Sub.53. Ocluzii intestinale : clasificare, etiopatogenie, anatomie patologica, fiziopatologie

Ocluzia intestinala reprezinta obliterarea lumenului intestinal care duce la intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze, afectiune chirurgicala a intestinului subtire si gros.

Clasificare:

A.dpdv al etiopatogeniei:

I. Ocluzii mecanice nu au lumenul liber datorit obstruciei sau strangulrii acestuia

Simple/ prin obstrucie: presupune existena unui obstacol intestinal, fr tulburri circulatorii, ca urmare a unor corpi strini intraluminali sau compresiuni externe;

Prin strangulare: reprezint asocierea unui obstacol cu tulburri circulatorii intestinale; are minim 2 puncte de ocluzie si evolutia ei se face spre gangrena intestinala prin ischemie arteriala(care duce la formarea edemului). Ea se produce pe segmente mobile ale intestinului, prin:

-volvulare

-invaginaie

-strangulare.

II Ocluziile funcionale, au lumenul intestinal liber, nu exista obstacol. Se mpart n:

paralitice, urmare a inhibrii contraciei musculaturii netede a intestinului;

spastice, datorate spasmului musculaturii intestinle.

B. dpdv topografic, pot fi:

nalte, localizate pe pilor, duoden, intestin subire

joase, intestinul gros

C. dpdv al tulburrilor vasculare ale intestinului, pot fi:

neischemiante, fr interesare vascular: ocluzii mecanice prin obstructie si ocluzii functionale

ischemiante, ce afecteaz teritoriul vascular- ocluzii mecanice prin strangulare.

D. dpdv al clasificarii chirurgicale

primitive ce survin la bolnavi neoperai;

secundare - apar postoperator

Etiopatogenie:

I.Ocluzia mecanica data de existenta unui obstacol fizic in calea tranzitului intestinal, necesita interventie chirurgicala.

1. prin obstructie poate aparea prin:

leziuni parietale intestinale : leziuni congenitale, inflamatorii specifice sau nespecifice, traumatice sau poroperatorii, tumori benign sau maligne, post-radioterapie.

corpi straini intraluminali : calculi biliari, fecaloame, bariu, ghem de ascarizi.

compresiuni extrinseci : tumori (abdominale sau retroperitoneale),hematoame, bride (postoperatorii,posttraumatice sau inflamatorii), hernii, peritonita incapsulata, corpi straini.

Ocluzia mecanica simpla a intestinului subtire:

Cauze frecvente de ocluzie:

Bridele cu originea in leziuni ischemice preopetatorii si inflamatii postoperatorii ale seroasei peritoneale. Apar si la bolnavii ce nu au suferit o interventie chirurgicala.

Neopaziile intrinseci cu debut insidios prin subocluzie care se pot remite spontan/ neoplaziile extrinseci ce comprima lumenul, obsruandu-l.

Alte cauze:

Corpi straini ingerati sau restanti postchirurgical

Ileusul biliar prin trecerea unui calcul in intestin printr-o fistula biliodigestiva

Hematoame posttraumatice sau spontane in terapia anticoagulanta

Mecanism:

1. prezena obstacolului n lumenul intestinal, produce nteruperea tranzitului.

2. hiperperistaltism reactional dat de contracii ale ansei craniale cu scopul de a goli ansa ocluzata. In prima faza de evolutie peristaltismul poate fi evidentiat la inspectie/ percutia peretelui abdominal care-l declanseaza, iar in fazele avansate datorita aportului energetic deficitar si a efortului prelungit, musculatura neteda sufera o decompensare contracturala, cu distensia intestinului. La 25-48 de ore edemul si epuizarea musculara sugereaza un tablou clinic similar celui din ileus paralitic.

3. distensia:

- ansa cranial se destinde prin imposibilitatea de evacuare a coninutului i prin acumulare de lichide i gaze.

- Gazele provin din aerul ingerat si fermentatia bacteriana si digestia alimentelor.

- Lichidele sunt cele ingerate sau din extravazarea de lichide din circulatie, care este accentuata de varsaturi.

-limiteaza ventilatia pulmonara prin ridicarea diagragmului si reducerea eficientei respiratiei.

