olivier lortholary, m.d.; ph

Endocardites fongiquesOlivier Lortholary, M.D.; Ph.D

Centre d’Infectiologie Necker-PasteurUniversité Paris Descartes, Hôpital Necker Enfants

malades, IHU Imagine &Centre National de Référence Mycoses Invasives &

Antifongiques, Unité de Mycologie Moléculaire, CNRS URA3012, Institut Pasteur, Paris, France.

Dimorphiques

Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Sporothrix,

Talaromycesmarneffei,

Paracoccidioides

Levures

Candida

Cryptococcus

Levures émergentes

Moisissures

Filaments septés

Pigmentés = dématiés= phaeohyphomycetes

AlternariaCladosporiumExophiala…

Non pigmentés = moisissures hyalines =

hyalohyphomycetes

Aspergillus, Fusarium,

Scedosporium,…

Filaments non septés

Mucorales

Champignons d’intérêt médical

Rappel endocardite fongique

1er événement: adhérence fongique à des valves lésées (parfois microlésions)à l’occasion d’une fongémie transitoire (ou d’une inoculation directe)

2ème événement:persistance et croissance fongique au sein des lésionscardiaques avec formation de végétations, extension locale et altérations tissulaires

végétations

Rappel endocardite fongique

3ème événement: atteinte systémique, dissémination d’emboles septiquesà distance:

- Fongémie permanente- Emboles (ischémie, abcès)- Hémorragies par rupture de vaisseaux lésés (anévrysmes mycotiques)- Phénomènes immunologiques

Epidémiologie des endocardites fongiques

• Rares:- 270 cas (1965 - 1995) (Ellis, Clin Infect Dis, 2001)- 152 cas (1995 - 2000) (Pierrotti, Chest, 2002)- Cohorte prospective ICE, 2781 EI certaines: 45 EI fongiques (1,6%)

(Murdoch, Arch Intern Med 2009)- Enquête prospective nationale MYCENDO (01/05-03/07): 36 EI fongiques

(Lefort, CMI 2012)

énormément d’inconnues +++

• Incidence certainement sous-estimée:- Méconnaissance de cette affection- Difficulté à mettre en évidence le microorganisme

• Incidence certainement croissante:- Immunosuppression, AB prolongées, avancées technologiques…- Champignons émergents +++, intrinsèquement multi-résistants

Micro-organismes responsables d’EI fongiques

Micro-organismes responsables d’EI fongiques

Candida spp.*n = 30

Aspergillus spp.**n = 4

Histoplasma spp.n = 2

* Lefort et al., CMI 2012**Rivière, J Infect 2013

Etude MYCENDO (01/05-03/07):

Endocardites à Candida spp.

Lefort et al., MYCENDO, CMI 2012Baddley et al., ICE, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008

11 C. albicans

10 C. parapsilosis

Candida spp.n = 30

Espèces responsables

Lefort et al., CMI 2012

2/3 non albicans

Endocardites à Candida: terrain

Terrains à risque:

Toxicomanie IV

« Healthcare-associated »

• 12 à 30% des EI à Candida spp.: patients toxicomanes IV

• Jus de citron, talc, seringues plastique, coton ou papier contaminés

• C. parapsilosis, C. albicans

• VIH: 1,8% des EI sont fongiques

- VIH non facteur de risque en soi

- toxicomanie IV +++ (Cicalini, J Infect, 2001)

EI à Candida spp. / toxicomane IV

Lefort et al., MYCENDO, CMI 2012Baddley et al., ICE, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008

Caractéristiques des patients

Caractéristique n (%)Age médian [ extrêmes]Homme / FemmeToxicomanie IVAccès veineux centralAB >10 jours lors des 3 derniers moisDénutritionCancer / hémopathie maligneDiabèteNutrition parentéraleHémodialyse

57 [6-82]24 (80) / 6 (20)

9 (30)16 (53)13 (48)*13 (43)6 (20)5 (17)5 (17)4 (13)

*n = 27 Lefort et al., CMI 2012

Caractéristiques cliniquesCaractéristique n (%)Délai médian 1er symptôme/Dg (j), [extrêmes]Acquisition communautaireNosocomial/lié aux soinsPorte d’entrée

