Fundamento Teórico.

Lineamientos Generales.

Para poder lograr el éxito en nuestro tratamiento es de suma importancia estudiar una serie de conceptos fundamentales que son:

Relación Céntrica. Morfología Oclusal. Guía Condílea. Plano de Oclusión. Estabilidad Oclusal. Guía Anterior. Principios de Estética.

Relación Céntrica.

La Relación Céntrica es la posición mandibular en la cual los cóndilos están en una posición estable, situados en su posición más superior y anterior en las cavidades glenoideas apoyados contra las vertientes posteriores de las eminencias articulares, con el disco interpuesto adecuadamente. Es una posición fisiológica y reproducible, lo que es muy importante si vamos a realizar grandes rehabilitaciones.Esta posición es generada y mantenida por la tensión de los músculos elevadores, y es el resultado de las fuerzas direccionales de los mismos. Lo ideal es que la posición en que se dan los máximos contactos dentarios sea coincidente con esta posición de máxima estabilidad que es la relación céntrica, y es por esta razón que al hacer rehabilitaciones extensas buscamos realizarlas en esta posición.

Morfología Oclusal.

La morfología oclusal de los dientes está relacionada directamente con las estructuras que controlan los movimientos mandibulares y debe funcionar armónicamente con las mismas. Los determinantes de estos movimientos son: las ATM y los dientes anteriores. El primer objetivo que se debe lograr es la adecuada orientación de fuerzas para que se dirijan a lo largo del eje mayor del diente. Si bien una superficie plana podría cumplir con este requisito, las cúspides son fundamentales ya que son las que aportan estabilidad oclusal y eficacia masticatoria. Su altura nunca debe interferir en los movimientos laterales, es por esto que cada diente tiene un patrón determinado de cúspides y de surcos que permitirán el escape de las cúspides sin interferencias, que nos ayudan como referencia al realizar una rehabilitación.

Guía Condílea.

La Guía Condílea (o trayectoria condílea) es el factor determinante posterior. Durante el movimiento de protrusión, cuando el cóndilo sale de la posición de relación céntrica va descendiendo en contacto con la eminencia articular de la cavidad glenoidea. El grado de desplazamiento va a depender de la inclinación de dicha eminencia articular. El ángulo en que se separa el cóndilo de la horizontal se denomina ángulo de guía condílea.Debemos tener en cuenta que la guía condílea es un determinante fijo, ya que es inalterable.

Plano de Oclusión.

Este plano es una superficie imaginaria que toca los bordes incisales y las puntas de las cúspides de los dientes posteriores. En realidad no es un plano sino que está conformado por distintas curvas. La importancia de las mismas radica en que la ausencia de éstas no permitirá una función óptima.Las curvaturas de los dientes anteriores dependen de factores:

Estéticos Fonéticos Funcionales: debemos lograr:

Con la protrusión: desoclusión posteriorCon las lateralidades: desoclusión en el lado de no trabajo (preferentemente buscamos desoclusión posterior total con desoclusión canina)

Las curvas de los dientes posteriores son: Curva de Spee. Curva de Wilson.

Curva de Spee: Comienza en el canino inferior y sigue por las puntas de cúspide vestibulares de los premolares y molares hasta el borde anterior de la rama ascendente. Tiene gran importancia que se manifiesta cuando está alterada. Si es muy alta a nivel de dientes posteriores seguramente habrá contacto al protruir la mandíbula.Si algún diente invade el plano generará interferencias en las desoclusiones. Si es baja a nivel de premolares, el resultado estético es malo.

Curva de Wilson:Es la curvatura de las superficies oclusales dada por la inclinación hacia vestibular de los superiores y hacia lingual de los dientes inferiores. Su importancia está relacionada con la ubicación de las cúspides fundamentales superiores. Debido a la inclinación de los molares superiores sus cúspides palatinas están más bajas que las vestibulares. Cuanto más empinado sea el ángulo de guía anterior lateral, más altas podrán ser las cúspides del lado de

no trabajo tendiendo a aplanar esta curvatura, pero se pueden generar interferencias en al lado de trabajo.Hay gran libertad al momento de establecer esta curvatura, mientras sirva con las exigencias funcionales dentro de los límites de efectividad.

Estabilidad Oclusal.

Dentro de la rehabilitación de la función, es muy importante estudiar la Estabilidad Oclusal. Sabemos que las fuerzas oclusales y de erupción, la presión de los labios y mejillas, el soporte periodontal y la presión de la lengua intervienen en el mantenimiento de la posición de los dientes (equilibrio de Godon). Mientras exista un equilibrio entre estas fuerzas, la oclusión será estable.Si alguno de estos factores cambia, ya sea en magnitud, duración o frecuencia, la estabilidad oclusal se verá comprometida. Como consecuencia de esto se pueden producir:

Migraciones. Pérdida de dientes. Pérdida del aparato de anclaje por enfermedad o trauma oclusal. Pérdida de estructura dentaria.

El sistema estomatognático tiene como característica la capacidad de adaptación a los cambios compensando ciertas variaciones que puedan darse, para mantener un estado funcional. Sin embargo existen muchos factores como caries, enfermedad periodontal y bruxismo que pueden alterar el complejo equilibrio de este sistema. En conclusión, la oclusión sería ideal y estable mientras no existan características estructurales, funcionales que puedan interferir en la estabilidad.

Guía Anterior.

Es la relación dinámica de los dientes ánteroinferiores con los ánterosuperiores en todos los límites de la función.La Guía Anterior es el determinante anterior. Durante el movimiento de protrusión o lateralidad, los bordes incisales de los dientes inferiores contactan con las caras palatinas de los ánterosuperiores. La inclinación de estas caras nos va a determinar el grado de movimiento vertical de la mandíbula.A diferencia de la Guía Condílea, la Guía Anterior es considerada variable debido a que puede ser alterada por: caries, enfermedad periodontal, hábitos, desgaste dentario, y operatoria dental.

Funciones: Corte de alimentos Estética facial Fonética Determinante para morfología oclusal posterior Protección de dientes posteriores.

Palanca de 3er grado: los dientes anteriores, al estar más lejos del fulcrum reciben fuerzas menos intensas, por lo que están capacitados para recibir fuerzas durante los movimientos excursivos.

Las caras palatinas de los ánterosuperiores actúan como planos inclinados que redirigen la mandíbula a un cierre más vertical y posterior, evitando así las fuerzas horizontales sobre los dientes posteriores lesivas para el periodonto.

