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Cruz Gonzlez AC, Daz Caballero A, Mndez Silva JE.Tcnicas para el manejo del tejido gingival en prtesis fija. Una revisin sistemtica

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/191

RESUMEN

Antecedentes: Durante los tratamientos protsicos fijos, el proceso de impresin de dientes pilares puedeverse afectado por la enca marginal, la hemorragia y los fluidos gingivales. El propsito de la retraccingingival es efectuar un desplazamiento temporal del margen gingival y control de los fluidos, para exponeradecuadamente la lnea de terminacin. Mtodos de accin mecnica, mecnica-qumica y del campo de laciruga son propuestos para este fin.Objetivo: Efectuar una revisin de literatura crtica sobre los distintos mtodos de retraccin gingival, alconsiderar la posibilidad de lesiones en los tejidos blandos y la efectividad de estos.Metodologa: Se desarroll una bsqueda de literatura en las bases de datos sciverse (science direct), Ovid(MEDLINE), Pubmed, Dentistry & Oral Sciences Source (EBSCO-Host) y Google scholar, desde 1970 hastadiciembre de 2011. Con palabras claves como: Gingival retraction, gingival retraction methods, retractioncords, retraction agents, electrosurgery, tissue displacement. Una vez obtenida una muestra, se efectu laconfrontacin con la literatura por medio de una discusin.Resultados y discusin: El sondeo de artculos bajo ciertos criterios permiti la seleccin final de una muestrade 8 artculos. Las comparaciones sobre resultados clnicos e interaccin con los tejidos son frecuentes, y losresultados no son homogneos, por lo que distintos puntos de vista y tratamientos son sugeridos.

Palabras clave: Enca, hemostasia, tcnica de impresin dental, fluido del surco gingival, electrociruga,terapia por lser. (Decs Bireme).

SUMMARY

Background: During the fixed prosthetic treatments, the printing process abutment teeth can be affected bythe marginal gingiva, bleeding and gingival fluids. The purpose of gingival retraction is to get a temporarydisplacement of the gingival margin and control of fluids, from properly expose the finish line. Methods ofmechanical action, chemical and mechanical-surgery field are proposed for this purpose.Objective: We conducted a critical literature review on the different methods of gingival retraction, whenconsidering the possibility of damage soft tissue and the effectiveness to them. Methods: We developed aliterature search in the databases sciverse (science direct), Ovid (MEDLINE), PubMed, Dentistry & Oral SciencesSource (EBSCO-Host) and Google Scholar, since 1970 to December 2011. Using keywords like: Gingival

Tcnicas para el manejo del tejido gingivalen prtesis fija. Una revisin sistemticaMethods used in order to manage the gingival tissue in fixedprostheses. A systematic review

Cruz Gonzlez AC*, Daz Caballero A**, Mndez Silva JE***

* Odontlogo. Universidad de Cartagena. Consultor.** Odontlogo. Universidad de Cartagena. Periodoncista Universidad Javeriana. Maestra en Educacin

Universidad del Norte. Estudiante de doctorado en Ciencias Biomdicas Universidad de Cartagena.Profesor titular Universidad de Cartagena. Director Grupo de Investigaciones GITOUC.

*** Odontlogo. Universidad de Cartagena. Rehabilitador oral Universidad de Buenos Aires. Implantlogooral Universidad Catlica Argentina. Especialista en pedagoga para el desarrollo del aprendizaje aut-nomo Universidad Nacional a distancias. Profesor Asistente Universidad de Cartagena.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGAVol. 29 - Nm. 4 - 2013

/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA192

retraction, gingival retraction Methods, retraction cords, retraction agents, electrosurgery, tissue displacement.After obtaining a sample, we was compared it with the literature through a discussion.Results and discussion: The survey of articles under certain criteria it allowed the final selection of a sample of6articles. Comparisons of clinical outcomes and interaction with tissue are frequent, and there are not resultshomogeneous, so that different positions and treatments are suggested.

Key words: Gingiva, hemostasis, dental impression technique, gingival crevicular fluid, electrosurgery, lasertherapy. (MeSH DATABASE).

Fecha de recepcin: 27 de diciembre de 2011.Aceptado para publicacin: 20 de enero de 2012.

