Giunta Regionale

Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali

Servizio Salute Mentale, Dipendenze Patologiche,

Salute nelle Carceri

Il Dirigente Responsabile del Servizio

Angelo Fioritti

TIPO ANNO NUMERO

Reg. PG 2008 154.705

del 24.06.08

40127 Bologna, Viale Aldo Moro, 21 - Tel 051/6397262-1 - Fax 051/6397060

e-mail: salutementale@regione.emilia-romagna.it

ANNO NUMERO INDICE LIV.1 LIV.2 LIV.3 LIV.4 LIV.5 ANNO NUMERO SUB

a uso interno DP Classif. Fasc.

Circolare n. 1 Oggetto: Indicazioni alle aziende sanitarie e agli enti accreditati per il trattamento delle dipendenze in merito alla consegna ai pazienti in trattamento dei farmaci per la dipendenza da oppiacei. Il Ministero della Salute con proprio Decreto 16 novembre 2007 ha dettato norme per la consegna dei farmaci previsti per il trattamento degli stati di tossicodipendenza da oppiacei da parte delle strutture pubbliche o private autorizzate ai pazienti in trattamento. La lettura della normativa lascia spazio ad una notevole variabilità nelle prassi applicative. Si è pertanto ritenuto opportuno fornire alle Aziende sanitarie e agli Enti accreditati della Regione una serie di indicazioni scaturite dal lavoro di un gruppo di professionisti delle AUSL e degli Enti accreditati per il trattamento della dipendenza. L’elenco dei professionisti è a fine documento.

INDICAZIONI ALLE AZIENDE SANITARIE E AGLI ENTI ACCREDITATI PER IL TRATTAMENTO DELLE DIPENDENZE IN MERITO ALLA CONSEGNA AI PAZIENTI IN TRATTAMENTO DEI FARMACI PER LA DIPENDENZA DA OPPIACEI. Premessa

Il Ministero della Salute, con proprio Decreto 16 novembre 2007 ha dettato norme per la consegna dei farmaci previsti per il trattamento degli stati di tossicodipendenza da oppiacei da parte delle strutture pubbliche o private autorizzate ai pazienti in trattamento. Ciò in applicazione dell’articolo 43, commi 2 e 5 del D.P.R 309/90 (Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope e di prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza e successive modificazioni ed integrazioni), concernente “Obblighi dei medici chirurghi e dei medici veterinari” con cui vengono dettate le norme relative alla prescrizione dei medicinali inseriti in tabella II sezione A; va infatti rilevato come il Testo Unico non contempli norme relative alla consegna ai pazienti dei medicinali per il trattamento degli stati di tossicodipendenza da oppiacei da parte delle strutture pubbliche o private autorizzate presso le quali i pazienti stessi sono in cura. In sintesi, il decreto dispone che la prescrizione sia effettuata all’interno del piano terapeutico individualizzato di durata non superiore a novanta giorni. E’ consentita la consegna di medicinali da parte del Servizio di cura, per una durata non superiore a trenta giorni; è consentita la consegna dei medicinali ad un familiare o ad altra persona maggiorenne, munita di delega scritta del paziente che non può recarsi personalmente presso il servizio di cura. Tale impedimento deve essere dimostrato da opportuna certificazione scritta ai sensi delle norme di legge vigenti. Il paziente o la persona da lui delegata a ritirare il medicinale deve firmare una dichiarazione di presa visione del foglietto illustrativo con la quale si impegna altresì a custodire il medicinale in luogo sicuro e non accessibile a minori o persone ignare dei suoi effetti specifici. La prescrizione è effettuata dal medico, il quale può anche avvalersi di altri operatori cointeressati al trattamento del paziente, al fine di valutare la compliance del medesimo. Il paziente o la persona da lui delegata è autorizzato a trasportare dalla sede di dispensazione al proprio domicilio od al luogo di ordinaria dimora per motivi di lavoro, studio od impegni personali i medicinali accompagnati dal piano terapeutico. E’ autorizzato, altresì, il trattamento a domicilio del paziente. Le previsioni del decreto si applicano anche ai pazienti ospiti di comunità terapeutiche in carico presso un servizio pubblico per la prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza.

La lettura della normativa lascia spazio ad una notevole variabilità nelle prassi applicative. Si è pertanto ritenuto opportuno fornire alle Aziende sanitarie e agli Enti accreditati della Regione una serie di indicazioni scaturite dal lavoro di un gruppo di professionisti delle AUSL e degli Enti accreditati per il trattamento della dipendenza.

In premessa va comunque rilevato come risulti difficile tracciare rigorosamente i confini per questa prassi; nella consapevolezza della estrema variabilità dei casi clinici

e delle difficoltà organizzativo-logistiche dei Servizi, si ritiene opportuno fornire indicazioni che coniughino il diritto del paziente ad un accesso alle cure non burocratizzato con le necessarie cautele volte a prevenire un uso scorretto del farmaco, nell’interesse del paziente stesso.

