onconews - article (sept. 2014)

N°8 Septembre 2014

ONCOn e w s

l a l e t t r e CA H P P s u r l a c a n c é r o l o g i e

Un regard différent

ZO

OM

Les anticancéreux oraux

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Yvon BERTEL VENEZIAPrésident Directeur Général CAHPPDirecteur de la publication Onconews

Editorial

Bonjour,

Avec ce nouveau numéro d’Onco News, toute la CAHPP se joint à moi pour vous souhaiter une excellente rentrée 2014.

Dans cette lettre en Cancérologie, la CAHPP réaffirme son rôle de centrale de conseil et de référencement souhaitant apporter son expertise en matière d’optimisation des achats et des coûts afin que vous, adhérent, puissiez vous consacrer à votre métier : le soin et l’accom-pagnement du patient.

Nous avons choisi, pour cette rentrée 2014, de faire un focus sur les Anticancéreux Oraux.

En effet, d’ici à 2020, la proportion de ces traitements médicamenteux par voie orale pour-rait passer des 25 % actuels à 50 % et les chimiothérapies intraveineuses diminuer de 25 % (Unicancer 16/10/2013).

Ces évolutions impactent les établissements de santé qui doivent repenser la coordination avec la médecine de ville pour le suivi du malade à domicile (pharmacien, médecin généra-liste…), ainsi qu’une nouvelle relation avec le patient, qui devient davantage acteur de son traitement. Les prescriptions des traitements par voie orale demandent des consultations plus longues afin d’améliorer l’observance et d’expliquer les éventuels effets indésirables.

Ces traitements à schémas posologiques parfois complexes ont fait l’objet d’alertes de phar-macovigilance (bulletin vigilances n°59 ansm 10/2013).

L’agence incite les professionnels de santé à s’assurer de la bonne compréhension du schéma posologique prescrit et à proposer des outils nécessaires à la bonne observance du traitement.

C’est tout l’objet de ce numéro qui répertorie des fiches d’information (caractéristiques, indi-cations, posologie, principales recommandations) sur les molécules de chimiothérapie orale (chimiothérapies conventionnelles-cytotoxiques, chimiothérapies ciblées-cytostatiques et hormonothérapie pour les cancers hormonaux dépendants sein/prostate), leur prix et circuits de délivrance ville ou hôpital, leurs interactions médicamenteuses (ansm janvier 2014) et leurs principaux effets secondaires indésirables ainsi que les conduites à tenir en cas de manifestation .

Bonne lecture,

Cordialement vôtre,

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N°8 Septembre 2014ONCOn e w s

Sommaire

1 Caractéristiques, indications, posologie et principales recommandations des chimiothérapies orales .................................. 4

AFINITOR ® .........................................................................................................ALKERAN ® .......................................................................................................... BELUSTINE ® ....................................................................................................... CAPRELSA ® ......................................................................................................... CELLTOP ® ........................................................................................................... ENDOXAN ® ........................................................................................................ FLUDARA ® .........................................................................................................GLIVEC ® ............................................................................................................. HEXASTAT ® .........................................................................................................HYCAMTIN ® .......................................................................................................HYDREA ® ........................................................................................................... INLYTA ® .............................................................................................................. IRESSA ® .............................................................................................................. LANVIS ® ............................................................................................................. METHOTREXATE ® .............................................................................................. MYLERAN ® ......................................................................................................... NATULAN ® ......................................................................................................... NAVELBINE ® ....................................................................................................... NEXAVAR ® .......................................................................................................... PURINETHOL ® ...................................................................................................SPRYCEL ®............................................................................................................ STIVARGA ®......................................................................................................... SUTENT ® ............................................................................................................ TAFINLAR ® ......................................................................................................... TARCEVA ® ..........................................................................................................TASIGNA ® ...........................................................................................................TEMODAL ®..........................................................................................................TYVERB ®.............................................................................................................. VERCYTE ® ...........................................................................................................VESANOID ®.........................................................................................................XALKORI ®............................................................................................................XELODA ®............................................................................................................XTANDI ®.............................................................................................................. ZAVEDOS ®..........................................................................................................ZELBORAF ®.........................................................................................................ZYTIGA ®.............................................................................................................

2 Circuit de dispensation - Ville et hôpital ................................................................

3 Interactions médicamenteuses : mise à jour ANSM janvier 2014 ........................... 50

4 Principaux effets secondaires et conduite à tenir .................................................... 61

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1 Caractéristiques, indications, posologie et principales recommandations des chimiothérapies orales

AFINITOR® EVEROLIMUS (NOVARTIS)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés blancs, sous plaquettes thermoformées, dosés à : - 5 mg (boite de 30) - 10 mg (boite de 30)

. A conserver à l’abri de la lumière et de l’humidité, à une température inférieure à 25°C.

. Disponible dans les pharmacies de ville.

INDICATIONS

L’evérolimus est un inhibiteur mTor indiqué dans:►Le Cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs, HER2/neu négatif, en association avec

l’exémestane, chez les femmes ménopausées sans atteinte viscérale symptomatique, dès récidive ou pro-gression de la maladie et précédemment traitées par un inhibiteur non-stéroïdien de l’aromatase.

►Les Tumeurs neuroendocrines d’origine pancréatique non résécables ou métastatiques bien ou moyen-nement différenciées avec progression de la maladie chez l’adulte.

►Le Cancer du rein avancé chez les patients ayant progressé sous ou après une thérapie ciblée anti-VEGF.

POSOLOGIE

. 10 mg / jour

. 5 mg / jour (A l’instauration du traitement, en cas d’insuffisance hépatique modérée (classe B de Child-Pugh)En cours de traitement, réduction de la posologie possible en présence de neutropénie, d’anémie ou de throm-bopénie.Les comprimés doivent être pris en une prise unique, à la même heure, pendant ou en dehors des repas.Les comprimés doivent être avalés entiers avec un verre d’eau et ne doivent pas être mâchés ou écrasés.

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

. Il est recommandé de manipuler les comprimés avec des gants.

. Utilisation d’un contraceptif pendant la durée du traitement.

. Boire d’avantage pour maintenir le bon fonctionnement du rein.

. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante. En raison de son métabolisme (substrat et inhibiteur des CYP 3A4 et 2D6), éviter de manger des pample-mousses ou de boire du jus de pamplemousse pendant le traitement.Ce médicament peut interagir avec d’autres médicaments, plantes ou tisanes. Le millepertuis étant un induc-teur du cytochrome p450, éviter de le consommer (gélule, résine, tisane…). Contactez rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux (fièvre, frissons),- signes hémorragiques (apparition de selles noires, de saignements de nez et crachats comportant du sang),- d’essoufflement, d’hypoxie, épanchement pleural, toux.


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ALKERAN® MELPHALAN (HAC PHARMA)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés blancs dosés à 2 mg (flacon de 50)

. A conserver à une température comprise entre + 2 °C et + 8 °C (au réfrigérateur). Ne pas congeler.


INDICATIONS

Le melphalan est un agent alkylant de la famille des moutardes azotées.Il est indiqué dans:►Le myélome multiple, en association avec la prednisone.►L’adénocarcinome ovarien, dans les stades avancés.►Le Carcinome du sein, dans les stades avancés ou en complément d’un traitement chirurgical.

POSOLOGIE

. Myélome multiple : 0,15 à 0,25 mg/kg/jour cure de plusieurs jours avec une posologie quotidienne fractionnée en plusieurs prises.

. Adénocarcinome ovarien : 0,2 mg/kg/jour pendant 5 jours, toutes les 4 et 8 semaines.

. Carcinome du sein : 0,15 mg/kg/jour pendant 4 à 6 jours, toutes les 6 semaines.Les patients insuffisants rénaux devront faire l’objet d’une surveillance plus étroite et d’une adaptation de posologie du fait du risque de survenue d’insuffisance médullaire.La prise 15 à 30 minutes avant un repas est préférable. Les comprimés ne doivent pas être croqués ou écrasés.


. Il est recommandé de manipuler les comprimés avec des gants.

. Utilisation d’un contraception efficace.

. Boire d’avantage pour maintenir le bon fonctionnement du rein.

. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante.

. Contactez rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux (fièvre, frissons),- signes hémorragiques (apparition de selles noires, de saignements de nez et crachats comportant du sang),- difficulté à respirer ou toux anormale (risque de fibrose pulmonaire).


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BELUSTINE® LOMUSTINE (PROSTRAKAN)

CARACTERISTIQUES

. Gélules bleues dosées à 40 mg (boite de 5)

. A conserver dans l’emballage d’origine, à une température inférieure à 25°C.

. Disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières.

INDICATIONS

La lomustine est un agent alkylant indiqué dans:►Les Tumeurs cérébrales primitives et secondaires.►Les Cancers du poumon (épidermoïdes et à petites cellules).►Les Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens.►Les Myélomes►Les Mélanomes malins

POSOLOGIE

. En mono chimiothérapie: 100 à 130 mg/m2 en une seule prise toutes les 6 semaines ou 75 mg/m2 en une seule prise toutes les 3 semaines.

. En poly chimiothérapie: 70 à 100 mg/m2 toutes les 6 semaines selon la pathologie traitée.Prise de préférence le soir ou 3 heures après un repas en une seule prise.Les gélules ne doivent pas être ouvertes, ni mâchées.



. En cas d’oubli d’une prise le jour prévu, elle doit se faire à l’heure habituelle le jour suivant.

. BELUSTINE® est déconseillé si la clairance de la créatinine est < 60 ml/min.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- fièvre/signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- signes hémorragiques,- modification ou perte de la vision,- toux anormale ou difficulté à respirer.


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CAPRELSA® VANDETANIB (ASTRA ZENECA)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés blancs, sous plaquettes thermoformées, dosés à : - 100 mg (boite de 30) - 300 mg (boite de 30)

. A conserver à une température inférieure à 25°C et à l’abri de l’humidité.


INDICATIONS

CAPRELSA® est un inhibiteur des voies de signalisation initiées par les récepteurs à activité tyrosine kinase.Son activité s’exerce au niveau :- des récepteurs du facteur 2 de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGFR-2)- des récepteurs du facteur de croissance épidermique (EGFR = Epidermal Growth Factor Receptor)- des récepteurs RET (RET = Rearranged during Transfection).CAPRELSA® est indiqué dans le traitement du cancer médullaire de la thyroïde (CMT) agressif et symp-tomatique chez les patients avec une maladie localement avancée non opérable ou métastatique.Chez les patients pour lesquels la mutation réarrangée au cours d’une transfection (RET) n’est pas connue ou est négative, l’éventualité d’un bénéfice plus faible doit être prise en considération avant la décision d’un traitement individuel

POSOLOGIE

. La dose de vandétanib recommandée est de 300 mg par voie orale en une prise par jour, à la même heure, pendant ou en dehors des repas.

. La dose devra être ajustée par palier de 100 mg en fonction de la tolérance individuelle au traitement afin de pouvoir gérer les effets indésirables. La dose quotidienne minimale recommandée est de 100 mg.

. Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés.


. CAPRELSA® doit être pris avec un grand verre d’eau non gazeuse.


. En cas d’oubli d’une prise de moins de 12 heures, le patient doit prendre la dose.

. En cas d’oubli d’une prise de plus de 12 heures, le patient ne doit pas prendre la dose oubliée ni doubler la prise suivante et prendre la dose habituellement prescrite le jour suivant.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- modifications de la vue ou de la structure de la cornée,- troubles neurologiques (paresthésies, dépression, somnolence ou insomnie),- insuffisance rénale.


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CELLTOP® ETOPOSIDE (BAXTER HOPITAL)

CARACTERISTIQUES

. Capsules sous plaquettes thermoformées, dosées à : - 25 mg (boite de 40) - 50 mg (boite de 20)

. A conserver à une température inférieure à 25°c.


INDICATIONS

Le CELLTOP® est un inhibiteur de la topoisomérase II. Il possède une activité antitumorale à large spectre, sur les tumeurs d’origine hématopoïétique et sur les tumeurs solides de différentes origines.Il a démontré son activité en mono chimiothérapie. Toutefois, il n’est habituellement utilisé qu’en association, dans les protocoles de poly chimiothérapie, dans :►les carcinomes embryonnaires du testicule.►Les cancers bronchiques à petites cellules.►Les choriocarcinomes placentaires.►Les lymphomes malins hodgkiniens et non hodgkiniens.►Les leucémies aiguës : dans le traitement d’induction de la rémission complète des formes en rechute et dans

certaines modalités de traitement d’entretien de la rémission complète.►Les cancers du sein antérieurement traités.

POSOLOGIE

L’étoposide est administré par voie orale, en général à des doses doubles de celles utilisées par voie parenté-rale soit :. Soit 80 à 300 mg/m2/jour en cures de 3 à 5 jours, tous les 21 à 28 jours. Soit en cure de 50 à 100 mg/m2/jour pendant 21 jours par mois, voire en administration continuePréférer le fractionnement en faibles doses en 2 ou 3 prises par jour.Les capsules ne doivent pas être mâchées, écrasées ou coupées. Elles doivent être absorbées avec un grand verre d’eau.Chez l’insuffisant rénal : Ajustement posologique nécessaire quand la clairance à la créatinine est infé-rieure à 60 ml/min/1,73 m2


. Intolérance au fructose en raison de la présence de sorbitol.

. Utilisation d’un contraceptif pendant la durée du traitement jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement.

. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de doses supplémentaires ni doubler la prise suivante.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- fièvre/signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- signes hémorragiques.


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ENDOXAN® CYCLOPHOSPHAMIDE (BAXTER HOPITAL)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés blancs, sous plaquettes thermoformées, dosés à 50 mg (boite de 50)

. A conserver dans un endroit frais et sec, à une température inférieure à 25°C.


INDICATIONS

Le cyclophosphamide est un agent alkylant antinéoplasique et immunomodulateur, appartenant à la famille des moutardes azotées, qui agit en empêchant la séparation et la réplication de l’ADN.Il est indiqué en chimiothérapie antinéoplasique dans :►Le Traitement adjuvant et en situation métastatique des adénocarcinomes mammaires,►Le Traitement des cancers ovariens, des cancers bronchiques notamment à petites cellules, ►Les séminomes et carcinomes embryonnaires testiculaires, ►Les cancers de la vessie, ►Les sarcomes,►Les neuroblastomes,►Les lymphomes malins hodgkiniens et non hodgkiniens, des myélomes multiples, des leucémies aiguës

notamment lymphoïdes.

POSOLOGIE

L’administration se fait en une prise par jour le matin à jeun:. Soit un cycle court de 1 à 14 jours répété toutes les 2 à 4 semaines (100 à 200 mg/m2/jour ou 2,5 à 5 mg/

kg/jour habituellement).. Soit en traitement prolongé, sans interruption (40 à 100 mg/m2/jour).Dans la prise en charge des leucémies lymphoïdes chroniques , des lymphomes non hodgkiniens indolents, des traitements plus intensifs peuvent être proposés chez des sujets jeunes associant la fludarabine (250mg/m2) à l’ENDOXAN® pendant trois jours.Adaptation posologique nécessaire en cas d’insuffisance hépatique ou rénale.Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés et doivent être administrés le matin à jeun avec un grand verre d’eau.




. Pendant le traitement , il est important de boire d’avantage pour le bon fonctionnement du rein; des boissons alcalines (Vichy St Yorre) sont recommandées.

. Contactez rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux (fièvre, frissons),- anurie, hématurie ou douleur vésicale,- difficulté à respirer ou modification du rythme respiratoire.

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FLUDARA® FLUDARABINE (MSD)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés roses saumon, sous plaquettes thermoformées, dosés à : - 10 mg (boite de 20) - 10 mg (boite de 15)

. Les flacons sont dotés d’une fermeture de sécurité enfant.

. A conservez à une température inférieure à 25°C, à l’abri de la lumière et de l’humidité.


INDICATIONS

La fludarabine est un agent antinéoplasique et immunomodulateur, analogue de l’adénine dont le métabolite actif inhibe la synthèse de l’ADN, de l’ARN et des protéines, indiqué dans:. le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) à cellules B, chez les patients ayant des réserves médullaires suffisantes.. Le traitement en première ligne avec FLUDARA® 10 mg doit uniquement être initié chez les patients en stade avancé de la maladie, Raï stade III/IV (Binet stade C) ou Raï stade I/II (Binet stade A/B), lorsque le patient présente des symptômes associés à la maladie ou une maladie en progression.

POSOLOGIE

40 mg/m2/jour, administrée en cure de 5 jours consécutifs tous les 28 jours.Réduction des doses de 50% si la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 70ml/min. Contre-indiqué si la clairance de la créatinine < 30ml/min.La prise peut se faire à jeun ou au cours d’un repas avec un grand verre d’eau sans mâcher ni casser les com-primés.


. Une contraception efficace chez la femme et chez l’homme devra être mise en place pendant le traitement et jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement (risque : altérations du génotype).


. Administration avec des précautions plus importantes chez les sujets de plus de 75 ans.

. Contactez rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux (fièvre, frissons),- signes hémorragiques,- perte ou changement de la vision,- difficultés à respirer, toux anormale (possible pneumopathie interstitielle), gonflement des jambes ou douleur

à la poitrine.


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GLIVEC® IMATINIB (NOVARTIS)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés ronds, de couleur jaune très foncé à brun orangé, sous plaquettes thermoformées, dosés à :- 100 mg (boite de 60) - 400 mg (boite de 30)

. A conserver à une température inférieure à 25°C, à l’abri de l’humidité.


INDICATIONS

POSOLOGIE

La posologie est comprise entre 400 et 800 mg/j.La dose prescrite doit être administrée avec un grand verre d’eau, au cours d’un repas , en position assise, pour réduire le risque d’irritations gas-tro-intestinales.Les doses de 400 mg ou 600 mg devront être administrées en 1 prise par jour, tandis que la dose journalière de 800 mg devra être répartie en 2 prises de 400 mg par jour, matin et soir.Pour les patients qui ne peuvent pas avaler les comprimés, il est possible de disperser ces comprimés dans un verre d’eau minérale ou de jus de pomme. Le nombre de comprimés requis devra être placé dans un volume de boisson approprié (approximativement 50 ml pour un comprimé à 100 mg et 200 ml pour un comprimé à 400 mg) et être remué avec une cuillère. La suspension devra être bue immédiatement après désagrégation complète du (des) comprimé(s).Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés.


. En raison de son métabolisme (substrat et inhibiteur des CYP 3A4 et 2D6), éviter de manger des pamplemousses ou de boire du jus de pample-mousse pendant le traitement.


. Contacter rapidement le médecin en cas de :- fièvre/signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- signes hémorragiques.

L’imatinib est un inhibiteur puissant de la tyrosine kinase, qui inhibe sélectivement la prolifération et entraine l’apoptose des cellules Bcr-Abl positives présentes dans 90 à 95% des leucémies myéloïdes chroniques.

GLIVEC® est indiqué dans le traitement :

► des patients adultes et enfants atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) chromosome Philadelphie (bcr-abl) positive (Ph+) nouvelle-ment diagnostiquée lorsque la greffe de moelle osseuse ne peut être envisagée comme un traitement de première intention.

► des patients adultes et enfants atteints de LMC Ph+ en phase chronique après échec du traitement par l’interféron alpha, ou en phase accé-lérée ou en crise blastique.

► des patients adultes et enfants atteints de leucémie aiguë lymphoïde chromosome Philadelphie positive (LAL Ph+) nouvellement diagnosti-quée en association avec la chimiothérapie.

► des patients adultes atteints de LAL Ph+ réfractaire ou en rechute en monothérapie.► des patients adultes atteints de syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs (SMD/SMP) associés à des réarrangements du gène du

PDGFR (platelet-derived growth factor receptor).► des patients adultes atteints d’un syndrome hyperéosinophilique (SHE) à un stade avancé et/ou d’une leucémie chronique à éosinophiles

(LCE) associés à un réarrangement du FIP1L1-PDGFRα.► des patients adultes atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST – gastrointestinal stromal tumours) malignes Kit (CD 117) posi-

tives non résécables et/ou métastatiques.► adjuvant des patients adultes présentant un risque significatif de rechute après résection d’une tumeur stromale gastro-intestinale GIST Kit

(CD117) positive. Les patients qui présentent un faible ou très faible risque ne doivent pas être traités.► des patients adultes atteints de dermatofibrosarcome protuberans (DFSP ou maladie de Darier-Ferrand) non résécable et patients adultes

atteints de DFSP en rechute et/ou métastatique ne relevant pas d’un traitement chirurgical.

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HEXASTAT® ALTRETAMINE (PROSTRAKAN)

CARACTERISTIQUES

. Gélules violettes transparentes, en blister de 5 gélules dosées à 100 mg (boite de 25)

. A conserver à une température inférieure à 25°C.


INDICATIONS

L’altrétamine est un agent alkylant indiqué en 2ème ligne du cancer de l’ovaire et du cancer bronchique à petites cellules.

POSOLOGIE

Les posologies habituelles sont les suivantes :. En monothérapie, la dose habituelle est de 260 mg/m² par jour, pendant 14 à 21 jours consécutifs. A

répéter tous les 28 jours.. En cas d’association, la dose indiquée en monothérapie peut être diminuée en fonction de l’association avec

un ou plusieurs cytostatiques ou cytolytiques, habituellement 150 mg/m²/j pendant 8 à 14 jours. A répéter tous les 28 jours.

Les gélules ne doivent pas être ouvertes, ni mâchées.La dose totale quotidienne doit être répartie en plusieurs prises données après les repas et avant le coucher.



. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- apparition de selles noires, de saignements de nez et crachats comportant du sang,- troubles neurologiques (paresthésies, hallucinations, dépression, somnolence ou insomnie).


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HYCAMTIN® TOPOTECAN (GSK)

CARACTERISTIQUES

. Gélules, sous plaquettes thermorformées:- blanches, dosées à 0.25 mg (boite de 10) - roses, dosées à 1 mg (boite de 10)

. A conserver au réfrigérateur. Ne pas congeler.


INDICATIONS

Le topotécan est un agent antinéoplasique, inhibiteur de la topoisomérase I, enzyme qui joue un rôle essentiel dans la réplication de l’ADN. L’inhibition de la topoisomérase I par le topotécan se traduit au niveau cellulaire par l’induction de lésions simple-brin de l’ADN.La forme orale est indiquée en monothérapie dans le traitement du cancer du poumon à petites cellules en rechute (lorsque la réintroduction de la première ligne de traitement n’est pas appropriée.)

POSOLOGIE

La dose initiale recommandée de topotecan gélule est de 2,3 mg/m² de surface corporelle/jour administrée pendant 5 jours consécutifs, avec un intervalle de 3 semaines entre le début de chaque cure. La dose peut être réduite jusqu’à 1.5 mg/m2/j selon la tolérance au traitement.S’il est bien toléré, le traitement pourra être poursuivi jusqu’à progression de la maladie.L’administration d’une cure sera reportée si les chiffres du bilan sanguin demeurent inférieurs aux seuils prévus.Une adaptation des doses peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale.Les gélules d’HYCAMTIN® doivent être avalées entières, en une prise par jour, pendant ou en dehors des repas.Les gélules ne doivent pas être ouvertes, ni mâchées.




. Contacter rapidement le médecin en cas de :- diarrhées ou vomissements sévères,- apparition de selles noires, de saignements de nez et crachats comportant du sang (hémorragie),- signes infectieux.

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HYDREA® HYDROXYCARBAMIDE (BMS)

CARACTERISTIQUES

. Gélules roses et vertes sous plaquettes thermoformées, dosées à 500 mg (boite de 20)



INDICATIONS

L’hydroxycarbamide est un antimétabolite inhibant la synthèse de l’ADN par inhibition de la ribonucléotide réduc-tase.Il est indiqué dans le traitement des leucémies myéloïdes chroniques, des polyglobulies de Vaquez, des throm-bocytémies essentielles et des splénomégalies myéloïdes.

