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Die Ossifikation an der distalen Tibiabeginnt im ventrolateralen Bereich desInnenknöchels und schreitet nach dorso-lateral voran. Der anterolaterale Wachs-tumsfugenteil ist der am längsten me-chanisch empfindliche Teil der Fuge.Während der Zeit des Wachstumsab-schlusses verschiebt sich das Gleichge-wicht zwischen Ossifikation und Prolife-ration zugunsten der Ossifikation. DieOssifikation schreitet vom metaphysä-ren Teil der Fuge ausgehend zunehmendauf die Epiphyse voran und führt damitzum Verschluss der Fuge mit Zunahmeder mechanischen Festigkeit [1,3,4,7].

Die Frakturgeometrie ist weniger vomUnfallmechanismus, sondern vielmehrvom Reifezustand der Wachstumsfugeabhängig. Im Unterschied zu noch offe-nen Wachstumsfugen werden einwir-kende Kräfte nicht durch die Fuge hin-durchgeleitet, sondern durch den bereitsverknöcherten Anteil zum Gelenk hingelenkt. Dadurch entsteht eine epiphy-säre Fraktur im Verlauf der Grenzzonedes Mineralisationsvorgangs. Rapariz [5]fand in ca. 50% triplaner Frakturen fibu-läre Begleitfrakturen sowie in 8,5% ipsi-laterale Tibiaschaftfrakturen. Die Lang-zeitresultate der Übergangsfrakturensind im Wesentlichen vom Repositions-ergebnis und von der Entwicklung einer

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Zusammenfassung

Treten Frakturen der distalen Tibia beibeginnendem Fugenschluss im Ado-leszentenalter auf, spricht man vonÜbergangsfrakturen. Die Ossifikationbeginnt von medial am Innenknöchelund setzt sich nach lateral fort, zuletztverknöchert die anterolaterale Fugen-region. Aufgrund der asymmetrischenMineralisation ist die biomechanischeStabilität der Fugenregion unter-schiedlich. Dieses führt zu spezifischenFrakturgeometrien. Die einwirkendenKräfte werden nicht durch die Fugehindurchgeleitet, sondern durch denbereits ossifizierten Anteil zum Gelenkgeführt. Der Verlauf des Mineralisa-tionsvorgangs ist damit verantwort-lich für das morphologische Erschei-nungsbild der Fraktur und wenigerder Unfallmechanismus. Unterschie-den wird nach Anzahl der Frakturfrag-mente zwischen Twoplane‑ bzw. Tri-plane‑I‑ und ‑II‑Frakturen. Aufgrunddes begonnenen Fugenschlusses istmit relevanten Wachstumsstörungennicht mehr zu rechnen. Übergangs-frakturen sind Gelenkfrakturen, dahersollte eine anatomische Gelenkrekon-struktion das Ziel sein, um posttrau-matische Arthrosen zu verhindern.

nleitung

nöcherne Verletzungen der distalenbia gehören zu den häufigsten Epiphy-nverletzungen im Kindes‑ und Jugend-ter. Es gilt zu unterscheiden, ob dierletzung bei noch offenen Epiphysen-gen an der distalen Tibia bzw. bei be-its begonnenem Fugenverschluss ein-itt. Frakturen, die nach Beginn des Ver-

-JOURNAL 2014; 30: 98–102Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1383180

Transitional Fractures

Fractures of the distal tibiawith begin-ning closure of the distal tibial physisin adolescents are called transitionalfractures. Ossification is beginningfrom the medial part of the internalmalleolus and proceeds laterally, lastto ossificate is the anterolateral physis.Because of the asymmetric minerali-zation biomechanical stability of thephysis region is diverse, this leads tospecific fracture geometries. External-ly applied forces are not led throughthe physis, but are conducted to thejoint through the already ossificatedpart. The process of mineralization istherefore more responsible for themorphologic appearance of the frac-ture than the mechanism of injury.According to the number of fracturefragments it can be differentiated be-tween two‑plane‑ and tri‑plane I‑ and‑II‑fractures. Due to the begun closingof the physis relevant growth distur-bances are not to be expected. Transi-tional fractures are joint fractures,thus anatomical reconstruction of thejoint should be the aim of therapy toavoid posttraumatical arthrosis.

schlusses der Epiphysenfugen auftreten,werden Übergangsfrakturen genannt.Die Übergangsfrakturen treten bei Mäd-chen ab dem 10. und bei Jungen ab dem12. Lebensjahr auf. Der Altersgipfel istbei Mädchen und Jungen unterschiedlichund liegt zwischen dem 13. und 15. Le-bensjahr [1,3,7].

