orta yüz germe - rinoskop … · orta yüz, orbita midhorizontal hattı ile mandibula kenarı...

Curr Pract ORL 2008, 4(1)

GirişBaşarılıbirortayüzgençleştirmehastanınendişelerinianla-ma,doğrutanıkoymaveuyguntedaviyiuygulamayabağlıdır.En iyi sonuçları elde etmek içinöncelikleorta yüzdeki yaş-lanmanınanatomisinivepatofizyolojisinitamolarakanlamakgerekir.Ortayüzgermecerrahisi izolenazolabialkıvrımlarıolan40ila50yaşarasıhastalariçinidealdir.Orta yüz yaşlanmasının temelinde yüz görünümünü etkile-yençeşitlianatomikdeğişikliklerbulunur.Malaryağyastığı,buanatomikdeğişikliklerinkilitnoktasıolarakgörülmektedir.Yağ yastıkcıklarının ve tutucu bağların karmaşık ilişkilerinibilmekyaşlananyüzdeoluşanyumuşakdokudeğişikliklerinianlamayayardımcıolacaktır.Hipoplastikkemikvebelirgingözküresiyapısınasahipolanhastalardaortayüzbölgesindenegatifvektörgörüntüsüoluş-maktadır.Bununyanındaderinbirgözküresivebelirginbirortayüzbölgesinesahipolmasıdurumundaisepozitifvektörgörüntüsüoluşturmaktadır.Bugibidurumlar,hastalararasın-dakianatomikfarklılıklardırveortayüzbölgesinindeğerlen-dirilmesindekizorluklardır.Standartyüzgermetekniklerindenderinplanyüzgermevekompozit plan yüz germe ameliyatları orta yüz bölgesine

Facelift

Orta Yüz GermeOrta Yüz Germe

Kerem Sami KAYA, Özcan ÇAKMAK

ÖZET

Orta yüz, orbita midhorizontal hattı ile mandibula kenarı arasındaki alan olarak tanımlanır. Orta yüzde yaşlanma değişiklikleri yaşamın erken dönemlerinde başlar ve zamanla bu değişimler artarak orta-ileri yaşlarda daha yaşlı bir görünüm meydana gelmektedir. Orta yüzün yaşlanmasında tutucu bağların zayıflamasına sekonder malar yağ pedinin pozisyonunun değişmesi kilit rol oynar. Yaşlanmayla malar yağ yastığının aşağı doğru yer değiştirmesi, nazolabial katlantıda artışa neden olur.

Orta yüzde yaşlanma sürecinde oluşan değişiklikleri düzeltebilmek için uygulanan cerrahi yöntemler ise yüzeysel muskülo aponörotik sistem (SMAS) cerrahi teknikleri ve subperiostal orta yüz germe (endoskopi ile transtemporal, transkonjonktival, transoral veya bunların kombinasyonu olan yaklaşımlar) cerrahisidir. Subperiostal orta yüz germede yaklaşım ne olursa olsun, periostun orbital rim lateral ve inferior bölümünde ve tüm zigoma ve maksilla'dan serbestleştirilmesi gereklidir. Böylece cilt, yağ pedileri, kaslar ve periosteumdan oluşan ünite superiora doğru yeniden konumlandırılabilmektedir.

Son yıllarda nazolabial katlantının yaşlı yüzün önemli bir göstergesi olduğunun farkındalığının artmasından dolayı orta yüz germe ameliyatlarının popüleritesi artmıştır.

Anahtar Kelimeler: Orta yüz germe, SMAS, Transtemporal orta yüz germe, Nazolabial katlantı, Malar yağ yatığı

ABSTRACT

The midface is defined as the area between the orbital midhorizontal line and the mandibular margin. Aging changes at the midface begin in early life, and over time, these changes increase, leading to a more elderly appearance in middle-aged ages. After the weakening of the retaining ligaments the change of the malar fat pad position is a key role in mid-face aging. Downward displacement of the malar fat pad by aging causes an increase in nasolabial fold.

Surgical techniques applied to ameliorate the changes in the midface aging process are the superficial musculo aponeurotic system (SMAS) surgical techniques and subperiostal midface lift (transtemporal with endoscopy, transconjunctival, transoral or combination of these approaches) surgeries. The periosteum should be unattached from the lateral and inferior parts of the orbital rim and from all zygoma and maxilla in all subperiostal midface approaches. Thus, the unit consisting of skin, fat pads, muscles and periosteum can be repositioned to superior.

In recent years, the popularity of mid-face lift surgeries has increased because of the increased awareness that the nasolabial fold is an important indicator of an older face.

Key Words: Midface lift, SMAS, Transtemporal Midface lift, Nasolabial fold, Malar fat pad

Curr Pract ORL 2018, 14(2): 76-83

müdahaleyideiçermektedirlervebubölgededüzelmesağla-maktadırlarancakbuyaklaşımlaranazaranortayüzbölgesineuygulanan izoleyaklaşımlar iledaha iyi sonuçlareldeedile-bilmektedir.Ortayüzbölgesindekiproblemler,örneğinderinnazolabialsulkusvealtgözkapaklarındayağatrofisiileoluşansulkusgibiproblemler,bubölgeyietkileyenyerçekimikuvve-tinekarşılıkortayüzgermeameliyatındaoluşturulandoğru-dantersbirvektörleverimlibirşekildedüzeltilebilmektedir.Ancakortayüzgermetekbaşınaaltyüzveboyunproblemle-rinidüzeltemez[1].

