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ORTODONCIACOMPARACIÓN DE LA VARIACIÓN DEL PLANO OCLUSAL CON LA POSICIÓN MANDIBULAR EN TRATAMIENTOS CLASE II DIVISIÓN 1 CON Y SIN EXODONCIAS

Recibido Marzo 2008Aceptado Junio 2008

Diana Karime BacaOrtodoncista CIEO

Rina Liliana Benavides

Ortodoncista CIEO

Rosa E. VanegasOrtodoncista CIEO

Alejandra Londoño Mejía

Directora CoautoraOrtodoncista CIEO

ABSTRACT

The importance of the occlusal posterior plane in the diagnostic and treatment of class II malocclusion patients has been emphasized in the studies conducted by Sadao Sato et al. The purpose of this study was to compare the occlusal plane inclination and the mandibular position, before and after two kinds of treatment (without versus with extractions), by a retrospective analysis of class II, division 1, adult patients, treated at the CIEO clinics in the period 2000 - 2006. This analysis in adult patients with no active growth, will provide insight about possible changes in the occlusal plane.

From the review of 1413 clinical histories, were selected 31 class II, division 1 fi nished cases (8 men and 23 women), more than 22 years old (for men) or more than 18 years old (for women); having good standardized initial and fi nal cephalometric X-ray fi lms. The sample included 10 patients treated with extractions (32 %) and 21 without extractions (68%). The most frequently technique applied was MBT (55 %). The values of ANB, WITS, APDI and the angles formed by the occlusal planes POM, PON, POP y POA with FH, were measured.

No statistically signifi cant differences between treatments (with versus without extraction) were observed. The treatment without extractions involved signifi cant changes only in the Wits appraisal, (p = 0, 0262) and in POP-FH (p = 0,03); Wits appraisal average increased in the extraction group while decreased in the group treated without extraction. The treatment with extractions involved signifi cant changes in PON-FH (p = 0, 0085) and POP-FH (p = 0, 0171). The last angle, that presented signifi cant changes in both kinds of treatment, is considered favorable. The management of the posterior occlusal plane seems not to be taken into account in the treatments hereby retrospectively evaluated, as the conventional treatments focus in the achievement of harmony between dental arches but not in the bony bases.

Key words: Orthodontics, Class II, division 1, cephalometrics, occlusal plane.

Comparación de la variación del plano oclusal con la posición mandibular en tratamientos clase II división 1 con y sin exodoncias

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RESUMEN

La importancia del plano oclusal posterior en el diagnóstico y el tratamiento de pacientes clase II ha sido destacada en las investigaciones de Sadao Sato y colaboradores. El objetivo del presente estudio fue comparar la inclinación del plano oclusal y la posición mandibular, antes y después de dos tipos de tratamiento (con versus sin extracciones), mediante un análisis retrospectivo de casos clase II, división 1, tratados en el CIEO entre 2000 y 2006. A partir de este análisis de los cambios logrados con el tratamiento, en personas que ya han superado la edad de crecimiento activo, se esperaba ver si había cambios relevantes en el plano oclusal.

Se revisaron 1413 historias clínicas de casos terminados. De ellas, se escogieron 31 (8 hombres y 23 mujeres), mayores de 22 años (hombres) o mayores de 18 (mujeres), clase II, división 1, que tenían radiografías cefalométricas estandarizadas, de buena calidad, iniciales y fi nales. La muestra correspondía a 10 casos tratados con extracciones (32 %) y 21 sin extracciones (68%). La técnica más frecuentemente empleada para el tratamiento fue MBT (55 %). Se tomaron medidas de ANB, WITS, APDI y los ángulos de los planos oclusales POM, PON, POP y POA con el plano FH.

No se encontraron diferencias estadísticamente signifi cativas entre los dos tipos de tratamiento (con versus sin extracción). El tratamiento sin extracciones indujo cambios signifi cativos solamente en la medida de Wits, (p = 0,0262) y en POP-FH (p =0,03); el promedio de la medida de Wits disminuyó en el grupo tratado sin extracciones en tanto que aumentó en el grupo tratado con extracciones; el tratamiento con extracciones indujo cambios signifi cativos en PON-FH (p = 0,0085) y en POP-FH (p = 0,0171). Este último cambio, signifi cativo en ambos tipos de tratamiento, se considera favorable para la estabilidad de las bases óseas. El manejo del plano oclusal posterior no se ha tenido en cuenta en los tratamientos retrospectivamente analizados en este estudio, por cuanto dichos tratamientos se enfocan en el logro de armonía de los arcos dentales, pero no de las bases óseas.