POSOLOGIE

30 à 50 mg/kg/jour en traitement d’attaque puis 15 à 30 mg/kg/jour en entretien.En 1, 2 voire 3 prises par jour selon la dose quotidienne.Les gélules sont à prendre avec un grand verre d’eau. Si le patient n’est pas en mesure d’avaler la gélule, son contenu peut être dispersé dans un verre d’eau et ingéré immédiatement. (manipulation avec gant et masque).Les gélules ne doivent pas être mâchées.Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale (clairance < 30ml/min).



. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante. Prendre la dose habituellement prescrite le jour suivant.

. Pendant le traitement , il est important de boire d’avantage pour le bon fonctionnement du rein; des boissons alcalines (Vichy St Yorre) sont recommandées.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- dyspnée, signes clinique d’hyperuricémie,- apparition de selles noires, de saignements de nez et crachats comportant du sang (hémorragie),- signes infectieux (fièvre, toux, frissons).


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INLYTA® AXITINIB (PFIZER)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés, sous plaquettes thermoformées :- rouges ovales dosés à 1 mg (boite de 56) - rouges triangulaires dosés à 5 mg (boite de 56)



INDICATIONS

L’axitinib est un inhibiteur de tyrosines kinases puissant et sélectif des récepteurs du facteur de croissance de l’endo-thélium vasculaire (VEGFR-1, VEGFR-2 et VEGFR-3). INLYTA® est indiqué dans le traitement des patients adultes atteints de cancer du rein avancé après échec d’un traitement antérieur par sunitinib ou cytokine.

POSOLOGIE

La dose initiale est de 5 mg deux fois par jour, Un ajustement des doses par palier est fonction de la tolérance :. En cas de tolérance de la dose initiale de 5 mg deux fois par jour sans effet indésirable de grade supérieur à 2 pendant deux semaines consécutives, la dose peut être augmentée à 7 mg deux fois par jour puis à 10 mg deux fois par jour selon le même schéma, sauf si la pression artérielle du patient est supérieur à 150/90 mmHg ou si le patient reçoit un traitement anti-hypertenseur.. La prise en charge de certains effets indésirables peut nécessiter l’interruption temporaire ou définitive de l’administration du médicament et/ou une réduction de dose. En cas de réduction, la dose d’axitinib peut être diminuée à 3 mg deux fois par jour, puis si nécessaire à 2 mg deux fois par jour. Les doses quotidiennes pour-ront varier de 4 à 20 mg.Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés et avalés avec un grand verre d’eau et un intervalle de 12 heures entre les prises.




. Ne pas consommer de pamplemousse ou de jus de pamplemousse au cours du traitement.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes d’hypertension artérielle,- syndrome main pied,- douleurs abdominales intenses.

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IRESSA® GEFITINIB (ASTRA ZENECA)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés, sous plaquettes thermoformées dosés à 250 mg (ronds, biconvexes, gravés « IRESSA 250 » sur une face, lisse sur l’autre face ; brun) - Boite de 30



INDICATIONS

Le gefitinib est un agent antinéoplasique inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur de l’EGFR qui induit l’apop-tose des cellules tumorales exprimant ce facteur.IRESSA® est indiqué chez les adultes dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules locale-ment avancé ou métastatique avec mutations activatrices de l’EGFR-TK.

POSOLOGIE

La posologie recommandée d’IRESSA® est de un comprimé de 250 mg une fois par jour au même moment tous les jours, de préférence le matin. Il doit être pris avec un grand verre d’eau avec ou sans aliment.Ne pas écraser ou mastiquer les comprimés. Si l’administration des comprimés entiers n’est pas possible, les comprimés peuvent être administrés après dispersion dans l’eau (non pétillante). Aucune autre boisson ne doit être utilisée. Sans l’écraser, le comprimé doit être mis dans un demi-verre d’eau. Le verre doit être remué de temps en temps jusqu’à disso-lution du comprimé (cela peut prendre jusqu’à 20 minutes). La dispersion doit être bue immédiatement après dissolution totale (avant 60 minutes). Rincez correctement le verre avec un demi-verre d’eau qui doit aussi être bu. La dispersion peut être également administrée par sonde nasogastrique ou par sonde de gastrostomie.Utiliser avec précautions en cas d’insuffisance hépatique ou d’insuffisance rénale.



. En raison de son métabolisme (substrat et inhibiteur des CYP 3A4 et 2D6), éviter de manger des pample-mousses ou de boire du jus de pamplemousse pendant le traitement.

. Chez les patients avec un génotype CYP2D6 métaboliseur lent, un traitement avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 peut entrainer une augmentation de la concentration plasmatique du géfitinib. A l’initiation d’un traitement par un inhibiteur du CYP3A4, la survenue d’effets indésirables chez ces patients doit être étroi-tement surveillée .

. Si une dose d’IRESSA® a été oubliée, elle doit être prise aussitôt que le patient s’en souvient sauf s’il reste moins de 12 heures avant la prise de la prochaine dose, le patient ne doit pas prendre la dose oubliée.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- troubles respiratoires (rechercher des signes de pneumopathie interstitielle),- éruption cutanée bulleuse.


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LANVIS® THIOGUANINE (HAC PHARMA)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés sécables à 40 mg avec fermeture de sécurité enfant (flacon de 25)

. A conservez à température ambiante, à l’abri de la chaleur, de la lumière directe et de l’humidité.


INDICATIONS

La thioguanine un médicament de la famille des thiopurines, à laquelle appartiennent également la mercaptopurine et l’ azathioprine qui agissent comme des antimétabolites. LANVIS® est indiqué dans le traitement d’entretien des leucémies aiguës myéloïdes.

POSOLOGIE

La dose exacte et la durée du traitement seront fonction de la nature et de la posologie des autres agents cyto-toxiques associés à la prise de LANVIS®. Chez l’adulte et l’enfant, des posologies de 60 à 200 mg/m² par jour, en une à deux prises, en traitement continu ou intermittent.Pas de recommandations particulières pour les sujets âgés. La posologie sera diminuée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique.. Les comprimés doivent être avalés entiers avec un verre d’eau et ne doivent pas être écrasés ou mâchés.


. l’utilisation de LANVIS® doit être évitée autant que possible pendant la grossesse, particulièrement pendant le premier trimestre. A chaque fois, il faudra évaluer les bénéfices attendus du traitement pour la mère par rapport aux risques potentiels encourus par le fœtus. Comme lors de toute chimiothérapie cytotoxique, des précautions adéquates de contraception devront être conseillées, si l’un des partenaires est traité par LANVIS®.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- contusion ou saignement inexpliqué,- signes d’infection,- malaise général.. Ce traitement est contre indiqué chez:Les personnes atteintes d’une maladie héréditaire rare appelée syndrome de Lesch-Nyhan, dans lequel il y a trop d’acide urique dans le sang et les personnes ayant une déficience héréditaire d’une enzyme appelée thiopurine méthyltransférase (TPMT).

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METHOTREXATE BELLON® METHOTREXATE (SANOFI AVENTIS)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés de couleur jaune dosés à 2,5 mg (flacon de 20)

. A conserver à une température inférieure à 25°C, à l’abri de l’humidité.


INDICATIONS

Le méthotrexate est un analogue naturel de l’acide folique. Il agit par inhibition compétitive de la dihydrofolate réductase (DHFR). La voie de synthèse des bases puriques et pyrimidiques constituant l’ADN est donc bloquée.Il est indiqué dans le traitement d’entretien des leucémies aigues lymphoblastiques.

POSOLOGIE

La dose de METHOTREXATE® usuelle est de 10 et 15 mg/m2 mais elle peut varier selon les protocoles.Les comprimés doivent être avalés avec un grand verre d’eau et les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés.La prise de METHOTREXATE® s’effectue en une prise unique, une fois par semaine (cette prise se fait le même jour d’une semaine à l’autre afin d’éviter toute confusion).


. L’ANSM demande aux prescripteurs de préciser sur l’ordonnance le jour de la semaine ou le médica-ment doit être administré.

Surveillance du bilan hématologique (NFS, plaquettes) avant et après chaque traitement. Surveillance régulière des bilans rénaux et hépatiques avec adaptation des doses à voir avec l’oncologue :

fonction de la clairance à la créatinine et à la bilirubinémie. (Clcr > 60ml/min→100% dose ; 30ml<Clcr < 60ml→50% dose ; Clcr < 30ml →25% dose).

. Le patient doit éviter la consommation d’alcool.

. Le METHOTREXATE® est à utiliser avec précaution en cas d’ulcérations digestives évolutives.

. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante.La prise des semaines suivantes devra être décalée d’une journée.. Contacter rapidement le médecin en cas de :- dyspnée et/ou toux sèche,- apparition de selles noires, de saignements de nez et crachats comportant du sang,- démangeaisons, douleurs abdominales, coloration foncée des urines,- signes infectieux.


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MYLERAN® BUSULFAN (HAC PHARMA)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés blancs dosés à 2 mg (boite de 25)



INDICATIONS

Le busulfan est un agent alkylant, qui empêche la séparation et la réplication de l’ADN.Il est indiqué:►Dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique en cas de résistance ou de contre-indication aux

autres traitements.►Pour la préparation à la transplantation des cellules souches hématopoïétiques.

POSOLOGIE

Dans la leucémie myéloïde chronique, la posologie varie en fonction de l’indication et du stade d’évolution de la pathologie. La dose initiale maximale est de 4 mg/jour en traitement d’induction, et peut être admi-nistrée en une seule prise.Pour la préparation à la transplantation des cellules souches hématopoïétiques, la posologie est fonction du poids du patient (1 mg/kg chez l’adulte) à prendre toutes les 6 heures pendant 4 jours.MYLERAN® se prend avec un grand verre d’eau, en une prise par jour, au cours ou en dehors des repas.Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés.


. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- Essoufflement ou toux (risque de pneumonie interstitielle et de fibrose pulmonaire),- signes infectieux (fièvre, toux, frissons),- signes hémorragiques( selles noires, crachats sanglants, saignements du nez).

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NATULAN® PROCARBAZINE (SIGMA TAU)

CARACTERISTIQUES

. Gélules de couleur jaune clair dosées à 50 mg (flacon de 50)



INDICATIONS

La procarbazine est un agent alkylant indiqué, principalement en association, dans le traitement des patients atteints de :►Maladie de hodgkin (protocole MOPP).►Lymphomes non hodgkiniens.►Cancers broncho-pulmonaires à petites cellules.►Tumeurs cérébrales.

POSOLOGIE

La procarbazine s’utilise chez l’adulte :. en association à la dose de 100 à 150 mg/m²/jour pendant 5 à 14 jours/mois.. en monothérapie, la posologie est progressive de 50 mg à J1, puis augmentation de 50mg/jour pour

atteindre 150 à 200 mg/m2/jour.Le NATULAN® se prend avec un grand verre d’eau, indifféremment au cours ou en dehors des repas.Les gélules ne doivent pas être ouvertes ni mâchées.


. Eviter les aliments riches en histamine (certains fromages, plats exotiques, abats) en raison du risque de réactions hypertensives graves.

. Eviter l’alcool pendant le traitement.

. Des méthodes de contraception doivent être utilisées pour les femmes et les hommes pendant toute la durée de traitement.


. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- saignements anormaux (épistaxis, selles noires…),- éruption cutanée bulleuse,- toux anormale ou difficulté à respirer,- confusion, vertiges, agitation.


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NAVELBINE® VINORELBINE (PIERRE FABRE)

CARACTERISTIQUES

. Capsules molles, sous plaquettes thermoformées, dosées à :- 20 mg (boite de 1) - 30 mg (boite de 1)

. A conserver dans le conditionnement primaire soigneusement fermé, au réfrigérateur.

. Ne pas dépasser 72h en dehors du réfrigérateur. Prévoir un sac isotherme pour le transport.


INDICATIONS

La vinorelbine est un cytotoxique antinéoplasique de la famille des vincaalcaloïdes, qui au niveau moléculaire, bloque la mitose en phase G2-M et provoque la mort cellulaire en interphase ou à la mitose suivante.La NAVELBINE® orale est utilisée en mono-chimiothérapie et en poly-chimiothérapie dans le traitement du :►Cancer du poumon non à petites cellules.►Cancer du sein métastatique.

POSOLOGIE


. En cas de vomissement, ne jamais répéter l’administration de cette dose.

. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante. La prise des semaines suivantes devra être décalée d’un jour.

. Contacter rapidement le médecin en cas de:- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- paresthésies pour pratiquer un examen neurologique,- dyspnée.

En monothérapie, le schéma d’administration est le suivant :Trois premières administrations : Dose de 60 mg/m² de surface corporelle, administrée une fois par semaine en une prise unique.Au-delà de la troisième administration, il est recommandé d’augmenter la dose de ce médicament à 80 mg/m2 une fois par semaine en une prise unique, à l’exception des patients dont le nombre de neutrophiles a chuté une fois au-dessous de 500/mm3 ou plus d’une fois entre 500 et 1000/mm3 au cours des trois premières administrations réalisées à la dose de 60 mg/m2.

En polychimiothérapie :Les résultats des essais cliniques démontrent qu’une dose per os de 80 mg/m2 correspond à une dose IV de 30 mg/m2 et qu’une dose per os de 60 mg/m2 correspond à une dose IV de 25 mg/m2.Pour les protocoles d’association, la dose et le schéma thérapeutique seront adaptés sur cette base.Ceci a été la base des protocoles d’association alternant forme IV et orale améliorant le confort du patient. Pour les protocoles d’association, la dose et le schéma thérapeutique seront adaptés selon le protocole de traitement.Même pour les patients dont la SC > 2 m2, la dose totale ne doit jamais dépasser 120 mg par semaine (posologie à 60 mg/ m2) ou 160 mg par semaine (posologie à 80 mg/ m2).

Les capsules molles doivent être avalées avec de l’eau, sans mâcher ni sucer la capsule. Il est recommandé de prendre la capsule à la fin d’un repas léger.Pour ouvrir le conditionnement sécurisé : découper la plaquette avec des ciseaux en suivant le trait noir ; peler doucement le film blanc qui recouvre la plaquette et appuyer sur le plastique transparent pour expulser la capsule au travers du feuillet d’aluminium.En cas de contact direct du contenu de la capsule avec la bouche, la peau ou les yeux, bien rincer à l’eau ou de préférence au sérum physiologique et contacter le médecin.Ne pas utiliser en cas d’un écrasement ou d’une fuite du liquide de la capsule (les capsules endommagées ne doivent pas être avalées).

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NEXAVAR® SORAFENIB (BAYER SANTE)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés, sous plaquettes thermoformées, ronds de couleur rouge dosés à 200 mg (boite de 112)



INDICATIONS

Le sorafénib est un inhibiteur de protéines kinases qui diminue la prolifération des cellules tumorales in vitro, ayant des propriétés antiprolifératives et antiangiogéniques. Il est habituellement indiqué dans:►carcinomes hépatocellulaires (cirrhose hépatique de stade Child-Pugh A uniquement)►carcinomes rénaux : traitement du carcinome rénal avancé après échec d’un traitement préalable à base

d’interféron alfa ou d’interleukine 2 ou chez des patients pour lesquels ces traitements sont considérés comme inadaptés.

► Carcinomes thyroïdiens progressifs, localement avancés ou métastatique, différenciés (cancer papillaire/folliculaire/à cellules de Hürthle), réfractaires à l’iode radioactif.

POSOLOGIE

La dose de NEXAVAR® recommandée chez l’adulte est de 400 mg (2 comprimés de 200 mg) deux fois par jour (soit une dose totale journalière de 800 mg). Ce traitement doit être poursuivi tant qu’un bénéfice clinique est observé ou jusqu’à la survenue d’une toxicité inacceptable.Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients de plus de 65 ans, chez les patients présentant une insuffisance rénale légère, modérée ou sévère ni chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée. le sorafénib doit être pris en dehors des repas ou avec un repas pauvre ou modérément riche en graisses. Si le patient a l’intention de prendre un repas riche en graisses, les comprimés de sorafénib doivent être pris au moins 1 heure avant ou 2 heures après le repas. Les comprimés doivent être avalés avec un verre d’eau et ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés


. Ne pas boire ni manger de pamplemousse pendant le traitement.

. Eviter les médicaments utilisés pour traiter les brûlures d’estomac (antiacides, IPP et antiH2).

. Utiliser une méthode de contraception efficace.


. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- signes hémorragiques,- gonflement, rougeur et douleur de la paume des mains et de la plante des pieds,- essoufflement, œdème des membres et douleur thoracique.


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PURINETHOL® MERCAPTOPURINE (HAC PHARMA)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés sécables de couleur jaune pâle dosés à 50 mg (flacon de 25)



INDICATIONS

La mercaptopurine est une prodrogue inactive, analogue des purines, agissant comme un faux nucléotide, inhibant la biosynthèse des nucléotides normaux et leur incorporation à l’ADN (antimétabolite).Le PURINETHOL® est indiqué dans le traitement:►Des leucémies aiguës lymphoblastiques,►Des leucémies aiguës myéloblastiques,►Des leucémies myéloïdes chroniques.

POSOLOGIE

. Traitement d’entretien des leucémies aiguës :La dose habituellement préconisée est en moyenne de 1 à 2.5 mg/kg/jour.Elle peut atteindre dans certains cas 5 mg/kg/jour.La dose sera modifiée en fonction des hémogrammes répétés, en cas d’insuffisance hépatique et rénale, et en fonction des autres traitements cytostatiques associés.. Traitement des leucémies myéloïdes chroniques :La dose peut être comprise entre 1.5 et 2.5 mg/kg/jour.Elle peut être modulée en fonction de la réponse du patient et des traitements associés.Les comprimés sont à prendre avec un grand verre d’eau, 15 à 30 minutes avant les repas. Les compri-més ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés.


. Ne pas consommer de boissons alcooliques pendant la prise de PURINETHOL®.



. Pendant le traitement, il est conseillé de boire d’avantage d’eau pour le bon fonctionnement des reins.

. Contactez rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- signes d’hémorragie,- douleurs abdominales, ictère, urines foncées, prurit : suspicion d’une atteinte hépatique.

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SPRYCEL® DASATINIB (BMS)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés sous plaquettes thermoformées,- ronds blancs dosés à 20 mg (boite de 60) - ovales blancs dosés à 50 mg (boite de 60) - ronds blancs dosés à 70 mg (boite de 60) - ovales blancs dosés à 100 mg (boite de 30) - ronds blancs dosés à 140 mg (boite de 30)

. A conserver à une température inférieure à 25°C, à l’abri de la lumière et de l’humidité.


INDICATIONS

POSOLOGIE


. Utiliser une méthode de contraception efficace. Les pilules contraceptives ne sont pas recommandées comme seule méthode de contraception.

. Eviter les médicaments utilisés pour traiter les brûlures d’estomac (antiacides, IPP et antiH2).

. En raison de son métabolisme (substrat des CYP 3A4), éviter de manger des pamplemousses ou de boire du jus de pamplemousse pendant le traitement par dasatinib.


. Contacter rapidement le médecin en cas de:- signes infectieux (fièvre, toux, frissons) ou hémorragiques (épistaxis, selles noires, crachats sanglants) pour

réaliser une NFS en urgence,- dyspnée ou toux pour contrôle radiographique,- signes d’hypertension artérielle pulmonaire (insuffisance cardiaque, douleurs thoraciques, crachats de sang, … ).

Le dasatinib est un inhibiteur de protéines kinases qui diminue la prolifération des cellules Bcr-Abl+ et de la voie SRC in vitro. Ce médicament est indiqué chez des patients adultes atteints de :► leucémie myéloïde chronique (LMC) à Chromosome Philadelphie (Ph+) en phase chronique nouvellement

diagnostiquée,► leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique, accélérée ou blastique, en cas de résistance ou

d’intolérance à un traitement antérieur incluant l’imatinib mésilate (GLIVEC®), ► leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase blastique lymphoïde Ph+, en cas de résistance ou intolé-

rance à un traitement antérieur,► leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) Ph+ en cas de résistance ou intolérance à un traitement antérieur.

. La posologie initiale recommandée de dasatinib pour la phase chronique de LMC est de 100 mg une fois par jour, administrée oralement. Une augmentation de dose à 140 mg est autorisée en cas de non réponse.

. La posologie initiale recommandée de dasatinib pour la phase accélérée de LMC, la phase blastique myéloïde ou blastique lymphoïde (phase avancée) de LMC ou la LAL Ph+ est de 140 mg une fois par jour. Une aug-mentation de dose à à 100 mg deux fois par jour (phase avancée de LMC) est autorisée en cas de non réponse.


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STIVARGA® REGORAFENIB (BAYER SANTE)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés dosés à 40 mg, de couleur rose clair, de forme ovale, avec « BAYER » gravé sur une face et « 40 » sur l’autre face,boite de 3 flacons de 28

. Conserver le flacon soigneusement fermé à l’abri de l’humidité. Une fois ouvert, le médicament reste stable pendant 7 semaines. Passé ce délai, le médicament doit être éliminé

. Disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières, ATU de cohorte devenue AMM le 26 août 2013.

INDICATIONS

Le régorafénib est un agent oral de désactivation tumorale qui inhibe de façon importante de multiples protéines kinases, y compris celles impliquées dans l’angiogenèse tumorale (VEGFR1, 2, 3, TIE2), l’oncogenèse (KIT, RET, RAF-1, BRAF, BRAFV600E) et le microenvi-ronnement tumoral (PDGFR, FGFR).Dans les études précliniques, le régorafénib a fait preuve d’une activité anti-tumorale importante sur un large spectre de modèles tumoraux, notamment des modèles de tumeur colorectale, activité due à ses effets à la fois anti-angiogéniques et antiprolifératifs. En outre, le régora-fénib a présenté des effets anti-métastatiques in vivo. STIVARGA® est indiqué dans le traitement des patients adultes atteints d’un cancer colorectal (CCR) métastatique qui ont été traités antérieurement ou qui ne sont pas éligibles aux traitements disponibles, notamment une chimiothérapie à base de fluoropyri-midine, un traitement par anti-VEGF et un traitement par anti-EGFR.

POSOLOGIE

La dose recommandée de régorafénib est de 160 mg (4 comprimés de 40 mg) une fois par jour pendant 3 semaines, suivies d’une semaine de pause. Cette période de 4 semaines correspond à un cycle de traitement. Ajustements posologiques :Des interruptions du traitement et/ou des diminutions de la posologie peuvent s’avérer nécessaires en fonction de la sécurité et de la tolérance individuelle. Les modifications de la posologie doivent être effectuées par paliers de 40 mg (un comprimé). La dose quoti-dienne minimale recommandée est de 80 mg. La dose quotidienne maximale est de 160 mg. STIVARGA®doit être pris à heure fixe chaque jour. Les comprimés doivent être avalés entiers avec de l’eau après un repas léger contenant moins de 30 % de lipides. Un repas léger (à faible teneur lipidique) pourra être composé par exemple d’une portion de céréales (environ 30 g), d’un verre de lait écrémé, d’une tranche de pain avec de la confiture, d’un verre de jus de pomme et d’une tasse de café ou de thé (520 calories, 2 g de lipides).


. Utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement et pendant au moins huit semaines après l’arrêt du traitement.

. Si une dose est oubliée, elle doit être prise le jour-même dès que le patient s’aperçoit de l’oubli. Le patient ne doit pas prendre deux doses le même jour pour compenser une dose oubliée. En cas de vomissements après l’adminis-tration du régorafénib, le patient ne doit pas prendre de comprimés supplémentaires. . STIVARGA® n’ayant pas été étudié chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C), son utilisation

n’est pas recommandée dans cette population. . Les données in vitro indiquent que le régorafénib est métabolisé par le cytochrome CYP3A4 et par l’uridine diphosphate glucuro-

nosyl-transférase UGT1A9. Il est recommandé d’éviter l’utilisation concomitante de puissants inhibiteurs de l’activité du CYP3A4 (par ex, clarithromycine, jus de pamplemousse, itraconazole, kétoconazole, posaconazole, télithromycine et voriconazole) et de puissants inhibiteurs de l’UGT1A9 (par ex, acide méfénamique, diflunisal et acide niflumique) . Contacter rapidement le médecin en cas de:- Troubles hépatiques (coloration jaune de la peau, urines foncées, confusion / désorientation) pouvant être le signe d’une lésion au foie,- signes hémorragiques (épistaxis, selles noires, crachats sanglants),- problèmes d’estomac et d’intestins sévères (perforation ou fistule gastro-intestinales) avec douleurs intenses ou persistantes à

l’estomac (abdominales), vomissements avec présence de sang ou coloration rouge ou noire des selles.

