Onkolojik AcillerOnkolojik Aciller

Dr. P. Fulden YumukMarmara Üniversitesi

Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

Tanım Kanser veya tedavi komplikasyonları Hayatı tehdit eder Geç kalınırsa geri dönüşümsüz olabilir Kanserin herhangi bir dönemde

görülebilir İlk tanı sırasında Aktif tedavi alırken Hastalığın seyrine bağlı olarak ilerleme

sırasında

KardiyovaskülerSVC sendromuKalp tamponadı

Solunum sistemiAkut hava yolu tıkanıklığıAkciğer hemorajisiSolunum yetmezliği

HematolojikLökostazHipervizkositeDİKTrombositopeniNötropeniNötropenik ateşJinekolojik kanamalar

Renal & metabolikİdrar yollarında tıkanmaÜrat nefropatisi & Tümör erime sendromuHiperkalsemi

GastrointestinalTıkanmaPerforasyonKanama

NörolojikSpinal kord basısıArtmış kafa içi basıncıEpilepsi

ÇeşitliGöz & göz dibi metastazıKemik ağrısı

Onkolojik Aciller

Onkolojik Aciller

A - Yapısal ve tıkayıcı aciller

B - Metabolik aciller

C – Tedaviye bağlı aciller

A - Yapısal ve tıkayıcı onkolojik aciller

Superior vena kava sendromu (SVC)

Spinal kord basısı

Perikard tamponadı

İntestinal obstrüksiyon

Üriner obstrüksiyon

Malin bilier obstrüksiyon

Artmış kafa içi basınç

Neoplastik menenjit (ac, meme ca, melanom, lenfoma)

Epileptik atak

Kafa içi lökostaz

Hemoptizi

Hava yolu obstrüksiyonu

SVC Patofizyoloji

Obstrüksiyonun nedenleri:Dıştan bası

Malin nedenlerDamar içi tıkanıklık

TrombozDamar duvarının direkt invazyonu

Hızla ilerleyen olay Akut SVC

SVC Etyoloji - Malin

•Akciğer ca %75’inde neden

•NSCLC %50 •SCLC %22•Sigara ve >50 yaş•Sağ kitlede sık•Ac Ca’nin %3-12’sinde SVC

•Lenfoma •SVC’nin %12’inde neden•LAP, <65 yaş•Lenfomaların %8’sinde SVC

•Metastatik Ca %9•Meme ca

•Germ-hüc.li tm %3•Erkek, <40 yaş•βHCG, AFP

•Timoma %2•Myastenia gravis, saf kırmızı hücre aplazisi

•Mezotelyoma %1•Asbest

•Diğer Ca %1Wilson L, N Engl J Med 2007

SVC Etyoloji- Selim

•SVC’nın % 10-25’inde neden •Substernal guatr•Mediastinal granulomatöz hast.

•Histoplasmosis•Tbc

•Diğer mediastinal inf.•Pyojenik•Actinomysis

•Perikardit•İdiyopatik mediastinal fibroz•Selim mediastinal tm

•Bronkojenik kistler•Santral v kateterler

• Ödem & şişlik• Boyun• Yüz %82• Üst ekstremite

%46• Üst göğüs kafesi

• Pletore %20• Artan dispne %54• Öksürük %54• Ortopne• Ses kısıklığı %17• Stridor %4

SVC Semptomlar & Bulgular

• Kollateral venöz dilatasyon• Boyun venleri %63• Göğüs kafesi %53• Abdomen• Görme bozuklukları

%2• Serebral v. basıncı artar

• Senkop %10• Başağrısı %9• Başdönmesi %6• Konfüzyon %4• Stupor & koma

Wilson L, N Engl J Med 2007

SVC Semptomlar & Bulgular

SVC - Tanı•Anatomik lokalizasyon Torasik BT•Vasküler özellikler MRI•Histolojik tanı Lenfoma

Germ hüc. TmSCLC

SVC Tedavi

DestekSteroidler

RT ile semp. artışDiüretiklerAntikuagulan tedaviTrombolitik tedavi

CerrahiBypass graft, stentlerSantral venöz kateter çıkartılması

RadyoterapiPalyasyonKüratif

LenfomaSCLC

KemoterapiSCLCLenfomalarGerm hüc. tm.

