju REPOZICIJE – namještanje prelomljenih dijelova kosti ili iščašenih zglobova – mogu biti zatvorene ili otvorene (kirurške) Repozicija prijeloma kostiju - stavljaju se u položaj svoje normalne osi, daje se normalan oblik prelomljenom dijelu uda. Radi se ekstenzija ili kontraekstenzija. Ekstenzija se izvodi rukama ili aparatima za ekstenziju. Codvilla je uveo transskeletnu ekstenziju – kroz distalni dio prijelomljene kosti provode se Kirschnerova žica ili Steinmannov čavao na koji se stavi potkova za ekstenziju – zatim se sktendira pomodu utega ili šinama za ekstenziju (npr. Thomasova šina). Repozicije se obavljaju u anesteziji radi bolova i grča mišida. Nakon repozicije RTG kontrola. Nakon uspješne repozicije imobiliziraju se sadrenim povojem.



51

Repozicija zglobova – namještanje iščašenih zglobnih tijela. Tu je također bitna ekstenzija – da se razvuku kontrahirani (skradeni mišidi). Radi se ručno ili uz pomod naprava. Kod iščašenja kuka – reponira se glavica femura preko stražnjeg ruba čašice, kod iščašenja ramena – Hipokratova metoda – liječnik taban svoga ramena stavlja u pazušnu jamu bolesnika. Kada repozicija uspije čuje se tkz. štrobot fenomen.

80. SADRENI POVOJI - kalcijev sulfat namočen u vodu – koji stvrdne - danas se upotrebljavaju uglavnom tvornički pripravljeni povoji, tako postoje oni

izrađeni od plastičnih masa - sadreni zavoji služe za imobilizaciju, za fiksiranje i ispravljanje deformacije u

korigiranu položaju, za oteredenje ili ekstenziju - protektivni materijal je vata, staničevina, elastična taknina, krep povoji služe za za

ublažavanje pritiska na kožu, mišide i živce - mjesta koja treba zaštiti prilikom primjene sadrenog zavoja: spina zdjelice, sakrum,

glava fibule, stražnji dio pete, maleol jer na njima postoji opasnost od pritiska i posljedične ozlijede

- sadrene povoje možemo primjeniti cirkularno ili kao udlagu (longetu) - sadreni povoji nastoje se izbjedi jer je štetna zbog atrofije mišida i kontrakture

zglobova s posljedičnim funkcionalnim poremedajima. Atrofija mišida se može spriječiti tlz. statičkim vježbama – napinjanjem muskulature

- najteže komplikacije postavljanja sadrenih povoja su: poremedaji u krvotoku zbog strangulacije ili pritiskivanja povoja, naknadna oteklina – također komprimitira krvotok. Kao posljedicu možemo imati nekrozu distalnog dijela uda – zato uvijek kontrolirati kapilarnu cirkulaciju pritiskom na prst. Dekubitus – zbog lokalnog poremedaja cirkulacije (pogotovo na izbočenim mjestima, veda opasnost kod mršavih i starih bolesnika. Zbog pritiska na živce ili oštedenja nakon korekcije mogu nastati pareze ili paralize – najviše je tome podložen n.fibularis u području glave fibule te n.radijalis. Povoj odmah razrezati po dužini i osloboditi mjesto od pritiska skidanjem iste.

81. REFLEKSNA SIMPATIČKA DISTROFIJA (SUDECKOV SINDROM)

Vazomotorna je disfunkcija koja uzrokuje bol, oteklinu, promjene boje kože i ukočenost zglobova, pogoršava se negativnim ekološkim čimbenicima kao i bolesnikovim emocionalnim stanjem. Najčešde se javlja na šaci, rjeđe na stopalu. Najčešdi uzroci su: ozlijede, kirurški zahvati, lokalne i sustavne bolesti. 3 stanja koja moraju biti prisutna da bi nastupila distrofija:

1. Uporna bolna lezija – traumatska ili stečena



52

2. Konstitucionalna sklonost – prvi tip je povedana simpatička aktivnost (takve se osobe pojačano znoje, imaju hladne šake, sklone su vazokonstrikciji), drugi tip se odnosi na psihološke značajke (anksioznost, nesigurnost, plašljivost). Takve osobe ne surađuju sa liječnikom.

3. Abnormalni simpatički refleks – očituje se intenzivnom vazokonstrikcijom, lokalnom ishemijom što uzrokuje bol i bolni refleks pri micanju uda. Nastaje zatvoreni krug koji rezultira koriničnom oteklinom tkiva a to opet rezultira ukočenjem zglobova.

KLINIKA: bol koja je u početku dobro lokalizirana, ali se širi s vremenom proksimalno, oteklina je najuporniji sindrom, pojačano znojenje – osim u zadnjem stadiju gdje imamo suhu šaku ili stopalo, demineralizacija kostiju – najprije metafize kasnije i ostali dio kosti, trofične promjene na koži i potkožnom tkivu – koža je sjajna, glatka, tanka Tok Sudeckove distrofije ide kroz 3 stadija:

1. stadij – traje nekoliko mjeseci od ozlijede, bol koja se postepeno pojačava, edem, cijanoza, hladnoda, vlažnost, crvenilo, ograničenje pkretljivosti, demineralizacija kostiju

2. stadij – jaka bolnost - posebno pri pokretima, oteklina se pojačava – postaje trajna, crvenilo – koje se smanjuje i zamjenjuje ju cijanoza ili blijedilo, nestaje vlažnost i nastaje suhoda, atrofija kože i potkožnog tkiva, demineralizacija – koja je poprilično izražena, palmarni fascitis, ovaj stadij traje nekoliko mjeseci kao i prvi

3. stadij – i dalje prisutna bolnost (manje ili više izražena), traje nekoliko mjeseci ili godina, oteklina nestaje i zamjenjuje se atrofijom tkiva, povedava se fibrozacija ligamenata, koža je blijeda i sjajna, ekstremitet je hladan, kontrakture su vrlo izražene, pojavljuju se i deformacije zglobova, prisutna je i krajna demineralizacija kostiju koja ostaje trajno, nema nade za ponovno postizanje pokretljivosti šake i stopla

Postoji nekoliko kliničkih oblika distrofije:

Mala kauzalgija – uzrokovana manjim ozljedama osjetnih živaca, zahvadena su 1 ili dva prsta, ostavlja male ili nikakve psoljedice,

Mala traumatska distrofija – najčešdi je oblik Sudeckove distrofije – ne sadrži ozlijede živaca, uzroci su nagnječenje prsta, natučenje, prijelom, iščašenje, strijelna rana, klinički simptomi nisu ozbiljni u ovom obliku.