Determinantes de la guía anterior: Estética Fonética Relaciones posicionales de los dientes anteriores Movimientos condilares bordeantes Cuando vamos a restaurar el sector anterior debemos tener en cuenta

tres partes: Bordes incisales: influidos por fonética y estética Caras vestibulares: influidas por estética Caras palatinas superiores y bordes incisales inferiores: influidos por la

oclusiónLa guía anterior se puede:

Mantener: guía anterior normal Se reproduce en el articulador a nivel de la platina incisal, y luego se

respeta al realizar la rehabilitación Modificar: guía anterior alterada

Diversos procedimientos: Desgaste selectivo. Operatoria dental. Ortopedia/ortodoncia. Procedimientos quirúrgicos. PPR (mediante macroapoyos). Combinaciones.

Crear: ausencia de guía anterior.

Principios de Estética.

Al realizar una rehabilitación debemos conocer los principios estéticos básicos para así lograr un tratamiento exitoso. Estos elementos básicos son:

Composición facial. Composición dento-facial. Composición dento-gingival.

Composición facial:

Al analizar la composición facial en el plano frontal vamos a evaluar: línea media de cara. línea de cejas. línea bipupilar.

línea de la nariz. línea de la boca.

Las últimas cuatro líneas deben ser paralelas entre sí y perpendiculares a la línea media de cara, dando una sensación de equilibrio.

En el plano lateral evaluamos el soporte del labio mediante la línea de Spradley. Esta línea va de la punta de la nariz al mentón. El labio superior debe tocar esta línea o a una distancia máxima de 5 mm. El labio inferior debe estar en contacto con la línea o a una distancia máxima de 3 mm.

Composición Dento-Facial:

La línea media dentaria: Es la principal línea vertical que divide la boca, y es fácilmente identificable al hacer el análisis de la composición dento facial. Esta línea debería coincidir con la línea media de la cara y, por lo tanto, ser perpendicular a la línea bipupilar. Igualmente debemos tener en cuenta que esta línea es difícilmente percibida a una distancia de conversación normal, que es en la que se evalúa la composición facial.

El eje dentario: Presenta una inclinación hacia mesial progresivamente desde incisivos a caninos.La forma dentaria:Responde a las características individuales de cada paciente y de cada pieza. Sabemos que las coronas de los incisivos centrales son las más anchas, luego las de los caninos y por último las de los incisivos laterales. Es importante respetar las referencias de las piezas vecinas si las mismas están presentes, para caracterizar las piezas que rehabilitamos o devolvemos. El borde incisal individual también es característico de cada paciente; debemos tener en cuenta a los vecinos, la edad y el sexo del paciente. El ángulo interincisal también está muy influenciado por edad y sexo; en los hombres es más recto y marcado, en las mujeres es más redondeado sobre todo el distal; en cuanto a la edad, las abrasiones van borrando los bordes y los ángulos.

Labios: Dentro de la composición dento-facial los labios son muy importantes. Éstos pueden analizarse de acuerdo a:

Espesor. Cantidad de estructura dentaria que muestren (esto se evalúa con la

sonrisa y en reposo).

Sonrisa: El labio superior debe ser:

Paralelo a los bordes incisales superiores y al borde interior del labio inferior.

Perpendicular a la línea media de cara. Las personas jóvenes, en su mayoría, muestran la totalidad de las coronas de los dientes ánterosuperiores al sonreír.

Reposo: Las mujeres muestran casi el doble de los incisivos superiores que los hombres:

Mujeres: 3.4 mm Hombres: 1.9 mm.

Estas medidas disminuyen con la edad y aumentan en personas con labio superior cortoEl labio inferior coincide en armonía con los bordes incisales inferiores y su exposición aumenta con la edad

Tipos de sonrisa:Puede ser:

Convexa: la más armónica y natural; línea de los bordes incisales superiores paralela al labio superior.

Recta. Cóncava o inversa. En ala de gaviota: bordes de incisivos centrales y caninos en la misma

recta y los laterales ligeramente por encima. Combinadas: diferentes a un lado y otro de la línea media.

También puede ser: Alta: sonrisas gingivales. Media: cuando se ven las papilas. Baja: si no se ve el margen gingival.

Es importante evaluar la armonía entre la línea de la sonrisa y los bordes incisales superiores y también la relación entre el labio inferior y los mismos. En líneas generales existe paralelismo excepto cuando hay desgaste dentario.

Cuando vamos a rehabilitar el sector anterior, buscamos lograr un aspecto natural y estético y debemos valorar además de lo explicado anteriormente:Dientes individualmente:

Grados de translucidez. Lóbulos de desarrollo. Color. Forma. Caracterizaciones.

Fonética:Al decir:

“S”: los bordes incisales de los incisivos inferiores deben estar 1 mm por debajo y por detrás de los bordes incisales superiores.

“I”: es de 2 mm. “M”: es de 3 mm. “F”: el incisivo superior se debe apoyar correctamente sobre el borde

interno (línea húmedo-seca) del labio inferior.

Composición dento gingival.

Los márgenes gingivales tienen determinadas características que debemos intentar mantener:

El punto gingival más alto de los dientes superiores se encuentra ligeramente a distal del eje central del diente.

A ambos lados de la línea media observamos simetría de la altura del borde gingival de cada grupo dentario. Esto quiere decir que la altura de ambos incisivos centrales coincide entre sí; al igual que coinciden entre si la de los laterales (que generalmente se ubica por debajo de la de los centrales) y la de los caninos (que se ubica por encima de la línea de los laterales).

La papila interdental debe tener la forma, tamaño y posición adecuada para prevenir la aparición de triángulos negros. La ubicación de la papila depende de la ubicación del punto de contacto interproximal, que en general tiene una ubicación cada vez más a cervical desde la línea media hacia atrás.

Caries Dental.

La caries dental es una de las enfermedades bucales más frecuentes de la población.

Puede definirse como una enfermedad infecciosa y multifactorial de los dientes que se caracteriza por la desintegración de sus tejidos calcificados como consecuencia de la acción de los microorganismos sobre los carbohidratos fermentables de la dieta (teoría quimioparasitaria de Miller de 1890). Los ácidos resultantes de dicho metabolismo producen una caída del pH oral y una desmineralización del componente mineral y la subsiguiente disgregación del componente orgánico y compromiso pulpar.

