ojo rojo y exploración
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O J O R O J OO J O R O J O
Dr. Gerardo Hernández G.
Artículos Recomendados
1.-RED EYE. NEJM v.343, no. 5, 3/8/00 p.345
2.-BLURRED VISION. NEJM, v.343, no.8 24/8/00, p.556
3.-Managing eye disease in primary care
PGM, vol. 108, No. 5, Oct 2000 partes 1,2 y 3
www.postgradmed.com/issues
Bibliografía recomendada
Vaughan & Asbury's General Ophthalmology .McGraw-Hill Medical; 16 edition (October 22, 2003)
Color Atlas of Ophthalmology: the Manhattan Eye, Ear, & ThroatHospital Pocket Guide Thieme Medical Publishers; 1st edition(January 15, 1999)
Clinical Ophthalmology - 2005 . Manual para computadoras de mano Palm. Pacific Primary Care. (www.palmgear.com, www.handango.com)
Basic Ophthalmology for Medical Students and Primary CareResidents Amer Academy of Ophthalmology; 7th edition (October 1, 1998)
Biblioteca HCG
Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski. 4°edición. 2000. Harcourt
Clinical Eye Atlas. A.M.A. Daniel Gold y Richard Lewis. Tomos I y II.
“Doctor, tengo problemas con mis ojos”
Muy frecuentemente verán entrar a su consultorio un paciente como éste.
¿Qué haremos?
Examen Ocular Sistemático
Agudeza VisualPupilasMovimientos ExtraocularesSegmento AnteriorSegmento Posterior (Fondo Ocular)Campo Visual
Examen Ocular – Agudeza Visual
- con cartilla de Snellen a 6 m/ 20 pies- con la mejor iluminación posible
- El paciente debe usar anteojos si los tiene xq son con la mejor vision se tapa 1 ojo y despues el otro
20/20 agudeza visual: a 20 pies,, ve lo q la persona normal ve tambien a 20 m
20/40 a 20 pies ve lo q veria a 40
> Denominador >baja la vision
Examen Ocular – Agudeza VisualEn casos severos, anotar si
cuenta dedos (a 1-2m)si percibe el movimientosi percibe o no la luz (daño irreparable de la vision)
AV inicial tiene valor prognóstico.
Importancia médico-legalGrado + malo vision:: no ver luzLegal 20/400 <de eso es ciego
Fibras nasales se decusan en quiasma
Examen Ocular - PupilasReflejo fotomotor, consensual (miosis al iluminar el ojo contralateral) y directoExaminar forma y localizaciónExplorar defecto pupilar aferente –N.O.
Defecto pupilar aferente: MarcusIlumina 1 ojo, y contrae pupila
contralateral, al cambiar rapido al ojo : miosos esperarioa,
midriasis se hace paradojica, se da xq reflejo tiene una via aferente n optico
Sinonimo lesion nervio optico
Tamano axotrodia, esotrodia, LISOCORIA: una pupila = pequena
Pseudoestrabismo:: x repliegue nasocutaneo muy prominente,
Examen Ocular – Mov. Extraoculares
Examen de los M.E.Oen todas las posiciones de la mirada
Parálisis de pares craneales
Fracturas orbitarias
Movimientos conjugados de la miradaX paralisis de PC, lesion de orbitaTrauma: fractura piso: hernia hacia
inferior, el musculo queda atrapado y no puede ver hacia arriba
Examen Ocular – Segmento Anterior
Podemos usar una lupa Oftalmoscopio +10
Conjuntiva, cornea, iris, cristalino
Parpados y anexos
Examen Ocular – Segmento Anterior
Podemos usar una lupa Oftalmoscopio +10Conjuntiva, cornea, iris, cristalinoParpados y anexos
