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Lilia Jou Moreno MD- 41 Todo lo puedo en Cristo que me fortalece. Filp 4:13 | 1
Oncología y más Concepto de neoplasia: crecimiento anormal de Células, con o sin estímulo que al desaparecer este, dichas
células no sufren regresión.
La forma de diagnosticar una masa encontrada ya sea por clínica o imágenes es por medio de una biopsia ya
sea incisional o excisional, esto depende de la masa el tamaño, localización. DX HISTOPATOLÓGICO.
Nuestro manejo de la lesión dependerá del resultado de esta biopsia ya que un condiloma y un CA de vulva
son diferentes en su manejo:
Condiloma criocirugía
CA de vulva Cirugía de extracción del tumor y colgajo en flor de loto.
http://intervalolibre.files.wordpress.com/2014/01/reconstruccic3b3n-lotus-2013.pdf
No podemos decidir el manejo que le daremos a una masa que encontremos a menos que tenga biopsia la
cual nos daría su origen si es benigno o maligno.
Conceptos Histológicos adaptativos
Ya hemos visto el concepto de neoplasia.
Los conceptos adaptativos a continuación responden a un estimulo específico y sufren regresión al cesar este.
1- Hiperplasia: Es el aumento en la producción de células en un órgano o tejido normal.
Ejemplo Hiperplasia endometrial producto de los ciclos anovulatorios en SOP
2- Hipertrofia: designa un aumento del tamaño de un órgano cuando se debe al aumento correlativo en
el tamaño de las células que lo forman; de esta manera el órgano hipertrofiado tiene células mayores,
y no nuevas.
3- metaplasia: un cambio inicial de las células normales a un tipo celular diferente (tal como la irritación
crónica de humo de cigarrillo causando epitelio pseudoestratificado ciliado para ser sustituido por
epitelio escamoso más capaz de soportar el insulto).
___________________________________________________________________________________
4- Displasia: un creciente grado de crecimiento desordenado o maduración del tejido (a menudo se
piensa que preceder a la neoplasia), pueden ser lesiones pre malignas.
Por lo tanto, hay una historia natural de la metaplasia de displasia a la neoplasia. La mejor evidencia en el
desarrollo de cuello uterino y las neoplasias del tracto respiratorio.
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Una de las diferencias fundamentales en el proceso de malignidad de una célula es que aquellas malignas
rompen la membrana basal lo que da oportunidad de extenderse a tejido adyacentes e incluso a tejidos
distantes esto último denominado Metástasis.
1. Célula epitelial; 2. Membrana basal; 3. Capilares
del epitelio; 4. Tejido conjuntivo; 5. Fibroblasto.
El concepto de malignidad nos refiere además de las diferentes características clínicas e histológicas a la
potencialidad de llevar al paciente a la muerte, lo cual en función el paciente es lo que nos interesase más.
CANCER: etimológicamente: i En el Corpus Hippocraticum, colección de obras atribuidas a Hipócrates, se
menciona unas lesiones ulcerosas crónicas, algunas veces endurecidas, que se desarrollan progresivamente y
sin control (6) expandiéndose por los tejidos semejando las patas de un cangrejo, por lo que las denominó con
la palabra griega καρκίνος (se lee karkinos) (7) dándole un significado técnico a la palabra griega cangrejo que
se escribe igual. De allí, el término pasa al latín como “cancer” (en latín sin acento) con ambos significados, el
del animal y el de úlcera maligna o cáncer en el sentido moderno.
Trastornos en los mecanismos de proliferación, diferenciación y muerte (apoptosis) en las células de
órganos metzoides (pluricelulares) superiores. Los cuales pierden su capacidad de cumplir su función y
de diferenciarse.
Uno de los genes más importantes en la apoptosis es el P53
La suma de estas mutaciones es lo que puede llevar a romper la membrana basal y malignizarse, no es
una sino la suma de las mutaciones.
Sumatoria de mutaciones ruptura de la membrana basal salida por vasos sanguíneos.
Hasta ahora la teoría más aceptada es la monoclonal: Naturaleza clonal del cáncer (teoría
monoclonal)ii
Los cánceres se originan a partir de una célula única, tras la suma de múltiples mutaciones (de cinco a diez) en
el genotipo para que se transforme en un fenotipo maligno en el transcurso de varios años, dando lugar a un
clon de células, que es el tumor.