Distrofija rame-šaka – uzrokovana traumom prox.dijela ruke ili lezijom unutrašnjeg organa. Simptomi su: bol, otjecanje, ukočenost, pokreti rotacije podlaktice su ograničeni kao i abdukcija ramena, nalaz demineralizacija olakšava dijagnozu u odnosu na smrznuto rame

Velika traumatska distrofija – uzrokovana je vedom traumom uda bez specifične ozlijede živca. 25% bolesnika s prijelomom palčane kosti ima ovu vrstu distrofije. Najčešdi rizični čimbenici u nastanku Sudeckove distrofije su: teži prijelomi, uz pridružen sindrom karpalnog kanala, sindrom kubitalnog kanala. Bol, oteklina i ukočenost kao i smanjena funkcija uda su izraženi simptomi.

Velika kauzalgija – povezana se vedim oštedenjem osjetnih i motoričkih živaca u prox.dijelu uda, najkobniji je oblik distrofije. Pogoršanje funkcije i boli uzrokuju prejaki glasovi, šumovi te emocionalni stres. Bolesnici mole da im se amputira ud.

Dijagnoza: na osnovi 4 znakova: bol, oteklina, ukočenost i promjena boje kože. Sekundarni znakovi: demineralizacija, vazomotorične promijene, promjene temperature, trofične promjene, palmarna fibromatoza. Specifičan test za dokazivanje dijagnoze je: blokada simpatikusa koja rezultira smanjivanjem simptoma.



53

Liječenje: treba započeti što prije, eliminirati jednog ili više čimbenika kako bi se prekinuo bolni stres, prekidanjem simpatičkog refleksa blokadama anesteticima, fizikalna terapija nakon blokade i imobilizacija – koje ne smiju izazvati bol, NSAID i periferni vazodilatatori u prvom i drugom stadiju, kirurški – liječiti kompresije različitih živaca, u završnoj fazi bolesti – korekcijske udlage zbog kontaktura, kirurška simpatektomija. Prevencija: ispravno liječenje ozlijeda i bolesti, otklanjanje boli, otekline, aktivacija mišida, micanje prstiju šake i ostalih zglobova koji nisu imobilizirani

82. NESPECIFIČNE i SPECIFIČNE UPALE KRALJEŽNICE

Nespecifične upale Osteomijelitis ili nespec. spondilitis – najčešde nastaje kao poslijedica otvorenih ozljeda kralježnice ili jatrogeno kod kirurških zahvata. Može biti zahvaden 1 ili više kralježaka, pretežno njegov trup i disk. Klinički se očituje: bolima koji uzrokuju nepokretnost, a u uznapredovalim stadijima – neurološki ispadi. Dijagnosticira se aspiracijskom biopsijom i bakteriološkom analizom. Liječenje je konzervativno: antibioticima i imobilizacija steznicima. U slučaju nesupjeha – kirurški – odstranjenje žarišta, protočna drenaža i unutrašnja stabilizacija kralježnice. Specifične upale Tuberkulozni spondilitis – gerijatrijska bolest, sve se više pojavljuje u starijoj dobi. Teško se dijagnosticira prema metastatskom procesu u kralježnici. Nastaje sekundarno tako da pogađa jedan kralježak. Proces se širi limfogeno iz predjela probavnog sustava. U početku se razara dio dobro prokrvljenog trupa a zatim i disk (kod metastaze u kosti, disk je dugo intaktan). U kasnijim stadijima – jedino histološki jnalaz može razluditi metastazu od tuberkuloze. Napredovanje dolazi do destrukcije kralješka i širenjem u spinalni kanal može uzrokovati paraplegiju ili per continuitatem duž luka kralješka prema straga može se razviti apsces. Parapareza ili paraplegija može nastati u ranijoj i kasnijoj fazi. U ranijoj fazi uzrok je edem ili apsces a uzroci kasne su oštedenja žila koje hrane moždinu te kifotična deformacija koja nastaje nakon destrukcije trupa. U konačnoj fazi nastupa sanacija procesa demarkacijom s apsorpcijom tuberkuloznog tkiva, fibroznom organizacijom i stvaranjem koštanog tkiva s ankilozom i stvaranjem bloka kralježaka. Klinički se očituje: umjerenim bolovima, neurološkim ispadom, dg. se postavlja na temelju RTG-a, LAB, PHD-a, izravna mikroskopija uzorka. Liječenje: sanacija upalnog procesa, patološki prijelomi – hitno kirurški, odstranjenje žarišta i unutrašnja stabilizacija kralježnice.

83. REUMATSKE BOLESTI KRALJEŽNICE



54

Ankilozantni spondilitis – kronična reumatska bolest nepoznate etiologije, zahvada sakroilijačne zglobove i kralježnicu. Upalni proces razara sakroilijakalne i intervertebralne zglobove – konačno to završaba ankilozom .

- periostitis uzrokuje pojavu četvrtastih kralježaka (vidi se dobro na RTG-u) - prednji uzdužni ligamnet osificira pojavom – sindesmofita - od ekstravertebralnih lokacija: kukovi i ramena

KLINIKA: ranojutarnii bolovi, bolest ima kroničan tok i na kraju na RTG-u kralježnica ima oblik bambusova štapa, razvije se abdominalno disanje – zbog ankiloze kostovertebralnih zglobova, pojačava se torakalna kifoza. U aktivnoj fazi: SE je ubrzana, HLA-B2 je pozitivan u 90% oboljelih U završnom stadiju: kralježniva i sakroilijakalni zglobovi su ukočeni, kukovi u kontrakturi (fleksoaduktornoj), vitalni kapacitet je znatno smanjen LIJEČENJE: antireumatici, fizikalna terapija u početku, definitivna stanja kirurški (korektivne osteotomije, artroplastika) Reumatoidni artritis – može u tijeku razvoja imati razne komplikacije: atlantoaksijalna dislokacija i kompresijski sindrom gornje vratne kralježnice. Liječenje je kirurški – atlantoaksijalna spondilodeza ili tranoralnu dekompresiju (veoma rizične operacije)

84. KOKOŠJA PRSA (PECTUS CARINATUM) i LJEVKASTA PRSA (PECTUS INFUNDIBULIFORME)

KOKOŠJA PRSA – izbočenje prsne kosti u obliku grebena ili kobilice broda. Više se radi o kozmetičkoj mani bez kliničkog značenja. Liječenje se u djece provodi korektivnim aparatima. U vede se djece odustaje od liječenja. Prporučuje se jačanje prsnih mišida za maskiranje deformacije. LJEVKASTA PRSA – inverzni oblik kokošjih prsiju. Sternum je udubljen najčešde u donjem dijelu na prelaski sternuma u ksifoidni nastavak. U ekstremnim slučajevima može stisnuti srce i velike krven žile i tako ugroziti pacijenta. U blažim slučjevima fizikalna terapija i vježbe disanja a u izraženijim kirurški.

