ondes de choc radiales et focales mécanismes, indications, facteurs pronostiques de bonne réponse
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ONDES DE CHOC RADIALES ET FOCALES :
Mécanismes, indications, facteurs
pronostiques de bonne réponse Dr Julien MICHAUD
IRMSHN 12/10/2016
Institut Régional de Médecine du Sport
DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR VINCENT,
DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET, DR MICHAUD
Introduction
ODC dans les tendinopathies : Quand, Comment et Pour Qui?
Efficacité des ODC, revue de la littérature
ODC Radiales et Focales principes
« Comment ? »
Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de bonne réponse aux ODCR
« Quand et pour Qui ? »
Physiopathologie TDP
Les tendinopathies résultent d’une hyper sollicitation du complexe musculo-tendineux avec des
microtraumatismes de surcharges répétés entraînant un processus dégénératif chronique
Hyper sollicitation répétée
Stress oxydatif
Dégénérescence fibrocartilagineuse
Apoptose
Modification
de la matrice extracellulaire
JNK/Caspase 3
Activation métalloprotéases
Néo-vascularisation
Néo-innervation
Réparation
Dégénérescence
Tendinopathie
Physiopathologie des tendinopathies
Les modifications de composition de
la matrice extracellulaire sont médiés
par des messagers pro-inflammatoires
entrainant les changements de
composition, précédant l’apparition
des symptômes liés à la
tendinopathie
Physiopathologie TDP
Nombreuses protéines inflammatoires impliquées (TGF-Beta, l’IGF-I, le PDGF ou le VEGF, MMP1,-
2,-23, MMP3,-10,-12 et- 27 )
Variation taux selon :
stade évolutif
âge
type de Tendinopathie
Durée évolution
Idéalement : analyse de ces variations et du contenu de la matrice thérapie cible la réparation
matricielle
BIOPSIE ?
Facteurs pronostiques Cliniques / Paracliniques
Grande variabilité histologique : dégénérescences hypoxiques mucoïdes,
myxoïdes, graisseuse, hyalines ou fibreuses
variabilité des résultats pour un même protocole TT
et a fortiori avec des schémas thérapeutiques différents
Polymorphisme anatomo-clinique
Mécanisme d’action des ODC
Effets biologiques études in vitro des ESWT
Réponse biologique in vivo aux ondes de choc extracorporelles
Efficacité sur la douleur
La régénération tissulaire
Destruction de calcifications
Mécanisme d’action des ODC
Modèle animal :
Création d'une tendinoapthie achiléenne par collagénase chez 45 rats
puis analyse microscopique du tendon après ttt par ESWT
Augmentation vascularisation et activité fibroblastique
Amélioration Infiltration cellulaire et organisation fibrillaire
Augmentation de la synthèse de facteurs de croissance par le
ténocyte
Délai de cicatrisation environ 45 jours
DON YOO Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb
Mécanisme d’action des ODC
Efficacité sur la douleur
Par hyper stimulation antalgique
Augmentation transitoire puis
diminution progressive de la
substance P (pro algogène)
Gate control
Maier M. Clin Orthop Relat Res 2003
Mécanisme d’action des ODC
La régénération tissulaire :
Diminution des facteurs pro-inflammatoire dans le paratenon
Prolifération des ténocytes Régulation de la synthèse de la matrice extra-cellulaire
Production de facteurs de croissance (TGFb1 and IGF-I), Libération NO
Augmentation synthèse protéoglycanes + collagène (I et III) à 3h d’un TT par ODC
Inhibition des macrophages
Néo vascularisation
Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)
Destruction de calcification :
Augmentation locale de la pression au sein de calcification entraîne une fragmentation et une cavitation entraînant une désorganisation puis une resorption de la calcification Epaule
Hausdorf J. Schmerz 2004
Notarnicola A. Muscles, ligaments and Tendons Journal 2012
Caminoto EH, Am J Vet Res 2005
Feinberg MW. J Biol Chem 2000
Perlick L. J Orthop Sci 2003
ETC.