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Actualmente se acepta la teoría de Sell y Pierce, que promueve que la mutación, iniciación y la transformación
maligna ocurre en la célula progenitora o "stem cell", debido a un bloqueo de su maduración. Las mutaciones
en células somáticas no resultarían en cáncer, ya que son células maduras con vida corta y que normalmente
van a la apoptosis antes que nuevas mutaciones puedan des diferenciarlas.
CRECIMIENTO GOMPERTZIANOiii
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MODELO DE ALTERACIONES EN CÁNCER CERVICOUTERINO
El Virus del Papiloma Humano
Se sabe que existen más de un centenar de subtipos de este virus y que de ellos, al menos 20 son capaces de
provocar alteraciones del epitelio cervical. Se ha acordado dividir los subtipos de VPH en dos categorías, de
bajo y de alto riesgo; los subtipos 6 y 11 son de riesgo bajo, y los subtipos 16 y 18 son conocidos como VPH de
alto riesgo (6). Se sabe que el VPH es un virus ADN de doble cadena circular con 6 genes tempranos (E) que
regulan la replicación viral y 2 genes tardíos (L). También se sabe que en los oncogenes E6 y E7 presentes en el
genoma del VPH reside la potencialidad neoplásica de los diferentes subtipos virales. Las oncoproteínas que
codifican estos genes E6 y E7 se unen a proteínas reguladoras del huésped, especialmente, a proteínas de
genes supresores de tumores, como la p53, que es degradada por E6 y a la proteína del gen del
retinoblastoma ( Rb ) cuya fosforilación es inactivada por E7. iv
GEN SUPRESOR DE TUMORES P53: En 1990 se demostró que la proteína p53 se hallaba ausente en una rara enfermedad genética caracterizada por la presencia de mútltiples tumores llamada Síndrome de Li Fraumeni. Posteriormente se demostró que en diversos tumores humanos podía hallarse la expresión alterada de este gen. Hoy se conocen alrededor de 1000 mutaciones diferentes que pueden afectarlo de las cuales el 80% corresponden a mutaciones puntuales y el resto a alteraciones en la pauta de lectura. Los tumores con alteración de p53 son altamente invasivos es decir con gran nivel metástasis y en general son más resistentes al tratamiento que otros tumores. p53 es activado por señales proapoptóticas. Se lo denominó “El guardián del Genoma” dado que su función consiste en responder a situaciones en que las condiciones no son
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adecuadas para el progreso del ciclo en el punto de control G1/S. La activación de p53 se produce por fosforilación y desencadena la síntesis de factores de transcripción.v
El gen de la retinoblastoma (Rb) codifica una proteína que actúa al alterar la actividad de los factores de
transcripción. Al interactuar con los factores de transcripción, Rb es capaz de control la expresión genética
indirectamente. Además de esta función, Rb y otras proteínas relacionadas poseen varias actividades menos
documentadas.
Regulación de la actividad E2F por el pRB.
Durante G1 temprana del factor de
transcripción E2F es inhibida por
interactoin con pRb en el citosol. La
activación del complejo ciclina-CDK G
(ciclina D-CDK4/6) resulta en la fosforilación
de pRb, que luego libera E2F. Libre de PRB,
E2F migra al núcleo donde activa la
transcripción de varios genes incluyendo el
gen de la ciclina E y el propio gen E2F. La
autorregulación de E2F permite la actividad
de alto nivel de esta célula fundamental
factor regulador del ciclo. Además, la
activación de la ciclina E resultados de la
expresión en la formación de los activos
complejos de ciclina E-CDK2 que mantienen
pRb fosforilada ocupándose del tránsito a
través de la fase S de la ciclo celular.
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También tenemos mutaciones de síndromes familiares como lo es la mutación BRCA en CA de mama.
http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1215567331.pdf
Esta asociación es tan fuerte que pacientes con antecedentes de CA de mama con segundo grado de consanguinidad y antes de los 50 años son pacientes de riesgo y su tamizaje se adelanta. El síndrome de cáncer hereditario de mama y de ovario (Hereditary Breast and Ovarian Cancer syndrome, HBOC por sus siglas en inglés) es una tendencia heredada a contraer el cáncer de mama, ovario y otros cánceres. Las personas que tienen condiciones heredadas, las tienen porque las heredaron de un pariente consanguíneo. Si bien la mayoría de los cánceres no se heredan, alrededor del 5 % de las personas que tienen cáncer de mama y aproximadamente el 10% de las mujeres que tienen cáncer de ovario tienen el síndrome HBOC.