Definizioni e osservazioni preliminari

- Per consegna del farmaco stupefacente (tabella II, sezione A) s’intende la consegna e delega alla gestione e assunzione del farmaco al paziente, sul modello dell’utilizzo di farmaci di altro tipo prescritti ad es. dal medico di medicina generale;

- Per sostanze psicoattive s’intendono tutte quelle sostanze, legali o illegali, capaci di creare un’alterazione psicofisica e/o comportamentale dell’assuntore;

- La consegna dei farmaci stupefacenti viene intesa come strumento per migliorare la ritenzione in trattamento e come rinforzo positivo per la raggiunta astinenza, in un contesto di regole esplicitate e condivise. Se ne consiglia l’impiego clinico solo in pazienti che dimostrino una buona compliance: mostrino cioè condizioni cliniche, psico-fisiche e sociali che presuppongano un utilizzo corretto del farmaco e siano sottoposti ad una periodica valutazione clinica multidisciplinare.

- L’uso scorretto del farmaco va inteso nel senso più ampio del termine: può

accadere che il paziente non lo assuma regolarmente e nelle dosi prescritte, non ne curi la corretta custodia, lo ceda a terzi, lo renda accessibile a minori. L’uso scorretto va messo in relazione da un lato, con la possibile e molto frequente coesistenza di un disturbo psichiatrico, dall’altro, con il concomitante e persistente consumo di sostanze stupefacenti o “psicoattive” (alcol, psicofarmaci fuori prescrizione), che condiziona la capacità di attenersi ad un corretto e adeguato utilizzo della terapia.

Raccomandazioni Prescrivere e regolare la consegna del farmaco è attività di pertinenza e di responsabilità esclusiva del medico, che può avvalersi del parere clinico dell’equipe curante al completo.

Si consiglia la consegna dei farmaci:

- In pazienti sufficientemente conosciuti; - In pazienti in trattamento farmacologico stabilizzato; - In pazienti che assumano regolarmente e in maniera corretta il farmaco; - In pazienti la cui diagnosi (medica, psichiatrica, psicologica) sia stata

definita in equipe; - In pazienti la cui valutazione clinico-tossicologica indichi un utilizzo non

continuativo di sostanze psicoattive.

Si consiglia inoltre:

- Di non consegnare la terapia per più di una settimana ai pazienti trattati

con metadone o buprenorfina in associazione a benzodiazepine e/o GHB prevedendo l’assunzione della terapia in ambulatorio almeno una volta la settimana al fine di poter effettuare regolarmente una efficace valutazione clinica;

- in linea generale di mantenere la consegna della terapia per pazienti “in appoggio” confinata entro i limiti di una volta la settimana, salvo assunzione di diversa responsabilità da parte del Servizio ospitante (presa in carico);

- di limitare l’utilizzo della consegna a pazienti già in possesso dei requisiti più sopra elencati, per periodi superiori ad una settimana (fino ai 30gg previsti per legge), solo in occasione di particolari esigenze (vacanze, lavoro, altre);

- di utilizzare la consegna della terapia per periodi superiori ad una settimana continuativamente, per categorie di pazienti orientativamente così definite:

- ogni 15gg a pazienti in carico la cui valutazione clinico - tossicologica indichi un utilizzo non continuativo di sostanze psicoattive nonché una sostanziale compliance al trattamento da almeno 1 anno;

- ogni 30gg a pazienti in carico la cui valutazione clinico

- tossicologica indichi un utilizzo non continuativo di sostanze psicoattive nonché una sostanziale compliance al trattamento da almeno 2 anni.

Una volta attivata la consegna si consiglia:

- l’attento monitoraggio periodico della persistenza dei requisiti per la consegna della terapia

- la verifica della persistenza dei requisiti in occasione del rinnovo del Piano Terapeutico del paziente.

Un’ attenzione particolare meritano, fra le sostanze legali capaci di determinare episodi di abuso e stati di dipendenza, l’alcol e le benzodiazepine. Di queste ultime, in particolare, si raccomanda un utilizzo razionale, in pazienti in terapia combinata con agonisti puri o parziali, in linea con le più recenti indicazioni ministeriali, che non ne consigliano l’uso oltre i 15-30 gg.

Si richiama, inoltre, ad una attenta valutazione dei pazienti che assumono alcolici e psicostimolanti con modalità tipo binge e abbuffata. In caso di paziente inserito in struttura residenziale (Comunità terapeutica) sarà opportuno che lo stesso paziente deleghi la struttura, nella persona di un suo operatore, al ritiro del farmaco presso il Sert, affidandone la custodia al personale della stessa struttura. Nel caso in cui il paziente dovesse interrompere il programma residenziale, il farmaco, di regola, gli dovrà essere restituito con la raccomandazione di rivolgersi al più presto al medico prescrittore. Qualora le condizioni psichiche dell’interessato fossero tali da far sospettare il pericolo attuale di un danno grave alla persona (art. 54 CP – Stato di necessità ) sarà possibile, trattenere il farmaco sino a valutazione medica, sempre

indicando al paziente la necessità di rivolgersi al più presto al medico o al servizio prescrittore. Nel caso in cui un paziente in trattamento con farmaci per la cura della dipendenza venga dimesso da una struttura di degenza in orari o giornate di chiusura del Sert di competenza, si raccomanda la consegna della terapia al paziente, nel rispetto della vigente normativa, inviando il paziente e il piano terapeutico al Sert per la dovuta continuità terapeutica.