Hifema: nivel de sangre en camara anterior: traumaticoDioptria: unidades, inverso de distancia focal de un lentelentes se miden
en unidades. 2 astigmatismo, > Distancia > dioptria
Buscar reflejo rojo del paciente, se coloca en 15grados lado temporal
Nervio optico: color nacarado (ni rojo x inflamacion o hemorragia) (palido x atrofia optica pastilla de menta\)
Metanol: neuropatia opticaSe puede ver la salida nitida de vasos (anormal: hemorragias, exudados)
Examen Ocular – Segmento posterior
VítreoRetina central (mácula), Nervio Óptico
Examen Ocular – Campos Visuales
Test del C.V. Por Confrontaciónfrente a paciente, cubre 1 ojo, y q vea nuestrafrente, cerrar ojodel mismo ladodel paciente
En adenoma de hipofisis: cuadrantopsia suprerior (temprano) luego hemianopsia temporal
Riesgo Alto de Pérdida de Visión Riesgo Bajo de Pérdida de Visión
Causas de Ojo Rojo
Ojo Rojo Causas con riesgo bajo Pérdida Visual
Hemorragia SubconjuntivalOrzueloChalaziónBlefaritis - DacriocistitisOjo secoPterigiumConjuntivitisUlceras Corneales
Ojo Rojo Causas con riesgo Alto de Pérdida Visual
Infecciones corneales – queratitisEpiescleritis - EscleritisGlaucoma agudo *Celulitis orbitaria
Orzuelos y Chalaziones
Orzuelo
Orzuelo
Glandulas perifoliculares y las del tarso
StaphilococcusAgudo: aumento del volumen
del parpado unilateralDolor súbitoAumento de volumenHiperemiaEdemaLocalización mas superficial
Causa: Staph pacietne con flebitis cronica
Orzuelo - Tratamiento
Compresas tibias o bolsitas de teAntibiótico topico gotas en el dia, ungüento por la noche
Colirio de genta 0.3% 1 gota cada 3-4horas
Unguento de terramicina en la noche (pega ojo durante el dia)
Dura 1 semanas aproximadamente, autolimitada 3-4 diasDrenaje quirúrgico si el tamaño amerita
Chalazión
Oclusion de salida de glandulas MeigborianInicio más gradualAcumula lo grasa, quiste lipidico,, con reacciongranulomatosa(lipogranuloma)
Tiende a cronificar y dura varios mesesMenos dolorMenos edema e hiperemiaLocalizado mas profundo en párpado
Chalazión -Tratamiento
Compresas tibias
Antibiótico tópico gotas en el dia, ungüento por la noche
Drenaje quirúrgico (curetaje)> drenaje x cara interna del parpado
Blefaritis
Inflamación crónica del margen palpebral(( factor de riesgo chalazion y orzuelo))
Tipos: estafilocóccica, seborreica, mixta.
Síntomas: sensación cuerpo extraño, ojo rojo, ardor, costras, caída de pestañas
Blefaritis estafilocóccica
Costras, edema, se caen pestanas
Blefaritis Seborreica
< signos, escamas, parecido a caspa. Al tocar ojo se irritan
Blefaritis - Tratamiento
Higiene, compresas calientes, limpieza de costras con shampoo para bebé o jabón neutro.
Ungüento antibiótico Terramicina por 2-3 semanas.
Dacriocistitis
DacriocistitisInfección del saco lagrimal
Asociado a cuadro de obstrucción crónica de la vialagrimal/ del conducto nasolagrimal y lagrimal,, se “estasa” infeccionAntecedentes de epifora cronica
TRATAMIENTO: drenaje si se absesa
Atb sistemicos… tratae la obstruccion DACRIOCISTOSTOMIA x via endonasal
Dacriocistitis - Tratamiento
Amoxicilina/Clavulanato 250-500 mg tid
Clindamicina 300 mg qid
Cefalexina 500 mgqid
