DR. MUAMMER

DOĞAN

Aktivite Bir Yıl İçerisinde Ölüm Olasılığı

Motorsiklet Kullanma 1:1000

Histerektomi1:1600

Otomobil Kullanma1:6000

Bot Sürme 1:6000

Dağ Tırmanışı1:7500

Devam Eden Gebelik 1:14000

Futbol Oynama 1:25000Laparoskopi 1:67000

Bir Yıl İçerisinde

Aktivite Ölüm Olasılığı

Kano Sürme 1:100.000

Cinsel İlişki (PID)

1:100.000

RU 486 Kullanımı 1:200.000

Tampon Kullanımı 1:300.000

Gebelik Terminasyonu(<9hft) 1:500.000

Jetle Uçak Seyahati 1:2.000.000

Hatcher RD, Stewart F 1992.

Australian Bureau Statistics.

ART tedavilerininbaşarısı giderekartmaktayken, hastalarasadece bu tedavilerinbaşarı oranlarının değil, aynı zamanda hastanınkendi bireyselözelliklerinden veseçilen tedavidenkaynaklanan risklerdende bahsetmek gerekir.

ART Komplikasyonları* [OPU işlemi veya sonrasındagelişebilecek komplikasyonlar

( kanama, pelvik infeksiyon)]

* OHSS

* Dış gebelik veya heterotopik gebelik

* Oluşacak gebeliğe özgükomplikasyonlar

(preeklampsi, PIH, plasentalyetmezlik)

* Yenidoğan sorunları

(IUGR, erken doğum)

* Major fetal malformasyonlar

IVF tedavisindeuygulanan transvajinalultrasonografik oositaspirasyonu (OPU) işlemi birçokavantajlar sağlasa da; bu işlemin de potansiyel birçokkomplikasyonu vardır.

OPU Komplikasyonları

Anestezi komplikasyonları

Kanama

Pelvik infeksiyon veya abse gelişimi

Pelvik yapılardaki [mesane, üreter, barsak, damar

(ovaryan, iliak )] yaralanmalar

fistül (üreterovajinal-von Eye Corleta H, 2008; Mongiu

AK, 2009), üroperitonum, (Fiori O, 2006) apandisit (Van

Hoorde GJ, 1992; Roest J, 1996), adneksiyel torsiyon,

endometriotik veya dermoid kist rüptürü Coccia ME,1996

vertebral osteomyelit El-Shawarby S, 2004.

26 yaş, PCOS, orta OHSS

OPU sonrası akut pelvikağrı (sağ lumbar)

Unilateral üreteryaralanması

Grynberg M, 2011.

Peri- and postoperative complications

documented in the European register in 2001

OPU (n) Kanama (n) Enfeksiyon

Belçika 6023 6 10

Finlandiya 1783 0 0

Fransa 17995 7 0

Almanya 24955 323 0

Yunanistan 1936 1 2

İtalya 8341 21 6

Norveç 1472 0 1

İspanya 5868 9 1

İsviçre 2071 3 0

Birleşik Krallık 11319 1 0

Danimarka 3016 Bilgi yok Bilgi yok

İsveç 3861 Bilgi yok Bilgi yok

Hollanda 4142 Bilgi yok Bilgi yok

Nyboe Andersen, Hum Reprod 2005;20:1158.

Peri- and postoperative complications

documented in the European register in 2001

OPU (n) Kanama (n) Enfeksiyon

Belçika 6023 6 10

Finlandiya 1783 0 0

Fransa 17995 7 0

Almanya 24955 323 0

Yunanistan 1936 1 2

İtalya 8341 21 6

Norveç 1472 0 1

İspanya 5868 9 1

İsviçre 2071 3 0

Birleşik Krallık 11319 1 0

Danimarka 3016 Bilgi yok Bilgi yok

İsveç 3861 Bilgi yok Bilgi yok

Hollanda 4142 Bilgi yok Bilgi yok

Nyboe Andersen, Hum Reprod 2005;20:1158.