Stante la competenza del SSR anche all’interno degli Istituti penitenziari,nel caso in cui un paziente detenuto in terapia venga scarcerato in orari o giornate di chiusura del Sert di competenza, si raccomanda l’adozione di misure organizzative che prevedano la consegna della terapia al paziente, nel rispetto della vigente normativa, inviando il paziente e il piano terapeutico al Sert per la dovuta continuità terapeutica.

Autocertificazione e delega al ritiro del farmaco

Secondo la normativa vigente il ritiro della terapia del paziente può essere delegato ad un familiare o altra persona maggiorenne in caso di impedimento dello stesso a raggiungere la sede di somministrazione presso il Servizio di cura per malattia o altra motivazione non sanitaria. - Nel primo caso, si consiglia che la certificazione medica attestante lo stato di malattia

del paziente e la prognosi venga ricevuta dal personale del Servizio di cura, al momento del ritiro del farmaco da parte di altra persona munita di delega scritta. Si suggerisce che il Servizio di cura, tenuto conto della prognosi del certificato e della diagnosi clinica del paziente, adegui la frequenza del ritiro del farmaco da parte del delegato.

- Nel secondo caso, per altra motivazione (lavoro, altro), pare opportuno che l’eventualità per il paziente di avvalersi dell’autocertificazione per la delega scritta ad altri al ritiro del farmaco, venga concordata con il personale del Servizio di cura.

- Si consiglia, nel caso di delega non concordata e programmata, di mantenere una frequenza di ritiro della terapia tendenzialmente giornaliera, anche se il paziente beneficia della consegna, al fine di scoraggiare un utilizzo improprio dello strumento.

Angelo Fioritti

Allegati: 1 Modello di nomina delegato 2. Modello di piano terapeutico per la consegna metadone con allegato foglietto illustrativo 3. Modello di piano terapeutico per la consegna buprenorfina con allegato foglietto illustrativo 4. Composizione gruppo di lavoro

Al Direttore/Responsabile Ser.T. di______________________

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................... Nato/a a ......................................................................................... (..............) il ................................... In trattamento medico-farmacologico integrato presso codesto Ser.T., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000

Chiede Ai sensi del Decreto Ministero della Salute del 16.11.07, al Direttore/Responsabile di codesto Ser.T. che il trattamento farmacologico con agonisti venga affidato a Nome e cognome ................................................................................................................................... Nato/a a ......................................................................................... (..............) il ...................................

essendo il dichiarante impossibilitato per i seguenti motivi .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Luogo e data .......…………………...........……

Il / La Dichiarante

……………………...........……………………….

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Il dichiarante si impegna a produrre,a richiesta, la documentazione idonea a comprovare la veridicita' di quanto autocertificato; Informativa ai sensi dell’art. 10 del D. Lgs.. 30 giugno 2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Consegna Medicinali Trattamento Stati Tossicodipendenza Decreto Ministero della Salute 16.11.07 - Gazzetta Ufficiale n. 278 del 29.11.07

PIANO TERAPEUTICO Si certifica che il Sig./ra

Nome e Cognome

Codice Fiscale

Diagnosi:

Necessita della seguente terapia METADONE CLORIDRATO x OS dosaggio di induzione* POSOLOGIA: da mg/die a mg/die

METADONE CLORIDRATO x OS POSOLOGIA: mg/die o SCALA mg/die SCALA mg/ogni gg.

Il presente piano terapeutico della durata di novanta giorni è stato prescritto in data

*Dosaggio variabile giornalmente nei primi giorni di trattamento

AFFIDATA PRO TEMPORE DA PARTE DI QUESTO SERVIZIO Ser.T. SI NO

Il Medico prescrittore

Regolamento per consegna terapia

1. Il paziente o il suo delegato dichiara di aver preso visione del foglietto illustrativo del farmaco stupefacente prescritto ed eventualmente affidato

secondo il piano terapeutico di cui sopra e di averlo compreso

2. L’affidatario si impegna a rispettare i dosaggi e le modalità di assunzione del farmaco consegnato secondo le indicazioni fornite dal medico nel

presente piano terapeutico

3. Dichiara di impegnarsi a custodire il farmaco consegnato in luogo sicuro e non accessibile a minori o persone ignare dei suoi effetti specifici e di

aver verificato che le dosi affidate siano corrispondenti a quelle trascritte sulle etichette applicate sulle confezioni consegnate. Tale verifica

dovrà essere ripetuta ad ogni consegna del farmaco affidato e già prescritto nel presente piano terapeutico

4. Dichiara di aver compreso di essere autorizzato al trasporto del farmaco solo per il tragitto compreso fra la sede di dispensazione ed il proprio

domicilio, ovvero al luogo di ordinaria dimora ove diverso dal domicilio dichiarato

5. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dagli operatori del SER.T. sull’obbligo di avere sempre con sé copia originale del piano terapeutico

quando riceve e trasporta il farmaco affidato dalla sede di dispensazione al proprio domicilio.

