و درمانی قزوین دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتیدانشکده بهداشت

(MPHکارشناسی ارشد)پایان نامه جهت دریافت درجه

موضوع : ارزیابی تقاضا برای خدمات سرپایی در مراجعان مراکز درمانی

سازمان تأمین اجتماعی 1394در سال

استاد راهنما :دکتر سعید آصف زاده

نگارش : دکتر بهمن علی اکبری

-95 س4444444444444444ال تحص4444444444444444یلی : 1394 نامه:شماره پایان

معلما مقامت ز عرش برتر باد

همیشه توسن اندیشه ات مظفر باد

ب

تشکر و قدردانیمی نمایم از :

زادهاستاد راهنمای ارجمندم پروفسور سعید آصف به پاس راهنمایی های ارزنده شان در طول انجام این

پژوهش گرامیو هيأت داوران و همه اساتید

دانم.هاي خويش را مرهون زحمات ايشان ميكه آموخته

ت

با تشکر از:

همه بيماراني كه در تکمیل پرسشنامه با صبر وحوصله مساعدت نمودند.

سالمتی و نیکبختی شان را آرزومندم.

به: تقدیم همسر مهربان و

عزیزمکه با صبر و آرامش در زندگی

همواره پشتیبانم بودند در پیمودن راهمتشکرم

ث

تقدیم به:

روح بزرگوار پدرمو

روح مادر عزیزم که مهربانی و دعای خیرشان سایه سار زندگی من

است.یادشان گرامی

ج

و با تشکر از: همه بيماراني كه در تکمیل پرسشنامه با

صبر و حوصله همکاری نمودند.

فهرست مطالب

1.......................................................................................................چکیده2..........................................................................ات44فص4ل اول کلی

3.............................................................................( مقدمه و بیان مسئله1-15..........................................................................................( نياز سنجي1-27.....................................................................( تقاضا برای خدمات درمانی1-314.................................................( اهميت برآورد تقاضا در بهداشت و درمان1-416.........................................................( اقتصاد و سياستگذاري در بهداشت1-518.....................................................................................( بازار سالمت1-619.............( ويژگي ها و عوامل اثر گذار بر تقاضا از منظر خريداران بازار سالمت1-722......................................................................................( اهداف طرح1-8

24.........................................................فص4ل دوم مروری بر مطالعات39...................................................................فص4ل سوم روش ک4ار

40.......................................................................................( نوع مطالعه3-140.......................................................................( ابزار گردآوري اطالعات3-2

40........................................................................................( مشاهده3-2-140........................................................................................( مصاحبه3-2-240.....................................................................................( پرسشنامه3-2-341.................................................................( استفاده از اسناد و مدارک3-2-4

42...........................................................................جامعه و نمونه آماری( 3-342............................................................................( روش اجرای تحقیق3-443.................................................................( روش تجزيه و تحليل داده ها3-543...............................................................................( مالحظات اخالقي3-644...................................................................................( جدول متغيرها3-7

45...................................................................فص4ل چهارم ی4افته ها62........................................................فص4ل پن4جم بحث و نتیجه گیری

63.............................................................................................( مقدمه5-163...............................................................................................( بحث5-271.................................................................................( نتیجه گیری کلی5-3

ح

71........................................................................................( پیشنهاد ها5-472........................................................................................من4ابع

76....................................................................................پی4وسته4ا79.........................................................................................چکیده انگلیسی

خ

فهرست جدول ها46..........................................: توزیع فراوانی گروه سنی افراد مورد بررسی1-4جدول 47....................................: توزیع فراوانی سطح تحصیالت افراد مورد بررسی2-4جدول 47.................................................: توزیع فراوانی شغل افراد مورد بررسی3-4جدول 48............................................: توزیع فراوانی درآمد مراجعین مورد بررسی4-4جدول 48........................................: توزیع فراوانی نوع بیمه مراجعین مورد بررسی5-4جدول 49.................................: توزیع فراوانی تعدد مراجعات مراجعین مورد بررسی6-4جدول 50........................................................: توزیع فراوانی علت مراجعت قبلی7-4جدول 51.......................................................: توزیع فراوانی علت مراجعت فعلی8-4جدول 53............................: توزیع فراوانی تخصص های مورد نیاز از دیدگاه مراجعین9-4جدول 54......: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب گروه سنی مراجعه کنندگان10-4جدول 55............: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب جنس مراجعه کنندگان11-4جدول 55.............: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب تأهل مراجعه کنندگان12-4جدول .: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب میزان تحصیالت مراجعه کنندگان13-4جدول . .

5657.............: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب شغل مراجعه کنندگان14-4جدول 58............: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب درآمد مراجعه کنندگان15-4جدول 59.........: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب نوع بیمه مراجعه کنندگان16-4جدول : میزان تقاضpای تخصصpهای سpرپایی بpر حسpب داشpتن یpا نداشpتن بیمpه تکمیلی17-4جدول

60...............................................................................................مراجعه کنندگان تاریخچppه پزشppکی: میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب داشتن یا نداشتن 18-4جدول

60...............................................................................................مراجعه کنندگان : میزان تقاضای تخصصهای سرپایی بر حسب داشpتن یpا نداشpتن سpابقه مصpرف19-4جدول

61........................................................................................دارو مراجعه کنندگان

فهرست نمودارهاد

52........................: توزیع فراوانی سابقه ابتال به بیماری مراجعین1-4نمودار

ذ

چکیده جمعیت هدف باید امکان دریppافت خppدمات مppورد نیppاز خppود را بppدونمقدمه و هدف:

تحمل زحمت فراوان داشته باشppد و این خppدمات بایppد منطبppق بppا فرهنppگ و نیppاز دریppافت بppرای خppدمات درمppان در تحقیق حاضر تقاضا کنندگان و قابل تحمل از نظر هزینه ها باشد.

1394سرپایی در مراجعان مراکز درمانی سازمان تأمین اجتمppاعی شppهر قppزوین در سppال مورد مطالعه و بررسی قرار گرفت.

384 این مطالعه از نوع مقطعی )توصیفی- تحلیلی( آینده نگر بود. تعداد روش کار: نفر از مراجعین مورد ارزیابی قرار گرفتند. ابزار گردآوری اطالعات از مراجعین به

درمانگاه، پرسشنامه بود. پرسشنامه دارای سه قسمت اصلی بود. قسمت اول شامل خصوصیات جمعیت شناختی مراجعین مانند جنس، سن، میزان تحصیالت، میزان درآمد،

نوع بیمه پشتیبان و شغل بود. قسمت دوم در مورد سوابق پزشکی، تعداد مراجعه به سؤال بود. قسمت سوم پرسشنامه نیز در مورد نظر11درمانگاه و علت مراجعه به تعداد

سنجی خدمات پزشکی مورد نیاز در آینده بود. پایایی پرسشنامه ، آلفاي كرونباخ برابر محاسبه گردید. از آزمون مربع کای برای تعیین رابطه بین متغیرهای مستقل و755/0

وابسته استفاده شد. درصppد(،3/19 بیشppترین فppراوانی علت مراجعppه مppراجعین، سppرماخوردگی )یافته ها:

درصppد(،1/9هppای زنppان )بیمppاری درصppد(، 4/9 درصد(، دریppافت دارو )9/15انجام آزمایش ) درصد( بود. میانگین تعppداد مراجعppات بppه مراکppز8/7 درصد( و ارتوپدی )8/7دندانپزشکی )

بppار بppود. کلیppه مppراجعین متقاضppی2±3/1درمانی سازمان تأمین اجتماعی اسppتان قppزوین هppایوجود هر سه خppدمات پزشppکی آزمایشppگاه، رادیولppوژی و سppونوگرافی بودنppد. تخصppص

درصppد(، تخصppص قلب و5/12پزشppکی مppورد نیppاز از دیppدگاه مppراجعین، تخصppص داخلی ) درصppد( بppه تppرتیب دارای1/8 درصد( و دندانپزشppکی )3/8 درصد(، ارتوپدی )7/11عروق )

بیشترین فراوانی تقاضا بودند. میزان تقاضا برای خدمات سرپایی با سن، درآمد، نوع بیمppه ( ولی بppاجنس، تأهppل،p<0.05و تاریخچppه پزشppکی مppراجعین رابطppه معppنی دار داشppت )

(.p>0.05تحصیالت، شغل و سابقه مصرف دارو مراجعین رابطه معنی دار نداشت ) هppای تشخیصppی نتppایج حاصppل از این تحقیppق نشppان داد کppه وجppود بخشنتیجه گ44یری:

آزمایشگاه، رادیولوژی و سونوگرافی در مراکppز خppدمات درمppانی سppرپایی سppازمان تppأمین های پزشکی مورد نیppازمهمترین تخصصاجتماعی مورد تقاضای همه مراجعین بود. همچنین

از دیppدگاه مppراجعین بppه تppرتیب ، تخصppص داخلی، تخصppص قلب و عppروق، ارتوپppدی و مراکز خpدمات درمpانی سpرپاییدندانپزشکی بودند. این نتایج در برنامه ریزی طرح توسعه

مفید و قابل اجppرا بppوده و نیازهppای درمppانی مppراجعین را برطppرفسازمان تأمین اجتماعیخواهد نمود.

تقاضا، خدمات درمانی، تأمین اجتماعی، مراکز درمانی سرپاییواژه های کلیدی:

1

فص4ل اولات44کلی

2

( مقدمه و بیان مسئله1-1 نظام پیچیده مراقبت های بهداشتی درمانی مستلزم فعالیت های پیشppگیری و درمppانی همppاهنگی اسppت کppه بایppد یppک سppاختار سppازمانی مppدیریت، آن را تحت مقتضیات و شرایط اجتماعی و سیاسی به عهده بگیرد. برنامه ها، بدون استثنا با

(.1بررسی نیاز مردم و تقاضای مراقبت بهداشتی و درمانی آغاز می شود ) نظppام بهداشppتی درمppانی کشppور ایppران در سppه سppطح کشppوری، اسppتانی و شهرستان سازمان دهی شده است. در سطح کشوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ستاد اصلی هماهنگی نظام بهداشت، درمان و آمppوزش پزشppکی را تشppکیل می دهppد. در سppطح اسppتان دانشppگاه هppای علppوم پزشppکی و خppدمات بهداشتی و درمانی عهده دار خppدمات نظppارت بppر فعppالیت هppای شppبکه بهداشppت درمان شهرستان هppا، پشppتیبانی از واحppدهای عرضppه خppدمات پیش بیppنی شppده و آموزش پزشکی در رشppته هppای وابسppته بppه آن می باشppند. در سppطح شهرسppتان واحدهای اجرائی خدمات بهداشppتی قpرار دارنpد کpه بpا عنppوان شppبکه بهداشppت و درمان شهرستان به ارائه خدمات می پردازند. سطح بنppدی خppدمات بیمارسppتانی به اولویت بندی ارائه خدمات بر اساس پیچیدگی تشppخیص و درمppان و تخصppیص بهینه منابع مالی می پردازد، به نحوی که هر بیماری با توجه به عوامل دسترسی،

(. 2پیچیدگی و ارجاع مناسب در بهترین شکل ممکن درمان گردد ) جمعیت هدف باید امکان دریافت خدمات مورد نیاز خود را بدون تحمل زحمت فراوان داشته باشد و این خدمات از نظر دریافت کنندگان مورد قبول، منطبق بppا فرهنگ مردم و قابل تحمل از نظر هزینه های اعمالی برای جمعیت باشppد. انppواع

4دسترسی بpه سpطوح مختلpف مpراقبت هpای بهداشpتی درمpانی بطpور کلی در دسته خالصه می شوند: دسترسی جغرافیائی، دسترسی تکنولppوژیکی، دسترسppی

(. 3اقتصادی و دسترسی زمانی )

3

در زمينه خدمات بهداشتي - درماني، تعيين گروه هاي هدف موجpود در جامعpه و خدمات مورد نياز در هر يك از گروه هppاي هppدف از عوامppل مهم ارائppه خppدمات مي باشد. شناخت تقاضاهاي درماني افراد جامعppه، گppذرگاهي اسppت كppه نppه تنهppا خدمات پيشگيري سطح سوم را مشخص مي كند، بلكه بppر اسppاس آن مي تppوان خدمات مورد نياز در سطوح پيشگيري ثانويه و اوليه را نيز تعيين و برنامppه ريppزي نمppود . بppه عبppارت ديگppر سيسppتم بهداشppتي درمppاني زمppاني مي توانppد خppدمات پيشگيري سطح اول و دوم را مشخص نمايد كه توانسته باشppد مشppكالت موجppود كه پيشگيري سطح سوم را مي طلبند شناسايي كرده باشppد. اصppطالحاتي كppه در

، نيpاز احسpاس1رابطه با نياز درمpانی بpه كpار مي رود عبارتنpد از: نيpاز تجppويزي (. تمpام افpرادي كpه نيpاز بهداشpتي -4 )4 و نیpاز تطpبيقي3 ، نياز ابpراز شpده2شده

درمppاني را ذكppر مي كننppد. جهت رفppع آن اقppدام نمي كننppد. دالئلي كpه بppاعث اين در واقppع بسppياري (.5) اتفاق مي شود، شامل آگاهي، دسترسي و مقبppوليت است

از نيازمندان هستند كه از سيستم ارائه خدمات بهداشتي - درماني اسppتفاده نمي نمايند، در اين حالت ميزان استفاده كم خدمات نشان دهنده كم بودن نياز جامعه

« از خppدمات5 اسppتفاده»نيست و حجم خدمات محاسبه شده بر اسppاس مppيزان 6بهداشتي - درماني مساوي با حجم خدمات محاسبه شده بر اسppاس مppيزان نيppاز

(. عوامpل مختلفي كpه نیpاز و تقاضpا را بpراي خpدمات بهداشpتي -6نخواهpد شpد ) درماني تحت تأثير قرار مي دهند شامل موارد ذيل است : خصوصppيات جمعيppتي، توزيع جنسي، هرم سppني، نppرخ رشppد جمعيت، شppيوع بيمpاري هppا، سياسppت هpاي بهداشتي درماني، گسترش بيمه هاي درماني، توليد ناخالص ملي و درآمد سرانه، روند توسعه دانش و فن آوري پزشكي و ويژگيهاي فرهنگي جامعه. بppراي تعppيين حجم خدمات درماني بر حسب واحد زمان مي تppوان از مppيزان تقاضppا و مراجعppه

استفاده نمود . در واقع دو مؤلفه عمده در تعيين حجم خدمات نقش دارند:1 Normative need 2 . Felt need3 Expressed need 4 Comparative need5 Utilization6 Need

4

جمعيت بيماران بر حسب جنس، سننوع خدمت ارائه شده

بر اساس مؤلفه هاي فوق و با در نظر گرفتن زماني كه براي ارائه هppر يppك از خدمات مورد نياز است مي توان حجم خدمات را بر حسب واحد زمppان محاسppبه نمود . همانطور كه قبالً نppيز ذكppر شppد نكتppه حppائز اهميت ديگppر اين اسppت كppه بppا اسppتفاده از مppيزان تقاضppا و مراجعppه بppراي خppدمات درمppاني مي تppوان خppدمات پيشگيري سطح اول و سطح دوم مورد نياز در گروه سني مربوط را نيز مشخص

(. 7نمود ) برای خدمات سppرپایی در مراجعppاندر تحقیق حاضر تقاضاهاي مطرح درماني

مورد مطالعه1394مراکز درمانی سازمان تأمین اجتماعی شهر قزوین در سال و بررسی قرار گرفت.

( نياز سنجي1-2 (: فاصله موقعيت موجود بpا مpوقعيت مطلpوب يpا فاصpله مpوقعيتNeedنياز )

واقعی با موقعيت مورد نظر. دسته بندی نيازها: انواع مختلف نيppاز وجpود دارد کpه در زيpر بpه بpرخي از آنهpا

اشاره مي شود: ( که با نام نياز استاندارد نيز شناخته میNormative Needsنيازهاي هنجاري).1

شود. اين نوع نيازها توسط صاحب نظppران و متخصصppان هppر حppوزه و براسppاس استانداردهاي مشخص تعريف مي شوند. برای مثال، با تعيين سطح مشخصي از آگاهي به عنوان استاندارد قابل قبول براي پيشگيري از چاقي و مشppخص کppردن تفاوت سطح آگاهي موجود فرد يا گروه با اين اسppتاندارد، نيppاز آموزشppي از نppوع

(. 8هنجاری در برنامه پيشگيري از چاقي تعيين می گردد )Feltنيازهاي محسوس ).2 Needsاppود بppعيت موجppکه در آن درک تفاوت وض )

وضعيت مطلوب توسط مخاطب باعث احساس نياز در او می شppود. در افppرادی

5

که احساس کنند کم کردن وزن اضافي بpرای سpالمت آنpان مفيpد اسpت و بpرايکاهش وزن نياز به يادگيری دارند، نياز آموزشی محسوس دارند.

( همDemand( که آن را با نام تقاضا )Expressed Needsنيازهاي بيان شده ).3 می شناسند. افراد يا گروه هايي که نيppاز محسppوس خppود را از راه هppاي مختلppف اعالم مي کنند و تقاضاي رفع آن را دارند، نياز بيppان شppده دارنppد. تقاضppاي افppراد بppراي اسppتفاده از خppدمات مشppاوره اي بppراي كppاهش وزن، از اين دسppته نيازهppا

. (9 )محسوب مي شودComparativeنيازهاي مقايسه اي ).4 Needsاppا بppروه هppا گppراد يppمقايسه اف :)

يکديگر به شناسايي اين نيازها منجر مي شود. وقتي افراد يا گروه هpاي آمpوزش ديده در زمينه کاهش وزن را با افراد يا گروه هايي که آموزش نديده اند از نظppر شدت و بزرگي مشکل، هزينppه هppاي صppرف شppده و نppوع مppداخالت مقايسppه مي

کنيم، نياز مقايسه ای به آن برنامه آموزشي مشخص مي شود. (: الزمه تنظيم اهداف و تعيين روش برخورد باNeeds Assessmentنيازسنجي )

مشpکالت، شناسppايي و تحليpل آنهاسpت. نيازسppنجی، مpرور نظpام منpد مشpکالت جمعيت هppدف کppه منجppر بppه توافppق بppر اولppويت هppا و نحppوه تخصppيص منppابع مي شود.بنابراين هدف فرايند نيازسنجي، تنها توصيف مشكالت جمعيت هدف نيسppت بلکه مشخص کردن فاصله بين پيامدهاي موجود و پيامدهاي مورد انتظار و تعppيين

اولويت ها براي استفاده اثربخش از منابع موجود را نيز شامل می شود. منافع نيازسنجي: انجام نيازسنجي باعث خواهppد شppد تppا مشppارکت جامعppه در فرايند تصميم گيري تقويت شود، كار گروهي و مشاركتي ارتقا يابد، مهارت ها و تجارب توسعه يابد، ارتباط با سازمان ها و نهادهاي فعال در سطح جامعه تقويت

شود و از منابع در اختيار استفاده بهينه شود. چالش هاي نيازسنجي: دشواري دسترسي به جمعيت هدف، سختي دسppتيابي به داده هاي مورد نظر، لزوم استفاده از زبان مشppترك بين سppازمان هpا و بخش هاي مختلف، ايجاد تعهد و انگيزه براي کار تيمي، درگير کppردن سppطوح بppاالتر در تمام مراحpل نيازسppنجي و دشppواري تبppديل يافتppه هppاي حاصpل از نيازسppنجي بppه

6

اقدام اثربخش را مي توان از جمله مهمترين چالش هايي دانست که نيازسppنجيبا آنها روبروست.

