回復期から生活期へ ―...

丸川病院は、「その人らしく生きる」を応援します

回復期から在宅生活期へ～在宅移行支援と効果的なリハビリテーション～

地域リハビリテーション研修会平成24年12月14日

リハビリテーション科高橋友哉

医療法人社団秋桜丸川病院

地域における当院の役割

医療介護

救急高度急性期

診療所

訪問看護ステーション

地域住民の「その人らしい」生活

訪問介護

通所介護ショートステイ


通所リハ訪問リハ

向日葵

【外来】専門・一般

【入院】一般急性期回復期リハ


本日の目標

リハビリの適応がよくわからない… 他のサービスとの役割分担がよくわからない…

• 回復期リハビリにおけるチームでのアプローチ，

在宅移行支援の視点や進め方を知る

• 在宅生活期のリハビリの実例を知る

どのような時にリハビリ・サービスを検討すればよいかチームの関わりの中でリハビリ・サービスに何をしてもらうか


本日の内容 Ⅰ.リハビリの方法論

Ⅱ.当院における回復期リハビリテーションの考え方と実際

① 回復期リハビリに必要なアプローチと多職種協働

② 各専門職およびチームでの取り組みとそのアウトカム

③ 在宅移行支援の考え方と進め方

Ⅲ.在宅生活期におけるリハビリテーション

① 在宅生活期におけるリハ・マネジメントの考え方

② 通所リハビリ，訪問リハビリの目的と実際

③ 当院における在宅患者に対する短期入院リハビリプログラム


リハビリってわかりづらい

何をやっているのか

よくわからない… 何を目標としているのか

よくわからない…


医学の関心のベクトル

遺伝子

細胞

組織

臓器

個体

家庭

地域

国

リハビリテーション医療

一般医療 “生きる”

“活きる”