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SUTENT® SUNITINIB (PFIZER)

CARACTERISTIQUES

. Gélules dosées à :- 12.5 mg (flacon de 28) - 25 mg (flacon de 28) - 50 mg (flacon de 28)



INDICATIONS

Le sunitinib est un agent antinéoplasique, inhibiteur de protéines tyrosines kinases impliqué dans la croissance tumorale, l’angiogenèse et la progression métastatique du cancer.Il est indiqué dans le traitement :►Du cancer du rein métastatique (MRCC) : traitement des cancers du rein avancés et/ou métastatiques.►Des Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) : malignes non résécables et/ou métastatiques, après

échec d’un traitement par le mésylate d’imatinib dû à une résistance ou à une intolérance.►Des Tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différenciées chez l’adulte, en progression, non résé-

cables ou métastatiques en 1ère et 2ème ligne.

POSOLOGIE

Le sunitinib se prend une fois par jour en continu ou par cycles, selon l’indication.MRCC et GIST : Un cycle dure systématiquement 6 semaines et s’organise de la façon suivante : une prise de 50 mg quotidienne pendant 4 semaines consécutives, suivie de 2 semaines de repos.Tumeur neuroendocrine pancréatique : Une prise de 37.5 mg par jour en continu.Dans tous les cas, la posologie peut être réduite par palier de 12.5 mg jusqu’à 25 mg minimum par jour.Le SUTENT® peut être pris au cours ou en dehors d’un repas avec un grand verre d’eau. Les gélules ne doivent jamais être ouvertes ni broyées.


. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante. Prendre la dose habituellement prescrite le jour suivant et noter cet oubli dans le carnet de suivi.

. Il est recommandé d’éviter l’utilisation concomitante de puissants inhibiteurs de l’activité du CYP3A4 (par ex, clarithromycine, jus de pamplemousse, itraconazole, kétoconazole, posaconazole, télithromycine et vori-conazole)

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux (fièvre, toux, frissons) ou hémorragiques (épistaxis, selles noires, crachats sanglants) pour

réaliser une NFS en urgence,- maux de tête inhabituels, sensations de vertiges et de bourdonnements d’oreilles…,- essoufflement, œdème des membres et douleur thoracique,- syndrome main pied.


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TAFINLAR® DABRAFENIB (GSK)

CARACTERISTIQUES

. Capsules dosées à 50mg et 75 mg (boite de 120)


. Disponible uniquement dans les pharmacies de ville. Ancienne ATU. Prix, agrément collectivités et rembour-sement aux assurés sociaux (JO du 22 juillet 2014)

INDICATIONS

Tafinlar® est un nouvel anti BRAF 600.Il est indiqué en monothérapie par voie orale pour le mélanome non résécable ou mélanome métastatique chez les patients adultes atteints de la mutation BRAF V600E.

POSOLOGIE

La posologie est de 150 mg 2 fois par jour. Les deux prises doivent être espacées de 12h.A prendre 1h avant le repas ou 2h après un repas.La posologie peut être réduite en cas d’effets secondaires: 100 mg / 75 mg / 50 mgLes capsules ne doivent pas être ouvertes, ni écrasées .


. Une contraception efficace chez la femme et chez l’homme devra être mise en place et maintenue 4 semaines après l’arrêt du traitement.

. Les contraceptifs peuvent être moins efficaces associés au Tafinlar®. Il faudra utiliser des préservatifs

. Précaution d’emploi en cas de favisme ou déficit en G6PD.

. Le dabrafenib peut diminuer la fertilité chez l’homme.

. En cas d’oubli d’une prise, la dose oubliée peut être prise jusqu’à 6h avant la dose suivante.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes d’hyperglycémie (soif, miction fréquente),- fièvre, frisson,- douleur oculaire, rougeur, vision floue, gonflement.

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TARCEVA® ERLOTINIB (ROCHE)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés ronds dosés à : - 25 mg (boite de 30)- 100 mg (boite de 30)- 150 mg (boite de 30)

. A conserver ce médicament à une température inférieure à 25°C, à l’abri de la lumière et de l’humidité.


INDICATIONS

L’erlotinib est un agent antinéoplasique inhibiteur des récepteurs de l’EGFR.►Cancer bronchique non à petite cellule (CBNPC) : . Ce médicament est indiqué en monothérapie dans le traitement de maintenance des formes localement avancées ou métastatiques du cancer bronchique non à petites cellules,

. Il est indiqué dans le traitement des formes localement avancées ou métastatiques du CBNPC après échec d’au moins une ligne de chimiothérapie,

. Il est indiqué en première ligne de traitement des formes localement avancées ou métastatiques du cancer bron-chique non à petites cellules (CBNPC) chez les patients présentant des mutations activatrices de l’EGFR.

►Cancer du pancréas métastatique :. Ce médicament, en association à la gemcitabine, est indiqué dans le traitement du cancer du pancréas métastatique.

POSOLOGIE

Cancer bronchique non à petites cellules : La posologie quotidienne recommandée est de 150 mg.Cancer du pancréas : La posologie quotidienne recommandée est de 100 mg, en association à la gemcitabine.Si une adaptation de la posologie est nécessaire, réduire par palier de 50 mg. Utiliser avec précautions en cas d’insuffisance hépatique ou d’insuffisance rénale. Ce médicament est à prendre au moins 1H avant ou 2H après un repas.Ne pas écraser ou mastiquer les comprimés. Si les comprimés ne peuvent pas être avalés, placer les com-primés dans un peu d’eau tiède. Mélanger jusqu’à ce que le comprimé se soit brisé en très petites particules (environ 5 minutes). Boire sans attendre. Ajoutez un peu d’eau, remuez et buvez de façon à récupérer le maxi-mum de médicament resté au fond du verre.


. Une contraception efficace pendant le traitement et au moins 2 semaines après l’arrêt doit être mise en place.


. En raison de son métabolisme (substrat et inhibiteur des CYP 3A4 et 2C8), éviter de manger des pample-mousses ou de boire du jus de pamplemousse pendant le traitement.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- troubles respiratoires (rechercher des signes de pneumopathie interstitielle),- éruption cutanée bulleuse.


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TASIGNA® NILOTINIB (NOVARTIS)

CARACTERISTIQUES

. Gélules dosées à 150 mg de couleur rouge (boite de 28 ou de 56)

. Gélules dosées à 200 mg de couleur jaune clair (boite de 28 ou de 56)

. A conserver à une température inférieure à 30°C et à l’abri de l’humidité.


INDICATIONS

Le nilotinib est un inhibiteur de la protéine c-KIT et bloque l’activité tyrosine kinase de la protéine Bcr-Abl.Il est indiqué chez l’adulte dans:►Le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) chromosome Philadelphie positive en phase

chronique nouvellement diagnostiquée.►Le traitement de la LMC chromosome Philadelphie positive (Ph+) en phase chronique et en phase accélé-

rée, résistant ou intolérant à un traitement antérieur incluant l’imatinib.

POSOLOGIE

Pour le traitement de la LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée, la posologie recommandée est de 300 mg deux fois par jour.Pour le traitement de la LMC en phase chronique et en phase accélérée, la posologie recommandée dans le Vidal est de 400 mg 2 fois par jour mais les études ont prouvé que 600 mg par jour est aussi efficace et moins toxique (pratique courante).Les gélules de TASIGNA® ne doivent pas être administrées avec de la nourriture (augmentation de la concentration plasmatique). Les deux administrations doivent être prises à 12 heures d’intervalle environ en dehors des repas.Aucun aliment ne doit être consommé dans les deux heures précédant une prise de TASIGNA®, ni dans l’heure qui suit. Les gélules ne doivent pas être mâchées.


. Il est recommandé d’utiliser une méthode de contraception efficace.


. En raison de son métabolisme (substrat et inhibiteur des CYP 3A4 et 2C8), éviter de manger des pample-mousses ou de boire du jus de pamplemousse pendant le traitement.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux (fièvre, toux…),- saignement anormal, selles noires,- prise de poids rapide et inattendue,- douleur dans la poitrine, signes d’artérite, douleurs des extrémités, maux de tête.

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TEMODAL® TEMOZOLOMIDE (MSD)

CARACTERISTIQUES

. Gélules dosées à 5 mg de couleur verte et blanche (boite de 5 sachets)

. Gélules dosées à 20 mg de couleur jaune et blanche (boite de 5 sachets)

. Gélules dosées à 100 mg de couleur rose et blanche (boite de 5 sachets)

. Gélules dosées à 140 mg de couleur bleue et blanche (boite de 5 sachets)

. Gélules dosées à 180 mg de couleur rouge et blanche (boite de 5 sachets)

. Gélules dosées à 250 mg de couleur blanche (boite de 5 sachets)



. Présence de génériques.

INDICATIONS

Le témozolomide est un agent alkylant indiqué dans le traitement :►Des glioblastomes multiformes nouvellement diagnostiqués en association avec la radiothérapie puis en

traitement en monothérapie (chez l’adulte).►Des gliomes malins, tel que le glioblastome multiforme ou astrocytome anaplasique, présentant une réci-

dive ou une progression après un traitement standard (chez l’adulte et l’enfant de 3 ans et plus).


. Des méthodes contraceptives efficaces doivent être utilisées pour les femmes et les hommes pendant tout le traitement et jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement.


. En cas de vomissement, ne pas reprendre de gélules le même jour.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- saignements anormaux (épistaxis, selles noires…),- éruption cutanée bulleuse,- toux anormale ou difficulté à respirer.


POSOLOGIE

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►Posologie chez les patients adultes avec un glioblastome multiforme nouvellement diagnostiqué :Ce médicament est administré en association avec la radiothérapie focale (phase concomitante) suivi de témo-zolomide (TMZ) en monothérapie jusqu’à 6 cycles (phase de monothérapie).- Phase concomitante : TMZ est administré par voie orale à une dose de 75 mg/m2 quotidiennement pendant 42 jours à 49 jours (selon la toxicité hématologique et non hématologique) en association à la radiothérapie focale .- Phase de monothérapie :Quatre semaines après avoir terminé la phase concomitante de traitement par TMZ + RT, TMZ est administré jusqu’à 6 cycles de traitement en monothérapie. La dose pendant le cycle 1 (monothérapie) est de 150 mg/m2 une fois par jour pendant 5 jours suivis de 23 jours sans traitement. Au début du cycle 2, la dose est augmentée à 200 mg/m2 si la toxicité le permet. Si la dose n’est pas augmentée au cycle 2, l’augmentation ne doit pas être effectuée aux cycles suivants. Une fois augmentée, la dose demeure à 200 mg/m2 par jour pour les 5 premiers jours de chaque cycle suivant à moins qu’une toxicité apparaisse.

►Posologie dans les autres indications :Un cycle de traitement comprend 28 jours. Chez les patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie au préalable, TMZ est administré par voie orale à la dose de 200 mg/m2 une fois par jour pendant les 5 premiers jours du cycle puis le traitement devra être arrêté pendant les 23 jours suivants (total de 28 jours). Chez les patients ayant reçu une chimiothérapie préalable, la dose initiale est de 150 mg/m2 une fois par jour, puis est augmentée lors du second cycle à 200 mg/m2 une fois par jour, pendant 5 jours s’il n’y a pas de toxicité hématologique.

Suite de la page 30

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TYVERB® LAPATINIB (ROCHE)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés jaunes, sous plaquettes thermoformées, dosés à 250 mg (boite de 70, de 84 et de 140)



INDICATIONS

POSOLOGIE


. Ne pas jeter les emballages entamés ni les comprimés dans votre poubelle.

. En raison de son métabolisme (substrat et inhibiteur des CYP 3A4 et 2C8), éviter de manger des pamplemousses ou de boire du jus de pamplemousse pendant le traitement.

. Eviter les antiacides et antisécrétoires (IPP et antiH2) qui diminuent la solubilité et l’absorption du TYVERB®.

. Des méthodes contraceptives efficaces doivent être utilisées pendant tout le traitement

. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante. Prendre la dose habi-tuellement prescrite le jour suivant et noter cet oubli dans le carnet de suivi.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- essoufflement, toux anormale,- signes d’atteintes hépatiques,- syndrome main pied.

Le lapatinib est, inhibiteur de protéine kinase anti HER 2.TYVERB® est indiqué, dans le traitement du cancer du sein avec surexpression des récepteurs HER2 ►En association à la capécitabine, chez les patients ayant une maladie avancée ou métastatique en progression après un traitement

antérieur ayant comporté une anthracycline, un taxane et un traitement ayant inclus du trastuzumab en situation métastatique.►En association à un inhibiteur de l’aromatase, chez les patientes ménopausées ayant une maladie métastatique avec des récepteurs

hormonaux positifs et pour lesquelles la chimiothérapie n’est actuellement pas envisagée.► En association au trastuzumab chez les patients ayant une maladie métastatique avec des récepteurs hormonaux -négatifs, en

progression après un (des) traitement(s) antérieur(s) par trastuzumab en association à une chimiothérapie.► En association au trastuzumab chez les patients ayant une maladie métastatique avec des récepteurs hormonaux négatifs, en

progression après un (des) traitement(s) antérieur(s) par trastuzumab en association à une chimiothérapie.

►Posologie du lapatinib en association avec la capécitabine.La posologie recommandée de lapatinib est de 1250 mg (soit 5 comprimés) en une prise par jour, en continu.La dose recommandée de capécitabine est de 2000 mg/m2/jour, en 2 prises à 12 heures d’intervalle, du jour J1 à J14 d’un cycle de 21 jours. La capécitabine doit être prise au cours d’un repas, ou dans les 30 minutes suivant la prise alimentaire.

►Posologie du lapatinib en association avec un inhibiteur de l’aromatase.La posologie recommandée de lapatinib est de 1500 mg (soit six comprimés) en une prise par jour, en traitement continu.

LE TYVERB® se prend quotidiennement en une prise par jour au moins une heure avant, ou une heure après un repas. Une fois le traitement instauré, la prise devra se faire toujours au même moment de la journée et toujours au même moment par rapport au repas.Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés.


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VERCYTE® PIPOBROMAN (ABBOTT PRODUCTS)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés blancs, sous plaquettes thermoformées, dosés à 25 mg (boite de 30)

. A conserver à une température inférieure à 25°C, à l’abri de la lumière et de l’humidité


INDICATIONS

Le pipobroman est un agent alkylant indiqué dans le traitement de la Polycythémie vraie (maladie de Va-quez). C’est un syndrome myéloprolifératif qui entraine une polyglobulie dont le risque majeur à court terme est la thrombose. A long terme, risque de transformation en leucémie aigue ou myélofibrose.

POSOLOGIE

. Traitement d’attaque :1 mg/kg/jour, soit 2 à 3 comprimés en prises fractionnées.(Si au bout d’un mois de traitement d’attaque à 1 mg/kg/jour on n’obtient pas une réponse hématologique satis-faisante, on peut passer à des doses de 1.5 à 3 mg/kg/jour, sous couvert d’une surveillance hématologique stricte.). Traitement d’entretien :Celui-ci est habituellement entrepris lorsque l’hématocrite a été ramené à 50-55 %. La dose quotidienne sera alors de 0.1 à 0.2 mg/kg/jour.VERCYTE® doit être pris avec un grand verre d’eau indifféremment pendant ou en dehors des repas.Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés


. Ne pas jeter les emballages entamés ni les comprimés dans votre poubelle.

. Utiliser un moyen de contraception efficace.


. Contactez rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS,- apparition de selles noires, de saignements de nez et crachats comportant du sang.

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VESANOID® TRETINOINE (ROCHE)

CARACTERISTIQUES

. Capsules molles jaunes /orangées et brun / rouge dosées à 10 mg (boite de 100)



INDICATIONS

L’acide tout-trans rétinoïque est un métabolite naturel du rétinol et appartient à la classe des rétinoïdes, composés qui présentent une structure apparentée à celle de la vitamine A et comprennent des analogues naturels aussi bien que synthétiques. Des études in vitro sur l’acide tout-trans rétinoïque ont révélé la capacité de cet acide d’induire la différenciation des lignées de cellules hématopoïétiques transformées, y compris les cellules humaines atteintes de leucémie myéloïde et d’en inhiber la prolifération.Le VESANOID® peut être utilisé pour induire une rémission chez les patients atteints de leucémie aiguë pro-myélocytaire (LAP; classification FAB : LAM 3). Les patients non traités antérieurement ainsi que les patients qui ont fait une rechute après une chimiothérapie classique ou qui se sont révélés réfractaires à celle-ci (daunomycine et cytarabine ou traitements équivalents) peuvent être traités par l’acide tout-trans rétinoïque. Une fois la rémission complète obtenue, il faut administrer une chimiothérapie de consolidation à pleine dose.

POSOLOGIE

45mg/m²/jour réparti en deux prises égales soit, en moyenne, 8 capsules par jour.Le traitement doit être poursuivi jusqu’à rémission complète ou pendant 90 j maximum.Les capsules doivent être avalées en entier avec de l’eau et ne doivent pas être mâchées.Il est recommandé de les prendre au cours d’un repas ou peu de temps après.


. Utilisation d’un méthode contraceptive efficace pendant tout le traitement et un mois après l’arrêt.

. Les tests de grossesses seront répétés mensuellement.

. Attention au patients allergiques aux cacahuètes et au soja (les capsules contiennent de l’huile de soja)


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XALKORI® CRIZOTINIB (PFIZER)

CARACTERISTIQUES

. Gélules blancs opaques dosées à 200 mg (boite de 60)

. Gélules roses opaques dosées à 250 mg (boite de 60)



INDICATIONS

Le crizotinib est un agent antinéoplasique et le premier inhibiteur de tyrosine kinase ciblant la mutation ALK (Ana-plastic Lymphoma Kinase) dans le cancer du poumon.XALKORI® est indiqué dans le traitement des patients adultes ayant reçu au moins un traitement antérieur pour un cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique exprimant le gène ALK.

POSOLOGIE

La posologie initiale est de 250 mg deux fois/jour en continu.Une interruption de l’administration et/ou une diminution de dose peuvent être justifiées en fonction de la toléranceindividuelle : soit 200 mg par voie orale, deux fois par jour soit 250 mg en prise unique par jour. XALKORI® se prend quotidiennement en deux prises par jour au moins une heure avant, ou une heure après un repas. Une fois le traitement instauré, la prise devra se faire toujours au même moment de la journée et toujours au même moment par rapport au repas.Les gélules ne doivent être ni écrasées, ni dissoutes et ni ouvertes.



. En cas d’oubli d’une prise de moins de 6 heures, prendre la dose. En cas d’oubli d’une prise de plus de 6 heures, ne pas prendre la dose. Prendre la dose habituellement prescrite au moment suivant.

. Ne pas consommer de pamplemousse ou de jus de pamplemousse au cours du traitement.

. Eviter les anti-acides et les anti-sécrétoires

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes d’infection, essoufflement, toux anormale,- signes d’atteintes cardiaques ou hépatiques.

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XELODA® CAPECITABINE (ROCHE)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés marrons dosés à 500 mg (boite de 120)

. Comprimés pelliculés beiges dosés à 150 mg (boite de 60)

. Conserver ce médicament à une température inférieure à 25°C.


. Présence de génériques.

INDICATIONS

► Ce médicament est indiqué dans le traitement du cancer colorectal métastatique.► Ce médicament est indiqué en traitement adjuvant du cancer du colon de stade III (stade C de Dukes) après

résection.► Ce médicament est indiqué en première ligne, dans le traitement du cancer gastrique avancé, en association

à une chimiothérapie à base de sel de platine.► Ce médicament en association avec le docétaxel est indiqué dans le traitement du cancer du sein localement

avancé ou métastatique, après échec à une chimiothérapie cytotoxique. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline.

► Ce médicament est également indiqué en monothérapie dans le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique, après échec aux taxanes et à une chimiothérapie contenant une anthracycline ou lorsqu’une chimiothérapie par anthracycline n’est pas indiquée.


POSOLOGIE

► Monothérapie- Cancer du côlon, cancer colorectal et cancer du seinEn monothérapie, la posologie initiale recommandée de ce médicament dans le traitement du cancer du côlon en situation adjuvante, du cancer colorectal métastatique ou du cancer du sein localement avancé ou métastatique est de 1250 mg/m2 deux fois par jour (matin et soir ; soit une dose quotidienne totale de 2500 mg/m2) pendant 14 jours, suivie d’une période sans traitement de 7 jours. En traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III, il est recommandé de traiter pour une durée totale de 6 mois. La toxicité due à l’administration de ce médicament peut être contrôlée par un traitement symptomatique et/ou par une modification de la posologie (interruption du traitement ou réduction de la dose). Une fois la dose réduite, celle-ci ne devra pas être augmentée ultérieurement.

► Association de traitement- Cancer du côlon, cancer colorectal et cancer gastriqueEn association de traitement, la dose initiale recommandée de ce médicament doit être réduite à 800-1000 mg/m2 deux fois par jour pendant 14 jours suivie d’une période sans traitement de 7 jours, ou à 625 mg/m2 deux fois par jour en administration continue. L’ajout d’un médicament biologique n’a pas d’effet sur la dose initiale de ce médicament. Pour les patients qui reçoivent l’association capécitabine plus cisplatine, une prémédication desti-née à maintenir une bonne hydratation ainsi qu’un antiémétique doivent être débutés avant l’administration du cisplatine (conformément au RCP du cisplatine). Pour les patients qui reçoivent l’association capécitabine plus oxaliplatine, une prémédication par un antiémétique est recommandée conformément au RCP de l’oxaliplatine. En traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III, il est recommandé de traiter pour une durée de 6 mois.- Cancer du seinEn association avec le docétaxel, la dose initiale recommandée de ce médicament est de 1250 mg/m2 deux fois par jour pendant 14 jours, suivie d’une période sans traitement de 7 jours, associée à 75 mg/m2 de docétaxel, en perfusion d’une heure, toutes les 3 semaines.Pour les patients qui reçoivent l’association capécitabine plus docétaxel, une prémédication avec un corticos-téroïde oral, tel que la dexaméthasone, doit être débutée avant l’administration de docétaxel (conformément au RCP du docétaxel).La posologie n’est pas modifiée en cas IR légère, elle est adaptée en cas d’IR modérée et CI en cas d’IR sévère. Une surveillance attentive des patients âgés de 60 ans ou plus est recommandée.




. En cas de vomissements, ne pas reprendre de dose supplémentaire ni doubler la dose.

. Contacter rapidement le médecin en cas de :- fièvre, signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- syndrome mains-pieds (gonflement, rougeur et douleur de la paume des mains et de la plante des pieds),- douleur thoracique, en particulier si elle survient pendant un exercice.

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Suite de la page 36

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XTANDI® ENZALUTAMIDE (ASTELLAS)

CARACTERISTIQUES

. Capsules molles, de forme oblongue, de couleur blanche à blanc cassé, avec la mention « ENZ » imprimée à l’encre noire sur une face, dosées à 40 mg (boite de 112).

. Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de conservation.


INDICATIONS

L’enzalutamide est un inhibiteur puissant de la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes, qui en bloque plusieurs étapes. XTANDI® est indiqué dans le traitement du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration chez les hommes adultes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel.