Wang CJ. J Foot Ankle Surg 2002
Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002
Hausdorf J. Schmerz 2004
ODC-R vs ODC-F
Effet superficiel des ODC-R
Génère un champs de pression jusqu’à 40
mm dans les tissus mous
Plus faible intensité d’énergie
Effet profond des ODC-F
L’onde se propage jusqu’à 2 fois plus
profond
Moins de déperdition d’énergie, possibilité
d’une dose énergie délivrée plus importante
Principe : Augmentation transitoire et brutale de pression de forte amplitude pendant un temps très court
J1 effet antalgique
/gate control J7 régénération débutante J45 cicatrisation +/- 15 jours
ODC-F
Appareils générant une onde de choc focalisée
L'énergie maximum est atteinte au niveau d'un point
focal spécifique du corps. Ces appareils produisent un
niveau d'énergie moyen à élevé
Génération d'ondes de choc électromagnétiques
basée sur le principe physique de l'induction
électromagnétique (mais aussi electrohydraulique
ou piezo- électrique)
Efficacité jusqu’à 12cm de profondeur
Variation de la profondeur de traitement par dispositif
de couplage
ODC-R / ODC-F
Rompe et al. Classification basée sur l’ EFD (energy flux density),
low <0.08 mJ/mm2
medium <0.28 mJ/mm2
high <0.60 mJ/mm2
Les EFD réalisée en pratique clinique entre 0.001–0.4 mJ/mm2
Pour des intensités basses ou moyenne d’EFD, Libération NO, de substance antalgique
et angiogénique, action anti-inflammatoire (?)
Rôle de l’EFD ? (Augmentation synthèse avec low EFD et Inhibition avec high EFD)
Rompe JD, Dose-related effects of shock waves on
rabbit tendo Achillis: J Bone Joint Surg Br 1998
Orhan Z. Arch Orthop Trauma Surg 2002
Hausdorf J. Schmerz 2004
Efficacité ? Revue de la littérature EPAULE
Bannuru et al. 2014. Revue de la littérature 28 Essai Contrôlé Randomisé (ECR) comparaison entre Haute et basse énergie vs Placebo pour TDP calcif et non calcif. TDP Calcif : ESWT > Placebo ; Pas de supériorité dans les TDP NON calcifiantes
Huisstede et al. en 2011, 17 ECR : ESWT vs. placebo; TDP calcif et non-calcif. High-ESWT > placebo dans TDP Calcif. Pas de diff pour les TDP NON calcif
TENDINOPATHIE PATELLAIRE
Van Leeuwen et al. 2009. 7 ECR : ESWT vs. placebo. ESWT > placebo mais hétérogénéité des protocoles de TT
Zwerver et al. 2011. ECR 62 athlètes. Pas de diff significative ESWT vs. placebo
Gerdesmeyer et al 2015 Int J Surg. ESWT > placebo, Pas de différence entre les EFD, Pression et Fréquence
COUDE
Buchbinder et al. 2005 9 ECR ESWT vs placebo et 1 ECR (93 participants) ESWT vs Infiltration. Infiltration > ESWT
TDP ACHILLEENNE ET APONEVROSITE PLANTAIRE
Al-Abbad et al. 2013 4 ECRs ESWT dans TDP Achille. Efficacité des ESWT
Kim et al. 2015 efficacité des ESWT sur le plan fonctionnel fasciite
FSWT vs RSWT dans TT fasciite plantaire Efficacité FSWT > RSWT (aponévrose plantaire structure profonde)
ROSSO F. Front Aging Neurosci 2015 nov
Facteurs Pronostiques ?
« Quand et pour Qui ? »
Biblio :
ESWT dans TDP calcanéenne, Fasciite plantaire, TDP patellaire,
Epicondylite latérale, TDP Moyen fessier, TDP coiffe
355 patients, en échec TT med conventionnel après 6 mois
EFD entre 0.01 et 0.15 mJ/mm2, ODC-F ? R ?
