医 推 第 １７３９ 号

平成３０年３月２７日

（公社）岡山県医師会長

（一社）岡山県病院協会長

（一社）岡山県歯科医師会長 殿

（一社）岡山県薬剤師会長

（公社）岡山県看護協会長

岡山県保健福祉部長

医療事故調査・支援センター平成 29 年年報の公表について

このことについて、厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長から別

添のとおり通知がありました。

つきましては、当該内容について御了知の上、貴会会員に対し周知し

ていただくようお願いいたします。

なお、本通知は、次のホームページに掲載しておりますことを念のた

め申し添えます。

保健福祉部からの医療安全情報等のお知らせ

http://www.pref.okayama.jp/hoken/hohuku/tuuchi/top.htm

岡山県保健福祉部医療推進課医事班

担当：野村

〒700-8570 岡山市北区内山下２―４―６

Tel ：086-226-7403

Fax ：086-224-2313

医 政 安 発 0 3 2 6 第 １ 号

平 成 3 0 年 ３ 月 2 6 日

都 道 府 県

各 保健所設置市 医政主管部（局）長 殿

特 別 区

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長

（ 公 印 省 略 ）

医療事故調査・支援センター平成 29年年報の公表について

医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。

医療事故調査制度は、医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、医療事

故調査・支援センターにおいて、その調査報告を収集し整理・分析することで医療事故

の再発防止につなげ、医療の安全を確保することを目的として実施されております。

今般、「医療事故調査・支援センター平成 29 年（2017）年報<事業報告>」（以下「年

報」という。）が公表されましたのでお知らせいたします。

相談や医療事故報告等の現況は、別添のとおりです。貴職におかれましては、内容を

御確認の上、貴管内医療機関に対する周知をお願いいたします。

年報につきましては、別途医療事故調査・支援センターから各都道府県知事、各保健

所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、同センターのホームページ

https://www.medsafe.or.jp/にも掲載されていますことを申し添えます。

（留意事項） 本通知の内容については、貴管内医療機関の医療に係る安全管理のための委員会

の関係者、医療安全管理者、医薬品及び医療機器の安全使用のための責任者等に対

しても、周知されるよう御配慮願います。

3

(件数)

250

160187

132 142 141 129109

131 139154 146

170 163175

144167 168 161 151 160 150 142

161180 184

165

0

50

100

150

200

250

300

2015年 2016年 2017年10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

(件数)

350

280

218 230251 255 261 258 245

145

94119

167

213190

170 165

240

0

50

100

150

200

250

300

350

400

10～12月

医療機関遺族等

2015年 2016年 2017年

10～12月 1～3月 4～6月 7～9月 10～12月 1～3月 4～6月 7～9月

相談件数2017年（ 1 -12月）2016年（ 1 -12月）2015年（10-12月）

医療機関1,019件 979件 350件

累計 2,348件

遺族等765件593件145件

1,503件

相談件数2017年（ 1 -12月） 1,933件2016年（ 1 -12月） 1,731件2015年（10-12月） 597件

累計 4,261件

相談の状況１．相談件数の推移（数値版 1- ⑴ - ①参照）

２．相談者別件数の推移（数値版 1- ⑴ - ②参照）

2017年の 状 況 2017年の相談件数は1,933件で、140～ 180件程度/月で推移していた。

※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。

2017年の 状 況 医療機関等からの相談は1,019件、遺族等からの相談は765件であった。

※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。※遺族等には、生存事例における当事者やその家族が含まれる。

5

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　相談の状況

［814件］

［650件］

10

16

48

60

73

46

2

22

制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談

左記以外 223

医療事故報告対象の判断　487

2017年

2016年

264

相談・報告の手続き

センター調査に関すること

センター調査に関すること

院内調査に関すること

再発防止

相談・報告の手続き

その他194

院内調査に関すること

再発防止

その他109

制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談

235 左記以外 182

医療事故報告対象の判断 417

(件数/重複計上)

相談内容件数2017年 814件2016年 650件

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

2017年の 状 況

遺族等からの相談内容の件数は814件であり、最も多かった相談内容は「医療事故報告対象の判断」487件であった。この中には、制度開始前等の死亡事例に関する相談や、事故にあわれた本人等からの相談が264件含まれていた。