Palabras clave: Ortodoncia, Clase II, división 1, cefalometría, plano oclusal.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo a Moss, en el desarrollo craneofacial intervienen dos matrices funcionales: una periosteal y una capsular. La primera es activa, promueve el crecimiento y cambios de la forma, pero no trasla-ción, la segunda es pasiva; hace referencia a las cápsulas que delimitan un tejido, protegiéndolo pero a la vez impidiendo pasivamente su crecimiento mas allá de un espacio capsular disponible(1) (2) (3) (4).

Petrovic en 1975(5) estudió los factores que afectan el crecimiento del cráneo maxilofacial y reportó un modelo cibernético del crecimiento mandibular con el concepto de Moss como su base. El punto más signifi cativo en el modelo cibernético es que la función oclusal es un factor importante en el crecimiento mandibular.

Durante el crecimiento, ocurre el desplazamiento antero-inferior de la maxila, esta acción posiciona la dentición maxilar, a lo cual la mandíbula es capaz de adaptarse funcionalmente. Este desplazamiento direcciona la adaptación del crecimiento mandibular.

El movimiento traslatorio de todo el hueso es causado por fuerzas físicas circundantes, y es la principal carac terística del mecanismo del crecimiento del cráneo. El hueso entero se lleva fuera de sus interfases articulares, suturas, sincondrosis, y cóndilos con los huesos adyacentes. El desplazamiento del complejo maxilar es causado por la sumatoria de las fuerzas de empuje del movimiento esfenoidal a través del vómer. Esto ocurre paralelamente al crecimiento del hueso creando así espacio alrededor de las super fi cies de contacto hacia las cuales el hueso se puede agrandar (6).

El movimiento rotacional de la base craneal se produce en la articulación esfenoccipital. Los ejes rotatorios del esfenoides y el occipital son la parte anterior de la silla turca y la parte posterior el foramen occipital principal respectivamente. El movimiento rotatorio del hueso esfenoides es trasmitido hacia el maxilar debido a que el esfenoides y el vómer se comunican por la superfi cie inferior de esfenoides y el ala del vómer, además, el movimiento rotatorio del hueso esfenoides es indirectamente transmitido


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hacia la maxila debido a que el borde inferior del vómer esta conectado al proceso maxilo palatino y a la cresta nasal del plato palatino horizontal.

Es así, como el movimiento del hueso esfenoides afecta la maxila especialmente cuando la dirección de empuje de la maxila cambia en relación con la dirección rotatoria de la base craneal. Cuando la rotación del hueso esfenoides es de fl exión, produce una fuerza rotacional posteroinferior en el ala del vómer. Al contrario, cuando la rotación del hueso esfenoides es de extensión, la rotación del vómer es anterior, y la maxila será fuertemente empujada anteriormente.

El movimiento de fl exión de la base craneal causa elongación vertical del complejo maxilar. Esto es visto en el desarrollo del marco esquelético clase III. La extensión de la base craneal que causa rotación anterior del complejo maxilar, esta relacionado con el desarrollo del marco esquelético clase II.

En la ontogénesis del humano moderno, el viscero-cráneo, especialmente el complejo maxilar, crece principalmente en dirección vertical. Esto se debe principalmente a la postura vertical del humano, al incremento del volumen del cerebro, así como al crecimiento del hueso alveolar, el cual es una conse-cuencia de la erupción dental. El crecimiento vertical del viscerocráneo en el humano moderno establece cierta difi cultad en el articulado apropiado de la dentición superior e inferior, debido a un posi cio-namiento espacial descendente del plano oclusal lo cual crearía fácilmente una mordida abierta ante rior entre el arco maxilar y mandibular si no hay una continua adaptación mandibular rotacional (7).