Für das Entstehen der Übergangsfraktu-ren ist die asymmetrische Ossifikationder distalen Tibiawachstumsfuge verant-wortlich (Abb. 1). Durch fortschreitendeMineralisation verändert sich die bio-mechanische Stabilität der Fugenregion.

Früharthrose abhängig [1,3,5,6].

Abb. 1 Der Verschluss der Wachstumsfugean der distalen Tibia verläuft asymmetrisch.Die Ossifikation beginnt von medial am In-nenknöchel und setzt sich nach lateral fort,zuletzt verknöchert die anterolaterale Fugen-region.

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n Die asymmetrische Mineralisation derWachstumsfuge beginnt von medialund setzt sich nach lateral fort, wobeider anterolaterale Fugenbereich zumSchluss verknöchert.

Klassifikation

Übergangsfrakturen weisen eine stereo-type Frakturgeometrie auf. Sie lassensich in Twoplane‑ und Triplane‑Fraktu-ren unterteilen (Abb. 2).

Die Twoplane‑Fraktur

Die Twoplane‑Fraktur liegt rein epiphy-sär vor, sie besteht aus 2 Ebenen. EineFrakturebene verläuft durch den nichtmineralisierten Teil der Wachstumsfugeund die 2. Ebene verläuft in die Epiphysean der Grenze des verknöcherten Teils(Abb. 3).

Die Größe des Twoplane‑Fragments istdavon abhängig, wie weit die Verknö-cherung vorangeschritten ist. Hat dieVerknöcherung nur im medialen Bereichder Wachstumsfuge, d.h. im Bereich desInnenknöchels, stattgefunden, so ist dasepiphysäre Fragment sehr groß undkann bis zum Innenknöchel reichen. Istdie Verknöcherung bis auf den zuletztzu mineralisierenden anterolateralenTeil der Wachstumsfuge vorangeschrit-ten, so entsteht eine besondere Fraktur-form: der knöcherne Ausriss der vorde-ren Syndesmose, die juvenile Tilleaux‑Fraktur. Die juvenile Tilleaux‑Fraktur istin seltenen Fällen mit einer ipsilatera-len Tibiaschaftfraktur vergesellschaftet(Abb. 4), wird dann häufig nicht primärerkannt.

Twoplane‑Frakturen treten im Vergleichzu Triplane‑Frakturen bei älteren Kin-dern auf, häufig sind die Wachstums-fugen bereits weitgehend verschlossen[1,7].

Triplane‑Fraktur (Abb. 2)

Bei den Triplane‑Frakturen kommt zuden 2 Ebenen der Twoplane‑Frakturendurch einen metaphysären Keil nocheine 3. Frakturebene hinzu. Hierbei han-delt es sich dann um Triplane‑two‑Part‑Frakturen (Abb. 5).

Bei den Triplane‑three‑Part‑Frakturenverläuft die Frakturlinie des metaphy-sären Keils durch die Epiphysenfugeüber die Epiphyse in das Gelenk. Bei derTriplane‑four‑Part‑Fraktur kommt es zueiner Dreifragmentbildung in der Epi-physe (Abb. 6).

n Übergangsfrakturen haben stereotypeFrakturgeometrien.

Wachstumsstörungen

Für eine relevante Wachstumsstörungbedarf es noch eines signifikantenWachstums an der distalen Tibia. Diesesist jedoch ab dem 13. Lebensjahr kaumnoch bedeutend. Damit sind Wachs-tumsstörungen nicht zu erwarten [1,4,7]. Unfallbedingte oder iatrogene Schä-

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Abb. 2a bis d Klassifikation der Übergangs-frakturen. a Twoplane‑Fraktur; b Triplane-two‑Part‑Fraktur; c Triplane‑three‑Part-Frak-tur; d Triplane‑four‑Part‑Fraktur.