POSOLOGIE

La dose recommandée est de 160 mg d’enzalutamide (quatre capsules de 40 mg) en une seule prise quoti-dienne par voie orale. En cas de toxicité de grade supérieur ou égal à 3 ou d’effet indésirable intolérable, il convient de suspendre le traitement pendant une semaine ou jusqu’à ce que les symptômes reviennent à un grade inférieur ou égal à 2, puis de reprendre le traitement à la même dose ou à une dose réduite si nécessaire (120 mg ou 80 mg). Les capsules doivent être avalées entières avec de l’eau, et peuvent être prises avec ou sans nourriture.


. Si le patient oublie de prendre la dose prescrite de XTANDI® à l’heure habituelle, elle doit être admi-nistrée aussi près que possible de l’heure habituelle de prise.

Si le patient oublie de prendre la dose prescrite de XTANDI® pendant toute une journée, il convient de reprendre le traitement le lendemain à la dose quotidienne habituelle.

. Le CYP2C8 joue un rôle important dans l’élimination de l’enzalutamide et dans la formation de son métabo-lite actif. L’utilisation concomitante avec des inhibiteurs puissants du CYP2C8 doit être évitée autant que possible (rifampicine, Gemfibrozil …)Si le patient doit recevoir un inhibiteur puissant du CYP2C8 de façon concomitante, la dose d’enzalutamide doit être réduite à 80 mg en une prise quotidienne.

. L’administration concomitante de warfarine ou d’anticoagulants coumariniques doit être évitée. Si XTANDI® est administré en même temps qu’un anticoagulant métabolisé par le CYP2C9 (tel que la warfa-rine ou l’acénocoumarol), une surveillance additionnelle du rapport normalisé international (INR) doit être conduite

. Les patients présentant une intolérance héréditaire rare au fructose ne doivent pas prendre ce médicament.

. La présence de l’enzalutamide ou de ses métabolites dans le sperme n’est pas connue. L’utilisation d’un préservatif est nécessaire pendant le traitement et durant les trois mois suivant la fin du traitement par enzalutamide.


ZAVEDOS® IDARUBICINE (PFIZER)

CARACTERISTIQUES

. Gélules oranges dosées à 5 mg (boite de 1)

. Gélules blanches et oranges dosées à 10 mg (boite de 1)

. Gélules blanches dosées à 25 mg (boite de 1)



INDICATIONS

L’idarubicine est un agent antinéoplasique de la famille des anthracyclines, qui présente un effet inhibiteur sur la syn-thèse des acides nucléiques en provoquant des coupures de l’ADN.ZAVEDOS® est indiqué dans le traitement des leucémies aiguës myéloblastiques, non hyperleucocytaires, chez le sujet âgé de plus de 60 ans, en cas d’hospitalisation prolongée et/ou chimiothérapie par voie intraveineuse contre-indiquées, ou de risques liés à une aplasie prolongée.

POSOLOGIE

Deux schémas posologiques sont proposés :. Schéma hebdomadaire :Traitements d’induction et de consolidation : la dose recommandée est de 20 mg/m2 par semaine, pendant 4 semaines. En cas d’échec chez les patients non répondeurs, la dose pourra être augmentée à 40 mg/m2 par semaine, pendant 4 semaines.. Schéma quotidien :La dose recommandée est de 30 mg/m2/jour, pendant 3 jours consécutifs, en monothérapie ou entre 15 et 30 mg/m2/jour, pendant 3 jours consécutifs, en association avec d’autres anticancéreux.Les gélules d’idarubicine s’administrent en une prise, au cours d’un repas léger avec de l’eau.Afin d’éviter tout contact avec la peau, la prise des gélules s’effectue directement à partir du flacon.Les gélules ne doivent pas être ouvertes, sucées, mâchées, ni même mordues.



. En cas d’oubli d’une prise, ne pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante.- pour le schéma hebdomadaire : prendre la prise le jour suivant et respecter un intervalle de 7 jours avec la

prise suivante.- pour le schéma quotidien : prendre la prise le jour suivant et respecter un espacement de 24 heures entre les

prises.. En cas de contact avec la peau, laver à l’eau et au savon puis rincer avec une solution de bicarbonate de sodium.. Contacter rapidement le médecin en cas de :- signes infectieux pour réaliser une NFS en urgence,- signes d’hémorragie,- signes d’atteintes hépatiques,- syndrome main pied.

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ZELBORAF® VEMURAFENIB (ROCHE)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés pelliculés, sous plaquettes thermoformées, dosés à 240 mg (boite de 56)



INDICATIONS

Le vemurafenib est une thérapie ciblée qui inhibe puissamment la forme activée des protéines kinases BRAF mu-tées, responsables de la prolifération cellulaire des cellules cancéreuses concernées. Ce médicament est indiqué en monothérapie dans le traitement des patients adultes atteint d’un mélanome non résécable ou métastatique, porteurs de la mutation BRAF V600E.

POSOLOGIE

La posologie recommandée est de 960 mg 2x/j soit 4 comprimés de 240 mg matin et soir. Chaque dose doit être prise de la même manière matin et soir (à 12 heures d’intervalle environ), toujours au cours d’un repas, Le traitement doit être poursuivi jusqu’à progression de la maladie ou survenue d’une toxicité inacceptable. Ne pas croquer ni écraser les comprimés.


. ZELBORAF® possède un effet inducteur du cytochrome P450 3A4. Ainsi, tous les médicaments métabo-lisés par ces cytochromes sont susceptibles de voir leur concentration plasmatique augmenter ou diminuer (notamment les contraceptifs oraux). Des adaptations posologiques sont alors à envisager.

. ZELBORAF® augmente l’exposition à la warfarine. La prudence est donc de rigueur en cas d’administration concomitante à la warfarine

. L’utilisation de ZELBORAF® chez la femme en âge de procréer devra être accompagnée de mesures contra-ceptives adaptées, jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement. ZELBORAF® peut diminuer l’efficacité des contraceptifs oraux.

. En cas d’oubli d’une dose, la dose omise peut être prise jusqu’à 4 heures avant la dose suivante afin de maintenir la fréquence d’administration à deux prises par jour. Les deux doses ne doivent pas être prises simultanément.

. En cas de vomissement suite à l’administration de ZELBORAF®, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire et doit poursuivre le traitement de manière habituelle.

. L’exposition au soleil est à éviter (vêtements couvrants, écrans solaires mixtes (UVA/UVB), baume pour les lèvres).

. Consulter rapidement le médecin en cas de réaction cutanée ou occulaire importante.


ZYTIGA® ACETATE D’ABIRATERONE (JANSSEN CILAG)

CARACTERISTIQUES

. Comprimés ovales blancs dosés à 250 mg (flacon de 120)



INDICATIONS

ZYTIGA® est transformé in vivo en abiratérone qui est un inhibiteur de CYP17 et donc de la biosynthèse des androgènes.► Ce médicament est indiqué en association avec la prednisone ou la prednisolone dans le traitement du cancer

métastatique de la prostate résistant à la castration chez les hommes adultes asymptomatiques ou peu symp-tomatiques, après échec d’un traitement par suppression androgénique et pour lesquels la chimiothérapie n’est pas encore cliniquement indiquée.

Chez les patients développant une hépatotoxicité au cours du traitement (augmentation de l’alanine aminotransfé-rase [ALAT] de plus de 5 fois la limite supérieure de la normale [LSN]), le traitement doit être interrompu immédia-tement. Après le retour des tests fonctionnels hépatiques à leurs valeurs initiales, la reprise du traitement, peut être effectuée à une dose réduite de 500 mg (deux comprimés) une fois par jour. Chez les patients pour qui le traitement a été réintroduit, les taux de transaminases sériques doivent être surveillés au minimum toutes les 2 semaines pendant les trois premiers mois puis tous les mois ensuite. Si l’hépatotoxicité réapparait à la dose réduite de 500 mg par jour, le traitement doit être arrêté.

POSOLOGIE

La posologie recommandée de ZYTIGA® est de 1000 mg, soit 4 comprimés en une prise par jour et en association avec 10 mg de prednisone ou prednisolone.Les comprimés de ZYTIGA® ne doivent pas être administrés avec de la nourriture (risque d’augmentation de l’exposition systémique à l’abiratérone) Le ZYTIGA® se prend quotidiennement en une prise par jour en dehors des repas. Un délai de deux heures entre le repas et la prise est à respecter. Après la prise de ZYTIGA®, il est conseillé d’attendre au moins une heure avant de manger.Les comprimés ne doivent pas être broyés, écrasés ou coupés.


. Une contraception efficace chez la femme et chez l’homme devra être mise en place. Les femmes enceintes, allaitant ou susceptibles d’être enceinte doivent porter des gants si elles ont à toucher

ou manipuler le ZYTIGA®.. En cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante. . Contacter rapidement le médecin en cas de :- faiblesse musculaire, contractions musculaires,- palpitations, douleurs thoraciques, essoufflements,- Prise de poids rapide.

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2 Cicuit de dispensation - Ville et hôpital

source AMELI au 04/07/14 source CAHPP au 04/07/14

CIRCUIT VILLE CIRCUIT HOPITAL CIRCUIT RETROCESSION

SPECIALITE LABORATOIREPRIX

FABRIQUANT BOITE HT

PRIX PUBLIC BOITE TTC

PRIX FABRIQUANT

UCD HTPRIX PUBLIC

UCD TTC GENERIQUE RETROCESSION PRIX UCD HT

AFINITOR ® NOVARTIS

10 mg - comp B/30 3 786,00 € 4 138,56 € 126,20 € 137,95 € non radiation 07/06/2011


ALKERAN ® 2 mg - comp B/50 HAC PHARMA 96,00 € 118,67 € 1,92 € 2,37 € non non

BELUSTINE ® 40 mg - gélule B/5 PROSTRAKAN non oui 25,57 €

CAPRELSA® ASTRA ZENECA

100 mg - comp B/30 1 400,00 € 1 556,29 € 46,66 € 51,88 € non non

300 mg - comp B/30 4 200,00 € 4 586,61 € 140,00 € 152,89 € non non

CELLTOP® BAXTER HOPITAL

25 mg - caps B/40 197,28 € 237,39 € 4,93 € 5,93 € non non

50 mg - caps B/20 151,92 € 185,21 € 7,60 € 9,26 € non non

ENDOXAN ® 50 mg - comp B/50 BAXTER HOPITAL 9,00 € 12,74 € 0,18 € 0,25 € non non

FLUDARA ® MSD

10 mg - comp B/15 373,00 € 439,55 € 24,87 € 29,30 € non non

10 mg - comp B/20 498,00 € 580,09 € 24,90 € 29,00 € non non

GLIVEC NOVARTIS

100 mg - gelule B/120 2 096,14 € 2 309,69 € 17,47 € 19,25 € non non

100 mg - gelules B/180 3 144,21 € 3 443,98 € 17,47 € 19,13 € non non

100 mg - comp B/60 1 048,07 € 1 175,41 € 17,47 € 19,59 € non non

400 mg - comp B/30 2 096,14 € 2 309,69 € 69,87 € 76,99 € non non

HEXASTAT ® 100 mg - gelule B/25 PROSTRAKAN 15,34 € 21,34 € 0,61 € 0,85 € non oui 10,77 €


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FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HTPRIX PUBLIC


AFINITOR ® NOVARTIS



ALKERAN ® 2 mg - comp B/50 HAC PHARMA 96,00 € 118,67 € 1,92 € 2,37 € non non

BELUSTINE ® 40 mg - gélule B/5 PROSTRAKAN non oui 25,57 €

CAPRELSA® ASTRA ZENECA

100 mg - comp B/30 1 400,00 € 1 556,29 € 46,66 € 51,88 € non non

300 mg - comp B/30 4 200,00 € 4 586,61 € 140,00 € 152,89 € non non

CELLTOP® BAXTER HOPITAL

25 mg - caps B/40 197,28 € 237,39 € 4,93 € 5,93 € non non

50 mg - caps B/20 151,92 € 185,21 € 7,60 € 9,26 € non non

ENDOXAN ® 50 mg - comp B/50 BAXTER HOPITAL 9,00 € 12,74 € 0,18 € 0,25 € non non

FLUDARA ® MSD

10 mg - comp B/15 373,00 € 439,55 € 24,87 € 29,30 € non non

10 mg - comp B/20 498,00 € 580,09 € 24,90 € 29,00 € non non

GLIVEC NOVARTIS



100 mg - comp B/60 1 048,07 € 1 175,41 € 17,47 € 19,59 € non non

400 mg - comp B/30 2 096,14 € 2 309,69 € 69,87 € 76,99 € non non

HEXASTAT ® 100 mg - gelule B/25 PROSTRAKAN 15,34 € 21,34 € 0,61 € 0,85 € non oui 10,77 €

44


CIRCUIT VILLE CIRCUITHOPITAL CIRCUIT RETROCESSION


FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HTPRIX PUBLIC


HYCAMTIN ® GSK

0,25 mg- gelules B/10 178,13 € 214,36 € 17,81 € 21,44 € non non

1 mg - gelules B/10 712,50 € 812,23 € 71,25 € 81,22 € non non

HYDREA ® 500 mg - gelules B/20 BMS 4,05 € 6,06 € 0,20 € 0,30 € non non

INLYTA ® PFIZER

1 mg - comp B/28 344,40 € 406,65 € 12,30 € 14,52 € non non

1 mg - comp B/56 688,80 € 786,58 € 12,30 € 14,05 € non non

5 mg - comp B/28 1 722,00 € 1 904,77 € 61,50 € 68,03 € non non

5 mg - comp B/56 3 444,00 € 3 768,43 € 61,50 € 67,29 € non nonIRESSA ® 250 mg

- comp B/30 ASTRA ZENECA 2 076,00 € 2 287,89 € 69,20 € 76,26 € non non

LANVIS ® 40 mg - B/25 HAC PHARMA non oui 4,80 €

METHOTREXATE ® 2,5 mg - comp B/20

SANOFI AVENTIS 3,48 € 5,33 € 0,17 € 0,27 € oui pas les mêmes

indications non

MYLERAN ® 2 mg - comp B/25 HAC PHARMA 55,00 € 69,83 € 2,20 € 2,79 € non non

NATULAN ® 50 mg - gelule B/50 SIGMA TAU 151,00 € 184,15 € 3,02 € 3,68 € non non

NAVELBINE ® PIERRE FABRE

20 mg - capsule B/1 49,00 € 62,68 € 49,00 € 62,68 € non non


NEXAVAR ® 200 mg - comp B/112 BAYER SANTE 3 228,78 € 3 535,50 € 28,828 € 31,57 € non non

PURINETHOL ® 50 mg - B/25 HAC PHARMA 52,00 € 66,25 € 2,08 € 2,65 € non non

45

N°8 Septembre 2014ONCOn e w s2 Cicuit de dispensation - Ville et hôpital



FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HTPRIX PUBLIC


HYCAMTIN ® GSK

0,25 mg- gelules B/10 178,13 € 214,36 € 17,81 € 21,44 € non non


HYDREA ® 500 mg - gelules B/20 BMS 4,05 € 6,06 € 0,20 € 0,30 € non non

INLYTA ® PFIZER

1 mg - comp B/28 344,40 € 406,65 € 12,30 € 14,52 € non non

1 mg - comp B/56 688,80 € 786,58 € 12,30 € 14,05 € non non

5 mg - comp B/28 1 722,00 € 1 904,77 € 61,50 € 68,03 € non non

5 mg - comp B/56 3 444,00 € 3 768,43 € 61,50 € 67,29 € non nonIRESSA ® 250 mg

- comp B/30 ASTRA ZENECA 2 076,00 € 2 287,89 € 69,20 € 76,26 € non non

LANVIS ® 40 mg - B/25 HAC PHARMA non oui 4,80 €

METHOTREXATE ® 2,5 mg - comp B/20

SANOFI AVENTIS 3,48 € 5,33 € 0,17 € 0,27 € oui pas les mêmes

indications non

MYLERAN ® 2 mg - comp B/25 HAC PHARMA 55,00 € 69,83 € 2,20 € 2,79 € non non

NATULAN ® 50 mg - gelule B/50 SIGMA TAU 151,00 € 184,15 € 3,02 € 3,68 € non non

NAVELBINE ® PIERRE FABRE



NEXAVAR ® 200 mg - comp B/112 BAYER SANTE 3 228,78 € 3 535,50 € 28,828 € 31,57 € non non

PURINETHOL ® 50 mg - B/25 HAC PHARMA 52,00 € 66,25 € 2,08 € 2,65 € non non

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FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HT

PRIX FABRIQUANT

UCD TTCGENERIQUE RETROCESSION PRIX

UCD HT

SPRYCEL ® BMS

100 mg - comp B/30 3 627,90 € 3 967,45 € 120,93 € 132,25 € non non

140 mg - comp B/30 3 627,90 € 3 967,45 € 120,93 € 132,25 € non non

20 mg - comp B/60 1 814,40 € 2 004,78 € 30,24 € 33,41 € non non

50 mg - comp B/60 3 627,90 € 3 967,45 € 60,47 € 66,12 € non non

70 mg - comp B/60 3 627,90 € 3 967,45 € 60,47 € 66,12 € non non

STIVARGA ® 40 mg - comp B/84 BAYER SANTE non oui

«ATU de cohorte - prix libre depuis le

15/10/2013

AMM depuis le 26/08/2013»

SUTENT ® PFIZER

12,5 mg -gelule B/28 1 226,70 € 1 368,73 € 43,81 € 48,88 € non non



TAFINLAR ® GSK

50 mg - gelule B/ 120 4 572.43 € 4 989.68 € 38.10 € 41.58 € non non


TARCEVA ® ROCHE

25 mg - comp B/30 450,30 € 528,46 € 15,01 € 17,62 € non non

100 mg - comp B/30 1 638,18 € 1 814,06 € 54,61 € 60,47 € non non

150 mg - comp B/30 2 023,50 € 2 231,08 € 67,45 € 74,37 € non non

Seules les poursuites de traitement initiées avant le 15 mai 2014

bénéficient du dispositif expérimental jusqu’à la décision relative

à l’inscription du produit au remboursement.

45




FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HT

PRIX FABRIQUANT


UCD HT

SPRYCEL ® BMS

100 mg - comp B/30 3 627,90 € 3 967,45 € 120,93 € 132,25 € non non

140 mg - comp B/30 3 627,90 € 3 967,45 € 120,93 € 132,25 € non non

20 mg - comp B/60 1 814,40 € 2 004,78 € 30,24 € 33,41 € non non

50 mg - comp B/60 3 627,90 € 3 967,45 € 60,47 € 66,12 € non non

70 mg - comp B/60 3 627,90 € 3 967,45 € 60,47 € 66,12 € non non

STIVARGA ® 40 mg - comp B/84 BAYER SANTE non oui

«ATU de cohorte - prix libre depuis le

15/10/2013

AMM depuis le 26/08/2013»

SUTENT ® PFIZER

12,5 mg -gelule B/28 1 226,70 € 1 368,73 € 43,81 € 48,88 € non non



TAFINLAR ® GSK



TARCEVA ® ROCHE

25 mg - comp B/30 450,30 € 528,46 € 15,01 € 17,62 € non non

100 mg - comp B/30 1 638,18 € 1 814,06 € 54,61 € 60,47 € non non

150 mg - comp B/30 2 023,50 € 2 231,08 € 67,45 € 74,37 € non non

46




FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HT

PRIX FABRIQUANT


UCD HT

TASIGNA ® NOVARTIS



200 mg - gelules B/28 905,31 € 1 020,90 € 32,33 € 36,46 € non non


TEMODAL ® MSD

5 mg - gelule B/5 oui Temozolomide SUN oui 4,00 €


100 mg - gelule B/5

oui Temozolomide SUN oui 86,39 €

140 mg - gelule B/5


180 mg - gelule B/5


250 mg - gelule B/5


TYVERB ® ROCHE

250 mg - comp B/140 2 321,07 € 2 553,12 € 16,58 € 18,24 € non non

250 mg - comp B/70 1 160,85 € 1 297,46 € 16,58 € 18,54 € non non

250 mg - comp B/84 1 392,72 € 1 548,41 € 16,58 € 18,43 € non non

VERCYTE ® 25 mg - comp B/30

ABBOTT PRODUCTS 7,66 € 10,93 € 0,26 € 0,36 € non non

VESANOID ® 10 mg - capsule

B/100ROCHE non oui 2,023 €

47




FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HT

PRIX FABRIQUANT


UCD HT

TASIGNA ® NOVARTIS



200 mg - gelules B/28 905,31 € 1 020,90 € 32,33 € 36,46 € non non


TEMODAL ® MSD



100 mg - gelule B/5


140 mg - gelule B/5


180 mg - gelule B/5


250 mg - gelule B/5


TYVERB ® ROCHE

250 mg - comp B/140 2 321,07 € 2 553,12 € 16,58 € 18,24 € non non

250 mg - comp B/70 1 160,85 € 1 297,46 € 16,58 € 18,54 € non non

250 mg - comp B/84 1 392,72 € 1 548,41 € 16,58 € 18,43 € non non

VERCYTE ® 25 mg - comp B/30

ABBOTT PRODUCTS 7,66 € 10,93 € 0,26 € 0,36 € non non

VESANOID ® 10 mg - capsule

B/100ROCHE non oui 2,023 €

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FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HT

PRIX FABRIQUANT


UCD HT

XALKORI ® PFIZER

200 mg -gelules B/60 5 300,00 € 5 771,10 € 88,33 € 96,19 € non non


XELODA ® ROCHE

150 mg - comp B/60 40,75 € 52,85 € 0,68 € 0,88 € oui Accord non

oui Arrow non

oui Mylan non500 mg - comp

B/120 271,58 € 322,87 € 2,26 € 2,69 € oui Accord non

oui Arrow non

oui Mylan nonXTANDI ® 40 mg

- caps B/112 ASTELLAS 3 080,00 € 3 374,48 € 27,50 € 30,13 € non non

ZAVEDOS ® PFIZER

10 mg - gelule B/1 43,39 € 56,00 € 43,39 € 56,00 € non non


5 mg - gelule B/1 23,60 € 32,42 € 23,60 € 32,42 € non nonZELBORAF ®

240 mg comp B/56 ROCHE 2 077,00 € 2 288,98 € 37,09 € 40,87 € non non

ZYTIGA ® 250 mg - comp B/120 JANSSEN CILAG 3 300,00 € 3 612,58 € 27,50 € 30,10 € non radiation 12/12/2013

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FABRIQUANT BOITE HT


PRIX FABRIQUANT

UCD HT

PRIX FABRIQUANT


UCD HT

XALKORI ® PFIZER



XELODA ® ROCHE

150 mg - comp B/60 40,75 € 52,85 € 0,68 € 0,88 € oui Accord non

oui Arrow non

oui Mylan non500 mg - comp

B/120 271,58 € 322,87 € 2,26 € 2,69 € oui Accord non

oui Arrow non

oui Mylan nonXTANDI ® 40 mg

- caps B/112 ASTELLAS 3 080,00 € 3 374,48 € 27,50 € 30,13 € non non

ZAVEDOS ® PFIZER



5 mg - gelule B/1 23,60 € 32,42 € 23,60 € 32,42 € non nonZELBORAF ®

240 mg comp B/56 ROCHE 2 077,00 € 2 288,98 € 37,09 € 40,87 € non non

ZYTIGA ® 250 mg - comp B/120 JANSSEN CILAG 3 300,00 € 3 612,58 € 27,50 € 30,10 € non radiation 12/12/2013

50

3 Intéractions médicamenteuses : mise à jour ANSM janvier 2014

61

+ RÉTINOÏDESCONTRE-INDICATIONRisque d'hypertension intracrânienne.

+ STRONTIUMPrécaution d'emploiPrendre le strontium à distance des cyclines (plus de deux heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive du strontium.

+ VITAMINE ACONTRE-INDICATIONEn cas d'apport de 10,000 UI/j et plus : risque d’hypertension

intracrânienne.

+ ZINCPrécaution d'emploiPrendre les sels de zinc à distance des cyclines (plus de 2 heures si possible).

Diminution de l'absorption digestive des cyclines.

CYCLOPHOSPHAMIDEVoir aussi : cytotoxiques

+ PENTOSTATINEAssociation DECONSEILLEEMajoration du risque de toxicité pulmonaire pouvant être fatale.

