ŻoŁĄdek, dwunastnica, jelito cienkie · 2020. 4. 2. · okolica krętniczo-kątnicza rzadko j....
TRANSCRIPT
2020-03-24
1
ŻOŁĄDEK, DWUNASTNICA, JELITO CIENKIE
Marika Reszczyńska-Domagała
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Szpital Uniwersytecki nr 1
2020-03-24
2
Definicja GER (gastroesophageal reflux) = wsteczne zarzucanie
treści żołądka do przełyku to
F I Z J O L O G I A !!!
zwłaszcza u noworodków
(niedojrzałość mechanizmów antyrefluksowych)
znaczne nasilenie GER o charakterze patologicznym to GERD (gastroesophageal reflux disease ).
Mechanizmy antyrefluxowe Anatomiczne: 1) dolny zwieracz przełyku (1-3 cm),
spontaniczne zwiotczenie 2) odc. śródbrzuszny przełyku- wzrost ciś.śródbrzusznego 3) zastawka Gubroffa (fałd bł. śluzowej na granicy przełyku i żołądka) 4) kąt Hisa- ostry/rozwarty 5) rozwór przełykowy – prawa
odnoga przepony –ciśnienie zwieracza
6) więzadło przeponowo-przełykowe -
przepuklina rozworu przełykowego- wślizgowa lub okołoprzełkowa
Czynnościowe: - skoordynowana perystaltyka
przełyku - różnica ciśnień klatka piersiowa-
brzuch - ślina - opróżnianie żołądka
2020-03-24
3
Objawy
Z układu pokarmowego: - ulewania, wymioty
- niedobór m.c.
- opóźnienie rozwoju fizycznego
- stan zapalny błony śluowej przełyku (krwawienia – niedokrwistość, niepokój przy karmieniu, dysfagia)
Z układu oddechowego: - przewlekły kaszel
-nawracające stany zapalne dróg oddechowych
- duszność
- bezdechy – SIDS (Sudden Infant Death Syndrom) = zespół nagłej śmierci noworodka – odruch z n. X.- skurcz dróg oddechowych
Neurobehawioralne: - zespół Sandifera (pochylenie głowy i szyi do przodu)
- płaczliwość, drażliwość
- zaburzenia snu
Diagnostyka pH-metria 24 h - kryteria patologii:
liczba epizodów pH<4 , czas trwania >5min, najdłuższy epizod >9 min., >8 epizodów /dobę, odsetek czasu badania gdy w okolicy nadwpustowej pH<4; wynik dodatni 3 z 5 (wyłączenie 2h po posiłku)
Rtg z kontrastem – cofanie kontrastu do przełyku
- przepuklina okołoprzełykowa
lub wślizgowa
- opróżnianie żołądka
Endoskopia: stan zapalny, nadżerki, owrzodzenia, blizny,
zwężenia, przełyk Barretta (metaplazja) – biopsja
2020-03-24
4
Inne:
- manometria-oznaczenie ciśnienia spoczynowego dolnego zwieracza przełyku, N:5-10, 10-15mmHg, -scyntygrafia (zarzucanie do ukł. oddech., stopień refluksu, ocena zalegania treści w żoładku i uposledzenia przechodzenia przez oddźwiernik),
- test kwaśnej perfuzji Bernsteina(sprowokowanie refluxu i porównanie objawów z objawami zwykle występującymi u pacjenta)- niestosowany u dzieci
Wady wrodzone współistniejące z GERD Atrezja przełyku- 30-70%- przepuklina wślizgowa będąca następstwem
podciągania wpustu do góry, uruchmianie dalszego kikuta przełyku; nieprawidłowe unerwienie przełyku i upośledzenie motoryki
Atrezja XII-cy- upośledzenie opróżniania żołądka
Wrodzona przepuklina przeponowa- rozluźnienie odnóg
przepony po zabiegu operacyjnym, pooperacyjny wzrost ciśnienia śródbrzusznego
Wady powłok (wytrzewienie, przepuklina pępowinowa)- pooperacyjny wzrost ciśnienia śródbrzusznego
Malrotacja (niedokonany zwrot jelit) -upośledzenie
opróżniania żołądka
2020-03-24
5
Leczenie Zachowawcze - głównie niemowlęta:
- ułożeniowe- 45-60st
- częste karmienie o mniejszych obj.