Abb. 4 15‑jähriger Junge mit mittels ESINversorgter Tibiaschaftspiralfraktur mit primärnicht erkannter Twoplane‑Fraktur der distalenTibia.

Abb. 3 Frakturverlauf einer Twoplane‑Fraktur: Der Frakturverlauf verläuft schräg, innerhalb derEpiphyse, das Fragment bricht nach ventrolateral aus. CT‑Untersuchung eines 13‑jährigen Mäd-chens.

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den an der Epiphysenfuge sind nicht zuerwarten. Das fehlende Wachstums-potenzial bedeutet jedoch auch, dassverbliebene Fehlstellungen sich nichtmehr spontan korrigieren können.

Es existieren keine evidenzbasierten Da-ten für Toleranzgrenzen von Stufen undSpalten im Gelenkbereich, bei Gelenk-frakturen gelten die Behandlungsprinzi-pien der Erwachsenentraumatologie. Esgibt jedoch Hinweise in Langzeitstudien,dass unvollständig reponierte Frakturenzu einer Steigerung der Arthroserateführen können [1,3,5]. Da es sich umGe-lenkfrakturen handelt, ist es deshalbempfehlenswert, Stufen im Gelenk zumeiden, um eine Erhöhung der Arthro-serate zu verhindern.

n Nach Übergangsfrakturen sind keine re-levanten Wachstumsstörungen zu er-warten.

Diagnostik

Standardmäßig sollten a.–p.‑ und seitli-che Aufnahmen des oberen Sprung-gelenks durchgeführt werden. Ist einegenauere Beurteilung nicht möglich, soempfiehlt es sich, 45°‑Schrägaufnahmendurchzuführen. Besteht noch Unsicher-heit über die genaue Frakturgeometrie,insbesondere über das Dislokationsaus-maß und damit über die Festlegung derTherapie, ist eine weitere Schnittbild-gebung mit NMR oder CT sinnvoll.

Behandlungsziel

Das Behandlungsziel der Übergangsfrak-turen ist eine stufenlose distale tibialeGelenkfläche. Ziel ist das Wiederherstel-

len von kongruenten Gelenkflächen undnicht die Verhinderung von Wachstums-störungen.

Therapie

Konservative Behandlung

Für undislozierte Übergangsfrakturen(Gelenkstufe < 2mm, Distraktion im Ge-lenkflächenbereich < 2–4mm) [1,7]kann die konservative Therapie im Un-terschenkelliegegips für 4 Wochen und2 Wochen im Unterschenkelgehgips be-handelt werden. Die Werte zwischen 2und 4mm sind empirisch und ziehensich in der Literatur durch. Der primäreGips muss gespalten angelegt und erstmit Abnahme der Schwellung geschlos-

Abb. 5a und b 14‑jähriges Mädchen mit Triplane‑two‑Part‑Fraktur: Ventrolaterale epiphysäre Fraktur und dorsale metaphysäre Fraktur.

Abb. 7a bis e Dislozierte Twoplane‑Fraktur eines 13‑jährigen Mädchens. In der koronaren undhorizontalen CT‑Schnittführung deutlich disloziertes epiphysäres Fragment. Freie Funktion undBeschwerdefreiheit 6 Monate nach perkutaner Schraubenfixation.

Abb. 6 15‑jähriger Junge mit einer Triplane-four‑Part‑Fraktur: Ventrolaterale epiphysäreFraktur und dorsale epi‑metaphysäre Fraktur.

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sen werden. Nach 10–14 Tagen emp-fiehlt sich eine gipsfreie radiologischeKontrolle der Fraktur. Mit der Anlagedes Unterschenkelgipses muss über eineThromboseprophylaxe nachgedachtwer-den.

Operative Behandlung

Dislozierte Übergangsfrakturen (Gelenk-stufe > 2mm, Distraktion im Gelenkflä-chenbereich > 2–4mm) sollten operativversorgt werden, hierzu hat sich eineSchraubenosteosynthese bewährt. Zielsollte sein, Gelenkfrakturen wieder ana-tomisch zu rekonstruieren.