CYPROHEPTADINEVoir aussi : médicaments atropiniques - médicaments sédatifs

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINEA prendre en compteRisque de diminution de l'efficacité de l'antidépresseur.

CYPROTERONEVoir aussi : progestatifs contraceptifs

+ MILLEPERTUISAssociation DECONSEILLEEDiminution de l'efficacité du progestatif, par augmentation de son

métabolisme hépatique par le millepertuis.

CYTOTOXIQUES(altretamine, amsacrine, asparaginase, azathioprine, bleomycine, bortezomib, busulfan, cabazitaxel, capecitabine, carboplatine, carmustine, chlorambucil, chlormethine, cisplatine, cladribine, cyclophosphamide, cytarabine, dacarbazine, dactinomycine, daunorubicine, décitabine, docetaxel, doxorubicine, epirubicine, estramustine, etoposide, fludarabine, fluorouracile, fotemustine, gemcitabine, hydroxycarbamide, idarubicine, ifosfamide, irinotecan, lomustine, melphalan, mercaptopurine, methotrexate, miltefosine, mitoguazone, mitomycine c, mitoxantrone, oxaliplatine, paclitaxel, pentostatine, pipobroman, pirarubicine, plicamycine, procarbazine, raltitrexed, streptozocine, tegafur, temozolomide, thiotepa, tioguanine, topotecane, vinblastine, vincristine, vindesine, vinorelbine)

+ ANTIVITAMINES KPrécaution d'emploiContrôle plus fréquent de l'INR.

Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.

+ IMMUNOSUPPRESSEURSA prendre en compteImmunodépression excessive avec risque de syndrome lympho-

prolifératif.

+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)Association DECONSEILLEERisque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption

digestive de la seule phénytoïne par le cytotoxique, ou bien risque de majoration de la toxicité ou de perte d'efficacité du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne.

+ VACCIN ANTIAMARILECONTRE-INDICATIONRisque de maladie vaccinale généralisée mortelle.

+ VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS (SAUF ANTIAMARILE)Association DECONSEILLEEUtiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente.

ANSM - Janvier 2014 61/211

206

VINCA-ALCALOÏDES CYTOTOXIQUES(vinblastine, vincristine, vindesine, vinflunine, vinorelbine)

+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIRPrécaution d'emploiSurveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie de l’antimitotique.

Majoration de la toxicité de l’antimitotique, par diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur de protéases.

+ ITRACONAZOLEAssociation DECONSEILLEEMajoration de la neurotoxicité de l'antimitotique, par diminution de

son métabolisme hépatique par l'itraconazole.

+ MITOMYCINE CA prendre en compteRisque de majoration de la toxicité pulmonaire de la mitomycine et

des vinca-alcaloïdes.

+ POSACONAZOLEAssociation DECONSEILLEEMajoration de la neurotoxicité de l'antimitotique, par diminution de

son métabolisme hépatique par le posaconazole.

VITAMINE A+ CYCLINES

CONTRE-INDICATIONEn cas d'apport de 10,000 UI/j et plus : risque d’hypertension intracrânienne.

+ RÉTINOÏDESCONTRE-INDICATIONRisque de symptômes évocateurs d’une hypervitaminose A.

VITAMINE D(alfacalcidol, calcitriol, cholecalciferol, ergocalciferol)

+ ORLISTATA prendre en compteDiminution de l'absorption de la vitamine D.

VORICONAZOLEVoir aussi : antifongiques azolés - inhibiteurs puissants du CYP3A4

+ ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE VASOCONSTRICTEURSCONTRE-INDICATIONRisque de vasoconstriction coronaire ou des extrémités

(ergotisme), ou de poussées hypertensives.

+ AMIODARONEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et ECG, et adaptation éventuelle de la posologie de l’amiodarone.

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes, par possible diminution du métabolisme de l’amiodarone.

+ ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUESCI - ASDECContre-indication :- pour carbamazépine, phénobarbital, primidone

Association déconseillée :- pour phénytoïne, fosphénytoïneSi l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation éventuelle des posologies pendant l'association et après l'arrêt du voriconazole.

- pour carbamazépine, phénobarbital, primidone : Risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.

- pour phénytoïne, fosphénytoïne : Diminution importante des concentrations plasmatiques du voriconazole avec risque de perte d'efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne, d'une part, et augmentation des concentrations plasmatiques de la phénytoïne par diminution de son métabolisme hépatique par le voriconazole, d'autre part.

+ ANTIVITAMINES KPrécaution d'emploiContrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours après son arrêt.

Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.


51

3 Intéractions médicamenteuses : mise à jour ANSM janvier 2014 N°8 Septembre 2014ONCOn e w s

115

+ SOLIFENACINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de solifénacine.

Augmentation des concentrations de solifénacine, avec risque de surdosage.

+ TELAPREVIRAssociation DECONSEILLEEDiminution des concentrations du télaprévir et du darunavir ou du

fosamprénavir, avec risque d’échec thérapeutique.

+ THÉOPHYLLINE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AMINOPHYLLINE)Précaution d'emploiSurveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le traitement par l'inhibiteur de protéases et après son arrêt.

Diminution des concentrations plasmatiques de la théophylline, par augmentation de son métabolisme hépatique.

+ TICAGRELORCONTRE-INDICATIONAugmentation importante des concentrations de ticagrelor par

diminution de son métabolisme hépatique, avec baisse des concentrations de son métabolite actif.

+ TOLTERODINEAssociation DECONSEILLEEAugmentation des concentrations de toltérodine chez les

métaboliseurs lents, avec risque de surdosage.

+ ULIPRISTALAssociation DECONSEILLEEPréférer une alternative thérapeutique peu ou pas métabolisée.

Risque de diminution de l’effet de l’ulipristal, par augmentation de son métabolisme hépatique par le ritonavir.

+ VENLAFAXINEA prendre en compteAugmentation des concentrations de venlafaxine avec risque de

surdosage.

+ VINCA-ALCALOÏDES CYTOTOXIQUESPrécaution d'emploiSurveillance clinique étroite et adaptation éventuelle de la posologie de l’antimitotique.

Majoration de la toxicité de l’antimitotique, par diminution de son métabolisme hépatique par l’inhibiteur de protéases.

+ VORICONAZOLEAssociation DECONSEILLEEBaisse très importante des concentrations de l’antifongique par

augmentation de son métabolisme par le ritonavir, avec risque d’échec du traitement.

+ ZOLPIDEMA prendre en compteLégère augmentation des effets sédatifs du zolpidem.

+ ZOPICLONEA prendre en compteLégère augmentation des effets sédatifs de la zopiclone.

INHIBITEURS DES TYROSINE KINASES(axitinib, bosutinib, crizotinib, dabrafénib, dasatinib, erlotinib, gefitinib, imatinib, lapatinib, nilotinib, pazopanib, ruxolitinib, sorafenib, sunitinib, vandétanib)

+ ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUESAssociation DECONSEILLEEDiminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de

l’inhibiteur de tyrosine kinase, par augmentation de son métabolisme par l’inducteur.

+ ANTISÉCRÉTOIRES ANTIHISTAMINIQUES H2A prendre en compteRisque de diminution de la biodisponibilité de l’inhibiteur de tyrosine

kinases, en raison de son absorption pH-dépendante.

+ ANTISÉCRÉTOIRES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONSA prendre en compteRisque de diminution de la biodisponibilité de l’inhibiteur de tyrosine

kinases, en raison de son absorption pH-dépendante.


116

+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4ASDEC - PEAssociation déconseillée :- avec le bosutinib

Précaution d'emploi avec les autres ITK :Surveillance clinique

Risque de majoration des effets indésirables de l’inhibiteur detyrosine kinase par diminution de son métabolisme.

+ MILLEPERTUISCONTRE-INDICATIONDiminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de

l’inhibiteur de tyrosine kinase, par augmentation de son métabolisme par le millepertuis.

+ RIFAMPICINEAssociation DECONSEILLEEDiminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de

l’inhibiteur de tyrosine kinase, par augmentation de son métabolisme par l’inducteur.

INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4Certains médicaments possèdent la capacité d’inhiber fortement le cytochrome P450-3A4, une enzyme qui intervient dans le métabolisme de nombreux médicaments. Lorsque l’activité de cette enzyme est inhibée, elle n’est plus en mesure de métaboliser le médicament qui va alors s’accumuler. Si la marge thérapeutique de ce médicament est étroite et qu’il n'y a pas d’autre voie métabolique efficace, le risque d’observer une interaction cliniquement significative devient élevé.

Les principaux inhibiteurs du CYP3A4 sont :- les azolés antifongiques (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole),- les inhibiteurs de protéase, et plus particulièrement le ritonavir (quelle que soit la dose) et le nelfinavir,- certains macrolides (la clarithromycine, l’érythromycine, la télithromycine).

Parmi les substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite et pour lesquels un risque de surdosage est plus particulièrement à redouter en cas d’association avec un inhibiteur du CYP3A4, on peut citer :- les alcaloïdes vasoconstricteurs de l’ergot de seigle (ergotamine, surtout, mais aussi dihydroergotamine, méthylergométrine, méthysergide) : risque d’ergotisme ;- les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus…) : risque néphrotoxique ;- certaines statines (simvastatine, et dans une moindre mesure, atorvastatine) : risque musculaire, notamment rhabdomyolyse ;- certains médicaments donnant des torsades de pointes : cisapride, pimozide, halofantrine, luméfantrine ;- des médicaments dépresseurs du centre respiratoire : alfentanil, fentanyl, sufentanil, oxycodone, triazolam, midazolam ;- certains cytotoxiques : bortezomib, docétaxel, inhibiteurs des tyrosine kinases.

Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chacun de ces substrats, il convient de se reporter aux interactions spécifiques avec chaque inhibiteur.

(boceprevir, clarithromycine, cobicistat, erythromycine, itraconazole, ketoconazole, nelfinavir, posaconazole, ritonavir, telaprevir, telithromycine, voriconazole)

+ ALFENTANILPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de l’analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP3A4.

Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique.

+ ALFUZOSINECONTRE-INDICATIONRisque d’augmentation des concentrations plasmatiques de

l’alfuzosine et de ses effets indésirables.

+ ANTAGONISTES DES CANAUX CALCIQUESPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation posologique pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt.

Majoration des effets indésirables de l’antagoniste des canaux calciques, le plus souvent à type d'hypotension notamment chez le sujet âgé.

+ BORTEZOMIBPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du bortezomib pendant la durée du traitement par l’inhibiteur enzymatique.

Risque de majoration des effets indésirables, notamment neurologiques, du bortezomib par diminution de son métabolisme.

+ CABAZITAXELPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du cabazitaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.

Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur enzymatique.

+ DAPOXÉTINECONTRE-INDICATIONRisque de majoration des effets indésirables, notamment à type de

vertiges ou de syncopes.

+ DOCETAXELPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du docétaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.

Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du docétaxel par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur enzymatique.


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+ CYCLINESPrécaution d'emploiPrendre le strontium à distance des cyclines (plus de deux heures, si possible).


+ FERPrécaution d'emploiPrendre le strontium à distance des sels de fer (plus de deux heures, si possible).


+ FLUOROQUINOLONESPrécaution d'emploiPrendre le strontium à distance des fluoroquinolones (plus de deux heures, si possible).


+ ZINCPrécaution d'emploiPrendre le strontium à distance des sels de zinc (plus de deux heures, si possible).


SUBSTRATS À RISQUE DU CYP3A4Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte de chacun de ces substrats avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, il convient de se reporter aux interactions spécifiques de chaque substrat.

(alfentanil, atorvastatine, avanafil, bortezomib, cabazitaxel, ciclosporine, dasatinib, dihydroergotamine, docetaxel, ergotamine, erlotinib, everolimus, fentanyl, gefitinib, halofantrine, imatinib, irinotecan, lapatinib, lumefantrine, methylergometrine, methysergide, midazolam, nilotinib, oxycodone, pazopanib, pimozide, quetiapine, quinine, simvastatine, sirolimus, sorafenib, sufentanil, sunitinib, tacrolimus, vardenafil)

+ CRIZOTINIBAssociation DECONSEILLEERisque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution

de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par le crizotinib.

+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4A prendre en compteMajoration des effets indésirables propres à chaque substrat, avec

conséquences souvent sévères.

SUCRALFATE+ ANTIVITAMINES K

Précaution d'emploiPrendre le sucralfate à distance de l'antivitamine K (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive de l'antivitamine K.

+ DIGOXINEPrécaution d'emploiPrendre le sucralfate à distance de la digoxine (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive de la digoxine.

+ FLUOROQUINOLONESPrécaution d'emploiPrendre le sucralfate à distance des fluoroquinolone (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive des fluoroquinolone.

+ HORMONES THYROÏDIENNESPrécaution d'emploiPrendre les hormones thyroïdiennes à distance du sucralfate (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive des hormones thyroïdiennes.

+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)Précaution d'emploiPrendre le sucralfate à distance de la phénytoïne (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive de la phénytoïne.

+ SULPIRIDEPrécaution d'emploiPrendre le sucralfate à distance du sulpiride (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive du sulpiride.


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MÉDICAMENTS ATROPINIQUESIl faut prendre en compte le fait que les substances atropiniques peuvent additionner leurs effets indésirables et entraîner plus facilement une rétention urinaire, une poussée aiguë de glaucome, une constipation, une sécheresse de la bouche, etc…Les divers médicaments atropiniques sont représentés par les antidépresseurs imipraminiques, la plupart des antihistaminiques H1 atropiniques, les antiparkinsoniens anticholinergiques, les antispasmodiques atropiniques, le disopyramide, les neuroleptiques phénothiaziniques ainsi que la clozapine.

(acepromazine, aceprometazine, alimemazine, amitriptyline, amoxapine, atropine, azatadine, azelastine, biperidene, brompheniramine, buclizine, chlorphenamine, chlorproethazine, chlorpromazine, clidinium, clomipramine, clozapine, cyamemazine, cyclopentolate, cyproheptadine, darifenacine, desipramine, dexchlorpheniramine, di(acefylline) diphenhydramine, dihexyverine, dimenhydrinate, diphenhydramine, disopyramide, dosulepine, doxepine, doxylamine, fesoterodine, flunarizine, flupentixol, fluphenazine, histapyrrodine, homatropine, hydroxyzine, imipramine, indoramine, ipratropium, isothipendyl, levomepromazine, maprotiline, méclozine, mefenidramium, mepyramine, mequitazine, metopimazine, mizolastine, niaprazine, nortriptyline, opipramol, oxatomide, oxitropium, oxomemazine, oxybutynine, perphenazine, pheniramine, phenyltoloxamine, pimethixene, piperazine, pipotiazine, pizotifene, prochlorperazine, promethazine, propericiazine, quinidine, scopolamine, solifenacine, thenyldiamine, thioproperazine, tolterodine, trifluoperazine, trihexyphenidyle, trimipramine, triprolidine, tropatepine, tropicamide, trospium)

+ AUTRES MÉDICAMENTS ATROPINIQUESA prendre en compteAddition des effets indésirables atropiniques à type de rétention

urinaire, constipation, sécheresse de la bouche….

MÉDICAMENTS MIXTES ADRÉNERGIQUES-SÉROTONINERGIQUES(amitriptyline, atomoxetine, clomipramine, duloxetine, imipramine, milnacipran, oxitriptan, sibutramine, venlafaxine)

+ ADRÉNALINE (VOIE BUCCO-DENTAIRE OU SOUS-CUTANÉE)Précaution d'emploiLimiter l'apport, par exemple : moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

+ IMAO IRRÉVERSIBLESCONTRE-INDICATIONRespecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début de l'autre traitement, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'autre traitement et le début de l'IMAO.

Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ IMAO-A RÉVERSIBLES, Y COMPRIS LINEZOLIDE ET BLEU DE MÉTHYLÈNEAssociation DECONSEILLEESi l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l'association aux posologies minimales recommandées.

Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueur, confusion voire coma.

+ ORLISTATA prendre en compteRisque d'échec thérapeutique en cas de traitement concomitant par

orlistat.

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)Association DECONSEILLEEHypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme

(inhibition de l'entrée du sympathomimétique dans la fibre sympathique).

MÉDICAMENTS NÉPHROTOXIQUESL'utilisation conjointe de médicaments ayant une toxicité rénale propre augmente le risque de néphrotoxicité. Si une telle association est nécessaire, il faut renforcer la surveillance biologique rénale.Les médicaments concernés sont représentés notamment par les produits de contraste iodés, les aminosides, les organoplatines, le méthotrexate à fortes doses, certains antiviraux (tels les "ciclovirs" ou le foscarnet), la pentamidine, la ciclosporine ou le tacrolimus.

(aciclovir, acide amidotrizoïque, acide clodronique, acide ioxaglique, acide ioxitalamique, adefovir, amikacine, amphotericine b, carboplatine, ciclosporine, cidofovir, cisplatine, colistine, dibekacine, foscarnet, ganciclovir, gentamicine, ifosfamide, iobitridol, iodixanol, iohexol, iomeprol, iopamidol, iopentol, iopromide, ioversol, isepamicine, kanamycine, methotrexate, netilmicine, oxaliplatine, pentamidine, spectinomycine, streptomycine, streptozocine, tacrolimus, teicoplanine, tenofovir disoproxil, tobramycine, valaciclovir, valganciclovir, vancomycine)

+ AUTRES MÉDICAMENTS NÉPHROTOXIQUESA prendre en compteRisque de majoration de la néphrotoxicité.

MÉDICAMENTS OTOTOXIQUESL'utilisation conjointe de médicaments ayant une ototoxicité augmente le risque d’atteinte cochléo-vestibulaire. Si une telle association est nécessaire, il convient de renforcer la surveillance de la fonction auditive.Les médicaments concernés sont, notamment, les glycopeptides tels que vancomycine et teicoplanine, les aminosides, les organoplatines et les diurétiques de l’anse.

(amikacine, bumetanide, carboplatine, cisplatine, dibekacine, furosemide, gentamicine, isepamicine, kanamycine, netilmicine, oxaliplatine, piretanide, streptomycine, teicoplanine, tobramycine, torasemide, vancomycine)

+ AUTRES MÉDICAMENTS OTOTOXIQUESA prendre en compteMajoration de l'ototoxicité.


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MÉDICAMENTS SÉDATIFSIl faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à diminuer la vigilance. Il s'agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, des barbituriques, des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple, le méprobamate), des hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertenseurs centraux, du baclofène et du thalidomide.

(acepromazine, aceprometazine, agomelatine, alfentanil, alimemazine, alizapride, allobarbital, alprazolam, amantadine, amisulpride, amitriptyline, amobarbital, apomorphine, aripiprazole, avizafone, azatadine, azelastine, baclofene, barbital, bromazepam, bromocriptine, brompheniramine, brotizolam, buclizine, buprenorphine, butalbital, butobarbital, cabergoline, camazepam, captodiame, carbinoxamine, chlordiazepoxide, chlorphenamine, chlorphenoxamine, chlorproethazine, chlorpromazine, clobazam, clocinizine, clonazepam, clonidine, clorazepate, clotiazepam, cloxazolam, clozapine, codeine, cyamemazine, cyclizine, cyclobarbital, cyproheptadine, dapoxétine, delorazepam, dexchlorpheniramine, dexmédétomidine, dextromethorphane, dextromoramide, di(acefylline) diphenhydramine, diazepam, dihydrocodeine, dimenhydrinate, diphenhydramine, doxepine, doxylamine, droperidol, entacapone, estazolam, ethylmorphine, etifoxine, fenspiride, fentanyl, fluanisone, fludiazepam, flunarizine, flunitrazepam, flupentixol, fluphenazine, flurazepam, guanfacine, halazepam, haloperidol, haloxazolam, histapyrrodine, hydromorphone, hydroxyzine, indoramine, isothipendyl, ketazolam, ketotifene, levomepromazine, lisuride, loflazépate, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, loxapine, méclozine, medazepam, mefenidramium, meprobamate, mepyramine, mequitazine, methadone, methyldopa, methylphenobarbital, metoclopramide, metopimazine, mianserine, midazolam, mirtazapine, mizolastine, morphine, moxonidine, nalbuphine, nalorphine, naloxone, naltrexone, nefopam, niaprazine, nimetazepam, nitrazepam, nordazepam, noscapine, olanzapine, oxatomide, oxazepam, oxazolam, oxetorone, oxomemazine, oxycodone, paliperidone, penfluridol, pentazocine, pentobarbital, pérampanel, pergolide, perphenazine, pethidine, pheniramine, phenobarbital, phenyltoloxamine, pholcodine, pimethixene, pimozide, pinazepam, pipamperone, piperazine, pipotiazine, piribedil, pizotifene, pramipexole, prazepam, pregabaline, primidone, prochlorperazine, promethazine, propericiazine, quinagolide, rasagiline, remifentanil, rilmenidine, risperidone, ropinirole, rotigotine, rupatadine, secbutabarbital, selegiline, sufentanil, sulpiride, sultopride, tapentadol, temazepam, tetrabenazine, tetrazepam, thalidomide, thenyldiamine, thiopental, thioproperazine, tiapride, tramadol, trifluoperazine, trifluperidol, trimipramine, triprolidine, vinylbital, zolpidem, zopiclone, zuclopenthixol)

+ ALCOOL (BOISSON OU EXCIPIENT)Association DECONSEILLEEEviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

Majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. L'altération de la vigilance peut rendre dangeureuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

+ AUTRES MÉDICAMENTS SÉDATIFSA prendre en compteMajoration de la dépression centrale.

L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTESCe trouble du rythme cardiaque grave peut être provoqué par un certain nombre de médicaments, antiarythmiques ou non. L'hypokaliémie (cf. médicaments hypokaliémiants) est un facteur favorisant, de même que la bradycardie (cf. médicaments bradycardisants) ou un allongement préexistant de l'intervalle QT, congénital ou acquis.

Les médicaments à l’origine de cet effet indésirable sont notamment les antiarythmiques de classe Ia et III, et certains neuroleptiques. D'autres molécules n’appartenant pas à ces classes sont également en cause.

Pour le dolasétron, l’érythromycine, la spiramycine et la vincamine, seules les formes administrées par voie intraveineuse sont concernées par cette interaction.

L'utilisation d'un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale.

Toutefois certains d’entre eux, en raison de leur caractère incontournable, font exception à la règle, en étant seulement déconseillés avec les autres torsadogènes. Il s’agit de la méthadone, des antiparasitaires (halofantrine, luméfantrine, pentamidine) et des neuroleptiques.

Cependant, le citalopram et l’escitalopram ne suivent pas cet assouplissement, et sont contre-indiqués avec tous les torsadogènes.

(amiodarone, amisulpride, arsenieux, chlorpromazine, citalopram, cyamemazine, diphemanil, disopyramide, dofetilide, dolasetron, domperidone, dronedarone, droperidol, erythromycine, escitalopram, flupentixol, fluphenazine, halofantrine, haloperidol, hydroquinidine, ibutilide, levofloxacine, levomepromazine, lumefantrine, mequitazine, methadone, mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, pimozide, pipamperone, pipotiazine, prucalopride, quinidine, sotalol, spiramycine, sulpiride, sultopride, tiapride, toremifene, vandétanib, vincamine, zuclopenthixol)

+ ANTIPARASITAIRES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTESAssociation DECONSEILLEESauf avec le citalopram et l'escitalopram (contre-indiqués).

Si cela est possible, interrompre l'un des deux traitements. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

+ AZITHROMYCINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.


+ BÊTA-BLOQUANTS DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique.


+ BRADYCARDISANTSPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique.


+ CLARITHROMYCINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.



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+ HYDROXYZINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.


+ HYPOKALIÉMIANTSPrécaution d'emploiCorriger toute hypokaliémie avant d’administrer le produit et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.


+ METHADONEAssociation DECONSEILLEESauf avec le citalopram et l'escitalopram (contre-indiqués).