Accès veineux centralPeauPoumonAppareil urinaireSite opératoire

FièvreChoc septiqueInsuffisance cardiaque sévèreComplications(s) embolique(s)

11 [1-90]12 (40)18 (60)26 (87)13 (43)8 (27)2 (7)2 (7)1 (3)

20 (67)6 (20)6 (20)

22 (73)Lefort et al., CMI 2012

Atteinte cardiaque / EI à Candida spp.n (%)

Valve(s) atteinte(s)AortiqueMitraleAortique + mitraleEndocardite du cœur droitCoeur artificiel

Végétation(s)Taille moyenneMobilité

Abcès de l’anneau

14 (47)12 (40)

1 (3)2 (7)1 (3)

27 (90)14,8 ± 8,6 mm

13/27 (48)5 (17)


Echographie cardiaque

Volumineuse végétation mitrale(endocardite à C. albicans)

Endocardite mitrale à C. albicans (autopsie)

Echographie cardiaque / comparaison autopsie

- 53% patients 1 facteur de risque cardiaque:

- prothèse valvulaire (33 à 48%)

- ATCD d’endocardite infectieuse (21 à 27%)

- pace maker (7 à 18%)

- cardiopathie congénitale (3-12%)

EI à Candida / valvulopathies

Baddley et al., ICE, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008


EI sur prothèse à Candida spp.

Epidémiologie des infections à Candida sp sur prothèse valvulaire

Bibliographie Date LieuNombre

d’endocardite à Candida

Nombre d’endocardite à

Candida sur valve prothétique

Boland et al. Mycoses 2010

Etude rétrospective

1970-2008Mayo Clinic

16

Lefort et al Clin Microbiol Infect

2012.Etude prospective

Janvier 2005-Mars 2007

Multicentrique, France 30 10

Falcone et al. Medicine 2009

Etude prospective

Janvier 2004-Décembre 2007

Multicentrique, Italie

15/ 903 endocardites 8

Baddley et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008.

Etude prospective

Juin 2000- Aout 2005 International

33/2749endocardites

16

Smego et al. Medicine 2011Métaanalyse

1988-2009 40 19

• 4 à 10 % des EPV• 67 % de cas avec manifestations aiguës• Médiane de 5 hémocultures positives• 76 % valves mécaniques• Embolies gros troncs : 50 %• Mortalité (biais) :

– anti-fongiques seuls : 54 %– anti-fongiques + chirurgie : 50 %– pas de différence si forme compliquée ou non

EPV à Candida spp.

Hong Nguyen CID 1996

Risque d’endocardite après candidémieen cas de prothèse

• Risque d’EI à Candida si prothèse valvulaire et candidémie:Etude rétrospective

44 candidémies nosocomiales / porteurs de prothèses:

7/44 (16%) EI au moment de la candidémie, « causale »4/37 (10,8%) EI tardive, en moyenne 232 jours après la candidémie(26 à 690 jours…)

Une endocardite peut survenir plusieurs années après unecandidémie chez un patient porteur d’une prothèse valvulaire

(Nasser, Am J Med, 1997)

EI sur prothèse à C. parapsilosis

ETO : Bio-prothèse aortique :volumineuse végétation sur une cusp

EndocarditeS à CAndida sur valve Prothétique et Etude de la qualité de

vie : ESCAPE

Prosthetic valve Candida spp. endocarditis: new insights into long term prognosis - the ESCAPE study

Claire Rivoisy*, Antonio Vena*, Laura Schaeffer, Caroline Charlier, Arnaud Fontanet, François Delahaye, Emilio Bouza, Olivier Lortholary# Patricia Munoz#,Agnès Lefort# and The French Mycoses Study Group &

Grupo de Apoyo al Manejo de las Endocarditis en España (GAMES).