Peri- and postoperative complications

documented in the European register in 2001

OPU (n) Kanama (n) Enfeksiyon

Belçika 6023 6 10

Finlandiya 1783 0 0

Fransa 17995 7 0

Almanya 24955 323 0

Yunanistan 1936 1 2

İtalya 8341 21 6

Norveç 1472 0 1

İspanya 5868 9 1

İsviçre 2071 3 0

Birleşik Krallık 11319 1 0

Danimarka 3016 Bilgi yok Bilgi yok

İsveç 3861 Bilgi yok Bilgi yok

Hollanda 4142 Bilgi yok Bilgi yok

Nyboe Andersen, Hum Reprod 2005;20:1158.

Peri- and postoperative complications

documented in the European register in 2005Siklus (n) Kanama (n) Enfeksiyon

Belçika 15185 28 18

Finlandiya 4731 6 5

Fransa 55526 5 147

Almanya 38380 221 2

Yunanistan 8300 3 0

İtalya 33203 154 15

Norveç 5067 2 0

İspanya 26739 26 8

İsviçre 3466 3 0

Birleşik Krallık 31858 4 0

Türkiye 25577 23 7

Danimarka 9541 Bilgi yok Bilgi yok

İsveç 9415 Bilgi yok Bilgi yok

Hollanda 14995 Bilgi yok Bilgi yok

Nyboe Andersen, Hum Reprod 2009; 24: 1267.

1058 OPU OlgusuVajinal kanama % 2.8

Abdominal kanama görülmemiş

Pelvik yaralanma 1 Olgu (üreteral)

Pelvik enfeksiyon görülmemiş

Aşırı veya çok aşırı pelvik ağrı % 3

Aşırı veya çok aşırı pelvik ağrı % 2

(OPU sonrası 2.gün)

Ağrı nedenli yatış % 0.7

Ludwig AK, 2006.

4052 Oosit

Donasyon Siklusu

14 olgu intra-abdominalkanama (% 0.35)

Pelvik infeksiyongörülmemiş. Bodri D, 2008.

7098 OPU OLGUSU

Ġntra-peritoneal kanama 4 olgu

(% 0.06)

Ovaryan abse 2 olgu

(% 0.03)Aragona C, 2011.

542 IVF OLGUSU

2 olgu intra-abdominal

kanama (% 0.36)

Minör vajinal kanama

(% 18.8)

Siristatidis C,

2013.

KANAMA

Vajinal

Ġntra-peritoneal

Retro-

peritoneal

VAJĠNAL KANAMAEn sık görülen komplikasyondur.

(% 1.4 - % 18.4)

Tureck RW 1993, Bennet SJ 1993.

Ġşlemin sonunda çoğunlukla kendiliğinden durur.

Bazen kanayan noktanınbulunması ve tampone edilmesi, çok nadiren de sütür atılmasıgerekir.

100 cc den fazla kanama, tümolguların % 0.8’ i kadarıdır.

ĠNTRA-PERĠTONEAL KANAMA

Ġntraperitoneal

pelvik damarların

hasarlanması

sonrası, % 0,07-1.3

oranında görülürler.Dicker D 1993, Bennet SJ 1993.

Serour GI 1998, Govaerts I

1998.

Ġntra-peritoneal kanama ovaryan, parametrialveya pelvik damaryaralanması sonrası ise erken postoperatifdönemde saptanabilir.

Ilbery, 1991.

Hemoperitonium; folliküler yatağın heparinlisolüsyonlarla yıkanması sonrası küçük intra-folliküler damarların kanamasıyla da olabilir.

Dicker D, 1993.

RETROPERĠTONEAL

KANAMA

Retroperitoneal pelvik damarlarınhasarlanması sonrası, % 0-1.3 oranındagörülürler.

Dicker D 1993, Serour GI 1998, Govaerts I 1998.

Tanısı; Douglas boşluğuna serbest sıvıbirikimi olmadığı için daha zordur ve tanınınkesinleşmesi OPU işleminden saatlersonrasını bulabilir. Azem

F 2000.

Acil laparatomiyi gerektiren masifretroperitoneal kanamalar çoğunlukla sakralven kaynaklıdır.