TarihçeYaşlanan yüzün tedavisinde 1990’lı yıllardan önce hastanınanatomiközelliklerinebakılmaksızınönceliklealtyüzünye-nilenmesineodaklanılmışolupaltyüzgermeveblefaroplastiolarakuygulanmıştır.Budönemlerdeüstveortayüzyetersizolarak ele alındığından genellikle güzel bir yüz uyumu eldeedilememiştir.1990’lıyıllardansonraiseyüzgermeteknikle-rindekigelişmelerinçoğu,ortayüzünyaşlanmadeğişiklikleri-nideğiştirmeyeyönelikolmuştur.Hamra1990‘datariflediğiderinplan yüz germe ameliyatı ile orta yüzündramatik birşekildedüzeldiğini ilkkezgöstermiştir.Dahasonraki süreç-tedeklasikyüzeyselmusküloaponörotiksistem(SMAS)yüz

Orta Yüz Germe 77


germe teknikleri tarafından ele alınmayan ve yaşlanan ortayüzünerkendönemi içinbirnevi imzaniteliğindeolande-ğişikliklerindennazolabialkatlanmavemalaryağyastığınınsarkmasorunlarıenilkodaklanılanyapılarolmuştur[2,3].Sonraki yıllardaOwsley’de orbicularis occuli, zigomaticus velevatorkaslarınınhemenüstündekidüzlemdemalareminencemedialindenüstdudaklateralinedoğruSMAS’ayüzeyselola-rakdiseksiyonyaptıktansonrayanakyağınınsuperioraasaraknasolabialkatlantınınortadankaldırılmasıileortayüzdedahagençbiryüzeldeedilebileceğinigöstermiştir.Ortayüzüiyileş-tirmek için alt bölgede SMAS diseksiyonunun gerekli olma-dığını gösterenOwsley’in yaklaşımı sıklıkla bir “genişletilmişsupra-SMASritidektomi”olarakadlandırılmıştır[4].DahasonrakiyıllardaiseAndersonveLo’nun[5]öncülüğün-de başlayan ve Ramirez’in [6, 7] geliştirmiş olduğu genişle-tilmiş transtemporalsubperiostealortayüzgermeameliyatıisekomplebirsubperiostalortayüzdisseksiyonuileortayüzgençleştirmedeumutvericibirilerlememeydangetirmiştir.Endoskopların kullanımına ilişkin ilk tanımlar ise Hinde-rerveark.[8],Tessier[9]vePsillakisveark.[10]tarafındantanımlanan çalışmalardan esinlenerek gerçekleştirilmeyebaşlanmıştır.1990’lıyıllarınbaşındaortayaçıkanCoreveark[11],LiangveNarayanan[12]tarafındanilkkullanılanendoskopiktekniklerilegiderekartanhastamemnuniyetiolmuştur.Güvenliolma-ları ile de yaşlanan yüzün tümbileşenlerinin giderilebilece-ğinigöstermişlerdir.Aynızamandadahakısa insizyon izleriolmasıbuseçeneğihastalariçindahafazlacaziphalegetirmişolupkomplikasyonlaraçısındandadahaazriskliolarakalgı-lanmasınayolaçmıştır.Günümüzdedeyüzestetikcerrahisin-deendoskoplar,transtemporalbiryaklaşımlayüzünüstüçteikikısmınınyenilenmesiiçinyaygınolarakkullanılmaktadır.

Orta Yüz Bölgesinde YaşlanmaYüzgençleştirmecerrahisindeözellikle yüzünortaovalbö-lümüyüzünenzorkısmıdır.Bubölüminsanlarınmutluluk,üzüntü,öfkevebenzerigibiçeşitliyüzifadelerinigöstermeküzeredeğiştirdiklerialanlardır.Estetik olarak hoşa giden bir görüntünün temel bileşenleriolanyüzünsimetrivedengesi,çeşitliyaşlanmafaktörlerininbirsonucuolarakkademeliolarakdeğişmektedir.Ortayüzdeyaşlanma değişiklikleri yaşamın erken dönemlerinde başla-maktadırvezamanlabudeğişimlerartarakorta-ileriyaşlardadahayaşlıbirgörünümoluşturmaktadır[13].Yaşlanmavektörleriyüzveboynunyaşlıgörünmesindekilitroloynayananatomikyapılarınpozisyonunuvegörünümünüdeğiştirir.Malaryağyastığınınsarkması,belirginbirnazola-bialkatlantı,maksillanınyenidenşekillenmesi ileyüzünan-tero-posterioruzunluğundaazalmavederinbirlabiomentalkat oluşması orta yüz bölgesinde yaşlanma ile ilgili önemlibulgulardır[14].Yaşlanma sürecinde zamanla yağ yastıklarını destekleyenbağlardazayıflamameydanagelmektedir.Ortayüzdekizigo-matikokutanöz ligamentin zayıflaması malar yağ yastığınınsarkmasına yol açmaktadır. Bu sarkma, alt göz kapağı yağyastığınıveorbicularisoculi’yidestekleyenorbitalligamentin

zayıflamasıilebirleştiğindedahaderinbirnazolabialkatmey-danagelmektedir.Ayrıcacildinartmışgevşekliğidenazolabialkatınoluşumunakatkıdabulunur.Malaryağyastığınınsark-masısonucundaoluşanmalaryağyastığıvemalareminencearasındaoluşanboşluk,karakteristikoyukbirgörünümoluş-turmaktadır.Ayrıcaaltgözkapağıbölgesindekiyağınpsödo-hernasyonuilebirlikteorbitayağıkonveksitesioluşumu,aşağısarkansuborbikularisokuliyağyastığı(SOOF)vemalaryağyastığı kompleksinin infraorbital kemiğin kenarı tarafındanayrılması ‘çift konveksite deformitesi’ ne (nasojugal grooveveyateartroughdeformitesi)nedenolmaktadırlar.Zamanlaortayüzyaşlanmasürecindeciltfazlalığıvemaksillerrezorp-siyonayolaçanhacimkaybıiledemalaryağyastığınınpitozi-sidevametmektedirvenazolabialkatlanmadahadabelirginhalegelmektedir[3,14,15].