※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。※1回の対応で複数の相談内容がある場合は、重複計上している。※遺族等には、生存事例における当事者やその家族が含まれる。※「その他」には、制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる。

2017年の 状 況 遺族等からの求めに応じて実施した医療機関への伝達は21件であった。

※医療機関への伝達は、厚生労働省医政局総務課長通知（平成28年6月24日医政総発0624第1号）「遺族等からの求めに応じて、相談の内容等を病院等の管理者に伝達すること」に基づく。

（件数）2017年（1-12月）医療機関 合計

1219 31病院

22 4診療所

00 0助産所

1421 35合計

2016年（7-12月）

伝達件数 2017年（ 1 -12月） 21件2016年（ 7 -12月） 14件

累計 35件

３．遺族等の相談内容（数値版 1- ⑴ - ④参照）

４．遺族からの求めに応じて医療機関へ伝達した件数（数値版 1- ⑴ - ⑤参照）

6

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　相談の状況

「医療事故」として報告を推奨すると助言した67件中33件［49.3％］

複数の考え方を伝えた67件中20件［29.9％］

「医療事故」としての報告対象とは考えにくいと助言した67件中14件［20.9％］

「医療事故」として報告を推奨すると助言した74件中37件［50.0％］

複数の考え方を伝えた74件中24件［32.4％］

「医療事故」としての報告対象とは考えにくいと助言した74件中13件［17.6％］

報告しない 13［100.0％］

(件数)

センター合議件数2017年 74件2016年 67件

報告する 20［54.1％］

報告する 12［50.0％］

報告する 29［87.9％］

報告する 5［25.0％］

報告しない 16［43.2％］

報告しない 10［41.7％］

検討中 1［2.7％］

検討中2［8.3％］

報告しない 4［12.1％］

報告しない 15［75.0％］

報告しない14［100％］

2016年

2017年0 5 10 15 20 25 30 35 40

医療事故発生報告の状況

2017年の 状 況

センター合議は、74件実施した。「報告を推奨すると助言した」37件のうち、医療機関が「報告する」と判断されたものが20件（54.1％）であり、「複数の考え方を伝えた」24件のうち、「報告する」と判断されたものが12件（50.0％）であった。

2017年の 状 況 2017年の医療事故発生報告件数は370件であり、20～40件台/月で推移していた。制度開始からの累計は857件であった。

※センター合議とは、医療機関が行う「医療事故か否かの判断」に関する支援として、センターの複数名の専門家らにより合議を行い、その結果を医療機関へ助言として伝えるものである。

※助言を実施した1か月後に、医療機関から報告判断の内容を受けて集計している。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。

５．センター合議における助言内容および医療機関の判断（数値版 1- ⑵ - ④参照）

６．医療事故発生報告件数の推移（数値版 2- ⑴ - ①参照）

19

26

3633

25

48

3430

34 32

39

3235

3034

30 29

22

33

2328

22

42

35

41

32 33

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2015年 2016年 2017年

(件数)

10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

医療事故発生報告件数2017年（ 1 -12月） 370件2016年（ 1 -12月） 406件2015年（10-12月） 81件

累計 857件

7

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　相談の状況／医療事故発生報告の状況

0 1〜19

20〜99

100〜199

200〜299

300〜399

400〜499

500〜599

600〜699

700〜799

800〜899

900以上

病床数

5

1913

48 49 5146

3729 25 21

27

0

10

20

30

40

50

60報告1事例に関与した医療機関数 2017年

1施設2施設3施設以上合　計

※関与した医療機関数は、医療事故発生報告の内容　から、センターが分類、集計したものである。

2017年　　370件医療事故発生報告件数

329件（88.9件）38件（10.3％）3件（0.8％）370件

2017年の 状 況 医療事故発生報告件数が最も多かった病床数は「300～399床」51件で、次いで多かったのが「200～299床」49件であった。

2017年の 状 況

1施設あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「800～899床」0.68件で、次いで多かったのが「900床以上」0.51件であった。また、1病床あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「800～899床」0.81件（×10-3）で次いで多かったのが「700～799床」0.63 件（×10-3）であった。