Spinal Kord Basısı•Ca hastalarının % 5-10’unda

•Etyoloji

•Ac Ca (en sık)

•Meme & prostat Ca (çok odak)

•Lenfoma, myeloma

•Dorsal vert 70%

•Lumbosakral vert 20%

•Servikal vert 10%

Spinal Kord Basısı

Semptomlar•Lokalize sırt ağrısı

•Radiküler•Kuşak tarzı•Aşağıya vuran

•Hassasiyet•Uyuşukluk•Güçsüzlük•Barsak & mesane kontrol kaybı

Fizik muayene

•Ağrı•Spastisite•Ekstensor plantar refleks• anal tonus• perineal sensitivite•Glob vezikal

• Tanı• Direkt grafi

• Vertebra destrüksiyonu, çökme• Litik / sklerotik lezyonlar

• Kemik sintigrafisi• MRI

• Tedavi• Deksametazon (Dekort) 8 mg

• 4x4 mg IV/IM

• RT (melanom, renal hüc. Ca dirençli)• Laminektomi• Ketokonazol 400 mg 3x1 (prostat ca) + steroid

Spinal Kord Basısı

Perikard Tamponadı

•En sık•Ac & meme Ca, Lösemi, Lenfoma•Ca hastalarının % 50’sinde selim nedenlerle

•RT, ilaca bağlı perikardit•Hipotiroidi•İdiyopatik•İnfesiyon•Otoimmun•Üremi

Perikard Tamponadı -TanıAc PA & lat.EKGEKOBT

Perikard Tamponadı Tedavi:

• Drenaj• Sitoloji % 65-85’inde (+) • Perikard biyopsisi

• Perikardda pencere/skleroz

Perikard TamponadıKlinik Özellikler

•Dispne•Öksürük•Göğüs ağrısı•Ortopne•Halsizlik•Plevral efüzyon•Sinus taşikardisi•Jugular v. distansiyonu

•Hepatomegali•Periferik ödem•Siyanoz•Pulsus paradoksus• kalp sesleri•Pulsus alternans•Perikardiyal rub

İntestinal obstrüksiyonİleri evre kolorektal / over CaMetastaz

Ac Ca Meme Ca Melanom

Patofizyoloji:Mesenter/barsağa tm.ün infiltre olmasıÇölyak pleksus tutulumuParaneoplastik nöropati (SCLC)

İntestinal Obstrüksiyon• Bulgular:

• Ağrı • Batın distansiyonu • Hepatomegali • Bulantı & Kusma

• Prognoz çok kötü• Octreotide

• somatostatin analoğu • sandostatin 0.1 mg

amp., LAR formu

Üriner Obstrüksiyon• Etyoloji

• Prostat/GYN Ca (Serviks)

• Met. hastalık• Fibroz (Post RT)

• Semptomlar• Bilat. hidronefroz • Böbrek yetmezliği• Böğür ağrısı• Üriner infek. • Proteinüri• Hematüri

Üriner Obstrüksiyon

• Tanı• Kreatinin• Böbrek US

• Tedavi• Palyatif üriner

diversiyon (fistül, sepsis)

• Perkütan nefrostomi• Suprapubik

sistostomi

• Etyoloji• pancreas ca• ampulla Vateri ca• safra yolları ca• kc ca • kc’e metas yapmış

tm.ler• Periduktal LN metas

olan tm.ler• (gastrik, kolon,

meme, ac ca)

• Belirti: • Sarılık • Açık renk dışkı• Koyu idrar• Kaşıntı • Kilo kaybı

• Palyatif tedavi (stent)

Malin Biliyer Obstrüksiyon

Onkolojik Aciller

A - Yapısal ve tıkayıcı aciller

B - Metabolik aciller

C – Tedaviye bağlı aciller

B - Metabolik Aciller

HiperkalsemiUygunsuz antidiüretik hormon

salgılanımı sendromu (SIADH)Laktik asidozHipoglisemi

Adrenal yetmezlik

Hiperkalsemi

Normal düzeyi 8.15-10.5 mg/dl (2-2.6

mmol/L)Serbest 4.5-5.1 mg/dl

Düzeltilmiş Ca : Ca + 0.8 (4-alb)

Malinite sonucu gelişen hiperCa’de sağkalım 3 ay

Malin Hiperkalsemi Patofizyoloji

•Kemikten Ca salınımı•Osteoklast proliferasyonu ve aktivitesindeki •Distal tübüllerden Ca emilimindeki•PTHrP

•PTH ile 13 aa benzer, % 80 homolog•PTH reseptörüne bağlanır

•Kemik met.de osteolitik faktörler salınır•Paraneoplastik send.(NHL) olarak

•1,25-OH D vit

HiperkalsemiEtyoloji

T Thiazide, diğer ilaçlar - Lithium

R RabdomyolizA AIDSP Paget’s hast

Parental beslenme Feokromositoma Paratiroid hast

Tüm vakaların % 80’i Primer Hiperparatiroidi veya Malinitedir.