AnatomiOrtayüz,orbitamidhorizontalhattıilemandibulakenarıara-sındakialanolaraktanımlanır.Lateralsınırımasseterkasınınönsınırıdır.Medialdekisınırisenazofasiyalolukvenazolabialhattır.Buyapılarileortayüzburunveüstdudakaltbirimle-rindenayrılmaktadır.Fasyalar ve yağ yastıkları için adlandırmakarışıklığınıönle-mek için tercih edilen isimlendirmeler Resim 1’de gösteril-mektedir[16].Kafaderisinisırasıyladeri,subkütandoku,aponörozveyaga-lea, gevşek areolar doku ve periost (Skin, Connective tissue,Aponeurosis,Looseconnectivetissue,Periost(SCALP))oluş-turmaktadır.KafaderisininsüperiorfasyasınıoluşturanGaleakafaderisinefibrozyağtabakasıilesıkıcabağlıdır.Galea,fron-talveoksipitalkaslarınkarınlarıarasındakibirdokubandıolupoksipitalkemiğindışoksipitalçıkıntısınavenuchalbölümünede bağlıdır. Galea öne doğru uzanıp, frontalis kasını sararakyüzeyselvederintabakalarınabölünmektedir.Derintabakadagevşekyapılar ileperikraniumayapışırvebirkaymadüzlemi

Resim 1. Fasya ve yağ yastıkları

DTF derin temporalfasya, D-DTF derin temporalfasyanın derin katı, S-DTF derin temporalfasyanınyüzeyel katı, ZA Zygomatik kemer (arc), S Deri (Skin), TPF temporoparietalfasya, TM Temporal kas, IFP intermediate yağ yastığı, DFP derin yağ yastığı, SMAS yüzeyel-musküloaponörötik sistem, MM Masseter kası, PMF parotidomasste-rikfasya, PG Parotisglandı.

Güncel Yaklaşım78


oluşturur;budacilditaşıyanaponeurozunönemlibirmesafeboyuncahareketetmesinisağlamaktadır.Alnınaltkısmındaisederingaleatabakasıdahadabölünmektedirveorbitalrimdenyaklaşık2ila2.5cmyükseklikteperikraniumafikseolupsubga-lealplanilesonlanmaktadır.Bunoktanınaltındaisegalealyağyastığınıkuşatanvekaşhareketliliğineizinverenayrıbirkay-madüzlemibulunmaktadır[17,18].Galealateraledoğrutem-poroparietalfascia(TPF)olarakdevametmektedir.ButabakaSMAS’nınzigomatikkemerinüzerindekidoğrudanuzantısıdır.TPF’nınzigomatikkemerilebağlantısıbulunmamaktadır.Zi-gomatik kemerin üstündeTPF derin temporal fasya yüzeyeltabakasındankolaycadissekeedilebilmektedirveikifasyaara-sındasuperfisyelyağyastığıadıverilenayrıbiryağtabakasınarastlanmaktadır.Buyağpedizigomatikkemerinortaseviyesi-ninaltındakaybolmaktadır.Derin temporal fasya ise yüzeyelvederinolarakikikatmanaayrılmaktadır.Derinkatmanzigo-matikkemerinmedialine tutunurken,yüzeyelkatman latera-linetutunmaktadırvebuikitabakaarasındaintermediateyağyastığıbulunmaktadır.Derintemporalfasiyanınderintabakası,intermediateyağyastığındankolaycadissekeedilebilmektedir.Bununlabirlikte,derintemporalfasyanınyüzeyeltabakasınınintermediateyağyastığındandiseksiyonu fibrözağnedeniyledahazordur.Derinkatmanınaltındaisederinyağyastığıbu-lunmaktadır[16,19].Alınvekaşlateraliniörtenyüzeyeltemporalfasya,derintem-poralfasyayagevşekşekildebağlıiken,üstündekicildesıkıcabağlıdır.Bufasyanindayanıklıolduğutekalan,temporalfos-sanın kenarı boyunca frontal kemik üzerine yerleştiği alan-dır.Buadhezyonbölgesiyaklaşık6mmgenişliğindedir.Bu,birtaraftaderingaleaplanınveperikranyumunötekitaraftatemporalfasya’nıntümkatmanlarınınfrontalkemiküzerindesabitlenmesi ile oluşan birleşimdir. Alt kısmının bitiminde,yüzeyel temporal fasyabağyapısı ileoluşanbiryoğunlaşmabulunmaktadır,buyüzeyelfasyayısuperolateralorbitalrimebağlayanorbitalligamandır.Buyapı,frontozigomatiksütüredesıkıcabağlıdırveTPFalıncildiiledeilişkiliolduğundan,cildivekaşlateraliniorbitalrimebağlamaktadır[20].Mimikfonksiyonunusağlayankaslarortayüzdebulunmakta-dır.Bukaslaraynızamandakonuşmayadakatkıdabulunurlar.Bukaslar;orbikularisokulikası,zigomatikusmajorandmi-nörkasları,levatorlabiisuperiorisalaequenasikası(levatorlabiisuperiorisvelevatoralaenasi), levatorangulioriskası,risoriuskasıvebuccinatorkası’dır.Fasyalsinir,bukaslarınde-rinindeseyrederveonlarıaltyüzeylerindeninerveeder.Ortayüzkaslarıbukkalvezigomatikdallartarafındaninnerveedi-lirler.Fasyalsinirindalıolanfrontaldalınanatomisideortayüze uygulanacak prosedürler açısından önemlidir. Bu dalparotisbezindençıkarveyaklaşıkolarakorta1/3‘lükkısımdazigomatikark’ıkeser.Tragusun0.5cmaşağısındanbaşlayanvelateralkaşın1.5cmüzerinekadaruzananPitanguyçizgi-si fasiyal sinirin temporal dalının seyrinde en sık kullanılanlandmarktır(Resim2).Bununlabirliktekaşbirazkusurlubirlandmarkolduğuiçintragusüstsınırıilelateralkantusubir-leştiren çizgiyi ikiye ayıran kulak kepçesinin alt kısmındanbaşlayan çizgi daha tutarlı bir yaklaşım olabilir. Ayrıca yüzsinirinin frontal dalının konumunu tam olarak tanımlamakiçin daha doğru bir yaklaşım da Sabini ve ark. tarafından