Akut abondan abdominal kanama; OPU işleminin hemensonrasında görülen ciddi belirtileri nedeniyle kolay tanınır.Halsizlik, baş dönmesi, dispne, abdominal ağrı, taşikardi, vehipotansiyon ciddi kanama içintipiktir. Hemodinamik yakın takipve seri Hb ölçümleri gerekir. Hbdeğerlerindeki ani düşüş, intra-abdominal kanamayı gösterir vetersi kanıtlanmadıkça kesin tanıolarak kabul edilmelidir.

OPU Sonrası Kanama

Risk Faktörleri* Vajinal duvardan yapılan giriş

sayısının artması, over ve çevre dokuya yapılan multiplpenetrasyonlar riski arttırır.

* Kanamanın en iyi belirteci; aspireedilen oosit sayısıdır.

* OPU öncesi saptanan follikül sayısı ve bu follikülleri almak için overeyapılan iğne giriş sayısı arttıkça kanama riski artar.

* Pik serum E2 düzeyi ve OPU süresi ile kanama arasında ilişki saptanmamıştır. Shalev J, 2004.

OPU Sonrası Kanama

Risk FaktörleriAspirasyon tekniği kanama miktarı ile ilintilidir.

Tek Giriş: Over etrafında yavaş hareketlerle

oosit aspirasyonu

Tekrarlayan Girişler: Ġğnenin daha agressif ve

geniş alanda hareket etmesi. Kanama riski

artar. Shalev J, 2004.

Vajinal penetrasyon sayısı minimum tutulmalı,

mümkünse ikiyi geçmemelidir.

Kyei-Mensah A, 1996.

OPU Sonrası Kanama

Risk FaktörleriOPU sonrası ağrı düzeyi ölçümü subjektifte olsa pelvik kanamanın çok hassas bir belirtecidir.

Normal fizik muayeneye rağmen ciddi abdominal ağrı ve pelviste TVUSG ile minimal kanama (3-4 mL), gizli retroperitoneal kanamayı düşündürmelidir. Azem F, 2000.

Broad ligament hematomu veya rüptüresakral ven kaynaklı retro-peritonealkanamanın tanısı için daha agressifdiagnostik prosedürler (L/S, LT) gerekebilir. TureckRW, 1993; Azem F, 2000.

Zayıf PCOS olguları-

Kanama3,241 OPU olgusu;

7 ovaryan kanama

Tüm olgular zayıf BMI 19-21 kg/m²

4 olgu PCOS

PCOS’ lu zayıf olgulardaki kanama prevalansı% 4.5

OPU-cerrahi girişim arasındaki süre

5-18 saat

6 olguda L/S elektrokoagülasyon

Sonuç: OPU sonrası kanama seyrek bir komplikasyonsa da, özellikle zayıf PCOS’ lu olgularda risk artmaktadır.

Liberty G, 2010.

OPU Sonrası

Kanama10251 OPU siklusu

22 intra-peritoneal kanama

(% 0.2).

5 (% 0.05) ciddi olguda LT-L/S

17 orta düzey olguda konservatif yaklaşım.

Ciddi kanama için risk faktörleri

Düşük BMI, eski cerrahi öyküsü, genç yaş. Zhen X, 2010.

OPU Öncesi Pıhtılaşma

Anormalikleri Rutin

Araştırılmalı mıdır ?

1032 OPU olgusu

534 olguya yapılan

koagülasyon testleri ile, 1

olgudaki pıhtılaşma

bozukluğuna bağlı kanama

önceden saptanabilir. Revel A,

2011.

CULLEN

BELĠRTĠSĠOPU sonrası periumblikal hematomvarlığı (Cullen belirtisi) izlem ile düzelen iyi seyirli retro-peritonealkanama göstergesidir. (A. pankreatit ve masif kanama ekarte edilmelidir) Bentov Y, 2006.

Olgu Sunumu

OPU sonrası sol ayağında nörolojik yakınmalar olan hastada; ultrasonografide obturator boşlukta lumbosakralfleksusun üzerinde hematom ile uyumlu hipodens lezyon saptandı. Hematom basısına bağlı yakınmalar, konservatif tedavi sonrası tamamen kayboldu. MM Van Eenige, 1997.