CID 2017, online

Recommandations actuelles pour le traitement de l’endocardite à Candida sp sur valve cardiaque

prothétique

Recommandations américaines de l’IDSA publiées en 2009

1- Le traitement des endocardites à Candida sp. sur prothèse repose sur l’association d’ amphotéricine B

et de 5-FC ou sur l’utilisation d’échinocandines

2- Un traitement chirurgical de remplacement valvulaire est

fortement recommandé

2- En cas de contre-indication à la chirurgie, un traitement d’entretien à vie par fluconazole est préconisé

Néanmoins, en l’absence d’étude prospective randomisée, ces recommandations reposent sur des petites séries descriptives et sur des opinions d’experts

Epidémiologie des infections à Candida sp sur prothèse valvulaire

Bibliographie Date LieuNombre

d’endocardite à Candida

Nombre d’endocardite à

Candida sur valve prothétique

Nombre de patients récusés pour la chirurgie

Boland et al. Mycoses 2010

Etude rétrospective

1970-2008Mayo Clinic

16 8

Lefort et al Clin Microbiol Infect

2012.Etude

prospective

Janvier 2005-Mars 2007

Multicentrique, France 30 10 2

Falcone et al. Medicine 2009

Etude prospective

Janvier 2004-Décembre 2007

Multicentrique, Italie

15/ 903 endocardites 8 5

Baddley et al. Eur J Clin

Microbiol Infect Dis 2008.

Etude prospective

Juin 2000- Aout 2005 International 33/2749 16

Smego et al. Medicine 2011Métaanalyse

1988-2009 40 19 19

Characteristics of 46 patients with Candida spp. PVERivoisy, CID online

Characteristics of 46 patients with Candida spp. PVE

Rivoisy, CID online

EI fongiques : complications

• Emboles:- grosses artères: SNC, reins, coronaires, bifurcation aortique,

membres….- végétations volumineuses et friables

(Pierrotti, Chest, 2002)

• Anévrysmes mycotiques (Zedwitz-Liebenstein, Infection, 2001)

Mentionnées chez 100/152 patients:

Anévrysmes mycotiques mésentériques

AVC hémorragique fronto-pariétal gauche

Anévrysme sacciforme sylvien

Rupture d’anévrysme mycotique

Fourni par Dr Bastides, CHU Tours et Pr Wolff, CHU Bichat, Paris

Embole du trépied fémoral droit Abcès cérébral pariéto-occipital

Complications emboliques (C. albicans)

Embole de l’artère iliaque primitive droite

Endocardite aortique à C. albicans

Fourni par Pr Wolff, CHU Bichat, Paris

Endocardites à Candida:Critères microbiologiques

Li, CID 2000

Hémocultures positives

Examen direct (histologie)ou culture de:- végétation ou abcès intracardiaque- ou embole

Endocardites à Candida:méthodes diagnostiques classiques

- Faible sensibilité des hémocultures (80%)

- Culture de tissus / histologie: valves, emboles…

Sensibilité végétations: cultures 73%, histologie 95%

Sensibilité histologie emboles artériels: 63%

Ellis, CID 2001

SeptiFast*

PCR multiplex en temps réel sur sangROCHE

Biologie moléculaire sur sang

12 patients, 48 sérumsSeptiFast*

Positif 5/12 Négatif 7/12

Seul 1er prélèvement +3 patients

Tous prélèvements +2 patients

HC persistent + Patients opérésHC post-op négatives

Traitement commencéavant le prélèvement

1 C. guilliermondii

Platelia Candida*

Candidoses invasives:Se 83%, Spé 86%C. albicans (Se 100%) > C. glabrata (83%), C. tropicalis (80-100%) > C. parapsilosis, C. krusei (40-50%)

Fongémies: positif 6j (Mn) à 7j (A-Mn) avant la culture(Mikulska, Crit Care 2010)

Méthode immuno-enzymatique (Bio-Rad)Détection combinée de - mannane circulant (polysaccharide de paroi de Candida sp.)

- anticorps dirigés contre l’antigène

Endocardite:Décroissance mannanémie corrélée au contrôle / EI à C. albicans

(Venditti, CID, 1992)

(1,3)--D-glucane

Seuils de positivité:

pg/ml60 80positifindéterminénégatif

Polysaccharide naturel ubiquitaire dans l’environnementComposant majeur de la paroi des champignons (sauf Mucorales)Relargué dans le sang périphérique si infection fongique invasiveDétection par test enzymatique (Fungitell)

(1,3)--D-glucane

Faux-positifs: - multicolonisation à Candida sp.- hémodialyse en membrane de cellulose- amoxicilline/clavulanate- IgIV- exposition à compresses chirurgicales (patients opérés)

- bactériémies, notamment à Pseudomonas aeruginosa

(1,3)--D-glucane, mannane/antimannane

Test Total patients = 18 (%)

(1,3)--D-glucane +

Mannane/antimannane +Mannane/antimannane –

18 (100)

15 (83)3 (17), tous C. parapsilosis

18 patients, 68 sérums

Positivité (1,3)--D-glucane 3 semaines

Si négativité des 2: endocardite à Candida exclue????