変数少多

価値一意的多様


リハビリの方法論

パフォーマンスの向上

要素

筋力・可動域協調性・精神機能

技能・一連動作代償

過負荷の法則特異性の法則

できないできる

スキル


過負荷の法則生物の機能と構造はその活動レベルに適応して調整されている

（活動-機能-構造連関）

筋力は，日常の活動で使用する平均的筋力の3～4倍の最大筋力を持つように調整

筋力・バランス・骨関節・心肺機能・内臓機能・精神機能 …


特異性の法則

テニスを練習してもピアノは上達しない野球がうまい人はゴルフもうまい（スイングの共通性）

技能の獲得＝学習

スキルの学習は課題特異的


「学習」のプロセス

① 動機付け

② 行動の変化

③ 定着・保持

④ 転移（効果の発現）

• 訓練量／頻度 • 課題難易度 • フィードバック

重要な因子

• 主体性

• 課題／環境依存性


野球に例えると

キャッチボール

ノック

紅白戦練習試合

基礎練習実践練習公式戦


リハビリでは

リハ室での個別訓練病棟ADL訓練

病棟生活での実践

基礎練習実践練習自宅生活


Ⅰ.リハビリの方法論

ポイントパフォーマンス向上

「できない」→「できる」を目指すリハビリ

パフォーマンス向上のために「要素」→ 過負荷「スキル」→ 学習

課題特異的主体性

獲得したスキルの「実践」課題／環境依存性

※パフォーマンス“維持”のために過負荷の法則（活動-機能-構造連関）



Ⅰ.リハビリの方法論

ポイント

Function 機能向上アプローチ

要素 → 過負荷スキル → 学習

Adaptation 適応的

アプローチ

生活場面での実践環境整備


回復期リハビリテーションに求められるもの

（診療報酬上）


医療の流れと機能分化

急性期回復期維持期

急性期病棟一般病床

回復期リハ病棟亜急性期病床診療所・施設・療養型

疾患の急性期治療

合併症の予防

慢性疾患の制御

心身機能改善改善維持（改善）

ADL・生活能力向上向上維持（向上）

QOL 向上

疾患の制御のもと心身機能や生活能力を高め

在宅生活へつなぐ


自宅病棟リハ室

自宅退院に向けて必要なリハビリテーション・アプローチ

できる



アプローチ


できない

Coordination 調整的

アプローチ

できる

他者の支援で


「Conditioning」 Coordination 「できない」ことを“他者の支援で”「できる」へ

介護指導

サービス調整


「Conditioning」

医学的管理主疾患の再発予防危険因子の管理（生活習慣病・心房細動）併存疾患の管理（心不全・COPD・がん・骨関節疾患）合併症の管理（感染症・疼痛・神経因性膀胱）

体調管理生活リズム（睡眠）栄養排泄（便秘・頻尿/失禁）心理（うつ・アパシー）

Conditioning 新たな生活に向けたリハビリに全力で打ち込める“心と体”づくり


ステージ別にみた

各アプローチの必要量

Conditioning

Function

Adaptation

Coordination

超急性期急性期回復期（前期）（後期）


Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

チームの役割分担

医師

セラピスト

介護士

MSW

看護師栄養士

薬剤師

ケアマネ


医療チームのタイプ「連絡モデル」

Dr

他職種の協力を得ながら治療をするが，主治医が患者への提供サービス内容全てを決定．

権限も責任も1人に集中しているため，意思決定が早い．

救急医療，急変時

Drの力量のみで提供サービスの質が決定


医療チームのタイプ「調整モデル」

Dr

急性期医療，クリニカルパス

繰り返し同じスタッフが関わる場合に緩やかなチームを構成．

リーダーである者との関係に比べれば，スタッフ間の関係は弱い．

非典型例に対してはサービスの質がばらつく


Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

急性期医療チームの役割分担

医師

セラピスト（PT・OT・ST）

介護士

MSW

看護師

栄養士薬剤師

ケアマネ


医療チームのタイプ

「連携・協働モデル」

Dr

（回復期）リハビリテーション医療

チームスタッフは固定し，意思決定もチームとして行い共同責任を負う．

医師が常に前面に立つとは限らなくなる．

多様な病態・ニードに対応しやすい


Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

リハビリテーションチームの役割分担

医師


介護士

MSW ケアマネ看護師

栄養士

薬剤師


多様性への対応力

意思決定権の個人集中度意思決定の早さ

共有される情報量

役割の変動性・重なり

Dr Dr Dr

連絡モデル

調整モデル

連携･協働モデル

共有が必要条件

幅広い技能・知識チーム

マネジメント


専門的

基礎的

技能/知識レベル

医師介護士 MSW 看護師

各職種の専門性

セラピスト看護師

Conditioning Function Adaptation Coordination


専門的

基礎的


医師介護士 MSW 看護師


セラピスト看護師


全職種ができる/知っているべきレベル

がんばって学べば，他職種でもできるレベル

専門職にしかできないレベル


専門的

基礎的




プロフェッショナル化


Ⅱ-① 回復期リハビリに必要なアプローチと多職種協働

ポイント

回復期リハビリの目標は「ADLの向上」と「家庭復帰」

自宅退院に向けて必要な4つのアプローチ Function 機能向上アプローチ Adaptation 適応的アプローチ Coordination 調整的アプローチ Conditioning 疾病・体調コントロール