Cruz Gonzlez AC, Daz Caballero A, Mndez Silva JE. Tcnicas para el manejo del tejido gingival en prtesisfija. Una revisin sistemtica. Av. Odontoestomatol 2013; 29 (4): 191-199.

INTRODUCCIN

En prtesis fija un ajuste preciso sobre el diente pre-parado es primordial para el xito de la restauracin(1). Durante la toma de impresin para restauracio-nes con mrgenes subgingivales se busca obteneruna reproduccin inequvoca de la lnea terminal y elsurco gingival, con esto se pretende evitar futurasdiscrepancias entre el margen de la restauracin y lapreparacin dental (2). Pero, la enca marginal, lahemorragia y los fluidos gingivales pueden represen-tar un obstculo para el acceso del material de im-presin al interior del surco (3); con el fin de lograrun desplazamiento efectivo de dicho margen libre yel control de los fluidos, se reportan mltiples mto-dos de retraccin gingival mecnicos, mecnico-qumicos y quirrgicos. Las tcnicas mecnicas in-cluyen el uso de bandas de cobre para el control delos fluidos y tejidos blandos alrededor del diente pre-parado (4). Otra alternativa propuesta son coronasprovisionales en resina acrlica, que actan mecni-camente como las bandas de cobre (5). El mtodomecnico-qumico implica el desplazamiento deltejido gingival fsicamente por un cordn, el cual espreviamente impregnado por sustancias qumicaspara inducir la vasoconstriccin y astringencia en lostejidos (6-8). En la retraccin quirrgica se puedenemplear fresas de diamante para dar una mejor con-formacin a la pared interna de la enca marginal, altiempo que se prepara la lnea terminal, mtododenominado curetaje gingival rotatorio (9). Otrasalternativas son la electrociruga y ciruga lser usa-das para ampliar el espacio de surco gingival y expo-

ner la lnea terminal (4,5,9). Estas tcnicas quirrgi-cas requieren de una enca saludable con un anchoconsiderable y un alto grado de queratinizacin paraevitar futuras prdidas en los niveles de insercinposteriores a la ciruga (10). Sin embargo, aun cuan-do las tcnicas mencionadas pueden efectuar unadecuado desplazamiento, su inocuidad al tejido noes total, por lo que la posibilidad de lesiones duranteel procedimiento debe ser considerada (4,10).

MATERIALES Y MTODOS

Se desarroll una revisin de literatura sistemticasoportada en las bases de datos electrnicas: sciverse(science direct), Ovid (MEDLINE), Pubmed, Dentistry& Oral Sciences Source (EBSCO-Host) y Googlescholar; para un periodo de 1970 a diciembre del2011. La bsqueda se llev a cabo mediante el usode palabras claves como: Gingival retraction, gingi-val retraction methods, retraction cords, retractionagents, electrosurgery, tissue displacement. La se-leccin se limit a artculos completos en ingles,registrados en Pubmed, donde se comparan los dis-tintos mtodos de retraccin y sus efectos, en con-diciones in vivo, en pacientes humanos, adems quese detallara la metodologa seguida. De la totalidadde artculos obtenidos (Tabla 1) una filtracin de labsqueda determin 65 resultados inicialmente, 54textos completos y 11 resmenes. Luego, una depu-racin final del contenido condujo a la seleccin fi-nal de 6 artculos, para ser analizados y confronta-dos por medio de una discusin.