Actualmente, se considera que la caries dental es el resultado de la interacción de cuatro factores principales: el huésped (diente y saliva), los microorganismos, la dieta y el tiempo.

Se caracteriza por presentar primero estadios subclínicos, con cambios ultramicroscópicos y microscópicos, pudiendo luego desarrollar lesiones visibles clínicamente, ya sea no cavitadas (manchas blancas) como cavitadas. Además, las lesiones de caries pueden ser inactivas o activas al momento del examen clínico, pudiendo cambiar dicha condición con el curso del tiempo. Dichas lesiones representan las secuelas de la enfermedad ya que se entiende que siempre hay actividad metabólica en la placa bacteriana y que el proceso de desmineralización-remineralización es dinámico y constante.

DiaminoFloruro de Plata.

Solución cariostática, agente inhibidor de caries dental, actúa promoviendo el fortalecimiento de las estructuras del esmalte por la formación de CaF2 (Fluoruro de calcio) y Ag3PO4 (Fosfato de plata) insolubles al reaccionar con la estructura dentaría.

Es capaz de remineralizar el tejido desmineralizado, inhibir la recidiva de caries, tener un efecto bactericida sobre los microorganismos de la placa y fortalecer la estructura del esmalte, actuar como desensibilizante de la dentina sensible y prevenir la caries.

La plata se une a proteínas causando coagulación como proteína argéntica inhibiendo enzimas bacterianas, sumado a su acción oligodinámica sobre los microorganismos, la plata es bactericida.

Periodoncia.

El plan de tratamiento periodontal se organiza en las siguientes etapas:

– Terapia básica o causal– Etapa de revaluación– Terapia correctiva– Terapia de apoyo y mantenimiento.

Terapia Básica (o Causal)El objetivo de la misma es controlar o eliminar la enfermedad caries y/o gingivitis, y detener la progresión de destrucción del tejido periodontal.

La terapia básica comprende:

-Información al paciente-Instrucción en técnicas de higiene oral: -Técnicas de cepillado -Cepillos interdentales -Hilo dental-Consejos dietarios-Profilaxis y detartraje supragingival-Remoción de retenedores de placa microbiana: restauraciones desbordantes, piezas con movilidad grado 3, etc.

Revaluación

Como las medidas de la terapia Básica constituyen una parte significante de la terapia periodontal, es fundamental un relevo meticuloso de los resultados obtenidos luego de culminada esta etapa. Los resultados de las medidas terapéuticas deben ser descriptos de acuerdo a:

Grado de disminución de inflamación gingival Grado de reducción de profundidad de sondaje Grado de reducción de movilidad dentaria Mejora en higiene oral

Los resultados de esta re evaluación nos dan la base para la elección de las medidas terapéuticas que deben ser incluidas en la etapa de Terapia Correctiva.

Terapia Correctiva

Hay diferentes procedimientos, que serán utilizados de acuerdo al caso. En nuestro caso se hizo raspado y alisado radicular a cielo cerrado porque era lo indicado de acuerdo a la profundidad de sondaje de las bolsas periodontales presentes.Raspado y alisado radicular:

Raspado: Es el procedimiento que intenta remover la placa y el sarro de la superficie dentaria. Dependiendo de la localización de los depósitos el raspado se hará supra o subgingivalmente.

Alisado: Es una técnica de instrumentación mediante la cual el cemento reblandecido es removido y la superficie radicular queda dura y suave.El raspado y alisado subgingival puede ser realizado a cielo cerrado o abierto, bajo anestesia local.

Los instrumentos utilizados para el raspado y alisado radicular son:

Instrumental manual: curetas de Gracey. Instrumental ultrasónico y sónico. Instrumental rotatorio. Instrumental reciprocante.

Terapia periodontal de apoyo y mantenimiento

El objetivo de esta etapa es el mantenimiento continuo de la salud gingival y periodontal lograda como resultado del tratamiento periodontal activo llevado a cabo en las etapas anteriores.

La remoción adecuada y regular de la placa microbiana por parte del paciente es un requisito fundamental para tener un buen pronóstico a largo plazo.

Para cumplir este objetivo son requeridas las revaluaciones clínicas regulares con tratamientos adecuados, un apoyo psicológico continuo y motivación al paciente de por vida.

La frecuencia de los controles debe ser planeada de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente, evaluadas según el riesgo del sujeto, del diente y del sitio.

Consiste en la realización de cuatro actividades o procedimientos, que pueden requerir varias sesiones:

Examen, re evaluación y diagnóstico. Motivación, reinstrucción e instrumentación. Tratamiento de los sitios reinfectados. Pulido de toda la dentición, aplicación de flúor y programación de la

próxima sesión de apoyo.

Endodoncia.

La muerte del tejido pulpar es generalmente la evolución de una inflamación del tejido que no ha sido tratada; excepto en casos de traumatismos agudos que pueden provocar una repentina interrupción de la circulación, la muerte ocurre gradualmente.

Una vez muerto el tejido pulpar, la falta de defensas permite la invasión y multiplicación microbiana. Hay una liberación de enzimas destructoras del colágeno y sustancia fundamental, y toxinas. Todo esto genera un tejido desintegrado, en descomposición, lleno de microorganismos. Si no se actúa rápidamente, se alterarán los tejidos periapicales.

El objetivo del tratamiento de la necrosis y gangrena es: Vaciamiento de cámara y conducto de todo el contenido. Conformación del conducto de acuerdo con los principios de la

preparación biomecánica. Saneamiento. Obturación del espacio creado.

Con la apertura de la cámara pulpar y el acceso a los conductos radiculares buscamos una buena accesibilidad que nos permita la extirpación del tejido orgánico y también nos permita una correcta preparación biomecánica de los conductos. Todo esto nos ayuda a lograr una obturación adecuada del sistema de conductos.

Durante todas las etapas del tratamiento previas a la obturación (eliminación del contenido cameral, debridamiento y preparación biomecánica) es fundamental la irrigación, cuyos objetivos son: arrastre, humectancia, acción disolvente, acción antibacteriana y acción blanqueante.

Agente Irrigante:Hipoclorito:Es el más utilizado, el más eficaz.Tiene acción detergente, necrolítica, antitóxica, irritante, decolorante, bactericida (de nivel intermedio), desodorizante, disolvente de materia orgánica, saponificante.Se utiliza en concentraciones de 0.5 a 5%Sus mecanismos de acción son la combinación del cloro con las proteínas, y la liberación de oxígeno.