Factores de Riesgo Mayores:
• Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, además de otras mutaciones en
otros genes, aún desconocidos.
• Historia familiar. Familiares de 1° o 2º grado con cáncer de mama bilateral; cáncer mamario antes de los 50
años sin mutaciones demostradas; familiares con cáncer de mama en dos generaciones; cáncer de mama y
ovario; familiar varón con cáncer de mama. Se recomienda investigar la historia familiar de cáncer en tres
generaciones sucesivas.
• Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer, usualmente de origen linfático. 11
• Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia
plana.
• Antecedente personal de cáncer de mama.
Método de Cribado o tamizaje en cáncer de mama es la mamografía.
Definiendo que será un examen que se aplicará a población sana en busca de factores de riesgo, en este caso
es la mamografía sensibilidad de 71 a 96 %, es más baja en mujeres de 40 años o que tengan mamas
jovenes. Especifidad de 94 a 97%.
El USPSTF recomienda la mamografía de cribado bienal para las mujeres de 50 a 74 años.
Grado: recomendación B .
La decisión de comenzar a regular, la mamografía de cribado bienal antes de la edad de 50 años debe ser
una sola persona y tomar en cuenta el contexto del paciente, incluyendo los valores del paciente sobre los
beneficios y los daños específicos.
Grado: C de recomendación.
La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los
daños de la mamografía de cribado en mujeres de 75 años o más.
Grado: I Declaración .
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La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los
daños del examen clínico de mama (CBE) más allá de la mamografía de cribado en mujeres de 40 años o
mayores.
Grado: I Declaración .
La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los
daños de la mamografía digital o imagen de resonancia magnética (MRI) en lugar de la mamografía de
cribado película como las modalidades para el cáncer de mama.
Grado: I Declaración .vi
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Patrones de Crecimiento en Cáncer de Mama Se refiere a la historia natural del crecimiento, tipo de crecimiento y patrones de diseminación.
viiEl HER2 (receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano) es un gen que puede influir en el
desarrollo del cáncer de mama. Tu informe patológico debe incluir información sobre el estado del HER2, el
cual te informa si el HER2 influye en la formación del cáncer.
El gen HER2 produce las proteínas HER2. Las proteínas HER2 son receptores en las células mamarias.
Normalmente, los receptores HER2 ayudan a controlar la manera en que una célula mamaria sana crece, se
divide y se repara a sí misma. Pero en el 25% de los casos de cáncer de mama, el gen HER2 no funciona
correctamente y hace muchas copias de sí mismo (esto se conoce como amplificación del gen HER2). Todos
estos genes HER2 extra les indican a las células mamarias que produzcan demasiados receptores HER2
(sobreexpresión de la proteína HER2). Esto hace que las células mamarias crezcan y se dividan de manera
incontrolable.
Los casos de cáncer de mama con amplificación del gen HER2 o sobreexpresión de la proteína HER2 se
denominan HER2 positivos en el informe patológico. Los casos de cáncer de mama de receptores HER2
positivos tienden a crecer más rápido y es más probable que se extiendan y se vuelvan a formar, en
comparación con los casos de cáncer de mama HER2 negativos. Pero existen medicamentos específicos para
los casos de cáncer de mama de receptores HER2 positivos, estos por ejemplo son los anticuerpos
monoclonales como el TRASISUMAB mencionado en clase.
Recordemos que la forma de diagnosticar una patología maligna es por medio de la patología, no de las imágenes ni
del examen físico.
Los exámenes de extensión tipo imagenología se puede observar la extensión del tumor, en pocas palabras si
hay metástasis o no; ya que esto influirá mucho en el manejo de la paciente.
CONCEPTO DE GANGLIO CENTINELA: se basa en la teoría que en algunos tipos de cáncer, es particular el de
cuello uterino tiene una diseminación ganglionar ordenada, por lo cual nos orienta a si hay diseminación
linfática o no. Sin embargo este concepto está cambiando y lo vemos en CA de mama donde el ganglio
centinela ya no cambia nuestras conductas a seguir debido a que se ha visto que en este sitio la diseminación
linfática no es tan ordenada como en cuello uterino.
Clasificaciones
Estas nos orientan principalmente en la conducta a seguir y el manejo, también nos dan información sobre el
pronóstico, pero la conducta es lo que más marca.
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TRATAMIENTO
Curativo; 50 % de la población con cáncer se curara y la otra mitad se le ofrecerá medicina paliativa para
palear las complicaciones del paciente por el cáncer.