Taux (1,3)--D-glucane très élevés

Examen tissu cardiaque

Mycologie Anapath PCR sur tissu

N° patient(Date chir/Dg)

Direct Culture Endocardite Levures +

1 (J1)2 (J1)3 (J1)4 (J1)5 (J3)6 (J1)7 (J11)8 (J12) autopsie9 (J21)10 (M1)11 (M2½)12 (M3)13 (M5)

++++++

NFNF-

NF-

NFNF

+++++++++--

NF-

+++++++

NF+

NFNF+

NF

NF++++++

NF-

NFNF-

NF

Contaminé+ C. albicans

+ C. parapsilosis+ C. albicansContaminé

+ C. parapsilosis

Pos./Total réalisés 6/8 9/12 8/8 6/8NF = non fait

12 chirurgie, 1 autopsie

Coloration de Grocott

Végétation aortique (C. albicans)

F. Thivolet-Bejui et M. Célard, CHU Lyon

Steinbach métaanalyse J Infect 2005

Synthèse (simplifiée) des spectresPolyènes Fluco Itraco Vorico Posaco Isavuco Candines

C. albicans + + + + + + +

C. krusei + - - + + + +

C. glabrata + - - +/- +/- +/- +

Cryptococcus + + + + + + -

Aspergillus + - + + + + +

Mucorales + - - - + + -

Fusarium + - - +/- +/- +/- -

Scedosporium - - - +/- - - -

Pharmacodynamie des antifongiques

Famille Conc.dépendant

Temps dépendant

Aspergillus/ Candida

Effet Post-antifongique

Azolés / AUC/CMI Cide/Statique long

Polyènes Cmax/CMI / Cide long

Flucytosine / T/CMI -/Statique court

Echinocandines Cmax/CMI / Statique/Cide long

Choix des molécules et biofilms

Mica, LamBidem

Kuhn D.M., AAC 2002

• Fréquence des manifestations emboliques

• Difficulté de stérilisation des végétations et des valves cardiaques (pénétration, biofilms, prothèses, …)

• Littérature: mortalité pourrait être réduite par un traitement chirurgical précoce

La chirurgie : en faveur

Traitement (Mycendo)

Type de traitement n (%)

Traitement antifongiqueCaspofungineFlucytosineFluconazoleVoriconazoleAmphotéricine BAmphotéricine B liposomaleMonothérapie/association

Chirurgie associée*Chirurgie 3 semaines après le Dg

30 (100)23 (77)21 (70)18 (60)9 (30)8 (27)6 (20)

6 (20)/14 (80)

13 (43)8 (27)

*indications: embolique (n = 7), infectieuse (n = 5), cardiaque (n = 5)

Characteristics of 46 patients with Candida spp. PVE

Rivoisy, CID online

Traitement (Escape)

Traitement: recommandations IDSA

Pappas, Clin Infect Dis 2016

Traitement: recommandations ESCMID

Pronostic

n (%)

Mortalité globaleDécès pendant la 1ère hospitalisationDélai médian avant décès (j) [extrêmes]

Durée médiane de suivi des survivants après la sortie

20 (67)11 (37)

92 [4j – 5 ans]

1 an [5 mois – 4 ans]

10 survivants:- 5 toxicomanes IV opérés précocément- 5 non opérés, dont 2 avec prothèse valvulaire toujours sous fluconazole20 décédés:- 8 opérés dont 5 3 mois après le diagnostic- 12 non opérés, dont 10 ont une contre-indication à la chirurgie

Analyse univariée: FdR de mortalité

Facteur de risque Survivants(n = 10)

Décédés(n = 20)