( تقاضا برای خدمات درمانی1-3 در زمينه خدمات بهداشتي درماني، تعيين گروه هاي هدف موجود در جامعه و خدمات مورد نياز در هر يك از گروه هاي هدف از عوامل مهم ارائه خppدمات مي باشد. شناخت تقاضاهاي درماني افراد جامعه، گذرگاهي است كه نه تنها خدمات پيشگيري سطح سوم را مشخص مي كند، بلكه بر اسppاس آن مي تppوان خpدمات مورد نياز در سطوح پيشگيري ثانويه و اوليه را نيز تعيين و برنامه ريزي نمود. به عبارت ديگر، سيستم بهداشتي درماني زماني مي تواند خدمات پيشگيري سppطح اول و دوم را مشخص نمايد كpه توانسpته باشppد مشppكالت موجpود كppه پيشppگيري

سطح سوم را مي طلبد شناسائي كرده باشد. نیاز هنجاری ) تجویزی ، استاندارد یا نیازی که بppا یppک اسppتاندارد مقایسppه  .1

می شود ( نیازهنجاری نیازی است که توسط کارشناسان یا متخصصین برطبق اسppتاندارد های خودشان تعیین می شppود . قرارگpرفتن در پpایین تpر از آن اسpتاندارد هpا بpه معنی وجود نیاز است .مثال یک متخصص تغذیه سطح معینی از آگاهی های تغذیppه ای را به عنوان استاندارد قابل قبول برای مppراجعین درنظppر بگppیرد واگppر سppطح آگاهی تغذیه ای آنها به آن حppد اسppتاندارد نرسppید نشppان دهنppده نیppاز بppه آمppوزش

تغذیه باشد. به عبارت دیگر زمانی یک نیاز را هنجاری می نامیم که بین یک معیppار مطلppوب و معیاری که عمال وجود دارد فاصله یا شکاف وجود داشته باشد فppرد یppا گppروهی که از سطح معیار مطلوب تنزل می کنند نیازمند است . نیppاز هنجppاری براسppاس قضppاوت هppای ارزشppی متخصصppین وکارشناسppان حرفpه ای تعppیین می شppود کpه ممکن است منجر به مسایل ومشکالتی نیز بشود اول این که احتمppال دارد نظppر متخصصدر مppورد اسppتاندارد قابppل قبppول تغیppیر کنppد . ودیگppر اینکppه ممکن اسppت استاندارد ها وارزش های متخصصین با استاندارد ها وارزش های مراجعین یعppنی

7

مردم متفاوت باشد . برخی از نیازهای هنجاری بوسیله قانون تعppیین می شppوند . مانند مقررات مربوط به بهداشت مواد غذایی ویppا شppرح وظppایف شppغلی یکی از

استاندارد های موثر است . نیاز های محسوس)تمایالت یا نیاز احسppاس شppده ()آنچppه مppردم فکppر می.2

کنند که نیاز دارند ( نیاز محسوس نیازی است که مردم به آن احساس نیاز می کنند وشامل چیزی است که می خواهند یا به آن تمایل دارند . مثال یک زن باردار ممکن است نیاز به آموزش در مورد مراقبت های دوران بارداری یا نیاز به اطالعات در مورد زایمان

را احساس کند . نیازی است که فرد مppورد نظppر ضppرورت آن را به عبارت دیگر نیاز محسوس

احساس کرده باشد . اگر چه نیاز های محسوس وجود دارند اما ممکن اسppت نpه واقعی باشppند و نppه آموزشppی . نیppاز هppای واقعی آموزشppی ممکن اسppت توسppط افرادی که این نیاز را دارند تشخیص داده نشده ویا احساس نشود . البته یک نیاز محسوس ممکن است یک نیاز واقعی آموزشی نیز باشد که اگر چppنین موقعیppتی ایجاد شود آموزش دهنده در مورد کمک به فراگیران برای تشppخیص نیازهایشppان مشکلی ندارد . از نظر تئوری ممکن است الزم باشد به فراگیران کمک کppنیم تppا

نیازهای واقعی آموزشی را که باعث ایجاد انگیزه یادگیری درآنها می شود   نیاز بیان شده ) تقاضا (.3

نیاز بیان شده چیزی است که افراد نیppاز بppه آن را اعالم می کننppد .بppه عبppارت دیگر نیاز محسوسی است که به صورت خواسppته یppا تقاضppا بیppان شppده در آمppده است . تقاضا برای برگزاری کالس هppای آموزشppی در مppورد کنppترل وزن ،ورزش

ورژیم غذایی نمونه هایی از نیاز های بیان شده است . تمام نیازهای محسوس ، به نیازهای بیان شppده یppا تقاضppا تبppدیل نمی شppوند . کمبود فرصت ،انگیزش یا جسارت تماما می تواننppد از بیppان یppک نیppاز محسppوس جلوگیری کنند . نیاز های بیان شده ممکن است با نیازهppای هنجppاری متخصصppین درتضاد باشند. برای نمونه ممکن اسppت یppک بیمppار نیppاز بppه داشppتن اطالعppات در

8

سppالمتی اش رابیppان نمایppد واین بسppیار بیشppتر از چpیزی باشppد کppه موردشرایط پرستار قادر یا مایل است به اوارایه دهد حالت عکس آن نیز ممکن است اتفppاق

بیفتد نیازی است که ازطرف مردم اظهار می شود مثال تقاضا برای نیاز بیان شده

خدمات بهداشتی جدید یا بیشتر . ارتباط موثر ومحکمی بین نیاز محسوس ونیppاز بیان شده یا تقاضا وجود دارد .نیاز بیppان شppده از نیازهppای محسppوس نشppات می گیرد اما ازطریق کلمات یppافعلی بیppان می شppود کpه بppه تقاضppا موسppوم اسppت . گاهی اوقات مردم می خواهند از برخی خدمات به صppورت تمppام وقت اسppتفاده

کنند حتی اگر نیازهایشان را به طور کافی برآورده نکند . نیاز های تطبیقی )مقایسه ای ()امتیازویژه ای کppه بعضppی از مppردم دارنppد.4

ودیگران ندارند ( نیpاز هpای تطpبیقی درآمpوزش وارتقpای سpالمت بpا مقایسpه گpروه هpایی کpه خدماتی را دریافت مکنند وگروه هppای مشppابهی کppه آن خppدمات را دریppافت نمی کنند . تعریف می شوند . آنهایی که خدمات را دریافت نمی کنند به عنوان افppراد نیازمنppد شppناخته می شppوند بppرای نمونppه دانش آمppوزان در مدرسppه ای برنامppه آموزشی درمورد موضوعات بهداشتی را دریافت کنند . ودانش آمppوزان مدرسppه دیگری این آموزش ها را دریافت نکننppد. می تppوان گفت کppه نیppاز تطppبیقی بppرای آموزش سالمت درمدرسه دوم وجود دارد . از بررسی انواع نیاز ها مشخص می شود که بررسی هیچ یک از مفاهیم نیاز به تنهایی کافی نیست مفاهیم نیاز نسبی بوده ومتاثر از نگرش ها ، ارزش ها وعوامل قابل بحث دیگر می باشد . نقصppان هریک از مفاهیم نیاز ایجاب می کند که همه انppواع نیازهppا بppرای تحلیppل مppوقعیت بررسی شوند زمانی که افراد تشppخیص می دهنppد ومی پذیرنppد کppه نیppازی وجppود دارد سعی خواهند نمود تا آن را برطرف نمایند .اگر فراگیران مورد نظر شرایط جدید توصیف شده را نپذیرند درآن صورت هیچ تغییری پیش نخواهppد آمppد . بنppابر

» آنچه که این الزم است برای مقایسه آنچه که هست با وضعیت جدید ومطلوب

9

بایppد باشppد « را تعpیین کpنیم این مقایسppه بایppد مشppخص کنppد چppه شppکاف هpا یppانیازهایی وجود دارد و وسعت این شکاف ها یا نیاز ها چقدر است .

 نیاز پیش بینی شده یا مورد انتظار.5 به تفاوت وضع موجود با وضعیت مطلوب درآینده با توجه به شرایط وتحوالت نیازهppای آینppده یppا مppورد انتظppار گفتppه می شppود . مثال وقppتی در نظppام سیسppتم بهداشتی تغییراتی درشرف وقوع است کارکنان برای انجppام وظppایف جدیppد بایppد مهارت ها وتوانایی های خاصی را دارا باشند نیاز به اینگونppه آمppوزش هppا را نیppاز

 (.6مورد انتظار یا پیش بینی شده گویند )

سياست هاي بهداشتي درماني جزئي از سياست هاي توسعه اقتصادي اجتماعي يك كشور است كه هدف آن ايجاد تغيير اساسي در وضعيت سالمت

مردم و شكستن دور باطل فقر و با كمك و مشاركت مردم است. هدف سياست ها و استراتژي هاي سالم، توزيع عادالنه امكانات و رعايت عدالت اجتماعي

است. نياز سنجي براي خدمات بيمارستاني بايد در ذهن تصميم گيرندگان با يافتن

پاسخ براي پرسش زير شكل گيرد: اولويت هاي بهداشتي درماني مردم چيست؟چه تعداد بيمارستان در محدوده جغرافيائي در حال حاضر مشغول به

كارند؟ آيا اين بيمارستان ها به طور موثر جمعيت هدف را پوشش مي دهند؟نرخ اشغال تخت چقدر است؟ و اگر اين نرخ پائين است به چه دليلي

است؟ آيا كاركرد بيمارستان هاي فعلي اقتصادي است؟آيا بيمارستان هاي موجود قابليت توسعه دارند؟ و آيا در راستاي اهداف

سيستم بهداشتي درماني كشور فعاليت مي كنند؟ به ويژه در خدمت سيستمارجاع و مراقبت هاي اوليه هستند ؟

چگونه مي توان خدمات بيمارستان هاي موجود را بهينه كرد؟10

چه جمعيت جغرافيائي تحت پوشش مراقبت هاي بيمارستاني قرار دارند ؟ آيا بيمارستان ها قابليت دسترسي مناسب دارند؟

آيا خدمات سرپايي به طور موثر عمل مي كنند تا از بار خدمات بستري بكاهند؟

پرسppش هppاي بppاال و نظppاير آن بppه ويppژه پرسppش هppائي كppه دربppاره وضppعيت اقتصادي- اجتماعي اسppت بايppد پاسppخ داده شppوند تppا نيازهppاي كنppوني و آينppده بppه

خدمات بستري ارزيابي گردد. اطالعات جمعيت شناسي، اقتصادي، اجتماعي، فpرهنگي و اپيpدميولوژي بpراي تعppيين و اولppويت بنppدي محppدوده هppاي جغرافيppائي بppه منظppور اعمppال مppداخالت بهداشتي درماني ضروري است. بنابراين قبل از هر اقدامي بايد اطالعppات معتppبر درباره همه عوامل دخيل در برنامه ريزي خppدمات بيمارسppتان گppردآوري و تحليppل

شود. مppيزان دسترسppي بppه داده هppاي جppامع و قابppل اطمينppان در خصppوص وضppعيت اقتصادي اجتماعي، بهداشتي جمعيت در كشورهاي مختلف فرق مي كند. بppه هppر حال مي توان داده هاي موجود يا داده هاي هدفمند را گردآوري و اسppتفاده كppرد. در مواردي كه اطالعات موجود ترديد آميز است- مانند وضعيت كشppورهاي رو بppه رشد- طراحي و اجراي مطالعات مقطعي درباره جمعيت هppدف و سppازمان هppاي

بهداشتي درماني موجود مفيد خواهد بود. مطالعات روند نيز براي پيش بيني نيازهاي آينده جمعيت امكان پذير است. منابع اطالعاتي براي اين گونه مطالعات عبارتند از: مدارك پزشكي بيمارستان

ها، گزارش هاي اپيدميلوژيك، آمارهاي ادواري ، سرشماري ها و غيره. البته عمق اين بررسي ها بستگي به ابعاد برنامه هاي بهداشتي دارد به آن معني كه هرچه برنامه ها وسيع تر و متنوع تر باشد ، دامنه اطالعات مورد نياز گسترده خواهد

بود.

11

در جاهايي كه فرا گرد گردآوري داده ها با موانع و مشكالتي مانند كمبود وقت، كمبود اعتبارات، يا نبود افراد متخصص و ماهر مواجه مي شود، استفاده از روش بررسي نمونه اي سريع و بهره مندي از نظر افراد متخصص و به كار گرفتن روش هاي كيفي ماند: روش دلفي، بحث گروهي يا مصاحبه جمعي مي

تواند به نياز سنجي كمك كند و اطالعات مفيدي را در اختيار بگذارد. در هرصورت برنامه گردآوري داده ها بايد متناسب با شرايط موجود طراحي شود..

به طور كلي در يك برنامه نياز سنجي اطالعات زير بايد گردآوري و تحليلشود:

اطالعات جغرافيائي منطقه اي كه بايد تحت پوشش.1بيمارستان يا بيمارستان هاي جديد قرار گيرد:

مساحت چگالي جمعيت در نقاط شهري و روستائي 60تعداد شهرها، نقاط شهري، شهرك ها و روستاها تا شعاع

كيلومتري از نقطه جغرافيائي بيمارستان وضعيت حمل و نقل و راه هاي شهريوضعيت حمل و نقل و راته هاي روستائي و فاصله زماني تا

بيمارستان وضعيت اقليمي و آب و هواي منطقهاطالعات جمعيتي و اجتماعي .2

تعداد جمعيت تحت پوشش خدمات بيمارستاني توزيع جمعيت شهري و روستائي بر حسب جنسيت چگالي جمعيت بر حسب موقعيت مكاني نرخ تولد و مرگ و مير و متوسط رشد ساالنه جمعيت نرخ مهاجرت مسائل و ارزش هاي خاص فرهنگي ، اجتماعي، سياسي جمعيتشناسائي گروه هاي خاص قومي- سياسي ، و گروه هايي كه مي توانند بر

تصميم گيري اثر گذار باشند. 12

اطالعات اقتصادي: واقعيت اين است كه توسعه بهداشت با.3توسعه اقتصاد همبستگي زياد دارد.

تعداد مراكز صنعتي ، كارخانجات ، و كارگاه هاي حرفه اي نواحي كشاورزي و زراعي مراكز تجاري سرانه درآمد ساالنه نرخ اشتغال نرخ تورم اقتصادي توزيع جمعيت بر حسب بخش هاي اقتصادي در منطقه نرخ بهره دهي سرمايه گذاري در بيمه هاي بهداشتي درمانياطالعات وضعيت بهداشتي درماني جمعيت شامل: .4

بيماري هاي شايع منطقه نرخ مرگ و مير بر حسب علل بيماري و سن و جنس گروه هاي در معرض خطر نرخ بيماري هاي سرپائينرخ بستري

وضعيت موسسات و امكانات بهداشتي درماني.5 تعداد پزشكان عمومي و متخصصتعداد خانه هاي بهداشت، و مركز بهداشتي درماني روستائي و شهريتعداد بيمارستان هاي منطقه به تفكيك تعداد تخت، فعاليت هر بخش و

تخصص مربوط به آنها و سال تاسيس تعداد كلينيك ها و پلي كلينيك ها)شاخص تخت )نسبت كل تخت هاي بيمارستاني به جمعيتنرخ اشغال تختمتوسط طول اقامت بيماران در بيمارستان ها

13

نرخ مرگ و مير بيمارستانيتعداد بيمارستان هاي مجهز و يا تخصصي در شهرهاي مجاور با تعيين

تخصص آنان تعداد بيماران ارجاعي از ساير شهرها به بيمارستان هاي موجود و تعداد

ارجاعات از بيمارستان هاي موجود به بيمارستان هاي تخصصي شهرهاي ديگر هر بيمارستان در هر سطحي از خدمات: ناحيه اي يا منطقه اي و يا پيشرفته،

جزئي از سيستم بهداشت است و نقش كليدي در دستيابي به اهداف توسعه سالمت مردم ايفا مي كند. از آنجا كه عوامل مهم جمعيت شناسي، اقتصادي ،

اجتماعي- فرهنگي و اپيدميولوژيك بر نقش و عملكرد بيمارستان اثر مي گدازند، بنابراين گردآوري و تحليل اطالعات به منظور ارزيابي نيازهاي واقعي مردم يك

(.2منطقه جغرافيايي براي خدمات بيمارستاني اهميت اساسي دارد )

( اهميت برآورد تقاضا در بهداشت و درمان1-4 يكي از مهم ترين و اصلي ترين نقش هاي دولت ها، اعمال هزينه ها در بخش

بهداشت و درمان است. مخارج دولتي در بهداشت و درمان همواره و بدون هيچ گونه بحث و مخالفتي

يكي از نقش هاي بي چون و چراي دولت ها محسوب مي شود. آنچه كمتر مشخص مي باشد اين است كه آيا پولي كه دولت ها صرف بهداشت و درمان

مي كنند، دسترسي افراد و در نتيجه استفاده آنها از خدمات را افزايش مي دهد يا خير. در كشورهاي فقير، نقص آشكاري در تخصيص صحيح و عادالنه منابع

مالي كمياب وجود دارد كه آن هم به سبب عدم درك صحيح از چگونگي سرمايه گذاري در اين بخش مي باشد؛ همين مساله بر تقاضا و درك چگونگي تغيير در

قيمت گذاري خدمات دولتي، و سرمايه گذاري در امر ارتقاي كيفيت خدمات موثر است؛ كه در ادامه اين گزينه نيز بر تصميمات مصرف كنندگان درباره اينكه به دنبال چه نوع خدمت بهداشتي درماني باشند و در كجا تاثير گذار مي باشند. به

عالوه، آگاهي از چگونگي تصميم گيري يك مصرف كننده فقير و غني درباره

14

نحوه استفاده از خدمات بهداشتي درماني، هم از منظر قيمت گذاري و هم كيفيت خدمات، در ارزيابي رعايت اصل برابري در سياست هاي جايگزين بسيار

حياتي و مهمي مي باشد. بدون اغراق مي توان اهميت تحليل تقاضا براي خدمات بهداشتي درماني را در تدوين سياست ها و راهبردهاي بخش سالمت دانست. در هر جامعه اي، چه

توسعه يافته و چه در حال توسعه، اهداف برنامه بخش سالمت عبارتند از: الف( تضمين ارائه خدمات بهداشتي درماني اساسي به كل جمعيت، ب( افزايش كارائي تخصيصي منابع به اين بخش، ج( ارتقاي كيفيت خدمات، د( افزايش برابري در دسترسي به تسهيالت دولتي، و ه( توجه هزينه هاي خدمات ارائه

شده. راهبردهاي مناسب مورد نياز جهت دستيابي به تمام اهداف فوق تدوين

نخواهند شد بدون داشتن آگاهي كافي از وسعت، تعيين كننده ها، و كشش پذيريتقاضاي خدمات بهداشتي درماني در سطح خانوار.

