OOSTEOPOROSISSTEOPOROSIS SSECUNDARIAECUNDARIA

Dra Elisa SeoaneDra Elisa Seoane

Dra Rossina BergalliDra Rossina Bergalli

Asist Dra Rosa FinozziAsist Dra Rosa Finozzi

DDEFINICIÓNEFINICIÓN DE DE OOSTEOPOROSISSTEOPOROSIS

Es una patología esquelética caracterizada Es una patología esquelética caracterizada por el compromiso de la resistencia ósea por el compromiso de la resistencia ósea que predispone a un incremento en el que predispone a un incremento en el riesgo de fracturas.riesgo de fracturas.

La resistencia ósea se manifiesta como La resistencia ósea se manifiesta como densidad mineral y calidad ósea.densidad mineral y calidad ósea.

Dos grandes grupos de OPDos grandes grupos de OP

PRIMARIAPRIMARIA: : explicada por los cambios explicada por los cambios hormonales o por el envejecimiento.hormonales o por el envejecimiento.

SECUNDARIASECUNDARIA: es atribuible a una : es atribuible a una patología específica.patología específica.

CCAUSAS de AUSAS de OPOP 2aria 2aria Patologías genéticasPatologías genéticas, Enfermedades endocrinasEnfermedades endocrinas (Hiperparatiroidismo,Síndrome de

Cushing,Hipogonadismo,Hipertiroidismo,Hiperprolactinemia,Diabetes mellitus,Acromegalia)

Enfermedades gastrointestinalesEnfermedades gastrointestinales (sd. Malabsortivo,EII)

Enfermedades hematológicasEnfermedades hematológicas (Mieloma múltiple,Mastocitosis sistémica,Leucemias y linfomas,Anemia de células falciformes y talasemia)

Enfermedades del tejido conectivoEnfermedades del tejido conectivo (Osteogénesis imperfecta, Síndrome de Ehlers-Danlos,Síndrome de Marfan)

Enfermedades renalesEnfermedades renales (Insuficiencia renal crónica,Acidosis tubular renal)

FármacosFármacos (Glucocorticoides,Heparina,Anticonvulsivantes,Metotrexate y ciclosporina A,Agonistas o antagonistas de LHRH,Antiácidos que contienen aluminio)

MisceláneasMisceláneas (Inmovilización prolongada,Alcoholismo,Post trasplantados)

PPREVALENCIA DE CAUSAS 2REVALENCIA DE CAUSAS 2ARIASARIAS

Las causas más frecuentes de OP secundarias varían deLas causas más frecuentes de OP secundarias varían deacuerdo con el grupo demográfico que se estudie:acuerdo con el grupo demográfico que se estudie:

hombreshombres: del : del 30 al 60%30 al 60% de los casos de OP están de los casos de OP están asociados con causas 2arias (hipogonadismo, uso de asociados con causas 2arias (hipogonadismo, uso de glucocorticoides y el alcoholismo).glucocorticoides y el alcoholismo).

mujer perimenopáusicamujer perimenopáusica: : más del 50%más del 50% de los de los casos están asociados con causas 2arias casos están asociados con causas 2arias (hipoestrogenemia, consumo de glucocorticoides, (hipoestrogenemia, consumo de glucocorticoides, elevación de hormonas tiroideas y terapia elevación de hormonas tiroideas y terapia anticonvulsivante).anticonvulsivante).

mujer posmenopáusicamujer posmenopáusica: la prevalencia de : la prevalencia de condiciones 2arias puede ser más baja que en los condiciones 2arias puede ser más baja que en los grupos previos, pero la proporción no está bien grupos previos, pero la proporción no está bien definida; se estima que un definida; se estima que un 30%30% pueden cursar con pueden cursar con OP 2aria (enf. Celíaca con hiperparatiroidismo 2º).OP 2aria (enf. Celíaca con hiperparatiroidismo 2º).

En quienes buscar posible OP 2aria?En quienes buscar posible OP 2aria?

Exige la realización de estudios protocolizados pero Exige la realización de estudios protocolizados pero con orientación clínica, que deben escalonarse de con orientación clínica, que deben escalonarse de acuerdo con su rentabilidad diagnóstica, acuerdo con su rentabilidad diagnóstica, ajustándose a la mayor eficacia, con un costo ajustándose a la mayor eficacia, con un costo razonable.razonable.