TABLA 1

Science Direct Ovid Pubmed EBSCO-Host Google scholar Total

1. Gingival retraction 280 256 278 2 113 929

2. Gingival retraction methods 20 0 103 0 4 127

3. Retraction cords 287 11 40 0 29 367

4. Retraction agents 24 13 11 1 16 65

5. Electrosurgery 3.665 4.225 3.521 388 924 12.723

6. Tissue displacement 1.206 355 193 90 71 1915

1 y 2 AND 20 229 30 2 281

1 y 3 AND 132 36 43 0 211

1 y 4 AND 17 9 31 0 57

1 y 5 AND 44 13 21 0 78

1 y 6 AND 28 4 8 0 40

2 y 3 AND 10 0 14 0 24

2 y 4 AND 2 1 14 0 17

2 y 5 AND 8 2 11 1 22

2 y 6 AND 4 1 6 0 11

3 y 4 AND 297 2 16 9 324

3 y 5 AND 40 6 4 0 50

3 y 6 AND 27 2 2 0 31

4 y 5 AND 7 0 1 0 8

4 y 6 AND 11 1 2 0 14

5 y 6 AND 17 3 4 0 24

Total 6.146 5.169 4.353 493 1.157 17.318

RESULTADOS Y DISCUSIN

El objetivo principal de la retraccin se basa en eldesplazamiento reversible de los tejidos gingivalesen direccin lateral, que asegure la entrada del ma-terial de impresin de baja viscosidad, permita elregistro con precisin del rea intracrevicular y per-mita un grosor adecuado de la impresin que dismi-nuya el riesgo de desgarre al ser removida (11).

Para comprender mejor el movimiento que ocurreen la enca durante este procedimiento se debenrevisar las fuerzas involucradas. La literatura reportacuatro fuerzas resultantes de la interaccin de la encacon los materiales de retraccin e impresin: fuerzade retraccin, recidiva, desplazamiento y colapso. Lafuerza de retraccin se describe como un movimien-to hacia abajo y afuera del margen gingival libre, aldesplazar la enca de los dientes preparados. La fuer-



za recidivante es inherente del tejido gingival, seentiende como la tendencia de la enca a regresar asu posicin original, es influenciada por la elastici-dad gingival y la capacidad de recuperacin de laenca adherida adyacente, comprimida durante laretraccin. La fuerza de desplazamiento ocurre porel apoyo hacia abajo y consistencia del material deimpresin directamente sobre el tejido gingival. Elcolapso tiene lugar durante la toma de impresin, alno existir un material de retraccin en el interior delsurco, el material de impresin contacta con el mar-gen gingival libre y el tejido colapsa contra el dientepreparado (12-14).

Inicialmente se emplearon mtodos de accin exclu-sivamente mecnica como bandas de cobre (4),coronas provisionales en resina acrlica (5), polme-ros biocompatibles (14) y sistemas de matriz conmateriales de impresin elastomricos para vencerdichas fuerzas (15). Pero se informa el uso amplia-mente extendido de agentes qumicos en asociacincon hilos de diferentes dimetros, para lograr el des-plazamiento de tejidos al tiempo que se controla lahemorragia y la absorcin de fluidos, por vasocons-triccin y astringencia (16-19). Estos hilos puedenemplearse de forma simple o por tcnica doble,ambos por 8 a 10 minutos; con esta ltima se con-sidera que al sumar un segundo hilo de mayor di-metro al primero en el surco, se pueden mejorar losresultados esperados (19). Por otro lado, varios sonlos agentes qumicos reportados para este fin comola epinefrina, cloruro de aluminio, sulfato de alumi-nio, sulfato frrico y algunos miembros del grupo delas aminas simpaticomimticas como tetrahidrozoli-na, oximetazolina, Clorhidrato de fenilefrina (6-8, 20).

En 1984, Weir y Williams (21) compararon la efecti-vidad de tres tipos de hilo retractor del mismo cali-bre, con contenidos de 0,60 mg de epinefrina, 2,60mg de sulfato de aluminio y uno sin impregnado, en120 dientes de 58 pacientes evaluados para coronascompletas. Los hilos se usaron de tres formas: se-cos, saturados con agua destilada y en una solucinde cloruro de aluminio (Hemodent). La evaluacincomprendi, la ocurrencia o no de sangrado al re-mover el hilo y el control o no de hemorragia en unminuto. A partir de esto no se determin diferenciasignificativa entre los hilos con epinefrina y sulfatode aluminio, a su vez estos fueron ms efectivos que

el grupo de no impregnados. El control de la hemo-rragia del grupo con Hemodent fue ms efectivo queel grupo de hilos secos o saturados de agua destila-da. De esto concluyeron que se puede considerareliminar el uso de un agente con riesgo de efectosistmico por otros ms inocuos, adems Hemodentaproximadamente duplico el xito de hemostasia delos otros grupos estudiados.