Facteurs pronostiques de bonne réponse :
Sexe Masculin et IMC Elevé
Etude IRMSHN :
Facteurs Pronostiques cliniques et para-cliniques de réponse aux
Ondes de choc radiales dans les aponévrosites plantaires, les
tendinopathies d’Achille et les épicondylites latérales
A. Notarnicola Musculoskelet Surg 2016
Facteurs pronostiques ?
Etude observationnelle prospective, visant à évaluer les facteurs prédictifs
de bonne réponse aux ondes de choc radiales
MATERIELS ET METHODES :
Critères Inclusion :
Age > 18 ans
Patients pratiquants une activité physique régulière
TDP achilléenne, aponévrosite plantaire, épicondylite latérale
Eligible à un TT par ODCR
Inclusion entre Nov 2014 et mai 2016
Facteurs pronostiques ?
MATERIELS ET METHODES :
Questionnaires adaptés à leur pathologie recueillis à S1, S5, et 1 mois après la
dernière séance, dont EVA Douleur repos, effort, VISA-A, PRTEE
EVA amélioration à S5 et M1
Données démographiques, traitements antérieurs ou concomitants à S1
Facteurs pronostiques ?
MATERIELS ET METHODES :
Intervention / Protocole :
5 séances ODCR puis Réévaluation à M1, Protocle « maison »
TDP Achille : 2500 coups ; 18 Hz ; 2.2 - 2.6 Bar
Aponévrosite plantaire : 2500 cps ; 18 Hz ; 2.4 – 3.2 Bar
Epicondylite latérale : 2500 cps ; 18 Hz ; 1.8 – 2.6 Bar
Adaptation Bar en fonction seuil douloureux
EFD ?
Patients répondeurs :
Amélioration 100% à M1
ET EVA effort et repos =0 à M1
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Evolution des scores entre S1 et M1. Groupe de
réponse au traitement par ODCR à M1.
Analyse statistique avec test de Wilcoxon
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Proportion de répondeurs et non répondeurs en
fonction de différents facteurs pronostiques
étudiés. P-value calculer à l’aide d’un test du Chi2
Facteurs pronostiques ?
RESULTATS :
Odds Ratio et IC 95% à partir des résultats significatifs après analyse test Chi2
Facteurs pronostiques ?
Discussion
Limites
Absence de groupe contrôle
Nombre limité de patient dans les sous-groupes par tendinopathie. Disctinction TDP mb Sup/Mb Inf
Nécessité d’une réévaluation à long terme (M3, M6?)
Nécessité d’établir une équivalence protocole ODC/EFD, avec dose en mJ/mm2
Forces
Etude prospective
Protocole équivalent pour l’ensemble des patients
Très peu d’études sur les facteurs de réponses au ODCR dans la littérature
Première étude évaluant des données échographiques et la durée d’évolution chez des patients TT
par ODCR
Facteurs pronostiques ?
Discussion
IMC > 25 ?
theory biological : Adipose tissue is rich in stem cells and growth factors enhancing the biostimulatingeffects of the SW therap
Adipose tissue, presenting an acoustic impedance close to that of water, allows acoustic waves to pass and reach underlying
tissue
Take Home Message ODC : Quelle TDP ?
Tendinopathie épaule calcifiante (SE>IE>Sub scap) +++
TDP patellaire ++
Tendinopathie Achille corporéale > Aponévrosite > Epicondylite (ODC-F)
Localisation corporéale ++
ODC : Quand ?
Pas de cut off mis en évidence
Avant, pendant ou après kiné
Pas d’obligation d’arrêt du sport
ODC : Comment ?
Etudes à prévoir
Structures profondes et/ou douloureuse ODC-F ? Aponévrosite, Epicondylite
ODC : Pour Qui ?
IMC > 25 pour TDP membre inf
Doppler + ou – en échographie!