専門職の役割分担と協働ステージにより4つのアプローチの必要量は変化回復期に適した医療チーム：連携・協働モデル情報共有と役割の変動性の確保


各専門職の取り組み

セラピスト

Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

医師

介護士

MSW

ケアマネ看護師

栄養士

薬剤師


Function 365日の専門的介入ニューロリハビリテーション

Coordination

Adaptation 病棟におけるADL練習病棟デモ

退院後のサービス支援者との連携介護指導・自主訓練指導


ニューロリハビリテーション脳の可塑性変化を促し「機能」回復を図る手法

FES （IVES：随意運動介助型電気刺激）

tDCS （経頭蓋直流電気刺激）



看護師

Function 生活行動回復看護プログラム口腔リハビリ

Coordination

Adaptation 病棟での自立支援的関わり生活行動回復看護プログラム

退院後のサービス支援者との連携介護指導

Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

医師

介護士

MSW

ケアマネ

栄養士

薬剤師


看護師

Conditioning 医療的処置・疾病管理指導体調管理


生活行動回復看護プログラム

身体調整身体解放生活行動再学習

• 栄養状態の査定 • 栄養の確保 • 生活リズム構築

• 温浴刺激看護療法 • 背部への用手微振動 • ムーブメントプログラム

• 行動を想起できる複数の異種感覚刺激療法経口摂取行動の確立プログラム自然排泄行動の確立プログラム

• 発動性の誘導コミニュケーションプログラム

寝たきり・廃用性変化による見かけ上の

遷延性意識障害・関節拘縮からの解放，

そして生活行動回復へとつなぐ看護技術


生活行動回復看護プログラム身体調整身体解放生活行動再学習





身体解放



生活行動回復看護プログラム身体調整身体解放生活行動再学習





Conditioning Function Adaptation


生活行動回復看護プログラム

一般的な回復期リハ病棟

看護師

当院

Function

Conditioning

Coordination

Adaptation

医師

介護士

MSW

ケアマネ

セラピスト

看護師

Function

Conditioning

Coordination

Adaptation

医師

介護士

MSW

ケアマネ

セラピスト

看護師

身体調整身体解放生活行動再学習







医師

Coordination 退院後のサービス支援者との連携

Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

介護士

MSW

ケアマネ

栄養士

薬剤師


看護師

医師

Conditioning 主疾患・併存疾患・合併症の

医学的管理 Informed Consent “促進的”薬物療法

筋緊張異常への対応 • 固縮 → 抗パーキンソン病薬 • 痙縮 → ボツリヌス療法

モノアミン理論に基づく薬物療法 • 意識，注意機能 • 自発性，意欲，気分


痙縮により生じうる問題

症候

痛みスパズムクローヌス容姿の変化（disfigurement）

介護時の問題（passive function）

身の回りのケア・衛生・着衣の妨げ食事・坐位・睡眠時の姿勢保持の困難移乗動作の妨げ

動作時の問題（active function）

ものを握る・離す・リーチする・移動させる際の困難

移動性・歩行・体重支持の制限


中枢性麻痺の病態とボツリヌス療法の位置づけ

脳脊髄の障害

すぐに徐々に脳脊髄活動の再構成

“動かしにくさ” の

悪循環

運動麻痺

•随意性低下 •巧緻性低下 •筋出力低下

筋の過活動

•痙縮 •病的共同運動 •痙性姿勢異常

麻痺肢の不使用 •半球間抑制の不均衡 •関節・筋の変性（拘縮）

ボツリヌス療法


チーム・マネジメント

カンファレンス

プレゼンター

プレゼンテーションのノート

目標・課題の共有 4つのアプローチをどのように進め，各職種がどのように役割を果たすか


入院

リハ・カンファ



ミニ・カンファ







当院のカンファレンス 1週 1ヶ月 1週

目標の設定・修正（リハ計画書作成）

目標到達状況の確認

20分/患者

2～3件/日 1～2分/患者


情報共有ツール

患者①

患者②

Coordination Function

Adaptation


「口から食べる」へのこだわり

食べるための「口づくり」

食べるための「体づくり」

Ns

ST

OT

PT

RD Dr

栄養

姿勢

呼吸

嚥下

口腔

VE

経管栄養離脱率 92％

DD

DH


脳卒中回復期患者に対する診療実績

20

40

60

80

100

0 50 100 150

全国平均

当院（H22～23 脳卒中転入院患者 40名） FIM

総得点

入院日数

（日）


重症脳卒中の病態

複雑化・重症化

急性期治療を終えた重症脳卒中患者の障害像

脳損傷に由来する

神経症状

身体・精神機能の

廃用性変化


重症脳卒中患者の現状

脳損傷に由来する神経症状

身体・精神機能の廃用性変化重

症度

回復期リハを受ける機会の喪失 Function ＜ Adaptation

「重症脳卒中」 “ひとくくり”