Clorhexidina:Es la competencia del hipoclorito de sodioSe utiliza al 2%Tiene un pH de 5.5 a 7Tiene acción bacteriostática a baja concentraciones y bactericidas a altas concentracionesTiene la capacidad de absorberse en los tejidos dentarios y es liberado gradualmente en forma de catión activo, lo que le da carácter de sustantividadNo tiene acción organolítica

Como medicación intraconducto entre sesiones se opta por el hidróxido de calcio. Esta medicación actúa por contacto, libera calcio y sube el pH de los tejidos; es antibacteriano debido a ser fuertemente alcalino; los iones de calcio disminuyen la permeabilidad capilar.

Para la etapa de obturación el conducto debe estar seco, saneado, conformado, limpio y asintomático. Los materiales que se utilizan son conos de gutapercha y cemento endodóntico.Los conos de gutapercha cumplen con la mayoría de los requisitos del material de obturación ideal:

Fácil manipulación. Estabilidad dimensional. Estériles o de fácil esterilización. Plasticidad y que logran un sellado apical hermético. Impermeables a la humedad. Baceriostáticos o al menos no favorecer el desarrollo bacteriano. Radiopacos. No colorear las estructuras coronarias. Biocompatible con los tejidos periapicales. Poder retirarse fácilmente. Ser soluble en solventes comunes.

El cemento endodóntico seleccionado es Sealapex porque es a base de hidróxido de calcio y estimula la reparación apical; nos da un tiempo de trabajo y fraguado adecuado y endurece en presencia de humedad; a su vez tiene como ventaja no ser muy irritante en el caso de sobreobturaciones.

La técnica empleada para la obturación es la de Condensación lateral y vertical.

Luego de realizado el tratamiento endodóntico en una pieza dental debemos decidir que restauración realizaremos sobre la misma. En ese momento debemos tener en cuenta que las piezas depulpadas son más débiles y tienen menor capacidad para recibir y transmitir las fuerzas.Esto se debe a:

fragilidad dentinaria y pérdida de elasticidad debido a la pérdida de humedad

pérdida de dentina como consecuencia de:

El propio tratamiento endodóntico (techo cameral y unión de las paredes se pierden en la etapa de acceso)

La causa que nos llevó a realizar el tratamiento, ya sea traumatismo o caries dental

Conociendo esta información y estudiando otros factores como son la oclusión, la posición de la pieza y su función, el estado periodontal, la estructura remanente y la morfología radicular, podremos decidir cuál será el tratamiento restaurador apropiado para ese pieza en particular.Hay 5 factores que debemos considerar:

Remanente dentario: es el que le da resistencia a la pieza, por lo cual debemos ser sumamente conservadores durante todo el tratamiento

Efecto zuncho: consiste en mantener la unión de las paredes dentarias que perdemos cuando realizamos el acceso (o ya estaba perdida con anterioridad). Lo logramos abrazando 2 mm por lo menos de estructura coronaria con la restauración. Con la odontología adhesiva se puede lograr una especie de zuncho interno manteniendo las paredes unidas desde el interior y reforzando la estructura internamente

Recubrimiento oclusal: si bien hay autores que consideran imprescindible el recubrimiento oclusal total en piezas posteriores para evitar los desplazamientos laterales de los esfuerzos, consideramos que es el volumen coronario remanente y la unión entre las paredes dentarias, así como los factores extrínsecos lo que nos determinará la necesidad o no de la realización del mismo.

Control oclusal: como las piezas depulpadas tienen afectada su capacidad mecanosensitiva son más proclives a sufrir accidentes por traumatismos. Por esto es fundamental un buen control oclusal, en estática y en dinámica tanto inmediato como a distancia.

Pernos radiculares: es el elemento que anclado en el conducto radicular colabora en la retención de la restauración coronaria y además en la distribución de los esfuerzos recibidos. El perno debería ocupar el tercio medio del diámetro próximo-proximal de la raíz, el cual se puede observar en una radiografía periapical. También debemos tener en cuenta que a nivel apical debe quedar un remanente mínimo de pared radicular. El perno radicular ideal debe:

Requerir el mínimo de preparación del conducto. Tener conformación similar a la del conducto radicular. Reducir o eliminar la transmisión de tensiones a la raíz en la

colocación y durante la función. No dislocarse o desplazarse durante la función. Ofrecer retención a la restauración coronaria. Ser compatible con el cementado de la restauración definitiva. Ser biocompatible. No deteriorarse con el tiempo. Ser estéticos y que puedan transmitir la luz de la forma más similar

a las estructuras naturales.

Radiopacos o distinguibles. Fácilmente retirables (si hay necesidad de retratamiento es una

ventaja). Costo razonable.

Prótesis Fija.

Corona ceramo-metálica:Combina las buenas propiedades de los metales y de las cerámicas creando una corona de muy buenas cualidades estéticas y mecánicas, así como excelentes retenedores para prótesis fija.

Funciona similar al órgano dentario: Cerámica = Esmalte: resistencia a la abrasión. Metal = Dentina: resistencia a la flexión.

Estética. Biocompatible. Resistencia a la fractura: 500 a 700 N. Permiten retenciones adicionales. Retención por fricción. Se pueden utilizar tanto para sector anterior como posterior. El metal que se utiliza es Cr-Ni el cual tiene un muy buen ajuste y no

necesita mucho espesor para ser resistente (0.3 mm), con lo cual el desgaste dentario requerido es mínimo.

Secuencia de tallado: Tallado incisal y vestibular:

Si el diente es muy convexo por vestibular tallamos primero esa cara y luego incisal porque si hiciéramos al revés perderíamos la referencia de la convexidad. Si no es muy convexo se talla primero incisal y luego vestibular.

Surcos guía en cara vestibular: 3 en porción gingival y 2 en incisal de 1.3 mm de profundidad (1mm para cerámica y 0.3 mm para el metal).

Reducción incisal: comenzamos con el desgaste de los dos surcos del sector incisal vestibular a expensas del borde incisal. Se desgastan 2 a 2.5 mm para la cerámica. La inclinación del desgaste depende de la oclusión.