Desde el punto de vista fi siológico, la disminución de la altura vertical de los dientes posteriores implicaría una pérdida de soporte oclusal posterior, lo que induce a una rotación a una adaptación retrusiva de la mandíbula.

Una dimensión vertical pequeña con un plano oclu-sal posterior inclinado produce una maloclusión de clase II con hiperdivergencia de la mandíbula. Un soporte vertical Posterior insufi ciente también pro-duce u na compresión crónica a nivel condilar y esta es la razón porque estas maloclusiones presentan una alta incidencia de disfunción de ATM (7).

Jarabak y Fizzell(8), 1972 Nanda, 1983(9) han estudiado que una excesiva curva de Spee es carac-terística de una maloclusión clase II división 1, Esta característica de la oclusión puede afectar el propio patrón de crecimiento, concluyendo que se debería dar una mayor atención a la curvatura oclusal de la dentición superior Fushima en 1996(19) consideró dos planos dividiéndolos en segmento anterior y posterior ya que observó la gran relación entre el plano oclusal y el patrón esqueletal.

Sadao Sato en 1987(6) explica que la interrelación entre la construcción del tercio inferior de la cara y el canto del plano oclusal en el perfi l facial es un factor importante en el desarrollo del componente vertical de las maloclusiones.

Los términos de tipos faciales dolicofacial y bra-qui facial que tratan de clasifi car la estructura fa-cial de manera vertical, introducidos por Bench y colaboradores en 1977(10), son usados común-mente como un criterio de diagnóstico en las ten-den cias de mordida abierta o profundo. Pero se observan pacientes con un diagnóstico de dolico-facial y mordida profunda y pacientes con diag-nóstico braquifacial y mordida abierta, por tanto no se puede considerar que todo paciente dolicofacial va a tener una mordida abierta y que los pacientes braquicéfalos van a tener una mordida profunda.

El factor local más importante en el control del creci miento mandibular es la posición espacial de las superfi cies oclusales maxilares y el arco dental maxilar. El movimiento funcional de la mandíbula depende de la acción del sistema nervioso central


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y de los músculos masticatorios. El crecimiento antero inferior del maxilar cambia la función de la mandíbula, haciendo los ajustes de la ATM en la nueva posición mandibular, lo cual conduce a una remodelación mandibular o al crecimiento. El punto mas importante de este concepto es que el creci miento mandibular no es solo controlado por el sistema endocrino y la capacidad intrínseca del creci miento mandibular, sino también la posición de la superfi cie oclusal (plano oclusal funcional) de los dientes maxilares con los cuales esta en funcio-namiento. Por ejemplo un paciente donde la maxila desciende verticalmente, la superfi cie oclusal fun-cional puede cambiar a una posición inferior. En respuesta a esto, la mandíbula puede moverse infe-riormente y elongarse verticalmente.

Además la adaptación de la nueva posición man dibular, no siempre es debida al crecimiento mandibular y la remodelación interna de la ATM. La fuerza funcional de la mandíbula al hueso a través de la articulación y del músculo masetero, los cambios en la fuerza de tracción desde los músculos masticatorios al hueso temporal, el movimiento de rotación del hueso temporal, cambian la adaptación de la posición mandibular (6).

La tensión del proceso pterigoideo, la cual esta rela cionada con el cambio de posición de la man-díbula, afecta la rotación del hueso esfenoides. El movimiento del hueso esfenoides cambia el movi-miento de la maxila y la posición vertical a través del vómer. Un cambio en la posición mandibular a causa de la oclusión controla la armonía de todo el esqueleto facial.

Por otra parte, un mayor incremento de la dimensión vertical en el crecimiento del cóndilo mandibular produce la rotación de la mandíbula presentando una condición de mordida abierta de los dientes anteriores, creando un fulcrum en los molares, lo cual en este caso causa una carga anormal para la ATM.

Como se mencionó anteriormente el incremento en la dimensión vertical y el crecimiento mandibular están íntimamente relacionados y estos son importantes para el desarrollo y el mantenimiento de la armonía de ambos. Una vez que ocurre el incremento o acor-tamiento de la dimensión vertical, la mandíbula se adapta a través de un desplazamiento funcional (2).