براي مثال، به منظور آغاز برنامه اي براي ارائه خدمات بهداشتي درماني پايه و تحت پوشش قرار دادن كل جامعه، مديران نياز دارند تا از سطح و تركيبات

تقاضا براي خدمات بهداشتي درماني و نيازهاي بهداشتي درماني موجود در كل جمعيت آگاهي كاملي كسب نمايند. سياست هائي براي استفاده مناسب از منابع موجود و گسترش تسهيالت بايد ابتدا بر پايه سطح تقاضا براي خدمات بهداشتي درماني از طريق بخش بندي هاي متفاوت جمعيت استوار باشد. به عبارت ديگر،

همانطور كه كارائي تخصيصي منابع در نقطه برابري عرضه و تقاضاي بازار در باالترين حالت خود قرار دارد، داشتن آگاهي كافي درباره تقاضا براي افزايش كارائي تخصيص منابع ضروري است. به طور مشابه، يكي از بهترين راه هاي قضاوت در مورد كيفيت ارائه خدمات ارزيابي سطح رضايت ارباب رجوع مي باشد؛ و در بيشتر موارد سطح رضايت بازتاب فاصله بين عرضه و تقاضا مي

باشد. اساسا برابري ارائه خدمات در بخش سالمت به تضمين دسترسي بخش هاي فقير تر جامعه به تسهيالت و خدمات بهداشتي درماني بر مي گردد، و

15

ارزيابي تقاضا و نياز به خدمات بهداشتي درماني در بخش هاي كم درآمد براي فراهم نمودن امكان دسترسي كافي به تسهيالت و خدمات براي اين قشر

ضروري مي نمايد. همچنين تحليل تقاضا براي طراجي راهبردهاي تامين مالينظام سالمت بسيار حياتي مي باشد.

برخي صاحب نظران متذكر شده اند كه تقاضا براي خدمات بهداشتي درماني اساسا القائي از سوي عرضه كننده مي باشد، زيرا مشاوران بخش سالمت

همان عرضه كنندگان خدمات هستند و بنابراين بر ميزان تقاضا تاثير گذار مي باشند. به عالوه، بسياري از صاحب نظران اقتصادي هم عقيده هستند كه در

بخش سالمت، تابع تقاضا مستقل از تابع عرضه وجود دارد؛ اين مساله را مي توان برآورد نمود در صورتي كه تالش هاي مناسب براي مشاهده هر چه نزديك

تر و بهتر رفتار خانوار و تحليل دقيق ديدگاه هاي افراد به عمل آيد. همچنين برآورد تقاضا را مي توان در برنامه ريزي ملي، سياست گذاري و تصميم گيري

. (10)به طور موثري به كار برد

گذاري در بهداشت( اقتصاد و سياست1-5 چنانچه موضوع اقتصاد بهداشت را به دو عرصه وسيع بهداشت و درمان

تقسيم كنيم، براي سياستگذاري دقيق تر و كارآمدتر بايد به تفاوت هاي اين دو عرصه توجه داشته باشيم. البته اين نكته را بايد همواره به خاطر داشته باشيم

كه تفكيك بهداشت از درمان يك امر واقعي و عيني نيست و صرفا به جهت مطالعه دقيق تر پديده ها و مسايل مرتبط، اين جداسازي صورت مي گيرد. به عبارت بهتر محدوديت منابع در همه عرصه ها و باالخص در عرصه بهداشت و

درمان ما را ناچار از انتخاب و سرمايه گذاري در عرصه هاي بخصوصي مي نمايد كه چنانچه با مطالعه و درايت كافي صورت گيرد مي تواند بهره وري قابل

مالحظه اي داشته باشد. در اين رابطه چند سوال استراتژيك مطرح است كه عمدتا ناظر به سياستگذاري و تعيين اولويت هاست. در تخصيص مبلغ مشخصي

از اعتبارات يا سهم مشخصي از توليد ناخالص ملّي، فعاليت هاي كدام عرصه

16

)بهداشت يا درمان( براي ما مهم تر است ؟ بهداشت معموال با پيشگيري از بروز بيماري ها، با تكنولوژي ساده و ارزان، با دولتي و جمعي بودن آن، و با تاثيرات آن در درازمدت تعريف مي شود در حالي كه درمان با متوقف نمودن پيشرفت

بودن آن و بيماري، با تكنولوژي گران و پيچيده، با )معموال( خصوصي و فرديتاثيرات بالفصل مشخص و معيّن مي شود.

تكيه بر استفاده از نيروي انساني يا تكنولوژي پيچيده و مبتني بر سرمايه سنگين نيز يكي ديگر از سواالت استراتژيك است. اين كه چه چيز )چه نوع

خدمت يا خدمات( براي چه كساني )كدام گروه يا جمعيت( و با چه روشي و بوسيله چه كساني توليد شود سواالت عمده اي است كه به لحاظ اقتصادي،

. بعد از مساله توليد، مساله برابري در(11 )سياستگذاران بايد به آن ها توجه كنند مطرح است. با عنايت به اين كه برخورداري از سالمت2و اثر بخشي 1دسترسي

يك حق انساني است و در عين حال مpنابع محpدود براي تامين سالمت همه –افراد وجود دارد لذا عرصه اقتصاد بهداشت عرصه جدال يك ارزش انساني

برابري- و يك ارزش اقتصادي- اثر بخشي- تلقي مي شود. در بسياري از موارد بيشتر در عرصه خدمات بهداشتي صرف هزينه هاي كالن و سرمايه گذاري

درماني، به اشتباه به تامين برابري در دسترس تعبير مي شود. صرف هزينه هاي سنگين سرانه براي خدمات بهداشتي هميشه به معني باال بودن ميزان بازده و

اثر بخشي برنامه نمي باشد. اياالت متحده باالترين سرانه بهداشتي در دنيا را به ، از شاخص3خود اختصاص مي دهد اما در مقايسه با ديگر كشور هاي پيشرفته

هاي بهداشتي چندان مطلوبي برخوردار نيست و امارات عربي متحده با درآمد برابر در آمد سرانه سريالنكا، از اميد به زندگي يكساني با40سرانه اي حدود

(، برابري نيز صرفا با بيمه اجباري يا ساخت12اين كشور برخوردار است ) بيمارستان هاي مدرن و مجهز متجلّي نمي شود. بلكه در تخصيص منابع براساس

1 Equity2 Effectiveness3 Organization for economic co-operation and development )OECD(

17

نياز، در توليد و توزيع خدمات بر اساس يافته هاي اپيدميولوژيك و كيفيت نسبتا.(13يكسان خدمات در مناطق مختلف تعريف مي شود )

( بازار سالمت1-6 نياز به سالمتي و تقاضا براي دريافت خدمات مربوط به آن )بهداشت و

درمان( از ابتدايي ترين تقاضاهاي مطرح شده جوامع بشري بوده است. از آنجا كه خدمات سالمتي، از طرف ارائه دهندگان با پول و كاال يا خدمت ديگر مبادله

مي شود، عرضه آن خدمات نيز در ازاي وجود تقاضا صورت مي گيرد. بازار سالمت يك بازار ناقص است، چرا كه: اگر كسي نيازمند دريافت خدمات سالمتي باشد و قادر به پرداخت هزينه آن نباشد نمي تواند از خريد آن صرفنظر

كند. زيرا عدم خريد آن موجب مرگ و معلوليت خواهد شد. پس بايد اين عدهنياز مند كه توانائي خريد ندارند از بيرون از بازار كمك بگيرند.

نيازهاي ديگر انسان مانند خوراك، غذا و ... قابل پيش بيني است، ولي نيازهاي سالمتي انسان در سطح فردي قابل پيش بيني نيست. آيا مي توان پيش بيني كرد كه يك كودك در طول عمر خود به عمل جراحي نياز پيدا خواهد كرد يا

خير. آگاهي و اطالع نيازمندان به خدمات سالمتي از اينكه به چه نوع خدماتي نياز

دارند و پس از آنكه اين خدمت را دريافت كردند چه اتفاقي خواهد افتاد و چهچيزي نصيب وي خواهد شد بسيار كم است.

در بسياري از موارد، مصرف مراقبت هاي بهداشتي يك انتخاب آزاد نيست )بجز در موارد پيشگيري( و في نفسه خوشايند و رضايت بخش نيز نمي باشد

تفاوت هاي ديگري نيز بين كاال ها و خدمات بهداشتي و ديگر كاالها و (. 14) خدمات وجود دارد كه اقتصاد بهداشت به آنها مي پردازد. اين تفاوت ها به اختصار

عبارتند از :

ضعف آگاهي مشتري از خدمات بهداشتي درماني فقدان يا ضعف كشش تقاضا براي خدمات درماني

18

1برخورداري بيماري و سالمت از عوارض خارجي  امكان ايجاد تقاضا توسط عرضه كننده خدمات بهداشتي درمانيتصميم گيري عرضه كننده در رابطه با نوع و حجم خدمات قابل ارائه به

مشتري )بيمار( سالمت و بهداشت به عنوان يك نياز اساسي و حق انسانيضعف مصرف كنندگان )بيماران( خدمات بهداشتي درماني در ارزيابي

آنها . . . عدم قاطعيت و اطمينان از وقوع بيماري و

همه اين عوامل دست در دست يكديگر شرايطي را فراهم مي كنند كه به بيان گفته مي شود. بازار خدمات بهداشتي از اين2اقتصادي به آن نارسايي بازار

ويژگي برخوردار است و همانند بازار كاال و ديگر خدمات، عمل نمي كند و سلطهمشتري در آن وجود ندارد.

نارسايي بازار زماني رخ مي دهد كه نيرو هاي بازار مانع از شكل گيري تخصيص بهينه مي شوند. عوامل عمده اين نارسايي كنترل قيمت وحجم توليد،

اطالعات ناقص، و خدمات بيشتر توليد كنندگان و ارائه كنندگان كاال ها و خدمات در مقايسه با مصرف كنندگان )مثال در حالت انحصار( مي باشد. همه اين موانع به

.نوعي در بازار خدمات و مراقبت هاي بهداشتي وجود دارند

( ويژگي ها و عوامل اثر گذار بر تقاضا از منظر خريداران1-7بازار سالمت

از منظر خريدار بازار سالمت، پيش شرط ورود خريدار به بازار مراقبت هاي بهداشتي درماني براي دريافت خدمت، نياز است، اين نياز ممكن است احساس

شده باشد. مثل نياز به خدمات درماني يا احساس نشده باشد كه به وسيله اتخاذ سياست ها و بكارگيري اهرم هائي در جامعه تعيين مي شود. اين نياز بر حسب

سطح آگاهي فرد از مشكالت سالمتي، چگونگي تلقي فرد از سطح سالمتي،1 Externalities2 market failure

19

گرايش براي جبران مشكل، به تقاضا تبديل مي شود؛ اين تقاضا بر حسب دسترسي جغرافيائي به تسهيالت مورد نياز، دسترسي اقتصادي به تسهيالت مورد نياز و دسترسي فرهنگي و اجتماعي مورد نياز در دسترس به مراجعه

تبديل مي شود. شرط حصول اهداف نظام ارائه خدمات بهداشتي درماني، بهره مندي جمعيت

هدف از خدمات ارائه شده مي باشد. عوامل متعددي بر بهرهمندي از خدماتموثر هستند، تعدادي از اين عوامل عبارتند از:

،متغيرهاي زمينه اي شامل ويژگي هاي جمعيتي )سن، جنس، درآمد وضعيت تاهل، تعداد افراد خانوار، سطح تحصيالت، شغل، طبقه اجتماعي و

اقتصادي و ....(دسترسي: به معني امكان بهره مندي از خدمت است. اولين شرط

دسترسي به يك خدمت، ارائه آن خدمت استاحساس نياز يا وجود تقاضا: نياز با سطح بيماري يا وضعيت سالمتي

ارتباط دارد. وضعيت سالمتي بهترين تعيين كننده بهره مندي مي باشد خدمات درماني يا توانبخشي به واسطه بروز ناتواني عموما بدون نياز به آموزش، يا جلب توجه فرد به بيماري يا ناتواني خود، مورد تقاضا واقع مي شوند، ولي

خدمات پيشگيري از آن جهت كه هنوز بيماري يا ناتواني ناشي از آن ظاهر نشدهاست تقاضا براي دريافت اينگونه خدمات بسيار كم مي باشد.

سطح درك جامعه از كيفيت ارائه خدمات )نظام ارائه خدمت(: كيفيت ارائه خدمت عمال از دو بعد مورد توجه قرار مي گيرد، بعد محيطي و اجتماعي

كه بسته به محيط فيزيكي و اجتماعي ارائه خدمت، شبوه هاي برخورد ارائه دهندگان و چگونگي رعايت وقت خدمت گيرندگان بر مي گردد. بعد ديگر كيفيت

فن آوري علمي و تخصصي ارائه خدمت است. در مطالعات بهره مندي آنچه كه بيشتر مورد توجه قرار مي گيرد ، بعد اول

كيفيت ارائه خدمات است.

20

تناسب قيمت )مناسب بودن قيمت و كيفيت خدمت(: در صورت استطاعت مالي و دسترسي اقتصادي، هنگامي كه گيرنده خدمت، قيمت و

كيفيت خدمت را متناسب تشخيص دهد، از آن استفاده مي كند و شدت احساس نياز بر اين تقاضا موثر است. به اين معنا كه با افزايش احساس نياز، فرد حاضر

است بهاي بيشتري براي دريافت خدمات پرداخت كند و به همين دليل جامعهتمايل بيشتري براي پرداخت هزينه خدمات درماني نسبت به پيشگيري دارد)

13 .) ( ساختار ارزيابي استفاده از خدمات بهداشتي1993اندرسن، شومن )

درماني را پيشنهاد كردند. بر اساس نظريات آنها عواملي كه در اين ساختارموثر است و ميزان بهره مندي را تعيين مي كند عبارت است از:

عوامل مستعد كننده شامل سن، جنس، نژاد، تحصيالت و وضعيت تاهلعوامل توانا كننده: عواملي كه به افراد اجازه مي دهند تا نيازهاي مرتبط

با خدمات سالمتي خود را برطرف كنند، مانند بيمه، درآمد و ... . در بازار بهداشت و درمان، عرضه كنندگان متعددي وجود دارند. تقاضا از

بيماراني كه تصميم به خريد نوع خاصي از خدمت مي گيرند ناشي مي شود. تصميمات آنها متاثر از عوامل بسياري است. اول، موجوديت!. آيا عرضه كننده خدمت مورد نياز و مناسب را ارئه مي كند؟ خريداران معموال خدمت يا كاالي

ارزان تر را ترجيح مي دهند تا پول بيشتري را براي خريد كاالها و خدمات ديگر حفظ كنند، مي توان بين آنچه فرد مي پردازد، آنچه مي تواند و آنچه وي تقاضا مي كند تفاوت قائل شد. نياز چيزي است كه به طور عيني به بهترين شكل با شرايط درماني او متناسب است. اين را عمال يك پزشك تشخيص مي دهد و

ارزيابي مي كند. خواسته ها چيزهائي هستند كه براي بيمار بهترين تلقي شود كه ممكن است هماني باشد كه نياز دارد و نهايتا تقاضا آن چيزي است كه واقعا مي

خرد. اين را عموما تحت تاثير نظر پزشك و ديگر متغيرها نظير توانمندي برايخريداران و مصرف شدن با متقاعد شدن به توصيه هاي پيشنهادي قرار دارد )

13.)21

( اهداف طرح1-8الف- هدف اصلي طرح:

تعیین تقاضا برای خدمات سرپایی در مراجعان مراکppز درمppانی سppازمان94تأمین اجتماعی در سال

:ب- اهداف فرعي طرح

أمینppازمان تppانی سppز درمppه مراکppه بppرای مراجعppتعیین علل ترجیح افراد ب 94اجتماعی در مواجه با بیماری در سال

أمینppازمان تppانی سppز درمppه مراکppتعیین علل مراجعه افراد برای مراجعه ب 94اجتماعی در مواجه با بیماری در سال

انیppدمات درمppتعیین ميانگين بار مراجعه به مراکز مختلف جهت دریافت خ 94سرپائی به مراکز درمانی سازمان تأمین اجتماعی در سال

انیppز درمppان مراکppرپایی در مراجعppدمات سppرای خppا بppیزان تقاضppیین مppتع بر حسب نوع بیماری94سازمان تأمین اجتماعی در سال

انیppز درمppان مراکppرپایی در مراجعppدمات سppرای خppا بppیزان تقاضppیین مppتع بر حسب سن 94سازمان تأمین اجتماعی در سال

انیppز درمppان مراکppرپایی در مراجعppدمات سppرای خppا بppیزان تقاضppیین مppتع بر حسب جنس و تأهل94سازمان تأمین اجتماعی در سال

انیppز درمppان مراکppرپایی در مراجعppدمات سppرای خppا بppیزان تقاضppیین مppتع تحصیالت افراد بر حسب 94سازمان تأمین اجتماعی در سال

انیppز درمppان مراکppرپایی در مراجعppدمات سppرای خppا بppیزان تقاضppیین مppتع بر حسب شغل94سازمان تأمین اجتماعی در سال

انیppز درمppان مراکppرپایی در مراجعppدمات سppرای خppا بppیزان تقاضppیین مppتع بر میزان درآمد ماهیانه مراجعین 94سازمان تأمین اجتماعی در سال

انیppز درمppان مراکppرپایی در مراجعppدمات سppرای خppا بppیزان تقاضppیین مppتع بر حسب نوع بیمه 94سازمان تأمین اجتماعی در سال

22

ج- هدف كاربردي: تعیین نیازهای درمانی متقاضیان خدمات سppرپایی و توجppه سیاسppت گppذاران سالمت در جهت طراحی برنامه هایی برای دسترسی اقشppار جامعppه بppه خppدمات

درمانی مورد نیاز

23

فص4ل دوممروری بر مطالعات

24

Cindy تحقیقی را با هدف تعیین علل اقدام به خوددرماني1989 در سال بيماري كه در طول دو هفته گذشته190در هنگ كنگ مطالعه اي انجام داد.