Es la historia clínica la que orientará al médico en Es la historia clínica la que orientará al médico en la toma de decisiones.la toma de decisiones.

La presencia de factores de riesgo para La presencia de factores de riesgo para enfermedad ósea o el desarrollo de fracturas con enfermedad ósea o el desarrollo de fracturas con trauma menor obliga a que se investiguen causas trauma menor obliga a que se investiguen causas de osteoporosis secundaria.de osteoporosis secundaria.

Orientar los estudios hacia las causas más Orientar los estudios hacia las causas más frecuentes de acuerdo al sexo.frecuentes de acuerdo al sexo.

Sospecharla ante una DXA ósea con Z-Sospecharla ante una DXA ósea con Z-score score

< -2< -2

Que exámenes solicitar?Que exámenes solicitar?

Sí presenta signos o síntomas que orienten a Sí presenta signos o síntomas que orienten a una posible causa de OP 2aria, los exámenes una posible causa de OP 2aria, los exámenes serán dirigidos a la búsqueda de dicha patología.serán dirigidos a la búsqueda de dicha patología.

En pte. cual no se sospeche la causa se debe En pte. cual no se sospeche la causa se debe solicitar: solicitar: calcio séricocalcio sérico

PTHPTH

calciuria en orina de 24 hscalciuria en orina de 24 hs

TSHTSH en pte que recibe T4 en pte que recibe T4

OP OP INDUCIDA PORINDUCIDA POR GGLUCOCORTICOIDESLUCOCORTICOIDES

GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

Fármacos muy efectivos para el tto deFármacos muy efectivos para el tto de

diversas patologías tales como:diversas patologías tales como: Respiratorias (asma, exacerbaciones del EPOC),Respiratorias (asma, exacerbaciones del EPOC), Autoinmunes (PARC, LES),Autoinmunes (PARC, LES), Gastrointestinales (EII),Gastrointestinales (EII), Neurológicas (esclerosis múltiple) yNeurológicas (esclerosis múltiple) y Postransplantados.Postransplantados.

Por lo cual son ampliamente Por lo cual son ampliamente utilizados,estimándoseutilizados,estimándose

en Norteamérica que el 1 % de la población losen Norteamérica que el 1 % de la población los

recibe de forma prolongada.recibe de forma prolongada.

GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

La OP es el efecto adverso más frecuente.La OP es el efecto adverso más frecuente.

Sin embargo: < ½ son estudiados para Sin embargo: < ½ son estudiados para OPOP

< ¼ son tratados< ¼ son tratados

25% OP 2arias son consecuencia del 25% OP 2arias son consecuencia del uso de GC siendo la causa + fruso de GC siendo la causa + fr

GLUCOCORTICOIDES y OPGLUCOCORTICOIDES y OP

La incidencia de OP se estima en un 50% en La incidencia de OP se estima en un 50% en enfermos tratados durante más de 6 meses.enfermos tratados durante más de 6 meses.

Un estudio de casos y controles realizado en Un estudio de casos y controles realizado en Inglaterra con 244.235 consumidores de esteroides Inglaterra con 244.235 consumidores de esteroides demostró: demostró:

que que dosis altasdosis altas ( ( > o = a 7,5 mg> o = a 7,5 mg diarios de diarios de prednisolona o su equivalente) aumentaron prednisolona o su equivalente) aumentaron significativamente el riesgo de fractura no-significativamente el riesgo de fractura no-vertebral, con un riesgo relativo de 1.44; para la vertebral, con un riesgo relativo de 1.44; para la fractura de cadera, el riesgo relativo fue de 2.21, y fractura de cadera, el riesgo relativo fue de 2.21, y para la fractura vertebral, fue de 2.83 en para la fractura vertebral, fue de 2.83 en comparación con dosis más bajas (2.5 mg día).comparación con dosis más bajas (2.5 mg día).

EFECTOS EFECTOS DE LOSDE LOS GC GC SOBRE ELSOBRE EL HUESO HUESO

↓ ↓ FORMACIÓNFORMACIÓN DE HUESODE HUESO

DESEQUILIBRIODESEQUILIBRIO

↑↑ RESORCIÓN ÓSEARESORCIÓN ÓSEA RECAMBIO ÓSEORECAMBIO ÓSEO

El ↑ en el riesgo de fractura comienza

tempranamente, dentro de los 3-6 meses deiniciado el tto, y es independiente de otrosfactores de riesgo para OP.