Un ao despus, Donovan et al (22), a travs de unestudio y revisin literaria, determinan que, de losmtodo de retraccin, el ms usado en una muestrade 495 dentistas fue el mecnico-qumico con el hiloretractor con epinefrina, adems concluyen que laepinefrina representa un potencial riesgo por susefectos sistmicos, debido a la absorcin local enfuncin de la exposicin del sistema circulatorio, einforman de la posibilidad de uso alternativo delsulfato de aluminio y cloruro de aluminio al 10% aldisminuir el riesgo de efectos sistmicos.

En un estudio ms reciente, Csillag et al 2007 (23),al evaluar tres grupos de hilos retractores saturadoscon epinefrina en concentraciones de 0,1%, 0,01%,0,001%, y uno con solucin salina como control, enincisivos centrales superiores izquierdos de 17 pa-cientes humanos, determin que despus de remo-ver los hilos con epinefrina con 0,1%, 0,01% los ni-veles de sangrado y fluido crevicular se mantuvieronbajos. Aunque inform de una elevacin transitoriadel fluido en el grupo de 0,01%, que luego que seestableci al nivel del grupo del 0,1%. En el grupocontrol reporto elevacin del sangrado y fluido, tam-bin se inform la ausencia de efectos vascularessistmicos. Por lo que concluy que posiblementecon 0,01% de epinefrina en el hilo retractor puededetenerse la hiperemia y produccin de fluido crevi-cular para la toma de impresin, sin afectar los nive-les circulatorios sistmicos o causar isquemia pro-longada.

Otros reportes de la literatura tambin informan deluso de epinefrina en concentraciones de 0,1 al 8%,pero existen controversias sobre su uso debido a laposibilidad de efectos vasculares sistmicos, algu-nos sugieren el uso de otros agentes, ya menciona-dos, como el sulfato de aluminio al 25% y cloruro dealuminio de 10-25% (24-26). Estos ltimos se consi-deran como astringentes de accin similar, reportan



una accin hemosttica por medio de la precipita-cin de protenas en el tejido y una vasoconstriccinen menor grado que la epinefrina (12).

Una solucin de sulfato frrico al 15,5% en hilos deretraccin, por 5 a 10 minutos en el surco, tambinpuede lograr la hemostasia al permitir una estabiliza-cin del coagulo, manifestndose esto, con unacoloracin temporal entre amarillo-marrn y negroen la enca cercana al surco (19, 27). Pero se reportaque la reproduccin final con materiales de impre-sin como el ponivinil siloxano puede ser afectadapor el sulfato frrico, al interferir en s polimerizacin;por lo que se recomienda lavar muy bien el surcodespus de retirar el cordn retractor con este agen-te (20, 27). Otras posibles opciones incluyen sustan-cias usadas en descongestionantes nasales u oftl-micos, como el clorhidrato de tetrahidrozolina al0,05%, clorhidrato oximetazolina al 0,05% y clorhi-drato de fenilefrina al 0,25%, pertenecientes al grupode las aminas simpaticomimticas, capaces de pro-ducir un vasoconstriccin local con mnimos efectossistmicos (6). En el 2002, Kopac et al (28) evalua-ron y compararon los posibles efectos de la tetrahi-drozolina al 0,05% y el cloruro de aluminio 25%,durante 10 minutos de uso, en cultivos de querati-nocitos provenientes de la enca de ratas. Determi-naron que el cloruro de aluminio fue significativa-mente ms agresivo que la tetrahidrozolina, alreportar un dao celular mayor y extenso. Por lo queinforman de la posibilidad de usar la tetrahidrozolinaal 0,05% en los tratamientos clnicos en prtesis fija.A pesar de esto se reporta la posibilidad de interfe-rencia en la polimerizacin en materiales de impre-sin por parte de algunos de estos agentes al igualque con el cloruro de aluminio y sulfato frrico (8).

Una propuesta alternativa ante el mtodo de cordo-nes impregnados es el uso de una matriz inyectablecon la consistencia de una pasta, a base de clorurode aluminio y caoln, que busca realizar la retraccindisminuyendo el trauma excesivo a los tejidos (10,29). Los posibles efectos de este mtodo mecnico-qumicos y su efectividad son comparados con elhilo retractor a travs de mltiples investigaciones.