اقدام به خوددرماني كرده بودند به عنوان نمونه مطالعه انتخاب شدند. منبع اصلي اين افراد براي اقدام به خوددرماني توصيه و اطالعات حاصل از خانواده و

% از اين بيماران نسبت به اثرات جانبي خود درماني آگاه93دوستان بود. نبودند ، اگرچه بيشتر آنها حداقل از برخي از جنبه هاي درماني اقدام خود اطالع

داشتند. دليل اصلي آنها براي اقدام به خوددرماني به جاي مشاوره با پزشك درك بيمار نسبت به خفيف بودن بيماري بود. اكثريت بيماران براي دردهاي

عضالني، مشكالت گوارشي، مشكالت تنفسي، سردرد و مشكالت پوستي به(.15خوددرماني مبادرت ورزيده بودند )

علل عمده مراجعه بيماران بومي1379طباطبايي و همکاران در سال شهرستان رفسنجان به مراكز درماني يزد و ارائه راهكارهاي مناسب را مورد

بررسی قرار دادند. عمده ترين علل مراجعه بيماران بومي شهرستان رفسنجان به مراكز درماني يزد كمبود پزشك متخصص مجرب در اكثر تخصصها)خصوصا"

زنان و زايمان، ارتوپدي، داخلي، اعصاب و روان و چشم( عدم رسيدگي مناسب ، عدم احترام به شخصيت و حقوق بيمار، آموزشي بودن بيمارستانها،

فقدان بيمارستان خصوصي، نارضايتي از نحوه پذيرش ، ناآگاهي در زمينه وجود پزشك متخصص مناسب مربوط به بيماريشان در رفسنجان، عدم مديريت

صحيح، كمبود امكانات رفاهي مناسب ، عدم تشخيص صحيح و درمان بموقع، ترخيص پيش از موعد بيمار، درمان ناقص ، عوارض پس از عمل جراحي، كمبود

امكانات و تجهيزات پزشكي، عدم رعايت موازين بهداشتي و نامناسب بودن بخش سوانح و سوختگي در مراكز درماني رفسنجان مي باشد. در حاليكه

جذابيت مراكز درماني يزد طبق نتايج حاصله شهرت و تجربه پزشكان، قدمت و معروفيت بيمارستانها، برخورد مناسب پزشكان و كاركنان، تشخيص صحيح و

25

درمان بموقع و كامل، رسيدگي مناسب ، وجود نظم و قانون، دارا بودن بيمارستان هاي خصوصي، تسهيالت رفاهي مناسب و بخصوص مديريت كارآمد

(.16آن مي باشد )

ای را با هدف ارزیابی نیازهای درمانی مطالعه1999آصف زاده در سال کارکنان و افراد خانوار وابسته به یک بنگاه دولتی انجام داد. در این تحقیق بين

% از كل كاركنان شبكه راه آهن10 و با انتخاب 1996 و 1995سال هاي استان جهت مطالعه آنها و خانوارهايشان از12ايران به صورت تصادفي در

14نظر استفاده از خدمات بهداشتي انجام شد. جمع آوري داده ها توسط مصاحبه گر آموزش ديده با استفاده از پرسشنامه ساخت يافته و مصاحبه با

4 دوره زماني 3پاسخ گويان- رئيس خانوار- انجام شد. دوره جمع آوري داده ها هفته اي بود و به اين ترتيب مدلي براي بهره برداري يك ساله جمعيت براي

خدمات درماني ترسيم شد. همچنين توزیع فراوانی بیماری های سرپائی و بستری و علل آنها و در ادامه متوسط بار مراجعه افراد در این مطالعه محاسبه

سط بار مراجعه به پزشک عمومیوشد. يافته هاي مطالعه عبارتند از: مت ، دندانپزشک22/1، مراکز تشخیص طبی 37/1 ، پزشک متخصص 33/2

. علت عمده مراجعات سرپائی و منجر به05/0 و بیمارستان 2/3 ،داروخانه 1/0 % جامعه مورد40بستری جامعه مورد مطالعه بیماری های عفونی بودند.

% مراجعه به پزشك34مطالعه در مواجه با بيماري مراجعه به پزشك متخصص، % به درمانگاه خصوصي را4% مراجعه به درمانگاه دولتي و 20طرف قرارداد،

ترجيح مي دادند. بيشترين علل ترجيح افراد نيز عبارتند از: قيمت مناسب )%( و پذيرش سروقت )9%(، قابليت دسترسي )39%(، كيفيت خدمات )45

% جامعه مورد نظر به بيمارستان عمومي،74%(. در طول يك سال گذشته 5(. 17% به ساير مراكز مراجعه كرده اند )4% به بيمارستان خصوصي و 22

26

Grossman مطالعه ای را با هدف بررسی تقاضا برای 1999 در سال خدمات بهداشتی درمانی، ترسیم و برآورد مدلی برای تقاضا برای کاالی سالمت

از نظر این محقق وجود چنین مدلی به دو دلیلدر دانشگاه نیویورک انجام داد. حائز اهمیت می باشد. اول اینکه سطح ناخوشی که از طریق میزان های ابتالء و

مرگ و میر سنجیده می شود بر میزان بهره وری نیروی کار به عنوان سرمایه های اقتصادی تاثیر گذار است، و دلیل دوم اینکه بیشتر مصرف کنندگان زمان

در واقع به دنبال آن خدمات نیستند، بلکه در واقعتقاضا و خرید خدمات پزشکی نکته قابل اشاره در این مطالعه این است کهرا تقاضا می کنند.کاالی سالمتی

باید برای ترسیم مدل صحیحی از تقاضا برای سالمت به متغیرهائی مانند ادراکات و نگرش های افراد و ویژگی های جمعیت شناختی آنها توجه ویژه ای

تقاضا برایاثر مثبت و معنی داری بر منحنی سطح آموزش افراد مبذول گردد. قانون طالئی اقتصاد که تقاضا برای دریافت خدمت باخدمات سالمتی دارد.

قیمت آن رابطه معکوس دارد نیز در این مطالعه نشان داده شد. همچنین باالرفتن سن با کاهش سالمتی و افزایش مخارج بهداشتی درمانی همراه است )

10 .)

Miler مطالعه ای با عنوان تحلیل تقاضا برای خدمات 1999 در سال بهداشت روان در گروه های موجود در طبقات اجتماعی و نزادی متفاوت در

دانشگاه کلمبیا انجام گرفت. در این مطالعه میزانجامعه توسط شفر میلر در تقاضا برای دریافت خدمات بهداشت روان در میان سیاه پوستان، اسپانیائی ها،

و سفید پوستان مقیم آمریکا و همین طور میان مردان و زنان این گروه ها برآورد شد. در این مطالعه احتمال استفاده از خدمات بهداشت روان وسطح استفاده از خدمات بستری و سرپائی مورد آزمون قرار گرفت. داده های این

و از میان افراد تحت پوشش بیمه بلو1981 تا 1979مطالعه بین سال های کراس و بلو شیلد جمع آوری شد. تمام استفاده کنندگان خدمات بهداشت روان

تحت پوشش این بیمه ها از پوشش یکسانی برخوردار بودند، به این ترتیب27

تفاوت در تقاضا و میزان استفاده آنها با پیش زمینه های نژادی و اجتماعی، سن، حقوق، و ویژگی های بازار در ناحیه محل سکونت آنها مانند عرضه خدمات

نتایج نشان دادندروانپزشکی در آن منطقه ارتباط آماری معناداری را نشان داد. تفاوت وسیعی میان تقاضا برای مراقبت بین گروه های مختلف اخالقی،که

(. 18نژادی، و جنسی با وجود سطح پوشش بیمه ای یکسان وجود دارد )

Gerdtham مطالعه اي با عنوان برآورد جديدي از تقاضا1999 در سال براي سالمت در سوئد بر اساس مدل گروسمن توسط گردهام و جوهانسون

نفره از جمعيت بزرگسال سوئد5000انجام شد. در اين مطالعه از يك نمونه كه به صورت تصادفي انتخاب شدند استفاده شد. داده هاي مورد نظر در فاصله

جمع آوري شدند. كل نمونه مورد مطالعه از1994 تا 1991زماني سال هاي سال سن داشتند، از اين تعداد76 تا 18 نفر تشكيل شده بود كه بين 5174 نفر شاغل بودند. نتايج اين مطالعه كامال با مدل نظري گروسمن تطابق3184

دارد و نشان مي دهد كه تقاضا براي سالمت با افزايش درآمد و تحصيالت افزايش و با افزايش سن، در ميان مردان و با توجه به شرايط زندگي كاهش

(.19مي يابد )

Akin و Gely مطالعه ای با هدف بررسی رابطه میان 2000 در سال کیفیت خدمات و تقاضا برای خدمات بهداشتی درمانی در نیاگارا در دانشگاه

کارولینای شمالی انجام دادند. در این مطالعه سعی شد به سه سوال مهم در زمینه سیاست گذاری بهداشت در میان نمونه ای از جمعیت استان اوگان در

نیاگارا پاسخ دهد. این سه سوال عبارتند از: - آیا افزایش قیمت خدمات بهداشتی درمانی به کاهش شدید استفاده از مراقبت یا تغییر نوع مراقبت های مورد تقاضا منجر خواهد شد؟ - آیا افزایش قیمت به افزایش درامد های خالص

آیا افزایش قیمت اثر نهائی–نظام سالمت این کشور منجر خواهد شد؟ و )به عنوان یکی از اشکال کاهش موارد استفاده از خدمات بهداشتیبیشتری

28

درمانی ( بر اعضای کم درآمد تر جامعه خواهد داشت؟ داده های خانوار از نظر قیمت و کیفیت مراقبت مستقیما از مراکز جمع آوری شد، تا از این طریق

به دلیلبرآوردی از تقاضا برای مراقبت های بهداشتی درمانی به دست آید. بهداشت و درمان- مراقبت های بهداشتی درمانی سرپائی- می"کاالی"اینکه

توانند از نظر درجه ارائه دهندگان آن خدمات متنوع باشند، کیفیت مراقبت تحت کنترل قرار گرفت تا به این ترتیب رابطه متقابل و موثر میان قیمت و سایر متغیرها نتایج مورد نظر مطالعه را منحرف نکنند. در این مطالعه سعی شده است تا متغیرهای کیفیت ارائه هنده خدمات بهداشتی درمانی برسی شود و

نهایتا از سه متغیر مشخص دیگر یعنی مخارج به ازای هر فرد در جامعه تحت پوشش، درصد دفعات فراهم بودن دارو، و مصاحبه جهت ارزشیابی وضعیت

فیزیکی موسسه ارائه دهنده خدمت مورد استفاده قرار گیرد. یافته های حاصل از این مطالعه نشان می دهند که در قیمت های باالتر در هر موسسه ای موارد

مصرف جامعه تحت پوشش با کاهش همراه بوده است، و موارد مصرف هر گونه خدمات بهداشتی درمانی با افزایش کیفیت مراقبت بیشتر شده است.

همچنین نتایج این مطالعه نشان بر این مهم داللت می کنند که بین قیمت(. 20خدمات و گروه های درآمدی متفاوت تفاوتی وجود ندارد )

علل مطالعه ای به منظور تعیین1384صفري و همکاران در سال انجام دادند. اين پژوهشمراجعه به درمانگاه زنان كلينيك شهيد مفتح ياسوج

نفر به431 با تعداد نمونه 1384مطالعه اي توصيفي بود که در پاييز و زمستان روش نمونه گيري آسان انجام گرديد. از طريق مصاحبه با زنان مراجعه کننده به

درمانگاه زنان پرسشنامه حاوي سواالتي در باره برخي ويژگي هاي جمعيتي و رفتار باروري و شکايات مربو ط به بيماريهاي زنان تکميل شد و در صورت لزوم توسط پزشک متخصص، معاينه لگني به عمل آمد. تشخيص باليني و روش هاي

تشخيصي پاراکلينکي و درماني در برگه مشاهده ثبت شد. يافته های حاصل از با30/ 6 ±10این مطالعه نشان مي دهند كه :ميانگين سني واحدهاي پژوهش

29

%( نمونه ها شهري و1/56 نفر)242 سال بود. 68سال و حداکثر 9حداقل سن %(6/89 نفر)386 %( مجرد و4/10 نفر)45%( روستايي، 9/43 نفر)189

71 بارداري بود. 14 و حداکثر 1/3 ±9/2متاهل بودند. ميانگين تعداد بارداري %( از متاهلين از2/36نفر)140 %( نمونه سابقه سقط داشتند. 5/16نفر)

44روش هاي جلوگيري از بارداري استفاده مي کردندکه بيشترين ميزان يعني %(5/32 نفر)140 %( مربوط به قرص بود. بيشترين علت مراجعه 3/11نفر)

مربوط به بارداري و مشکالت آن بود. بيشترين روش تشخيصي پاراکلينيکي در %( و6/29نفر)128خواست شده توسط پزشک سونوگرافي با فراواني

(. 21 %( بود )5/10 نفر)45بيشترين داروي تجويز شده مترونيدازول خوراکي

بررسی نقش بیمارستان مطالعه ای با هدف1384 در سال محمودی فر شهید دکتر قلی پور بوکان در رفع نیازهای درمانی منطقه به منظور تعیین

نیازهای درمانی منطقه و آگاهی بیشتر مسؤولین و مدیران از نیازهای واقعی جامعه تحت پوشش و در نتیجه برنامه ریزی صحیح جهت رفع نیازهای درمانی

مقطعی است. در این پژوهش–منطقه انجام داد. این تحقیق از نوع توصیفی نفر از افراد واجد شرایط به صورت تصادفی انتخاب و در پژوهش شرکت240

%72کردند. پس از بررسی داده های حاصل از مطالعه، این نتایج به دست آمد: % جمعیت95افراد در جمعیت شهری از مطب استفاده کرده اند، در حالی که

روستائی جهت رفع نیازهای درمانی خود از بیمارستان بوکان استفاده کرده(. 22بودند )

تحقیقی را به منظور مطالعه1384هالکوئی نائینی و اردالن در سال مبتني بر جمعيت و بررسي نيازها و وضعيت سالمتي جهت تعيين نيازها و

روز پس از واقعه زلزله بم انجام20شرايط سالمتي جمعيت آسيب ديده، حدود خانوار، در قالب420 خوشه شامل 60دادند. اين مطالعه مقطعي بوده که

خانواري، براساس نمونه گيري خوشه اي مبتني بر موقعيت7خوشه هاي 30

جغرافيايي بررسي شدند. يافته هاي اين مطالعه نشان مي دهند كه پنجاه و پنج-5%( داراي كودك 19.3 خانوار )81 سال، 2%( داراي كودك زير 13.1خانوار )

سال بودند. سي و هفت60%( داراي فرد باالي 16.2 خانوار )68 سال، 2 خانوار منطقه زندگي خود را تغيير داده بودند كه مهمترين عامل شرايط

%( بود. مهمترين منبع اطالع مردم از پيامهاي85نامناسب بهداشت محيط ) %( بود. شايعترين نيازها67.6 )284بهداشتي و امداد رساني ارتباطات فردي %( و لباس گرم )75.0%(، غذا )78.7از دِيدگاه مردم در زمان مطالعه، حمام )

%(. دويست خانوار65.2%( بودند. شايعترين بيماري عفونت تنفسي بود )73.8 %( با مشكالتي براي دسترسي به خدمات بهداشتي-درماني مواجه بودند52.6)

%(40.6و مهمترين مانع دسترسي نبود وسيله نقليه و دور بودن مسافت بود )(23 .)

ارزیابی مطالعه ای را به منظور 1385فیاض منفرد و همکاران در سال فراوانی نیاز و تقاضا به درمان ارتودنسی در دانش اموزان مقطع راهنمائی شهر

این مطالعه به صورت مقطعی انجام دادند.1384-85کرمان در سال تحصیلی پسر( از دانش اموزان مدارس راهنمائی330 دختر و 420 نفر )750و بر روی

دولتی و غیر دولتی در مناطق مختلف شهر کرمان انجام شد. نیاز به درمان از IOTNطریق معاینه وضعیت اکلوژن دانش اموزان و یا بهره گیری از شاخص

)Index of Treatment Need(و تقاضا برای درمان با یک پرسش نامه بسته که حاوی اطالعاتی پیرامون دالیل تقاضا برای درمان ارتودنسی بود، مورد بررسی

%55/50قرار گرفت. یافته های این مطالعه فراوانی کلی ناهنجاری دندانی را برآورد کرد که در دختران به طور قابل مالحظه ای بیشتر از پسران بود.

% از افراد نیازمند به درمان، متقاضی انجام آن بودند. بیشترین تقاضا در53/41 افراد دارای اوربایت شدید دیده شد. تقاضا در سطوح اقتصادی باالتر به طور قابل مالحظه ای بیشتر بود. تحصیالت والدین بر تقاضا برای درمان ارتودنسی

تاثیر چشم گیری نداشت. محقق در پایان چنین نتیجه گیری کرد که دانش31

اموزان مبتال به ناهنجاری دندانی-فکی صرف نظر از سطح تحصیلی والدین، خواهان انجام درمان ارتودنسی بودند، لیکن محدودیت های اقتصادی یک

(.24)بازدارنده مهم و مانع پیگیری درمان از سوی ایشان گردیده بود

بار تقاضاای را به منظور بررسی مطالعه1385 کاظم در سال مفتون و براي دريافت خدمات درماني در شهر تهران انجام دادند. اين پژوهش از نوع

توصيفي مقطعي بود. نمونه گيري به صورت تصارفي و جند مرحله اي به ترتيب نمونه گيري خوشه اي و در مناطق پنج گانه شهر تهران )شمال، جنوب، مركز،

غرب و شرق( صورت پذيرفت. داده هاي مورد نظر شامل اطالعات دموگرافيك، شكايات جسمي و رواني افراد و مراجعه و يا عدم مراجعه آنان جهت دريافت

نفر مورد5973خدمات درماني بود كه توسط پرسشنامه جمع آوري شد. خانوار را شامل مي شدند. يافته هاي حاصل از1416مطالعه قرار گرفتند كه

مورد تقاضا122 نفر در شهر تهران 100اين مطالعه نشان مي دهند كه هر موردشان جهت دريافت102براي دريافت خدمات درماني داشتنه اند كه

مورد اقدامي در122 مورد از اين 20خدمات مراجعه داشته اند و در واقع جهت دريافت مربوط نكرده اند. همچنين يافته ها نشان داد كه از نظر آماري تفات معناداري در فراواني تقاضا در گروه هاي مختلف سني و جنسي وجود

دارد. تفاوت فراواني تقاضا، ميزان مراجعه و ميزان دسترسي در مناطق مختلف شهر تهران نيز از نظر آماري معني دار بود. در بررسي انجام شده بعد از آنفوالنزا و سرماخوردگي، بيماري هاي قلبي و عروقي، موسكلواسكلتال و

(. 6اعصاب و روان بيشترين فراواني تقاضا را داشتند )

تحقیقی را با هدف تعيين ميزان1386جباري بيرامي و نشیان در سال تقاضا براي خدمات قابل ارائه توسط پزشكان در استان اردبيل انجام دادند. این

پژوهش به صورت یک بررسي مقطعي چند مرحله اي در استان اردبيل انجام گرفت. جامعه مورد مطالعه در آن كليه خانوارهاي ساكن در نقاط شهري و

32

روستائي استان اردبيل بود و سرپرست خانوار به عنوان پاسخگوي سواالت نفر درهر مرحله بود كه2600پرسشنامه انتخاب شد. حجم نمونه مورد مطالعه

خانواري تامين گرديد. داده هاي10 خوشه روستائي 250 خوشه شهري 25از جمع آوري شده بوسيله پرسشنامه كشوري وارد كامپيوتر شده و با نرم افزار

SPSSمورد تحليل قرار گرفت. نتايج حاصل از این مطالعه به این ترتیب می فصل سال4باشد: ميزان احساس نياز به مراجعه پزشك در جامعه شهري در

درصد بود. اين ميزان09/11% و 64/6% و 19/14% و 18/19به ترتيب برابر %6/23% و 3/30% و 23/20% و 96/23براي جامعه روستائي به ترتيب برابر

%51/3% و 35/5بود. ميزان تقاضاي برآورد نشده افراد شهري به ترتيب برابر درصد بود اين ميزان براي جامعه روستائي به ترتيب برابر29/4% و 03/2و

(. 25% بود )87/9% و 58/17% و 29/9% و 64/11

مطالعppه ای را بppه منظppور بppرآورد تppابع1387قادری و همکppاران در سppال این مطالعppهتقاضا برای خدمات دندان پزشکی در خانوارهای سبزوار انجppام داد.