重症脳卒中へのチームアプローチの

アウトカム

脳損傷に由来する神経症状

重症度

廃用性変化を取り除き，画像等から予想される症状・ADL状態の中で最大限の改善

残された機能「できる」ことにも焦点を当て “その人らしい”生活に向けた在宅移行支援指標

これからの生活を見据え“笑顔で”退院できたか






③ 在宅移行支援の進め方






4つのアプローチにおける在宅移行支援の位置づけ

Conditioning

Adaptation

Coordination

回復期（前期）（後期）

Function

病棟

自宅

病棟

自宅

在宅移行支援


Function Adaptation

Coordination

期間：ある程度一定（患者側要素が強い）

期間：スタッフ側の働きかけ次第…

求められるのは，

・患者ADL能力・患者/家族の気持ち

の変化に合わせた，タイムリーな関わり

ガイドライン

アプローチの整合性


Step 1 生活見極め期予

後予測

Step 2 在宅イメージ期合

同カンファレンス

Step 3 在宅準備期外

泊

Step 4 最終調整期退

院

目標今後の生活スタイル見極め

在宅生活イメージ化合同カンファ開催外泊できる退院できる

目安

・経口摂取可能か・歩行か車椅子か・排泄が自立か介助か（J・A・B・C）

・障害が残り，生活が変わることを理解

・具体的な不安を表出・サービス利用の希望

・一通りの介護指導が終了

・環境が整う（改修・福祉用具）

・1日の流れ，動線上の動きを具体的に言える

・サービス利用開始可

入院

Dr

Ns CW

PT OT ST

MSW

在宅

CM

事業所

社会資源の紹介や手続きの説明など

面談

家庭訪問 ①：主に在宅状況の評価目的家庭訪問 ②：主に環境調整の提案，動作確認目的

予後説明

家屋訪問 ② 家屋訪問 ①

予後理解の確認

（服薬･

栄養

他）

疾病管理指導

退院時期決定

入院前生活の詳細把握

（ADL･役割）

情報提供

介護保険主治医意見書

紹介状

サマリー

家屋訪問同行

見学・面談・利用説明

介護体験（指導）

退院前カンファ

介護指導介護

指導書

介護指導計画書

合同カンファ


当院の合同カンファレンス

① 現状の生活上の問題点や必

要な支援の共有 ② 介護力や家屋環境などから

みた今後の生活スタイルの

提案 ③ 退院に向けた具体的な課題

と進め方の確認

目的


当院の合同カンファの進め方

主疾患の病態と今後の管理併存疾患の管理状況サービス利用における注意点

● 食事 ● ベッド上～移乗～移動 ● 排泄 ● 入浴 ● 更衣 ● コミュニケーション ● 社会的交流 ● 問題解決（危険回避・服薬管理等）

疾病管理指導介護指導環境整備（改修・福祉用具）

介護サービス調整外泊時期・退院時期

Ⅰ. 疾病管理

Ⅱ. ADL

Ⅲ. 今後の進め方

① 現在必要な関わりや工夫 ② 現在及び退院時の最大能力 ③ 環境や介護力からみた

在宅での具体的な遂行方法


地域介護力（介護サービス）

家族介護力

患者ADL能力

「在宅生活力」

在宅生活基準

在宅生活が成立するには


家族介護力

患者ADL能力

介護サービス

在宅生活基準

介護サービスによる支援

「介護負担軽減」

「機能・能力向上」「在宅生活への適応化」


在宅生活期あるある

入院中はできていたことが，在宅では

できない…

家では寝てばかりで何もしない…

退院後安定して生活が送れていたのに，

風邪で寝込んだあとに介護負担が増え

てしまった…


「在宅生活期」のリハ・マネジメントに必要な視点

①「入院治療の限界」

②「生活構造」

③「在宅生活期」≠「維持期」


「入院リハ」の制約 ① 時間

② 生活

回復期リハ病棟最大 150日

亜急性期病床最大 60日

“病院的”環境受動的な生活


自宅病棟リハ室

入院リハ・アプローチ

できる



アプローチ


できない