açıklanmıştır.Frontaldalınbulunduğuyerekarşılıkgelenbirseri köprüveni,TPF’denderin temporal fasyayadoğruya-pılandiseksiyonsırasındagörülebilir.Özellikle, sentinelvendiğerlerinden daha büyüktür ve genellikle frontozigomatiksütürçizgisindenyaklaşık1cmuzaklıktadır.Frontaldalın,budamarın0ila10mm’likbiryarıçapıiçerisindeolduğubildiril-miştir[21,22,23].Babakuran ST de kadavra çalışmasında zigomatik kemerüzerindefrontaldalvekemikarasındayaklaşık3mm’likbirmesafetespitetmiştir.AyrıcafrontaldalınSMASveTPFdanderinkatmanlarıniçerisinegeçmesinerağmen,zigomatikke-merinüstündederintemporalfasyayüzeyelkatmanıiletem-poroparietalfasciaarasındabelirginbirdiseksiyondüzleminerastlamadıklarını belirtmiştir. Bunun yanında tüm kadavra-larda zigomatik kemerin üstünde temporoparietal fasya’nınincebirtabakasınınmedialdeyüzsinirininfrontaldalınıört-tüğünügözlemlemişlerdir[16].Ortayüzhacmininbüyükkısmımalaryağyastığıtarafındansağlanmaktadır.Buyapımaksillaüzerindekiyanakbölgesin-de üçgen şeklinde subkutan yağın yoğunlaşmasıdır. MalaryağyastığıSMAS’ınyüzeyelindeveinfraorbitalrim’inlateralkısmının hemen altında bulunmaktadır. Bunun orta yüzdeoluşturduğudışbükeylikgençortayüzgörünümünüoluştur-maktadır[24].Orbicularisoculikasınınderinindefakatpreperiostealtaba-kayayüzeyselolan,infraorbitalrim’inaltkısmındadaönem-li bir yağ kompartmanı olan SOOF bulunur. SOOFmediallimbustanlateralkantusakadaruzananbirmedialbölmevelateral kantus’tan temporal yağ yastığına uzanan lateral birbileşen olarak iki ayrı yağ yastığı olarak tanımlanmıştır. Buyağdokusumalaryağyastığındançokdahaküçüktür,ancakyükseltilmesi veya artırılmış hacmi orta yüzde gençleşmeyiönemliölçüdeartırabilmektedir[25].

Orta Yüz Germe Ameliyatlarının SınıfladırmasıSMASdiseksiyonunun orta yüze doğru ilerletilmesiyle ger-çekleştirilen(genişletilmişsub-SMASveyüksekSMASgibi)ileriSMASteknikleri,derinplangermevekompozitplanger-medealtyüzilebirlikteortayüzvenazolabialbölegelerdededüzelmesağlanmasımümkünolurancakbuyaklaşımlarizoleedilmişbiryaklaşımkadarsağlamolmayabilmektedir.

Resim 2. Pitanguy çizgisi

Orta Yüz Germe 79


SMASyaklaşımlarıdışındasubperiostalortayüzgermeame-liyatının gerçekleştirildiği 4 çeşit cerrahi yaklaşım vardır,bunlar; (1)genelliklebir endoskopkullanılan transtemporalyaklaşım,(2)altgözkapağıveyatranskonjonktivalkesidenya-pılantransorbitalyaklaşım,(3)üstgingivobukkalinsizyondanyapılantransoralyaklaşımve(4)kombineedilmişdahaöncebelirtilen yaklaşımlardan iki veya daha fazlasını kullanarakyapılanyaklaşımdır(Tablo1)[26].Subperiostalortayüzgermeyaklaşımlarındanhangisiolursaolsun,periostunorbitalrimlateralveinferiorbölümündevetümzigomavemaksilla’danserbestleştirilmesigereklidir.Temporalinsizyonuileuygulanansubperiostalortayüzger-meyöntemindeortayüzbölgesiinfraorbitalrimdenbaşlayıpmaksillanınaltkısmınadoğruvelateraldeisetümzigomatikkemerdenilerleyipmasseterikaponeurosisinaltındakigonialaçıya doğru serbestleştirilmektedir.Oluşan kompozit flebinderin temporal fasyaya doğru superior yönde süspansiyonu(Resim3) sonucundamalar yağ yastığınınmalpozisyonuveorbikularisokulikasınınarkusmarginaliseolanfibrözbağlan-tısınıngevşemesisonucuSOOF’unaşağısarkmasıileoluşançiftkontürdüzensizliğinin(nasojugalgrooveveyateartroughdeformitesi)düzeltilmesiileortayüzdeuyumlubirgörünümeniyişekildeeldeedilebilmektedir.Diğer yüz germe yöntemleri değerlendirildiğinde orta yüzgermeameliyatınınfaydalarıkolaycaanlaşılırhalegelir.Derin