V VitaminlerI İmmobilizasyonT TirotoksikozA Addison’sM Süt-alkali sendromuI İnflamatuar hast.N Neoplastik hast. S Sarkoidoz

Malin Hiperkalsemi Etyoloji

Ac Ca (skuamöz hücreli)

Meme Ca

Baş & Boyun Ca

Böbrek Ca

Multipl myelom

Lenfoma

Malin Hiperkalsemi Klinik

•En sık

paraneoplastik •Bitkinlik•İstahsızlık•Konstipasyon•Polidipsi•Kas güçsüzlüğü•Bulantı & kusma•Şuur bulanıklığı

•Lab.•Elektrolitler•Ca, PO4, albumin•Düzeltilmiş Ca:

Ca + 0.8 (4-alb)• PTH•PTHrP•1,25-dihydroxy D3

Hiperkalsemi Tedavi

Gallium nitrate

Steroid IV FosfatDiyaliz

HidrasyonFurosemideBisfosfanatKalsitonin

(taşiflaksi)

Mithramycin

Hidrasyon

İlk yapılacak - isotonic NaCl infüzyonu

Genellikle Ca 1.6-2.4 mg/dl azalırTek başına yetersiz kalırKardiovasküler duruma göre

infüzyon hızı ayarlanırKCl ve Mg da gerekebilir

Loop Diüretikleri

İdrarla Ca atılımını sağlarHenle loopunun çıkan kolunda Ca

emilimini önler

Volüm fazlasını atarÖnce sıvı verilir, sonra furosemidSık elektrolit ve aldığı/çıkardığı sıvı

takibi yapılır

Bisfosfanatlar

o Kemikte hidroksiapatite bağlanıro Kristallerin erimesini önlero Kemik içinde yarı ömürleri çok yükseko GI sistemden emilmez (< %10)o Clodronateo Pamidronate o Zolandronic acid (en potent)o Ibandronateo Böbrekten atılır, yetm.te doz ayarı

Tedavi Seçimi

Hafif (<12mg/dl) - Hidrasyon

Orta (12-14mg/dl) - Hidrasyon + Bifos.

Hayatı tehdit eden (>14 mg/dl)Hidrasyon + Kalsitonin + Mithramycin BifosfonatSteroidler

Tedavi

•Genel yaklaşım (Ca > 12 gr/dl ise tedavi et)

•İzotonik NaCl inf. 2-3 lt/gün•Furosemide 20-60 mg/gün

•PTHrP•Zolandronic acid 4 mg (15 dk)•Pamidronate 60-90 mg (3-24sa)•Ibandronate 6mg (15-60 dk)

•1,25-Dihydroxyvit. D3 sentezini azaltmak

•Prednisone 40-60 mg/gün•Prostoglandin sentezi üzerinden

•Indomethacin 50-150 mg/gün

SIADH - Etyoloji Ca’lar:

SCLC % 38’i (kötü prog.) Pank., GI Ca, Lenfoma,

Timoma

SSS, Pulmoner hast Cerrahi İlaçlar:

vincristine, vinorelbine, melphalan, cisplatin, cyclophosphamide levamizole

SIADHSemptomlar

•Asemptomatik•Anoreksi•Depresyon•İrritabilite•Konfüzyon•Letarji•Kas güçsüzlüğü•Belirgin kişilik değişiklikleri

•Na 110 mEq/L•Ekstansor plantar cevap •Arefleksi•Psödobulbar palsi•Koma•Konvulsiyon•Ölüm

SIADH

• Hiponatremi (<135 mEq/L)• Osmolarite: İdrar > Plasma• idrar Na excretion (>30 mEq/L)• Volüm azalması yok

Ayırıcı Tanı:

SIADHTedavi

•Su kısıtlaması

•Distal renal tübüllerde vasopresinin etkisini inhibe et

•Demeclocycline 900-1200 mg, 2x1•Lithium carbonate 300 mg, 3x1

•Epilepsi, koma (Serum fizy. inf+frosemide)•Ca’u izle ( )•Altta yatan kanseri tedavisi

Hipoglisemi• Adacık hüc. tm.• Mezenkimal tm.ler

(retroperit./ torax)• İğsi hüc. sarkom• Hepatom• Adrenokortical tm.• Kc met.