アプローチ

できる他者の支援で

不十分！


脳卒中者の生活構造社会生活基本調査（n=20万人）

2001年総務省

2005年山永ら

テレビ・休息など受動的・低活動性


疾患のステージ

生活機能

急性期回復期維持期

介入


維持期

生活立ち上げ期 set up phase

生活調整期 adjust phase

生活維持期 maintain phase

生活の質向上期 step up phase

在宅生活開始直

前～開始して間

もない時期．在

宅生活がスター

トを切れるよう

準備を整える時

期．

生活立ち上げ期で

設定したものが現

実の在宅生活に適

合するよう調整や

追加支援を行う時

期．

安定した生活が

継続するよう支

援する時期．

生活が安定して継続

できることが確認で

きたら，さらに生活

権を広げるよう支援

し，楽しみやQOLの向上を図り，地域の

活動へと結びつけて

いく時期．

リハ的支援の必要性

｢できない｣→｢できる｣が必要な時＝リハ的支援の必要性↑


入院

長い目で見ると

生活機能


ステージ別にみた

各アプローチの必要量

Conditioning

Function

Adaptation

Coordination

超急性期急性期回復期（前期）（後期）


病棟リハ室自宅訪問系通所系

在宅での生活の向上に必要なアプローチ

できる



アプローチ


できない


アプローチ

できる

他者の支援で


「在宅生活期」のリハ・マネジメントに必要な視点

①「入院治療の限界」 ⇒ 時間・環境に制約あり，パフォーマンス改善に限界 ⇒ 自宅における適応的アプローチ（Adaptation）が不十分

②「生活構造」 ⇒ ADLは生活時間の20％ ⇒「その人らしさ」は残り80％をどう過ごすか

③「在宅生活期」≠「維持期」 ⇒ 大小のイベント毎に「急性期」「回復期」「維持期」


専門職による役割分担 Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

医師


ケアマネ

看護師

介護福祉士

ヘルパー


サービスによる役割分担 Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

診療所・病院

通所リハ

（通所介護）

訪問看護

訪問リハ訪問介護

ケアマネ


専門的

基礎的



プロフェッショナル化

在宅医療で求められる能力


Dr

医療チームのタイプ

「統合モデル」

在宅医療

職域を超えた知識・技術を持った専門職が一体となって関わる

リハ的支援は専門職以外も行えるポテンシャル

リーダーシップと情報共有（目標・課題・現状）


介護報酬上の評価 Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

訪問リハ訪問介護生活機能向上連携加算



Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation 訪問看護

訪問介護

看護・介護職員連携強化加算



Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

通所リハ

リハビリテーションマネジメント加算



Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

通所介護

個別機能訓練加算


Ⅲ-① 在宅生活期におけるリハ・マネジメントの考え方

ポイントリハ・マネジメントに必要な視点

入院リハの限界生活構造在宅生活期 ≠ 維持期

在宅生活においてリハ的支援を要するとき＝生活に“変化”が必要なとき不安定 → 「安定化」低下 → 「向上」生活レベル・スタイルの「拡大」

チーム・マネジメント在宅生活期に適した医療チーム：統合モデル専門職・サービスの役割・機能多様性リーダーシップと情報共有


自宅訪問系通所系

在宅での生活の向上に必要なアプローチ