El plano oclusal es el componente más importante que afecta el tercio inferior de la cara verticalmente. Por ejemplo la posición vertical de los dientes poste-riores en una clase III con ángulo alto y maloclusión de mordida abierta no es estable durante el creci-miento y el desarrollo.

La unidad básica que soporta el maxilar y la man-díbula se denomina marco dental.

Debido a que el marco dental es un esqueleto básico que soporta la dentición superior e inferior debe estar en armonía especialmente con el plano oclusal.

El marco dental cambia como respuesta a los cambios oclusales debido a que el desplazamiento mandibular lo afecta, y los cambios asociados con su morfología y crecimiento están relacionados cerca namente con la función oclusal (3).

El tratamiento ortodóncico recupera la armonía del marco de la dentadura y de la oclusión, logrando un plano oclusal correcto. Desde este punto de vista, el plano oclusal (OP), plano mandibular (PM), el plano AB (AB), de la morfología del marco dental está cercanamente relacionada con la función oclusal.

La erupción molar continua ocurre no solo durante el crecimiento sino también durante el crecimiento post puberal. En este sentido la genética puede no ser la razón única para el desarrollo de este tipo de maloclusión, La erupción continua de los segundos y terceros molares en un espacio limitado puede ser el factor que más contribuye. Por lo tanto el


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desarrollo de una maloclusión debe ser considerado como un efecto de la discrepancia posterior o del apiñamiento posterior.

Rutinariamente, el ángulo ANB ha sido la medida cefalométrica utilizada para diagnosticar las discre-pancias antero – posteriores de las mandíbulas, lo cual es susceptible a dar falsos resultados ya que esta varía acorde con la extensión y/o inclinación de la base craneal anterior, y de igual manera varía acorde a la edad del paciente, y a la posición del punto nasión. También depende de la rotación pos-te rior y/o anterior de la mandíbula y del grado de prognatismo facial (15).

WITS es otra de las medidas cefalométricas mas utilizadas para medir las discrepancias antero - posteriores mandibulares la cual realiza la medida considerando el plano oclusal, para eliminar ciertas interferencias, donde mide la distancia entre el punto A y el punto B sobre el plano oclusal.

La relación de ANB y WITS, se consideran un com-ple mento una de la otra, que permite diagnos ticar la discrepancia esquelética y las estrategias del tratamiento (9).

APDI (Indicador de la displasia antero-posterior)

Es el indicador de la relación antero-posterior del maxilar superior y la mandíbula. Es el resultado de un análisis estadístico de Kim(11), donde este determina la combinación del ángulo del plano facial. El ángulo AB-MP, y el ángulo FH-PP donde geométricamente equivalen a PP-AB. Por lo tanto, PP-AB es aparentemente la relación antero-posterior del maxilar y la mandíbula.

ODI (Indicador de sobremordida profunda)

Este es usado como un indicador para tipo de malo-clusiones verticales, en condiciones como mordida abierta o mordida profunda. En ODI, el principal

elemento de medida es el ángulo AB-MP. Este ángulo es un indicador seguro de la dimensión de la maloclusión vertical. Más específi camente, hay una estrecha correlación de la dimensión vertical, de la maloclusión y del tercio inferior de la cara especialmente de la adaptación de la mandíbula. Por lo tanto, la medida angular debe entenderse como representativa de la correlación y adaptación esquelética en la función oclusal.

En vista de la infl uencia que tiene el plano oclusal maxilar en el desarrollo de las maloclusiones y en la posición anteroposterior de los maxilares, en especial en el posicionamiento de la mandíbula, se deben manejar adecuadas mecánicas ortodóncicas, factor que se debe tener en cuenta al momento de realizar tanto el diagnóstico, como durante el tratamiento.

En algunos casos, los patrones esqueléticos empeo-ran por el tratamiento ortodóncico, lo cual sugiere cambios incontrolados del plano oclusal afectando el crecimiento mandibular.

