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Traumato-‐Ortopedia I A avaliação como processo inves8ga8vo:
foco no raciocínio clínico
Renan Alves Resende
!
Da onde nasce uma conduta clínica?
Clínico Cliente
Biomecânica
Cinesiologia
Fisiologia
Processos de Funcionalidade
Patomecânica
Patofisiologia
Experiência Clínica Queixa
CONDUTA CLÍNICA
Estudos Experimentais Pequenos
Ensaios Clínicos Randomizados
Recursos Dinâmicos
Habilidades
Deficiências
Expecta8vas
Valores
Incapacidades
Patologia
Nosso foco: prática baseada em ciência!
Controle motor
Avaliação Achados Tratamento
• Tecnicismo
Avaliação • Processo complexo – criterioso - contínuo • Gerar informação para a tomada de decisão clínica • Identificar as disfunções e fatores causais
Diag. Fisiot. • Definidos a partir da informação coletada • Desfechos devem ser relevantes para o cliente
• Analisar, interpretar as informações (Raciocínio clínico)
Intervenção • Programa efetivo de ação (Fundamentada na avaliação) • Documentação dos resultados
Avaliação e raciocínio clínico
Requer mto conhecimento! Fisioterapia é MTO DIFÍCIL!!
Desfechos.
A avaliação como processo investigativo
Fase I. O reconhecimento do problema
História
Análise da história do Paciente sob o referencial clínico e teórico da profissão
a. Queixa: Qual o problema sob o ponto de vista do paciente
e. Ocupação, outras atividades e dificuldades que tem apresentado devido ao problema (identificação da demanda funcional)
c. Atividades ou movimentos relacionados com a queixa (identificação do tipo de stress associado com a queixa)
d. O que faz para controlar os sintomas (dicas sobre estratégias utilizadas para aliviar o stress sobre os tecidos acometidos)
b. Características do problema/sintomas identificados (mecânico? Crônico? Agudo? Piorando? Melhorando? Tipo de tecido?)
Início (insidioso/traumático), frequência, intensidade, tipo, evolução
Queixas de instabilidade, bloqueios ou travamentos, fraqueza ou alteração de sensibilidade?
f. Idade, atitude em relação ao problema (stress/depressão), uso de medicamentos, história clínica pregressa (identificação de fatores do contexto pessoal que podem interferir no problema ou no seu tratamento)
A avaliação como processo investigativo História (continuação…)
g. Características do local onde mora, de trabalho e lazer (identificação de fatores contextuais ambientais que podem interferir no problema ou no seu tratamento)
Ao final da Fase I (Coleta de História)
Padrões de stress nos tecidos Diagnóstico Clínico
Responsabilidade do médico HIPÓTESE GERAL
PLANO DE AÇÃO PARA AVALIAÇÃO (Raciocínio Clínico I: o que avaliar e por quê?)
h. Atenção às “bandeiras vermelhas”: dores que não modificam com o movimento, emagracimento sem explicação, outras alterações fisiológicas – referir para médico para exclusão de problemas fora da alçada do fisioterapeuta.
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Fase II. Buscando evidência de padrões de stress tecidual que possam estar associados ao diagnóstico clínico e queixas do paciente (“marcadores de padrão de uso”).
A avaliação como processo investigativo
Observação
A. Postura Estática
Atividades/tarefas funcionais (e.g. marcha, salto, agachamento, arremeso)
Padrões de movimento de complexos articulares (e.g ritmo escápulo-umeral, ritmo lombo-pélvico)
Movimentação ativa de articulações específicas
Observar alinhamento nos 3 planos
B. Movimento
Padrão, ritmo e qualidade do movimento (compensações? Instabilidade?)
Restrições (hipomobilidades)
Movimento modifica a queixa?
Disposição para o movimento?
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Fase II. Buscando evidência de padrões de stress tecidual que possam estar associados ao diagnóstico clínico e queixas do paciente (“marcadores de padrão de uso”).