Olgu SunumuEsansiyel Trombocythemia

OPU sonrası masif hemoperitonium (3 lt)

LT-Sağ salpingoooferektomi

Fertilite olumsuz etkilenebilir. Gebelikte trombotik veya kanama komplikasyonları görülebilir. IVF tedavisi öncesi multidisiplineryaklaşımla; tromboz ve kanama riski açısından, trombosit sayısının azaltılması, trombositfonksiyonlarının iyi değerlendirilmesi şarttır.

El-Shawarby SA, 2004.

Tanısı konulmamış kanama

bozuklukları (ör;vWD) olan

hastalarda yapılan IVF

tedavisi; kullanılan ilaçların

kanama eşiğini düşürme

potansiyeli nedeniyle (ör;

heparin), OPU işlem riskinde

artış ve koagülopatinin

tanısının konulmasında

zorluk (ör;IVIG) nedeni

olabilir. Moayeri SE, 2007.

Tromboz riski olan hastalarda OI sırasında koruyucu LMWH kullanımı, kanama dahil medikal komplikasyon riskinde artış yaratmamaktadır. Yinon

Y, 2006.

Olgu SunumuFluoroskopi eşliğinde

yapılan anjiografik uterin

arter embolizasyonu;

OPU sonrası görülebilen

yaşamı tehdit eden

abdominal kanamaların

tedavisinde, başarılı bir

tedavi seçeneğidir.

Kart C, 2011.

Olgu SunumuIVF gebeliği

29. hft gebelik haftasında ilk tanı (USG,MR) (pseudo-anevrizma)

Post-partum 1.hft da anjiografikkesin tanı

Sol inferior pudental arter (internal iliak arter dalı) pseudo-anevrizması

Anjiografik oklüzyonla tedaviBozdag G, 2008.

Olgu Sunumu34 yaş endometriozis olgusu.

OPU sonrası masif hematüri.

Kan transfüzyonu, sistoskopide kanayan pseudo-anevrizma, Rezeksiyon ve koterizasyon ile tedavi.

Jayakrishnan K, 2011.

Olgu Sunumu

OPU sırasında ovaryan

rüptür sonrası masif

intraperitoneal kanama ve

hemorajik şok. Acil

laparatomi ile tedavi.Bandyopadhyay S, 2010.

Renkli Doppler USG

OPU Güvenliğini Arttırır

mı?

Vajinal duvar boyunca ve intra-ovaryan değişik tipte arteriel damarları saptamak olasıdır. Bu nedenle OPU sırasında renkli Doppler USG kullanımı damar yaralanma riskini azaltabilir.

Shalev J, 2004.

Renkli Doppler USG

OPU Güvenliğini

Arttırır mı?

Ciddi intra-peritoneal kanama % 6

Rutin Doppler USG kullanımı ile sadece orta düzey peritoneal ve vajinalkanamaların % 15’ i saptanabilmektedir.

Yine de renkli Doppler USG’ nin kullanımı rutin önerilmese de; ART işlem güvenliğinin artması ve kanama komplikasyonlarının azalması

(öz. cx damarlar) açısından umut vaadetmektedir. Rı´squez F, 2010.

PELVĠK ENFEKSĠYON

OPU sonrası görülme sıklığı % 1’ den az olup, % 0.2- % 0.5 oranlarında rapor edilmektedir.

Ashkenazi J 1994, Govaerts I1998.

Enfeksiyonun formu pelvikenfeksiyondan, cerrahi drenajgerektiren pelvik abseye kadardeğişken olabilir.

Bennet SJ 1993, Govaerts I

1998.

PELVĠK ENFEKSĠYON

Ciddi pelvikenfeksiyon olasılığı 1 / 500 den azdır.

British Fertility Society Factsheet, 2005.

PELVĠK ENFEKSĠYON

Donmuş embryo

transferi ve oosit

donasyon işlemleri

sonrası da pelvik

enfeksiyonlara rastlamak

olasıdır. Sauer MV 1992, Dicker D 1998.