از نوع کاربردی، توصpیفی و تحلیلی بpود. و جامعpه پpژوهش انpرا نpیز خانوارهpای شهر سبزوار تشکیل می دادند. مراکز بهداشتی درمppاین سppبزوار نppیز بppه عنppوان محیط پژوهش انتخppاب شppدند ابppزار گppردآوری داده هppا دو پرسشppنامه بppود: یppک پرسشنامه بودجه خانوار از مرکز آمار ایppران، و پرسشppنامه خppود سppاخته شppامل سه بخش: مشخصات دموگرافيك، سنجه هاي اقتصادي خانوار و اطالعات دندان پزشكي. میان پوشش بيمه اي و احتمال تقاضاي خppدمات دهppان و دنppدان رابطppه آماری وجود ندارد. همچنین وجود اختالف آماري معنادار بين ميانگين تعداد افppراد خانوار در دو گروه مراجعه كننده و غير مراجعه كننppده دیppده شppد. رابطppه آمppاري معنادار و معكوسppی نppیز ميppان احتمppال تقاضppاي خppدمات دهppان و دنppدان و سppن سرپرست خانوار دیده شد. یافته دیگpر این بpود کpه جنس سرپرسpت خpانوار بpر تصميم گيري براي مراجعه به دنppدان پزشppك تppاثير گpذار نبppوده اسppت. در نهpایت محقق چنین نتیجه گیری می کند کppه سppه متغppير تحصppيالت، شppغل و درآمppد سppه

33

عامل تعيين كننده در تقاضا براي خدمات دندان پزشكي بودند. به این تppرتیب کppه هر چه میزان تحصیالت بیشتر شود، تقاضا برای خدمات دهان و دندان کمppتر می شود. همچنین تقاضای گروه بازنشسته و سایر کارکنان از تقاضای کارکنان دولت به مراتب بیشتر است. و در نهایت اینکه با افزایش درآمد خppانوار، مppیزان تقاضppا

(.26برای استفاده از خدمات دندان پزشکی بیشتر می شود )

بهره مندي از خدمات سالمت در 1390فردآذر و همکاران در سال عبادی در اين مطالعه براي نمونppه گppيري ازاستان اصفهان را مورد بررسی قرار دادند.

بلppوک بهداشppتي هppر کppدام بppه تعppداد3روش نمونه گيري تصادفي سهميه اي در خانوار استفاده شد. توصيف و تحليل داده ها بppا بهppره گppيري از روش هppاي130

صppورت گppرفت. بين ويppژگي هppاي جمعيppتيSPSS12آماري و به کمک نppرم افppزار جامعه مورد مطالعه )سن پدر خانوار، سن مادر خانوار، شغل پدر و مادر خانوار، ميزان تحصيالت پدر و مادر خانوار، تعداد فرزندان، درآمد کل خppانوار، نppوع بيمppه تحت پوشش خانوار و منطقه محppل سppکونت خppانوار( و بهppره منppدي از خppدمات درماني سرپائي رابطه آماري معناداري وجود داشppت. همچppنين بين ويppژگي هppاي جمعيتي فوق و تقاضا براي خدمات تشخيصي و بستري و خريppد دارو نppيز رابطppه

،08/1آماري معناداري مشاهده شد. متوسppط بppار مراجعppه بppه پزشppک عمppومي ، خppدمات تشخيصppي52/2، خريppد دارو 6/0، دندانپزشکي 44/1پزشک متخصص

محاسppبه شppد. هزينppه متوسppط بppراي دريppافت خppدمات44/0، و بسppتري 32/1 ريال و بppراي خppدمات درمppاني شppهر هppاي ديگppر366296درماني در شهر نائين

ريال محاسبه گرديد. با عنايت به وجود نارضايتي جامعه مورد مطالعppه454585 در ارتباط با خدمات بستري موجود در شهر نائين و متعاقبا تمايل به مراجعppه بppه شppهرهاي ديگppر در راسppتاي دريppافت خppدمات و اثرگppذاري منفي آن بppر تقاضppا و همچنين شاخص هاي کارائي مراکز درماني نائين از يppک طppرف و تحميppل هزينppه هاي گزاف و صرف زمان هppاي زيppاد بppراي دريppافت خppدمات در شppهرهاي ديگppر، سياست گذاران بهداشتي درماني بايد توجه بيشتري را بppه كيفيت خppدمات ارائppه

34

شده توسط مراكز درماني موجود در شهر نائين، انجام مطالعppات مppورد نيppاز در زمينه مداخالت پيشگيري در سطح يك و دو و متناسب با شايع ترين بيماري هppا و نيازهاي متفpاوت گpروه هpاي سppني مختلppف در جامعpه، سppازماندهي گpروه هpاي مختلف بازار هدف، تغيppيرات محيطي، برنامppه ريppزي نظppام منppد، نحppوه آمppوزش جامعه و ارائه خدمات مطلوب در گروه هاي بيماري كه بيشترين بار بهppره منppدي را ايجppاد مي کننppد و کppاهش احسppاس عppدم اطمينppان موجppود نسppبت بppه مراکppز

(.27درماني سرپايي، تشخيصي و بستري موجود در شهر نائين مبذول نمايند )

Kersnik مطالعه اي با هدف تعيين ميزان اقدام به خود2008 در سال درماني و علل اقدام به آن در جامعه دانشجوئي اسلوني انجام داد. اين مطالعه يك مطالعه مقطعي بود و در آن از يك پرسشنامه تحت وب استفاده شده بود.

23.4 بود و از % 22.4 دانشجوي مورد مطالعه 1294ميانگين سني % دانشجويان دختر تشكيل شده بود. همچنين درصد76.6دانشجويان پسر و

فراواني دانشجويان در رشته هاي مختلف و سال هاي مختلف ورود آنها به % دانشجويان معتقد بودند خود درماني يك3/58دانشگاه نيز محاسبه شدند.

% نيز معتقد7/25گزينه انتخابي براي درمان برخي از بيماري ها است، اما بودند خود درماني را مي توان براي تمام بيماري ها برگزيد، و تنها در صورت

عدم بهبود شرايط بيماري مراجعه به پزشك را به عنوان دومين راه انتخاب كرد، % بر اين باور بودند كه اين اقدام حق طبيعي آنهاست، به شرطي كه4/13

%6/2توسط يك پزشك يا داروساز به آنها توصيه شده باشد؛ و در نهايت دانشجويان نيز اقدام به خوددرماني را به هيچ وجه حق خود نمي دانستند و تحت

دانشجوي1294هر شرايطي مراجعه به پزشك را ترجيح مي دادند. از ميان دانشجو در سال گذشته به خود درماني اقدام كرده بودند.1195مورد مطالعه،

دانشجويان علت اقدام به خوددرماني را خفيف بودن76/5به طور ميانگين نفر31/4بيماري خود و غير ضروري دانستن مراجعه به پزشك عنوان كردند،

آنها نشانه هاي بيماري خود را با پزشك در ميان گذاشته و از خفيف بودن آن

35

نفر آنها از طريق دوستان و آشنايان خود به76/3اطمينان حاصل كرده بودند، نفر آنها علت اقدام به40/2خفيف بودن بيماري خود پي برده بودند،

خوددرماني را عدم موفقيت پزشك خود در درمان بيماري قبلي عنوان كردند و بيماري شايع كه10 نفر آنها نيز به پزشك معالج خود اطمينان نداشتند. 84/1

دانشجويان در مقابل آنها به خود درماني روي آورده بودند عبارت بودند از: % بيماري هاي گوارشي )اسهال81% خستگي و ضعف بدني، 87% سردرد، 91

% دردهاي عضالني. نتيجه اين75% سرماخوردگي و آنفوالنزا و 77و استفراغ(، مطالعه اين بود كه خوددرماني در جامعه دانشجوئي امري شايع است. نوشيدني

هاي گياهي، ويتامين هاي مختلف و مصرف آب معدني، داروهاي غير تجويزي بدون مشورت با پزشك متداول ترين روش هاي خوددرماني در اين گروه بودند.

و در نهايت اينكه با وجود آگاهي نسبتا خوبي كه دانشجويان از خود درماني % آنها نسبت به تمام نشانه25برخوردار بودند اما حقيقت اين بود كه بيش از

هاي بيماري اقدام به خوددرماني را به عنوان اولويت نخست انتخاب مي كنند(28 .)

Ather تقاضا برای مراقبت های بهداشت2009 و همکاران در سال عمومی را در پاکستان مورد ارزیابی قرار دادند. برای این منظور، متغیرهای

توصفی شامل تعداد سرانه بیمارستان های دولتی، هزینه پزشکان در هر ویزیت در یک کلینیک خصوصی، درآمد سرانه، میانگین قیمت دارو و تعداد ویزیت

سرپایی مورد ارزیابی قرار گرفت. تمام متغیرهای مورد بررسی در میزان تقاضا برای مراقبت های بهداشتی در حداقل یک استان معنی دار بود ولی میزان

سطح معنی داری و میزان اثر مثبت یا منفی آن با همدیگر متفاوت بودند. این تغییرات ممکن است به عوامل فرهنگی، اجتماعی و مذهبی بستگی داشته باشد

که در سراسر استان متفاوت بود. تغییرات در کیفیت مراقبت های بهداشتی(. 29های عمومی ممکن است به عنوان یک فاکتور باشد )ارائه شده در بیمارستان

36

DeLurgio ای را با هدف پیش بینی مطالعه2009 و همکاران در سال های یک مرکز پزشکی بزرگ انجام دادند. درتقاضای سرپایی هفتگی در درمانگاه

این تحقیق توسعه یک سیستم برنامه ریزی و پیش بینی مورد بررسی قرار کلینیک عمومی و تخصصی در یک23( برای OPVsهای سرپایی )گرفت که ویزیت

مرکز پزشکی بزرگ در روچستر ایالت مینه سوتا پیش بینی نماید. در تعیین مدل پیش بینی، از آمار تک متغیره، چند متغیره، و روش های ترکیبی برای پیش بینی

ای ویزیت سرپایی استفاده شد. ترکیب روش های آماری تک هفته12افق -متغیره و چند متغیره موثر ترین روش برای پیش بینی ویزیت سرپایی بود. روش های تک متغیره، چند متغیره، و روش های ترکیبی با حداقل مربع خطاهای پیش

درصد بود. عالوه بر5/43 و 4/30، 1/26ها به ترتیب ( برای کلینکRMSEsبینی ) ( برایSMdAPE )این، زمانی که قدر مطلق درصد خطای متقارن متوسط

ارزیابی مدل استفاده می شود، روش ترکیبی، روش تک متغیره و روش چند درصد تاییدی بر اثر9/7 و 1/7، 8/6متغیره پیش بینی عملکرد با میانه به تریتب

(.30بخشی روش ترکیبی بود )

Kazi و Noman ای را با هدف برآورد عوامل موثر مطالعه2013 در سال بر تقاضا برای مراقبت های بهداشتی در بنگالدش را مورد بررسی قرار داد. در این تحقیق برای شناسایی عوامل موثر بر تقاضا برای مراقبت های بهداشتی از مدل رگرسیون لجستیک باینری استفاده شد. نتایج نشان داد که ضریب برآورد

متغیر قیمت بر تقاضا برای مراقبت های بهداشتی اثر منفی معنی داری داشت. سطح تحصیالت و درآمد اثر مثبت در تقاضا برای مراقبت های بهداشتی داشت.

عالوه بر این، رابطه بین زمان انتظار و تقاضا برای سالمت معنی دار و مثبت بود. بنابراین، می توان گفت که به نظر نمی رسد که زمان انتظار به عنوان مانع جدی برای استفاده از مراقبت های بهداشتی باشد. متغیر کیفیت مراقبت معنی

(.31دار بود )

37

مطالعه ای با هدف تعیین کیفیت خدمات1394خاکی و همکاران در سال ارائه شده در درمانگاههای سرپایی بیمارستانهای آموزشppی شppیراز و بppه صppورت مقطعی انجام دادند. جامعpه آمpاری شpامل بیمpاران سpرپایی مراجعpه کننpده بpه

بیمppار سppرپایی از400درمانگاههای بیمارستانهای آموزشی شهر شppیراز بppوده و بین بیماران مراجعه کننده به مراکز فوق انتخاب شدند. ابزار گردآوری اطالعppات شامل پرسشنامه مشخصات فردی و پرسشنامه استاندارد سppروکوال بppود. داده

توسppط شاخصppهای آمppار مرکppزی و نppیز آزمونهppایSPSSهppا توسppط نppرم افppزار T مستقل وANOVA ان05/0 در سطح معنی داری کمتر ازpایج نشpتحلیل شد. نت

داد در تمام ابعاد کیفیت خدمات ارائه شده شکاف منفی وجppود داشppته و اختالف معنی داری بین ادراکات و انتظppارات بیمppاران در خصppوص ابعppاد پنجگانppه کیفیتخدمات بدست آمد. در این مطالعه شکاف کیفیت بppه تppرتیب در ابعppاد همppدلی )

-( و ملموسppات )73/0-(، تضمین )79/0-(، اطمینان )73/0-(، پاسخگویی)98/0 -( بدسppت آمppد. شppکاف منفی حاصppله در ابعppاد کیفیت بیppانگر این موضppوع58/0

است که انتظارات بیماران بیشتر از ادراکات آنها از وضعیت موجود بوده و جهت رسppیدن بpه رضpایتمندی کامpل فاصpله وجpود دارد. لpذا میتpوان این فاصpله را بpا

(.32مدیریت صحیح، برنامه ریزی و آموزش مناسب بر طرف نمود )

38

فص4ل سومروش ک4ار

39

( نوع مطالعه3-1این مطالعه از نوع مقطعی )توصیفی- تحلیلی( آینده نگر بود.

( ابزار گردآوري اطالعات3-2 در این تحقیppق از ابppزار مصppاحبه -مشppاهده - پرسشppنامه- بررسppی اسppناد و مppدارك موجpود بpه منظpور جمpع آوری اطالعpات اسpتفاده شpد. مهمpترین ابزارهpایی کpه بpا اسppتفاده از آن هppا گppردآوری اطالعppات صppورت می پppذیرد عبارتنppد از: مشppاهده،

پرسشنامه، مصاحبه و کتابخانه )اسناد و مدارک(.( مشاهده3-2-1

ترین ابزارهای تحقیق است. بppه طppور اساسppی هppر علمی بppامشاهده یکی از اساسیشود.مشاهده و مالحظه شروع می

( مصاحبه3-2-2 روشی است که اطالعات مورد نیاز تحقیق از طریق مستقیم بین پرسشگر یا محقق با پاسخگو گردآوری می شود. در واقع مصاحبه یppک مکالمppه دو طرفppه اسppت کppه بppا طرح سوال مصاحبه گر به منظور کسب اطالعات مربوط به تحقیق آغاز می شود.

های پرسشنامه بر اساس مصاحبه با مppراجعین تکمیppلدر این تحقیق بعضی از قسمتگردید.

( پرسشنامه3-2-3 یکی از متداول ترین روش برای جمع آوری داده های مورد نیاز محسppوب می گppردد. در تهیه و تنظیم پرسشنامه، محقق از طریق طرح تعدادی سppوال، اطالعppات الزم را از گppروه پاسppخگو دریppافت می دارد. در تحقیppق حاضppر مهمppترین ابppزار گppردآوری اطالعات از مراجعین به درمانگاه، پرسشppنامه بppود. پرسشppنامه دارای سppه قسppمت اصلی بود. قسمت اول شامل خصوصppیات جمعیت شppناختی مppراجعین ماننppد جنس، سن، میزان تحصیالت، میزان درآمد، نوع بیمه پشتیبان و شغل بppود. قسppمت دوم در

سppؤال11مورد سوابق پزشکی، تعداد مراجعه به درمانگاه و علت مراجعه به تعداد

40

بود. قسمت سوم پرسشنامه نیز در مورد نظر سنجی خدمات پزشکی مورد نیppاز درآینده بود.

:2 و پایایی1قابلیت روایی نفر از نخبگان و تأیید اساتید راهنما8روایی تحقیق با بهره گیری از نظرات تعداد

و مشاور انجام شد. پایایی يكي از ويژگي هاي فني ابزار اندازه گيري است. از جمله تعريف هايي كppه براي پایایی ارايه شده است مي توان به تعريppف زيppر اشppاره نمppود: »همبسppتگي ميان يك مجموعه از نمرات و مجموعه ديگري از نمرات در يك آزمون معادل كppه به صورت مستقل بر يك گروه آزمودني به دست آمده اسppت «. بppا توجppه بppه اين

+ )ارتباط كامppل( متغppير مي1امر دامنه ضريب پایایی بين صفر )عدم ارتباط( تا باشد. پایایی نشانگر آن است كه تا چه اندازه ابزار اندازه گppيري ويppژگي هppاي بppا

ثبات آزمودني و يا ويژگي هاي متغير و موقتي وي را مي سنجد. استفاده شد. اين3براي محاسبه ضريب پایایی پرسشنامه از روش آلفاي كرونباخ

روش براي محاسبه هماهنگي دروني ابزار اندازه گيري از جمله پرسشنامه ها يppا آزمون هايي كه خصيصه هاي مختلف را انppدازه گppيري مي كنppد بكppار مي رود. در اينگونه ابزار پاسخ هر سؤال مي تواند مقادير عددي مختلف را اختيار كنppد. بppراي محاسبة ضريب آلفاي كرونباخ ابتدا بايستي واريانس نمره هاي هر زيppر مجموعppه سؤال هاي پرسشنامه )يا زير آزمون( و واريانس كل را محاسppبه كppرد. سppپس بppا

( را محاسppبه نمppود. در اينαاسppتفاده از فرمppول مربوطppه مقppدار ضppريب آلفppا ) آلفppاي كرونبppاخ برابppرSPSSتحقيق پایایی پرسشنامه ، با اسppتفاده از نppرم افppزار

محاسبه گردید که بيانگر پایایی باالي آن بود. 755/0

1.Validity2. Reliability3. Alpha Cronbach

41

( استفاده از اسناد و مدارک3-2-4 استفاده از اسناد و مدارک از شیوه هایی است که در کنار سایر ابزارها)مانند

مشاهده، مصاحبه و پرسشنامه( برای جمع آوری اطالعات مورد نیاز تحقیق به کار می رود. اساساً آغاز تحقیق نیز با بررسی اسناد، مدارک،کتاب ها و فیش برداری از آنها صورت می پذیرد. در تحقیق حاضر به منظور جمع آوری منابع علمی از اسناد و

مدارک معتبر داخلی و خارجی استفاده شد.