A avaliação como processo investigativo
Observação A. Postura Estática
Atividades/tarefas funcionais (e.g. marcha, salto, agachamento, arremeso)
Padrões de movimento de complexos articulares (e.g ritmo escápulo-umeral, ritmo lombo-pélvico)
Movimentação ativa de articulações específicas
Observar alinhamento nos 3 planos
B. Movimento
Padrão, ritmo e qualidade do movimento (compensações? Instabilidade?)
Restrições (hipomobilidades)
Movimento modifica a queixa?
Disposição para o movimento?
IMPORTANTE:
A seleção do que observar (alinhamento de quais articulações, quais movimentos) deve ser baseada no plano de ação formulado na Fase I. Avaliar todas as
articulações que possam estar associadas a queixa (“scanning”).
P: Mas e se algo inesperado acontecer? (e.g. paciente queixando de dor na coluna relata queixa no ombro ao se apoiar para levantar da cadeira).
R: Neste caso, retome a entrevista e reformule a hipótese geral e plano de ação.
O que não vale é dar “tiro pra todo lado”!
Primacia do raciocínio clínico
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Ao final da fase II (Observação)
A avaliação como processo investigativo
A. Identificar as alterações de postura e movimento observadas que possam estar associadas ao diagnóstico clínico ou queixa do paciente.
B. Formular HIPÓTESES ESPECÍFICAS a respeito de deficiências em estruturas e funções corporais (ou alterações nos recursos dinâmicos) que possam explicar as alterações observadas em postura e movimento.
Analisar e interpretar as informações coletadas a partir dos seus conhecimentos teóricos (Raciocínio clínico 2). Vc deve ser capaz de:
Deficiências estruturais: alinhamento (e.g. varismo/valgismo de antepé, retropé, tíbia; torção femural), diferença de comprimento entre membros.
Deficiências na mobilidade articular por alterações na extensibilidade muscular ou de tecido conectivo.
Deficiência na função muscular (rigidez, força (hipotrofia, alterações na relação comprimento-tensão, equilíbrio de força e rigidez)
Lesão/ruptura tecidual (tendões, músculos, ligamentos)
Especifica plano de ação para o Exame Físico (Fase III)
Fase III: Identificação das deficiências em Estrutura e Função Corporal que podem ser modificadas para solucionar/atenuar queixa.
A avaliação como processo investigativo
Exame Físico
Hipóteses levantadas na Fase II direciona o que testar – Não vale dar tiro para todo lado!
A. Avaliação da mobilidade
A1. Movimentação Passiva
Sintomas? Em qual fase da ADM? Onde?
ADM – se restrita, padrão capsular?
End-feel – sugere tecido acometido
Efeito da movimentação de uma articulação em outras (rigidez relativa)
A avaliação como processo investigativo
Exame Físico, continuação…
A.1.1. Movimentação Acessória
A.1.2. Flexibilidade muscular
Identificação de encurtamentos (relacionar com achados de A1)
Identificação de hipo e hipermobilidades
Relacionar com achados de A1
A avaliação como processo investigativo
Exame Físico, continuação…
B. Avaliação da função muscular
B3. Avaliação da força/resistência/potência
Testar músculos encurtado e alongado (Forma de graduação: Grau, número de repetições, tempo de sustentação, carga)
Equilíbrio de força
B4. Testes de rigidez
B1. Testes de estabilidade (e.g. ponte, superman…)
B5. Teste resistido isométrico
Caso desconfie de lesão muscular, pedir contração contra resistência na posição neutra da articulação – mínimo stress em tecidos passivos. Positivo caso haja fraqueza e dor.
B2. Testes de ativação (e.g. transverso, VMO)
Músculos específicos (inferência: fraqueza em todas as posições – ref. Diogo
Relacional (testes específicos)
A avaliação como processo investigativo
Exame Físico, continuação…
C. Avaliação da função neural (caso haja hipótese de acometimento de tecido nervoso)
C3. Testes de tensão neural
C1. Testes de dermátomo
C2. Testes de miótomo
D. Avaliação de alterações estruturais
D1. Diferença de comprimento de membros
D2. Alinhamento
Antepé/retropé
Tíbia
Quadril
Patela
A avaliação como processo investigativo
Exame Físico, continuação…
E. Testes especiais
Utilizados para determinar se algum tipo particular de doença, condição ou estrutura está envolvida na produção dos sintomas. Estes testes são geralmente provocativos e são positivos quando reproduzem a queixa do paciente.