Reducción vestibular: unimos los surcos del sector incisal y unimos los del sector gingival. Al tallar el sector gingival ya queda tallada la terminación gingival de la cara vestibular en forma de hombro. Preferentemente la terminación se hace supragingival o a la altura del borde libre de encía; sin embargo se puede hacer intrasurcarl por caries, restauraciones preexistentes, fracturas, hipersensibilidad radicular, coronas cortas.

Tallado de cara palatina: primero se realiza el desgaste de la concavidad con la piedra en rueda

de ángulos redondeados o pimpollo; luego, el desgaste del cíngulo (tercio gingival) paralelo al tercio gingival vestibular (para fricción). La

terminación gingival puede ser: chamfer, cera perdida, chamfer profundo, hombro. Este desgaste depende de diferentes factores como ser el remanente dentinario, relaciones oclusales, necesidades estéticas.

Unimos todo el perímetro coronario del extremo del hombro vestibular distal al extremo del hombro vestibular mesial.

Prótesis Fija (Puente fijo)Indicaciones:

Funcional. Estética. Estabilización: mantener el equilibrio de las piezas vecinas y

antagonistas para Mantener la salud del sistema. Psicológica.

Contraindicaciones: Brechas demasiado extensas. Falta de pilar posterior. Pilares periodontalmente inadecuados. Pilares demasiado inclinados. Disparalelismo muy marcado entre los

pilares.

Componentes de la PF: Brecha. Pilares. Retenedores. Pónticos. Conectores

Brecha: Es el espacio edéntulo. Está limitado por:Reborde alveolar: cuando se pierde una pieza dentaria, el reborde alveolar se va reabsorbiendo, ya que existe en función de la pieza dentaria. La forma del reborde dependerá directamente de la patología periapical y/o periodontal en el momento de la extracción, de los traumatismos durante la misma y del potencial de cicatrización individual. Por esto sería importante, planificar la PF previamente a realizar la extracción de las piezas que vamos a reponer, con el objetivo de mantener los contornos similares a cuando existía la pieza dental. Para cumplir esto, utilizamos la técnica del Póntico Oval que explicaremos más adelante al describir los pónticos.

El reborde alveolar lo clasificamos en: Normal: se mantienen altura gingivo-oclusal y volumen vestíbulo-lingual

o palatino. Esto solamente se da en el 10% de los casos Tipo I: se pierde volumen vestíbulo-lingual o palatino. Se pierden las

papilas. (32.4% de los casos) Tipo II: se pierde altura gingivo-oclusal (2.9% de los casos)

Tipo III: se pierden tanto volumen como altura. Dependiendo de la gravedad podría estar contraindicada la PF, ya que podría no bastar con reponer las piezas. (55.8% de los casos)

Superficie oclusal antagonista: Migración menor: se puede solucionar con modelado oclusal (desgaste

selectivo, pulido, sellante) Migración moderada: se recupera con modelado oclusal y onlay Migración severa: dependiendo de la severidad se soluciona: Modelado oclusal, onlay-overlay. Eventual endodoncia. Eventual osteotomía segmentaria.

Superficie proximal de pilares: Pérdida de punto de contacto. Dificultad en paralelismo de pilares. Migraciones hacia la brecha. Defectos periodontales reales o virtuales. Eje de inserción dificultado. Fuerzas oclusales fuera del eje axial.

Lengua: Tiende a ocupar el espacio vacío, y no se puede modificar.

Mejillas: Tiende a ocupar el espacio vacío, y no se puede modificar.

Pilares: Son las piezas dentarias terminales o intermedias que van a soportar la prótesis. Por lo tanto, no sólo van a soportar su carga, ya sea funcional o parafuncional, sino también la de las piezas que se reponen.

Evaluación de las piezas pilaresLa evaluación de los dientes pilares se realiza mediante el examen clínico, examen radiográfico, examen de modelos y con el interrogatorio.Los dientes pilares de una PF tienen dos funciones fundamentales llamadas:

Capacidad de carga: capacidad de recibir y absorber las fuerzas que se ejerzan sobre ellos y sobre el póntico.

Capacidad de anclaje: capacidad de recibir al retenedor de la PF y actuar como una unidad.

Pilar ideal: Pulpa vital. Libre de caries y obturaciones. Tejido de inserción sano: soporte óseo por lo menos 2/3 de la raíz o

raíces. Raíces largas, voluminosas y divergentes. Orientación axial. Corona con buena altura gingivo-oclusal. Correcta relación con antagonista. Buena relación de paralelismo con los otros pilares.

Buena ubicación en la arcada.

Para evaluar las piezas pilares se estudian individualmente y en conjunto con los otros pilares.

Evaluación individual:Relación corono radicular:

Favorable: 2:3 Mínimo: 1:1 Reservado: menor que 1:1

Configuración anatómica de la corona: altura y volumen adecuados para conectores

Configuración anatómica de la raíz: lo ideal son raíces múltiples, divergentes, largas, achatadas

Área radicular: de acuerdo a la ley de Ante el área de superficie de raíces de los pilares debe ser igual o mayor a la superficie de la brecha

Movilidad: debemos evaluar la etiología de la movilidad y planificar el tratamiento adecuado, para poder utilizar esa pieza como pilar

Posición en la arcada: Las fuerzas oclusales son mayores mientras más a mesial se encuentra la pieza dentaria

Evaluación de pilares intermedios o dobles

Estado de tejidos periapicales

Cámara pulpar en vitales (por retenciones)

Evaluación en conjunto:Número de dientes pilares: está en relación directa con el número de piezas que debemos reponer y también con la capacidad de anclaje de cada pilar

Distribución: lo ideal es una distribución tal que los esfuerzos recibidos por cada pilar sean similares

Paralelismo: lo ideal es que los pilares sean paralelos. En casos de disparalelismo existen alternativas dependiendo del grado del mismo, como ser: ortodoncia, ortopedia, desgastes compensatorios, coronas telescópicas, y como último recurso, la depulpación y corrección del eje con pernos muñones.

Longitud y forma de la brecha

Estado oclusal: debe realizarse un análisis funcional de la oclusión.

Retenedores

Son las restauraciones parciales o totales, que cementadas a los pilares van a ser el anclaje de la Prótesis Fija.

Los factores que tendremos en cuenta para seleccionar el retenedor adecuado son:

Necesidad de retención. Estética. Estado de los pilares. Costo. Paralelismo de los pilares. Morfología dentaria. Topografía pulpar. Caries. Higiene. Oclusión. Longitud de la brecha. Hábitos.