+ NEUROLEPTIQUES SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTESAssociation DECONSEILLEESauf avec le citalopram et l'escitalopram (contre-indiqués).


+ ROXITHROMYCINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.


+ TORSADOGÈNES (SAUF ANTIPARASITAIRES, NEUROLEPTIQUES, MÉTHADONE)CONTRE-INDICATIONRisque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de

torsades de pointes.

MEFLOQUINEVoir aussi : bradycardisants - médicaments abaissant le seuil épileptogène

+ QUININEAssociation DECONSEILLEERespecter un délai minimum de 12 heures entre la fin de l'administration IV de quinine et le début de l'administration de méfloquine.

Pour la quinine administrée par voie IV : risque majoré de survenue de crises épileptiques par addition des effets proconvulsivants.

+ VALPROÏQUE (ACIDE) ET, PAR EXTRAPOLATION, VALPROMIDECONTRE-INDICATIONRisque de survenue de crises épileptiques par augmentation du

métabolisme du valproate de sodium et effet proconvulsivant de la méfloquine.

MEQUITAZINEVoir aussi : médicaments atropiniques - médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes - médicaments sédatifs - torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques, méthadone)

+ BUPROPIONEAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables de la méquitazine, par

inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur enzymatique.

+ CINACALCETAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables de la méquitazine, par


+ DULOXETINEAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables de la méquitazine, par


+ FLUOXETINEAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables de la méquitazine, par


+ PAROXETINEAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables de la méquitazine, par




53


86

ETHOSUXIMIDEVoir aussi : anticonvulsivants métabolisés

+ CARBAMAZEPINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique, dosage plasmatique de l'éthosuximide et augmentation éventuelle de sa posologie.

Diminution des concentrations plasmatiques d'éthosuximide.

ETORECOXIBVoir aussi : anti-inflammatoires non stéroïdiens - hyperkaliémiants

+ ETHINYLESTRADIOLA prendre en compteAugmentation des concentrations d’éthinylestradiol par l’étorecoxib.

ETRAVIRINE+ CLARITHROMYCINE

A prendre en compteDans le traitement des infections à Mycobacterium avium complex, risque de diminution de l’efficacité de la clarithromycine par augmentation de son métabolisme hépatique par l’étravirine.

EVEROLIMUSVoir aussi : immunosuppresseurs - substrats à risque du CYP3A4

+ CICLOSPORINEPrécaution d'emploiDosage des concentrations sanguines d’évérolimus, éventuellement adaptation de la posologie et contrôle de la fonction rénale, pendant l’association et après son arrêt.

Augmentation des concentrations sanguines de l’évérolimus par la ciclosporine. La néphrotoxicité de la ciclosporine est également augmentée lors de l’association.

+ VERAPAMILPrécaution d'emploiDosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après son arrêt.

Augmentation des concentrations sanguines de l'évérolimus par diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil.

EXEMESTANE+ RIFAMPICINE

A prendre en compteRisque de diminution de l'efficacité de l'exemestane par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur enzymatique.

EZETIMIBE+ CICLOSPORINE

Association DECONSEILLEED’une part, risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse, par augmentation des concentrations d’ézétimibe ; d’autre part, possible augmentation des concentrations de ciclosporine.

+ FENOFIBRATEAssociation DECONSEILLEERisque de lithiase biliaire par augmentation de l’excrétion biliaire du

cholestérol.

FELBAMATEVoir aussi : anticonvulsivants métabolisés

+ CARBAMAZEPINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle des posologies des deux anticonvulsivants.

Augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite actif de la carbamazépine. De plus, diminution des concentrations plasmatiques de felbamate par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine.

+ PHÉNOBARBITAL (ET, PAR EXTRAPOLATION, PRIMIDONE)Précaution d'emploiSurveillance clinique et contrôle des concentrations plasmatiques de phénobarbital avec adaptation de la posologie si besoin.

Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité du felbamate et augmentation des concentrations plasmatiques du phénobarbital, avec risque de surdosage.

+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)Précaution d'emploiSurveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de phénytoïne et si besoin, adaptation de sa posologie pendant le traitement par le felbamate.

Augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme par le felbamate.


130

+ DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES ET APPARENTÉSAssociation DECONSEILLEESi l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium.

Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage en lithium, comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire du lithium).

+ GLYCEROLPrécaution d'emploiSurveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium.

Diminution de la lithémie avec risque de baisse de l’efficacité thérapeutique.

+ INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSIONAssociation DECONSEILLEESi l'usage d'un IEC est indispensable, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium.

Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium).

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique.

+ MANNITOLPrécaution d'emploiSurveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium.


+ METHYLDOPAPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de lithium.

Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques, avec signes de surdosage en lithium.

+ METRONIDAZOLEPrécaution d'emploiSurveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium.


+ NEUROLEPTIQUESPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

Risque d’apparition de signes neuropsychiques évocateurs d’un syndrome malin des neuroleptiques ou d’une intoxication au lithium.

+ ORLISTATA prendre en compteRisque d'échec thérapeutique en cas de traitement concomitant par

orlistat.

+ SODIUM (BICARBONATE DE)Précaution d'emploiEviter les surcharges sodées et tenir compte de la présence de sodium dans certains médicaments comme les antiacides.

Risque de baisse de l’efficacité du lithium par augmentation de son élimination rénale par les sels de sodium.

+ SODIUM (CHLORURE DE)Précaution d'emploiEviter les surcharges sodées et tenir compte de la présence de sodium dans certains médicaments comme les antiacides.

Risque de baisse de l’efficacité du lithium par augmentation de son élimination rénale par les sels de sodium.

+ THEOPHYLLINEPrécaution d'emploiSurveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium.


+ TOPIRAMATEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique. Adaptation de la posologie du lithium.

Pour des doses de topiramatre >= 200 mg par jour : augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques, avec signes de surdosage en lithium.

LOMUSTINEVoir aussi : cytotoxiques

+ CIMETIDINEAssociation DECONSEILLEEAvec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à

800 mg/j : toxicité médullaire accrue (inhibition du métabolisme de la lomustine).


Afinitor®

Belustine®

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+ RÉTINOÏDESCONTRE-INDICATIONRisque d'hypertension intracrânienne.

+ STRONTIUMPrécaution d'emploiPrendre le strontium à distance des cyclines (plus de deux heures, si possible).


+ VITAMINE ACONTRE-INDICATIONEn cas d'apport de 10,000 UI/j et plus : risque d’hypertension

intracrânienne.

+ ZINCPrécaution d'emploiPrendre les sels de zinc à distance des cyclines (plus de 2 heures si possible).

Diminution de l'absorption digestive des cyclines.

CYCLOPHOSPHAMIDEVoir aussi : cytotoxiques


CYPROHEPTADINEVoir aussi : médicaments atropiniques - médicaments sédatifs

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINEA prendre en compteRisque de diminution de l'efficacité de l'antidépresseur.

CYPROTERONEVoir aussi : progestatifs contraceptifs

+ MILLEPERTUISAssociation DECONSEILLEEDiminution de l'efficacité du progestatif, par augmentation de son

métabolisme hépatique par le millepertuis.

CYTOTOXIQUES(altretamine, amsacrine, asparaginase, azathioprine, bleomycine, bortezomib, busulfan, cabazitaxel, capecitabine, carboplatine, carmustine, chlorambucil, chlormethine, cisplatine, cladribine, cyclophosphamide, cytarabine, dacarbazine, dactinomycine, daunorubicine, décitabine, docetaxel, doxorubicine, epirubicine, estramustine, etoposide, fludarabine, fluorouracile, fotemustine, gemcitabine, hydroxycarbamide, idarubicine, ifosfamide, irinotecan, lomustine, melphalan, mercaptopurine, methotrexate, miltefosine, mitoguazone, mitomycine c, mitoxantrone, oxaliplatine, paclitaxel, pentostatine, pipobroman, pirarubicine, plicamycine, procarbazine, raltitrexed, streptozocine, tegafur, temozolomide, thiotepa, tioguanine, topotecane, vinblastine, vincristine, vindesine, vinorelbine)

+ ANTIVITAMINES KPrécaution d'emploiContrôle plus fréquent de l'INR.

Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.

+ IMMUNOSUPPRESSEURSA prendre en compteImmunodépression excessive avec risque de syndrome lympho-

prolifératif.

+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)Association DECONSEILLEERisque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption

digestive de la seule phénytoïne par le cytotoxique, ou bien risque de majoration de la toxicité ou de perte d'efficacité du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne.

+ VACCIN ANTIAMARILECONTRE-INDICATIONRisque de maladie vaccinale généralisée mortelle.

+ VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS (SAUF ANTIAMARILE)Association DECONSEILLEEUtiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente.


Endoxan®

90

+ CARBAMAZEPINEPrécaution d'emploiAdapter la posologie de carbamazépine, pendant et après l’arrêt du traitement antifongique.

Pour des doses de fluconazole >= 200 mg par jour : augmentation possible des effets indésirables de la carbamazépine.

+ IMMUNOSUPPRESSEURSPrécaution d'emploiDosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant l'association et après son arrêt.

Risque d'augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme et de la créatininémie.

+ IVACAFTORPrécaution d'emploiRéduire la dose de moitié, soit 150 mg/j.

Augmentation des concentrations d’ivacaftor, avec risques de majoration des effets indésirables.

+ LOSARTANA prendre en compteRisque de diminution de l’efficacité du losartan, par inhibition de la

formation de son métabolite actif par le fluconazole.

+ NEVIRAPINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la névirapine.

Doublement des concentrations de névirapine avec risque d'augmentation de ses effets indésirables.

+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)Précaution d'emploiSurveillance clinique et biologique étroite.

Augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne pouvant atteindre des valeurs toxiques. Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme hépatique de la phénytoïne.

+ RIFABUTINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

Risque d'accroissement des effets indésirables de la rifabutine (uvéites), par augmentation de ses concentrations et de celles de son métabolite actif.

+ RIFAMPICINEAssociation DECONSEILLEEDiminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des

deux anti-infectieux (induction enzymatique par la rifampicine et diminution de l'absorption intestinale par l’azolé antifongique).

+ SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTSPrécaution d'emploiPrévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter éventuellement la posologie du sulfamide pendant le traitement par le fluconazole.

Augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de manifestations d'hypoglycémie.

+ THÉOPHYLLINE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AMINOPHYLLINE)Précaution d'emploiSurveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le traitement par le fluconazole et après son arrêt.

Augmentation de la théophyllinémie avec risque de surdosage (diminution de la clairance de la théophylline).

FLUCYTOSINE+ ZIDOVUDINE

Précaution d'emploiContrôle plus fréquent de l'hémogramme.

Augmentation de la toxicité hématologique (addition d'effets de toxicité médullaire).

FLUDARABINEVoir aussi : cytotoxiques


FLUOROQUINOLONES(ciprofloxacine, enoxacine, fleroxacine, gemifloxacine, levofloxacine, lomefloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine, pefloxacine)

+ ANTIVITAMINES KPrécaution d'emploiContrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt.

Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.


Fludara®

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+ IMAO-A RÉVERSIBLES, Y COMPRIS LINEZOLIDE ET BLEU DE MÉTHYLÈNECONTRE-INDICATIONRisque de poussée hypertensive, par perte de sélectivité sur la

monoamine oxydase, notamment en cas d’alimentation riche en tyramine (fromage, bière,…).

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINEA prendre en compteRisque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique.

+ LEVODOPAA prendre en compteAugmentation du risque d'hypotension orthostatique.

+ PETHIDINECONTRE-INDICATIONManifestations d'excitation centrale évoquant un syndrome

sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ TRAMADOLA prendre en compteRisque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique.

+ TRIPTANS MÉTABOLISÉS PAR LA MAOCONTRE-INDICATIONRisque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle

coronaire.

+ TRIPTANS NON MÉTABOLISÉS PAR LA MAOAssociation DECONSEILLEERisque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle

coronaire.

IMATINIBVoir aussi : inhibiteurs des tyrosine kinases - substrats à risque du CYP3A4

+ HORMONES THYROÏDIENNESA prendre en compteRisque de baisse de l’efficacité des hormones thyroïdiennes.

IMMUNOSUPPRESSEURS(ciclosporine, everolimus, sirolimus, tacrolimus)

+ JUS DE PAMPLEMOUSSEAssociation DECONSEILLEEAugmentation de la biodisponibilité de l’immunosuppresseur et par

conséquent de ses effets indésirables.

+ AZATHIOPRINEA prendre en compteMajoration de l'immunodépression, avec risque accru d'infections et

de lymphoprolifération.

+ BOCEPREVIRPrécaution d'emploiDosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant l'association et après son arrêt.

Augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur (notable pour la ciclosporine, extrêmement importante pour le tacrolimus).

+ CLARITHROMYCINEAssociation DECONSEILLEEEn cas d’association, contrôle strict de la fonction rénale, dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur et adaptation éventuelle de la posologie.

Augmentation très importante des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur par inhibition de son métabolisme hépatique.

+ CYTOTOXIQUESA prendre en compteImmunodépression excessive avec risque de syndrome lympho-

prolifératif.


Glivec®

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137

+ INDUCTEURS ENZYMATIQUESPrécaution d'emploiAugmenter la fréquence des prises de méthadone (2 à 3 fois par jour au lieu d'une fois par jour).

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de son métabolisme hépatique.

+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIRPrécaution d'emploiSurveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie de méthadone.

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique par le ritonavir.

+ MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTESAssociation DECONSEILLEESauf avec le citalopram et l'escitalopram (contre-indiqués).


+ MORPHINIQUES AGONISTES-ANTAGONISTESCONTRE-INDICATIONDiminution de l'effet de la méthadone par blocage compétitif des

récepteurs.

+ NELFINAVIRPrécaution d'emploiSurveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie de méthadone.

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique par le nelfinavir.

METHENAMINE+ SULFAMETHIZOL

Association DECONSEILLEEPrécipitation cristalline dans les voies urinaires (favorisée par l'acidification des urines).

METHOTREXATEVoir aussi : cytotoxiques - médicaments néphrotoxiques

+ ACIDE ACETYLSALICYLIQUECI - PEAvec le méthotrexate utilisé à des doses > 20 mg/semaine : - contre-indication avec l'acide acétylsalicylique utilisé à doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires- précaution d'emploi avec des doses antiagrégantes plaquettaires d'acide acétylsalicylique. Contrôle hebdomadaire de l’hémogramme durant les premières semaines de l’association. Surveillance accrue en cas d’altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.

Avec le méthotrexate utilisé à des doses =< 20 mg/semaine :- précaution d'emploi avec l'acide acétylsalicylique utilisé à doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires. Contrôle hebdomadaire de l’hémogramme durant les premières semaines de l’association. Surveillance accrue en cas d’altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.

Majoration de la toxicité, notamment hématologique, du méthotrexate (diminution de sa clairance rénale par l'acide acétylsalicylique).

+ ACITRETINEAssociation DECONSEILLEESi l’association est jugée nécessaire, renforcer la surveillance du bilan hépatique.

Risque de majoration de l’hépatotoxicité du méthotrexate.

+ ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENSCI - ASDEC - PEAssociation contre-indiquée avec :- la phénylbutazone, quelle que soit la dose de méthotrexate et pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales.

Associations déconseillées:- avec les autres anti-inflammatoires non-stéroidiens et pour des doses de méthotrexate supérieures à 20 mg par semaine.- avec le kétoprofène et le méthotrexate à des doses supérieures à 20 mg par semaines, respecter un intervalle d'au moins 12 heures entre l'arrêt ou le début d'un traitement par kétoprofène et la prise de méthotrexate.

Association nécessitant une précaution d'emploi :- avec les autres AINS et le méthotrexate utilisé à faibles doses (inférieures ou égales à 20 mg par semaine), contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association. Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.

Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires).


Methotrexate®


55


138

+ ANTISÉCRÉTOIRES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONSASDEC - APECAssociation déconseillée :- avec le méthotrexate aux doses > 20 mg / semaine

A prendre en compte :- pour des doses inférieures

Risque d’augmentation de la toxicité du méthotrexate par diminution de son élimination.

+ CICLOSPORINEPrécaution d'emploiDosage des concentrations sanguines de ciclosporine et de méthotrexate. Adaptation posologique si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.

Augmentation de la toxicité du méthotrexate et de la ciclosporine avec augmentation de la créatininémie : diminution réciproque des clairances des deux médicaments.

+ CIPROFLOXACINEAssociation DECONSEILLEEAugmentation de la toxicité du méthotrexate par inhibition de sa

sécrétion tubulaire rénale par la ciprofloxacine.

+ PÉNICILLINESAssociation DECONSEILLEEAugmentation des effets et de la toxicité hématologique du

méthotrexate : inhibition de la sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par les pénicillines.

+ PROBENECIDECONTRE-INDICATIONAugmentation de la toxicité du méthotrexate : inhibition de la

sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par le probénécide.

+ SULFAMIDES ANTIBACTÉRIENSPrécaution d'emploiDosage des concentrations de méthotrexate. Adapatation posologique si nécessaire pendant l'association et après son arrêt.

Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate.

+ TRIMETHOPRIMECONTRE-INDICATIONAugmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate

(diminution de son excrétion rénale ainsi qu'inhibition de la dihydrofolate réductase).

METHYLDOPAVoir aussi : antihypertenseurs centraux - antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - médicaments sédatifs

+ FERPrécaution d'emploiPrendre les sels de fer à distance de la méthyldopa (plus de deux heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive de la méthyldopa (formation de complexes).

+ LEVODOPAPrécaution d'emploiSurveillance clinique et éventuellement diminution des doses de lévodopa.

Augmentation des effets de la lévodopa mais également de ses effets indésirables. Majoration de l'effet antihypertenseur de la méthyldopa.

+ LITHIUMPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de lithium.


METHYLERGOMETRINEVoir aussi : alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs - substrats à risque du CYP3A4

+ SULPROSTONECONTRE-INDICATIONRisque de vasoconstriction coronaire pouvant être fatale.

METHYLPREDNISOLONEVoir aussi : glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) - hypokaliémiants

+ ANTIVITAMINES KPrécaution d'emploiContrôle de l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques.

Pour des doses de 0,5 à 1g de méthylprednisolone administrées en bolus : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.

+ CICLOSPORINEA prendre en compteAvec la méthylprednisolone administrée par voie IV : augmentation

possible des concentrations sanguines de ciclosporine et de la créatininémie. Mécanisme invoqué : diminution de l'élimination hépatique de la ciclosporine.


43

+ DILTIAZEMPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de la buspirone si nécessaire.

Augmentation des concentrations plasmatiques de la buspirone par diminution de son métabolisme hépatique par le diltiazem, avec augmentation de ses effets indésirables.

+ ERYTHROMYCINEAssociation DECONSEILLEEAugmentation des concentrations plasmatiques de la buspirone par

diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration importante de la sédation.

+ ITRACONAZOLEAssociation DECONSEILLEEAugmentation des concentrations plasmatiques de la buspirone par

diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration importante de la sédation.

+ RIFAMPICINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la buspirone pendant le traitement par rifampicine et après son arrêt.

Diminution des concentrations plasmatiques de la buspirone par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.

+ VERAPAMILPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de la buspirone si nécessaire.

Augmentation des concentrations plasmatiques de la buspirone par diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil, avec augmentation de ses effets indésirables.

BUSULFANVoir aussi : cytotoxiques

+ ITRACONAZOLEAssociation DECONSEILLEEAvec le busulfan à fortes doses : doublement des concentrations

de busulfan par l’itraconazole.

+ METRONIDAZOLEAssociation DECONSEILLEEAvec le busulfan à fortes doses : doublement des concentrations

de busulfan par le métronidazole.

CABAZITAXELVoir aussi : cytotoxiques - substrats à risque du CYP3A4

+ INDUCTEURS ENZYMATIQUESA prendre en compteDiminution des concentrations du cytotoxique par augmentation de

son métabolisme par l’inducteur, avec risque de moindre efficacité.

+ INHIBITEURS PUISSANTS DU CYP3A4Précaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du cabazitaxel pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique.

Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du cabazitaxel par inhibition de son métabolisme par l’inhibiteur enzymatique.

CAFEINE+ CIPROFLOXACINE

A prendre en compteAugmentation des concentrations plasmatiques de caféine, par diminution de son métabolisme hépatique.

+ DIPYRIDAMOLEPrécaution d'emploiInterrompre un traitement à base de caféine au moins 5 jours avant une imagerie myocardique avec le dipyridamole et éviter la consommation de café, thé, chocolat ou cola dans les 24 heures qui précèdent le test.

Avec le dipyridamole par voie injectable : réduction de l’effet vasodilatateur du dipyridamole par la caféine.

+ ENOXACINEAssociation DECONSEILLEEAugmentation des concentrations plasmatiques de caféine,

pouvant entraîner excitations et hallucinations, par diminution de son métabolisme hépatique.

+ LITHIUMA prendre en compteEn cas d’arrêt brutal de la consommation de café ou de

médicaments contenant de la caféine, risque d’augmentation de la lithémie.


Myleran®

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+ METHOTREXATECONTRE-INDICATIONAugmentation de la toxicité du méthotrexate : inhibition de la

sécrétion tubulaire rénale du méthotrexate par le probénécide.

PROCARBAZINEVoir aussi : antabuse (réaction) - cytotoxiques

+ ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUESA prendre en compteAugmentation des réactions d'hypersensibilité (hyperéosinophilie,

rash), par augmentation du métabolisme de la procarbazine par l'inducteur.

PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS(acide amidotrizoïque, acide ioxaglique, acide ioxitalamique, iobitridol, iodixanol, iohexol, iomeprol, iopamidol, iopentol, iopromide, ioversol)

+ ALDESLEUKINEA prendre en compteMajoration du risque de réaction aux produits de contraste en cas

de traitement antérieur par interleukine 2 : éruption cutanée ou plus rarement hypotension, oligurie voire insuffisance rénale.

+ DIURÉTIQUESPrécaution d'emploiRéhydratation avant administration du produit iodé.

En cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque majoré d'insuffisance rénale fonctionnelle aiguë, en particulier lors d'utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés.

+ METFORMINECONTRE-INDICATIONLe traitement par la metformine doit être suspendu au moment de l'examen radiologique pour n'être repris que 2 jours après.

Acidose lactique liée aux concentrations élevées de metformine en rapport avec l'insuffisance rénale fonctionnelle induite par l'examen radiologique.

PROGESTATIFS CONTRACEPTIFS(cyproterone, desogestrel, dienogest, drospirenone, etonogestrel, levonorgestrel, lynestrenol, medroxyprogesterone, norethisterone, norgestrienone)

+ BOSENTANPrécaution d'emploiUtiliser une méthode contraceptive fiable, additionnelle ou alternative, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.

Risque de diminution de l’efficacité contraceptive par augmentation du métabolisme hépatique du contraceptif hormonal.

+ GRISEOFULVINEPrécaution d'emploiUtiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.

Risque de diminution de l'efficacité du contraceptif hormonal par augmentation de son métabolisme hépatique.

+ INDUCTEURS ENZYMATIQUESAssociation DECONSEILLEEUtiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.

Diminution de l'efficacité contraceptive du contraceptif hormonal, par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.

+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIRAssociation DECONSEILLEEUtiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique (préservatif ou stérilet), pendant la durée de l'association et un cycle suivant.

Risque de diminution de l'efficacité contraceptive par diminution des concentrations en contraceptif hormonal, dûe à l'augmentation de son métabolisme hépatique par le ritonavir.

+ MILLEPERTUISCONTRE-INDICATIONDiminution des concentrations plasmatiques du contraceptif

hormonal, en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (survenue d'une grossesse).

+ NELFINAVIRAssociation DECONSEILLEEUtiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique (préservatif ou stérilet), pendant la durée de l'association et un cycle suivant.

Risque de diminution de l'efficacité contraceptive par diminution des concentrations en contraceptif hormonal.