Exemplos:
Testes ligamentares, lesão meniscal, tendinites, impacto, instabilidade
Importante: Uso deve ser para confirmar, excluir ou diferenciar hipóteses apenas. Validade dos testes é
dependente da habilidade do examinador em aplicá-los.
A avaliação como processo investigativo
Exame Físico, continuação…
F. Palpação
Utilizada para identificar tecidos envolvidos.
Importante:
Dor referida é um fenômeno real que pode confundir o processo de determinação do tecido lesado por palpação.
Palpação relevante apenas após definição da área afetada durante o exame (caso exista tal definição – dores difusas são possíveis; neste
caso, palpação não ajuda!)
Durante a palpação, observar:
Modificação na tensão (trofismo), temperatura (inflamação), textura (fibrose) dos tecidos – comparação com lado não afetado.
Dor e edema
Alterações de sensibilidade
Fibrilações/tremores, produção/sustentação de tensão durante contração muscular
A avaliação como processo investigativo
Exame Físico, continuação…
G. Exames complementares
Radiografias, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, escanometria óssea, densitometria, eletromiografia etc.
Importante:
Olhar apenas no final: achados podem não estar relacionado com a queixa e confundir processo de avaliação.
Identifica alterações em tecidos e articulações.
Fase III: Especifica o tratamento!
Fase IV: Avaliação Funcional no nível da Atividade e Participação.
A avaliação como processo investigativo
Fase IV
§ Questionários Funcionais § Testes de Capacidade
§ Escalas análogas visuais
Quantifica restrições na capacidade e desempenho funcional
Informação coletada:
Delimita objetivos a serem alcançados com o tratamento
Guia processo de adequação da capacidade do paciente às suas demandas funcionais.
Fornece um “baseline” para documentação da evolução do paciente em quesitos relevantes para ele.
Fase V: Formulação do diagnóstico fisioterapêutico, plano de intervenção e desfechos esperados.
A avaliação como processo investigativo
A. Razão para o problema definido em 1 (Relacionar fase I, II e III)
Identificação dos fatores que podem ser influenciados pelo fisioterapêuta para promover uma mudança no Problema do Cliente.
B. Identificação da conduta/intervenção para modificar cada um dos fatores (otimização dos recursos dinâmicos) identificados como associados ao problema! – relação com Fase III.
C. Identificação dos desfechos esperados em cada nível de função.
Fase V: Formulação do diagnóstico fisioterapêutico, plano de intervenção e desfechos esperados.
A avaliação como processo investigativo
Fase VI: Avaliação do tratamento (processo contínuo)
A avaliação como processo investigativo
B. Avaliação e identificação de discrepâncias entre intervenção e desfecho.
A. Análise dos resultados (avaliação periódica dos desfechos estabelecidos)
JULGAMENTO CLÍNICO
CONTINUAR PLANO INICIAL
DISCREPÂNCIA?
NÃO! SIM!
REFORMULAÇÃO DA DECISÃO CLÍNICA
Resumindo…
A avaliação como processo investigativo
Fase I. O reconhecimento do problema
Fase II. Buscando evidência de padrões de stress tecidual que possam estar associados ao diagnóstico clínico e queixas do paciente
Fase III: Identificação das deficiências em Estrutura e Função Corporal que podem ser modificadas para solucionar/atenuar queixa.
Fase IV: Avaliação Funcional no nível da Atividade e Participação.
Fase V: Formulação do diagnóstico fisioterapêutico, plano de intervenção e desfechos esperados.
Fase VI: Avaliação do tratamento (processo contínuo)
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Leitura para a aula do dia 10/09:
Monaghan GM, Lewis CL, Hsu WH, Saltzman E, Hamill J, Holt K. Forefoot angle determines duration and amplitude of pronation during walking. Gait and Posture, 2013; 38:8-13.