Fuente: Johns Hopkins University. Division of Infectious Diseases. www.hopkins-abxguide.org
Dacriocistitis - Tratamiento
Drenaje
Tratar Obstrucción Nasolagrimal de fondo – sondeo o DCR
Hemorragia subconjuntival no traumática
Enrogecimiento de un sector o todo el ojo de aparición subitaAsintomática – sin dolor ni otra molestia
Producida por HTA, Valsalva(partotos, vómitos), espontánea
Desaparece sin tratamiento
Hemorragia subconjuntival no traumática
Descartar HTA
Tratar causa de fondo (tos, vómitos, etc)
Si recurre frecuentemente, descartar sarcoma de Kaposi de la conjuntiva –Referirlo.Es sangre extravasada
Ojo Seco - SíntomasArdor
Sensación de cuerpo extraño intermitente
Lagrimeo reflejo (x irritacion)
Ojo rojo
Ojo Seco – Condiciones Asociadas
Edad (personas >)
Artritis Reumatoide – LES - Sjögren
Síndrome de Stevens – Johnson
Medicamentos – antiespasmódicos, antihistamínicos
Ambientes con aire acondicionado
Ojo Seco es causa de molestias oculares al usar computadorasSe ha demostrado que la frecuencia del parpadeo disminuye durante el uso de computadoras y también durante la lectura ( de 15-20/min a 5-6/min)
Blehm C, et al. Computer Vision Syndrome: A Review. Surv of Ophthalmol. Vol. 50, No. 3 May-June 2005
Tsubota K. Prog Retin Eye Res. 1998 Oct;17(4):565-96
Ojo Seco - Tratamiento
Lágrimas Artificiales, frecuentemente (c/2 ó 3 hrs)
Ungüentos lubricantes HS
Pterigium
Pterigium
Lesión degenerativa de la conjuntiva , de crecimiento muy lento
Asociado a exposición crónica al sol
Sensación intermitente de cuerpo extraño
Ardor
Disminución de la visión si involucra eje óptico
Origen genetico
Pingüécula
Lesión precursora del pterigium
Se presentan (ambos) en el areainterpalpebral, mucho mas frecuente del lado nasal. Casoconstriccion y lagrimas artificiales
Pterigium - Tratamiento
Tetrahidrozolina 1 gta c/3-4 horas (vasoconstrictor + usado)Metilcelusosa 1 gta c/3-4 horasProtección contra rayos solares (anteojos oscuros con bloqueo UV, sombreros, etc)
Cirugía si muy sintomático o cerca eje visualRecidiva frecuentemente
Conjuntivitis
Tipos de Conjuntivitis
Bacteriana
Viral
Alérgica
Diagnóstico diferencial por cuadro clínico
Bacteriana Viral Alérgica
Hiperemia +++ ++ +Hemorragia + ++ -Quemosis/ Edema
++ +- +++
Tipo Exudado
Purulento Acuoso Mucoso
Prurito +- +- ++++
Conjuntivitis Bacteriana
Conjuntivitis Bacteriana
Inicio súbito, primero un ojo y rapidamente el otro
Hiperemia
Ardor
Sensación cuerpo estraño
Fotofobia leve
Descarga purulenta y costras
Conjuntivitis Bacteriana Patógenos Mas Comunes
Estafilococos,
Estreptococos,
Haemophylus influenzae
Tratamiento De Conjuntivitis Infecciosa generalmente no se cultiva
Gentamicina 0.3% 1 gta c/2 horasTobramicina 0.3% 1 gta c/2 horasTerramicina ungüento c/ 4 horas
Evitar los antibióticos asociados a esteroides (dexametasona/neomicina)
Tratamiento De Conjuntivitis Infecciosa
Lavado ocular con suero
Lavado de manos frecuente
Uso de pañuelos desechables
Referir si no hay mejoría en 3-4 días, o hay pérdida visual.
Conjuntivitis Gonorreica o Hiperpurulenta
Conjuntivitis Gonorreica o Hiperpurulenta
C. Gonoccócica - Tratamiento
Ceftriaxone 1 g IM dosis única.