Data 24/06/2008 Per presa visione

Firma del paziente o delegato

Metadone cloridrato 5mg/ml soluzione orale (concentrato n.d.r.) Categoria farmacoterapeutica Farmaci usati nella dipendenza da oppioidi

~ Titolare del/'autorizzazione all'immissione in commercio

L. Molteni & C. dei F.lli Alitti Societa di Esercizio S.pA, S.S. 67, Fraz. Granatieri, Scandicci (FI).

Produttore e control/ore finale L. Molteni & C. dei F.1Ii Alitti Societa di Esercizio S.pA, S.S. 67, Fraz. Granatieri, Scandicci (FI).

Indicazioni terapeutiche Sindromi dolorose di entità severa in pazienti che non rispondono più a un trattamento sequenziale con farmaci analgesici,

antinfiammatori non steroidei, oppioidi deboli. Trattamento di disassuefazione da narcotico-stupefacenti. II trattamento

disintossicante e il trattamento di mantenimento devono essere seguiti sotto controllo medico. Se il metadone viene somministrato

per il trattamento dell'eroino-dipendenza per più di tre settimane, il procedimento passa dal trattamento della sindrome acuta

d'astinenza alla terapia di mantenimento.

Controindicazioni ---,-------

Ipersensibilità verso i componenti del prodotto o verso altre sostanze strettamente correlate dal punta di vista chimico. Stipsi grave.

Cardiopatie organiche. Compromissione della funzionalità epatica e renale grave.

Diabete non compensato. Porfiria. Allattamento. Ipotensione. Ipertensione intracranica. Traumi cranioencefalici. Attacco asmatico

acuto. Bronco pneumopatie croniche ostruttive. Insufficienza respiratoria. Cuore polmonare. Ipovolemia. Il metadone è

controindicato in gravidanza, per i possibili effetti sullo sviluppo fetale, salvo nei casi indicati al paragrafo "Gravidanza e

allattamento". II metadone non e indicato nell'analgesia ostetrica poiché la sua lunga durata di azione aumenta la probabilità di

depressione respiratoria nel neonato. II metadone non e raccomandato come analgesico nei bambini, dato che I'esperienza clinica

documentata e stata insufficiente a stabilire uno schema di dosaggio adatto per i soggetti in età pediatrica. II medicinale contiene

saccarosio: I ml di sciroppo contiene 0.4 9 di zucchero. La massima dose giornaliera (24 ml, pari a 120 mg di metadone cloridrato)

comporta I'assunzione di 9,6 9 di zucchero; è quindi sconsigliato per; pazienti che soffrono di intolleranza ereditaria al fruttosio, di

disturbi nell'assorbimento degli zuccheri (glucosio/galattosio) 0 di mancanza degli enzimi

necessari alla digestione degli zuccheri (sucrasi/isomaltasi).

Precauzioni per I'uso Pazienti a rischio particolare. II metadone deve essere somministrato con cautela e la dose iniziale deve essere ridotta nei pazienti

anziani e debilitati e in pazienti affetti da ipotiroidismo, morbo di Addison, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale. Nel corso del

trattamento con metadone sano stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT e torsione di punta, particolarmente ad alte

dosi > 100 mg /die. II metadone dovrebbe essere somministrato con cautela a pazienti a rischio per I'insorgenza di prolungamento

dell'intervallo QT, ad esempio in caso di anamnesi positiva per prolungamento QT, malattie cardiache ad uno stadio avanzato,

trattamento concomitante con farmaci; che possono prolungare II QT. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Interazioni

Interazioni farmacocinetiche. II metadone è un substrato della glicoproteina-P, pertanto i farmaci che la inibiscono (chinidina,

verapamil) possono aumentare Ie concentrazioni seriche di metadone. II metadone viene metabolizzato ad opera dell'isoenzima

CYP3A4.

Gli induttori di tale isoenzima (barbiturici, carbamazepina, fenitoina, nevirapina, rifampicina) possono indurre il metabolismo epatico

del metadone, che risulterà più significativo se I'induttore viene aggiunto dopo che e stata iniziata la terapia con metadone. A seguito

di tali interazioni, sono stati riportati casi di sindrome d'astinenza, per cui si e reso necessario aumentare la dose di metadone.

Quando la terapia con farmaci induttori del CYP3A4 viene sospesa, la dose di metadone deve essere ridotta. GIi inibitori del

CYP3A4 (cannabinoidi, claritromicina, delavirdina, eritromicina, f1uconazolo, succo di pompelmo, inibitori selettivi della

ricaptazione della serotonina, itraconazolo, ketoconazolo e nefazodone) possono provocare aumento della concentrazione di

metadone.

L:escrezione del metadone diminuisce in caso di co-somministrazione con farmaci che inibiscono il CYP3A4, come ad esempio

alcuni agenti anti-HIV, antibiotici macrolidi, cimetidina, antifungini azolici (dal momento che il metabolismo del metadone e

mediato dall'isoenzima CYP3A4).