85. OZLIJEDE KOLJENSKOG EKSTENZORNOG SUSTAVA



55

Ruptura m. rectus femorisa – klinički se očituje udububinom u mišidnim nitima, prilikom kontrakcije u proximalnom dijelu mišida nastaje kvrga, funkcija kvadricepsa je očuvana Avulzija tetive m. kvadricepsa od patele – u debljih ljudi u srednjoj životnoj dobi. Ozlijeda se događa kada bolesnik posrne niz stube pa se čitava težina prenosi na flektirano koljeno, slijedi kontrakcija kvadricepsa s posljedičnom avulzijom tetive od gornjeg pola patele. Klinički: nemogudnost ekstenzije koljena uz udubinu iznad gornjeg pola patele. Prijelomi patele – poprečni ili kominutivni – liječe se kirurški i to odmah. Avulzija ligamenta patellae od donjeg pola patele – u mlađih ljudi, nastaje kao i kod avulzije tetive kvadricepsa. Klinički: gubitak eskstenzije u koljenu i viši položaj patele, udubina ispod donjeg pola, prilikom kontrakcija patela se pomiče proksimalno. Liječi se kirurški. Avulzija patelarnog ligamenta na hvatištu za tibiju – rjeđe se događa, klinički: bolna osjetljivost iznad tuberositasa tibije

86. KONTRAKTURE, ANKILOZE i ANGULARNE DEFORMACIJE KOLJENA

Kontarkture koljena - mogu biti ekstenzorne (nemoguda fleksija koljena) ili fleksorne (nemoguda ekstenzija

koljena) - ekstenzorne kontarkture – rjeđe su i posljedica su dugotrajen imobilizacije, sklonije

su starije osobe, nastaju adhezije tetiva, fascija mišida i zglobnih recesusa, mišidi su skradeni i atrofiraju – najčešde kvadriceps femoris, zglobna čahura je zadebljana, otvrdne i stegne se. Prevencija se astoji u aktvnom i pasivnom pokretanju patele, statičke vježbe, mobilnost koljena se obnavlja aktivnim i pasivnim vježbama

- fleksorne kontrakture koljena – učestalije su, položaj fleksije smanjuje bol pa ih bolesnici drže tako. Tome doprinosi: rana atrofija mišida koljenskog ekstenzornog sustava, intraartikularne adhezije, skradenje kolateralnih ligamenata i mišida fleksora, ud je praktički skraden i to se kompenuira ekvinusnim položajem stopala, kuk se flektira – uzrokuje lordozu lumbalne kralježnice – križobolja i degenrativne promjene kralježnice.

- profilaksa: liječenje osonovne bolesti, koljeno imobilizirati u položaju nepotpune ekstenzije, čim prije uspostaviti pokretljivost zgloba vježbama kvadricepsa

Ankiloze koljena – potpuno ukočenje, uvjet za nastanak – intaartikularno oštedenje kondila – dovodi do fibrozne ili koštane ankiloze. Kirurško liječenje u slučaju fleksorne ili lateralne deformacije koljena Angularne deformacije koljena i potkoljenice

Genu valgum – tibija i femur nisu položeni u istome smjeru, nego čine u koljenu lateralno otvoreni tupi kut od oko 174 stupnja – ako je taj kut manji od 170 stupnjeva postoji GENU VALGUM ili X koljeno. To rezultira statičkim poremedajem i nepravilnim opterečenjem koljena što rezultira sekundarnom artrozom. Postoje više tipova X – koljena:



56

- idiopatski tip – pri rođenju se vidi ali nestaje oko 10 godine, ako on potraje više od toga onda se radi o ovom tipu

- simptomatski tip – rahitis, debljina, ozlijede i upalno destruktivni procesi su uzrok ovog tipa

- kompenzatorni genu valgum – posljedica statičkih promjena koje su ozvan koljena npr. pri adukcijskoj kontrakturi kuka

Klinički: umor nakon hodanja i stajanja, bol na medijalnoj strani koljena, kasnije i bol u kuku i stopalu, s vremenom se razviju rane artrotične promjene koljena Liječenje: u dječjoj dobi ved započeti – stavljanje supinacijskih klinova na petu ili nošenje uložaka sa klinom, u težih bolesnika – korektivne osteotomije femura ili prox. dijela tibije

GENU VARUM – ili O noga – nije ograničeno na koljeno ved i dijelovi femura i tibije - idiopatski tip – nastaje najvjerojatnije zbog poremedenog metabolizma minerala i

osteogeneze - simptomatski tip – zbog poremedaja osteogeneze i metabolizma minerala u ranoj

životnoj dobri, najčešde rahitis, disostoze, hondrodistrofija, nesklad opteredenja, prijelomi, upalni procesi

- kompenzatorni tip – pri adukcijskoj kontrakturi ili ankilozi kuka Profilaksa: antirahitična profilaksa, djecu ne rano uspravljati, izražene dformitete kirurški ispraviti radi sprečavanja atrotičnih promjena

GENU RECURVATUM – nastaje ako je moguda hiperekstenzija koljena - posttraumatski nastaje kod ozlijede stražnje ukrižene sveze i koštanih zglobnih tijela - liječenje: etiološko, jačanje koljenih fleksora, povišenje pete cipele, kirurški – klinasta

osteotomija tibije ili femura

87. BOLESTI SINOVIJALNE MEMBRANE i SLUZNIH VREDA KOLJENA

CHONDROMATOSIS GENUS – metaplazija sinovijalnog sloja čahure. Sinovijalna ovojnica buja i stvara resice s hrskavičnom jezgrom. Resice se otkidaju i nastaju brojna slobodna tijela. Ako središte kalcificira vidi se na RTG-u. Blokade su rijetke i događaju se češde u početku. Kasnije se javlja artroza zgloba. Liječi se sinovektomijom jer se cijelo vrijeme stvaraju. MORBUS HOFFA – uzrok je kroničnog traumatiziranja masnog infrapatelarnog jastuka koljena. Češde kod odraslih muškaraca. Pri ekstenziji koljena bol, fleksija smanjena, povremene lakše blokade, odebljan i izbočen masni jastuk koljena i umjerneno bolan na pristisak. Liječenje: mirovanje, oblozi, dijatermija, inifltracija kortida, povišenje pete cipele. BOLEST KOLJENIH SLUZNIH VREDA Bursa prepatellaris – ima najvedu kliničku važnost od svih 30 vredica koje se nalze. Inače, njihova je zadada da ublažavaju trenje i pritisak tetiva. Sastoji se od 3 burze koje komuniciraju međusobno. Traume uzrokuju eksudaciju ili hemoragiju tih burzi. Ispred patele se vidi oteklina, napeta je i fluktuira, odvojena od zgloba. Liječenje: mirovanje uz obloge, punkcija uz infiltraciju kortida, antibiotici, drenaža kod znakova infekcije, kod učestalih recidiva – totalna ekscizija.