- zagęszczanie pokarmu
- farmakologiczne (leki neutralizujące, prokinetyki, leki zmniejszające wydzielanie HCl – H2 blokery, IPP)
Niemowlęta – czekać do 1 rż!
Operacyjne – wskazania:
Naglące:
-powikłana zapalne przełyku (nadżerki, owrzodzenia, blizny, metaplazja – przełyk Barretta)
-nawracające stany zapalne płuc, bezdechy
Planowe:
- niepowodzenia leczenia zachowawczego
- współistnienie przepukliny (okołoprzełykowa i wślizgowa)
2020-03-24
6
Operacje:
Cel: odtworzenie w jak największym
stopniu bariery antyrefluksowej
Fundoplikacja: zdwojenie dna żołądka celem wytworzenia mankietu wokół przełyku
Fundoplikacje
tylne:
- - Nissena (360*)
- - Toupeta (270*)
Fundoplikacje przednie – pogłębienie kąta
Hisa:
- Thala w modyf. Boix-Ochoa
Gastropexia – nie u dzieci:
- - przednia: Boerena
- - tylna: Hilla
Cel operacji
• Wydłużenie odcinka brzusznego przełyku
• Odtworzenie kąta Hisa
• Wzmocnienie bariery żołądkowo-przełykowej
/poprzez fundoplikację żołądka wokół wpustu/
• Zwężenie rozworu przełykowego przepony
2020-03-24
7
Podział Pierwotna chorobę wrzodową:
-u dzieci bez innych schorzeń ogólnoustrojowy
-najczęściej jest to wrzód XII-nicy
-często obciążający wywiad rodzinny
Wtórna choroba wrzodowa:
- u dzieci leczonych z innych przyczyn
- często w stanach zagrożenia życia / wstrząs, uraz, posocznica / =wrzód stresowy
wrzód Cushinga – pourazowy (urazy czaszkowo-mózgowe)
wrzód Curlinga - oparzeniowy
2020-03-24
8
Etiologia, lokalizacja, objawy, leczenie Wrzód pierwotny Wrzód wtórny
Czynnik etiologiczny: Helicobacter pylori Lokalizacja: najczęściej owrzodzenie XII-
nicy ze współistniejącym zapaleniem błony śluzowej żołądka
Objawy : - noworodek i niemowlę gwałtowny przebieg z krwawieniem z przewodu pokarmowego i perforacją - dziecko w wieku przedszkolnym i starsze bóle brzucha, utrata apetytu, anemia z powodu
krwawienia Leczenie zachowawcze: - leki alkalizujące, H2 blokery - tetracykliny lub amoksycylina i
metronidazol skuteczne u 80% dzieci, ustąpienie objawów po ok. 8 tygodniach
leczenia Rzadko leczenie zabiegowe.
Czynnik etiologiczny: po rozległych urazach, oparzeniach, operacjach
Lokalizacja: najczęściej owrzodzenie żołądka bez zapalenia błony śluzowej
Objawy: krwawienie z żołądka, perforacja
Leczenie:
- zapobieganie przez profilaktyczne
podawanie H2 blokerów u dzieci leczonych z innych przyczyn
- zabiegowe: endoskopowe lub operacyjne w przypadku perforacji lub masywnego krwawienia, które nie ustępuje pomimo leczenia zachowawczego (zimne okłady na brzuch, wlewki z zimnej soli do żołądka)
Leczenie zabiegowe
Endoskopia: - gumkowanie
- ostrzykiwanie (adrenalina, etoksysklerol)
Operacyjne:
- zeszycie perforacji
- podkłucie krwawiącego naczynia w obrębie owrzodzenia
- w wyjątkowych przypadkach resekcja fragmentu żołądka
2020-03-24
9
Definicja Zwężenie części odźwiernikowej żołądka,
spowodowane przerostem jego warstwy mięśniowej u noworodków i niemowląt, które utrudnia przechodzenie treści pokarmowej z żołądka
do XII-cy.