• Kc yetm.• Tm.’ün glukoz

kullanımı• Lösemi

• IGF-II salgılar• Belirtiler

• Mental değiş., koma• Hipotansiyon, • Terleme, solukluk

• Tedavi• Palyatif

• Glukoz• Diazoksid• Steroid• Somatostatin• Glucagon

• Cerrahi• Hepatomlara

alkol /kriyo tedavi

Adrenal Yetmezlik• Etyoloji

• Bilateral surrenal met. • Ac, meme, kolon,

böbrek ca, lenfoma• Bilateral surren. alınması• Hemorajik nekroz

• sepsis, antikua.• İlaçlar

• mitotane, ketoconazole, suramin, aminoglutethimide

• Steroid & megestrol acetate tedavisinin aniden kesilmesi

• Semptomlar• Bulantı & Kusma• Anoreksi• Ortostatik

hipotansiyon• Tanı

• Serum ACTH • Serum kortizol

• Tedavi• Steroid

Onkolojik Aciller

A - Yapısal ve tıkayıcı aciller

B - Metabolik aciller

C – Tedaviye bağlı aciller

C – Tedaviye bağlı aciller

Tümör erime sendromuİnsan antikor infüzyonu reaksiyonu

Hemolitik üremik sendrom (HUS/TTP)Nötropeni ve infeksiyon

Pulmoner infiltratlarTifilit (nötropenik enterokolit)

Hemorajik sistit (koruyucu Mesna)

Tümör Erime Sendromu• EtyolojiEtyoloji• Kemoterapiye

cevaplı hastalıklar• ALL, KLL• Burkitt’s lenfoma• Yüksek gradlı

lenfomalar• Solid tm. (nadir,

germ hüc. ve SCLC)

• Yüksek Riskli Yüksek Riskli HastaHasta• Lökosit>100.000• Bulky tm kitlesi• Yüksek kreatinin

(>2.4mg/dL)• Yüksek ürik asit• LDH > 1000 U/L

•Tam kan sayımı, kreatinin, ürik asit, Na, K, Ca, PO4

• İdrar pH•Aldığı/çıkardığı sıvı takibi

Tümör Erime Sendromu

Tümör Erime Sendromu

ProfilaksiAllopurinol 300-600 mg/gün POIV sıvı 3000 ml/m²/günNa bicarbonate 50 mEq/lt

2-3 amp/lt (84 mg/ml, 10 ml amp.)İdrar pH > 7 (ürik a. nefropatisi & ABY’den korunmak için)

Ca glucanateHemodiyaliz

Tanı Kriterleri Ateş

≥ 38’C (1 saaten fazla) Oral ≥ 38.3’C

Nötropeni Nötrofil < 500mm3 Nötrofil < 1000/mm3, fakat ilk 48 saat

içinde 500/mm3’ün altına düşme ihtimali yüksek

Ağır nötropeni < 100/mm3

Febril Nötropeni

Nötropenik Hasta Çok ayrıntılı anamnez Her gün ayrıntılı fizik muayene

Oral mukoza, sinus hassasiyeti Ac Cilt & tırnaklar Kateter yolları boyunca hassasiyet var mı?

(periferal ve santral) Perianal bölgenin infeksiyon ve abse

açısından palpasyonla incelenmesi (ağrı, dolgunluk, fluktuaston)

REKTAL TUŞE HİÇ BİR ZAMAN YAPILMAZ!

Tetkikler Kc & renal fonk. Elektrolitler Tan kan sayımı & periferik yayma TİT O2 sat. ACPA - XR (Gerekirse HRCT) Konfüzyonu varsa lomber ponksiyon Kültürler

Kan x2 (1 santral kateter, 1 periferik) İdrar Dışkı & C. Difficile toksin (ishalde) Ciltten sürüntü (inkeksiyon bulgusunda)

Nötrofil Sayısı – İnfeksiyon Riski

Eve Gidebilecek Hasta Hangisidir?

Solid tm Oral sıvı ve ilaç içebilen PEG’i olmayan 1 saat içinde hastaneye gelebilecek (Hasta ve

hasta yakınlarının bunun önemini algılaması önemli)

24 saat sürekli yanında bakıcı olan (destek verilebilen)

Oturduğu yerde telefon ve transportasyonu olan Antibiyotik kullanmakta olmayan 15 yaşındanbüyük Kinolon allerjisi olmayan

Vancomycin İndikasyonları Kateter infeksiyon şüphesi Bilinene methyciline resistant staphylococcus

aureus (MRSA) kolonizasyonu Ağır mukozit (yüksek doz ARA-C) Kültürde gram (+) üreme Bilinen bir neden olmadan hipotansiyon,vb

şok bulguları Klinik tablonun kötüleşmesi Profilaktik ciprofloxacin kullanımı

Sonuç Onkolojik acilleri her hekimin bir noktaya kadar bilmesi

gerekir Kanser hastası da hastalığına bağlı olmayan nedenlerle

acile gelebilir (MI, SVO, vb) Terminal hastalara resüsite edilmeden önce ailesi ile

mutlaka konuşulmalı Çoğu aile bu durumun yaklaştığından haberdardır Hastanın sadece rahat ettirilmesi çok doğru bir

seçimdir

TeşekkürlerTeşekkürler