57

Bursa infrapatellaris – ispod je patelarne sveze, pri upali strši uz oba ruba sveze u obliku pješčanog sata. Bursa poplitea – Bakerova cista – proširena je bursa gastrocnemiosemimebranosa koja kroz stražnju zglobnu čahuru komunicira sa koljenim zglobom. Primarne ciste javljaju se u normalnome zglobu u djece, sekundarne se pojavljuju kod odraslih vezane uz unutrašnje ozlijede, RA i gonartrozu. Može narasti do veličine jabuke i ometa pokretljivost zgloba i može spriječiti cirkulaciju – oteklina potkoljenice. Može se proširiti distalno na potkoljenicu. U burzi može nastati hondromatoza i hrskavična tjelešca koja mogu ovapnjeti. Ona se ne smije zamijeniti poplitealnom aneurizmom – pomaže UZV. Liječenje: punkcija, kortidi, ekstripacija ciste. Synovitis villonodularis pigmentosa – zadebljanje sinovijalne membrane uz promjenu boje zbog nakupljanja hemosiderina i lipoidnih materijala. Etiologija nepoznata. To je kronična bolesti i razlikuje se cirkuskriptni i difutni oblik (izlijev u koljenu, proširenjem prostora koljena, zadebljanje membrane, fleksija ograničena). Liječenje: totalna sinovektomija koljena.

88. SINDROM PRENAPREZANJA u PODRUČJU KOLJENA

Osnova nastanka svih sindroma prenaprezanja lokomotornog sustava jest ponavljajuda trauma koja nadvladava sposobnost reparacije tkiva. Svi sindromi prenaprezanja mogu se svrstati u 4 skupine s obzirom na anatomsku lokalizaciju: Sprijeda: SKAKAČKO KOLJENO Medijalno: SINDROM SINOVIJALNIH NABORA Lateralno: SINDROM TRENJA TRACTUS ILIOTIBIALIS Straga: fabelitis, sindrom medijalne glave gastroknemijusa SKAKAČKO KOLJENO – patološke promijene u tetivi kvadricepsa i njenom hvatištu na pateli, patelarnoj svezi – distalni pol te u području tuberozitas tibije. Najčešde se pojavljuje u sportaša učestalim skokovima. Klinički se očituje: bol i smanjenje funkcionalne sposobnosti donjeg ekstremiteta. Bol je najčešda na vršku patele (distalni dio patele). U dijagnostici je najvažniji klinički pregled i UZV. Liječenje: prekid sportske aktivnosti kroz određeno vrijeme, krioterapija, vježbe istezanja, vježbe snage, NSAID, kortidi se izbjegavaju zbog rupture patelarnog ligamenta, kirurški – apikotomiaj patele (odstranjenje promijenjenog tkiva na pateli). SINDRIM TRENJA ILIOTIBIJALNOG TRAKTUSA – u aktivnosti s mnogo fleksije i ekstenzije koljena kada dolazi do struganja traktusa o lateralni epikondil femura. Nastanak se dovodi u vezi s trčanjem. Klinički: bol pri pritisku na lateralni epikondil femura. Liječenje: prestanak aktivnosti, vježbe istezanja, NSAID, lokalno kortidi s anestetikom, kirurški – discizija ilijiotibijalnog taktusa. SINDROM SINOVIJALNIH NABORA – izazvan kronično promijenenom medijalnom sinovijalnom plikom. Medijalna plika pri fleksiji koljena udara o medijalnu fasetu patele a u doiru s anteromedijalnim dijelom kondila femura. Na mjestima sudara nastaje malacija.



58

Klinički: preskakanje, škljocanje. Liječenje: vježbe istezanja i jačanja kvadricepsa i mišida stražnje lože natkoljenice, koljene ortoze, kirurški – artroskopsko odstranejnej plike.

89. PREKOBROJNE KOSTI STOPLA

- nastaju kao sezamske kosti ili su to posebne koštane jezgre ili apofize koje nisu srasle - ne prave smetnje i otkrivaju se slučajnim RTG-om - često se interpretiraju kao prijelomi - nalaze se na tipičnim mjestima: Najčešda je os naviculare externum – u 10% ljudi,

češde u žena, kuglasta, veličine graška, nalazi se uz tuberositas ossis navicularis, stvara izbočinu na medijalnom rubu stopala, na nju se hvata tetiva stražnjeg tibijalisa koja je važna za stabilnost stopala – stopalo je nestabilno i sklono je distorziji

- Os vesalianum – apofiza izbočine 5. metatarzalne kosti - Os peroneum – uz vanjski rub kuboidne kosti - Os trigonum – iza processus posterior tali, a poviše kalkaneusa

90. KANALIKULARNI SINDROMI na GORNJEM EKSTREMITETU

SINDROM GORNJEG TORAKALNOG OTVORA – u njega spadaju slijededi sindromi: - sindrom prednjeg skalenskog mišida – kompresija arterije subklavije i plexusa

brahijalisa između prednjeg i srednjeg skalenskog mišida. Klinički: bol u prstima, šaci, podlaktici, nadlaktici, ramenu s parestezijama i hiperestezijama, obamrlost s osjedajem hladnode, slabosti i promijene boje kože, oslabljeni stisak šake. Gangrena i ulceracije u najtežim slučajevima. Liječenje: konzervativno ili kirurški – presjecanjem prednjeg skalenskog mišida.

- kostoklavikularni sindrom – pritisak na arteriju i venu subklaviju te brahijalni pleksus pri prolasku kroz procjep između ključne kosti i prvog rebra. Klinički: sve isto kao i gore samo uz oteklinu ruke. Liječenje: konzervativno, imobilizacija

- hiperabdukcijski sindrom – kod ponavljanih i produženih hiperabdukcija ruke neurovaskularni snop u aksili je napet ispod pectoralisa minor i korakoidnog nastavka. Kao u prvom sindromu osim neuroloških simptoma. Liječenje: preventivno i kirurški – presjecanjem tetive pektoralisa minor

SINDROM SUPRASKAPULARNOG ŽIVCA – supscapularis prolazi kroz incizuru skapule koja je premoštena s lig. transversum scauplae. Klinički: bol u stražnjem dijelu ramena, duboka je i tupa, oštra pri nekim pokretima, hipotrofija supraspinatusa i infraspinatusa u izraženijim slučajevima. Liječenje: ograničavanje pokreta koji provociraju bol, kirurški – presjecanjem ligamenta tranverzuma skapule



59

SINDROM SUPRAKONDILARNOG NASTAVKA NADLAKTIČNE KOSTI – komprimiranje n. medijanusa u koštano-vezivnom tunelu u distalnom dijelu nadlaktične kosti. Klinički: boli i parestezije u inervacijskom području medijanusa, tupa i duboka bol u distalnom dijelu nadlaktice, isijava na podlakticu i šaku – posebno prva tri prsta, poremedaj osjeta, snaga prva tri prsta se smanjuje, smanjuje se i pronacija šake. Liječenje: kirurški – odstranjenje procesusa supracondylarisa.