CLASE II

Las maloclusiones clase II esqueléticas tienen una relación distal del arco mandibular con respecto al maxilar. Desde el punto de vista dental, la cúspide mesovestibular del primer molar superior ocluye cús pide a cúspide en el espacio in terproximal del primer molar inferior y el segundo premolas. Esta defi nición solo toma en cuenta el plano sagital, ya que se presentan muchas variaciones de tipo vertical.

CLASE II DIVISIÓN I

La maloclusión clase II o distoclusión, es considerada, el tipo de maloclusión mas frecuente. Compromete tanto al maxilar como a la mandíbula, dada por una relación molar anormal y una alteración esquelética


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anteroposterior, donde se observa una posición man di bular “distal“ con respecto al maxilar.

En la división 1, los incisivos superiores están vestibu-larizados y en ocasiones presentan diastemas, mien tras los inferiores pueden tener una angulación normal o presentarse igualmente inclinados a vesti-bular o lingual.

El problema vertical para la división 1 puede ser variado, desde la mordida profunda hasta una mor-dida abierta. La sobre mordida vertical o mor dida profunda puede deberse a una rotación antero-superior de la mandíbula o una sobre erupción de los incisivos inferiores, que al no contactar los supe-riores por estar vestibularizados, terminan contac-tando la mucosa palatina, además de dejar una curva de Spee marcada.

En la corrección ortodóncica de las maloclusiones, particularmente en pacientes no quirúrgicos y con crecimiento terminado, la posición del plano oclu-sal funcional puede ser inadvertidamente alte rada. Esto puede ocurrir durante la nivelación co mo resul-tado del uso de elásticos intermaxilares, fuerzas extra orales, o como resultado de un sistema de fuer zas aplicadas durante el cierre de espacios de extracción. Investigadores han reportado la impor-tancia de considerar el plano oclusal y el efecto po ten cial sobre la estabilidad post-tratamiento (17).

Por otra parte Kim en 2002(11) en un estudio longitudinal, donde buscaba determinar el grado de la adaptación en la relación molar y el incisivo en pacientes con crecimiento, concluyó:

• Hay grados de variabilidad en el crecimiento esquelético diferencial sagital y vertical en el ajuste dentoalveolar entre el maxilar y la mandíbula.

• La cantidad de desarrollo fi siológico mesial es infl uenciado por el crecimiento sagital diferen-cial entre los huesos.

• El crecimiento esquelético diferencial entre los maxilares fue signifi cativamente infl uenciado por los cambios de la relación molar durante la dentición mixta.

• La compensación alveolar no solo incluye dife-rencias horizontales sino también en el desa-rrollo vertical de la dentición, la cual induce cambios en la rotación del plano oclusal. Los movimientos dentales muestran diferentes carac-terísticas dependientes de los rasgos sobre el crecimiento diferencial esquelético. Cuando la mandíbula crece más que el maxilar, la diferen-cia de crecimiento es principalmente absorbida por el desplazamiento mesial del primer mo lar maxilar y la rotación del plano oclusal contra-ria a las manecillas del reloj. La oclusión ante rior se ajusta por un desplazamiento me-sial y una inclinación labial del incisivo maxi-lar y la inclinación lingual de los incisivos mandibulares.

• Cuando la maxila crece más que la mandíbula, la diferencia de crecimiento es principalmente absorbida por el desplazamiento mesial de los molares mandibulares. El molar maxilar mues-tra un mínimo desplazamiento mesial. El plano oclusal mostraba mínimos cambios rotacio na-les. La oclusión anterior se ajusta por una retro -inclinación maxilar y un desplazamiento vesti-bular de los incisivos mandibulares.

Stanley Braun(12) en 1997 realizó un estudio donde defi nió geométricamente y matemáticamente la relación entre la oclusión dental y la rotación del plano oclusal en una vista sagital. Como guía clínica general, cada grado de rotación del plano oclusal dió como resultado medio milímetro de cambio en la relación de la oclusión dental. También estudió los cambios en la oclusión relacionado con el control del plano oclusal encontrando que en maloclusiones clase II los mecanismos compensatorios de intercus-pidación dental; así como, la rotación anti-reloj y la tendencia del plano oclusal funcional llevan a una oclusión anterior compensatoria.