II metadone riduce I'AUC e la Cmax della didanosina e della stavudina, riducendo la biodisponibilità di tali farmaci. II metadone

inoltr'e pub rallentare I'assorbimento e aumentare il metabolismo di primo passaggio dei suddetti farmaci. II metadone aumenta la

concentrazione plasmatica della zidovudina sia per via orale che per via endovenosa, inoltre provoca un aumento dell'AUC della

zidovudina per via orale, superiore a quella per via endovenosa. Tali effetti sono dovuti all'inibizione della glucuronidazione della

zidovudina e sua ridotta clearance renale. Durante trattamento con metadone i pazienti devono essere monitorati per una possibile

tossicità da zidovudina, per cui pub essere necessario ridurre la dose di zidovudina. I pazienti che ricevono entrambi i farmaci

possono sviluppare sintomi tipici della sindrome di astinenza da oppioidi (cefalea, mialgia, fatica e irritabilità). Gli inibitori delle

proteasi antiretrovirali possono inibire il metabolismo del metadone a diversi gradi ma le reazioni più significative si verificano con iI

ritonavir, mentre la possibile interazione con I'abacavir in genere non richiede aggiustamenti della dose. L'efavirenz induce il

metabolismo del metadone attraverso la via del citocromo P4503A4. ,', seguito a una terapia di tre settimane con efavirenz, le

concentrazioni medie di picco di metadone e I'AUC si sono ridotte rispettivamente del 48% e del 57%. Alcune segnalazioni

suggeriscono che se viene aggiunto efavirenz in un paziente in terapia con metadone, si può sviluppare una sindrome d'astinenza, che

di solito inizia dopo due settimane di terapia con efavirenz, ma che si può protrarre fino a 28 giorni. Per tale motivo pub essere

necessario aggiustare la dose.

II metadone e una base debole. Gli acidificatori urinari (cloruro di ammonio) possono aumentare la clearance renale del metadone. In questa situazione, Le dosi di metadone devono essere aumentate. Interazioni farmacodinamiche. Gli antagonisti oppioidi (naloxone e

naltrexone) svolgono un'azione farmacologica opposta a quella del metadone. Tali farmaci possono bloccarne I'azione e provocare

sindrome d'astinenza. Gli agonisti/antagonisti (butorfanolo, nalbufina, pentazocina) possono bloccare parzialmente I'analgesia, la

depressione respiratoria e la depressione del sistema nervoso centrale (SNC) dovute al metadone. Usati contemporaneamente

possono provocare un aumento degli effetti neurologici, respiratori ed ipotensivi. Gli effetti additivi o antagonisti dipendono dalla

dose del metadone; gli effetti antagonisti sono più frequenti quando il metadone e usato a dosi basse o moderate. In pazienti in terapia

cronica con metadone, tali farmaci possono causare sindrome d'astinenza. La somministrazione concomitante di metadone e di

farmaci che esercitano un'azione depressiva sui SNC può provocare un aumento della depressione respiratoria, pertanto si può

rendere necessario ridurre la dose di uno dei farmaci o di entrambi. In pazienti che assumono farmaci che influenzano la conduzione

cardiaca o farmaci che possano influenzare I'equilibrio elettrolitico si può verificare il rischio di eventi cardiaci con I'assunzione

concomitante di metadone. In tali casi può essere utile l'esecuzione di un ECG. L:uso concomitante di metadone ed antidiarroici

(difenoxilato, loperamide) pub portare a stipsi severa e possibilmente ad un aumento della depressione del SNC. Gli analgesici

oppioidi combinati con antimuscarinici possono causare severa stipsi 0 ileo paralitico, specialmente con I'impiego cronico.

L'octreotide pub ridurre I'effetto analgesico del metadone e della morfina, pertanto se si verifica una perdita o una riduzione del

controllo del dolore, bisogna prendere in considerazione la sospensione dell'octreotide.

Avvertenze speciali

Farmacodipendenza. II metadone pub provocare una farmacodipendenza di tipo morfinico. In seguito a ripetute somministrazioni si

possono verificare dipendenza psichica, dipendenza fisica e tolleranza e perciò esso deve essere prescritto e somministrato con la

stessa cautela che si adotta per la morfina. Interazione con altri depressori del sistema nervoso centrale. II metadone deve essere usato

con cautela e a dose ridotta in pazienti che ricevono contemporaneamente altri analgesici narcotici, anestetici genera", fenotiazine,

altri tranquillanti sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici ed altri depressori del sistema nervoso centrale, compreso I'alcool. Si

possono avere depressione e sedazione profonda o coma.

Ansia. II metadone non ha azione anti-ansia, per cui i sintomi ansiosi che compaiono nel corso dei trattamenti non vanno trattati

aumentando la dose di metadone. L'azione del metadone nei trattamenti è limitata ai controllo del sintomi da narcotici ed è inefficace

per il sollievo dell'ansia.

Lesioni craniche ed aumentata pressione intracranica. Gli effetti di depressione respiratoria del metadone e la sua capacità dl

aumentare la pressione del liquido cerebrospinale possono essere notevolmente aumentati in presenza dl un aumento della pressione

intracranica; inoltre i narcotici producono effetti collaterali che possono confondere II decorso clinico di pazienti con lesioni craniche

(vedere II paragrafo: Controindicazioni).