Lavado con suero salino
Pensar en gonococo x su agresividad produce
Conjuntivitis Viral
Altamente contagiosa – lavado manos, kleenex, etc. (brotes)
Cuadro viral de vías respiratorias superiores asociado. (antecedentes)
Antibiótico Tópico sin esteroide
Referir si hay dolor, fotofobia o pérdida visual.> bilateral
•No hay perdida visual•Producido x adenovirus•Evidencia muestra q atb local acorta la duracion: colirio de genta 1 gota c/3-4horas•Terramicina unguentos antes de acostarse•Si cuadro no mejora en 3-4dias o emperora con sintomas de fotofobio a diaminucion de vision: referir
Conjuntivitis Viral - HemorrágicaSumamente contagiosa.Tiende a ocurrir en brotes epidémicos periódicos (cada 8-10a)Inicia en un ojo (hiperemia severa), y en pocas horas es bilateralLas hemorragias subconjuntivales son patognomónicasMuy sintomática, pero autolimitada No secuelas (99% curan)+en parte superiorDolor sordo, edema
En 2 semanas mejoraTx sintomatico: acetaminofen, colirio
vasoconstrictor, neomicina, lagrimas artificiales
Conjuntivitis AlérgicaInicio súbito de ojo rojo y prurito bilateral (no es tan rojo – rosado)
Entre + se rasca + le pica x los mastocitos liberados, mediadores de la alergia + el trauma los degranula
No trastorno corneal: vision conservada, pupilas normalesNo secresión si acaso moco, pero no pusNo baja en visiónRecurrente y estacional
Hipertrofia de papilas en conjuntivitis alérgica.
Conjuntiva tarsal superior
Producen Ac
Aspecto de calle empedrada
Conjuntivitis Alérgica
Alergenos más comnunes:Polvo caseroPolenPelusa de animales domésticosMoho
Conjuntivitis Alérgica
Tiende a cronificar+ frecuente en ninos
Asociada a Asma, Rinitis alérgica, dermatitis atópica
Prurito síntoma principal
Tratamiento con vasoconstrictores tópicos (Tetrahidrozolina 1 gota cada 3-4horas) y antihistamínicos orales (antialergicos KETOTIFENO 1 gota cada 12hEvitar esteroideSi no se controla referir xq el uso cronico de esteroides pude producieaumento de la presión intraocular y glaucoma x esteroides hasta ceguera (>20mmHg).
Referir casos rebeldes al Tx.
Epiescleritis - Escleritis
Epiescleritis
Causas: trauma, idiopática.Inflamacion de la esclera (loqcubre la esclera) Unilateral usualmente.
No secresión
No disminución AV.
Puede ser recurrente.IdiopaticaSecundaria a traumaUsualmente unilateralEnrogecimineto localizado
Inicio súbito
Dolor sordo que aumenta con MEOVision normal, pupilas normalesNo secrecionNódulos elevados – hiperemia focalizada
Vasos profundos dilatados
Tiende a ser +- autolimitada. No hay necrosis ni perforaciónPuede recurrir
Espiescleritis
Tratamiento:
Esteroide tópico x 1semana 1g cada 4 horas x 5 diasSi no mejora referirA.I.N.E. oral: diclofenaco, indocid
EscleritisSimilar a epiescleritis pero + severo y progresivo>dolor, inflamacion y baja en visiónEnrojecimiento violaceo x profundidad
50% con enfermedad de fondo: ARInflamacion de escleraAsociacion sistémica en 50%: AR (33%) G. Wegener (50% de GW tienen escleritis)Poliarteritis nodosaInfecciosa, post Qx.
Puede evolucionar a perforacion, perdida del ojo
Escleritis severa necrotizante
Peligro de escleromalacia y perforación escleral, pérdida del ojoReferirlo – manejo conjunto con Inmunología, Reumatología.
Ulceras corneales
Ulceras Corneales
La cornea es avascular, transparenteSuper
inervada x V PC organocon alta sensibilidad Antecedente de trauma leve o cuerpo extraño.DolorFotofobiaLagrimeo Sensación de Cuerpo ExtrañoBaja visión si es central o extensa
Ulceras Corneales
Si sospechamos existencia de una ulcera que no podemos visualizar adecuadamente, se puede aplicar Fluoresceína...
Ulceras Corneales
...para observarla mejor.
Tratamiento de Ulceras Corneales
Antibiótico tópico: col. gentamicina, ungt. terramicina.
Analgésico V.O.
Parche por 24 horas, si no hay secreción purulenta, ni la ulcera es por lentes de contacto
Ulceras corneales en usuario de lente de contacto
Antibiótico tópico para Gram negativos –gentamicina 0.3% 1 gta c/3-4 horas.
No parchar
Referir al Oftalmólogo siguiente día.
Ulceras complicadasSi aparece un infiltrado blanquecino en la úlcera y leucos, se debe sospechar infección y absceso en formación.