Analyse univariée

N (%) N (%) 0R [IC95%] P

Age 60 ans 1 (10) 11 (55) 11 (1,2-103,9) 0,024

Toxicomanie IV 6 (60) 3 (15) 0,12 (0,02-0,7) 0,03

Insuffisance card. 0 (0) 6 (30) ∞ 0,074

Choc septique 0 (0) 6 (30) ∞ 0,074

Diabète 0 (0) 5 (25) ∞ 0,14

Corticoïdes 0 (0) 5 (25) ∞ 0,14

Caspofungine à J0 6 (60) 6 (30) 0,3 (0,06-1,4) 0,14

Aucune option thérapeutique parmi les facteurs significatifs

Variables avec P <0,25

Différences toxicomane/non toxicomane

Tox. (n = 9) Non tox. (n = 21) Total (n = 30) P

Age , médiane (extrêmes)Infection communautaireNosocomiale/liée aux soinsPathologies prédisposantesAccès veineux centralAB >10 jours lors des 3 derniers moisATCD d’endocarditePorte d’entréeAccès veineux centralPeauTraitementTraitement antifongique seulChirurgie associéeChirurgie 3 sem. après le DgMortalité

38 [27-42]9 (100)0 (0)

0 (0)0 (0)

5 (56)

0 (0)8 (89)

1 (11)8 (89)7 (78)3 (33)

63 [6-82]3 (14)

18 (86)

16 (76)13 (72)*

3 (14)

13 (62)0 (0)

16 (76)5 (24)1 (5)

17 (81)

57 [6-82]12 (40)18 (60)

16 (53)13 (48)**

8 (27)

13 (43)8 (27)

17 (57)13 (43)8 (27)

20 (67)

<0,001<0,001<0,001

<0,0010,001

0,032

0,003<0,001

0,0020,002<0,0010,03

*n = 18; **n = 27

Différences toxicomane/non toxicomane

2 populations distinctes

ToxicomanesJeunesSans comorbiditésCommunautairesOpérés précocémentBon pronostic

Non toxicomanesAgésLourdes comorbidités« Lié aux soins »CI chirurgiePronostic péjoratif

M6 survival during Candida PVERivoisy CID 2017

Conclusions

- 2/3 non-albicans; endocardites liées aux soins

- Grosses végétations, fréquence des complications emboliques

- Toxicomanes associés à un pronostic moins péjoratif

- Place des tests sérologiques dans le bilan d’endocardites àhémocultures négatives

- Chirurgie à réaliser précocement si indiquée

- Bénéfice du traitement médical post-opératoire dans PVE

Endocardites aspergillaires

Age moyen 45 ans

Hommes 48 (79)

Immunodepression 41 (67)

Embolies 42 (69)

Endocardite murale 20 (33)

Diagnostic ante-mortem 25 (41)

Diamètre végétations 39 mm (10-70)

Gumbo T et al. Medicine 2000.

EI aspergillaires sur valve native (n = 61)


Ellis et al, Clin Infect Dis, 2001

Objectifs

o Mieux connaitre les caractéristiques épidémiologiques et cliniques

o Evaluer l’apport pour le diagnostic :o de la détection d’antigènes fongiques (sérum)o de la PCR (sérum, matériel chirurgical)

o Etudier le pronostic à l’ère des antifongiques récents

Rivière, J Infect 2013

Méthodes

o Population :o Patients inclus dans l’étude nationale prospective MYCENDO

(Janvier 2005 – Mars 2007)o Patients déclarés au CNRMA (Institut Pasteur) après avril 2007

o Critères de Duke modifiésLi et al, Clin Infect Dis, 2001

o Analyses mycologiques :o Glactomannane (Platelia© Aspergillus EIA)o (1,3)-β-D-Glucane (Fungitell © Assay)o PCR

o 8 patients inclus

o EA certaines selon critères de Duke modifiés : n = 7

o EA probable : n = 1o Végétations à l’échocardiographieo Colonisation à A. fumigatus (voies respiratoires)o Galactomannane et PCR +o Pas d’autre microorganismeo Evolution favorable sous antifongiques

Résultats

RésultatsN = 8 patients

Âge médian (extrêmes) 47 ans (8 mois - 54 ans)

Hommes / Femmes 3 / 5

Délai médian avant le diagnostic (extrêmes) 20 jours (2 – 90)