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Graber en 1966 y 1997 (13) recalcó la importancia de normalizar la actividad de los músculos periorales por que el crecimiento, morfología, función y acción de estos músculos tienen efectos signifi cativos sobre todas las partes del desarrollo del esqueleto así como en la posición y dirección de crecimiento de los dientes y mandíbulas.

Van Der Linden en 1988 (14) indicó que la intercus-pidación estable de los dientes posteriores afecta favorablemente el crecimiento condilar y antero-posterior de la mandíbula.

OBJETIVO

Comparar los cambios en la inclinación del plano oclusal y la posición mandibular antes y después de dos tipos de tratamiento en pacientes con malo-clusión Clase II División 1 (con extracción o sin extracción) mediante un análisis retrospectivo de radiografías de casos tratados en el CIEO.

2. MÉTODO

Se revisaron 1413 historias clínicas de la Fundación CIEO, a partir del año 2.000, con tratamiento termi-nado, y se seleccionaron 31 historias clínicas, (8 hombres y 23 mujeres), con los siguientes criterios de inclusión: Paciente clase II división 1, mayores de 22 años (masculino), mayores de 18 años (feme-nino), con dentición completa, radiografías de perfi l iniciales y fi nales en buen estado y de buena calidad, sin tratamiento previo de ortodoncia, orto-pedia maxilar o cirugía maxilofacial, los criterios de exclusión fueron; antecedentes quirúrgicos maxilo-faciales, deformidades dento-faciales.

ERROR DE REPRODUCIBILIDADDE LAS MEDIDAS

Se seleccionaron10 radiografías laterales, de 10 pacientes al azar, en las cuales el mismo investigador

en tiempos diferentes, con intervalo de una semana realizó los respectivos trazos cefalométricos.

A los resultados de las mediciones se les aplicó la formula de Dahlberg para establecer el error de repro-ducibilidad, fórmula: (Dahlberg, 1940) (Tabla 1).

S DAHLBERG = ∑d2

2n

Donde d es la diferencia entre pares y n es el número de pares de medidas.

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO

Cada cefalometría se analizó, con los diferentes puntos y planos identifi cados y las siguientes medi-das lineales y angulares:

PUNTOS:Porion (P), Nasion (N), Punto A (A), Punto B (B), Pogonion (Pg), Orbitario (O).

PLANOS:

Frankfort: Unión de los puntos (P – O).

Plano oclusal (OP): Esta formado por la distancia del punto medio entre el borde incisal del incisivo maxilar y mandibular y el borde cuspideo del primer molar mandibular permanente.

WITS: Distancia entre la proyección perpendicular de a y b sobre OP.

Plano oclusal anterior (POa): La línea dibujada desde el borde incisal del incisivo central superior y el reborde cuspideo del segundo premolar superior.

Plano oclusal posterior (POp): La línea dibujada desde el reborde cuspideo del segundo premolar


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superior y el punto medio de la superfi cie oclusal del segundo molar superior.

Plano oclusal maxilar (OPM): Es dibujado sobre la dentición maxilar desde el borde incisal del incisivo central maxilar y el punto medio del ancho mesio-distal coronal del primer molar maxilar.

Plano palatal: (PP): Distancia entre los puntos de espina nasal anterior y espina nasal posterior.

Plano AB: Línea trazada desde el punto A al punto B.

ÁNGULOS:

ANB: Ángulo entre el punto A, N, B.

(PP-OP): (Inclinación del plano oclusal) Ángulo for-mado entre el plano PP y el plano OP.

APDI: Indicador de la displasia antero-posterior. Determina la clase II y/o clase III esquelética.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se empleó la prueba t de student para comparar los 2 grupos de tratamiento y la t pareada para comparar las diferencias entre medidas antes (T1) y después del tratamiento (T2).

Los datos evaluados a las diferentes radiografías pre y post tratamiento se observan en la Tabla 2.

3. RESULTADOS

De un total de 1413 historias clínicas de pacientes de la Fundación CIEO, se seleccionaron 31 que cumplían los criterios de inclusión.

La muestra se dividió en 2 grupos: tratamiento con exodoncias 10 pacientes con una edad de 27 ± 7.5 años de los cuales 6 eran mujeres y tratamiento sin exodoncias 21 pacientes con una edad de 23 ± 5.5 de los cuales 17 eran mujeres (Tabla 1, Figura 1).