-se asociaza cu hiperpresiunea luminala, cresc permeabilitatea capilara si determina edem, ce limiteaza contractia musculara.

4. transudat variabil al continutului vascular si absorbtia toxicelor bacteriene. Lichidele sechestrate in intestin determina deshidratare accentuata si soc hipovolemic.

- Alcaloza se intalneste in ocluziile pilorice si jejunale inalte datorita varsaturilor abundete in acizi si cloruri

- Acidoza metabolica insoteste ocluzia intestinului distal prin pierderi bogate de lichide in bicarbonat de sodiu.

Ocluzia mecanica simpla a colonului:

Cauze frecvente de ocluzie:

Cancerul(cele mai multe leziuni stenozante se gasesc in unghiul splenic si rect)

Diverticulita colica cu sau fara formare de abces pericolic

Mecanism: perturbarile sunt similare intestinului subtire, dar se dezvolta mai lent

1.distensia prin acumulare de gaze ce provin din aerofagie si din fermetantie bacteriana. Acumulare de lichide apare din inhibitia resorbtiei apei la nivelul colonului drept. Gazele si lichidele pot forta valvula ileocecala si destind progresiv intestinul subtire, conducand la varsaturi fecaliode. In absenta reluxului ileocecal se poate produce perforatie diastatica.

2. pierderile lichidiene duc la diminuarea volumului extracelular si soc hipovolemic.

2. prin strangulare poate aparea prin:

Volvulare =torsiunea ansei n jurul unui ax format de bride sau aderene inflamatorii, favorizat de anomalii de rotaie sau de coalescen sau de existena unui mezou lung.

Invaginaie= telescoparea segmentului cranial n cel caudal, cu antrenarea mezoului respectiv, ca urmare a unei hiperperistaltici intestinale produs de diverse cauze: infecii, intoxicaii, iritaia nervilor locali, adenopatie mezenteric, polipi, diverticul Meckel

strangularea lumenului intestinal i a unei poriuni din mezou, n diverse defecte parietale externe (hernii ale peretelui abdominal) sau strangulri interne (n fosete peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene, hiatusul Winslow, bree mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de diafragm, fanta Larrey)

Mecanism: In strangulare au rol: inelul fibros(pentru hernia crurala si ombilicala) si gatul sacului(hernia inghinala). Cresterea brusca a presiunii intraabdominale, consecutiva unui efort, forteaza o cantitate mare de masa viscerala sa patrunda in sacul herniar. Edemul rezultat mareste constrictia si staza si suprima circulatia arteriala prin compresiune sau tromboza leziuni viscerale ireversibile(necroza tisulara). Leziunile ce produc strangularea privesc sacul(care apare globulos, destins, rosu violaceu) si continutul sau: lichid cu aspect variabil (de la serocitrin, tulbure) si viscerele herniate(intestin subtire, epliplon, colon).

Intestinul strangulat trece prin 3 stadii evolutive:

-perioada de congestie cu intestin viabil

-perioada de echimoza cu fenomene ischemice

-perioada de gangrena si perforatie

II. Ocluzia functionala are cauze ce produc dezechilibre simpatico - parasimpatice :

afectiuni inflamatorii: abdominale (peritonite, apendicite,pancreatite), retroperitoneale (celulite) sau generalizate (septicemii)

afectiuni diverse : colica renala, torsiunea de organe, porfirinemia

afectiuni vasculare : tromboza portala, infarct entero-mezenteric, tromboza VCI

traumatisme cranio-cerebrale sau abdominale, fracturi

tulburari metabolice simple sau in cadrul socului dezechilibre hidro-electrolitice

intoxicatii profesionale, toxicomania si droguri cu actiune atropinica sau antirezerpinica.

Mecanism: are la baz dezechilibrul simpatico-parasimpatic i paralizia musculaturii intestinale.

a) Dezechilibrul simpatico-parasimpatic poate evolua cu:

-dominanat simpatic n traumatismele cranio-cerebrale, n faza iniial a ocului, n bolile neuropsihice, n colici, torsiuni de organe i n hemoragiile interne i are drept consecin inhibiia motilitii intestinale, urmat de distensie i acumularea de gaze i lichide.