planyüzgermedeçekmevektörüdahaçoklateraledoğruolupsuperiorvektördeolmadığındanmalaryağyastığınıseviyesi-niazmiktardayükseltmektedir.Altgözkapağıyaklaşımındaisefiksasyonsorunuveortayüzüyükselttiktensonraoluşangereksizciltsorunuvardır.Ortayüzaskısıvedikenlisütürlerile süspansiyon gibi yeni tekniklerin sonuçlarının ömrü ko-nusundaisebirçokşüphebulunmaktadır[15].Bununyanın-dayüzlaksitesifazlaolanileriyaştakihastalardadaortayüz

Tablo 1. Orta Yüz cerrahi yaklaşımları Cerrahi Yaklaşım Disseksiyon planı Avantajları Dezavantajları

Transtemporal Subperiosteal

Preauricularİnsizyonolma-masıAynıandalateralkaşkaldırmayapılabilmesi

VIIsinirintemporalvebukkaldalla-rınınhasarlanmariskimevcutolması.EndoskopgerektirebilmesiMaksillaperiostunadisseksiyoniçinulaşımdakizorluk

TransorbitalSubperiostealveyasupraperi-osteal

OrtayüzündiseksiyonuvesüspansiyonuiçindoğrudanerişimOrtayüzyumuşakdokularınsüspansiyonuiçindahadikeyvektör

VIIsinirininbukkaldalındahasarlan-mariskimevcutİnfraorbitalsinirhasarlanmariskimevcutAltgözkapağıretraksiyonuveektro-piyonriskimevcut

Transoral Subperiosteal

OrtayüzündiseksiyonuiçindoğrudanerişimMaksilladaperiostunelevas-yonununkolaylığı

VIIsinirininbukkaldalındahasarlan-mariskimevcutOrtayüzdokularınınsüspansiyonuiçinerişimsağlamazİnfeksiyonriskiİnfraorbitalsinirhasarlanmariskimevcut

Kombine

Genellikletranso-ralsubperiostealyaklaşımtrans-temporalveyatransorbitalyak-laşımilekombineedilir

TümdiseksiyonundoğrudangörülmesiOrtayüzdokularınsüspansi-yonununkolaylığı

PostoperatifyoğunödemTransoralyolkullanıldığındaenfeksi-yonriskifazlalığı

Resim 3. Orta yüz yapılarının altta yatan kemikten tam olarak ser-bestleştirilmesi sonrasında bu yapılar dikey bir vektör ile çekilmektedir.



Resim 4. Yüz germe ve subperiostal orta yüz germe kombine yaklaşı-mı uygulanmış olan hastamızın fotoğrafları

Resim 5. Hastamızın ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafları

germe cerrahisinin geleneksel yüz germe teknikleriyle bir-leştirilmesigerekmektedir(Resim4).Ayrıcabuhastalariçinortayüz,yanakvealtyüzünkombine,dengeliveuyumlubirşekildedüzeltilebilmesi için tekbaşınakompozityüzgermecerrahisiyapmakdahauygunolabilir.

Preoperatif DeğerlendirmeHastanın isteklerini ve şikayetlerini anladıktan sonra hasta-nınfotoğraflarınınçekilerekyüzveboynununanalizininya-pılmasımuayene sürecinin vazgeçilmez bir parçasıdır.Ortayüzgermeameliyatındayüzünüstüçteikisiningörünümünübelirleyençeşitlifaktörlerindikkatleincelenmesigerekmekte-dir.Ameliyatöncesideğerlendirmeninkritikbileşenleriolantemporalveortayüzsarkmadereceleri,nazolabialsulkusdabelirginleşme,orbitarimbelirginleşmesi,SOOFsarkmasıveorbitalyağınpseudoherniyeolmasıileçiftkonturdeformitesioluşmasıdurumlarıayrıntılıincelenmelidir.Ameliyattanson-radabufotoğraflarhemhastahemdecerrahiçiniyileşme-lerinvekazanımlarınhatırlatıcısıolarakdakullanılmaktadır.Aynızamandamedikolegaldokümantasyoniçindegereklidir(Resim5).Ortayüzanatomisiniveyaşlanmayıfizikmuayenevepreope-ratiffotoğrafiledeğerlendirilmekiçinJacono’nunortayüzsı-nıflamasıkullanılabilir.Busınıflandırmadaortayüzsarkması,esneklikkaybıvenegatifvektörveyahipoplastikmalaremi-nencevarlığıveyayokluğuolarak4değişkenkullanılmaktadır[27].Malar bölgenin uygun projeksiyonunu değerlendirmek içindeFrankfortyatayçizgisinedikbirçizgiglabella’nınaltındançizilir;eğerortayüzünenönkısmıbuçizginingerisindeise,hastanınperiorbital cerrahide tarif edilen “negatif vektör” ebenzeyen eksik orta yüz projeksiyonu olduğu düşünülmek-tedir. Bu sınıflandırma şeması kullanılarak, hastaların ortayüzyaşlanmalarınınciddiyetinedayalıolarak3 sınıfdan (sı-nıf I, II ve III) hangisine uyduğu değerlendirilebilmektedir(Tablo2)[27].