+ PÉRAMPANELAssociation DECONSEILLEEUtiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique.

Pour des doses de pérampanel >= 12 mg/jour : Risque de diminution de l’efficacité contraceptive.

+ ULIPRISTALAssociation DECONSEILLEENe pas reprendre un traitement progestatif moins de 12 jours après l'arrêt de l'ulipristal.

Risque d'antagonisme des effets du progestatif.


Natulan®

56

3 Intéractions médicamenteuses : mise à jour ANSM janvier 2014 136

+ TERBINAFINEAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables de la méquitazine, par


MERCAPTOPURINEVoir aussi : cytotoxiques

+ ANTIVITAMINES KPrécaution d'emploiContrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K à la mise en route du traitement par l'immunosuppresseur (ou le cytotoxique) et après son arrêt.

Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique.

+ DÉRIVÉS DE L'ACIDE AMINOSALICYLIQUE (ASA)A prendre en compteRisque de majoration de l'effet myélosuppresseur de la

mercaptopurine par inhibition de son métabolisme hépatique par le dérivé de l'ASA, notamment chez les sujets présentant un déficit partiel en thiopurine méthyltransférase (TPMT).

+ INHIBITEURS DE LA XANTHINE OXYDASEAssociation DECONSEILLEESurveillance hématologique renforcée et adaptation de la posologie de la mercaptopurine.

Insuffisance médullaire réversible mais éventuellement grave (surdosage par diminution du métabolisme hépatique de la mercaptopurine).

METFORMINE+ ALCOOL (BOISSON OU EXCIPIENT)

Association DECONSEILLEEEviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

Risque majoré d'acidose lactique lors d'intoxication alcoolique aiguë, particulièrement en cas de jeûne ou dénutrition, ou bien d'insuffisance hépatocellulaire.

+ DIURÉTIQUES DE L'ANSEPrécaution d'emploiNe pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/l (135 µmol/l) chez l'homme, et 12 mg/l (110 µmol/l) chez la femme.

Acidose lactique due à la metformine, déclenchée par une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle, liée aux diurétiques de l'anse.

+ PRODUITS DE CONTRASTE IODÉSCONTRE-INDICATIONLe traitement par la metformine doit être suspendu au moment de l'examen radiologique pour n'être repris que 2 jours après.

Acidose lactique liée aux concentrations élevées de metformine en rapport avec l'insuffisance rénale fonctionnelle induite par l'examen radiologique.

METHADONEVoir aussi : morphiniques - morphiniques en traitement de substitution - médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes - médicaments sédatifs - médicaments à risque lors du sevrage tabagique

+ AMPRÉNAVIR (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSAMPRÉNAVIR)Précaution d'emploiSurveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie de méthadone.

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique par l'amprénavir.

+ ANTITUSSIFS MORPHINE-LIKEA prendre en compteRisque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en

cas de surdosage.

+ ANTITUSSIFS MORPHINIQUES VRAISA prendre en compteRisque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en

cas de surdosage.

+ BOCEPREVIRPrécaution d'emploiSurveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie de méthadone.

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de son métabolisme hépatique par le bocéprévir.

+ CIMETIDINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique renforcée ; si besoin, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par la cimétidine et après son arrêt.

Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

+ FLUVOXAMINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique renforcée ; si besoin, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par la fluvoxamine et après son arrêt.

Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.


Purinetol®186

SULFINPYRAZONE+ CICLOSPORINE

Précaution d'emploiContrôle des concentrations sanguines de ciclosporine et adaptation éventuelle de sa posologie pendant le traitement par sulfinpyrazone et après son arrêt.

Diminution des concentrations sanguines de ciclosporine par augmentation de son métabolisme par la sulfinpyrazone.

SULPIRIDEVoir aussi : médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique - neuroleptiques - neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine) - neuroleptiques susceptibles de donner des torsades de pointes

+ SUCRALFATEPrécaution d'emploiPrendre le sucralfate à distance du sulpiride (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive du sulpiride.

SULPROSTONE+ METHYLERGOMETRINE

CONTRE-INDICATIONRisque de vasoconstriction coronaire pouvant être fatale.

SUNITINIBVoir aussi : inhibiteurs des tyrosine kinases - substrats à risque du CYP3A4

+ HORMONES THYROÏDIENNESA prendre en compteRisque de baisse de l’efficacité des hormones thyroïdiennes.

SUXAMETHONIUMVoir aussi : curares

+ ANTICHOLINESTÉRASIQUESA prendre en compteRisque d'allongement du bloc moteur, majoré en cas de déficit

partiel en pseudocholinestérase.

SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA (VOIES ORALE ET/OU NASALE)(etilefrine, midodrine, naphazoline, oxymetazoline, phenylephrine, synephrine, tetryzoline, tuaminoheptane, tymazoline)

+ ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE DOPAMINERGIQUESAssociation DECONSEILLEERisque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives.

+ ALCALOÏDES DE L'ERGOT DE SEIGLE VASOCONSTRICTEURSAssociation DECONSEILLEERisque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives.

+ IMAO IRRÉVERSIBLESAssociation DECONSEILLEECrises hypertensives (inhibition du métabolisme des amines

pressives). Du fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction est encore possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES INDIRECTSCONTRE-INDICATIONRisque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives.

SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)(adrenaline, dopamine, noradrenaline, norepinephrine)

+ ANESTHÉSIQUES VOLATILS HALOGÉNÉSAssociation DECONSEILLEETroubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de

l'excitabilité cardiaque.

+ ANTIDÉPRESSEURS IMIPRAMINIQUESAssociation DECONSEILLEEHypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme

(inhibition de l'entrée du sympathomimétique dans la fibre sympathique).


Sutent®170

RÉSINES CHÉLATRICES(catioresine sulfo sodique, colesevelam, colestilan, colestyramine, poly (styrenesulfonate de calcium), sevelamer)

+ MÉDICAMENTS ADMINISTRÉS PAR VOIE ORALEPrécaution d'emploiD’une façon générale, la prise de la résine doit se faire à distance de celle des autres médicaments, en respectant un intervalle de plus de 2 heures, si possible.

La prise de résine chélatrice peut diminuer l’absorption intestinale et, potentiellement, l’efficacité d’autres médicaments pris simultanément.

+ HORMONES THYROÏDIENNESPrécaution d'emploiPrendre les hormones thyroïdiennes à distance de la résine (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive des hormones thyroïdiennes.

RÉTINOÏDES(acitretine, alitretinoine, etretinate, isotretinoine, trétinoïne)

+ AUTRES RÉTINOÏDESCONTRE-INDICATIONRisque de symptômes évocateurs d’une hypervitaminose A.

+ CYCLINESCONTRE-INDICATIONRisque d'hypertension intracrânienne.

+ VITAMINE ACONTRE-INDICATIONRisque de symptômes évocateurs d’une hypervitaminose A.

RIBAVIRINE+ AZATHIOPRINE

Association DECONSEILLEERisque majoré d'effets indésirables hématologiques graves, par inhibition du métabolisme de l'azathioprine par la ribavirine.

+ DIDANOSINEAssociation DECONSEILLEERisque de majoration de la toxicité mitochondriale de la didanosine

par augmentation de son métabolite actif.

+ STAVUDINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

Risque de diminution de l'efficacité de chaque antiviral, par antagonisme compétitif de la réaction de phosphorylation à l'origine des métabolites actifs.

+ ZIDOVUDINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

Risque de diminution de l'efficacité de chaque antiviral, par antagonisme compétitif de la réaction de phosphorylation à l'origine des métabolites actifs.

RIFABUTINEVoir aussi : inducteurs enzymatiques

+ ATOVAQUONEA prendre en compteDiminution modérée des concentrations plasmatiques

d'atovaquone par l'inducteur enzymatique.

+ CLARITHROMYCINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

Risque d'augmentation des effets indésirables de la rifabutine (uvéites) par augmentation de ses concentrations et de celle de son métabolite actif par la clarithromycine. De plus, augmentation du métabolisme de la clarithromycine par la rifabutine, avec augmentation des concentrations de son métabolite actif.

+ COBICISTATPrécaution d'emploiAdaptation de la posologie de la rifabutine (en principe, réduction des doses de moitié).

Augmentation très importante du métabolite de la rifabutine, avec risque de majoration de sa toxicité (uvéites, neutropénies). Par ailleurs, possible diminution des concentrations de cobicistat.


Vesanoid®

59

+ ANTIVITAMINES KPrécaution d'emploiContrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la colchicine et 8 jours après son arrêt.

Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.

+ CICLOSPORINEAssociation DECONSEILLEERisque d’addition des effets indésirables neuromusculaires et

augmentation de la toxicité de la colchicine avec risque de surdosage par inhibition de son élimination par la ciclosporine, notamment en cas d’insuffisance rénale préexistante.

+ FIBRATESPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique, particulièrement au début de l’association.

Risque de majoration des effets indésirables musculaires de ces substances, et notamment de rhabdomyolyse.

+ INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUCTASE (STATINES)Précaution d'emploiSurveillance clinique et biologique, notamment au début de l'association.

Risque de majoration des effets indésirables musculaires de ces substances, et notamment de rhabdomyolyse.

+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIRAssociation DECONSEILLEEAugmentation des effets indésirables de la colchicine, aux

conséquences potentiellement fatales.

+ MACROLIDES (SAUF SPIRAMYCINE)CONTRE-INDICATIONAugmentation des effets indésirables de la colchicine, aux


+ PRISTINAMYCINECONTRE-INDICATIONAugmentation des effets indésirables de la colchicine aux


+ TELAPREVIRAssociation DECONSEILLEEEn particulier chez l'insuffisant rénal et hépatique.

Risque de majoration des effets indésirables de la colchicine, par diminution de son métabolisme.

+ VERAPAMILAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables de la colchicine, par

augmentation de ses concentrations plasmatiques par le vérapamil.

COLISTINEVoir aussi : médicaments néphrotoxiques

+ CURARESPrécaution d'emploiSurveiller le degré de curarisation en fin d'anesthésie.

Potentialisation des curares lorque l'antibiotique est administré par voie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l'agent curarisant.

CRIZOTINIBVoir aussi : bradycardisants - inhibiteurs des tyrosine kinases

+ SUBSTRATS À RISQUE DU CYP3A4Association DECONSEILLEERisque de majoration de la toxicité de ces molécules par diminution

de leur métabolisme et/ou augmentation de leur biodisponibilité par le crizotinib.


Xalkori®


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41

BRADYCARDISANTSDe nombreux médicaments peuvent entraîner une bradycardie. C'est le cas notamment des antiarythmiques de classe Ia, des bêta-bloquants, de certains antiarythmiques de classe III, de certains antagonistes du calcium, des digitaliques, de la pilocarpine, des anticholinestérasiques… etc.

(acebutolol, ambenonium, amiodarone, atenolol, befunolol, betaxolol, bisoprolol, carteolol, carvedilol, celiprolol, clonidine, crizotinib, deslanoside, digitoxine, digoxine, diltiazem, disopyramide, donepezil, dronedarone, esmolol, fampridines, fingolimod, galantamine, guanfacine, hydroquinidine, ivabradine, labetalol, levobunolol, mefloquine, metipranolol, metoprolol, nadolol, nadoxolol, nebivolol, neostigmine, oxprenolol, pasiréotide, pilocarpine, pindolol, propranolol, pyridostigmine, quinidine, rivastigmine, sotalol, tertatolol, thalidomide, timolol, verapamil)

+ AUTRES BRADYCARDISANTSA prendre en compteRisque de bradycardie excessive (addition des effets).

+ FINGOLIMODAssociation DECONSEILLEESurveillance clinique et ECG continu pendant les 24 heures suivant la première dose.

Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquences fatales. Les bêta-bloquants sont d’autant plus à risque qu’ils empêchent les mécanismes de compensation adrénergique.

+ MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES DE DONNER DES TORSADES DE POINTESPrécaution d'emploiSurveillance clinique et électrocardiographique.


+ PILOCARPINEA prendre en compteRisque de bradycardie excessive (addition des effets

bradycardisants).

BUPRENORPHINEVoir aussi : morphiniques - morphiniques agonistes-antagonistes - morphiniques en traitement de substitution - médicaments sédatifs

+ AMPRÉNAVIR (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSAMPRÉNAVIR)A prendre en compteRisque de majoration ou de diminution des effets de la

buprénorphine, à la fois par inhibition et accélération de son métabolisme par l’inhibiteur de protéases.

+ ATAZANAVIRA prendre en compteRisque de majoration ou de diminution des effets de la


+ BENZODIAZÉPINES ET APPARENTÉSA prendre en compteEvaluer attentivement le rapport bénéfice/risque de cette association. Informer le patient de la nécessité de respecter les doses prescrites.

Avec la buprénorphine utilisée en traitement de substitution : risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale.

+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIRA prendre en compteRisque de majoration ou de diminution des effets de la


+ ITRACONAZOLEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de la buprénorphine pendant le traitement par l'inhibiteur et, le cas échéant, après son arrêt.

Augmentation des concentrations de buprénorphine par diminution de son métabolisme hépatique, avec risque de majoration de ses effets indésirables.

+ KETOCONAZOLEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de la buprénorphine pendant le traitement par l'inhibiteur et, le cas échéant, après son arrêt.

Augmentation des concentrations de buprénorphine par diminution de son métabolisme hépatique, avec risque de majoration de ses effets indésirables.

+ NELFINAVIRA prendre en compteRisque de majoration ou de diminution des effets de la


BUPROPIONEVoir aussi : médicaments abaissant le seuil épileptogène - sympathomimétiques indirects

+ CLOMIPRAMINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la clomipramine pendant le traitement par le bupropion.

Risque d'augmentation des effets indésirables de la clomipramine par diminution de son métabolisme hépatique par le bupropion.


91

+ FERPrécaution d'emploiPrendre les sels de fer à distance des fluoroquinolones (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive des fluoroquinolones.

+ GLUCOCORTICOÏDES (SAUF HYDROCORTISONE EN TRAITEMENT SUBSTITUTIF)A prendre en comptePossible majoration du risque de tendinopathie, voire de rupture

tendineuse (exceptionnelle), particulièrement chez les patients recevant une corticothérapie prolongée.

+ MYCOPHENOLATE MOFETILA prendre en compteDiminution des concentrations de l’acide mycophénolique d’environ

un tiers, avec risque potentiel de baisse d’efficacité.

+ STRONTIUMPrécaution d'emploiPrendre le strontium à distance des fluoroquinolones (plus de deux heures, si possible).


+ SUCRALFATEPrécaution d'emploiPrendre le sucralfate à distance des fluoroquinolone (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestive des fluoroquinolone.

+ ZINCPrécaution d'emploiPrendre les sels de zinc à distance des fluoroquinolones (plus de 2 heures, si possible).

Diminution de l'absorption digestives des fluoroquinolones.

FLUOROURACILE (ET, PAR EXTRAPOLATION, TEGAFUR ET CAPÉCITABINE)(capecitabine, fluorouracile, tegafur)

+ ACIDE FOLINIQUEA prendre en comptePotentialisation des effets, à la fois cytostatiques et indésirables, du

fluoro-uracile.

+ ANTIVITAMINES KAssociation DECONSEILLEESi elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le cytotoxique et 8 jours après son arrêt.

Augmentation importante de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.

+ INTERFERON ALFAA prendre en compteAugmentation de la toxicité gastro-intestinale du fluorouracile.

+ METRONIDAZOLEA prendre en compteAugmentation de la toxicité du fluoro-uracile par diminution de sa

clairance.

+ ORNIDAZOLEA prendre en compteAugmentation de la toxicité du fluoro-uracile par diminution de sa

clairance.

FLUOXETINEVoir aussi : hyponatrémiants - inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine - médicaments abaissant le seuil épileptogène - médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique

+ ATOMOXETINEAssociation DECONSEILLEESi l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et adaptation de la posologie de l’atomoxétine pendant le traitement par l’inhibiteur et après son arrêt.

Risque d’augmentation des effets indésirables de l’atomoxétine, par diminution importante de son métabolisme hépatique.

+ CARBAMAZEPINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine pendant le traitement par l'antidépresseur sérotoninergique et après son arrêt.

Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage.


Xeloda®

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+ RIFABUTINEA prendre en compteDiminution des concentrations minimales d’elvitégravir.

+ TOPIQUES GASTRO-INTESTINAUX, ANTIACIDES ET ADSORBANTSPrécaution d'emploiDécaler les prises (au moins deux heures, si possible)

Diminution de près de moitié des concentrations d’elvitégravir en cas d’absorption simultanée.

ENOXACINEVoir aussi : fluoroquinolones

+ CAFEINEAssociation DECONSEILLEEAugmentation des concentrations plasmatiques de caféine,

pouvant entraîner excitations et hallucinations, par diminution de son métabolisme hépatique.

+ DULOXETINECONTRE-INDICATIONRisque d’augmentation des effets indésirables de la duloxétine par

diminution de son métabolisme hépatique par l'énoxacine.

+ FENBUFENEAssociation DECONSEILLEERisque d'apparition de convulsions par addition des effets

indésirables neurologiques.

+ ROPINIROLEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et réduction de la posologie du ropinirole pendant le traitement par l'énoxacine et après son arrêt.

Augmentation des concentrations plasmatiques de ropinirole avec signes de surdosage par diminution de son métabolisme hépatique.

+ THÉOPHYLLINE (ET, PAR EXTRAPOLATION, AMINOPHYLLINE)CONTRE-INDICATIONSurdosage en théophylline par diminution importante de son

métabolisme.

ENTACAPONEVoir aussi : antiparkinsoniens dopaminergiques - dopaminergiques - médicaments sédatifs - médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique

+ FERPrécaution d'emploiPrendre les sels de fer à distance de l'entacapone (plus de 2 heures si possible).

Diminution de l'absorption digestive de l'entacapone et du fer par chélation de celui-ci par l'entacapone.

+ IMAO IRRÉVERSIBLESCONTRE-INDICATIONPotentialisation des effets pharmacologiques, et notamment

vasopresseurs, des catécholamines par inhibition conjuguée de leur métabolisme.

ENZALUTAMIDEVoir aussi : inducteurs enzymatiques

+ GEMFIBROZILPrécaution d'emploiRéduire la dose d’enzalutamide par deux en cas d’association au gemfibrozil.

Majoration de la fraction active de l’enzalutamide.

EPLERENONEVoir aussi : antihypertenseurs sauf alpha-bloquants - diurétiques - diurétiques épargneurs de potassium (seuls ou associés) - hyperkaliémiants - hyponatrémiants

+ ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE IIPrécaution d'emploiContrôle strict de la kaliémie et de la fonction rénale pendant l’association.

Majoration du risque d’hyperkaliémie, notamment chez le sujet âgé.

+ INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSIONPrécaution d'emploiContrôle strict de la kaliémie et de la fonction rénale pendant l’association.

Majoration du risque d’hyperkaliémie, notamment chez le sujet âgé.


Xtandi®

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108

INDUCTEURS ENZYMATIQUESCertains médicaments ont la propriété d'activer considérablement certaines voies métaboliques hépatiques par induction enzymatique. Associés à des médicaments fortement métabolisés au niveau du foie, ils sont, de ce fait, en mesure d'en modifier les concentrations plasmatiques. Il peut s'ensuivre, dans la majorité des cas, une moindre activité des médicaments associés à l'inducteur, voire la formation de métabolites toxiques.Les inducteurs enzymatiques à l'origine d'interactions cliniquement pertinentes sont notamment représentés par certains antiépileptiques, certains antituberculeux et antirétroviraux et le millepertuis (pour ce dernier, se reporter aux interactions qui lui sont propres).Les médicaments dont l'efficacité peut être altérée sont nombreux : immunosuppresseurs, estroprogestatifs et progestatifs, inhibiteurs de protéase, anticoagulants oraux, glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, antagonistes du calcium, isoniazide, théophylline, etc…

(carbamazepine, dabrafénib, efavirenz, enzalutamide, fosphenytoine, nevirapine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoine, primidone, rifabutine, rifampicine)

+ ANDROGÈNESPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique pendant l’association et 1 à 2 semaines après l’arrêt de l’inducteur.

Risque de diminution des concentrations plasmatiques de l'androgène et par conséquent de son efficacité, par augmentation de son métabolisme hépatique par l’inducteur.

+ BORTEZOMIBA prendre en compteDiminution des concentrations du cytotoxique par augmentation de


+ CABAZITAXELA prendre en compteDiminution des concentrations du cytotoxique par augmentation de


+ DOCETAXELA prendre en compteDiminution des concentrations du cytotoxique par augmentation de


+ ESTROPROGESTATIFS CONTRACEPTIFSAssociation DECONSEILLEEUtiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.

Diminution de l'efficacité contraceptive, par augmentation du métabolisme hépatique du contraceptif hormonal par l'inducteur.

+ HYDROCORTISONEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie de l'hydrocortisone pendant l'association et après l'arrêt de l'inducteur enzymatique.

Risque de diminution de l'efficacité de l'hydrocortisone (augmentation de son métabolisme) ; les conséquences sont graves lorsque l'hydrocortisone est administrée en traitement substitutif ou en cas de transplantation.

+ IMMUNOSUPPRESSEURSPrécaution d'emploiAugmentation de la posologie de l'immunosuppresseur sous contrôle des concentrations sanguines. Réduction de la posologie après l'arrêt de l'inducteur.

Diminution des concentrations sanguines et de l'efficacité de l'immunosuppresseur, par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.

+ IRINOTECANA prendre en compteDiminution probable des concentrations plasmatiques du

métabolite actif de l'irinotécan, avec risque d'échec du traitement cytotoxique.

+ IVACAFTORAssociation DECONSEILLEEDiminution importante des concentrations de l’ivacaftor, avec

risque de perte d’efficacité.

+ METHADONEPrécaution d'emploiAugmenter la fréquence des prises de méthadone (2 à 3 fois par jour au lieu d'une fois par jour).

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de son métabolisme hépatique.

+ MIANSERINEAssociation DECONSEILLEERisque d’inefficacité de la miansérine.

+ PROGESTATIFS CONTRACEPTIFSAssociation DECONSEILLEEUtiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.

Diminution de l'efficacité contraceptive du contraceptif hormonal, par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.



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109

+ PROGESTATIFS NON CONTRACEPTIFS, ASSOCIÉS OU NON À UN ESTROGÈNEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du traitement hormonal pendant l'administration de l'anticonvulsivant inducteur et après son arrêt.

Diminution de l'efficacité du progestatif.

+ SERTRALINEAssociation DECONSEILLEERisque d’inefficacité du traitement antidépresseur.

+ VÉMURAFÉNIBAssociation DECONSEILLEERisque de diminution des concentrations du vémurafénib, avec

moindre efficacité.

INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE DE TYPE 5(sildenafil, tadalafil, vardenafil)

+ ALPHABLOQUANTS À VISÉE UROLOGIQUEASDEC - PEAssociation déconseillée :- avec la doxazosine

Précaution d'emploi :- avec les autres alpha-bloquantsDébuter le traitement aux posologies minimales recommandées et adapter progressivement les doses si besoin.

Risque d’hypotension orthostatique, notamment chez le sujet âgé.

+ ANTIHYPERTENSEURS ALPHA-BLOQUANTSPrécaution d'emploiAssociation déconseillée :- avec la doxazosine

Précaution d'emploi :- avec les autres alpha-bloquantsDébuter le traitement aux posologies minimales recommandées et adapter progressivement les doses si besoin.

Risque d’hypotension orthostatique, notamment chez le sujet âgé.

+ CLARITHROMYCINEPrécaution d'emploiDébuter le traitement par l'inhibiteur de la PDE5 à la dose minimale.

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de la PDE5, avec risque d'hypotension.

+ DAPOXÉTINEAssociation DECONSEILLEERisque de majoration des effets indésirables, notamment à type de

vertiges ou de syncopes.

+ DÉRIVÉS NITRÉS ET APPARENTÉSCONTRE-INDICATIONRisque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant

aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.