※「1施設あたりの報告件数」及び「1病床あたりの報告件数」は、2017年1月～ 12月の報告件数／施設数及び病床数として算出し、有効数字2桁で表示している。

※施設数及び病床数は、「平成28年医療施設調査」（厚生労働省）http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001191683,http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001191684に基づき算出している。

※病床数には、精神病床、感染症病床、結核病床、療養病床、一般病床、一般診療所を含む。

７．病床規模別医療事故発生報告件数（数値版 2- ⑴ - ⑤・⑥参照）

８．病床規模別１施設および1病床あたりの医療事故発生報告件数（数値版 2- ⑴ - ⑤参照）

0 1〜19

20〜99

100〜199

200〜299

300〜399

400〜499

500〜599

600〜699

700〜799

800〜899

900以上

病床数

2017年

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

(件数)

2017年(件数)

×10-3(件数)

医療事故発生報告件数2017年　　370件

〈1病床あたりの報告件数〉

〈1施設あたりの報告件数〉

1施設あたりの報告件数

1病床あたりの報告件数（×10-3）

0.000031 0.0025 0.0043 0.017 0.043 0.072 0.12

0.21 0.27

0.46

0.68 0.51

0.18

0.069 0.120.18 0.22

0.27

0.400.43

0.63

0.81

0.48

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

全体 0.0021件1施設あたりの報告件数

全体 0.22件1病床あたりの報告件数

（×10-3）

8

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　医療事故発生報告の状況

沖縄県

鹿児島県

宮崎県

大分県

熊本県

長崎県

佐賀県

福岡県

高知県

愛媛県

香川県

徳島県

山口県

広島県

岡山県

島根県

鳥取県

和歌山県

奈良県

兵庫県

大阪府

京都府

滋賀県

福井県

三重県

愛知県

静岡県

岐阜県

石川県

富山県

長野県

山梨県

新潟県

神奈川県

東京都

千葉県

埼玉県

群馬県

栃木県

茨城県

福島県

山形県

秋田県

宮城県

岩手県

青森県

北海道

48

7 8 8 61014

23

1611

36

48

101

48

18

3

127 7

12

24

54

22

3

10

23

41 42

96 6 5

8

16

5 5 4

12

1

38

611171317

511

0

20

40

60

80

100(件数)

東北ブロック

北海道ブロック

東海北陸ブロック

関東信越ブロック

中国四国ブロック

近畿ブロック

九州ブロック

医療事故発生報告件数累計　　857件

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

医療事故発生報告件数累計　　857件(件数)

全体3.0件

北海道ブロック

東北ブロック

関東信越ブロック

東海北陸ブロック

近畿ブロック 中国四国

ブロック

九州ブロック

沖縄県

鹿児島県

宮崎県

大分県

熊本県

長崎県

佐賀県

福岡県

高知県

愛媛県

香川県

徳島県

山口県

広島県

岡山県

島根県

鳥取県

和歌山県

奈良県

兵庫県

大阪府

京都府

滋賀県

福井県

三重県

愛知県

静岡県

岐阜県

石川県

富山県

長野県

山梨県

新潟県

神奈川県

東京都

千葉県

埼玉県

群馬県

栃木県

茨城県

福島県

山形県

秋田県

宮城県

岩手県

青森県

北海道

4.0

2.42.8

1.5

2.6

4.0

3.33.5 3.6

2.52.2

3.4 3.3

2.3

3.5

1.6

2.62.92.72.6

2.93.2

5.4

1.7

3.1

3.9

2.1

3.42.92.8

4.7

3.2

1.9

2.5

1.6

3.0

1.8

3.9

0.6

3.3 3.23.6

4.3

5.0

6.9

1.4

3.4

制 度 開 始からの状況

人口100万人あたりの医療事故発生報告件数(制度開始からの累計)を1年換算した件数は全体で3.0件であった。最も多かったのは「宮崎県」6.9件、次いで「三重県」5.4件であった。

制 度 開 始からの状況 都道府県別にみた制度開始からの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「東京都」101件、次いで「愛知県」54件であった。

※人口100万人あたりの報告件数［1年換算］については、医療事故報告件数の累計（2015年10月～2017年12月まで）/2.25/人口（「平成28年人口推計」総務省統計局）×100万として算出している。