SINDROM MUSCULUSA SUPINATORA – ramus profundus nervi radialis se komprimira između dva sloja m. supinatora. Klinički: bol u stražnjem dijelu podlaktice, slabost šake, bolnost na duboki pritisak triju poprečnih prstiju na distalno od epikondila humerusa, nema poremedaja senzibiliteta, kod jače kompresije – VISEDA ŠAKA. Liječenje: konzervativno –fizikalna terapija, kirurški

SINDROM MUSKULUSA PRONATORA TERESA – komprimiranje n.medianusa između dviju glava pronatora teresa. Klinički: hipotrofija mišida tenara, mišida fleksora šake, fleksora palca te 2. i 3. prsta, hipestezija na palmarnoj i dorzalnoj strani šake i prstiju. Liječenje: imobilizacija – kratkotrajna, lokalno koritdi i anestetici.

SINDROM ŽLIJEBA ULNARNOG ŽIVCA – komprimiranje ulnarnog živca unutar sulkusa nervi ulnaris. Klinički: parestezije, bol, hipestezija ili anestezija u inervacijskom području ulnarisa, u kasnijem stadiju hipotrofija mišida interosealnih i hipotenarnih. Liječenje: lokalno kortidi, kirurški – medijalna epikondilektomija ili disciziji lig. epicondyloolecranum ili transpozicija ulnarnog živca

SINDROM KARPALNOG KANALA – komprimiranje n. medianusa u canalis carpi na palmarnoj strani korijena šake. Kroz kanal prolaze sve tetive fleksora prstiju zajedno sa n.medianus. Koštanu stijenku čine ossa carpi i one tvore žlijeb kojeg široka detvrtasta sveza retinaculum flexorum pretvara u kanal. Mehanički pritisak najčešde zbog posttraumatskih kompresija ili anomalija. Klinički: smetnje u senzibilnosti, hipostezija na palčanim distalnim falangama, te na 2. 3. i na radijalnoj polovici 4. prsta, može idi do potpune anestezije, trofičke i ulcerozne promijene na jagodicama, katkad hipestezija, parestezije, bol je izražena nodu, motoričke smetnje u bolesnika sa jakom kompresijom, smetnje motiliteta (nesigurnost u hvatanju predmeta), hipotrofija tenarnih mišida, atrofija mišida – kod uznapredovale bolesti – majminska šaka. Dijagnoza: na onsovi simptomatologije i testova kao Tinelov test (pozitivan je kada se vrši perkusija iznad retinakuluma flexorum te se pojave bol i parestezije), Phalenov test, Wormserov test. Liječenje: ako stoji neka endokrina bolest ili hematološka nju liječiti, ozbjegavati traume, imobilizacija longetom, lokalna aplikacija kortida. Longeta se nosi 3 tjedna a zatim samo nodu još 3 tjedna. Kirurška dekompresija – presjecanje retinakuluma fleksorum.

SINDROM GUYONOVA KANALA – kompresija ulnarisa u Guyonovu kanalu – smješten je ispred karpalnog kanala na ulnarnoj strani korijena šake. Klinički: bol, utrnulost, mravinjanje, boli koji se mogu širiti i u rame, smetnje motiliteta, atrofija hipotenara. Liječenje: izbjegavanje traume, imobilizacija, lokalno anestetici i kortidi, kirurški – discizija kanala.

CHEIRALGIA PARESTHETICA – izolirana neuropatija površinske grane radijalnog živca. Komprimira se u području korijena šake ispod tetivnog dijela m.brachioradialisa. Klinički: žareda bol, promjena senzibilnosti na palcu i koži između palca i 2. prsta, nema motoričnih poremedaja, za dg. je najvažnija: zareda bol u inervacijskom području. Liječenje: anestetici i kortidi lokalno.



60

91. KANALIKULARNI SINDROMI na DONJEM EKSTREMITETU

SINDROM MUSKULUSA ILIJAKUSA – kompresija n. femoralisa u tunelu omeđen s os illi m.iliopsoasom, invinalnim ligamentom i ilijačnom fascijom. Klinički: slabost m.sartorijusa, pectineusa i najviše kvadricepsa femoralisa, patelarni refleks je ugašen, osjetni poremedaji. Liječenj: fizikalna terapija

SINDROM MUSKULUSA PIRIFORMISA – kompresija n.ischiadicusa u foramenu infrapiriforme koji je u kontaktu s m.piriformis. Klinički: bol i parestezije u toku ishijadikusa, trnjenje i žarenje, hipestezija ili anestezija, iznimno hipotrofija i motorički poremedaji, bol u području križne kosti i glutealne regije pojačava se pri hodi i sjedenju, ublažuje u ležedem. Test: bolesnik iz stojedeg položaja uz donji ud rotiran prema unutra nagne prema naprijed – tada se osijeti bol. U dif.dg.: diskopatije. Liječenje: fizioterapija, aplikacija anestetika, kirurški – presjecanje tetiva m.piriformisa

SINDROM NERVUSA OBTORATORIUSA – komprimiranje u obturatornom kanalu na izlasku iz male udjelice. Klinički: bol od prepone do koljena, pri pritisku na taj živac – pareza nadkoljeničnog aduktora. Liječenje: fizikalna terapija

MERALGIA PARESTHETICA – komprimiranje n. cutaneusa femoris u svojem toku kroz fibrozni tunel. Klinički: poremadji osjeta u lateralnom dijelu bedra, trnjenje i žarenje koji su jači nodu, hiperestezija lateralne strane bedra. Liječenje: anestetici i kortidi lokalno

SINDROM PERONEALNOG TUNELA – pritisak na nervus peroneus communis pri prolasku kroz tunel u visini fibule. Kompresiju izaziva pretijesna imobilizacija koljena, dugotrajno sjedenje uz prekrižene noge i spavanje na tvrdoj podlozi. Klinički: bol, pareze postupno, poremedaj osjeta kože, u kasnijoj fazi visede stopalo i trofične promjene na stopalnim kostima (osteoporoza). Za dg. pomaže EMG i mjerenje brzine provodljivosti živca. Dif.dg.: sindro piriformisa i ishijalgija. Liječenje: izbjegavanje pritiska i iritacija, fizioterapija, lokalno anestetici i kortidi, kirurško otvaranje tunela.