Twoplane‑Frakturen (Abb. 7a–e)

Die Reposition des epiphysären Frag-ments (Tilleaux‑Fragments) gelingt häu-fig geschlossen durch den Führungs-draht unter Bildwandlerkontrolle. Dieserwird anschließend überbohrt und miteiner kanülierten Zugschraube besetzt.Bei erheblich verdrehten Tilleaux‑Frag-menten kann es sinnvoll sein, einen zu-sätzlichen Kirschner‑Draht zur Unter-stützung im Sinne einer „Joystick‑Tech-nik“ zum Einsatz zu bringen. In seltenenFällen kann eine zufriedenstellende Re-position nicht erreicht werden, dannsollte eine offene Reposition durch-geführt werden. Sollte eine offene Repo-sition erforderlich sein, kann über denanterior‑lateralen Zugang die Gelenk-fläche eingesehenwerden. Bei höhergra-diger Dislokation kann manchmal eineoffene Reposition durch Interpositionvon Weichteilen, z.B. Periost, notwendigwerden. Von guten Resultaten wird beiExtraktion des Periosts berichtet. Inwie-weit ein Belassen des interponiertenPeriosts tatsächlich zu einem Problemführt, ist jedoch noch nicht abschließendgeklärt.

Triplane‑Fraktur

Auch die komplexere Triplane‑Frakturlässt sich meist geschlossen reponieren.Hier werden verschiedene Technikenangegeben.

Technik 1

Im 1. Schritt wird das größere metaphy-säre Fragment (dorsale Volkmann‑Kom-ponente) mittels einer über eine ventra-le Stichinzision unter Bildwandlerkont-rolle nach dorsal verlaufenden Schraube-nosteosynthese stabilisiert (Abb. 8a–f).

Abb. 8a bis f Dislozierte Triplane‑two‑Part‑Fraktur eines 14‑jährigen Jungen: Ventrolateraleepiphysäre Fraktur und dorsale metaphysäre Fraktur. Im konventionellen Röntgenbild und inder horizontalen CT‑Schnittführung disloziertes epiphysäres Fragment mit Gelenkstufe. Die Re-position der epiphysären Fraktur gelingt häufig geschlossen. Stabilisierung mittels kanülierterSchraubenosteosynthese.

Abb. 9a bis f Dislozierte Triplane‑four‑Part‑Fraktur eines 16‑jährigen Jungen: Ventrolateraleepiphysäre Fraktur und dorsale epimetaphysäre Fraktur. Im konventionellen Röntgenbild undder koronaren und horizontalen CT‑Schnittführung deutlich disloziertes epiphysäres Fragment.Freie Funktion und Beschwerdefreiheit 5 Monate nach perkutaner Schraubenfixation.

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Im Fall einer daraus resultierenden un-zureichenden Reposition kann über einekleine Inzision hinter dem InnenknöcheldashintereVolkmann‑Dreieckmit einemEinzinker reponiert werden. Die zusätz-liche Verschraubung des dorsalen epi-physären Fragments (Triplane‑II‑Frak-tur) ist meist nicht nötig. Anschließendwird das ventrolaterale epiphysäre Frag-ment entsprechend einer Twopla-ne‑Fraktur reponiert und verschraubt(Abb. 9a–f).

Technik 2

Technik 2 ist die von uns favorisierteUmsetzung, da Sie das primäre Ziel derstufenlosen Gelenkreposition unseresErachtens am besten erfüllt. Im 1. Schrittwird das Gelenk rekonstruiert. Das ven-trolaterale epiphysäre Fragment wirdreponiert und verschraubt, dies gelingt

meist geschlossen. Der dadurch entstan-dene Knochenblock wird dann über eineventrale Stichinzision unter Bildwand-lerkontrolle mit einer nach dorsal ver-laufenden Schraubenosteosynthese mitdem proximalen Tibiafragment stabili-siert.

Literatur

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PD Dr. Francisco F. FernandezÄrztlicher Leiter der Kinder‑ undJugendtraumatologieDr. Oliver EberhardtOberarzt

Olgahospital/Klinikum StuttgartKriegsbergstraße 6270174 Stuttgart

f.fernandez@freenet.de

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