９．都道府県別医療事故発生報告件数（数値版 - ⑴ - ⑦参照）

10．都道府県別人口100万人あたりの医療事故発生報告件数［1年換算］（数値版 参考 2- ⑴ - ⑦参照）

9

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　医療事故発生報告の状況

0 7020 30 40 50 60 80 9010

1～7日

8～14日

15日～21日

22日から28日

29日～2か月未満

2か月～3か月未満

3か月～4か月未満

4か月～5か月未満

5か月～6か月未満

6か月以上

2017年 2016年

（件数）

医療事故発生報告件数2017年　　370件2016年　　406件

79［19.5％］

65［16.0％］

47［11.6％］

83［20.4％］

34［8.4％］

10［2.5％］

9［2.2％］

10［2.5％］

40［10.8％］

52［14.1％］

58［15.7％］

37［10.0％］

85［23.0％］

40［10.8%］

18［4.9％］

9［2.4％］

7［1.9％］

24［6.5％］

64［15.8％］

5［1.2％］

2017年

中央値 28日 21日平均 57.2日 36.2日最短 2日 2日最長 657日 277日

2016年

0

10

20

30

40

50

2017年 2016年

0

50

100

150 2017 2016

(件数)

〈期

間〉

診察 治療検査等 その他

(件数)

起因した医療が「手術（分娩を含む）」の件数2017年　　177件2016年　　224件

「手術（分娩を含む）」の内訳

手術

徴候・症状

検体検査

生体検査

診断穿刺・検体採取

画像検査

投薬・注射（輸血を含む）

リハビリテーション

処置

手術（分娩を含む）

麻酔

放射線治療

医療機器の使用

療養

転倒・転落

誤嚥

患者の隔離・身体的拘束

身体抑制

左記以外

開頭手術

開胸手術

開腹手術

筋骨格系手術（四肢体幹）

腹腔鏡下手術

胸腔鏡下手術

その他の内視鏡下手術

経皮的血管内手術

その他

分娩(

帝王切開術を含む)

250

200

235 9 15 10

37

1

44

3 1 6 8 9 3 1022

114 5

1532

1

40

3 0 4 7 7 99 220 5

15

25

35

25

3

12

24

10

23

10

25

45

20

29

6

21 2115

32

177

224

医療事故発生報告件数2017年　　370件2016年　　406件

11．患者死亡から医療事故発生報告までの期間（数値版 2- ⑴ - ⑪参照）

2017年の 状 況

起因した医療（疑いを含む）別に分類した医療事故発生報告件数は、「手術（分娩を含む）」が最も多く177件であり、次いで多かったのは「処置」（44件）であった。「手術（分娩を含む）」の内訳で、医療事故発生報告件数が最も多かったのは「筋骨格系手術（四肢体幹）」35件であった。

2017年の 状 況 患者死亡から医療事故発生報告までの期間で、最も多かったのは「29日～2か月未満」85件（23.0％）で、中央値は28日であった。

12．起因した医療（疑いを含む）の分類別医療事故発生報告件数（数値版 2- ⑶ - ①・②参照）

※起因した医療の分類は、厚生労働省医政局長通知（平成27年5月8日医政発0508第1号）の別添「医療に起因する（疑いを含む）死亡又は死産の考え方」に基づき、医療事故発生報告の内容をセンターが分類、集計したものである。

※「左記以外」には、院内感染、原因不明の突然の心肺停止状態での発見等が含まれ、センターでは分類困難だったものである。

※「その他」には、気管切開術、ペースメーカー植込み術、口腔外科手術、ラジオ波焼灼術等が含まれる。

※1か月を30日として集計している。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。

10

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　医療事故発生報告の状況

0 1

68

17 17 1613 14

20

27

22 22 21 22

32 31

41

24

30 30

14

2325 26 26

19

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50(件数)