Retenedores seleccionadosRetenedor Pilar Simplificado.Son retenedores intracoronarios que ocupan en su tallado en una cara proximal y la cara oclusal de la pieza.Indicaciones:

Necesidad de poco anclaje. Pilares de prótesis fija. Brechas cortas. Boca con baja incidencia de caries. Buena higiene.

Contraindicaciones: Brechas extensas. Boca con alta incidencia de caries. Mala higiene.

Ventajas: Conservador de estructura dentaria. Aceptable ajuste. Bueno mecánicamente. Biocompatible. Aceptable retención. Estética.

Desventajas: Ajuste. Retención: es indicado para brechas cortas.

Póntico: Es el componente que va a restaurar forma, función y estética de las piezas dentarias ausentes, rellenando así la brecha existente.

Está constituido por 6 áreas: Funcional u oclusal:

Debe permitir una correcta oclusión y una adecuada eficacia masticatoria, pero a su vez debe reducir los esfuerzos oclusales sobre los dientes pilares para no sobrecargar las estructuras periodontales.

Estética:En relación a la cara vestibular, e incisal y actualmente también oclusal de posteriores hasta premolares (aunque es variable).

Soporte:Brinda soporte a los tejidos blandos; por ejemplo para evitar el colapso labial.

Fonética:Sobre todo en pónticos anteriores. Se prueba con los provisorios.

Resistencia estructural interna:Es el núcleo central del póntico.

Higiénica:Es la relación del póntico con los tejidos blandos (mucosa subyacente) y los dientes proximales, para permitir una correcta higiene.

Estas áreas las podemos agrupar en: Superficie oclusal: tiene la función de masticación y estabilización

del antagonista. Fantoche: cumple las otras funciones (estética, soporte, fonética e

higiénica).

En el diseño del fantoche tenemos que tener en cuenta tres aspectos: Contacto tisular con mucosa alveolar. Espacios interproximales. Morfología de caras libres.

Contacto tisular con mucosa alveolarDebemos lograr contacto mínimo o no contacto, con encía queratinizada insertada, que sea convexo en todos los sentidos, y buenos espacios interproximales para facilitar la higiene.La elección de uno u otro diseño va a estar determinada por dos factores: estética e higiene.Póntico en silla de montar: su forma acompaña la anatomía del reborde, es estético, pero está contraindicado por la imposibilidad de ser higienizado correctamente.Póntico en silla de montar modificada: Se reduce su forma por lingual, pero se mantiene una zona cóncava difícil de higienizar.

Póntico lineal: Está reducido totalmente en sentido V-L, contactando en un solo punto con el reborde. Tiene in contacto lineal en sentido M-D. Tiene una estética adecuada, la higiene se ve facilitada. Está indicado en posteriores.

Póntico higiénico: No tiene ningún contacto con el reborde, por lo cual la higiene es muy sencilla. No es estético, no presenta fantoche, solamente

restaura la función oclusal y la de estabilización. Está indicado en sector póstero-inferior, en pacientes con dificultad para la higiene.

Póntico Oval/Oval modificado: Se utiliza cuando la estética es primordial, para sector anterior (que es nuestro caso) e incluso para premolares. Genera a nivel de la brecha un perfil de emergencia cóncavo y estético. Como explicamos hoy al describir el reborde alveolar es más conveniente prevenir su alteración que restaurarlo. Sabemos que la forma y el volumen de la papila interdental está determinada por la forma y posición de la corona anatómica y del punto de contacto, como también de la unión dentogingival adyacente. La forma más efectiva de preservar y mantener esta situación es evitar su pérdida en el momento de la extracción e inmediatamente a la misma recrear la tronera gingival para que le dé un soporte proximal a la papila.Durante la extracción debemos evitar lesionar la papila interdental, y realizar una técnica lo menos traumática posible. En esa misma sesión se instala un provisorio previamente confeccionado. El póntico debe ser oval, con superficie bien pulida (se le agrega resina compuesta) y se coloca 2 a 3 mm dentro del alvéolo promoviendo una regeneración tisular guiada. De esta manera evitamos perder el nivel óseo.Es fundamental la higiene por debajo del póntico con hilo dental por lo menos una vez por día.Con esta técnica logramos un nicho receptor para el póntico de la Prótesis Fija.

Espacios interproximales.En el sector posterior podemos hacer troneras gingivales más amplias para facilitar la higiene, con la precaución de no debilitar los conectores.En el sector anterior estamos más limitados por dos motivos; el primero es que se generan triángulos negros antiestéticos, y el segundo es que se concentra mucha saliva y se generan problemas fonéticos del tipo silbidos.

Morfología de las caras libresCara vestibular:Es la superficie del fantoche que debe ser estética y similar en forma a las piezas naturales.Muchas veces se presentan situaciones estéticamente comprometidas y podemos utilizar ilusiones ópticas para enmascararlas. Debemos tomar en cuenta las características morfológicas de las piezas y también la manera en que reflejan la luz. Podemos citar algunos ejemplos como:

Si quiero que un diente parezca más corto, lo hago más convexo en sentido gingivo-oclusal para que refleje menos los rayos.

Para que un diente parezca más angosto, lo hacemos más convexo en sentido mesio-distal.

En el diseño de la superficie oclusal debemos analizar: Área o tabla oclusal. Canales de escape.

Altura cuspídea. Resistencia estructural.

Tabla oclusal y canales de escape:Para disminuir las fuerzas sobre la superficie oclusal se puede:

Disminuir la superficie oclusal, sin perder las puntas de cúspides que sean contención en céntrica

Aumentar las troneras, pero sin disminuir el volumen de los conectores Aumentar los canales de escape, aumentando el tamaño de los surcos

el bolo alimenticio se evacúa más rápido

Altura cuspídeaEl organismo tolera mejor las fuerzas axiales; para ello debemos bajar las cúspides y lograr desoclusión inmediata para disminuir la sobrecarga

Resistencia estructuralEstá en relación con el tipo de material a utilizarDepende mucho de la longitud del póntico (la capacidad de flexión se eleva al cubo; si son 2 pónticos es 8, si son 3 pónticos es 27)También está en relación con la altura G-O de los pónticos (disminuir la altura G-O, aumenta la capacidad de flexión)

Conectores. Componentes que vinculan los pónticos a los retenedores. Su volumen depende del material de la prótesis fija, y por lo tanto, nos puede determinar que no se pueda utilizar un material por falta de espacio.Ejemplos:

Ceramo-metálicas: 2x2mm Oro: 2,5x3mm Totalmente cerámicas: 4x4mm

Cementado de PF con cemento de resina autopolimerizable (Multilink):Propiedades:

Adhesión a esmalte: 20 Mpa. Adhesión a dentina: 40 Mpa. Tiempo de Trabajo: 180 segundos. Tiempo de fraguado: 180 segundos. Grosor de película: < 20 μm Absorción de agua (7 días): < 25.0 μg/mm³ Solubilidad en agua (7 días): < 3.0 μg/mm³ Resistencia a la compresión: 240 ± 20 Mpa Retención: micro mecánica.

