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Fallvorstellung Station 3 Nord Angiologie
21.08.2007
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Anamnese
• 42 jährige Patientin• Vorstellung zur weiteren Abklärung eines
Raynaud-Syndroms• Seit längerem Weißwerden der Finger III,IV
und V links bemerkt• Schmerzen linke Hand seit ca. 2 Wochen• Schmerzen v.a. bei Elevation des Armes links
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Exkurs: Raynaud-Syndrom I
Definition: Anfallsartige Ischämiezustände, meist an den Fingern. Auslöser: Kälte, Stress Typische Abfolge von Blässe (weiss), Zyanose(blau) und reaktive Hyperämie (rot).Meist beide Hände betreffend. Prävalenz: 3-5%, Frauen häufiger betroffen
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Exkurs: Raynaud-Syndrom II Primäres Raynaud-Syndrom: ohne ursächliche ErkrankungSekundäres Raynaud-Syndrom:• Kollagenosen: Sklerodermie, SLE, (Myositis, Sjögren-
Syndrom…)• Gefäßverschlüsse: Atherosklerose, Embolien,
Thrombangitis obliterans• Hämatologisch/Immunologisch: Kryoglobuline,
Kälteagglutinine, Paraproteine, Polycythemia• Medikamenten bedingt: Beta-Blocker, Ergotamin,
Cyclosporin, Amphetamine, Kokain, Nikotin …• Vibration white finger syndrome: chronisches
Vibrationstrauma führt primär zu Vasospasmen und sekundär zu Gefäßverschlüssen
• Hypothenar-Hammer-Syndrom (chron. Handkantentraumen mit distalem Ulnarisverschluß)
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Exkurs: Raynaud-Syndrom III
Abklärung Raynaud-Syndrom:• Ausführliche Anamnese • Labor: Routine Labor mit BSG,
Gesamteiweiß, Eiweißelektophorese, Immunpathologisches Labor, Urinstatus
• Lungenfunktion, Duplex Armarterien, Kapillarmikroskopie
Normal Sklerodermie
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Anamnese II
• Beschwerden streng einseitig• Vorerkrankung: Arterielle Hypertonie• Medikation: Ca-Antagonist• Keine Drogen, kein Nikotin• Keine weiteren Beschwerden: Keine
Hautveränderungen, Haarausfall, Arthralgien oder Myalgien
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Untersuchung
• 42 jährige Patientin • guter Allgemein-/Ernährungszustand• Radialispuls links nicht tastbar (ohne
Provokation)• Rasches Abblassen der Finger D II-V links bei
Elevation des Armes• Verzögerte Rekapillarisierung der Finger links• RR Unterschied Oberarm links/rechts 10mmHg• Keine Strömungsgeräusche über den Gefäßen• Keine weiteren Auffälligkeiten
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Labor
• BSG, CRP, Leukos unauffällig• Routineparameter normal• Immunpathologisches Labor: unauffällig• Kein Paraprotein• Lupusantikoagulans negativ• Anti-Cardiolipin-Ak (IgG/ IgM) negativ• Kryoglobuline/Kälteagglutinine negativ• Heterozygote Faktor V Leiden Mutation• Übriges Thrombophiliescreening unauffällig
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• Klinisch persistierende Minderperfusionder Finger D II-V links (Stad. III n. Font.)
• Verschlechterung bei Elevation des Armes• Kein Anhalt für Systemerkrankung
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Duplex Sonografie
• Verschluss der Art. radialis am Handgelenk
• Verschluss der distalenArt. ulnaris
• NichtthrombosiertesAneurysma der Art. subclavia
• Funktionstest: Flußabbruch der Art. subclavia bei 90° Armabduktion
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MR-Angio
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MR Angio mit Elevation des linken Armes
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MR Angio mit Elevation des linken Armes
Thoracic Outlet Syndrom mit poststenotischem Aneurysma
der Art. subclavia
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Diagnose: TOS
Thoracic Outlet Syndrom:• Kompression des Gefäß-
Nervenbündels in der oberen Thoraxapertur
• Manifestationsalter: 20-50 LJ• Männer:Frauen 2:1
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Thoracic Outlet Syndrom
Ursachen:• Muskulär: Hypertrophie bestimmter (meist M.
scalenus/ M. pectoralis minor) Muskelgruppen (Gewichtheber, Mechaniker..)
• Knöcherne Strukturen (Halsrippe, Klavikula-Fraktur, Exostosen…)
• Tumor: z.B. Pancoast-Tumor• Vernarbungen (posttraumatisch, postradiogen)• Haltungsanomalien
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Thoracic Outlet Syndrom
Symptome:• Arteriell: Belastungsabhängige Schmerzen,
Pulsverlust, Raynaud-Syndrom vorwiegend bei abduzierter Armhaltung
• Venös (sog. Thoracic Inlet Syndrom): Abflußstörungführt zu Ödemen, blau-lividen Verfärbungen; Thrombose V. subclavia (sog. Paget-von-Schroetter-Syndrom)
• Neurologisch: Schulterschmerzen, Gefühlstörungen am Arm, längerfristig Muskelatrophie
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Thoracic Outlet Syndrom
Untersuchungen:• Hyperabduktionstest: Abheben des Armes auf
>90°• Kopfrotation zur Gegenseite • Tiefe Inspiration
Abschwächung/ Verlust des Radialispulses, Abblassen der Hand
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Röntgen HWS
Halsrippe
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CT-Thorax
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Exkurs: Ursachen peripherarterieller Embolien
• 80% der peripheren Embolien kommen aus dem Herz: - Vorhofflimmern- Thrombus nach Myokardinfarkt- Endokarditis- Herzwandaneurysma
• Aneurysmata der Aorta und der Abgangsgefäße• Atherosklerose (Aortale Plaques oder Thrombusbildung bei
Stase)• Gerinnungsstörungen: betreffen meist den venösen Schenkel,
Arterielle Komplikationen v.a. bei Antiphospholipidsyndrom• Paradoxe Embolie bei Septumdefekt• Fett-/ Luftembolien nach Trauma
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Abklärung bei Patientin
• Transösophageales Echo: unauffällig• EKG: durchgehend Sinusrhythmus• MRT Aorta und A. subclavia:
bekannte poststenotische Aufweitung d. A. scl., keine weiteren Aneurysmata oder Wandunregelmäßigkeiten
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BrachialisangiografieMehrere arterielle Verschlüsse
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Arterielle AngiografieMehrere arterielle Verschlüsse
Beginn mit Lysetherapie
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Nach Lysetherapie
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Verlauf
Diagnose: Thrombembolische Komplikationen bei Thoracic-outlet-Syndrom mit Nachweis einer Halsrippe und poststenotischer/aneurysmatischer Aufweitung der Art. subclavia
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Verlauf
Diagnose: Thrombembolische Komplikationen bei Thoracic-outlet-Syndrom mit Nachweis einer Halsrippe und poststenotischer/aneurysmatischer Aufweitung der A. Subclavia
Therapie:Initial Lysetherapie mit anschließender Antikoagulation (LMWH und ASS)Im Intervall Resektion der Halsrippe und 1. Rippe mit Entfernung des Aneurysmas
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Danke