PELVĠK ENFEKSĠYON

Risk Faktörleri* PID veya geçirilmiş

cerrahi öyküsü

* Endometriozis

* Pelvik yapışıklık

* Hidrosalpinks varlığı

* Yapısal genital anomali

PELVĠK ENFEKSĠYONVajinal mikroorganizmalarındirekt inokülasyonu yoluylaoluştuğuna inanılmaktadır. Abselerin etyolojisinde; Escherichia coli, Bacteroidesfragilis, Enterococcus, vePeptococcus gibi vajeninopportunist anaerobik enfeksiyonajanları rol oynarlar. Bennet SJ

1993. GovaertsI 1998.

Pelvik Enfeksiyon

Mekanizma*Vajinalmikroorganizmaların overe inokülasyonu

*Latent PID reaktivasyonu

*Direkt kolon yaralanmasıEl-Shawarby SA,

2004.

PELVĠK ENFEKSĠYON

OPU işleminden 1 haftasonrasında görülen alt abdominal ağrı, dizüri, ve ateşakla pelvik enfeksiyonugetirmelidir. Eğer OPU sırasındavar olan endometriomaya dagirilmiş ve aspire edilmişse (kist içeriği mükemmel bir kültür ortamı-[Chen MJ, 2004]), enfeksiyonriski daha da artar.

Younis JS, 1997.

Olgu Sunumu47 yaş nullipar primer

infertilite olgusu, girişim

veya PID öyküsü yok.

Endometrioma içinde dev

denovo abse olgusu.

13 lt pü boşaltımı, subtotal

histerektomi + BSO

Hameed A, 2010.

PELVĠK ABSETubo-ovarian veya pelvik abseciddi ve yönetimi zor bir durumdur. Çoğunlukla OPU işlemindensonraki ilk 3 hafta içerisindesaptanırlar. Ama literatürde 4 -56 gün veya 7- 43 gün sonra absesaptanımını bildiren yayınlarvardır.

IVF sonrası gelişen ikiz gebeliğin2. trimesterinde, OPU’ ya bağlıgelişen bilateral ovaryan abseninrüptürü. den Boon J, 1999.

Olgu Sunumu

OPU sonrası bilateral

ovaryan abse.

Ġntravenöz 72 saat a.b

tedavisine yanıt alınamaz

ise, L/S veya L/T

yapılmalıdır.Kelada E, 2007.

Olgu Sunumu35 yaş nullipar eski endometrioma olgusu OPU sırasında endometrioma aspirasyonu.

IVF sonrası dizigotik ikiz gebelik.

30. haftada haftada subfebril ateş sonrası abse tanısı, kan kültüründe S.viridansüremesi Vajinal fistülizasyon ile spontanabse drenajı

Geniş spektrumlu a.b

31. hft C/S. Sağlıklı yeni doğanlar.

Ek olarak post partum perkütan abse drenajı

2 ay sonra komplet iyileşme. Sharpe K, 2006.

OPU sonrası gelişen

pelvik enfeksiyon, eğer

gebelik oluşmuşsa yavaş

ilerleme eğilimindedir. Al-Kuran O, 2008.

Olgu Sunumu31 yaş nullipar açıklanamayan infertilite,OPU sonrası erken pelvik enfeksiyon gelişimi.

Geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen düşmeyen ateş.

OPU sonrası 9. gün abse tanısı, posteriorkolpotomi ile abse drenajı ve T dren

ß hCG (+), 3 hft sonra dren alınması.

38. hft tek sağlıklı vajinal doğum.

Yalcinkaya TM, 2011.

Endometriozis-OPU

6 yıllık izlem, 5958 OPU olgusu.

10 PID (% 0.12)

2 mild, 3 stage III, ve 2 stage IV endometriozis, 1 endometrioma-4 cm

Sonuç; Endometriozis OPU sonrası PID riskini arttırabilmektedir. Bu nedenle endometriozis olgularında daha etkin a.b proflaksisi, ve daha dikkatli vajinal hazırlık yapılması önerilir. Moini A, 2005.

Endometrioma-OPU214 endometrioma olgusu

Tedavi öncesi eksizyon yapılmamalı.

Vajeni povidone iodine ile dezenfeksiyon

sonrası steril izotonik sıvı ile yıkama.

Endometriomaya girilmesinden kaçınılmalı.

Ceftriaxone ile proflaksi

(OPU dan 2 saat önce başlanarak 4 gün

boyunca 1 gr/gün-IM)

Abse olgusu görülmemiş. Benaglia L,

2008.