EFECTOS EN LA FORMACIÓN DE HUESOEFECTOS EN LA FORMACIÓN DE HUESO

Deterioro en la diferenciación celular hacia osteoblastos

↑ diferenciación hacia adipositos ↑ apoptosis de osteoblastos maduros

↓ OSTEOBLASTOS

- síntesis de colágeno tipo I

- FUNCIÓN

OSTEOBLÁSTICA

EFECTOS EN LA RESORCIÓN ÓSEAEFECTOS EN LA RESORCIÓN ÓSEA

La perdida ósea inducida por GC es + La perdida ósea inducida por GC es + rápida durante los primeros meses de rápida durante los primeros meses de exposición, y ésta se debe inicialmente al exposición, y ésta se debe inicialmente al ↑↑ en la resorción ósea. en la resorción ósea.

Éste es consecuencia de:Éste es consecuencia de:

-Hiperparatiroidismo 2º x ↓ abs intestinal y ↑ excreción urinaria de Ca++.- Hipogonadismo hipogonadotrópico tanto en H como en M.- + osteoclastogénesis.- + síntesis de la colagenasa 3 (cliva las fibras de colágeno tipo I) por los osteoblastos.

EFECTOS EN LOS FACTORES DE RIESGO EFECTOS EN LOS FACTORES DE RIESGO ESQUELÉTICOSESQUELÉTICOS

Las cél óseas secretan gran variedad de Las cél óseas secretan gran variedad de factores de crecimiento. En el que + factores de crecimiento. En el que + impactan los GC es en IGF-1 (- expresión impactan los GC es en IGF-1 (- expresión génica).génica).

IGF-1: IGF-1: + síntesis de colágeno tipo I + aposición mineral ósea ↓ la expresión de la colagenasa 3

PTH revierte dicho efecto GC PTH útil en OP GC

GC

EN RESUMEN..EN RESUMEN..

Los GC tienen profundos efectos en elmetabolismo óseo que

fundamentalmentellevan a una disminución en la

formación yel remodelamiento óseo

NUEVO CONCEPTONUEVO CONCEPTO

Existiría un deterioro de la función de los osteoclastos con incapacidad a adherirse a la superficie ósea y para que los organelos celulares encargados de la resorción desarrollen su función.

Estos efectos se traducen en un desacople en el proceso de remodelado óseo entre el osteoclasto y el osteoblasto, lo que lleva finalmente a la osteoporosis.

CLÍNICACLÍNICA

FRACTURASFRACTURAS

OSTEONECROSISOSTEONECROSIS Su fisiopatología no está bien esclarecida. Se han

propuesto teorías como la inhibición de la angiogénesis y el desarrollo de apoptosis de las células óseas estimuladas por los GC. Puede ser asintomática, y con mayor frecuencia afecta cabeza femoral, rodillas y hombros. Es dosis dependiente aunque se ha demostrado aún con dosis bajas.

Especialmente los huesos de contenido Especialmente los huesos de contenido trabecular (vértebras, costillas y pelvis). Por trabecular (vértebras, costillas y pelvis). Por las fracturas vertebrales se altera la estática las fracturas vertebrales se altera la estática de la columna y aparece dolor lumbar (muy de la columna y aparece dolor lumbar (muy sintomático) aunque 37% son asintomáticas.sintomático) aunque 37% son asintomáticas.

Aumentan el riesgo de fractura Aumentan el riesgo de fractura independientemente de la DMO. (incluido en independientemente de la DMO. (incluido en

el FRAX)el FRAX)

PÉRDIDA ÓSEA:PÉRDIDA ÓSEA:

- + rápida en los 1º 6-12 meses; luego fase + rápida en los 1º 6-12 meses; luego fase de desaceleración con pérdida continua.de desaceleración con pérdida continua.

- > hueso trabecular vs. cortical.> hueso trabecular vs. cortical.- > en columna vs. cadera.> en columna vs. cadera.- Dosis dependiente Dosis dependiente (< 5 mg/d < toxicidad ósea (< 5 mg/d < toxicidad ósea

y 5-9 mg/d no se afecta cadera),y 5-9 mg/d no se afecta cadera), y de la y de la duración del tto.duración del tto.