2015年 2016年 2017年10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

院内調査結果報告件数2017年（ 1 -12月） 321件2016年（ 1 -12月） 219件2015年（10-12月） 7件

累計 547件

13．院内調査結果報告件数の推移（数値版 3- ⑴ - ①参照）

2017年の 状 況

院内調査結果報告は、院内で調査が終了した医療機関から順次報告され、2017年は321件の報告があり、制度開始からの累計は547件であった。

2017年の 状 況 医療事故発生報告から院内調査結果報告までに要した期間は「5か月～6か月未満」が最も多く34件で、中央値は209日であった。

14．医療事故発生報告から院内調査結果報告までの期間（数値版 3- ⑴ - ③参照）

※1か月を30日として集計している。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。

院内調査結果報告の状況

0 5 10 15 20 25 30 35 40

1か月未満1か月～2か月未満2か月～3か月未満3か月～4か月未満4か月～5か月未満5か月～6か月未満6か月～7か月未満7か月～8か月未満8か月～9か月未満9か月～10か月未満10か月～11か月未満11か月～12か月未満12か月～13か月未満13か月～14か月未満14か月～15か月未満15か月～16か月未満16か月～17か月未満17か月～18か月未満

18か月以上

2017年 2016年

2017年 2016年

中央値 209日 146日

平均 222.1日 145.2日

最短 0日 0日

最長 685日 382日

(件数)

〈期

間〉

19［5.9％］

14［4.4％］

14［4.4％］

21［6.5％］

33［10.3％］

34［10.6％］

27［8.4％］

27［8.4％］

28［8.7％］

21［6.5％］

22［6.9％］

15［4.7％］

19［5.9％］

6［1.9％］

5［1.6％］

3［0.9％］

1［0.3％］

5［1.6％］

7［2.2％］

26［11.9％］

16［7.3％］

22［10.0％］

24［11.0％］

26［11.9％］

32［14.6％］

24［11.0％］

17［7.8％］

9［4.1％］

12［5.5％］

5［2.3％］

4［1.8％］

2［0.9％］

院内調査結果報告件数2017年 321件2016年 219件

11

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　院内調査結果報告の状況

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

68.8％[33件]

56.6％[30件]

64.9％[205件]

63.5％[80件]

67.2％[90件]

69.4％[43件]

55.9％[66件]

16.7％[8件]

32.1％[17件]

19.0％[60件]

21.4％[27件]

19.4％[26件]

21.0％[13件]

22.9％[27件]

6.3％[3件]

1.9％[1件]

4.4％[14件]

9.5％[12件]

7.5％[10件]

8.1％[5件]

3.4％[4件]

5.7％[3件]

5.1％[16件]

3.2％[4件]

4.5％[6件]

1.6％[1件]

5.9％[7件]

北海道ブロック［48件］

東北ブロック［53件］

関東信越ブロック［316件］

東海北陸ブロック［126件］

近畿ブロック［134件］

中国四国ブロック［62件］

九州ブロック［118件］

報告済み 未報告（6か月未満） 未報告（6か月以上9か月未満）未報告（9か月以上12か月未満） 未報告（12か月以上15か月未満） 未報告（15か月以上18か月未満）未報告（18か月以上21か月未満） 未報告（21か月以上24か月未満） 未報告（24か月以上）

未報告のうち12か月以上を要している件数　　　46件

4件［8.3％］

2件［3.8％］

21件［6.6％］

3件［2.4％］

2件［1.5％］

14件［11.9％］

0件［0.0％］

理　　　由 件数制度の理解不足制度 7解剖結果が出るまでに時間を要した 9外部委員の派遣までに時間を要した委員会開催のための日程調整に時間を要した調査

説明その他

調査検討に時間を要した（委員会を複数開催した等）報告書の作成に時間を要した遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間を要した上記以外の理由で時間を要した

特に時間を要した要因はない

251511212653122合　　　計

報告済み　48件未報告　　46件（重複計上)

医療事故発生報告件数累計 857件

15．地域ブロック別院内調査結果の報告状況（数値版 参考 3- ⑴ - ③参照）

制 度 開 始からの状況

医療事故発生報告から院内調査結果報告までに12か月以上を要している理由として最も多かったのは「遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間を要した」26件で、次いで多かったのは「外部委員の派遣までに時間を要した」25件であった。

制 度 開 始からの状況

制度開始からの医療事故発生報告件数の累計857件のうち、平成29年12月末時点で院内調査結果が報告されたものは547件であり、報告されていないものは310件であった。未報告のもののうち、医療事故発生報告から12か月以上を要しているものは46件であった。