SINDROM TARZALNOG KANALA – komprimiranje nervusa tibialisa u canalis tarsi. Uzroci: mehanički pritisak nakon traume, fractura medijalnog gležnja, stražnjeg talusa, distrorzija nožnog zgloba, anatomske anomalije, miksedem, akromegalija, degenerativne promijene, giht, sklerodermija, dermatomiozitis, sarkoidoza, hanglion, lipom, tendinitisi, tenosinovitisi. Ako dođe do povišenja tlaka unutar kanala – venski zastoj i proširenje vena. Klinički: bol i parestezije u medijalnom dijelu tabana, žarenje, trnci, mravinjanje, u području palca, 2. i 3. prsta, bolesnik osjeda kao „da hoda po iglama“ , bol na tabanu a parestezije na prstima češde nodu i nakon dužeg hodanja i stajanja. Forsirana everzija i dorzalna fleksija – bol i parestezije na jagodicama. Liječenje: izbjegavanje traume, imobilizacija udlagom, ulošci, lokalno anestetici i kortidi, kirurški – dekompresija kanla discizijom tetivnih dijelova



61

METATARZALGIJA – bol u prednjem dijelu stopala zbog anomalija i satičkih poremedaja. Poseban oblik je MORTONOVA METATARZALGIJA – uzroj je trauma tj. fraktura metatarzalnih kostiju ili uganude MTF-zglobova. Neruom i osteochondritis II. metatarzalne kosti uzrokuje suženje metatarzalnog kanala, mogu ha suziti i reumatske upale, ganglioni, scinovijalne ciste. Svaki pokret koji dovodi do hiperekstenzije prstiju uzrokuje suženje. Klinički: bol „kao siječenje nožem“, električne senzacije, iznenadna i paroksizmalna bol. Liječenje: uklanjanje provokatnih faktora (visoke i uske cipele), ulošsci, fiziklana terpija, lokalno anestetici i kortidi, kirurški – ekstripacija neuroma i presjecanje ligamenta.

92. OSTEOPOROZA - metabolička bolest određena smanjenom masom koštanog tkiva ali s normalnom

mineralizacijom matriksa - nakon 30. godine života u oba spola nastupa postupni gubitak koštane mase - bolest se često komplicira prijelomima kralježaka, prijelomima vrata bedrene kosti,

rebara, humerusa i distalnog radijusa nakon razmjerno neznatne ozlijede/pada - osobe s najvedim rizikom su žene u postemenopauzi, nježnije konstitucije, pozitivnom

obiteljskom anamnezom, nerotkinje, te kod nedovoljnog unosa kalcija - razvoju pridonosi pušenje, alkohol, imobilizacija i primjena kortida

Klasifikacija osteoporoza PRIMARNA Involucijska: postmenopauzalna (bol u leđima zbog frakture kralježaka, frijelom glave femura, distalnog radijusa) i senilna (kod muškaraca i žena podjednako u dobi od 75 – 80 godina) Idiopatska: juvenilna (kod djece između 8 i 15. godina – kompresivni prijelomi kralježaka) i trudnoda (u posljednjem trimestru trudnode – bol u kuku, leđima ili gležnju – prolazi spontano) SEKUNDARNA Endokrini uzroci: hiperkortizolizam (gubitak trabekularne kosti), hipertireoidizam (resorpcija nadmašuje stvaranje kosti – smanjenje koštane mase), hiperparatireoidizam (povedana koštana resorpcija), hiperprolaktinemija, hiperkalciurija, hipogonadizam (Turner, Klinefelter, ovariketomija, kastracija ), anorexia nervosa (smanjen unos kalcija, bjenačevina, samnjen rad jajnika) Reumatske bolesti: RA, ankilozatni spondilitis Bolesti veziva: ostogenesisi imperfecta, homocistinurija, Ehlers-Danslosov sy. Imobilizacija (ako nema kretnje gubi se koštana masa i atrofija mišida) Bolesti GI-sustava: postgastrektomijalno, primarna bilijarna ili alkoholna ciroza (malapsorpcija kalcija i vitamina D) Procesi na koštanoj srži: multipli mijelom (urok generalizirane osteopenije), leukemije, Gaucherova bolest Jatrogeni uzroci: kortidi, heparin, litij, antikonvulzivi, metotrexat, ciklosporin DG./ laboratorijski tetsovi – SE, KKS, elektroforeza, CA2+, PO4+, ALP, AST, ALT, GGT, kreatinin, TSH/PTH, 25-OHD, u mokradi: proteini i iz diureze: Ca2+ i kratinin, RTG – koji može pokazati bifokalni kralježak (središnji dio nije jednake visine), klinasti kralježak, kompresivni kralježak, denzitometrija (DEXA – dvoenergetska apsorpciometrija) i SPA – jednofotonska apsorpcijometrija), biopsija kostiju



62

TH./ tjelesna aktivnost, unos kalcija i vitamina D, estrogeni – usporavaju resoprciju kosti, kalcitonin, bisfosfonati, floridi, anabolni steroidi, PTH – potiču stvaranje nove kosti

93. GIHT i PSEUDOGIHT Povedana koncentracija urične kiseline u krvi i odlaganje kristala urata u zglobove i tkiva – Sindrom gihta. Češde u muškaraca srednje dobi i u žena u postmenopauzi. Etiološki: poremedaj metabolizma purina, a u obiteljskoj anamnezi su i povedana učestalost drugih bolesti. Klinika: napadaj gihta – karakteriziran bolnim upalnim artritisom uz povišenu temperaturu. Zahvadeno je više zglobova a najčešde u I. metatarzofalangealnom zglobu, zatim gležanj, koljeno, zapešde, rame i prsti. Kronični giht – kronični artritis, sinovija zadebljana, erozije zglobova te tofi. RTG slika: u početku su očuvani a kasnije erozije i uzure na zglobnim tijelima. Cistične erozije su pokazatelji koji upuduje na dg. gihta Liječenje: akutni napadaj – visoke doze kolhicina, maksimalne doze NSAID, supkutano adrenokortikotropni hormon, kortidi intrartikularno ili per os. Kronična terapija – niske doze kolhicina, alopurinola, probenecida te sulfinpirazona. Smanjiti unos purina. PSEUDOGIHT – nakupljanje kristala kalcijeva pirofosfat – dihidrata u zglobnim tkivima, češde u muškaraca i incidencija povedava se sa životnom dobi. KLINIKA: poput napadaja gihta ali je najčešde zahvadeno koljeno, ponekad I. MTF-zglob, u nekih se razvije destruktivna artropatija koljena. RTG slika pokazuje: zgušnjenja poput crta i točaka u zglobnim tijelima i meniscima, to se naziva: hondrokalcinoza LIJEČENJE: aspiracija zgloba, aplikacija kortida IA, NSAID i liječnje primarne bolesti