Referir STAT a OftalmologíaHIPOPION presencia de pus en camara anterior. Puede perforarse
Vitro es avascular, excelente medio para proliferacion de bacterias
Perdida de ojo en pocos dias
Forma correcta de colocar parche ocular
Usar Micropore, no esparadrapo corriente.
Cerrar párpado con Micropore(para no parpadear y epitelio repose) y luego colocar gasa
Todas la tiras de Microporeorientadas de la frente al pómulo
No usar en caso de infección o secresión abundante
No pones anestesicos TETRACAINA xq q anestecia retarda epitelizacion. Puede producir ulceras x denervacion farmacologica en cornea normal
Esteroides tambien retarda, favorece a proliferacion bacteriana y hongos
No recetar colirios de tetracaína. Usar esteroides con precaución.
Tanto el anestésico como el esteroide retrasan la reepitelización cornealAnestésico per se produce ulcerasEsteroide puede propiciar infecciones bacterianas y micóticas
INFECCIONES CORNEALES
RECONOCERLAS A TIEMPO Referencia a OFTALMOLOGIA
Ulcera dendrítica
Producida por Herpes Virus I
Inicio súbito de fotofobia, dolor, sensación cuerpo extraño, visión borrosa
Tiende a la recurrencia.
Ulcera dendrítica con fluoresceína
Aspecto característico
Ulcera Herpética - tratamiento
Aciclovir ungüento oftálmico, cada 4 horas.
Aciclovir 400 mgtid VO (hay evidencia de que acorta la duración del episodio).
Los esteroides están contraindicados en la ulcera herpética
Favorecen la replicación viral
Pueden hacer que la infección sea cronica
Infección corneal bacteriana
Infiltrado blanquecino en cornea es muy sugestivo de infección
Queratitis Bacteriana
Infección severa, con peligro de perforación corneal, extensión de la infección al vítreo (endoftalmitis) y pérdida total del globo ocular
Queratitis bacteriana + Hipopion
Hipopion
Queratitis micótica + hipopion
Antecedente de trauma con material vegetal
Curso crónico, no responde a antibióticosVarias semanasReferir x tx antifungicolocal y sistemicoCUIDADO CON ESTEROIDES
Queraluto:: x herpes virus tipo I: en forma de dendrita, dolor, sensacion de cuerpo extrano, fotofobia. Tiende a ser recurrente . > unilateral
TRATAMIENTO: unguento de aciclovir VO 400mg tid x 5 dias
Infiltrado blanquesino x hiperemia, pensar en infeccion
Leucoma: perdida de transparencia de cornea
Recordar usar ESTEROIDES TOPICOS con cautela
Aceleran penetración de Herpes virus
Aumentan TO (Glaucoma por Esteroides)
Potencian infecciones micóticas
Celulitis Orbitaria
Pre y Post-Septal (X detras del OJO, + severa)
Fiebregran hiperemiaedema ojo bastante bien sin proptosismovimientos oculares normalesAtaque al estado general
Septum orbitario - Periorbita
Septum orbitario - Periorbita
Celulitis orbitaria Pre-Septal
No hay proptosisMEO normalesNo quemosisNo ataque al estado general ni fiebre
Celulitis Orbitaria Post-SeptalCuadro + severoFiebre, mal estado general
Hiperemia, edema.
Proptosis
Motilidad ocular disminuida y dolorosa.Quemosis (edema)hiperemiaPérdida visual -- compromiso Nervio Óptico – papiledema y alteraciones pupilares.
Extensión intracraneal –trombosis senos cavernosos, meningitis, abscesos cerebrales
Celulitis Orbitaria - Quemosis
Celulitis Orbitaria Post-Septal
Hospitalizar al paciente
TAC de órbitas
Antibióticos intravenosos
Interconsulta a Oftalmología
Celulitis Orbitaria - Tratamiento
Ceftriaxone 1 g IV c/12 h y Vancomicina 1 g IV c/12 h ó
Ampicilina-Sulbactam (Unasyn)1 – 2 g IV c/6 h ó
Clindamicina 300 mg IV c/8 h
Fuente: Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases. Antibiotic Guide. www.hopkins-abxguide.org.
FIN