2020-03-24
10
Występowanie Jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych okresu
noworodkowo-niemowlęcego.
1-4 / 1000 żywych urodzeń
4-8 x częściej u chłopców
Ujawnia się najczęściej 3-6 tydzień życia
Predyspozycje rodzinne
Hipotezy Brak jednoznacznej etiopatogenezy ! Hipotezy powstawania: Zaburzenia rozwoju lub zmniejszona ilości komórek
zwojowych Niedojrzałość komórek zwojowych Drażniące działanie ściętego mleka w żołądku Hypergastrynemia Nadkwaśność Rola miejscowych czynników wzrostu Zaburzenia w miejscowej syntezie NO – zmniejszona
relaksacja mięśni Erytromycyna, niedobór kwasu foliowego w ciąży
2020-03-24
11
Objawy Charakter postępujący:
Ulewania po karmieniu, potem wymioty- początkowo umiarkowane, następnie nasilone, chlustające, treścią pokarmową, bez domieszki żółci
Utrzymujące się dobre łaknienie
Słaby przyrost m.c.
Stolce w postaci grudek – rzekome zaparcia – odwodnienie
Przedmiotowo Stawianie się żołądka – widoczne przez cienkie
powłoki jamy brzusznej fale perystaltyczne w nadbrzuszu
Objaw oliwki – wyczuwalny obły, ruchomy twór guzowaty w nadbrzuszu
2020-03-24
12
Diagnostyka Usg (wiodąca rola!): ocena długości kanału odźwiernika
(N 14-15), średnicy (N do 11 mm) i grubości mięśniówki (N 3-4 mm)
Badania laboratoryjne – gazometria + jonogram
hypochloremiczna, hypokaliemiczna zasadowica metaboliczna
H - zasadowica, nerki oszczędzają H oddają K -
hypokaliemia
Cl - hypochloremia
RTG: - przeglądowe j. brzusznej – rozdęty żołądek, niewielka ilość gazu w jelitach
- pasaż p.pok. - obj. „sznura”= ogryzka jabłka = rybiego pyszczka = utrudnione przechodzenie do XII-cy
Leczenie Wstępne – sonda
- całkowite wstrzymanie żywienia
- wyrównanie zaburzeń H2O-elektrolitowych
Operacyjne: pyloromyotomia longitudinalis
m. Ramstedta-Webera (podłużne nadśluzówkowe przecięcie błony mięśniowej)
Rozpoczęcie karmienia doustnego we wzrastających objętościach - 6 h od zabiegu .
2020-03-24
13
Powikłania Perforacja żołądka lub XII-cy
Niedocięcie – zaburzenia pasażu treści pokarmowej
Zakażenia rany
2020-03-24
14
Zdwojenie przewodu pokarmowego Wada rozwojowa polegająca na istnieniu dodatkowego
odcinka przewodu pokarmowego
2 postaci: - torbielowata
- cylindryczna- właściwe jelito obok i obwodowo w krezce
Występuje od jamy ustnej do odbytu
Trzy podstawowe cechy:
- ściśle związane z przewodem pokarmowym- wspólna ściana
- Źródłem unaczynienia są tętnice przewodu pokarmowego
- Trójwarstwowa budowa ściany
Cechy charakterystyczne Ścisłe związanie z p.pok.
Unaczynienie od tt. p.pok.
Trójwarstwowa budowa ściany (bł. śluzowa, mięśniowa i surowicza)
Błona śluzowa nie zawsze odpowiada błonie śluzowej odcinka, przy którym występuje (w kl. piersiowej może być nabł. oddechowy)
Zawsze przy brzegu krezkowym!