94. RUPTURA AHILOVE TETIVE

- česta sportska i radna ozlijeda, može biti djelomična ili potpuna - u trenutku ozlijede: jaka bol u području m.triceps surae koja onemogudava kretnje - oteklina i podlijev krvi na mjestu rupture - bolesnik se prgledava tako da kleči na rubu stola s visedim stopalima: moguda je veda

dorzifleksija nego normalno, pozitivan je Thompsonov test – stisne se m. triceps surae pri čemu ne dolazi do pomaka stopala, normalni se inače plantarno flektira, ne može stajati na prstima ozlijeđene noge

- UZV je jako bitan za liječenje i dijagnozu - liječenje je kirurško šavom tetive, konzervativno 6tj. imobilizacije s ekvinus položajem

stopala, može se raditi i tenoplastika

95. PRIROĐENE BOLESTI u PODRUČJU LAKTA i ŠAKE



63

Prirođeno iščašenje glave radijusa – hipoplastična i deformirana glava radijusa luksirana straga. Postoji ograničena pkretljivost lakta, posebno pronacije i supinacije. Lijčenje nije potrebno, samo u slučaju jačih smetnji – resekcija glave radijusa. Prirođeni manjak podlaktičnih kostiju – zahvada radijus ili ulnu ili oboje. Češde radijus. Radioulnarna sinostoza – spoj između radijusa i ulne. Jednostrano ili obostrano. Spajanje kosti je najčešde na proximalnom kraju. Podlaktica je fiksirana u pronacijskom položaju, a kretnje u laktu su izvedice. Korekcija se postiže osteotomijom. Madelungova deformacija – palmarni pomak šake u odnosu na podlakticu. Distalna epifiza radijusa savinuta palmarno, vršak ulne strši dorzalno pod kožom. Ograničena je dorzalna fleksija i radijalna abdukcija šake, a palmarna fleksija je povedana. Češde je obostrano, više u djevojčica. Liječi se korektivnom osteotomijom. Manus vara – češde obostrano, radijus je skraden ili ga nema, ulna je izvijena radijalno, izostaje rotacija podlaktice, šaka je palmarno flektirana, palac je nedovoljno razvijen ili nedostaje. Liječenje treba započeti jako rano udlagama za ispravljanjem i vježbama istezanja, operira se između 1. i 2. godine centralizacijom šake – ispravlja se varusni položaj, artodeze u funkcionalni položaj nakon 12. godine života. Syndatylia – sraštanje dva ili više prsta, najčešde su srasli 3. ili 4. prst, liječenje je kirurško i izvodi se nakon 2. godine života a prije polaska u školu. Kongenitalni škljocavi prst Camptodactylia – fleksijski položaj jednog ili više prstiju ruke, često simetrično, liječi se kirurški produljenje i transpozicijom tetive te korektivnim osteotomijama

96. VOLKMANNOVA ISHEMIČKA KONTRAKTURA

- svrstava se u neurocirkulatorne poremedaje, etiološki u kompresijske sindrome - razlog ishemije je ozlijeda koja uzrokuje infarkt mišidja podlaktice i šake(cirkulacija i

funkcija tkiva u „zatvorenim prostorima“ su kompromitirane povedavajudi pritisak unutar takvih prostora)

- čest razlog ishemije je ozljeda brahijalne arterije (kod frakture distalnog humerusa), ostali razlozi su produžena kompresija podlaktice, intaarterijske injekcije, hemoragije unutar „zatvorenog prostora“ podlaktice itd.

- ishemija ima predileksijsko mjesto u fleksornom mišidju KLINIKA: lakat u fleksiji, ručni zglob u palmarnoj fleksiji, MKF-zglobovi su u hiperekstenziji, IF-zglobovi su fleksiji TH./ razvojni ciklus ishemija-infarkt-retrakcija mišida-kontarktura šake i prstiju zaustavlja se ranom dekompresijom – fasciotomijom i epimiziotomijom, fizikalna terapija, sadrene udlage – za prevenciju deformacija ručnog zgloba, kod uznapredovalih kontraktura – transpozicije tetiva, artrodeze ručnog zgloba u korigiranom položaju



64

97. DeQUERVAINOVA BOLEST

- traumatski tenosinovitis m.extensor pollicis brevis i m. abductor pollicis longusa uzrokovan struganjem između njihovih tetiva, zajedničke ovojnice i prominencije radijalnog stiloida

- češde u žena, bolesnici se žale na bol iznad radijalnog stiloida pri pokretima palca i ručnog zgloba, slabljenje snage šake

KLINIKA: dijagnosticira se tako da bolesnik flektira palac u šaku i pokrije ga prstima i zatim izvede ulnarnu abdukciju – Finkelsteinov znak – pozitivan je ako se pojavi bol iznad radijalnog stiloida, oteklina nije česta ali se javlja LIJEČENJE: aplikacija kortida ispod ovojnice tetiva a iznad stiloida, imobilizacija ručnog zgloba i palca, kirurški se liječi kod kroničnih slučajeva – presjecanjem fibrozne ovojnice tetiva, nakon OP imobilizacija

98. ORTOPEDSKA POMAGALA – definicija i podjela

- tehnička pomagala koja se primjenjuju u liječenju i rehabilitaciji bolesnika s ozlijedama i bolestima sustava za kretanje.

- Dijele se u nekoliko skupina: proteze, ortoze, ortopedske cipele i ulošci, pomagala za kretanje, elektronska pomagala i pomodna pomagala

99. PROTEZE –definicija, podjela i vrste proteza

- to su ortopedska pomagala koja funkcionalno i estetski nadomještaju izgubljeni ud ili njegov dio.