Ameliyat Öncesi Hazırlık

İşaretleme Planlananinsizyonhatları,önemlianatomiknoktalarvedis-seksiyon sahası işaretlenmelidir. Fasiyal sinirin frontal dalı,

Tablo 2. Orta yüz yaşlanması için multifaktöryel sınıflandırma

OrtaYüzSınıflandırma

İnfraorbitalveyaMalarhacimkaybı

OrtayüzSarkmasıElastisitekaybı

NegatifvektörveyaMalarHipoplazi

Yaş

IA + - - - <40

IB + - - + <40

IIA + + + - 40-55

IIB + + + - 40-55

IIIA ++ ++ ++ - >55

IIIB ++ ++ ++ + >55

(-) yok, (+) var, (++) daha belirgin

Orta Yüz Germe 81


Resim 6. Transtemporal orta yüz germe ameliyatındaki disseksiyon planları

Resim 7. Sentinel ven

topografikolarak,lobülüninferiorsınırındanbaşlanıptragusilelateralkantusarasındakihattınortanoktasınakadaruza-yacakşekilde,Pitanguyhattıboyuncaçizilir.

AnesteziHastalar genel anestezi altında ameliyat edilmektedir. En-dotrakeal tüportahatta yerleştirilir, steril bir şekilde sarılır.Ayrıca vazokonstriksiyon için gerekli zamanı sağlamak içinlokal anestezi hastayı steril olarak örtmeden önce enjekteedilmelidir.

İnsizyonSaçinsizyonlarıherikitaraftadaişaretlenir.İnsizyontempo-ralsaççizgisinin2cmarkasındaolupyaklaşık3cmuzunlu-ğundadır.Eğer endikasyonuvarsamedialdede insizyonuy-gulanarakstandartendoskopikalınvekaşkaldırmaişlemidegerçekleştirilebilir.

Ameliyat Tekniğiİnsizyondansonraciltaltıdokulardissekeedilerekderintem-poralfasyayaulaşılır(Resim6).Dahasonrasubgalealolarakdiseksiyonzigomatikkemeredoğrudevamettirilirveyüzsini-rinintemporaldalıbölgesindesentinelvengörülür(Resim7),korunurvesupraorbitalrimbölgesindekibağlardissekeedi-lir.Dahasonrasındazigomatikkemereyaklaşık1cm’likmesa-feyekadardisseksiyonadevamedilirvederintemporalfasyayüzeyel katına insizyon yapılıp intermediate yağ tabakasınagirilerekderinleşilerek zigomatik kemereulaşılır.Zigomatikkemerin üst yüzü ortaya konarak periostuna insizyon yapı-lır. Daha sonrasında subperiostal disseksiyon uygulanır veposteriordadışkulakyoluna1cmmesafekalanakadardis-seksiyonadevamedilir.Periostkorunarakyapılandiseksiyon,fasiyalsinirinfrontaldalınıkorumakiçingüvenlibiryaklaşımsağlamaktadır.Daha sonra medialde disseksiyona devam edilirken lateralkantuskorunmalıdır.İnferioradoğrudevamedenmedialdi-seksiyonda da infraorbital siniri koruyarak infraorbital rimüzerinden buruna doğru ve infraorbital sinirin altından dapiriformaçıklığadoğrudisseksiyonasubperiostaldevamedil-mektedir(Resim8).Lateralde ise zigomatik kemerin tendinöz bağlantıları ser-bestleştirildiktensonrakompozityanakdokularımasseterikaponeurozun altına gonial açının 1 cmüstünedoğrudisse-keedilmektedir.Disseksiyontamamlandıktansonrakanamakontrolüyapılarakhemovakdrenkonulmaktadır.Serbestleştirilentümortayüzdokularıperiosttangeçen2/0PDS sütürler ile superior vektördeçekilerekderin temporalfasciayaaskıyaalınır(Resim9).Sonolarak,yüzeyseltemporalfasyayıderintemporal fasyayaasmak için4/0vicryl ileciltaltısütürlerkullanılırveciltkapanmasıiçindestaplersütürleratılarakameliyatasonverilmektedir.Ameliyatsonrasıortayüzdokularınınsuperiorvektördekal-dırılmasısonucunda,altgözkapağındaoluşabilecekciltfaz-lalığı ve katlantılar, pinching tekniği ile alt göz kapağı fazlacildininrezekeedilmesiyledüzeltilebilir.

Resim 8. Infraorbital sinirin altından piriform açıklığa doğru subperi-ostal disseksiyon

Resim 9. Serbestleştirilen orta yüz dokuların yeniden konumladırıl-dığı vektör



Resim 13. Transtemporal yaklaşım ile subperiostal orta yüz germe uyguladığımız hastamızın ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafları

felci,hipoestezi/disestezi, enfeksiyon,hematom,uzunsüreliödem,kurugözsendromu,kemozis,alopesi,periorbitalda-marlarıntıkanmasıveçiğnemedehassasiyet.

Frontal Sinir Parezi veya Paralizisi Pitanguy çizgisi ameliyat öncesi sinirin izdüşümünü belir-leme açısındanönemlidir.Ayrıca frontal dalın yolu sentinelven ve ona eşlik eden köprü venleri tarafından anlaşılmak-tadır. Bu yapıların yakınında olan frontal dal nedeniyle buvenlerinkoterlenmesindenkaçınılmalıdır.Eğerkoterizasyongerekliyse, doğrudanderin temporal fasyaüzerine yapılma-lıdırveüstegelenflepüzerindeaslagerçekleştirilmemelidir.Bunun dışında zigomatik kemerin tüm yüzeyi boyunca veenönemlisi,üçtebirarkakısımdaaşırıdikkatliolunmalıdır.Kompozityanakdokularıdissekeedilmedenperiostunuygunbirdissektörledikkatlibir şekildekesilmesiveyükseltilmesigerekmektedir.Frontal dal paralizisi hastaların yaklaşık %1’inde görülür.Muhtemelen sinirüzerindeki gerilimvekoterdenkaynakla-nantermalhasargeçiciparezioluşturur.Çoğuhastadatümfrontal dalların fonksiyonu 6 ay içinde geri gelmektedir vetümhastalaryaklaşık1yıldaiyileşmektedirler[28].