Tabla 1. Distribución género con y sin exodoncias

Con exodoncias Sin exodonciasHombres 4 4Mujeres 6 17

Total 10 21

N= 31

Figura 1. Distribución de la muestra pro géneros

Distribución de la muestra por tipo de tratamiento (Figura 2).

De la muestra obtenida se encontraron pacientes tratados bajo diferentes técnicas como fueron: Roth, Estandar, Tip edge, MBT la distribución de la muestra se observa en (Tabla 2, Figura 3).

Tabla 2. Distribución de la muestra por técnicas

TÉCNICA N %MBT 17 55

Estándar 5 16Roth 1 3

Tip Edge 8 26TOTAL 31 100

Figura 3. Distribución de la muestra por técnicas


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Tabla 3. Resultados promedio y desviación estándar

Sin extracciones Con extraccionesT1 T2 T1 T2

X S.D X S.D. X S.D X S.D.ANB ° 5.62 1.7 6.03 1.82 6.33 1.92 6.43 2

WITS mm 2.42 1.55 1.56 1.44 1.59 1.25 2.11 1.59APDI° 79.64 4 80.78 5.1 77.8 5.36 79.17 4.22

POM-FH° 10.22 3.99 11.12 3.53 10.54 3.14 11.31 3.29PON-FH° 9.45 4.23 9.91 3.73 8.4 3.42 9.94 3.1POP-FH° 16.65 4.56 14.53 5.38 16.55 3.7 14.23 4.74POA-FH° 8.68 3.64 10 3.69 9.01 4.54 10.82 5.12

En el análisis de los resultados con y sin extracciones antes y después de tratamiento no se hallaron dife-rencias signifi cativas (menores de p>0.05), en las medidas de ANB, APDI, POM.

FH, POA-FH. (Tabla 6). Los únicos cambios signifi -cativos en el tratamiento fueron: WITS (en tratamiento sin exodoncia); PON-FH (con exodoncia), POP-FH en todos los tratamientos (Tabla 6).

Tabla 6. Diferencias entre antes y después del tratamiento (Valores de p en la prueba t pareada)

Sin extracciones Con extraccionesANB ° 0.1237 0.86

WITS mm 0.0262 0.365APDI ° 0.133 0.501

POM-FH° 0.166 0.194PON-FH° 0.46 0.0085POP-FH° 0.03 0.0171POA-FH° 0.119 0.26

No hay diferencia signifi cativa entre los tratados con extracción y sin extracción (p>0.05) (Tabla 7).

Figura 4. Promedio de la medida de Wits en (mm) por grupo de tratamiento, antes vs. después.

Cambios en las medidas angulares (Figura 5).

Figura 5. Cambios en las medidas angulares


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Tabla 7. Diferencias entre los promedios según el tratamiento (Con vs sin extracciones)

Valores de p en la prueba t de Student

Variables pEdad 0.179

Sin Extracción ANB 0.3059Con Extracción 0.584Sin Extracción WITS 0.1516Con Extracción 0.3507Sin Extracción APDI 0.299Con Extracción 0.394Sin Extracción POM-FH 0.825Con Extracción 0.886Sin Extracción PON-FH 0.501Con Extracción 0.982Sin Extracción POP-FH 0.953Con Extracción 0.88Sin Extracción POA-FH 0.827Con Extracción 0.612

4. DISCUSIÓN

Con el fi n de obtener una mejor comprensión del pa-pel que ejerce el plano oclusal durante el trata mien to en la relación maxilo-mandibular, se estu dia ron 31 pacientes clase II división 1 en eta pa de crecimiento facial terminada, para así evi tar que cambios por el crecimiento afectaran los resul tados.

De acuerdo con los estudios realizados por Bjork(15) y Hunter(16) las mujeres terminan su crecimiento facial a una edad promedio de 16 años, observando en algunos mínimos cambios hasta los 18 años y en los hombres termina su crecimiento facial a una edad promedio de 18 años, observan en algunos pequeños cambios hasta los 21 años.