جامعه و نمونه آماری( 3-3 جامعه آماری در این پژوهش شامل کلیه مراجعان مراکز درمانی سازمانتأمین اجتماعی استان قزوین به منظور اخذ خدمات درمانی سرپایی بود.

در این پژوهش از جدول مورگان برای تخمین تعداد نمونهحجم نمونه: استفاده شد. برابر نتایج آمارگیری از مراکز درمانی سازمان تأمین اجتماعی

و با در نظر1394استان قزوین به منظور اخذ خدمات درمانی سرپایی در سال نفر مورد ارزیابی قرار گرفتند. 384گرفتن حداکثر نمونه، تعداد

نمونه گیری یعنی انتخاب تعدادی از افراد، حوادث و:روش نمونه گيري اشیاء از یک جامعه تعریف شده به عنوان نماینده آن جامعه. در این پژوهش

روش نمونه گیری بصورت تصادفی بود که از میان مراجعین به تصادف افرادانتخاب و مورد پرسش قرار گرفته و پرسشنامه را تکمیل نمودند.

( روش اجرای تحقیق3-4 سppازمان تppأمینبرای اجرای تحقیق، محقق به صورت حضوری در مراکز درمانی

اجتماعی استان قزوین حاضppر شppده سppپس بppه صppورت تصppادفی افppراد مراجعppه کننده به این مراکز را انتخاب نمppوده و پس از توضppیح کوتppاهی در مppورد اهppداف تحقیق، پرسشنامه به آنها تحویل داده شد تا نسppبت بppه تکمیppل آن اقppدام نماینppد. افراد باسواد به تنهایی اقدام به تکمیل پرسشنامه نمppوده ولی در صppورت مواجppه شدن با افراد بیسواد و یا کم سواد، پرسشنامه به صورت مصاحبه توسط محقppق

42

تکمیل گردید. در مواقعی که افراد نمونه نیppاز بppه توضppیحی در مppورد پرسشppنامه داشتند، توسط محقق طوری پاسخ ارائه گردید که باعث تغیppیر رأی افppراد نمونppه

ها، آنها را جمع آوری نموده تpا اطالعpات بدسppتنگردید. پس از تکمیل پرسشنامهآمده وارد رایانه گردد.

( روش تجزيه و تحليل داده ها3-5 در تجزیه و تحلیل توصیفی پژوهشگر ابتppدا داده هppای جمppع آوری شppده را بppا تهیppه و توزیع جدول فراوانی خالصه می کند وسپس بppه کمppک نمppودار آن هppا را نمppایش می دهد و سرانجام، با استفاده از سایر شاخص هppای آمppار توصppیفی)میppانگین، انحppراف معيار، فراوانی ها، نمودار آماری( آن ها را خالصه می کند. در این بخش با اسppتفاده از جداول توزیع فراوانی و اطالعات مربوط به جppداول آن نظppیر میppانگین، فppراوانی، درصد فراوانی، نمودار آماری و انحراف معيار اطالعات پرسشنامه و سایر اطالعات مربوط به گویه ها تجزیه و تحلیل گردید. از آزمون مربع کای برای تعppیین رابطppه بین

وSPSS21متغیرهای مستقل و وابسته استفاده شد. داده ها با استفاده از نرم افزار آزمون های آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

( مالحظات اخالقي3-6 کلیه اطالعات شخصی افراد نمونه به صورت محرمانه حفظ شppده و فقppط نتppایج

حاصل از تحقیق در اختیار دانشگاه علوم پزشکی قزوین قرار گرفت.

43

( جدول متغيرها3-7مستقعنوان متغیر

لوابست

همقیاستعریف علمیکیفیکمی

پیوسته

گسسته

اسمی

رتبه ای

مرد، زن**جنسسال**سن

مpppppppppppدرک**تحصیالتتحصیلی

آزاد، دولتی،**شغل بخش

خصوصی،بیکار

ریال**درآمد**نوع بیمه

**علل مراجعه تقاضای

**خدمات جدید

44

فص4ل چهارمی4افته ها

45

4( یافته های توصیفی4-1

نفر از مراجعه کنندگان به مراکز درمانی سppازمان384در تحقیق حاضر تعداد مورد بررسی قرار گرفتند.1394تأمین اجتماعی قزوین در سال

88 درصد مجppرد و 12 درصد زن بودند که 4/54 درصد مراجعین مرد و 6/45درصد متأهل بودند.

سppال بppود کppه بیشppترین فppراوانی4/38±4/12میانگین سنی مراجعه کنندگان (.1 درصد بود )جدول 38 سال با فراوانی 30-39مربوط به گروه سنی

: توزیع فراوانی گروه سنی افراد مورد بررسی1-4جدول

درصدفراوانیگروه سنی158/3 سال20زیر

29-20743/1939-301463849-40728/1859-50513/13

268/6 سال و باالتر60

46

6/45 درصد افراد مورد بررسی دارای مدرک تحصیلی زیر دیپلم بودنppد. 5/43 درصpد افpراد دارای5/0 درصد لیسانس بودنpد. 4/10درصد دیپلم و فوق دیپلم و

(.2مدرک تحصیلی فوق لیسانس و باالتر بودند )جدول

: توزیع فراوانی سطح تحصیالت افراد مورد بررسی2-4جدول

درصدفراوانیسطح تحصیالت1675/43زیر دیپلم

1756/45دیپلم و فوق دیپلم404/10لیسانس

25/0فوق لیسانس و باالتر384100جمع

درصد مراجعین کارمنppد دولت و9/9 درصد مراجعین شغل آزاد داشتند. 8/39 درصد مراجعین بیکار بودنppد1/39 درصد نیز کارمند بخش خصوصی بودند. 2/11

(.3-4)جدول

: توزیع فراوانی شغل افراد مورد بررسی3-4جدول

درصدفراوانیشغل1538/39آزاد

389/9کارمند دولت432/11کارمند بخش خصوصی

1501/39بیکار384100جمع

درصppد4/35 داشppتند. کمتر از نیم میلیون تومppان درصد مراجعین درآمد6/28 یک تا یppک و نیم درصد نیز درآمد 4/32 و نیم تا یک میلیون تومانمراجعین درآمد

47

بودندبیش از یک و نیم میلیون تومان درصد مراجعین 6/3 داشتند. میلیون تومان(.4-4)جدول

: توزیع فراوانی درآمد مراجعین مورد بررسی4-4جدول

درصدفراوانیدرآمد1106/28کمتر از نیم میلیون تومان

1364/35نیم تا یک میلیون تومان یک تا یک و نیم میلیون

تومان1244/32

بیش از یک و نیم میلیونتومان

146/3

384100جمع

درصد مراجعین دارای بیمه تأمین اجتماعی بودند. بیمه خppدمات درمppانی6/95 درصد بودند. فراوانی مراجعین فاقد بیمppه5/0 و 3/2و نیروهای مسلح به ترتیب

درصد افراد دارای بیمه تکمیلی و بقیppه1/46(.pp 5-4 درصد بودند )جدول 6/1نیز فاقد بیمه تکمیلی بودند.

: توزیع فراوانی نوع بیمه مراجعین مورد بررسی5-4جدول

درصدفراوانینوع بیمه3676/95تامین اجتماعی93/2خدمات درمانی25/0نیروهای مسلح

66/1فاقد بیمه384100جمع

درصد مراجعین دارای سوابق پزشکی بودند.2/35 درصد افراد سیگاری بودند.2/4 درصد مراجعین دارای سابقه مصppرف دارو داشppتند کppه داروی مربppوط بppه31 ،pp،1/3 2/5های دیابت، فشار خون، معده و اعصاب بppه تppرتیب بppا فppراوانی بیماری درصد بیشترین فراوانی مصرف دارو را داشتند.6/2 و 6/2

48

میانگین تعداد مراجعات بppه مراکppز درمppانی سppازمان تppأمین اجتمppاعی اسppتان درصد افراد برای اولین بppار بppود کppه مراجعppه کppرده3/50 بار بود. 2±3/1قزوین

درصppد بppود.5/18 و 6/26بودند. مراجعه برای دومین بار و سومین بار به ترتیب (. 6-4 درصد بود )جدول 1 بار با فراوانی 10حداکثر بار مراجعه

: توزیع فراوانی تعدد مراجعات مراجعین مورد بررسی6-4جدول

درصدفراوانیبارمراجعه11933/5021026/263715/18478/1525/0653/11041384100جمع

درصppد(،5/12بیشترین فراوانی علت مراجعه قبلی مراجعین، سرماخوردگی ) درصppد( بppود9/3 درصد( و دیppابت )4/4 درصد(، دندانپزشکی )3/6دریافت دارو )

(. 7-4)جدول : توزیع فراوانی علت مراجعت قبلی7-4جدول

علت مراجعهقبلی

فراوانی

درصد

-آزمایشارتوپدیاطفال

19361014

3/50

6/16/2

49

الرژیانفوالنزا

بی حسی /بی حالیبیماری زنان

جراح عمومیچربی

حساسیتداخلی

دریافت دارودندانپزشکی

دیابتسردرد

سرگیجهسرماخوردگیضرب دیدن پاعفونت رنان

عمومیفشارخون

کلیهگلودرد

نفس تنگی

13212627224171522482224242

6/33/08/05/01/36/15/08/15/03/64/49/35/05/05/12

5/05/05/01

5/01

5/0384100جمع

درصppد(،3/19بیشترین فراوانی علت مراجعه فعلی مراجعین، سرماخوردگی ) 1/9هppای زنppان )بیمppاری درصppد(، 4/9 درصد(، دریافت دارو )9/15انجام آزمایش )

(. 8-4 درصد( بود )جدول 8/7 درصد( و ارتوپدی )8/7دندانپزشکی )درصد(، : توزیع فراوانی علت مراجعت فعلی8-4جدول

درصفراوانیعلت مراجعه فعلید

آزمایشآلرژی

ارتوپدیاطفال

انفوالنزابی حسی /بی حالی

بیماری زنانبیماری عمومیپزشک عمومی

تبچشم

داخلیدریافت دارو

619

301142

352

1344

1436

9/15

3/28/79/21

5/01/95/04/311

6/3

50

دندانپزشکیدیابت

رادیولوژیریه وسینه

سرماخوردگیسونوگرافی

عفونیعمومی

قلبکلیه

کم خونیگرفتگی عضلهگزیدگی حشره

گلودردگوش حلق بینی

ماموگرافینفس تنگی

301042

74466242423222

4/98/76/21

5/03/191

6/16/15/01

5/01

5/08/05/05/05/0

384100جمع

هppای درصppد(، بیمppاری12در بررسی سابقه ابتال بppه بیمppاری مppراجعین، دیppابت ) 9/8 درصppد( و تیروئیppد )1/9هppای قلppبی ) درصppد(، بیمppاری7/11اعصppاب و روان )

(.1-4درصد( به ترتیب بیشترین فراوانی در مراجعین را داشتند )نمودار آرتppروز، چppربی، درد مفصppل، دیppابت، سppنگ کلیppه، بیمppاری صppفرا، کم خppونی،

ها بودند که به طppور کلی ابتال بppه آنهppا دارایکیست و نقرس از جمله سایر بیماری درصد بود.1/8فراوانی

51

: توزیع فراوانی سابقه ابتال به بیماری مراجعین1-4نمودار

تخصpص4 تpا 1حداقل و حداکثر تعداد تقاضا برای خدمات سpرپایی تخصصpی بود.1±9/0بود. میانگین میزان تقاضا

کلیه مراجعین متقاضی و جود هر سه خدمات پزشکی آزمایشppگاه، رادیولppوژیو سونوگرافی بودند.

درصد افراد در دسترس بودن مراکز خدمات درمانی تأمین اجتماعی را به61 درصppد بppه علت وجppود تنppوع23عنوان اولین علت ترجیح مراجعه عنppوان نمونppد.

خدمات ارائه شده علت ترجیح مراجعه عنوان نمودند. بقیه افراد نیز پppایین بppودنهزینه خدمات ارائه شده را علت ترجیح مراجعه عنوان نمودند.

های پزشکی مورد نیاز از دیدگاه مراجعین، تخصppص داخلی )در بررسی تخصص درصppد( و3/8 درصppد(، ارتوپppدی )7/11 درصppد(، تخصppص قلب و عppروق )5/12

درصد( به ترتیب دارای بیشترین فراوانی تقاضا بودنppد )جppدول1/8دندانپزشکی )4-9.)

52

: توزیع فراوانی تخصص های مورد نیاز از دیدگاه مراجعین9-4جدول

خیربلهتخصص مورد نیازقلب و عروقمغز و اعصابدندانپزشکی

اعصاب و روانپوست، مو و زیبایی

ارتوپدیگوش، حلق، بینی

داخلیکلیه و مجاری ادراری

چشمزنان و زایمان

اطفالغددتغذیه

7/119/41/82/43/73/84/35/121/38/61/33/61/23/0

3/881/959/918/957/917/916/965/879/962/939/968/939/977/99

آمppده اسppت.10-4میزان خدمات سرپایی بppر حسppب گppروه سppنی در جppدول ساله مشppاهده گردیppد.39 تا 30بیشترین میزان خدمات سرپایی در گروه سنی

(. P=0.016رابطه میزان تقاضای خدمات سرپایی با گروه سنی معنی دار بود )

های سرپایی بر حسب گروه سنی مراجعه کنندگان: میزان تقاضای تخصص10-4جدول

کلتعداد تقاضا برای تخصص سرپایی 1234 گروهسنی

20زیر سال

1122015تعداد3/733/133/130100درصد*

29 تا 20سال

62102074تعداد8/835/137/20100درصد

39 تا 30سال

10232120146تعداد9/699/212/80100درصد

49 تا 40سال

6066072تعداد3/833/83/80100درصد

53

59 تا 50سال

3964251تعداد5/768/118/79/3100درصد

سال و60باالتر

2420026تعداد3/927/700100درصد

29858262384تعدادکل6/771/158/65/0100درصد

*: درصد بر حسب مقادیر در هر ردیف برآورد گردیده است.

54

آمppده11-4میزان خدمات سرپایی بر حسب جنس مراجعه کنندگان در جدول است. بیشترین میزان خدمات سرپایی در مردها مشpاهده گردیppد. رابطpه مppیزان

(. P=0.102تقاضای خدمات سرپایی با جنس مراجعه کنندگان معنی دار نبود )

های سرپایی بر حسب جنس مراجعه کنندگان: میزان تقاضای تخصص11-4جدول

کلتعداد تقاضا برای تخصص سرپایی 1234

جنس12833140175تعدادمرد

1/739/1880100درصد17025122209تعدادزن

3/81127/51100درصد29858262384تعدادکل

6/771/158/65/0100درصد

آمppده12-4میزان خدمات سرپایی بر حسب تأهل مراجعه کنندگان در جppدول است. بیشترین میزان خدمات سرپایی در افppراد متأهppل مشppاهده گردیppد. رابطppه

(.P=0.161میزان تقاضای خدمات سرپایی با تأهل مراجعه کنندگان معنی دار نبود )

های سرپایی بر حسب تأهل مراجعه کنندگان: میزان تقاضای تخصص12-4جدول

کلتعداد تقاضا برای تخصص سرپایی 1234

تاهل4024046تعدادمجرد

873/47/80100درصد25856222338تعدادمتأهل

3/766/165/66/0100درصد29858262384تعدادکل

6/771/158/65/0100درصد

میزان خدمات سرپایی بر حسب میزان تحصیالت مراجعppه کننppدگان در جppدول آمده است. بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد بppا تحصppیالت دیپلم و4-13

فوق دیپلم مشppاهده گردیppد. رابطppه مppیزان تقاضppای خppدمات سppرپایی بppا مppیزان(. P=0.567تحصیالت مراجعه کنندگان معنی دار نبود )

55

های سرپایی بر حسب میزان تحصیالت مراجعه: میزان تقاضای تخصص13-4جدول کنندگان

تعداد تقاضا برای تخصص سرپاییکل

1234

تحصیالت

زیر دیپلم13421102167تعداد2/806/1262/1100درصد

دیپلم و فوقدیپلم

13427140175تعداد6/764/1580100درصد

کارشناسی28102040تعداد702550100درصد

کارشناسیارشد و باالتر

20002تعداد100000100درصد

کل29858262384تعداد6/771/158/65/0100درصد

آمppده14-4میزان خدمات سرپایی بر حسب شغل مراجعه کنندگان در جدول است. بیشترین میزان خدمات سppرپایی در افppراد بppا شppغل آزاد مشppاهده گردیppد.رابطه میزان تقاضای خدمات سرپایی با شغل مراجعه کنندگان معppنی دار نبppود )

P=0.406 .)

های سرپایی بر حسب شغل مراجعه کنندگان: میزان تقاضای تخصص14-4جدول کلتعداد تقاضا برای تخصص سرپایی

1234

56

شغل

آزاد11429100153تعداد5/74195/60100درصد

کارمند دولتی3224038تعداد2/843/55/100100درصد

کارمند بخشخصوصی

3364043تعداد7/76143/90100درصد

بیکار1192182150تعداد3/79143/53/1100درصد

کل29858262384تعداد6/771/158/65/0100درصد

آمppده15-4میزان خدمات سرپایی بر حسب درآمد مراجعه کنندگان در جدول است. بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد با درآمد نیم تا یک میلیون تومppان مشاهده گردید. رابطه میزان تقاضای خدمات سرپایی با شpغل مراجعpه کننpدگان

(. P=0.02معنی دار بود )

های سرپایی بر حسب درآمد مراجعه کنندگان: میزان تقاضای تخصص15-4جدول تعداد تقاضا برای تخصص سرپایی

کل1234

میانگیندرآمد

کمتر از نیم میلیون تومان852320110تعداد3/779/208/10100درصد

نیم تا یک میلیون تومان10319140136تعداد7/75143/100100درصد

یک تا یک و نیم میلیونتومان

1021282124تعداد3/827/95/66/1100درصد

57

بیش از یک و نیم میلیونتومان

842014تعداد1/576/283/140100درصد

کل29858262384تعداد6/771/158/65/0100درصد

16-4میزان خدمات سرپایی بر حسب نوع بیمppه مراجعppه کننppدگان در جppدول آمده است. بیشترین میزان خpدمات سppرپایی در افppراد بpا بیمppه تppأمین اجتمpاعی مشاهده گردیpد. رابطppه مppیزان تقاضpای خpدمات سppرپایی بpا نppوع بیمppه مراجعpه

(. P=0.001کنندگان معنی دار بود )

های سرپایی بر حسب نوع بیمه مراجعه کنندگان: میزان تقاضای تخصص16-4جدول تعداد تقاضا برای تخصص سرپایی

کل1234

نوع بیمه

تامیناجتماعی

29154202367تعداد3/797/144/55/0100درصد

خدماتدرمانی

70209تعداد8/7702/220100درصد

نیروهایمسلح

00202تعداد001000100درصد

فاقد بیمه04206تعداد07/663/330100درصد

کل29858262384تعداد6/771/158/65/0100درصد

58

میزان خpدمات سppرپایی بppر حسppب داشppتن یppا نداشppتن بیمppه تکمیلی مراجعpه آمده است. بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد بppا17-4کنندگان در جدول

بیمه تکمیلی مشاهده گردید. رابطه میزان تقاضای خدمات سرپایی بppا داشppتن یppا(. P=0.001نداشتن بیمه تکمیلی مراجعه کنندگان معنی دار بود )

های سرپایی بر حسب داشتن یا نداشتن بیمه تکمیلی: میزان تقاضای تخصص17-4جدول مراجعه کنندگان

کلتعداد تقاضا برای تخصص سرپایی 1234

بیمه تکمیلی13126182177تعداددارد

747/142/101/1100درصد167328.207تعدادندارد

7/805/159/30100درصد29858262384تعدادکل

6/771/158/65/0100درصد

میزان خدمات سرپایی بر حسب داشتن یا نداشتن تاریخچppه پزشppکی مراجعppه آمده است. بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد بppا18-4کنندگان در جدول

تاریخچه پزشکی مشاهده گردید. رابطه میزان تقاضای خدمات سرپایی با داشتن(. P=0.03یا نداشتن تاریخچه پزشکی مراجعه کنندگان معنی دار بود )

تاریخچههای سرپایی بر حسب داشتن یا نداشتن : میزان تقاضای تخصص18-4جدول مراجعه کنندگانیپزشک

کلتعداد تقاضا برای تخصص سرپایی 1234

تاریخچهپزشکی

10221102135تعداددارد6/756/154/75/1100درصد

19637160249تعدادندارد7/789/144/60100درصد

59

29858262384تعدادکل6/771/158/65/0100درصد

مppیزان خppدمات سppرپایی بppر حسppب داشppتن یppا نداشppتن سppابقه مصppرف دارو آمده است. بیشترین میزان خدمات سppرپایی در19-4مراجعه کنندگان در جدول

افراد با داشتن سابقه مصرف دارو مشاهده گردید. رابطه میزان تقاضای خدماتسرپایی با داشتن یا نداشتن سابقه مصرف دارو مراجعه کنندگان معنی دار نبود )

P=0.266 .)