EnfeksiyonEnfeksiyon nadir görülen bir komplikasyondur. Nadir gö-rülmesine rağmen genel olarak sütür reaksiyonu sorumlututulmaktadır. Sütürlerde az bir gerilim oluşturulması bukomplikasyondankaçınmakiçinönemlianahtarnoktalardır.Gelişebileceksütürabseleriisebasitbirinsizyonvedrenajiletedaviedilebilmektedir.

HematomOrta yüzgermeameliyatında subperiostal planda çalışıldığıiçin ve bu bölge damarlanması olmadığı için hematom 1%denazorandagörülmektedir.Eğerhematomoluşursatespitedilmesi zorolabilir amaorta yüzdeoluşanödemvegingi-vobukkalsulkusdagörülenekimozbizibudurumaçısındanşüphelendirmelidir.24saatlikdrenuygulamasıhematomdankorunmaiçinyardımcıdır.

Uzamış Ödem Ortayüzgermecerrahisisonrasındatümhastalardabellide-recedeyüzödemioluşmaktadır.Subperiostalplandisseksiyo-nunedeniilefasiyalödemdramatikbirşekildeoluşmaktadır.Genellikle3haftasonraödemçözülmektedirama6haftayakadaruzayabilmektedir.Hastaların5%’inde6haftadanuzunsürebilir,buuzamışödemolarakdeğerlendirlir.Uzamışödemgenellikleperiorbitalvelateraltemporalbölgedeoluşmakta-dırLenfatikdrenajvediüretiklerbazıseçilmişhastalardaöde-minçözülmesindeyardımcıolmaktadır[28].

Kantal Distorsiyon Ortayüzgermededokularınsuperolateraledoğruçekilmesiperikantalderiyideaynıyöndeçekmektedir.Budurumaltka-pağınuzatılmasıilelateralkanustageçiciolarakdahayüksekbirgörünümevelimbuslateralindedahafazlaskleragörünü-münenedenolabilir.Lateralkantusadokunulmamasıvelate-ralkantusetrafında1cmlikyumuşakdokubırakılmasıkantal

Postoperatif BakımÇoğuhasta48saatsonranormalaktivitesinedevametmek-tedir.Ancakortayüzbölgesindeşişlikdevamedebilmektedir.Buyüzdenhastalara ameliyat sonrası şişlikolmasınındoğalbirdurumolduğuvebudurumunzamanlaçözüleceğivenihaisonucu temsil etmeyeceği belirtilmelidir. Sentinel ve köprüvenleridissekeedipkorunmalarıpostoperatifödeminmini-malolmasıaçısındanönemlidir.Buhastalarınçoğundaayrıcainfraorbitalortayüzbölgesindebirmiktarparesteziolabile-ceğibelirtilmelidir.Çoğuhastadaperiostundisseksiyonundankaynaklanangeçicitemporalkasfonksiyonbozukluğuolabil-mektedir.Buyüzdenameliyatöncesindehastanınbudurum-larla ilgili bilgilendirilmiş olması ve ameliyat sonrası 1 ila 2haftaiçerisindenormaledöneceğimutlakabelirtilmelidir.Postoperatif dönemde gelişebilecek komplikasyonlara karşıdikkatliolunmalıdır.Ertesigündrenlerçekilir.Postoperatif7.gündestaplerteldikişleralınır.1.ve6.aylarda,dahasonraiseyıllıkaralıklarlahastatakipleriyapılır,ameliyatlaeldeedilenvezamaniçerisindegelişendeğişiklerincelenir(Resim10).

Komplikasyonlar ve TedavileriOrtayüzgermeameliyatıortayüzanatomisinehakimolun-ması durumunda güvenli bir cerrahi yaklaşımdır. Bununlabirlikte,ameliyatrisksizveyakomplikasyonsuzdeğildir.Olasıkomplikasyonlarşunlardır:Fasiyalsinirfrontaldalıparezisi/

Orta Yüz Germe 83


distorsiyondankaçınılmasıaçısındanönemlidir.Lateralkan-tal masajın ameliyat sonrasında 10 gün boyunca yapılmasıperikantaldokularınserbestleşmesineveameliyatöncesigö-rünümünekavuşmasınayardımcıolmaktadır[29].

AlopesiSaçfolliküllerininmuhafazaedilmesi,bistürininsaçköklerineparalelolmasıylasağlanmaktadır.Bazenlokaldokutravması-nabağlıolarakinsizyonlarınçevresindekikıldaincelmemey-dana gelebilir.Kalıcı alopesi ortaya çıkarsa, bu alanlar basiteksizyonlakolaycagiderilebilir.

Mastikatör GerginlikAmeliyatsonrasıbellibirderecedeçiğnemehassasiyetibek-lenir.Orta yüzdokularındavikril sütür ilederin temporalisfasyaya sütürasyon vemasseter aponeurosis diseksiyonubuhassasiyetinnedenidir.Genellikle48saatiçindecerrahimü-dahalesonrasıgiderilir.Masseterapönörozuntemizbirdisek-siyonu iledoğrudankas travmasındankaçınılmalıdır.Birin-cihaftadaki süreklihassasiyetoral splint, steroidalolmayananti-inflamatuarlarveağızaçmaegzersizleriyle tedaviedilir[15].