- Dosis fisiológicas adm por largo tiempo Dosis fisiológicas adm por largo tiempo ↑ el ↑ el riesgo de fractura riesgo de fractura (7,5 mg/d prednisona durante 5 (7,5 mg/d prednisona durante 5 meses ↓ 8% la DMO en columna).meses ↓ 8% la DMO en columna).

- Terapia a días alternos no Terapia a días alternos no ↓↓ riesgo de OP riesgo de OP- El riego de fracturas El riego de fracturas ↓ rápidamente luego de ↓ rápidamente luego de

la interrupción de los GC pero se mantiene la interrupción de los GC pero se mantiene elevado en comparación con la pob gral.elevado en comparación con la pob gral.

OTROS FACTORES DE RIESGOOTROS FACTORES DE RIESGO

Mujeres posmenopáusicas. Mujeres posmenopáusicas. Particularmente Particularmente frecuente en éstas, probablemente porque también frecuente en éstas, probablemente porque también presentan OP 1ria. Además los GC por presentan OP 1ria. Además los GC por ↓↓ ACTH reducen la ACTH reducen la principal fuente de estrógenos (andrógenos suprarrenales).principal fuente de estrógenos (andrógenos suprarrenales).

Trasplantados Trasplantados por presentar factores como por presentar factores como hipogonadismo, deficiencia de vitamina D, malnutrición, hipogonadismo, deficiencia de vitamina D, malnutrición, actividad física reducida, deterioro de la función renal y actividad física reducida, deterioro de la función renal y enfermedad preexistente. enfermedad preexistente. ↑ ↑ incidencia de fracturas en el incidencia de fracturas en el 1er año postransplante, y en lugares no usuales.1er año postransplante, y en lugares no usuales.

Enf. Reumatológicas. Enf. Reumatológicas. PARC por el proceso PARC por el proceso inflamatorio y la inactividad física. GC son protectores a inflamatorio y la inactividad física. GC son protectores a dosis dosis ↓ o por poco tiempo.↓ o por poco tiempo.

Enf. Respiratorias Enf. Respiratorias (Asma, EPOC). En el EPOC más allá del (Asma, EPOC). En el EPOC más allá del uso de GC. Budesonida inhalada > 800 mcg/d genera cambios en uso de GC. Budesonida inhalada > 800 mcg/d genera cambios en DMO y supresión SR.DMO y supresión SR.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OPPREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OP INDUCIDA POR GCINDUCIDA POR GC

RECOMENDACIONES: RECOMENDACIONES:

1.1. Utilizar GC de acción corta a la dosis + Utilizar GC de acción corta a la dosis + ↓ ↓ y x el y x el < tiempo posible, o usar formas farmacéuticas < tiempo posible, o usar formas farmacéuticas con < impacto sobre el hueso (preparaciones con < impacto sobre el hueso (preparaciones inhaladas o tópicas).inhaladas o tópicas).

2.2. Dieta balanceada y baja en sodio, asegurando Dieta balanceada y baja en sodio, asegurando un aporte de calcio de 1500 mg/d. Realizar un aporte de calcio de 1500 mg/d. Realizar ejercicios de soporte de peso e isométricos para ejercicios de soporte de peso e isométricos para prevenir la debilidad muscular proximal.prevenir la debilidad muscular proximal.

3.3. Suplementar con vitamina D a una dosis de Suplementar con vitamina D a una dosis de 400-800 UI/d. La hipercalciuria debe ser 400-800 UI/d. La hipercalciuria debe ser monitorizada.monitorizada.

Un trabajo de Peat y colaboradores en 1995 Un trabajo de Peat y colaboradores en 1995 describe cómo entre 214 pacientes que recibían una describe cómo entre 214 pacientes que recibían una terapia crónica con esteroides por diferentes terapia crónica con esteroides por diferentes patologías, sólo 6% tenía algún régimen preventivo. patologías, sólo 6% tenía algún régimen preventivo. En un estudio reciente: se realiza tto preventivo sólo En un estudio reciente: se realiza tto preventivo sólo al 50% de las mujeres posmenopáusicas.al 50% de las mujeres posmenopáusicas.

El alfacalcidiol y el calcitriol han mostrado su El alfacalcidiol y el calcitriol han mostrado su eficacia en la reducción de la pérdida de masa ósea eficacia en la reducción de la pérdida de masa ósea sin prevención en el desarrollo de fracturas sin prevención en el desarrollo de fracturas (evidencia 1 A)(evidencia 1 A)

4.4. Prescribir un diurético tiazídico para controlar la Prescribir un diurético tiazídico para controlar la hipercalciuria.hipercalciuria.