Acerca de esto, Al Hamad et al (30) en un estudio en2008, comparan la influencia de expasyl, magic foamcordy Ultrapak (sin agente impregnado) sobre el te-

jido gingival de 180 premolares de 60 pacientes, li-bre de signos de gingivitis. Observados despus dela retraccin, un da despus y a los 7 das. A partirde esto determinaron que los tres sistemas causaronuna lesin aguda despus de un da, pero le tomouna semana a los grupos de magic foam cord yUltrapak para la recuperacin. La lesin fue signifi-cativamente mayor para expasyl y exhibi una recu-peracin ms lenta al ser comparados los grupos,adems advierte de la posibilidad de sensibilidad porsu uso debido a un nmero pequeo de casos en-contrados. Por ltimo, se informa que Ultrapak norequiri de hemosttico para el control del sangradodurante la retraccin.

Para el 2010, Phatale et al (31), a travs de su estu-dio, comparan el efecto de expasyl (pasta con 15%cloruro de aluminio y caoln), magic foam cord (po-livinil siloxano, inyectable) y un sistema de hilo re-tractor simple (Ultrapak) con 5% de cloruro de alu-minio, sobre el epitelio del surco gingival de primerospremolares, en ambos maxilares, de 30 pacientesseleccionados para extraccin con fines de ortodon-cia. Se determin que mientras para expasyl y magicfoam cord slo se observaron lesiones leves del epi-telio, el hilo retractor causo lesiones moderadas enun 20%.

El ltimo grupo de tcnicas de retraccin revisadasson las contempladas en el rea de la ciruga. Elcuretaje gingival rotatorio o gingitaje se consideracomo una tcnica quirrgica simple, donde pormedio de instrumentos rotatorios diamantados ope-rados a alta velocidad se puede otorgar una confor-macin a la pared interna del surco al tiempo que seprepara la terminacin subgingival del diente (9, 11,12, 16). Pero tambin se advierte de la posibilidad dedao al tejido o sobre extensin durante este mto-do en comparacin con otros (9, 27).

Con relacin a esto, Kamansky et al (32), en 1984,en un estudio, compararon la respuesta del tejidogingival ante el gingitaje y un hilo retractor conHemodent, en 10 pacientes adultos seleccionadospara prtesis fija, con tres mediciones del surco ves-tibular y palatino: previo al procedimiento, a los 14 y90 das despus de este. Determinaron que el cure-taje gingival rotatorio mostr significativamentemenos cambios en la altura del margen gingival vesti-



bular que el otro mtodo. Por el contrario, en la super-ficie palatina no se observaron diferencias significati-vas. Adems informan que el gingitaje supuso unaaparente perturbacin de la unin apical del epiteliodel surco, con su posterior reparacin y estabiliza-cin. Esto posiblemente por la falta de sensacin tc-til durante la instrumentacin. Sin embargo, los cam-bios en la profundidad del surco no se registraroncomo clnicamente significativos. Adicionalmente, enun estudio anterior, Tupac y Neacy (33) en 1981 atravs de una comparacin entre el gingitaje y un sis-tema de hilo retractor en caninos de 15 perros adul-tos, evaluados en periodos de 0, 7 y 21 das, no repor-taron diferencias significativas entre estos mtodos.

La siguiente tcnica descrita es la electrociruga,donde se utiliza el calor generado por una corrienteelctrica alterna de alta frecuencia a travs de lostejidos, con mltiples propsitos como cauterizacin,hemostasia, destruccin y divisin (34). Este mto-do provee espacio para la lnea de terminacin poreliminacin no por retraccin, donde un electrodoes guiado a travs del tejido, sin la necesidad depresin. Cuando un refinamiento en el sitio de laciruga es necesario se recomienda esperar por lomenos 5 segundos, para dispersin del calor, antesde aplicar nuevamente el electrodo (16, 35). Se in-forma de la capacidad de un buen control de la zonade coagulacin durante el procedimiento (36), al ac-tuar por desecacin para cumplir con la hemostasia,donde el material celular es descompuesto en oxge-no, carbono, hidrgeno y nitrgeno dejando clnica-mente un cogulo de color negro o carbonizado (35).