+ ERYTHROMYCINEPrécaution d'emploiDébuter le traitement par l'inhibiteur de la PDE5 à la dose minimale en cas d'association avec l'un de ces médicaments.

Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de la PDE5, avec risque d'hypotension.

+ INHIBITEURS DE PROTÉASES BOOSTÉS PAR RITONAVIRCI - ASDECContre-indication :- en cas d'hypertension artérielle pulmonaire- avec le vardénafil et l'avanafil

Association déconseillée :- ne pas dépasser la posologie minimale de sildénafil ou tadalafil toutes les 48 heures.

Augmentation importante des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de la PDE5, avec risque d'hypotension sévère.

+ ITRACONAZOLECI - ASDEC - PEAvec l'avanafil : contre-indication

Avec le vardénafil :- Contre-indication chez l'homme > 75 ans. - Association déconseillée chez l'homme < ou = 75 ans.

Avec le sildénafil ou le tadalafil : précaution d'emploi- Débuter le traitement par l'inhibiteur de la PDE5 à la dose minimale en cas d'association avec l'itraconazole.

Augmentation (très importante pour l'avanafil et le vardénafil) des concentrations plasmatiques de l'IPDE5, avec risque d'hypotension (sévère avec le vardénafil).


202

+ PÉNEMSAssociation DECONSEILLEERisque de survenue de crises convulsives, par diminution rapide

des concentrations plasmatiques de l’acide valproïque, pouvant devenir indétectables.

+ PHÉNOBARBITAL (ET, PAR EXTRAPOLATION, PRIMIDONE)Précaution d'emploiSurveillance clinique pendant les 15 premiers jours de l'association et réduction immédiate des doses de phénobarbital dès l'apparition des signes de sédation, contrôler notamment les concentrations plasmatiques des deux anticonvulsivants.

Augmentation des concentrations plasmatiques du phénobarbital, avec signes de surdosages, par inhibition du métabolisme hépatique, le plus souvent chez les enfants. De plus, diminution des concentrations plasmatiques d'acide valproïque par augmentation de son métabolisme hépatique par le phénobabital.

+ PHÉNYTOÏNE (ET, PAR EXTRAPOLATION, FOSPHÉNYTOÏNE)Précaution d'emploiSurveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle de la posologie des deux anticonvulsivants.

Variation des concentrations plasmatiques de phénytoïne. De plus, risque de diminution des concentrations plasmatiques d'acide valproïque par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne.

+ RIFAMPICINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique, et adaptation éventuelle de la posologie de l'anticonvulsivant pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.

Risque de survenue de crises convulsives, par augmentation du métabolisme hépatique du valproate par la rifampicine.

+ RUFINAMIDEPrécaution d'emploiChez l’enfant de moins de 30 kg :ne pas dépasser la dose totale de 600 mg/j après la période de titration.

Possible augmentation des concentrations de rufinamide, notamment chez l’enfant de moins de 30 kg.

+ TOPIRAMATEPrécaution d'emploiSurveillance clinique renforcée en début de traitement et contrôle biologique en cas de symptomatologie évocatrice.

Risque de survenue d'hyperammoniémie ou d'encéphalopathie, généralement attribuées à l'acide valproïque, lorsque celui-ci est associé au topiramate.

+ ZIDOVUDINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et biologique régulière. Un hémogramme à la recherche d’une anémie devrait être réalisé au cours des deux premiers mois de l’association.

Risque d’augmentation des effets indésirables, notamment hématologiques, de la zidovudine par diminution de son métabolisme par l’acide valproïque.

VÉMURAFÉNIB+ BUPROPIONE

A prendre en compteRisque de diminution des concentrations du bupropion, avec augmentation de son métabolite actif et toxicité majorée.

+ ESTROPROGESTATIFS CONTRACEPTIFSAssociation DECONSEILLEERisque de diminution des concentrations des estroprogestatifs,

avec pour conséquence un risque d’inefficacité.

+ IFOSFAMIDEA prendre en compteRisque de diminution des concentrations de l'ifosfamide, avec

augmentation de son métabolite actif et toxicité majorée.

+ IMMUNOSUPPRESSEURSAssociation DECONSEILLEERisque de diminution des concentrations des

immunosuppresseurs, avec pour conséquence un risque d’inefficacité.

+ INDUCTEURS ENZYMATIQUESAssociation DECONSEILLEERisque de diminution des concentrations du vémurafénib, avec

moindre efficacité.

+ THEOPHYLLINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et adaptation de la posologie de la théophylline pendant le traitement par vémurafénib et après son arrêt.

Augmentation importante des concentrations de théophylline, avec risques de majoration de ses effets indésirables.


Zelboraf®

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2

ABIRATERONE+ ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUES

Association DECONSEILLEEDiminution notable des concentrations plasmatiques de l’abiratérone, avec risque de moindre efficacité.

+ FLECAINIDEPrécaution d'emploiSurveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du flécaïnide pendant le traitement par l'abiratérone.

Risque d'augmentation des effets indésirables du flecaïnide, par diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone.

+ METOPROLOLPrécaution d'emploiSurveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie du métoprolol pendant le traitement par l'abiratérone.

Chez l'insuffisant cardiaque, risque d'augmentation des effets indésirables du métoprolol, par diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone.

+ PROPAFENONEPrécaution d'emploiSurveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la propafénone pendant le traitement par l'abiratérone.

Risque d'augmentation des effets indésirables de la propafénone, par diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone.

+ RIFAMPICINEAssociation DECONSEILLEEDiminution notable des concentrations plasmatiques de

l’abiratérone, avec risque de moindre efficacité.

ACETAZOLAMIDEVoir aussi : alcalinisants urinaires

+ CARBAMAZEPINEPrécaution d'emploiSurveillance clinique et, si besoin, contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine et réduction éventuelle de sa posologie.

Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage.

+ LITHIUMPrécaution d'emploiSurveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium.


ACIDE ACETOHYDROXAMIQUE+ FER

A prendre en compteDiminution de l'absorption digestive de ces deux médicaments par chélation du fer.

ACIDE ACETYLSALICYLIQUEVoir aussi : antiagrégants plaquettaires

+ ANAGRELIDEAssociation DECONSEILLEEMajoration des événements hémorragiques.

+ ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE IIPrécaution d'emploiHydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.

Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>= 1g par prise et/ou >= 3g par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (>= 500 mg par prise et/ou < 3g par jour) :

Insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.


Zytiga®


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4 Principaux effets secondaires et conduite à tenir

EFFETS INDESIRABLES PREVENTION / CONDUITE A TENIR

Les diarrhées

. Prévention.

. Traitement symptomatique par lopéramide.

. Réhydratation orale (Boire au moins 2 litres par jour(eau, thé, tisanes, cola, bouillons, boissons gazeuses).

. Eviter café, les céréales, le pain complet, matièresgrasses, fruits frais , laitages et l’alcool.

. Privilégier les féculents (riz, pâtes, pommes deterre…), les carottes et les bananes.

. Fractionner l’alimentation (plusieurs repas légers,collations).

Nausées / vomissements

. Fractionner les repas.

. Consommer en petites quantités et manger lentement.

. Préférer les aliments faciles à digérer et éviter les aliments frits ou épicés.

. Boire peu pendant les repas et répartir les prises deboisson au cours de la journée.

. Boire lentement des boissons légèrement fraichesou à température ambiante et éviter les boissons trop froides ou trop chaudes.

. Traitements (selon le type): antiHT3, Primpéran®,Plitican®, corticoïdes, Tranxène®, Lexomil®…

. En cas de vomissements, se rincer la bouche à l’eaufroide et attendre 1 à 2 h avant de manger.

Constipation

. Pratiquer une activité physique régulière.

. Privilégier les aliments riches en fibres (compote depruneaux, fruits et légumes frais).

. Boire au moins 2 litres d’eau par jour.

Mucites / stomatites

. Bilan et soins dentaires au début du traitement.

. Hygiène dentaire. - Utiliser une brosse à dents souple.- Brossage des dents après chaque repas. - Bains de bouche ± antiseptique ± bicarbonate. - Dentifrice sans menthol.. Privilégier une alimentation liquide, froide, dépourvue d’acidité (vinaigre, noix, gruyère, épices).

. Stimulants salivaires: Glaçons, S25, Artisial®.

. Chewing-gum non sucré.

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ALOPECIE

. Préconiser l’achat de perruques.

. Recommander au malade de se faire couper les cheveux courts, la chute semblera moins spectaculaire.

. Eviter tout traitement agressif: couleur, permanente.

. En cas d’alopécie totale, laver, hydrater le cuir chevelu glabre.

SYNDROMES MAINS / PIEDS

Présentations variées : inflammatoires (érythème, œdème), décollement (bulle), desquamation, hy-perkératose très fréquente avec une prédominance aux points d’appui.L’ apparition est précoce dans les 2 à 3 premières semaines et l’évolution souvent favorable.. Recherche d’une hyperkératose plantaire préexistante. Si nécessaire, pédicure.

. En cas d’apparition des ces symptômes, tremper lesmains et les pieds dans l’eau fraîche, utilisation un

savon surgras puis sécher sans frotter. . Éviter le soleil et toute exposition à la chaleur. . Éviter les vêtements et les chaussures trop serrées. . Préférer les chaussettes en coton aux chaussettessynthétiques.

. Éviter les tâches ménagères et les travaux irritantspour les mains. Éviter les pansements adhésifs.

Traitement►Les lésions modérées (grade 1 ou 2) sont traitées

par l’application de topiques émollients (Dexe-ryl®, Cold Cream®,…) et/ou keratolytiques (Xerial 50®,…) Des chaussures confortables voire des semelles orthopédiques pourront être conseillées pour limi-ter les zones de frottement.

► Formes hyperkératosiques• Modérées : émollients quotidiens keratolytiques à

l’urée (ex : Xerial® 30 ou 50, Akérat S®)• Sévères : Acide salicylique ............................ 30 g

Vaseline officinale ........................ 100 gÉventuellement sous pansement occlusif la nuit.

►Formes inflammatoires : Dermocorticoïdes classe I : exemple : bétaméthasone (ex : Diprolène®…)(éventuellement sous pansement occlusif) une fois par jour, en pommade si sec, en crème si humide.

►Formes associées (hyperkératosiques et inflamma-toire) : Alterner les traitements 1j/2.

►Formes bulleuses : Perçage aseptique si douleur. Respect du toit de la bulle.Adaptation posologique du traitement en fonction de la sévérité.

Syndrome main-pied

Médicaments concernésTKI Anti VEGF et capécitabine

Description

• Présentations variées : inflammatoires (érythème, œdème), décollement (bulle), desquamation, hyperkératose très fréquente.

• Prédominance aux points d’appui.

• Apparition précoce dans les 2 à 3 premières semaines.

• Évolution souvent favorable.

Lacouture ME. Analysis of dermatologic events in patients with cancer treated with lapatinib. Breast Cancer Res Treat 2009

Syndrome main-pied

Prévention• Recherche d’une hyperkératose plantaire préexistante. Si nécessaire, pédicure.• Conseils de chaussage : large, confortable.

Traitement Formes hyperkératosiques• Modérées : émollients quotidiens kératolytiques à l’urée - ex : Xerial® 30 ou 50, Akérat S®

• Sévères : Acide salicylique ...................................... 30 gVaseline officinale .................................... 100 g

Éventuellement sous pansement occlusif la nuit.

Formes inflammatoires : Dermocorticoïdes classe I : exemple : bétaméthasone (ex : Diprolène®…)(éventuellement sous pansement occlusif) une fois par jour, en pommade si sec, en crème si humide.Formes associées (hyperkératosique et inflammatoire) Alterner les traitements 1j/2.

Formes bulleuses : Perçage aseptique si douleur. Respect du toit de la bulle.

Adaptation posologique du traitement en fonction de la sévérité

6

31

Effets cutanés

Toxidermie grave : arrêt du tttPEAG Purpura vasculaireSd de Lyell

Troubles de la pigmentation Éruptions lichénoides ou psoriasiformes

32

Les inhibiteurs de l’angiogénèse ou

« anti-angiogéniques »

33

Les inhibiteurs de l’angiogénèse ou « anti-angiogéniques »

Les inhibiteurs du vascular endothelial growth-factor (VEGF) : bevacizumab Avastin*Les inhibiteurs multikinases bloquant les récepteurs du VEGF:

Sunitinib Sutent*Sorafenib Nexavar*

Ces 2 dernières molécules induisent de nombreux effets secondaires cutanésPas observés avec le bevacizumab

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Sd main pied

Xérose cutanée

Hémorragie sous unguéale

Érythème du visage

Alopécie

Dépigmentation des cheveux

Sorafénib Nexavar* Sunitinib Sutent*

+++++

++ ++

+ +

+ +

+ -

- +

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Sd main-pied

++ sorafénib (30 à 60%) / 2 à 3 semaines

Lésions hyperkératosiques bien limitées sur les zones de pression et de frottement / Le + souvent préexistantes

Aggravation : fissures, desquamation, inflammation,décollement bulleux

Composante neurologique : douloureux +++

Dose dépendante

Réintroduction : pas récidive systématique

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Grade 1

Lacouture ME oncologist. 2008.13:1001-1011

Patiente sous Sutent*

6

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Effets cutanés

Toxidermie grave : arrêt du tttPEAG Purpura vasculaireSd de Lyell

Troubles de la pigmentation Éruptions lichénoides ou psoriasiformes

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Les inhibiteurs de l’angiogénèse ou

« anti-angiogéniques »

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Les inhibiteurs de l’angiogénèse ou « anti-angiogéniques »

Les inhibiteurs du vascular endothelial growth-factor (VEGF) : bevacizumab Avastin*Les inhibiteurs multikinases bloquant les récepteurs du VEGF:

Sunitinib Sutent*Sorafenib Nexavar*

Ces 2 dernières molécules induisent de nombreux effets secondaires cutanésPas observés avec le bevacizumab

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Sd main pied

Xérose cutanée

Hémorragie sous unguéale

Érythème du visage

Alopécie

Dépigmentation des cheveux

Sorafénib Nexavar* Sunitinib Sutent*

+++++

++ ++

+ +

+ +

+ -

- +

35

Sd main-pied

++ sorafénib (30 à 60%) / 2 à 3 semaines

Lésions hyperkératosiques bien limitées sur les zones de pression et de frottement / Le + souvent préexistantes

Aggravation : fissures, desquamation, inflammation,décollement bulleux

Composante neurologique : douloureux +++

Dose dépendante

Réintroduction : pas récidive systématique

36

Grade 1

Lacouture ME oncologist. 2008.13:1001-1011

Patiente sous Sutent*


63

4 Principaux effets secondaires et conduite à tenir N°8 Septembre 2014ONCOn e w s


TOXICITE CUTANEE

L’EGFR exprimé sur les kératinocytes, les glandes eccrines et sébacées et le blocage de l’EGF-R va entrainer une action sur la différenciation des kératinocytes folliculaires et une pertur-bation du cycle pilaire et phanérien.Plusieurs étapes :

Prévention :Lavage avec du produit sans savon (crème hydratante).Éviter l’exposition au soleil, et dans tous les cas utiliser une pro-tection solaire écran total.Utiliser une crème de jour ou un maquillage sans parfum, hypoal-lergénique et spécial peau sensible (Dexeryl®) 2 fois par jour .Traitement :

2

7

Éruption acneiforme (80%)

Modification des cheveux et des cils (rare)

Xérose cutanée et fissure (35%)

Perionyxis (10 à 20%)

1 à 3 semaines

2 à 4 mois

> 4 mois

8

Éruption acneiforme inflammatoire

Fréquent (80%) et précoce

Délai d’apparition fonction du mode d’administration:IV: dès les premiers joursPer os: 8 à 10 j

Effet cutané dose dépendant

Plus sévère avec les Anticps monoclonaux qu’avec les inhibiteurs de la tyrosine kinase

Éruption prurigineuse , +/- douloureuse, papulo pustuleuse folliculaire

9C. Mateus rev med int 2009; 30: 401-10

10

Robert C. Lancet Oncol 2005;6:491-500Agera A. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 657-670

11C. Mateus rev med int 2009;30: 401-10

Agera A. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 657-670

12Agera A. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 657-670

1 à 3 semaines

2 à 4 mois

> 4 mois

éruption acnéiforme (80 %)

xérose cutanée et fissure (35 %)

périonyxis (10 à 20 %)

modification des cheveux et des cils (rare)

éruption acnéiforme inflammatoire traitement

Mineure grade I

. Mesure de prévention.

. Metronidazole (Rosex®) 1 fois par jour.

. Formes inflammatoires dutronc : Peroxyde de benzole local (Cutacnyl® 10% 1 fois par jour).

Intermédiaire grade II

. Mesure de prévention.

. Cycline per os (doxycycline) 100mg par jour pendant 1 mois puis 50 mg par jour.

. Dermocorticoide III : diprosone 1 fois par jour.

Sévère Grade III IV

. Cycline per os (doxycycline200 mg par jour).

. Betneval® crème.

. Diminution de la dose (Arrêt définitif rare).

64



TOXICITE CUTANEE

Xéroses cutanées

Apparaissent après 2 à 3 mois de traitement.Plusieurs sortes :. Prurigineuse et inconfortable. Diffuse, desquamativeUtiliser des émollients (Dexeryl® 2 fois/j)) + Diprosone® sur les zones inflammatoires.. Dermite irritative et fissuraire (prédomine aux extrémités)Traitement par Vitamine A (Avi-bon®) et Dermocorticoide : Di-prosone® crème une fois /jour.

Paronychies ou périonyxis

Apparaissent entre 2 et 4 mois après le début du traitement chez 10 à 25 % des patients.Ce sont des bourgeons charnus des bords latéraux des ongles des doigts ou des orteils avec des risques importants de surinfection. Ils s’amé-liorent , disparaissent mais récidivent souvent.. Traitement préventif :Eviter les frottements (port de chaussures ouvertes ou larges)Soins de pédicurie avant traitement. Traitement curatif :Antiseptique : bain de pieds anti-septique ou compresses imbibées de Dakin® matin et soir.Si douloureux : antiseptique + Dermoval ®1 fois/ jour.

Modification des cheveux et des cils

Cheveux :Après 3 à 4 mois de traitementModification du cheveux: duve-teux, bouclés, difficile à coifferDuvet visage :Disparaît à l’arrêt du traitementÉpilation à la cire ou laserCils :Il s’agit de Trichomégalie ciliaire avec pousse anarchique sous la forme d’amas de cils ou Cils invagi-nés ou recourbés vers la conjonctiveTraitement: couper les cils

4

19

Érythème facial

Précocement en même temps que la folliculiteInconfort avec sensation de cuisson et prurit

Ttt : Émollients Dexeryl 2 fois par jour

C. Mateus la revue de med interne 2009; 30: 401-10 20

Xérose cutanée

Après 2 à 3 mois de traitementPrurigineuse et inconfortableDiffuse, desquamative

TTT: émollients (Dexeryl)Diprosone sur les zones inflammatoires

Dermite irritative et fissuraire(prédomine aux extrémités)

Ttt par Vitamine A (Avibon) Dermocorticoide : diprosone crème 1 fois par jour

C. Mateus rev med interne 2009 30 401-10

21


22


Entre 2 et 4 mois 10 à 25 % des patientsBourgeons charnus des bords latéraux des ongles des doigts ou orteilsAseptique mais risques de surinfections+++S’améliorent ou disparaissent spontanément Mais récidivent volontiers

23C. Mateus rev med interne 2009;30:401-10 24


Ttt préventif:Eviter les frottements (port de chaussures ouvertes ou larges)Soins de pédicurie avant traitement

Ttt curatifAntiseptique : bain de pieds antiseptiqueSi douloureux :

antiseptique + DCT classe IV(dermoval 1 fois par jour)

4

19

Érythème facial

Précocement en même temps que la folliculiteInconfort avec sensation de cuisson et prurit

Ttt : Émollients Dexeryl 2 fois par jour

C. Mateus la revue de med interne 2009; 30: 401-10 20

Xérose cutanée

Après 2 à 3 mois de traitementPrurigineuse et inconfortableDiffuse, desquamative

TTT: émollients (Dexeryl)Diprosone sur les zones inflammatoires

Dermite irritative et fissuraire(prédomine aux extrémités)

Ttt par Vitamine A (Avibon) Dermocorticoide : diprosone crème 1 fois par jour


21


22


Entre 2 et 4 mois 10 à 25 % des patientsBourgeons charnus des bords latéraux des ongles des doigts ou orteilsAseptique mais risques de surinfections+++S’améliorent ou disparaissent spontanément Mais récidivent volontiers

23C. Mateus rev med interne 2009;30:401-10 24


Ttt préventif:Eviter les frottements (port de chaussures ouvertes ou larges)Soins de pédicurie avant traitement

Ttt curatifAntiseptique : bain de pieds antiseptiqueSi douloureux :

antiseptique + DCT classe IV(dermoval 1 fois par jour)

5

25

Modifications des cheveux et des cils

Cheveux:Après 3 à 4 mois de traitement +++ erlotinibAlopécie androgeniqueModification du cheveux: duveteux, bouclés, difficile àcoiffer

Duvet visage:+++ erlotinibDisparaît à l’arrêt du traitement Épilation à la cire ou laser


Modifications des cheveux et des cils

Cils:Trichomégalie ciliaire Pousse anarchique sous la forme d’amas de cilsCils invaginés ou recourbés vers la conjonctive

Ttt : couper les cils

C. Mateus rev med interne 2009;30: 401-10

27Robert C. Lancet Oncol 2005;6:491-500

28

Mucite (rare)

Mucites avec aphtes Muqueuse buccale ou nasaleGétinib, erlotinib, cétuximabPas dose dépendant

Ttt : soin bain de bouche antiseptique

29

Les inhibiteurs du récepteur du platelet derived growth

factor (PDGF)

Imatinib Glivec* et analogues

30

Effets cutanés

Éruption maculo papuleuse

Œdème périorbitaire

Dose dépendant 15 jours après le début du traitement S’estompe progressivement

Pas ttt ou anti H1 ou corticoide


65

Bibliographie

. UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER / FACULTÉ DE PHARMACIE DE GRENOBLE Année : 2010 Accompagnement des patients traités par anticancéreux oraux : Quel(s) outil(s) pour les professionnels de santé en ville ? THÈSE PRESENTÉE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMA-CIE DIPLOME D’ÉTAT Laurent Giulietti

. L’ETP EN CANCEROLOGIE Isabelle VAN PRAAGH-DOREAU et Régine CHEVRIER ONCAUVERGNE

. Chimiothérapies orales Mythes et réalités Mikaël Daouphars –Centre Henri Becquerel

. Fiches professionnelles de santé OMEDIT Haute Normandie

. Guide de bonnes pratiques Voies orales anticancéreuses ONCOBRETAGNE

. Aide au bon usage des anticancéreux oraux- OMEDIT CENTRE

. Toxicité cutanée des thérapies ciblées utilisées en cancérologie /25 Sept 2009 /Laure Darrieux dermatologieCorinne Alleaume, oncologie

. La gestion des toxicités des thérapies ciblées en oncologie gynécologique / Elodie Coquan, Centre François Baclesse Caen / 5èmes journées interrégionales gynéco-sénologie Saint-Malo,11/05/2012

. Effets indésirables cutanés des nouvelles thérapies ciblées antinéoplasiques: spectre clinique et conduite à tenir/Revues générales Cancérologie/ Réalités thérapeutiques en dermato-vénérologie 225_septembre 2013_cahier 1

. www.ema.europa.eu

. www.ansm.sante.fr

. www.has-sante.fr

. www.vidal.fr


Edité par la CAHPP 20/22 rue Richer 75009 ParisTirage : 2500 exemplaires

Directeur de la publication : Yvon BERTEL VENEZIARédacteur en chef : Sandra PETIT avec la participation de Florence CASTALDOComité scientifique : Bernard CALAS, Violaine FAJOLLE, Frédéric SUBERVILLE

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onconews - article (sept. 2014)

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