Asma e altre affezioni respiratorie. In pazienti con attacco asmatico acuto, in quelli con pneumopatie croniche ostruttive o cuore

polmonare ed in individui con una riserva respiratoria sostanzialmente ridotta nella depressione respiratoria preesistente, nell'ipossia

e nell'ipercapnia, anche le dosi terapeutiche usuali dl narcotici possono ridurre gli stimoli respiratori ed aumentare per contro le

resistenze delle vie aeree fino all'apnea (vedere il paragrafo: Controindicazioni). Affezioni addominali acute. La somministrazione di

metadone o di altri narcotici può confondere la diagnosi e il decorso clinico in pazienti; con affezioni addominali acute.

Effetto ipotensivo. La somministrazione di metadone può determinare una grave ipotensione in soggetti ipovolemici o In

contemporaneo trattamento con farmaci come la fenotiazina o certi anestetici. Impiego in pazienti ambulatoriali. Nei pazienti

ambulatoriali II metadone può provocare Ipotensione ortostatica.

Uso degli antagonisti dei narcotici. In un individuo con dipendenza fisica da narcotici la somministrazione della dose abituale di un

antagonista dei narcotici scatenerà una sindrome acuta di astinenza. La gravità di questa sindrome dipenderà dal grado di dipendenza

fisica e dalla dose di antagonista somministrata. L'uso di antagonisti dei narcotici in questo soggetto deve essere possibilmente

evitato. Se esso deve essere usato per trattare una grave depressione respiratoria nel paziente fisicamente dipendente, I'antagonista

deve essere somministrato con estrema cautela e graduandolo con dosi inferiori a quelle abituali.

Sodio benzoato. II medicinale contiene sodio benzoato, che può aumentare il rischio di itterizia nel neonato.

Gravidanza ed allattamento In presenza di un'evidente incapacità della tossicodipendente gravida di sospendere I'uso di eroina, il medico pub decidere

I'attuazione di un trattamento di mantenimento con metadone. Tale trattamento deve essere protratto fino al termine della gravidanza

a dosaggi tendenzialmente stabili, allo scopo di evitare I'eventuale comparsa di sintomi di astinenza nella madre e nel feto. Qualora

necessario, e possibile aumentare le dosi di metadone durante le ultime fasi della gravidanza per mantenere adeguato il livello di

farmaco ed evitare così un eventuale abbandono della terapia. Tuttavia, come per ogni altro trattamento farmacologico, dovranno

essere attentamente valutati gli aspetti di rischio e di beneficia che esso comporta. La riduzione del farmaco, se indispensabile, dovrà

essere molto graduale, dovendosi evitare I'insorgenza di sintomi dl astinenza. L'eventuale sospensione del trattamento, per la quale e

indispensabile la supervisione di uno specialista ostetrico, deve essere effettuata non prima della 14'settimana di gestazione e non

dopo la 32' onde evitare, rispettivamente, II rischio di aborto e di porte pre-termine.

Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari II Metadone può alterare le capacità mentali e/o fisiche necessarie per compiere lavori potenzialmente pericolosi come la guida di un

autoveicolo ad il funzionamento di macchine. II paziente deve essere quindi avvisato.

Per chi svolge attività sportiva: I'uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare comunque

positività ai test anti-doping.

II medicinale non è controindicato per i soggetti affetti da malattia celiaca. Dose, modo e tempo di somministrazione

Metadone cloridrato Molteni 5 mg/ml è una soluzione di metadone cloridrato solo per somministrazione orale e non deve essere usato per iniezione. Per il sollievo del dolore, la posologia deve essere regolata a seconda della gravità del dolore e della

risposta dei paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti che sono diventati tolleranti all'effetto

analgesico dei narcotici, pub essere necessario superare la dose usuale raccomandata. La posologia media per gli adulti varia da 5 a

20 mg una o più volle al giorno, secondo le indicazioni del medico. Per II trattamento degli stati di tossicodipendenza da oppioidi, il

farmaco verrà somministrato giornalmente secondo il parere del medico e il programma di trattamento. Un ciclo di trattamento di

disintossicazione non superera i 21 giorni e non potrà essere ripetuto prima di 4 settimane dopo la conclusione del precedente ciclo.

Gli schemi; di dosaggio indicati più avanti sono raccomandati, ma possono essere mutati a seconda del giudizio clinico. Inizialmente

una sola dose di 15-20 mg di metadone sarà spesso sufficiente per sopprimere i sintomi di astinenza. Si può somministrare altro

metadone in più, se i sintomi di astinenza non sono eliminati oppure se ricompaiono. Quando i pazienti sono fisicamente dipendenti

da dosi elevate, può essere necessario superare questi livelli. Di solito 40 mg al giorno a dosi singole o suddivise costituiscono un

livello di dose adeguato. La stabilizzazione può essere continua per 2-3 giorno e poi la quantità di metadone verrà gradualmente

diminuita. La frequenza alla quale il metadone viene diminuito verrà determinata individualmente per ciascun paziente.