できる



アプローチ


できない


アプローチ

できる

他者の支援で


通所リハビリテーション

Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

診療所・病院

訪問看護

訪問介護

ケアマネ

訪問リハ通所リハ

（通所介護）

個別リハの適応

① 身体の機能障害がある状態その他

活動制限がある状態にあり，個別

にリハを行うことにより生活機能

の改善が見込まれる状態

② 廃用症候群により生活機能が低下

している状態にあり，個別にリハ

を行うことにより改善が見込まれ

る状態

「生活機能」身体機能やセルフケアに限定したものではなく，人的・物的環境，日々の活動性，役割など多面的な視点が大切


通所リハの機能

通所リハ

個別リハ機能

集団リハ機能

ケアの中のリハ機能

通所サービス

機能



個別リハ機能

基礎＞実践痛みや痙縮など生活の阻害因子への対応



集団リハ機能

モチベーションの向上体力面への介入

ピア効果



ケアの中のリハ機能

リハの視点に基づいた

日常ケアの提供送迎時の状況確認と

介護指導



通所サービスの機能

閉じこもり・孤独の解消離床・抗重力活動の確保家族の介護負担軽減


訪問リハビリテーション

Function

Conditioning

Coor

dina

tion Adaptation

診療所・病院

通所リハ

（通所介護）

訪問看護

訪問介護

ケアマネ

訪問リハ

目的

① ADL・IADLの維持改善 ② 廃用症候群の予防 ③ テクノエイドサービス

（福祉用具貸与/購入・住宅改修等の支援）

④ 住環境整備 ⑤ 閉じこもりの解消と

生活パターンの改善 ⑥ 家族などの介護負担軽減 ⑦ 利用者および家族の指導と

精神的サポート ⑧ 対人・社会交流の維持・拡大

① ADL・IADLの維持改善 ② 廃用症候群の予防 ③ テクノエイドサービス

（福祉用具貸与/購入・住宅改修等の支援）

④ 住環境整備 ⑤ 閉じこもりの解消と

生活パターンの改善 ⑥ 家族などの介護負担軽減 ⑦ 利用者および家族の指導と

精神的サポート ⑧ 対人・社会交流の維持・拡大


Ⅲ-② 訪問リハビリ，通所リハビリの目的と実際

ポイント通所リハビリ

回復期でいえば「リハ室」訓練基礎＞実践機能の多様性

個別リハ機能集団リハ機能ケアの中のリハ機能通所サービス機能

訪問リハビリ回復期でいえば「病棟」訓練基礎＜実践特に「適応化」「生活拡大」


「ASSISTプログラム」 Acceleration of functinal recovery

using electrical Stimulation

under Spasticity control

In the STroke patients

（＝ FES etc.）

（＝ BTX-A etc.）

在宅患者の「機能障害 Impairment」改善のために

ニューロリハビリテーション理論に基づいて行う短期集中入院リハビリテーションプログラム


運動麻痺

•随意性低下 •巧緻性低下 •筋出力低下

筋の過活動

•痙縮 •病的共同運動 •痙性姿勢異常

麻痺肢の不使用 •半球間抑制の不均衡 •関節・筋の変性（拘縮）

ASSISTプログラムの考え方


ASSISTプログラムの流れ

入院

ボツリヌス療法

4～6週間

リハ科診察

予定の調整

説明と同意

適応の判断

退院後評価

0～4週間

外来

外来

退院

リハ科診察

外来

FES・tDCS併用

集中プログラム（訓練室・病棟）


ASSISTプログラムの適応

脳神経疾患による中枢性の麻痺を後遺し自宅で生活している麻痺は完全でなく筋の収縮や関節の動きがみられるコミュニケーションが可能訓練の妨げとなる程度の認知機能・高次脳機能の障害がない麻痺肢に重度の感覚障害がない麻痺肢に重度のしびれや痛みがない麻痺肢に重度の拘縮がない

回復期から生活期へ ―...

Documents