های سرپایی بر حسب داشتن یا نداشتن سابقه مصرف: میزان تقاضای تخصص19-4جدول دارو مراجعه کنندگان

کلتعداد تقاضا برای تخصص سرپایی 1234

سابقه مصرفدارو

892262119تعداددارد8/745/1857/1100درصد

20936200265تعدادندارد9/786/135/70100درصد

29858262384تعدادکل6/771/158/65/0100درصد

60

فص4ل پن4جمبحث و نتیجه گیری

61

( مقدمه5-1 هppایدر این فصل به بحث پیرامون نتایج حاصppل از تحقیppق بppر اسppاس فرضppیه

ها مورد تحلیل قرار گppرفت. در نهppایت پس ازتحقیق پرداخته و رد یا قبول فرضیه نتیجppه گppیری و مقایسppه نتppایج حاضppر از این تحقیppق بppا نتppایج سppایر محققین،

پیشنهادهای مرتبط با هر فرضیه ارائه گردید. ( بحث5-2

: تع4یین عل4ل ت4رجیح اف4راد ب4رای مراجع4ه ب4ه مراک4ز1هدف ویژه 94درمانی سازمان تأمین اجتماعی در مواجه با بیماری در سال

درصppد افppراد در دسppترس بppودن مراکppز خppدمات درمppانی61در تحقیق حاضر درصد به23تأمین اجتماعی را به عنوان اولین علت ترجیح مراجعه عنوان نموند.

علت وجود تنوع خدمات ارائه شده علت ترجیح مراجعه عنوان نمودند. بقیه افراد درصد( نیز پppایین بppودن هزینppه خppدمات ارائppه شppده را علت تppرجیح مراجعppه16)

( در بررسی علل عمده مراجعه بيماران16طباطبايي و همکاران )عنوان نمودند. بومي شهرستان رفسنجان بppه مراكppز درمppاني يppزد و ارائppه راهكارهppاي مناسppب، نشان دادند که عمده ترين علل مراجعه بيمppاران بppومي شهرسppتان رفسppنجان بppه مراكز درماني يزد كمبود پزشppك متخصppص مجppرب در اكpثر تخصصppها )خصوصppا" زنppان و زايمppان، ارتوپppدي، داخلي، اعصppاب و روان و چشppم( عppدم رسppيدگي

های آموزشppی بppود.مناسب ، عدم احترام به شخصيت و حقوق بيمار در بیمارستان ( در ارزیابی نیازهای درمانی کارکنان و افppراد خppانوار وابسppته بppه17آصف زاده )

یک بنگاه دولتی گزارش نمودند کpه بيشpترين علppل تppرجيح افpراد در مراجعpه بpه مراکز درمppانی بppه تppرتیب قيمت مناسppب، كيفيت خppدمات، قppابليت دسترسppي و

درGely (20) و Akinهای تحقیق حاضر همسو بود. پذيرش سروقت بود که با یافته بررسppی رابطppه میppان کیفیت خppدمات و تقاضppا بppرای خppدمات بهداشppتیبررسی

درمانی در نیاگارا در دانشگاه کارولینای شمالی، نشppان دادنppد کppه در قیمت هppای باالتر در هر موسسه ای موارد مصرف جامعه تحت پوشش با کاهش همراه بوده است، و موارد مصppرف هppر گونppه خppدمات بهداشppتی درمppانی بppا افppزایش کیفیت

62

مراقبت بیشتر شده است در حالیکppه در تحقیppق حاضppر، قیمت خppدمات و هزینppه ( در6 کppاظم )مفتppون وپایین آن در مppراتب پppایین تppرجیح خppدمات درمppانی بppود.

بار تقاضppا بppراي دريppافت خppدمات درمppاني در شppهرای به منظور بررسی مطالعه تهران، گppزارش نمودنppد کppه تفpاوت فppراواني تقاضppا و مppيزان مراجعpه بppا مppيزان دسترسي در مناطق مختلف شهر تهران از نظر آماري معني دار بود که همسو با نتیجه تحقیق حاضر بود. مهمppترین عامppل در اختالف نتppایج، اختالف در نppوع محppل سکونت، نوع بیماری شایع منطقه و خدماتی درخواستی و میزان درآمد مراجعین بوده که نقش اساسی را در ترجیح مراجعه بppه مراکpز خppدمات درمppانی را شppکل

دهد.می : تعیین علل مراجع44ه اف44راد ب44رای مراجع44ه ب4ه مراک44ز2هدف ویژه

94درمانی سازمان تأمین اجتماعی در مواجه با بیماری در سال در تحقیق حاضppر بیشppترین فppراوانی علت مراجعppه قبلی مppراجعین بppه تppرتیب سppرماخوردگی، دریppافت دارو، دندانپزشppکی و دیppابت بppود. همچppنین بیشppترین فراوانی علت مراجعه فعلی مراجعین به تppرتیب سppرماخوردگی، انجppام آزمppایش،

(6 کppاظم )مفتppون ودندانپزشکی و ارتوپppدی بppود. های زنان، بیماریدریافت دارو، بار تقاضا براي دريافت خدمات درماني در شهر تهران نشان دادندنیز در بررسی

که آنفوالنزا و سرماخوردگي، بيمppاري هppاي قلppبي و عppروقي، موسكلواسppكلتال و اعصاب و روان بيشppترين فppراواني مراجعppه را داشppتند کppه تppا حppدودی همسppو بppا

( نیز گpزارش نمpود کpه بpه تpرتیب مراجعpه بpه17آصف زاده )تحقیق حاضر بود. پزشppک عمppومی، پزشppک متخصppص، انجppام آزمایشppات تشخیصppی، دندانپزشppک و گرفتن دارو علت عمده مراجعات سرپائی کارکنان و افراد خانوار شppبكه راه آهن

Kersnikايران بود که در اکثر مpوارد بpا نتیجppه تحقیpق حاضpر همسpو بpود. در(28) تعيين ميزان اقpدام بppه خpود درمppاني و علppل اقppدام بppه آن در جامعppه دانشppجوئي اسلوني، نشان دادند که به ترتیب سردرد، خستگي و ضppعف بppدني، بيمppاري هppاي گوارشppي )اسppهال و اسppتفراغ(، سppرماخوردگي و آنفppوالنزا و دردهppاي عضppالني عمده علت مراجعه به مراکز درمانی بود. علل مراجعه بر اساس فصل مطالعه،

63

سال مطالعه، محل و شppرایط اکولppوژیکی متفppاوت خواهppد بppود کppه در تحقیقppات مختلف این امر به وضوح مشاهده شده و علت اصلی تفppاوت در نتppایج تحقیقppات

مورد بررسی خواهد بود. : تعیین ميانگين ب44ار مراجع44ه ب44ه مراک44ز مختل44ف جهت3هدف ویژه

دریافت خدمات درمانی س4رپائی ب4ه مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین94اجتماعی در سال

در تحقیق حاضر میانگین تعppداد مراجعppات بppه مراکppز درمppانی سppازمان تppأمین درصد افراد برای اولین بار بpود کpه3/50 بار بود. 2±3/1اجتماعی استان قزوین

و6/26مراجعه کرده بودند. مراجعppه بppرای دومین بppار و سppومین بppار بppه تppرتیب ،33/2سط بار مراجعه به پزشک عمppومی و( مت17آصف زاده ) درصد بود. 5/18

،داروخانppه1/0، دندانپزشppک 22/1، مراکز تشخیص طppبی 37/1پزشک متخصص / برای كاركنان شبكه راه آهن ايران برآورد که تا حدودی بppا05 و بیمارستان 2/3

بppار 1385( در سال 6 کاظم )مفتون ونتیجه تحقیق حاضر همسو بود. همچنین تقاضpppا بpppراي دريpppافت خpppدمات درمpppاني در منpppاطق پنج گانpppه شpppهر تهpppران

( بppرآورد22/1 بار )122 نفر، 100)شمال، جنوب، مركز، غرب و شرق( برای هر نمود که کمتر از متوسط بار مراجعه بدست آمده در تحقیق حاضر بppود. این امppر نشان دهنده اختالف بار مراجعات بر اساس محل سppکونت و نppوع جامعppه آمppاری

مورد بررسی است. : تع44یین م44یزان تقاض44ا ب44رای خ44دمات س44رپایی در4ه44دف وی44ژه

ب4ر94مراجع4ان مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین اجتم4اعی در س4ال حسب نوع بیماری

در تحقیق حاضر حداقل و حداکثر تعداد تقاضا برای خدمات سرپایی تخصصppی بود. کلیppه مppراجعین متقاضppی و1±9/0 تخصص بود. میانگین میزان تقاضا 4 تا 1

جود هر سppه خppدمات پppاراکلینیکی آزمایشppگاه، رادیولppوژی و سppونوگرافی بودنppد. هppای پزشppکی مppورد نیppاز از دیppدگاه مppراجعین، تخصppص داخلی،مهمترین تخصppص

تخصص قلب و عروق، ارتوپدی و دندانپزشکی به ترتیب دارای بیشترین فppراوانی64

علppل مراجعppه بppه درمانگppاه زنppان ( در تعیین21صفري و همکاران )تقاضا بودند. بيشppترين روش تشخيصppيكلينيppك شppهيد مفتح ياسppوج گppزارش نمودنppد کppه

پاراکلينيکي در خواست شده سونوگرافي بود که بppا نتیجppه تحقیppق حاضppر همسppو بهره مندي از خppدمات سppالمت در( در بررسی 27فردآذر و همکاران )عبادیبود.

خppدمات تشخيصppي، بسppتري واستان اصفهان را مورد بررسppی نشppان دادنppد کppه تppوان نتیجppه گppرفت کppهها بود. بنppابر این میخريد دارو از جمله مهمترین درخواست

آزمایشpگاه، رادیولpوژی و سppونوگرافی مppوردخامات پppاراکلینیکی عمppومی ماننppد های مورد نیاز در جوامع مختلف متفppاوتتقاضای اکثر مراجعین است ولی تخصص

خواهد بود. : تع44یین م44یزان تقاض44ا ب44رای خ44دمات س44رپایی در5ه44دف وی44ژه

ب4ر94مراجع4ان مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین اجتم4اعی در س4ال حسب سن

در تحقیق حاضر بیشترین میزان تقاضا برای خدمات سppرپایی در گppروه سppنی ساله مشاهده گردید. رابطه میزان تقاضای خppدمات سppرپایی بppا گppروه39 تا 30

تحلیل تقاضا برای خدمات بهداشت در )Miler )18(.P=0.016 pسنی معنی دار بود ) روان در گروه های موجود در طبقppات اجتمppاعی و نppژادی متفppاوت در جامعppه در دانشگاه کلمبیا، گزارش نمودند که میزان تقاضا بpا سpن افpراد شpرکت کننpده در

درGerdtham (19)تحقیق رابطه معنی دار داشت که با تحقیق حاضppر همسppو بppود. برآورد تقاضا براي سالمت در سوئد بر اساس مدل گروسمن، گppزارش نمppود کppه تقاضا براي سالمت با سن افراد رابطه معنی دار داشته به طوری که با افppزایش

یابد که در تحقیق حاضر نیز بیشppترینسن در میان مردان، میزان تقاضا کاهش می سppال بppوده و مppیزان تقاضppا درتقاضا برای خدمات درمان سرپایی در افppراد میppان

بppار کppاظم )( نppیز در بررسppی مفتppون وافراد مسن و یا خیلی جوان کمppتر بppود. تقاضا براي دريافت خدمات درماني در شppهر تهppران گppزارش نمودنppد کppه مppیزان

هppای سppنی مختلppف، مppیزانتقاضا با سن افراد رابطه معنی دار داشته و در گروه قادری و همکاران نppیز در بppرآورد تppابعتقاضا دارای اختالف معنی دار بوده است. 65

تقاضا برای خدمات دندان پزشکی در خانوارهای سبزوار نشان دادنppد کppه رابطppه آماري معنادار و معكوسی ميان تقاضاي خدمات دهان و دندان و سppن سرپرسppت

( در بررسppی27فردآذر و همکppاران )خانوار وجود داشت. مشابه نتایج فوق، عبادی سppن پppدر وبهره مندي از خدمات سالمت در استان اصفهان، گزارش نمودند کppه

مادر خانوار و بهpره منpدي از خpدمات درمpاني سpرپائي رابطpه آمpاري معنpاداري سppال تقاضppا بppرای دریppافت خppدماتوجود داشت. دلیل اینکه چppرا در افppراد میppان

های سنی بود قابل تأمل و نیاز بppه بررسppی بیشppتریسرپایی بیشتر از سایر گروه هppایسال بیشppتر از سppایر گppروهدارد ولی در تحقیق حاضر فراوانی مراجعین میان

هppایسنی بود که عمده تppرین علت مربppوط بppه این مسppئله اسppت. ولی در گppروه سنی باالتر که تقاضا برای خدمات سرپایی کمتر بوده شاید ناشی از گرایش آنهppا

به خدمات بیمارستانی و بستری باشد که نیاز به بررسی بیشتری دارد. : تع44یین م44یزان تقاض44ا ب44رای خ44دمات س44رپایی در6ه44دف وی44ژه

ب4ر94مراجع4ان مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین اجتم4اعی در س4ال حسب جنس و تأهل

در تحقیق حاضر بیشترین میزان خppدمات سppرپایی در مردهppا مشppاهده گردیppد ولی رابطه میزان تقاضای خدمات سرپایی بppا جنس مراجعppه کننppدگان معppنی دار

(. همچنین بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد متأهل مشاهدهP=0.102نبود ) گردید که رابطه میزان تقاضای خppدمات سppرپایی بppا تأهppل مراجعppه کننppدگان نppیز

هppایتقاضppا بppرای مppراقبت گزارش نمود کppه )Miler )18(.P=0.161 ppمعنی دار نبود ) بهداشتی بین گروه های مختلف اخالقی، نژادی، و جنسی دانشگاه کلمبیا با وجود سطح پوشش بیمه ای یکسان، تفاوت معنی داری وجود دارد که با نتیجppه تحقیppق

نیز گزارش نمودند که تقاضppا بppراي سppالمت درGerdtham (19)حاضر همسو نبود. سوئد با جنس افراد و شرایط زندگی آنها رابطppه معppنی دار داشppت کppه بppا نتیجppه

كppه از نظppر( نشppان دادنppد 6 کاظم )همچنين مفتون وتحقیق حاضر همسو نبود. آماري تفاوت معناداري در فراواني تقاضا براي دريافت خدمات درمppاني در شppهر تهران در گروه هاي مختلف جنسي وجود دارد کppه بppا تحقیppق حاضppر همسppو بppود.

66

( در بppرآورد تppابع تقاضppا بppرای خppدمات دنppدان پزشppکی در26قادری و همکاران ) خانوارهای سبزوار نشان دادند که جنس سرپرست خانوار بر تصميم گppيري بppراي مراجعه به دندان پزشك تاثير گذار نبوده است که با نتیجه تحقیppق حاضppر همسppو

بود. : تع44یین م44یزان تقاض44ا ب44رای خ44دمات س44رپایی در7ه44دف وی44ژه

ب4ر94مراجع4ان مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین اجتم4اعی در س4ال تحصیالت افرادحسب

در تحقیق حاضر بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد با تحصppیالت دیپلم و فوق دیپلم مشاهده گردید ولی رابطه میزان تقاضای خppدمات سppرپایی بppا مppیزان

گزارش نمودGrossman (10)(.P=0.567 pتحصیالت مراجعه کنندگان معنی دار نبود ) تقاضppا بppرای خpدماتاثppر مثبت و معppنی داری بppر منحppنی سppطح آمppوزش افppراد

Gerdthamدارد که با نتیجه تحقیppق حاضppر همسppو نبppود. دانشگاه نیویورک سالمتی

نیز نشان داد که كه تقاضا براي سالمت با میزان تحصيالت رابطه معppنی دار(19) و مستقیم داشته به طوری که با افppزایش مppیزان تحصppیالت افppراد، تقاضppا بppرای

فردآذریابد که با نتیجه تحقیق حاضر همسو نبود. عبادیخدمات سالمت افزایش می بهppره منppدي از خppدمات سppالمت در اسppتان( گزارش نمودنppد کppه 27و همکاران ) ميزان تحصيالت پدر و مادر خانوار رابطه آماري معناداري داشت که بااصفهان با

Noman و Kaziتحقیق حاضر همسو نبود. در برآورد عوامل مpوثر بpر تقاضpا(30) برای مراقبت های بهداشتی در بنگالدش گزارش نمودند که سppطح تحصppیالت اثppر مثبت و معنی دار در تقاضا بppرای مppراقبت هppای بهداشppتی داشppت کppه بppا تحقیppق

( در مطالعppه ای بppه منظppور24فیاض منفرد و همکاران )حاضر همسو نبود. ولی ارزیppابی فppراوانی نیppاز و تقاضppا بppه درمppان ارتودنسppی در دانش امppوزان مقطppع

تحصیالت والدین بر تقاضا بppرای درمppانراهنمائی شهر کرمان گزارش نمودند که دندانپزشکی ارتودنسی تاثیر معنی داری نداشت که نتیجppه تحقیppق حاضppر همسppو بود. همان طوریکه دیده شد تppأثیر مppیزان تحصppیالت بppر مppیزان تقاضppای خppدمات

-هppا میدرمانی در مطالعات بررسی شده متفاوت بود. آنچppه کppه بppاعث این تفppاوت67

گردد، اختالف در نوع جامعه آماری مورد بررسی مطالعات است. جوامppع آمppاریمختلف، تقاضای خدمات درمانی مختلفی را خواهند داشت.