ATCD de chirurgie valvulaire 2

Immunodéprimés

Transplantés d’organe (ATCD de rejet)

6

4 (2)

Chirurgie avant EA

délai médian (extrêmes)

7

2,7 mois (11 j – 9 mois)

Antibiothérapie récente

durée médiane (extrêmes)

6

16,5 jours (5 – 30)

Résultats

N = 8 patients

Âge médian (extrêmes) 47 ans (8 mois - 54 ans)

Hommes / Femmes 3 / 5

Fièvre 6

Souffle cardiaque de novo 1

Complications emboliques au diagnostic

Système nerveux central

5

3

N

Cœur gauche

MitraleAortiqueParoi VG

8

622

Cœur droit

TricuspidePulmonaireParoi VD

3

311

Taille moyenne des végétations 18,1 ± 8,1 mm

Abcès 3

Résultats : atteinte cardiaque

Résultats : microbiologie

Positivité n / total étudié

Hémocultures 1/8 A. fumigatus

Culture valve 6/6A. fumigatus, n = 3A. flavus, n = 2A. ustus, n = 1

Galactomannane 5/6

β - D - Glucane 4/4 > 500 pg/ml

PCR- Sérum- Valve

3/32/2

Positif avant la culture dans 4 cas

(délai 2 à 15 jours)


0

1

2

3

4

5

J0 J7 J14 M1 M2 M3 M4 M5 M6

Galactomannane : patients décédés

Galactomannane : patients vivants


0

1

2

3

4

5

6

7

J0 J7 J14 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M9 M12 M18 M24

Endocardite aspergillaire compliquée (1)


o Rares : < 25 % des endocardites fongiques

o Diagnostic difficile :Présentation clinique aspécifique

Hémocultures le plus souvent négatives

o Mauvais pronostic :

Mortalité > 90%

Ellis et al, Clin Infect Dis, 2001Pierrotti et al, Chest, 2002

Traitement et pronosticEmbols Décès EA

évolutiveChirurgieType, délai Antifongiques

F. 30 ansT. pulmonaire + 4 jours + Non Vori + Cas (2j)

F. 52 ansChurg & Strauss

Colectomie (J – 11)+ 12 jours + bioprothèse

1 jour5 - FC + AmB (2j)Vori (10d)

F. 56 ansT. rénale + 3 mois + Végétectomie

2 jours

L – amB (21j)Vori (19 j)L – amB + Cas (53j)

F. 50 ansAplasie médullaire - 3 mois + bioprothèse

15 joursVori (19 j)Vori + Cas (2,5m)

H. 54 ansT. cardiaque + 5,5 mois + Végétectomie

5 joursVori + Cas + L-amB (6j)Vori + Cas (5mois)

o Mortalité : 5 décès (62,5%)o Délai médian 3 mois (4 jours – 5,5 mois)

Traitement et pronostic

Embols Chirurgiedélai Antifongiques Evolution

F. 8moisT. hépatique - Non

Vori + Cas (1 mois)Vori + Cas + LAmB (4 m)Vori (3 ans)

Vivante à 5 ans

H. 3 ansChir. cardiaque - Oui

J1Vori + Cas (2 mois)Vori (16 mois) Vivant à 4 ans

H. 45 ansChir. cardiaque + Oui

J1Vori (6 mois)Vori à vie

Rechute à 6 moisVivant à 4 ans

Conclusionso Epidémiologie :

o Immunodéprimés

o Contexte chirurgical

o Présentation sévère :

o Taille + dissémination des lésions

o Complications emboliques

Conclusionso Tendance à l’amélioration du pronostic :

o Diagnostic plus précoce : apport du

Galactomannane

o Utilisation large du voriconazole

o Perspectives :

o Intérêt de la PCR

o Associations d’antifongiques ?

Endocardites à Histoplasma spp.