2020-03-24
15
Występowanie Rzadko - 1 : 35.000
Klatka piersiowa – 24%
Brzuch – 70%:
najczęściej j. cienkie – jelito kręte, czcze i przełyk, okolica krętniczo-kątnicza
rzadko j. grube, odbyt i żołądek(zwykle krzywizna większa i okolica odźwiernika)
najrzadziej XII-ca
Obie jamy, szyja – 6%
Zwykle kształt torbieli
Inne wady współistniejące często
Objawy Guz ( ucisk)
zaburzenia oddychania , trudności w połykaniu, wymioty
bóle brzucha, wzdęcia
Niedrożność przewodu pokarmowego - wymioty
Krwawienia z p.pok. – owrzodzenie
Trudności w oddawaniu stolca
Perforacja
W żołądku – rakowiak – obj. zesp. rakowiaka (serotonina)
bezobjawowe
2020-03-24
16
Diagnostyka Usg
Rtg - pasaż p.pok. (zaleganie kontrastu w zdwojeniu)
TK
Scyntygrafia - wykrycie śluzówki żołądka
- różnicowanie z torbielami PŻW
ZDWOJENIE ŻOŁĄDKA
Torbielowate lub cylindryczne
Przeważnie bez połączenia
Gruba ściana
Najczęściej okolica przedoddźwiernikowa
Forma cylindryczna wzdłuż krzywizny wiekszej żołądka
Objawy: niedrożność, owrzodzenia, rakowiak
2020-03-24
17
ZDWOJENIA DWUNASTNICY
Objawy podobne
Górna część XIIcy,znaczna odległość pred ujściem PŻW- usunąć w całości, zespalając dwunastnicę z żołądkiem met. Billroth I
Tuż nad ujściem PŻW- resekcja, zamkniecie kikuta żołądka i XIIcy „na głucho” i zespolenie części przedoddźwiernikowej źołądka z pierwszą pętlą jelita czczego metodą Billroth II
Zdwojenia torbielowate na wklęsłej lewej stronie części zstępującej przylegające do głowy trzustki nie podlegają resekcji całkowitej
Zdwojenia po prawej wypukłej części- torbielowate i cylindryczne- torbielowate-jw., cylindryczne: szerokie zespolenie ze światłem XIIcy z usunięciem ściany
Silne bóle- drażnienie splotu trzewnego
ZDWOJENIE JELITA CZCZEGO I KRĘTEGO
Najczęściej
Najczęściej cylindryczne- jelito czcze
Torbielowate częściej w jelicie krętym
Zdwojenia cylindryczne mają przeważnie połączenie ze światłem- nie powoduje rozdęcia
Często przewlekłe bądź ostre krwawienia do trobieli- anemia
Stwierdzenie podczas operacji zdwojenia cylindrycznego wymaga jego resekcji wraz z przylegającym prawidłowym jelitem z powodu wspólnej ściany i unaczynienia
Torbielowate zdwojenia- centralnie w krezce, nie mają połączeń ze światłem jelita- czasem powodują skręt, wgłobienie
Kąt krętniczo-kątniczy
2020-03-24
18
ZDWOJENIE JELITA GRUBEGO
Najcześciej okrężnica wstępująca i esowata
Postać torbielowata i cylindryczna
Postać cylindryczna- resekcja/ połączenie światła jelita
Zdwojenia kątnicy resekuje sięrazem z kątnicą zespalając jelito kręte z okrężnicą wstępującą
ODBYTNICA
Rzadko
Towarzyszy często innym wadom tej okolicy
Zdwojenie leży do tyłu od odbytnicy właściwej, ma połączenie z jej światłem
Rzadko oddzielne odbyty- celostomia dolna
Luźno połączone- resekcja z dostępu kroczowego
Wspólna ściana - połączenie
Leczenie Operacyjne (!):
Wycięcie w całości
Wycięcie błony
śluzowej +
marsupializacja
Resekcja odcinkowa
i zespolenie jelita
Zdwojenie torbielowate
Zdwojenie tubularne
2020-03-24
19
Torbiele krezki i sieci Torbiele pojedyncze lub wielokomorowe
Zawierają surowicę lub chłonkę
Etiologia – zaburzenia rozwojowe ukł. chłonnego
5 x częściej występuje w krezce - zwykle w okolicy krętniczo-kątniczej
Leczenie: - wyłuszczenie w całości
- wycięcie z odc. resekcją jelita