PELVĠK ENFEKSĠYON

Proflaktik Antibiyotik Kullanımı

Tartışmalı ise de; enfeksiyon

riski taşıyan olgularda

kullanılması daha uygundur. Van Os HC, 1992.

Proflaktik antibiyotik

kullanmadan yapılan 12.500

OPU işleminde 4 pelvik abse

olgusu. Wikland M, 2007.

PELVĠK ENFEKSĠYON

Proflaktik Antibiyotik Kullanımı

Kullanılacak en iyi antibiyotiğin

seçimi konusu da tartışmalıdır.

Hayvan deneyleri cefazolin’e göre

ampicillin ve doxycycline’ in daha

üstün spekturumlu olduklarını

göstermiştir. Van Os HC, 1992.

OPU Öncesi Vajenin

YıkanmasıKullanılan ajanlarkonusunda dakonsensus yoktur. Çoğumerkez serum fizyolojikile yıkamayı tercihetmektedir.

Vajenin serum fizyolojikile yıkanması sonrasıçok düşük enfeksiyonoranları. Wikland M, 2007.

OPU Öncesi Vajenin Yıkanması

Vajenin % 1’ lik povidone-iodinesolüsyonu ile yıkanması atraktif veetkin bir işlemdir. Ama serum fizyolojikile yıkanan grupta, povidone grubunagöre gebelik oranları, fertilizasyon ve klivaj oranları değişmeksizin dahayüksek olduğundan (% 17.2 Vs % 30.3)

povidone-iodine ile vajenin yıkanılmasıişleminden kaçınılmalıdır. Van Os HC, 1992.

OPU Öncesi Vajenin

Yıkanması

OPU öncesi povidoneiodine ve sonrasında serum fizyolojik ile vajinal yıkama; IVF sonuçlarını olumsuz etkilemeksizin pelvikenfeksiyon riskini azaltmaktadır. Tsai YC,

2005.

OPU Sonrası Ġntravajinal

Probiyotik uygulanımı

Laktobasil prevalansını

ve vajinal kolonizasyonu

etkilemez, gebelik

oranlarında artışa yol

açmaz. Gilbao, 2005.

Olgu Sunumu43 yaş, 3 başarısız IVF denemesi

4 hft önceki son OPU sonrası yüksek ateş, titreme.

Jinekolojik semptom yok. Vancomycin, aztreonam, flagyl, ve ciprofloxacin tedavisi altında L/S( eski PID, bilateralhidrosalpinks, perihepatik adezyon).

H/S piyometra tanısı. Endometrial biyopsisinde vancomycin rezistan enterococci. Septisemi gelişimi. Linezolid ve flagyl tedavisine yanıt. Oral tedavi ile taburcu.

2 hft a.b tedavisi sonrası düşürülemeyen ateş ve geçmeyen pelvik ağrı histerektomi- D5 sorunsuz taburcu.

Sonuç: OPU sonrası görülen ateşin ayırıcı tanısında piyometra (Hofmann GE,2003) da düşünülmelidir.

Nikkhah-Abyaneh Z, 2010.

Pelvik enfeksiyonvarlığında; enfeksiyontedavi edildiktensonraki bir dönemdetransfer edilmek üzereembryolarıdondurmak, en ideal yaklaşımdır.

Kanama Enfeksiyon

Aspire edilen oosit sayısı,

iğne giriş sayısı, zayıf

PCOS’ lu olgu, düşük BMI,

eski cerrahi öyküsü, genç

yaş

Normal fizik muayeneye

rağmen ciddi abdominal

ağrı ve pelviste TVUSG ile

minimal kanama (3-4 mL),

gizli retroperitoneal

kanamayı

düşündürmelidir.

PID, geçirilmiş cerrahiöyküsü, endometriozis, pelvik yapışıklık, hidrosalpinks, genitalanomali

Enfeksiyon riskinde a.b proflaksisi,

endometrioziste etkin a.b proflaksisi, dikkatli vajinalhazırlık yapılmalıdır.

Povidone iodine ve serum fizyolojik ile vajinal yıkama; IVF sonuçlarını olumsuz etkilemeksizin pelvikenfeksiyon riskini azaltır.