Caractéristiques

AnnéeAge (années)SexeSéjour(s) en zoned’endémie (dates)Facteur favorisant

Cardiopathie ss-jacenteDélai au diagnosticValve(s) atteinte(s)Autre(s) organe(s)atteint(s)Dg mycologique

Ttt médical (durée)Chirurgie card. (date/Dg)Pronostic (durée suivi,cause décès)

2 cas MYCENDO + 2 cas antérieursCas n°1

199339FemmeHaiti (1954-83)

Infection VIH

Non7 jTricuspidePoumon, peau,ulcères buccauxEx. direct LBA etbiopsies bronchiques; cultures LBA, peau etulcères buccaux;SérologieLAmB (2 mo);itra oral (22 mo)NonDécès (2 ans,sepsis à P. aeruginosa)

Cas n°2

200381HommeGuinée,Côte d’Ivoire (1950-4)Non

EI mitrale 9 mo avant20 j (autopsie)MitralePoumon,ADP

Ex. direct LBA;Ex. direct (autopsie)des ADP, valve mitrale,poumon

AmB (1 j)

NonDécès (1 j,endocardite)

Cas n°3

200558FemmeCuba (2002),Brésil (2003)Prednisone orale,adalimumabNon1 moMitralePoumon

Ex. direct et cultureembole art. etvalve mitrale;Sérologie

LAmB (65 j),itra IV (6 j)Oui (J1)Décès (2,5 mo,thrombose valve)

Cas n°4

200675HommeBrésil (2005)

Infection VIH

Non1 moMitralePoumon,moëlle osseuseEx. direct poumonet moëlle osseuse;PCR (milieu culturevalve autopsie);SérologieLAmB (2 j)Non

Décès (2 j,endocardite)

- Dans tous les cas, les hémocultures étaient négatives- Pronostic très péjoratif, littérature: délai Dg trop long en France métropolitaine?- Y penser si séjour en zone d’endémie, même très ancien

Investigateurs principaux: A. Lefort (CHU Beaujon, Paris), O. Lortholary (CHU Necker, Paris); Co-investigateurs: P. de Villartay, F. Ribadeau-Dumas, F. Lanternier, D. Sidi, M.E. Bougnoux (CHU Necker, Paris); C. Aznar (CH, Cayenne); M. Wolff, S. Houzé, C. Chochillon (CHU Bichat, Paris); C. Penot-Rivollet, M.F. Masseyef (Institut Tzank, St-Laurent du Var); P. M. Roger (CHU, Nice); C. Viacroze, F. Tamion, L. Favennec (CHU, Rouen); A. Combes, A. Datry (CHU Pitié-Salpétrière, Paris); T. Lherm, S. Kubab (CH Sud-Francilien, Corbeil-Essonne); O. Bastien, F. Delahaye, M. Célard (CHU Louis-Pradel, Lyon); R. Jospe, A. Raberin (CHU, St-Etienne); E. Hazouard, G. Courouble (CH, Blois); F. Bastides, J. Chandenier (CHU, Tours); H. Nanadoumgar, S. Bouyer (CHU, Poitiers); D. Chauveau, M.D. Linas (CHU Rangueil, Toulouse); L. Tric, J. Cosserat, Y. Péan (Institut mutualiste Montsouris, Paris); J.P. Gueffet, M. Treilhaud, F. Gay-Andrieu (CHU, Nantes); J. Cousson, C. Strady, J. Jégou, D. Toubas (CHU, Reims); D. Bouhour, C. Decouchon, F. Laurent, H. de Montclos (CH, Bourg-en-Bresse); T. Doco-Lecompte, M.F. Biava (CHU Brabois, Nancy); P. Abgueguen, M. Pihet (CHU, Angers); R. Verdon, C. Duhamel (CHU, Caen); L. Chevret (CHU Bicêtre, Le Kremlin- Bicêtre); B.A. Gauzère, M.C. Jaffar (CHD Guyon, St-Denis de la Réunion); S. Abgrall, C. Bouges-Michel (CHU Avicenne, Bobigny); O. Rogeaux, M. Levast (CH Chambéry); E. Dannaoui (HEGP, Paris); M.A. Hospital (CHU Hôtel-Dieu, Paris)Etudes mycologiques: F. Dromer (Institut Pasteur, Paris); I. Podglajen, J.L. Mainardi, P. Bruneval (HEGP, Paris); D. Poulain, B. Sendid (CHU, Lille), S. Bretagne (CHU, Créteil)Biostatistiques: L. Chartier, A. Fontanet (Institut Pasteur, Paris)

Le Groupe d’Etude MYCENDO

olivier lortholary, m.d.; ph

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