Existe un desacuerdo en opiniones sobre la posibili-dad de dao al tejido y efectividad de este mtodo alser comparado con mtodos mecnico-qumicos,como hilos impregnados con epinefrina y no impreg-nados, donde se informa desde no existir diferenciassignificativas durante la comparacin (37), hasta elreporte de perdida de altura del margen gingival yelevacin de la presin sangunea asociada al uso deelectrociruga (38).

En relacin a lo anterior, Azzi et al (39) en 1983, enun estudio clnico e histolgico donde compararon ala electrociruga, el gingitaje y un sistema de hiloretractor no impregnado en 20 perros adultos, sobresus tres incisivos maxilares y tomando el cuarto como

control, valorados en intervalos de 6 horas, 1, 3, 7 y14 das. Determinaron que todos los mtodos oca-sionaron algn tipo de dao en el epitelio del surco,pero solo una recesin de magnitud clnica y tempo-ral fue observada con el curetaje gingival rotatorio.Aunque todos los cambios destructivos observadosen los periodos iniciales se repararon al cabo de 14das, por lo que la migracin apical del margen no seobserv para los mtodos evaluados.

Por su parte, DeVitre et al (40), en 1985, a travs deun estudio comparativo entre la electrociruga y elgingitaje, en 20 pacientes adultos que necesitabancoronas completas superiores en el sector anterior,con evaluacin del margen gingival en intervalos de4, 8 y 12 semanas, concluyeron que la electrocirugamostr mayor prdida de tejido que la retraccincon fresa, sin embargo el mtodo de electrocirugainfluy en un mayor volumen del material de impre-sin en la zona del margen con relacin al mtodocomparado.

Otra posibilidad estudiada es la ciruga lser, a travsde equipos con mltiples longitudes de onda y po-tencia como el lser de dixido de carbono (CO2),lser de diodos, lser Er:YAG y Nd:YAG, usados conmltiples propsitos en la odontologa (41-44). En elmanejo de tejidos en prtesis fija se emplea con elfin de eliminar el exceso de tejido del margen gingi-val de una futura restauracin, al tiempo que se ase-gura la hemostasia y previene la contaminacin porbacterias del rea quirrgica. Aunque por la posibi-lidad de interaccin directa de la energa lser con laestructura dental a travs del margen gingival librese recomienda baja intensidad, y en algunos casosse puede considerar finalizar la separacin con otroinstrumento como una cureta o cucharilla afilada.La posibilidad de daos al tejido por falta de sensa-cin tctil tambin es un factor a considerar (45). Laliteratura reporta al lser de diodo de 980 nm comoun sistema con precisin en la incisin, con un efec-to de separacin comparable a los obtenidos con unlser de CO2 y una buena coagulacin, similar allser Nd:YAG (46,47). Aun las zonas de dao trmi-co horizontal y vertical de estos sistemas se infor-man en un rango comparable (47). Adicionalmentese informa que el lser de CO2 en comparacin conel lser de diodo, fomenta una mayor absorcin deagua en los tejidos blandos, lo que podra reducir el



efecto trmico de los tejidos adyacentes (48). Existeel reporte de un mayor dao lateral trmico del lserde dixido de carbono en comparacin con mto-dos como la electrociruga (49).

Al confrontar la muestra (21, 23, 30-32, 41) en elcontexto de la literatura consultada se puede inferirque los resultados no son homogneos por lo quesurgen distintas posiciones frente al uso de las tcni-cas disponibles. Basados en la evidencia se puedeconcluir que todos los mtodos causan en algn gra-do lesiones al tejido gingival, algunos en mayor gradoque otros y la capacidad de recuperacin del tejidogingival vara de 7 a 14 das. La eleccin de un mto-do depende del conocimiento integral de cada casoclnico en particular y no de procesos estandarizadosbasados en la superioridad de un mtodo ante otro.

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CORRESPONDENCIA

Alberto Carlos Cruz GonzlezFacultad de OdontologaUniversidad de CartagenaCampus de la SaludZaragocilla. Cartagena

Correos electrnicos: [email protected],[email protected]

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