5.5. Medir la DMO al inicio y cada 6 a 12 meses Medir la DMO al inicio y cada 6 a 12 meses durante los primeros 2 años de terapia. durante los primeros 2 años de terapia.

6.6. Se aconseja realizar PREVENCIÓN PRIMARIA de la Se aconseja realizar PREVENCIÓN PRIMARIA de la OP por GC: OP por GC:

- en personas tratadas con 7,5 mg/d o más de - en personas tratadas con 7,5 mg/d o más de prednisona (o dosis equivalente de otro prednisona (o dosis equivalente de otro corticoide) durante + de 3 meses, y en la cuales corticoide) durante + de 3 meses, y en la cuales se den una de estas 2 circunstancias: tener + de se den una de estas 2 circunstancias: tener + de 65 años, o tener una T inferior a −1,5 65 años, o tener una T inferior a −1,5 (recomendación D).(recomendación D).

- Sí DMO < -1 y va a recibir + 5 mg/d de - Sí DMO < -1 y va a recibir + 5 mg/d de prednisona x + de 3 mesesprednisona x + de 3 meses ya que eya que el riesgo de riesgo de fractura fractura ↑ ↑ a partir del 3er mes de tto (ACR).a partir del 3er mes de tto (ACR).

- Sí se administran dosis menores pero por largo - Sí se administran dosis menores pero por largo tiempo considerar prevención o tratamiento tiempo considerar prevención o tratamiento sobre todo si existen otros factores de riesgo.sobre todo si existen otros factores de riesgo.

-- Con DMO normal y toma de GC inferior a 5-7 Con DMO normal y toma de GC inferior a 5-7

mg/día de prednisona o equivalente, algunos mg/día de prednisona o equivalente, algunos autores recomiendan tratamiento con calcio autores recomiendan tratamiento con calcio (1.200 mg/día) y vitamina D 800 UI/día) solos.(1.200 mg/día) y vitamina D 800 UI/día) solos.

De PRIMERA ELECCIÓN BIFOSFONATOSDe PRIMERA ELECCIÓN BIFOSFONATOS

Alendronato demostró que al cabo de 2 años de tto Alendronato demostró que al cabo de 2 años de tto

reduce lareduce la incidencia de fracturas vertebrales y al incidencia de fracturas vertebrales y al cabo de 1 año ↑ DMO en un 2,9% en columna lumbar cabo de 1 año ↑ DMO en un 2,9% en columna lumbar vs ↓ 0,4% con placebo.vs ↓ 0,4% con placebo.Risedronato al año redujo un 70% de fracturas Risedronato al año redujo un 70% de fracturas vertebrales. Ambos ↑ significativamente la DMO en vertebrales. Ambos ↑ significativamente la DMO en columna, cuello de fémur y trocánter.columna, cuello de fémur y trocánter.Revisión Cochrane: > efecto en columna lumbar, Revisión Cochrane: > efecto en columna lumbar, ↓fracturas vertebrales no es clara, y + eficaces en ↓fracturas vertebrales no es clara, y + eficaces en prevención 1ª.prevención 1ª.

Tratamiento hormonal.Tratamiento hormonal. De uso controversial luego del WHI. No hay ensayos de suficiente calidad para poder asegurar la eficacia del tratamiento hormonal en la OP por GC ni en el hombre ni en la mujer.

Calcitonina.Calcitonina. Previene la pérdida ósea vertebral, pero no del fémur, y no hay evidencia de disminución de las fracturas vertebrales ni de las periféricas.

PTH subcutánea. PTH subcutánea. Se evaluaron mujeres osteoporóticas con menopausia de más de tres años que estaban tomando estrógenos y dosis bajas de GC.

Al cabo de un año la DMO vertebral había aumentado significativamente (evidencia 1a). Es superior a alendronato con > ↑ DMO y < riesgo de fractura

vertebral.

CAMBIAR EL CAMBIAR EL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DMO se deteriore en un 3% al nivel de la columna lumbar y/o más del 6% con respecto a la medición basal en la cadera.

Nuevas fracturas osteoporóticas clínicas o morfométricas.

FALLA TERPÉUTICAFALLA TERPÉUTICA