Neoadyuvancia: quimioterapia o radioterapia antes de la cirugía. Inducción disminuye el tamaño del tumor
antes de la cirugía y nos orienta si la neoplasia responde o no a esta quimioterapia aplicada.
Adyuvancia: dar quimio o radio terapia juntas para la regresión de tumor.
Cirugía otro tratamiento: cuando este indicado, ya que en el tumor de ovario se hace el diagnóstico clínico y la
cirugía debidamente hecha puede aumentar sobrevida del paciente o viceversa.
Oncología Clínica: tratamiento sistémico, cuando está presente metástasis, ya sea con agentes tóxicos como
vincristina, hormonoterapia como anti estrógenos o biológicos como anticuerpos monoclonales.
EFECTOS COLATERALES DE LA Qt: disminuye células hematopoyéticas, de la mucosa, cabello entre ptras
todas las células que tengan rápido crecimiento.
Diseño de un biorreactor dinámica para la investigación de la metástasis del cáncer Células de cáncer metastásico viajan con la corriente de la sangre para llegar a lugares remotos en el cuerpo. Se exprimen a través del revestimiento de células endoteliales de los vasos sanguíneos, introduzca el tejido circundante y formar nuevos tumores ( Figura ). El pasaje de células de cáncer (extravasación) se produce en una compleja interacción con monocitos (un tipo de células blancas de la sangre) y diversas moléculas de señalización. El objetivo de este proyecto es diseñar y construir un bioreactor dinámico para estudiar la interacción de cáncer, las células endoteliales y blancas de la sangre en un entorno controlado. Este sistema in vitro necesita para reproducir tanto las condiciones bioquímicas y mecánicas que se encuentran in vivo. En particular, el flujo de sangre transitoria y pulsátil y los asociados con las mismas tensiones de cizallamiento en la pared del vaso tienen que ser replicado.
La patología maligna a diferencia del
tumor benigno:
Rompe membrana basal
Disemina linfáticamente
Da metástasis a distancia
En las vías moleculares hay una señal que
dispara el potencial oncológico de la
célula.
BIOREACTOR: cualquier manufacturado o ingeniería
dispositivo o sistema que soporta un entorno biológicamente
activa. [ 1 ] En un caso, un biorreactor es un recipiente en el
que un proceso químico se lleva a cabo lo que implica
organismos o bioquímicamente activas sustancias derivados
de esos organismos.
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RADIOTERAPIA
USO DE RADIACIÓN IONIZANTE (EJEMPLO LA LUZ) ESA CAPACIDAD DE HACER IONES Y ESTA RADIACIÓN ES APLICADA A LA LESIÓN.
HASTA QUE LOS TEJIDOS CIRCULANTES SOPORTEN DICHA RADIACIÓN POR LO TANTO CADA TEJIDO TIENE SU MARGEN DE
SEGURIDAD.
CACU ALTOS NIVELES DE RADIACIÓN POR EL MARGEN DE LSO TEJIDOS CIRCULANTES BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA: BRAQUITERAPIA PROCEDE DEL GRIEGO BRACHYS QUE SIGNIFICA "CERCA".
TAMBIÉN LLAMADA CURITERAPIA, ES UNA FORMA DE TRATAMIENTO RADIOTERAPÉUTICO
DONDE ISÓTOPOS RADIOACTIVOS SE COLOCAN DENTRO O CERCA DE LA ZONA QUE REQUIERE
TRATAMIENTO. LA BRAQUITERAPIA ES COMÚNMENTE USADA COMO UN TRATAMIENTO EFICAZ
PARA EL CÁNCER DE CÉRVIX.
OBJETIVO: IMPEDIR QUE EL TUMOR SIGA CRECIENDO.
TELETERAPIA: A DISTANCIA. (TELE: LEJOS) ES LA FORMA DE RADIOTERAPIA QUE UTILIZA LA RADIACIÓN PROCEDENTE DE UN
EQUIPO GENERADOR SITUADO A CIERTA DISTANCIA DE LA ZONA A IRRADIA.
i Rev. perú. med. exp. salud publica vol.30 no.1 Lima ene. 2013 ii http://morfoudec.blogspot.com/2009/07/biologia-molecular-del-cancer.html iii Oncología Clínica Básica
editado por Javier García-Conde—pág 186 iv caibco.ucv.ve/caibco/.../Listo%20para%20PDF.doc v http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/oncogenes.pdf vi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm vii Breastcancer.org – her2 neu