La edad promedio de los 2 grupos observados no mostró una diferencia signifi cativa, lo cual favorece la confi abilidad de los resultados.

Se ha demostrado que los problemas esqueléticos de clase II división 1 tienen la maxila en una posi ción neutra y la mandíbula esta generalmente retrui da y

presenta una rotación posterior con exce sivo desarrollo vertical anterior(17). El ángulo del pla no oclusal, en esta maloclusión, se encuentra aumen tado lo que hace que la posición mandibular rertrui da persista(18). Hay también una excesiva curva de Spee por lo que en sentido estricto este plano oclu sal no es una línea y debe entenderse como una super fi cie curva. Con el fi n de ajustar el presente estudio a esta característica el plano oclusal fue dividido en anterior y posterior.

Sadao Sato y col(7) demostraron que un aumento de la dimensión vertical posterior (extrusión de molares superiores) favorece un desplazamiento anterior man-dibular gracias al aplanamiento del plano oclusal maxilar en pacientes clase II división 1 de ángulo alto. Fushima y col(19) afi rman de igual manera que un soporte vertical posterior insufi ciente produce una compresión crónica a nivel condilar y esta es la razón del porque estas maloclusiones presentan una alta incidencia de disfunción de ATM.

De acuerdo a R. Slavicek(20) un posicionamiento anterior del cóndilo es relativamente seguro para la función de la ATM siempre y cuando la situación de compresión o distracción del cóndilo se evite.

Braun y Col(21) describen que la alteración inadvertido del plano oclusal que puede ocurrir durante las etapas de alineación y nivelación pueden variar la relación de este con el centro geométrico de la fosa glenoidea del temporal y esto afecta la estabilidad del tratamiento.

El canto del plano oclusal posterior es uno de los determinantes más importantes para la adaptación del sistema neuromuscular y por lo tanto de la posi-ción mandibular. Al descender el plano oclusal poste rior, aplanando el plano oclusal maxilar, la mandíbula se posiciona anteriormente con la ayuda de los músculos de la mímica anterior que ayudan al cierre, evitando que se genere una mordida abierta anterior(7) y al mismo tiempo evitando compresión en el cóndilo y la articulación témporomandibular.

Nanda y Yamaguchi(22) en su estudio sobre efectos de la extracción o no extracción en la posición man-


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dibular, en pacientes tratados con elásticos clase II o fuerzas extraorales, concluyeron que no hay cambios signifi cativos en la posición de la mandíbula, lo que va de acuerdo de lo encontrado en el presente estudio donde no se observó diferencia signifi cativa en el tratamiento con o sin exodoncias.

Debido a que la mecánica ortodóncica sólo pue de intervenir en la modifi cación del complejo dento-alveolar, enfocar los tratamientos hacia el manejo del plano oclusal posterior ayudaría a mejorar la relación de los maxilares disminuyendo la rela ción de clase II, mejorando el perfi l esquelético y la relación del cóndilo mandibular con la fosa glenoi dea del temporal.

Es necesaria la evaluación de los planos oclusales anterior y posterior por separado ya que su com-portamiento durante el tratamiento es diferente, por lo que deben ser diagnosticados de manera independiente. Esto ayuda a un diseño adecuado del plan de tratamiento.

5. CONCLUSIONES

1. Dentro de los casos evaluados las medidas ANB y APDI no mostraron diferencias signifi cativas en los resultados que evalúan relación ante-ro- posterior de los maxilares posterior a trata-mientos con y sin extracciones

2. Hay diferencia signifi cativa en la inclinación del POn (Plano oclusal promedio) en los casos con extracciones. Donde se observa un aumento promedio de la inclinación de 8.4° a 9.94° (p=0,0085).

3. Hay diferencia signifi cativa en el POp (Plano oclusal posterior) en tratamientos con exodon-cias 16,55° a 14,23 ° p=0,017 y sin extrac-ciones 16,65 a 14,53 p=0,03.

4. Hay diferencia signifi cativa en la medida de WITS en los casos sin extracciones de 2,42mm a 1,56 p=0,026.

5. No hay diferencia signifi cativa entre los tratados con extracción y sin extracción (p > 0,05).

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