Resistencia al cizallamiento: dentina / 24h: 21 ± 2 Mpa esmalte / 24h: 23 ± 4 Mpa

Acidez.

Prótesis Parcial Removible.

Indicaciones de la Prótesis Parcial Removible: Funcionales: masticación, deglución, fonación. Estéticas: devolver plenitud facial. Estabilización del sistema oclusal. Psicológica y emocional. Brechas extensas. Falta de pilares posteriores.

Componentes de la Prótesis Parcial Removible: Bases. Conector mayor. Conectores menores. Retenedores directos. Estabilizadores.

Retenedores Directos:Son los elementos de anclaje que trabajan sobre los dientes pilares principales aportando de forma activa retención, soporte, estabilidad y fijación. Es decir, mantienen a la Prótesis Parcial Removible en posición.

Estabilizadores:Son los elementos que junto con los retenedores directos evitan el desplazamiento de la Prótesis Parcial Removible. Aportan soporte, estabilidad y fijación, pero no aportan retención.Se localizan en el lado opuesto de la línea de fulcrum. Su existencia es fundamental en los diseños de clase I y II (extremos libres), resistiendo el movimiento de rotación en la línea de giro establecida por los apoyos oclusales.

Selección del diente pilarCondición del diente pilar ideal:

Vitalidad Libre de caries y restauraciones inaceptables Tejido de soporte sano Raíces largas, voluminosas y divergentes Correcta dirección axial Corona larga y voluminosa Correcta relación con el antagonista

Factores extrínsecos: Brecha (longitud y forma) Dientes antagonistas

Relaciones intermaxilares Parafunción

Factores intrínsecos:En conjunto:

Número Distribución Paralelismo

Individual: Periodonto:

cantidad: reabsorción ósea vertical y horizontal calidad: espacio del ligamento periodontal integridad cortical aspecto del tejido esponjoso

Raíces: número, volumen, forma, dirección Movilidad Posición en el arco Volumen y situación pulpar Capacidad reaccional de la pulpa

Factores que influyen sobre el diseño:Biológicos:

Aspectos generales y locales Terreno de soporte protético Terreno paraprotético Preparaciones previas

Función: Preventivo Masticatoria Deglutoria Fonética Estética

Clasificación de nuestro caso:Maxilar Superior:Clase III subclase 1 (desdentado unilateral con pilar posterior con 1 brecha)Dento soportadaBrechas:Reborde alveolar: tipo IIISuperficie oclusal antagonista: no existenteSuperficie proximal de los pilares: pérdida de puntos de contactoLengua: -Mejillas: -

Pilares:Principales: 1.8, 1.6, 1.3, 2.3 y 2.8.

Retenedores directos para Prótesis Parcial Removible dentosoportadas:Los retenedores para Prótesis Parcial Removible dentosoportadas tienen dos funciones:

Retener la prótesis contra fuerzas de desplazamiento razonables sin dañar los dientes pilares.

Ayudar a resistir toda tendencia de la prótesis a ser desplazada en el plano horizontal.

La Prótesis Parcial Removible dentosoportada no se desplaza hacia los tejidos porque cada extremo es soportado por un apoyo y no va a moverse sobre ningún eje ya que en cada extremo se encuentra un retenedor directo.Podemos utilizar todo tipo de retenedor directo siempre y cuando el diente pilar no se vea amenazado por su presencia

Circunferenciales (tipo Ackers):Son retenedores que trabajan por prehensión, cumpliendo con la retención rodeando el pilar o tomando contacto en diversos puntos de las caras del mismo. La fuerza que generan es por tensión elástica de los brazos del retenedor sobre las caras del diente pilar.Los retenedores circunferenciales pueden ser:

Colados (forman parte del esqueleto de cromo-cobalto) Labrados (de alambre) Estéticos (de resinas acetálicas)

Colados:Están constituidos por cinco elementos:Brazo activo (o retentivo):Es el que cumple con la función de retención directaSe divide en tres partes:

Inicial: unida al cuerpo, rígida, situada por encima del ecuador protésico. Media: semirrígida, más delgada, cruza el ecuador protésico. Final: más delgada, flexible, efectiviza la retención al introducirse por

debajo del ecuador protésico buscando la zona retentiva.Brazo pasivo (oponente o reciprocante):

Se sitúa en la cara opuesta que el brazo activo. No se aloja en zonas retentivas. Es rígido. Su función es oponerse a la acción del brazo activo, equilibrar esfuerzos,

neutralizar las fuerzas horizontales ejercidas por el brazo activo cuando éste sobrepasa el ecuador dentario.

Debe contactar con la cara dentaria correspondiente al mismo tiempo que el brazo activo sobrepasa el ecuador.

Apoyo oclusal o incisal: Es la parte del retenedor que se apoya sobre la superficie ocluso-distal u

ocluso-mesial, o también en la cara lingual o el borde incisal, en nichos totalmente tallados sobre esmalte con piso y bordes redondeados.

No debe interferir con la oclusión.

Impide el desplazamiento a gingival de la prótesis durante la masticación. Contribuye a mantener la porción flexible del brazo retentivo en la posición elegida, preservando la encía marginal.

Se encarga de transmitir al diente pilar los esfuerzos provenientes de las bases, por lo tanto, su función principal es el soporte.

Cuerpo: Es la porción donde se unen los otros cuatro elementos. Debe ser rígido y resistente para lo cual requieren un grosor suficiente.

Conector menor: Es la parte del retenedor que lo une a la silla o al conector mayor.