16．医療事故発生報告から院内調査結果報告までに12か月以上を要している理由（数値版 3- ⑴ - ③・参考 3- ⑴ - ③参照）

※この集計は、2015年10月～2017年12月末までの実績に基づく内容を示したものである。※1か月を30日として集計している。

医療事故発生報告から12か月以上を要して院内調査結果報告があったもの48件と、2017年12月末の時点において未報告のもので12か月以上を要している46件について集計している。※この集計は、医療機関への照会に基づきセンターが集計したものである。

12

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　院内調査結果報告の状況

2017年［321件］

2017年

2016年

2016年

［321件］

［219件］

［219件］

司法解剖5.9％

［13件］

行政解剖 1.8％ ［4件］

解剖実施あり合計74件［33.8％］

解剖実施あり 合計 133件［41.4％］

34.0％［109件］病理解剖

26.0％［57件］

病理解剖

司法解剖6.5％

［21件］58.6％［188件］実施なし

66.2％［145件］実施なし

実施なし　62.3％［200件］

実施なし　61.2％［134件］

不明1.9%［6件］

解剖

Ai

実施あり　35.8％［115件］

実施あり　38.8％［85件］

0％ 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％

0 1〜19

20〜99

100〜199

200〜299

300〜399

400〜499

500〜599

600〜699

700〜799

800〜899

900以上

0 1〜19

20〜99

100〜199

200〜299

300〜399

400〜499

500〜599

600〜699

700〜799

800〜899

900以上

1

1114

16

12

16

75

8 97

2

2

31

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20(件数)

1

7

14 1512 11

3 3

13

14 5

6

4

4 3

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

報告施設他施設

報告施設他施設

(件数) 2017年 2017年

報告施設の病床数 報告施設の病床数

病理解剖 Ai

行政解剖 0.9％ ［3件］

Aiの実施件数報告施設 99件（86.1％）他施設 16件（13.9％）

合計 115件

病理解剖の実施件数報告施設 79件（72.5％）他施設 30件（27.5％）

合計 109件

院内調査結果報告件数2017年　　321件2016年　　219件

17．解剖とAiの実施件数（数値版 3- ⑵ - ①・②参照）

2017年の 状 況

病理解剖の実施は109件で、最も多かったのは「300～399床」、および「400～499床」で18件であった。99床以下の施設では、すべて他施設で病理解剖を実施されており、600床以上の施設ではすべて報告施設で実施されていた。

2017年の 状 況

Aiの実施は115件で、最も多かったのは、「300～399床」19件であった。Aiを報告施設で行っていたのは、全体の8割以上であった。

2017年の 状 況

解剖の実施件数は、院内調査結果報告があった321件のうち133件であり全体の4割以上を占めた。一方、Aiの実施があったのは115件であり全体の3割以上であった。

18．病床規模別の病理解剖およびAi実施状況（数値版 参考 3- ⑵ - ①・参考 3- ⑵ - ②参照）

※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。※Aiの「実施あり」は、死亡前に撮影したCTをAiとして記載している場合を含む。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。

※病理解剖が実施されたものについて集計している。 ※Aiが実施されたものについて集計している。

13

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　院内調査結果報告の状況

19．解剖とAiの実施状況の内訳（数値版 3- ⑵ - ③参照）

2017年の 状 況 院内調査結果報告があった321件のうち、解剖またはAi、及びその両方が実施されたのは191件であり、全体の約6割であった。

20．外部委員の参加状況（数値版 3- ⑶ - ④参照）

※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。

2017年の 状 況

院内調査委員会の設置があった321件のうち、外部委員の参加があったのは278件（86.6％）であり、そのうち参加が「1人」及び「2人」であった事例は約半数以上であった。

※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。

解剖・Ai両方実施

32［14.6％］

0 50 100 150 200 250 300 350

2016年

2017年

(件数)