: تع44یین م44یزان تقاض44ا ب44رای خ44دمات س44رپایی در8ه44دف وی44ژه ب4ر94مراجع4ان مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین اجتم4اعی در س4ال

حسب شغل در تحقیق حاضppر رابطppه مppیزان تقاضppای خppدمات سppرپایی بppا شppغل مراجعppه

( ولی بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد باP=0.406کنندگان معنی دار نبود ) ( در بppرآورد تppابع تقاضppا بppرای26قppادری و همکppاران )شغل آزاد مشاهده گردید.

خدمات دندان پزشکی در خانوارهای سبزوار نتیجه گppیری کردنppد کppه سppه متغppير تحصppيالت، شpغل و درآمpد سpه عامpل تعpيين كننpده و معpنی دار در تقاضpا بpراي

فppردآذر وخدمات دندان پزشكي بودنppد کppه بppا تحقیppق حاضppر همسppو نبppود. عبppادی بهره مندي از خدمات سالمت در استان اصppفهان نشppان دادنppد( در 27همکاران )

شغل پدر و مادر خانوار و بهره مندي از خدمات درماني سرپائي رابطه آماريکه معناداري وجود داشت. این امppر نشppان دهنppده این واقعیت اسppت کppه در سppطوح

تواند متفاوت باشد ولی این تقاضppامختلف شغلی، تقاضا برای خدمات درمانی میدر جوامع آماری مختلف مورد مطالعه، تفاوت خواهد داشت.

: تع44یین م44یزان تقاض44ا ب44رای خ44دمات س44رپایی در9ه44دف وی44ژه ب4ر94مراجع4ان مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین اجتم4اعی در س4ال

میزان درآمد ماهیانه مراجعین در تحقیق حاضر بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد با درآمد نیم تppا یppک میلیون تومان مشاهده گردیده و رابطه میزان تقاضای خدمات سppرپایی بppا شppغل

تقاضppا نشان داد کppه رابطppه )Miler )18(.P=0.02 ppمراجعه کنندگان معنی دار بود ) برای خدمات بهداشت روان در گروه های موجppود در طبقppات اجتمppاعی و نppژادی

دانشگاه کلمبیا با حقوق ماهیانه افراد ارتباط آمppاری معنppاداریمتفاوت در جامعه نppیز در بررسppیGerdtham (19)را نشان داد که با نتیجه تحقیق حاضر همسppو بppود.

تقاضا براي سالمت در سوئد گزارش نمود که تقاضا براي سالمت با میزان درآمد68

فیpاضافراد رابطه معنی دار و مثبت نشان داد. که با تحقیق حاضppر همسppو بppود. محppدودیت هppای اقتصppادی یppک بازدارنppده( نیز دریافتند که 24منفرد و همکاران ) تقاضا به درمان ارتودنسی در دانش آموزان مقطppع راهنمppائیمهم و مانع پیگیری

( در ر بppرآورد تppابع تقاضppا بppرای خppدمات26قادری و همکاران )بود. شهر کرمان دندان پزشکی در خانوارهای سبزوار نیز گppزارش نمودنppد کppه بppا افppزایش درآمppد خانوار، میزان تقاضا برای استفاده از خدمات دندان پزشکی بیشتر می شppود کppه

( نppیز گppزارش27فppردآذر و همکppاران )با نتیجه تحقیppق حاضppر همسppو بppود. عبppادی نمودند که درآمد کل خانوار و بهره مندي از خppدمات درمppاني سppرپائي در اسppتان اصفهان رابطه آماري معناداري وجود داشت که با نتیجه تحقیق حاضر همسو بود.

Kazi و Noman (31)نیز گزارش نمودند که سطح درآمد افراد اثر مثبت در تقاضا توان نتیجه گرفت کppهبرای مراقبت های بهداشتی در بنگالدش داشت. بنابراین می

ها تا حدود زیادی میزان تقاضا برای خppدمات درمppانی راوضعیت اقتصادی خانواده-دهد. لذا صرف یارانه سالمت در این مورد تppا حppدود زیppادی میتحت تأثیر قرار می

تواند در کاهش هزینه و افزایش تقاضای خدمات درمانی مؤثر باشد. : تع44یین م44یزان تقاض44ا ب44رای خ44دمات س44رپایی در10ه44دف وی44ژه

ب4ر94مراجع4ان مراک4ز درم4انی س4ازمان ت4أمین اجتم4اعی در س4ال حسب نوع بیمه

در تحقیق حاضر رابطه میزان تقاضای خدمات سppرپایی بppا نppوع بیمppه مراجعppه (. بیشترین میزان خدمات سرپایی در افراد با بیمهP=0.001کنندگان معنی دار بود )

تأمین اجتماعی مشاهده گردید. همچنین رابطه میزان تقاضای خدمات سرپایی با (. بیشترینP=0.001داشتن یا نداشتن بیمه تکمیلی مراجعه کنندگان معنی دار بود )

فppردآذر )عبppادیمیزان خدمات سرپایی در افراد با بیمppه تکمیلی مشppاهده گردیppد. بهpره منppدي از خppدمات سppالمت در اسppتان اصppفهان( و همکاران در بررسی 27

نوع بيمه تحت پوشppش خppانوار و بهppره منppدي از خppدمات درمppانينشان دادند که سرپائي رابطه آماري معناداري وجود داشت که با تحقیق حاضر همسppو بppود. این

69

هppایهppای درمppانی در پppرداخت هزینppهامر نشان دهنppده تppأثیر حمppایتی بppاالی بیمppهدرمانی و به طبع آن افزایش میزان تقاضا برای خدمات درمانی خواهد بود.

70

( نتیجه گیری کلی5-3 های تشخیصppی آزمایشppگاه،نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که وجود بخش

رادیولppوژی و سppونوگرافی در مراکppز خppدمات درمppانی سppرپایی سppازمان تppأمین هppای پزشppکیمهمترین تخصصاجتماعی مورد تقاضای همه مراجعین بود. همچنین

مورد نیاز از دیدگاه مراجعین به ترتیب ، تخصص داخلی، تخصppص قلب و عppروق، مراکppزارتوپدی و دندانپزشppکی بودنppد. این نتppایج در برنامppه ریppزی طppرح توسppعه

مفیppد و قابppل اجppرا بppوده وخppدمات درمppانی سppرپایی سppازمان تppأمین اجتمppاعینیازهای درمانی مراجعین را برطرف خواهد نمود.

( پیشنهاد ها5-4 گردد تقاضا براي استفاده از خدمات بهداشتي و درماني سایرالف( پیشنهاد می

مراکز خدمات درمانی سرپایی مورد ارزیابی قرار گیرد. -گردد تقاضا براي استفاده از خدمات بهداشتي و درماني کلینیکب( پیشنهاد می

های ویژه فوق تخصصی مورد ارزیابی قرار گیرد. گppردد اثربخشppی انppواع خppدمات بهداشppتي و درمppاني موجppود درج( پیشنهاد می

مراکز خدمات درمانی سرپایی سازمان تأمین اجتماعی مورد ارزیابی قرار گیرد.

71

من4ابع

72

ه4اپی4وست

73

پ4رس4شن4ام4ه »ارزیابی تقاضا برای خدمات سرپایی در مراجعان مراکز درمانی

سازمان تأمین اجتماعی«/سن:............................................... تاریخ مراجعه

معاینه:................................متأهل⃝ تأهل: مجرد⃝زن⃝ جنس: مرد ⃝

کارشناس ارشد⃝ کارشناسی ⃝ دیپلم و کاردانی⃝ تحصیالت: زیردیپلم ⃝و باالتر

بیکار⃝ کارمند بخش خصوصی⃝کارمند بخش دولتی⃝ شغل: آزاد ⃝ :تومان500.000 – 1000.000 ⃝ تومان 500.000از كمتر میانگین درآمد ⃝

⃝ 1500.000 ج( باالتراز ⃝ تومان1000.000 – 1500.000 نیروهای مسلح⃝ خدمات درمانی ⃝نوع بیمه: تأمین اجتماعی ⃝

⃝بیمه ندارم⃝ سایربیمه ها

ندارم⃝بیمه تکمیلی : دارم ⃝

ندارم⃝تاریخچه پزشکی: دارم ⃝

نام⃝ ندارم⃝ سابقه ی مصرف دارو: دارم مدتدارو:............................................................

مصرف.............................................ندارم⃝استعمال دخانیات: دارم ⃝

علت مراجعه) در دو ماه گذشته(:................................................ تعداد مراجعه) در مدت دو ماه گذشته(:............................................

.....................................................................................:علت مراجعه فعلیدر صورت ابتال عالمت ابتالء به کدامیک از بیماری های زیر را دارید/ داشتند؟ سابقه ی (

بزنید( بیماری فشار خون بله

خیر بیماری های قلبی بلppه

خیر بلppه دیppابتبیماری

خیر بیمppاری هppای تنفسppی و آسppم و حساسppیت

خیر بله بلppههای پوسppتی بیماری بیماری تیروئید بله

74

خیر خیر بله کلیوی)پیوند- دیالیز( بیماری

خیر بیماری های گوارشی و کبppدی بلpه

خیر بلppهسرطانبیماری

خیر اعصpppppppppppppppاب و روانبیمpppppppppppppppاری

خیر بله

خیر⃝بلهآیا مبتال به بیماری دیگری هستند ، که در موارد باال ذکر نشده باشد؟ ⃝

نام بیماری ؟ ............................وجود کدامیک از تخصص پزشکی را در این مرکز الزم و ضروری می

دانید: ...................................................................................زppوژی و ...( را در این مرکppوجود کدامیک خدمات پزشکی) آزمایشگاه/ سونوگرافی/ رادیول

الزم و ضروری می دانید: ...............نظرات و

پیشنهادات: ......................................................................................................................................................................................

با تشکر از همکاری شما

75

چکیده انگلیسیAbstractBackground: The target population must be able to receive needed services without endure hard work and these services must comply with the culture and needs of recipients and the costs are bearable. In this study, the demand for outpatient treatment services were studied clients of treatment centers of Qazvin social security organization in 2015.

Methods: This cross-sectional study was prospective. 384 patients were evaluated. Data collection tool was a questionnaire. The questionnaire had three main parts. The first part included demographic characteristics of patients such as gender, age, education, income, type of insurance and job. The second part of questionnaire included medical records, cause and the number of outpatient in 11 items. The third part of the questionnaire included medical services needed in the future. Cronbach's alpha was calculated 0.755 for reliability. Chi-square test was used to determine the relationship between independent and dependent variables.

Results: The most frequent reason for clients visit were having cold (19.3%), testing (15.9%), medication (9.4%), obstetrics and gynecology (9.1%), dentists (7.8%) and orthopedic (7.8%). The average number of visits to health centers Social Security Organization of Qazvin were 2±1.3 times. All patients wanted the existing of medical laboratory, radiology and sonography. Medical required from the perspective view were internal expertise (12.5%), cardiology (11.7%), orthopedic (8.3%) and dentists (8.1%). The demand for outpatient services had significant relationship with age, income, insurance and medical history of patients (p <0.05), but sex, marital status, education, job and history of medicine consumption had no significant relationship (p> 0.05).

Conclusion: The results of this study showed that the diagnostic laboratory, radiology and sonography services were requested by all clients in outpatient treatment Social Security Administration. As well as the medical expertise required from the perspective of patients were expertise, cardiology, orthopedics and dentistry, respectively. This results were useful and applicable in planning health care of, outpatient social security centers and will meet the treatment needs of patients.

Key words: demand, health care, social care, outpatient, clinics.

76

Qazvin University of Medical Sciences

Faculty of Health

Degree:Master of Public Health (MPH)

Title:

Evaluation of demand for outpatient treatment services in clients

of treatment centers of Qazvin social security organization

in 2015

Supervisor:

Dr. Saeed Asefzadeh

By:

Dr. Bahman Ali Akbari

2016

. آصف زاده س، کشاورز محمدی ن، یزدی ن. برآورد تقاضا بppراي اسppتفاده از خppدمات1 . پایpppان نامpppه دروه ی1388درمpppانی در سpppالمندان زن روسpppتایی قpppزوین در سpppال

MPHدانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی- درمانی قزوین، دانشکده بهداشت . آصف زاده س. . مدیریت و تحقیقات بیمارستانی، انتشارات دانشppگاه علppوم پزشppکی2

.1390قزوین، . سوفي و. اقتصاد بهداشت براي كشورهاي در حال توسعه. ترجمه ابوالقاسم پوررضا.3

55 ص 1393تهران. سازمان مديريت و برنامه ريزي، 4 . Payne J. Researching Health Needs: a Community- Based Approach. 1st Edition, Sage Publications:

UK, 1999. . شppريعتي ب، فppرزدي ف، حسppيني تودشppكي ح. الگppوي بppرآورد نppيروي انسppاني5

.۱۳۷۹دندانپزشكي، چاپ اول، وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي، تهران، كاظم م، پیلppه رودی س. آیین پرسppت ا. بppار تقاضppا و مراجعppهفرزدی ف، . مفتون ف، 6

براي دريافت خدمات درماني در شهر تهران. فصppلنامه پppايش، سppال پنجم، شppماره دوم،1385 :140-131

. بی نام. مروري بر برنامه ريزي نيروي انساني پزشكي و روشهاي برآورد تعداد پزشك7.۱۳۷۹مورد نياز، چاپ اول، دبيرخانه شوراي آموزش پزشكي و تخصصي، تهران،

8 . Hooper, J. and Longworth, P. Health needs assessment Workbook. Health Development Agency,

2002, London: www.hda-online.org.uk9 . Pallant, J. Health needs assessment Toolkit, Mid Hampshire, Primary Care Trust. 2002, London.10 . Grossman Michel. The Demand For Health: A Theoretical And Empirical Investigation. National

Bureau of Economic Research. Columbia University Press. 1999, New York.11 . Normand, C. Social Health Insurance. 1997.

.19-20، شماره 1378 . پازوكي م. بهداشت و توسعه. مجله برنامه بودجه، 1213 . Witter S. Health Economics for Developing Countries, A Practical guide. 2001, Macmillan, UK.14 . Clintom, M. Scheiwe, D. Management in the Industrial Health Care Industry. Harper Educational

Publishers, 1995, Australia.15 . Cindy Lam. A Study on the Practice of Self-Medication in Hong Kong. Journal of Social med.

1989, 11(6): 272-286. . طباطبایی ض، خالصی ن، انواری م. ب ررس ی ع ل ل ع م ده م pراج ع ه ب ی م ppاران ب ppوم ی ش ه 16

رس ت ان رف س ن ج ان ب ه م راک ز درم ان ی ی زد و ارائ ه راه ک اره ای م ن اس ب . پایان نامه کارشناسی. 1379ارشد، دان ش گ اه ع ل وم پ زش ک ی ای ران ، دان ش ک ده م دی ری ت و اطالع رس ان ی پ زش ک ی ،

17 . Asefzadeh S. Rethinking the health services insurance system: a new model for Iranian railroad

households. Eastern Mediterranean health journal, 1999, 5(3); 27-32.18 . Miler S. Demand analysis for mental health in different racial classes in American community.

Columbia university press, 1999.19 . Gerdtham MJ. New estimates of the demand for health: results based on a categorical health

measure and Swedish micro data. Department of Economics, Stockholm School of Economics, Box

6501, S-11383 Stockholm, 1999, Sweden. 20 . Akin J, Gely D. Relationship between quality of services and demand for health care services in

Niagara. The North Carolina University press, 2000. م. علل مراجعه به درمانگاه زنان كلينيك شهيدرضايي  ر،غريب پور . صفری م، پاد م، 21

. مجلppه دانشppگاه علppوم پزشppکی و خppدمات بهداشppتی1384مفتح ياسوج نيمه دوم سال .23-29: 11، 1385درمانی یاسوج،

. محمودی فر ی. بررسی نقش بیمارستان شهید دکتر قلی پور بو کان در رفع نیازهای22.11-14(: 16)3، 1385درمانی منطقه. نشریه همای سالمت،

. هالکوئی نائینی ک، اردالن ع. مطالعه مبتني بر جمعيت و بررسppي نيازهppا و وضppعيت23. 18-24(: 1)1، 1384سالمتي. مجله تخصصي اپيدميولوژي ايران،

. فیاض منفرد ح، حمppزه م. ارزیppابی فppراوانی نیppاز و تقاضppا بppه درمppان ارتودنسppی در24 . مجلppه علمی۱۳۸۴ – ۸۵دانش آموزان مقطع راهنمppایی شppهر کرمppان در سppال تحصppیلی

۷۶-۶۷( :۱ )۶، ۱۳۸۶دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان. . جباری بیرامی ح، نشیان ف. تعيين مppيزان تقاضppا بppراي خppدمات قابppل ارائppه توسppط25

. مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشppکی و خppدمات80پزشكان در استان اردبيل در سال . 7-11(:1)29، 1386بهداشتی درمانی تبریز،

26. برآورد تابع تقاضاي خppدمات دندانپزشppکيقرباني ع.  جمشيدي اورك ر،  ، قادري ح   . 7-12(: 40)13، 1389مديريت سالمت، 1385خانوار شهري سبزوار، ايران؛

27 p.  معيني نائيني صفري پلنگي ح،  عباسي بروجني پ،  رضاپور ع،  ، عبادي فردآذر ف )pp،10 1390بيمارسppتان،  بهره مندي از خدمات سالمت در استان اصppفهان. نشppریه  م. 3 :)32-23.

28 . Kersnik J. Self-medication in student population. Journal of Social med, 2008, 74: 196-200. 29 . Ather HA. Rankaduwa W, Adiqa KK. Demand for Public Health Care in Pakistan. The Pakistan

Development Review, 2009, 48(2): 141-153.30 . DeLurgio S, Denton B, Cabanela RL, Bruggeman S, Williams AR, Ward SL, Groves N, Osborn J.

Forecasting weekly outpatient demands at clinics within a large medical center. Production and

Inventory Management Journal, 2009, 45(2): 35-46.31 . Kazi Julfikar A, Noman ANK. Determinants of Demand for Health Care in Bangladesh: An

Econometric Analysis. World Journal of Social Sciences, 2013, 3(6): 153 – 163. ح، کارگر م، پرهام م، محبی س. بررسppی کیفیت خppدمات ارائppه شppده در . خاکی م32

درمانگاههای سرپایی بیمارستانهای آموزشی شیراز بر اساس الگوی سppروکوال در سppال.81-88(: 3)10، 1388. پژوهش پرستاری، 1393