Labrados: Se fabrican con alambres de acero inoxidable de 0.8 o 0.9 mm. Lo mejor sería soldarlos al esqueleto con laser, pero normalmente van

pegados a la silla con acrílico. Son mucho más flexibles que los de Cr-Co, por lo que pueden colocarse

más a gingival, resultando más estéticos. También son más delgados. Su gran desventaja es que presentan menor capacidad retentiva y

estabilizadora. Sufren más deformación, pero son más fáciles de activar y desactivar. Tienen una sección redonda lo que permite su flexión en cualquier

dirección del espacio. Menor exigencia al periodonto.

Restauraciones con Resina Compuesta

La resina compuesta es un material utilizado en odontología restauradora, plástico, color diente, semipermanente, compuesto por 2 fases unidas por una interface química.

Ventajas: Estética. Conservación de la estructura dentaria. Adhesión a estructura dentaria. Refuerzan estructuras. No desgastan las piezas antagonistas. Baja conductividad térmica y eléctrica. Posibilidad de hacer restauraciones en tiempos breves. Reparables en boca. Eliminación de corrientes galvánicas. Radiopacidad.

Desventajas: Sensibilidad de la técnica. Contracción de polimerización. Caries secundaria. Sensibilidad postoperatoria.

Baja resistencia al desgaste. Baja resistencia a la fractura. Alta deformación elástica. Coeficiente de expansión térmica mayor que el del diente.

Indicaciones: Clases I, II, III, IV, V, VI Carillas directas Coronas semi permanentes

Contraindicaciones: Imposibilidad de controlar la humedad del campo. Preparaciones dentarias subgingivales. Restauraciones donde inciden muchas fuerzas oclusales.

Secuencia Clínica: Eliminación total de caries. Control oclusal: debemos asegurarnos que los contactos oclusales no

sean en el margen de la futura restauración. Selección de color. Se hace aislamiento absoluto: es un requisito fundamental ya que las

técnicas adhesivas son muy susceptibles a la humedad. Se realiza una profunda profilaxis con pastas sin flúor. Desinfección de la cavidad con consepsis. Se colocan matrices de celuloide para proteger a los dientes vecinos. Grabado ácido: ácido fosfórico al 37% por 20 segundos en el esmalte y

por 10 segundos en dentina (técnica de grabado total). Lavado: 20 segundos. Secado: sin deshidratar si hay dentina expuesta, ya que colapsarían las

fibras colágenas. Aplicación del primer, adhesivo y fotopolimerización:

Si hay dentina expuesta se aplica el primer y se espera 30 segundos. Una vez imprimado por monómeros hidrófilo-hidrófugos se coloca el adhesivo. Estos (primer y adhesivo) difunden en los túbulos dentinarios y en la matriz colágena de la dentina desmineralizada, peri e intertubular. Una vez que se polimeriza queda formada la capa híbrida. En el esmalte el adhesivo penetra en las microrretenciones generadas por el ácido produciendo la microtraba. No es necesario el primer ya que su composición es en un 96% inorgánico.

Cargado incremental y fotopolimerización por capas. Readhesión: se hace correr una gota de resina flow por los márgenes de

la cavidad para rellenar posibles soluciones de continuidad. Acabado y pulido: retiramos el aislamiento y controlamos todos los

márgenes. Pulimos los excesos con puntas de diamante, tiras de pulir de metal y plásticas y pastas de pulido.

Control Oclusal: con papel de articular colocado sobre la superficie dentaria seca, se controlan los contactos en oclusión máxima. Luego de controlados estos contactos, se controlan los movimientos excursivos.

Los desgastes los realizamos con fresas de diamante de grano fino y gomas de pulir.

Readhesión: cuando pulimos mucho los márgenes conviene realizar la readhesión. La misma consiste en el grabado de los márgenes del esmalte de la restauración y la colocación de una capa de resina sin carga, previa colocación de adhesivo. El objetivo es mejorar la integridad marginal, disminuir la microfiltración y reducir la pigmentación de la restauración. Se realiza con aislamiento relativo.

Fluortopicación.

Restauraciones con Ionómero Vítreo.

Estas restauraciones están indicadas en clases V debidas ha: caries, erosión, abrasión, o abfracción.Los cementos de vidrio Ionómero sirven para muchos propósitos, sin embargo tienen propiedades comunes como son la adhesión al diente y la liberación de flúor y otros iones. La adhesión viene como resultado de un cambio de iones entre la estructura del diente y el cemento. El acido poliacrílico del vidrio-ionómero ataca la superficie dentaria liberando iones de calcio y fosfato los cuales represipitan, junto con los iones de calcio fosfato y aluminio liberados desde el vidrio, formando un nuevo material que une a ambos. También habrá un grado de adhesión entre los grupos del ácido carboxílico y el colágeno de la dentina. La fuerza de la unión depende de la fuerza de la tensión del cemento en sí mismo y cualquier falla va a ser cohesiva dentro del cemento.

Propiedades: Liberación de flúor. Baja solubilidad: depende de de que tipo de V.I sea. Superficie rugosa nunca queda 100% liso, pero para alisarlo lo más

posible se recomienda pulirlo lo más posible. Muy bueno para prevenir caries marginal, no significa que no se puedan

producir, pero es el mejor para prevenir. Tienden a expandirse post-fraguado. Esto hace que los márgenes de

restauración sean perceptibles con el paso de una sonda.

Indicaciones:Clase V sensible: se determinan con la jeringa triple. Se usan porque se adhiere muy bien o por la liberación de flúor (no se sabe bien por cuál de esas razones). Cuando involucra la estética no está indicado, porque no son estéticos. Las cuales pueden ser:

Erosión. Abrasión. Caries radicular. Abfracción. Sensibilidad cervical. Fracturas radiculares. Fisuras.

Caries radiculares: indican pacientes de alto riesgo, por lo tanto nuestra conducta debe ser distinta. Las cuales deben tener las siguientes características:

Asintomáticas. Extensas. Poco profundas.

Restauraciones clase I y II en dientes temporales.Restauraciones temporales o provisorias.Bases cavitarias.Cementación de inlays, onlays y coronas metálicas, braquets.Restauraciones túnel.Selladores de fosas y fisuras.

Contraindicaciones: Restauraciones sometidas a cargas oclusales severas. Restauraciones estéticas que necesiten traslucidez. Dentina cercana a la pulpa.

Bibliografía.

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Wheeler, Ash, Nelson. Anatomía, fisiología y oclusión dental. 8ª edición.

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