In pazienti ospedalizzali,una riduzione giornaliera del 20% della dose pro die totale in genere e ben tollerata. In pazienti

ambulatoriali pub essere necessario uno schema di riduzione più lento. Se il metadone viene somministrato per più di tre settimane, il

procedimento viene considerato non più di disintossicazione o di trattamento della sindrome acuta di astinenza, ma di mantenimento,

anche se 10 scopo e l'intento possono essere I'eventuale astinenza totale. II trattamento di mantenimento può essere eseguito nel caso

di consumatori di oppioidi con comprovala dipendenza stabilizzata, quando precedenti interventi multidisciplinari non abbiano dato

risultati positivi. Tale trattamento e altresì indicato quando si tratti di soggetti con comprovata dipendenza da oppioidi e can infezione

da HIV, in situazione immunitaria compromessa o con AIDS conclamalo se il medico ritenga che un altro tipo di programma dia

minor possibilità di estensione dall'uso di oppioidi. La terapia sostituiva, se ben condotta, riesce ad abolire II "craving", ovvero la

ricerca compulsiva dell'eroina e a dominare 1o stato di ansia del tossicodipendente. Per l'impiego su soggetti in stato di dipendenza

consolidata da eroina, gia noti alla struttura sanitaria, non e necessaria l'effettuazione di accertamenti mediante il test sistemico del

naloxone, ma è certamente indispensabile ricercare la presenza di morfinici nei liquidi biologici. Si deve sottolineare che I'analisi

delle urine è parte integrante del trattamento di mantenimento con metadone, per il controllo della presenza di sostanze stupefacenti e

psicotrope. Deve essere altresì verificato l'eventuale abuso di alcool. Se le urine risultano positive agli oppioidi, è indispensabile

rivalutare il caso. II dosaggio deve essere definito individualmente dal medico, in modo da prevenire l'insorgenza della necessità di

eroina, tenendo conto delle condizioni psicofisiche del soggetto e delle patologie correlate. Durante la fase di mantenimento alcuni

pazienti ricevono per anni la stessa dose di metadone; per altri invece questa va periodicamente modificata in più o in meno. In ogni

caso essa deve essere fissata in modo che gli effetti della somministrazione siano protratti per un periodo di almeno 24 ore. A titolo

puramente indicativo, si tenga presente che la maggior parte dei pazienti si giova di dosi comprese tra 50 e 120 mg/die, a seconda del

grado di tolleranza e della capacità di metabolizzare il farmaco.

Confezioni munite di chiusura a prova di bambino:

Per aprire: premere e contemporaneamente ruotare in senso antiorario. Per chiudere: premere e contemporaneamente ruotare in senso

orario.

Sovradosaggio Sintomi: in seguito a notevole sovradosaggio di metadone si manifesta depressione respiratoria (diminuzione della frequenza

respiratoria e/o della capacità vitale, respiro di Cheyne-Stokes, cianosi), estrema sonnolenza che giunge fino allo stupore o al coma,

notevole miosi, t1acciditil dei muscoli scheletrici, cute fredda e viscida e talvolta bradicardia e ipotensione. Nell'iperdosaggio grave,

specialmente per via endovenosa, si possono avere: apnea, collasso circolatorio, arresto cardiaco e morte.

Trattamento: bisogna rivolgere soprattutto attenzione a ripristinare un adeguato scambio respiratorio liberando le vie aeree e

istituendo una ventilazione assistita e controllata. Se una persona non tollerante, specialmente un bambino, prende o assume per

sbaglio una grande dose di metadone, sono disponibili efficaci antagonisti dei narcotici per contrastare la depressione respiratoria,

che e potenzialmente letale. II medico deve ricordare però che il metadone e un depressore ad azione protratta (da 36 a 48 ore),

mentre gli antagonisti utilizzati; per il trattamento del sovradosaggio agiscono per periodi assai più brevi (da 1 a 3 ore). Pertanto il

paziente deve essere continuamente controllato per accertare una ricomparsa della depressione respiratoria e deve essere trattato

ripetutamente con I'antagonista dei narcotici, a seconda della necessità. Se la diagnosi è esatta e la depressione respiratoria e dovuta

soltanto ad un iperdosaggio di metadone, I'uso di altri stimolanti del respiro non è indicato. Un antagonista non deve essere

somministrato in assenza di depressione respiratoria o cardiovascolare clinicamente significativa. Gli antagonisti del narcotici

somministrati per via endovenosa (naloxone, nalorfina e levallorfano) sono farmaci di elezione per eliminare i sintomi di

intossicazione. Questi farmaci devono essere somministrati ripetutamente fino a quando le condizioni del paziente non restano

soddisfacenti. II rischio che I'antagonista dei narcotici deprima ulteriormente la respirazione e meno probabile se si usa il naloxone.

A seconda dell'indicazione dovranno essere impiegati ossigeno, liquidi endovena, vasopressori e altre misure di sostegno.

Attenzione: I'interruzione del trattamento non programmata e controllata dal medico può esporre al rischio di una sindrome da

astinenza.