- pri amputacijama ekstremiteta ili njegovog dijela uvijek se želi postidi optimalno oblikovan, opteretiv i funkcionalno sposoban bataljak za primjenu proteza

- uvijek se teži postidi što duži bataljak, cilindričan na potkoljenici, koničan na natkoljenici, dobro pokriven mekim tkivom, koštani dio prekriven mišidjem, da ima očuvanu senzibilnost, dobru motoriku i urednu pokretljivost zglobova

- komplikacije koje se mogu javiti na bataljku jesu edem i cijanoza, čvorovi na koži pod rubnim dijelom proteze, upalne promijene na mekanom i koštanom dijelu bataljka

Pproteze gornjih ekstremiteta: po načinu izradne razlikujemo egzoskeletni i endoskeletni tip proteza. Kod egzosekeletne proteze nosivi dio čvrsta je vanjska ovojnica i cijela je proteza



65

oblikovana kao zdravi ud. Ima veliku mehaničku otpornost. Kod endoskeletnog tipa proteza se sastojih od moduslkih dijelov,a nosivi dio je cijev s adapterima na koju se spoje stopalna i koljenska mehanička zglobna jedinica. Najznačajni dio proteze jest ležište koje se izrađuje prema gipsanom odljevku bataljka. Proteze gornjih ekstremiteta – najčešde se primjenjuju estetske (kozmetički zamjenjuje dio) , funkcionalno – mehaničke (nadomještaju funkciju havta i držanja) i mioelektronske proteze (proteze koje koriste mioelektričnu aktivnost fleksora i ekstenzora za upravljanje elektromotorom koji otvara ili zatvara šaku).

100. ORTOZE – definicija, podjela i namjena za kralježnicu, noge i ruke

- to su pomagala koja se upotrebljavaju u kontroli funkcije pojedinih dijelova tijela - mogu se primjeniti za imobilizaciju, kontrolu smjera i opsega pokreta, rasteredenje ili

potporu, željeno gibanje i usmjerenje rasta, prevenciju ili korekciju deformacije te poboljpanje ili suptituciju fuknkcionalnog deficita

- vrijedi pravilo za se valja odlučiti za kirurški zahvat ako se njime eliminira potreba za nošenjem ortoze

- Ortoze za kralježnicu: imobilizacijske, potporno-rasteretne i korektivne a prema materijalu rigidne i fleksibilne (cervikalne ortoze – Schanzov ovratnik (kod bolnog vratnog sindroma, kod ozlijeda), torakolumbosakralne, lumbosakralne). Korektivne – za skolioze i kifoze (njima se kontrolira porogresija krivine). Učinak ortoza u liječenju kifoza je uspješniji od skolioza. Imobilizacijske – ograničenje kretnje u raznim ravninama.

- Ortoze za donje ekstremitete: za stabilizaciju pojedinih zglobova, za potporu ili rasteredenje i za pomod u nadoknadi izgubljene funkcije. Imao ortoze koje kontroliraju gležanj i stopalo (kod ozlijeda peronealnog živca, hemipareze i posttraumatskih stanja – stariji ljudi nose one ortoze s obručem oko potkoljenice a mlađi koriste ortoze koje se nose u cipeli), koljeno gležanj i stopalo (kod kljenuti donjih udova – kod dsitrofije i meningomijelokele), kuk koljeno gležanj i stopalo te na ortoze za kuk (npr. Hilgenreinerova ortoza u liječenju prirođenog iščašenja dječjeg kuka, kod Perthesove bolesti, Pavlikovi remenčidi) i ortoze za koljeno (u rehabilitaciji nakon kirurškog zahvata na ukriženim svezama i kod ligamentne nestabilnosti, Lenox Hill ortoza kod rotatornih nestabilnosti kod sportaša)

- Ortoze za gornje ekstremitete: omoguduju otvaranje i zatvaranje šake za hvat i otpuštanje predmeta. Koriste se kod posttraumatskih stanja, RA i pareze ili paralize. Postoje statičke (za imobilizaciju, prevenciju deformacija i kontraktura) i dainamičke (za ispravljanje deformacije, očuvanja pokretljivosti zglobova, jačanja mišida). Postoje OPONENS ORTOZA – stabilizira palac u opoziciji, omoguduje lakše hvatanje predmeta, kod ozlijede perifernih živaca . Dinamičke ortoze – za razgibljavanje zglobova i jačanja muskulature nakon kirurških zahvata na šaci te nakon ozlijeda. Koriste se uglavnom kod ozlijeda radijalnog i ulnarnog živca.



66

101. ORTOPEDSKI ULOŠCI i CIPELE

- u dječijoj dobi upotrebljavaju se u korektivne svrhe a u odraslih za potporu ili rasteredenje

- izrađuju se uvijek individualno - za spuštena stopala npr. se koriste ulošci sa metatarzalnim jastučidima - česta je primjena kod sportaša za redukciju i apsorpciju tlaka i udara - ortopedske cipele se koriste za korekciju skradenja uda koje je vede od 3 cm, za teške

deformacije stopala nakon ozlijede ili prijeloma, kod RA, dijabetičkog stopala, pes equinovarusa

102. DJEČJA MOŽDANA KLJENUT – mogudnost ortopedskog liječenja

Liječenje može biti NEOPERACIJSKO ili OPERACIJSKO Neoperacijsko – razne fizikalne mjere (odmah nakon rođenja ili postavljanja dijagnoze) Operacijsko – izvodi se radi korekcije, malpozicije, odnosni deformiteta – izvodi se kada dizikalne terapijka nije dala željene rezultate. Bit operacijskog liječenja je: uravnotežiti mišidni disbalans uz smanjenje priljeva štetnih aferentnih impulsa – povedavaju se motorne sposobnosti bolesnika a korekcijsom deformiteta uspostavljamo novu funkciju, na nekoliko načina:

- resekcijom perifernih živaca - dezinsercijom ili tenoplastikom određenih ili skradenih mišidnih grupa - selektivnom transpozicijom mišida - korektivnim zahvatima na zglobovima - kombinacijom navedenog

103. DYSTROPHIA MUSCULORUM PROGRESSIVA (DUCHENNE) –



67

mogudnost ortopedskog liječenja

- zlodudni oblik mišidne distrofije (bolesnici rjetko dožive 15 – 20 godina), umiru od kardiorespiratornih komplikacija

- recesivna bolest vezana uz X – koromosom (obično se vidi u djece u prvoj godini života)

- dijete otežano ustaje iz čučedeg položaja (penje se po natkoljenicama), vidi se karakteristična simetrična hipertrofija lisnog mišida na nogama (nagomilava se masno i vezivno tkivo u gastronemijusu i soleusu), gegaju se pri hodu, teško se penju uza stube, prva deformacija je ekvinus stopala - obično obostran, u progresiji bolesti – fleksorna kontraktura kukova (zbog slabosti ekstenzora i abduktora), fleksorna kontraktura koljena.

- bolesnik je ovisan o kolicima ili o postelji nakon 10-te godine - za postavljanje dijagnoze koristi se EMNG, biopsija mišida, CPK - u liječenju: fizikalna terapija, ortoze, kirurški – na stopalu i mekim tkivima. Najčešde

se radi produženje Ahilove tetive – zbog kontrakture m. tricepsa, spondilodeza – za stabilizaciju kralježnice (za disanje i za stojedi stav). Nakon operacije važno je brzo maknuti imobilizaciju i odmah započeti sa aktivnim i pasivnim vježbama


ortopedija

Health & Medicine