KemozisOrta yüz germe ameliyatlarından sonra hastaların yaklaşık30%’unda konjuktiva da kemozis veya şişme durumu görü-lebilmektedir. Ameliyat öncesinde hastalar görme bulanık-lıkları ve kırılmanın ameliyattan sonra kemozise sekonderolabileceğivebudurumungeçiciolduğukonusundabilgilen-dirilmelidir.Çoğunlukhastadabulgularhafiftirveyaklaşık3haftadaiyileşmektedir.Çoknadireniyileşmesüreci6haftaila2aygibibirsüreçdevameder[30].

Kaynaklar 1. Hızal E, Çakmak Ö. Yüz Germe. Curr Pract ORL 2008, 4(1): 36-44. 2. Hamra ST. The deeplane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1990; 86:

53. 3. Quatela VC, Olney DR. Management of the midface. Facial Plast Surg

Clin North Am. 2006 Aug; 14(3): 213-20. 4. Baker SR. Deep plane rhytidectomy and variations. Facial Plast

Surg Clin North Am. 2009 Nov;17(4):557-73, vi. doi: 10.1016/j.fsc.2009.06.003.

5. Anderson RD, Lo MW. Endoscopic malar/midface suspension proce-dure. Plast Reconstr Surg. 1998;102(6):2196-2208.

6. Ramirez OM, Maillard GF, Musolas A. The extended subperioste-al face lift: a definitive soft-tissue remodeling for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 1991 Aug;88(2):227-36; discussion 237-8.

7. Ramirez OM. Fourth-generation subperiosteal approach to the mid-face: the tridimensional functional cheek lift. Aesthet Surg J. 1998 Mar-Apr;18(2):133-5.

8. Hinderer UT, Urriolagoitia F, Vildósola R. The blepharo-periorbitop-lasty: anatomical basis. Ann Plast Surg 1987;18(5):437–453.

9. Tessier P. Subperiosteal face-lift [in French]. Ann Chir Plast Esthet 1989;34(3):193–197.

10. Psillakis JM, Rumley TO, Camargos A. Subperiosteal approach as an improved concept for correction of the aging face. Plast Reconstr Surg 1988;82(3):383–394.

11. Core GB, Vasconez LO, Askren C, et al. Coronal face lift with endos-copic techniques. Plast Surg Forum 1992;15:227–229.

12. Liang M, Narayanan K, Liang M, Narayanan K. Endoscopic ablation of the frontalis and corrugator muscles: a clinical study. Plast Surg Forum 1992;15:54–56.

13. Oscar M. Ramirez, The Central Oval of the Face: Tridimensional En-doscopic Rejuvenation. Facial Plast Surg. 2000;16(3):283-98.

14. Emre İE, Çakmak Ö. Ageing face, an overview – aetiology, assessment and management. The Otorhinolaryngologist. Volüme 6 ıssue 3 – 2013.

15. Quatela VC, Jacono AA. The extended centrolateral endoscopic mid-face lift. Facial Plast Surg. 2003 May;19(2):199-208.

16. Babakurban ST, Cakmak O, Kendir S, Elhan A, Quatela VC. Tem-poral branch of the facial nerve and its relationship to fascial layers. Arch Facial Plast Surg. 2010 Jan-Feb;12(1):16-23. doi: 10.1001/archfa-cial.2009.96.

17. Quatela VC, Choe KS. Endobrow midface lift. Facial Plast Surg. 2004 Aug;20(3):199-206.

18. Knize DM. The importance of the retaining ligamentous attachments of the forehead for selective eyebrow reshaping and forehead rejuve-nation. Plast Reconstr Surg 2007; 119(3): 1119–1120.

19. Vito C. Quatela, Jean-Paul Azzi, Marcelo B. Antunes, Endoscopic-As-sisted Facelifting.

20. Knize DM. Anatomic concepts for brow lift procedures. Plast Re-constr Surg 2009;124(6):2118–2126.

21. Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of the facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg 1966;38(4):352–356.

22. Sabini P, Wayne I, Quatela VC. Anatomical guides to precisely lo-calize the frontal branch of the facial nerve. Arch Facial Plast Surg 2003;5(2):150–152.

23. Ramirez OM. Endoface-lift: subperiosteal approach. In: Ramirez OM, Daniel RK, eds. Endoscopic Plastic Surgery. New York, NY: Springer-Verlag; 1996:109–126.

24. Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2007;119(7):2219–2227, discussion 2228–2231.

25. Rohrich RJ, Arbique GM,Wong C, Brown S, Pessa JE. The anatomy of suborbicularis fat: implications for periorbital rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2009;124(3):946–951.

26. Baker SR. Rhytidectomy. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et al, editors. Otolaryngology-head and neck surgery, vol. 1. Philadelp-hia: Elsevier; 2008.

27. Jacono AA, Ransom ER. Anatomic predictors of unsatisfactory out-comes in surgical rejuvenation of the midface. JAMA Facial Plast Surg. 2013 Mar 1;15(2):101-9. doi: 10.1001/jamafacial.2013.443.

28. Quatela VC, Antunes MB. Transtemporal midface lifting to blend the lower eyelid-cheek junction. Clin Plast Surg. 2015 Jan;42(1):103-14. doi:10.1016/j.cps.2014.08.003.

29. Quatela VC, Jacono AA. The extended centrolateral endoscopic mid-face lift. Facial Plast Surg. 2003 May;19(2):199-208.

30. Quatela VC, Marotta JC. Pitfalls of midface surgery. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005 Aug;13(3):401-9.

orta yüz germe - rinoskop … · orta yüz, orbita midhorizontal hattı ile mandibula kenarı...

Documents