実施あり 合計 127件［58.0％］

実施あり 合計 191件［59.5％］

［321件］

［219件］

院内調査結果報告件数2017年　　321件2016年　　219件

解剖のみ実施76

［23.7％］

解剖のみ実施　　

42［19.2％］

解剖・Ai両方実施

57［17.8％］

Aiのみ実施58

［18.1％］

Aiのみ実施53

［24.2％］

130［40.5％］

実施なし

92［42.0％］実施なし

2017年

2016年

参加あり（3人）10.6％［23件］

5.5％［12件］

参加あり（4人）10.0％［32件］

参加あり（5人以上）7.8％［17件］

参加あり（5人以上）

9.3％［30件］

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

参加あり 合計171件［78.4％］

参加あり 合計278件［86.6％］

参加あり（1人）21.2％［68件］

参加あり（1人）23.4％［51件］

参加あり（2人）29.9％［96件］

参加あり（2人）31.2％［68件］

参加あり（3人）16.2％［52件］

参加あり（4人）

参加なし13.4％［43件］

参加なし21.6％［47件］

院内調査結果報告件数　　　2017年　　321件　　　2016年　　219件

2017年

2016年

14

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　院内調査結果報告の状況

21．再発防止策の記載状況（数値版 3- ⑷ - ①参照）

2017年の 状 況 院内調査結果報告書の提出があった321件のうち、再発防止策の記載があった事例は全体の9割以上であった。

22．院内調査結果報告書のページ数（数値版　参考 3- ⑹ - ①参照）

※院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類、集計したものである。※「記載なし」とは、院内調査結果報告書に再発防止策の項目がなかったものである。

2017年の 状 況 最も多かったページ数は「7～9ページ」であり91件であった。中央値は「9ページ」、平均は「10.5ページ」であった。

※院内調査結果報告書の表紙、目次、添付資料などを除いたページ数をセンターが集計したものである。

8.2％［18件］

5.9％［19件］

記載なし4.6％［10件］

記載なし1.6％［5件］

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

92.5％［297件］防止策の記載あり

87.2％［191件］防止策の記載あり

「防止策なし」と記載あり

院内調査結果報告件数　　　2017年　　321件　　　2016年　　219件

［321件］

［219件］

2017年

2016年

「防止策なし」と記載あり

0 7020 30 40 50 60 80 90 1001026

57

91

55

43

25

8

6

10

29

65

50

35

17

10

7

2

4

1～3

4～6

7～9

10～12

13～15

16～18

19～21

22～24

25以上2017年 2016年

院内調査結果報告件数2017年　　321件2016年　　219件

(件数)

2017年 2016年中央値 7ページ平均 8.6ページ最少 1ページ最多

9ページ10.5ページ1ページ49ページ 37ページ

〈ページ数〉

15

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　院内調査結果報告の状況

23．センター調査対象件数と依頼者の内訳（数値版 4- ⑴ - ①・②参照）

2017年の 状 況

院内調査結果報告件数の累計は547件であり、そのうちセンター調査対象となった事例は58件（10.6％）であった。2017年はセンター調査対象件数が39件であり、依頼者の内訳は、「医療機関からの依頼」が7件、「遺族からの依頼」が32件であった。

24．センター調査の依頼理由（数値版 4- ⑴ - ③参照）

2017年の 状 況 遺族がセンター調査を依頼する理由で、最も多かったのは「院内調査結果に納得できない」72件であった。

※依頼理由は、センター調査依頼時の情報に基づき、センターが分類、集計したものである。※1つの事例で複数の依頼理由がある場合は、重複計上している。

6[31.6％]

7[17.9％]

0 10 20 30 40

依頼者の内訳センター調査対象件数1 2

(件数)

院内調査結果報告件数累計　　547件

センター調査依頼なし489

89.4％

センター調査対象件数

5810.6％

医療機関からの依頼

32[82.1%] 遺族からの依頼

医療機関からの依頼

遺族からの依頼　13[68.4％]

2017年

2016年

［39件］

［19件］

(件数)

センター調査の状況

依頼者 依頼理由 2017年 合計

医療機関死因が明らかでない 6院内調査結果の検証をしてほしい 10

遺族

院内調査結果に納得できない

臨床経過死因治療説明と同意再発防止策委員会構成

172530

10111126

院内調査が進まない院内調査では信用できない

32

2016年3 36 415 218 720 108 38 43 31 21 1

（件数/重複計上）

センター調査対象件数累計 　　 58件

センター調査対象件数2017年（ 1 -12月）39件2016年（ 1 -12月）19件

累計 58件

16

要

約

版

Ⅱ　

年報：相談・医療事故報告等の現況

Ⅱ　年報：相談・医療事故報告等の現況

要約版　センター調査の状況