Effetti indesiderati .1rischi principali del metadone sono rappresentati dalla depressione respiratoria e, in minor misura da:

depressione circolatoria, arresto respiratorio, shock ed arresto cardiaco. Sono stati riportati rari casi di prolungamento dell'intervallo

QT e di torsione di punta. Le reazioni negative osservate più frequentemente comprendono: senso di vuoto alla testa, vertigini,

sedazione, nausea, vomito, sudorazione e ipotensione arteriosa. Alcuni di questi effetti, più frequenti in soggetti in trattamento

ambulatoriale, sono ovviabili tenendo i pazienti sdraiati. Altre reazioni negative sono: Sistema nervoso centrale: euforia, disforia,

debolezza, cefalea, insonnia, agitazione, disorientamento e disturbi visivi. Apparato gastroenterico: bocca secca, anoressia, stipsi e

spasmo delle vie biliari. Apparato cardiovascolare: rossore al viso, bradicardia, palpitazioni, svenimento e sincope. Apparato genito-

urinario: ritenzione urinaria o difficoltà alla minzione, effetto antidiuretico e ridotta libido e/o impotenza sessuale. Allergia: prurito,

orticaria, altre reazioni cutanee, edema e raramente orticaria emorragica. Possibili effetti indesiderati dovuti agli eccipienti: il

medicinale contiene i seguenti eccipienti, che possono provocare effetti indesiderati:

• Glicerolo. Dannoso ad alte dosi; pub provocare mal di testa, disturbi di stomaco e diarrea.

• Sodio benzoato. Leggermente irritante per le mucose. Può aumentare il rischio di itterizia nel neonato.

Il rispetto delle istruzioni contenute nel foglio illustrativo riduce il rischio di effetti indesiderati. E’ importante comunicare al

medico o al farmacista la comparsa di qualsiasi effetto indesiderato anche non descritto nel foglio illustrativo. Scadenza e conservazione -----

Attenzione: non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione. Tale data si riferisce al prodotto in

confezionamento integro, correttamente conservato. Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dalla luce.

Per la confezione da 1000 ml il periodo di validità dopo prima apertura e di 8 mesi; dopo la prima apertura conservare a temperatura

non superiore a 25 0

C e protetto dalla luce.

Tenere il medicinale fuori dalla portata dei bambini

Revisione del foglio illustrativo da parte dell' Agenzia Italiana del Farmaco: Aprile 2006

Consegna Medicinali Trattamento Stati Tossicodipendenza Decreto Ministero della Salute 16.11.07 - Gazzetta Ufficiale n. 278 del 29.11.07

PIANO TERAPEUTICO Si certifica che il Sig./ra

Nome e Cognome

Codice Fiscale

Diagnosi:

Necessita della seguente terapia

BUPRENORFINA compresse x OS dosaggio di induzione* POSOLOGIA: da mg/die a mg/die

BUPRENORFINA compresse x OS POSOLOGIA: mg/die o SCALA mg/die o SCALA mg/ogni gg.

Il presente piano terapeutico della durata di novanta giorni è stato prescritto in data

*Dosaggio variabile giornalmente nei primi giorni di trattamento

AFFIDATA PRO TEMPORE DA PARTE DI QUESTO SERVIZIO Ser.T. SI NO

Il Medico prescrittore

Regolamento per consegna terapia

6. Il paziente o il suo delegato dichiara di aver preso visione del foglietto illustrativo del farmaco stupefacente prescritto ed eventualmente affidato

secondo il piano terapeutico di cui sopra e di averlo compreso

7. L’affidatario si impegna a rispettare i dosaggi e le modalità di assunzione del farmaco consegnato secondo le indicazioni fornite dal medico nel

presente piano terapeutico

8. Dichiara di impegnarsi a custodire il farmaco consegnato in luogo sicuro e non accessibile a minori o persone ignare dei suoi effetti specifici e di

aver verificato che le dosi affidate siano corrispondenti a quelle trascritte sulle etichette applicate sulle confezioni consegnate. Tale verifica

dovrà essere ripetuta ad ogni consegna del farmaco affidato e già prescritto nel presente piano terapeutico

9. Dichiara di aver compreso di essere autorizzato al trasporto del farmaco solo per il tragitto compreso fra la sede di dispensazione ed il proprio

domicilio, ovvero al luogo di ordinaria dimora ove diverso dal domicilio dichiarato

10. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dagli operatori del SER.T. sull’obbligo di avere sempre con sé copia originale del piano terapeutico

quando riceve e trasporta il farmaco affidato dalla sede di dispensazione al proprio domicilio.

Data 24/06/2008 Per presa visione

Firma del paziente o delegato

Intestazione AUSL

Composizione gruppo di lavoro

Vitantonio Scagliusi, coordinatore Ausl Piacenza

Maria Antonioni Ausl Parma

Katia Bentivogli Comunità La Sorgente Bologna

Claudia Bonazzi Ausl Bologna

Filomena Catera Ausl Ferrara

Claudio Comaschi Ausl Bologna

Antonella Filanti Ausl Rimini

Chiara Gabrielli Ausl Modena

Maria Latino Ausl Forlì

Lucia Lupo Ausl Ravenna

Maria Cristina Montanari Ausl Cesena

Emanuela RidolfI Comunità LAG Vignola

Angela Zannini AUSL Reggio Emilia