-dominant parasimpatic n tulburri metabolice (hipocalcemie), n faza tardiv a ocului, n caz de denutriie sau deshidratare.

b) Paralizia musculaturii intestinale realizeaz ileusul paralitic ce apare n peritonite, n sindroame toxico-septice, n dezechilibre (hipoxie, hiponatremie, hipokaliemie), n infarctul entero-mezenteric(datorit lipsei de contracie intestinal, se realizeaz distensia lumenului anselor craniale cu acumulare de lichide i gaze ce nu mai progreseaz)

Mecanismul comun al ocluziei funcionale= blocarea neuroendocrin i autonom a ntregului tub digestiv sau numai a unor segmente ale sale cu producerea de spasme sau paralizii ce ntrerup peristaltica intestinal normal.

Anatomie patologica:

Macroscopic, aspectul ocluziilor este n funcie de tipul acestora

Ocluziile mecanice prezint leziuni multiple n raport cu tipul obstacolului:

- ansa cranial este destins cu diametru ntre 4-10 cm, uor cianotic, plin cu lichide i gaze, cu edem parietal i fr peristaltic. Distensia este mai accentuat in apropierea obstacolului i cand obstacolul este strns, iar lungimea anselor este mare. In amonte de obstacolele strnse (n special prin strangulare sau volvulare), putem ntlni perforaii diastatice,, (intestinale, cecale, sigmoidiene) ca urmare a ulceraiilor parietale produse prin tulburrile de irigaie.

- la nivelul obstacolului modificrile sunt:

obstrucia prezint: tumor, stenoz, calcul, fecalom, bariu

stangularea cu anul de strangulare, cu leziuni de necroz. Ansa strangulat este destins, cianotic, plin de lichid i gaze i cu zone devitalizate. Mezoul ansei edemaiat cu sufuziuni sangvine i friabil;

volvularea se prezint ca o rsucire n axul transversal al ansei sau n jurul unor bride. Ansa este destins, roie-violacee, cu sufuziuni sangvine i vase trombozate;

invaginaia apare ca o tumor alungit ,edemaiat, violacee, format din mai muli cilindri cu mezoul infiltrat i cu sufuziuni sangvine;

- sub obstacol, ansele sunt de aspect normal.

Ocluziile funcionale:

- paralizie: distensia anselor intestinale care sunt pline cu lichide i gaze, au peretele subiat i

prezint staz capilar cu edem parietal i lichid n peritoneu;

- spasm: anse subiri, musculatura spastic, fr coninut n lumen, cu vasele contractate.

Microscopic: edem, infiltraiile hematice, tromboza vaselor mici, ulceraii la mucoase i zone de necroz parietal i aspecte de tumori diverse.

Fiziopatologie:

Distensia ansei, ca urmare a obstruciei, indiferent de cauz, acioneaz asupra circulaiei parietale=> blocare circulaia de ntoarcere => staza venoase i capilara => tulburri

de permeabilitate => extravazare de lichide => deshidratare i hipovolemie

n lumenul intestinal (spaiul III),

n peretele intestinului =>edem;

n peritoneu=> ascita.

Tulburari de homeostazie

- tulburri de irigaie datorit distensiei anselor;

- tulburri de motilitate intestinal produse de obstacol;

- tulburri de absorbie intestinal ca urmare a stazei;

- acidoz: iniial respiratorie ca urmare a polipneei i apoi metabolic prin pierderea de baze,

prin irigaie deficitar a organelor i prin oligoanurie;

- alcaloz, prezent n ocluziile nalte, consecin a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric i

ioni de potasiu;

- oligurie data de deshidratarea si pierderea de ioni de Na ce da anemie i azotemie;

- denutriie cu scdere ponderal datorit absenei ingestiei i absorbiei de alimente i a pierderilor proteinice care au loc la nivelul ansei

- ocul toxico-septic rezultat al exacerbrii florei intestinale i a secreiei de endotoxine;

- insuficiene multiple de organe (M.S.O.F. = multiple system organ failure) - ficat, rinichi, creier, cord, suprarenale - ce duc la deces.

54. Ocluzii intestinale:semne clinice, diagnostic( pozitiv, diferential, etiologic, topografic)

Ocluzia mecanica prin obstructie a intestinului subtire

Esential pentru diagnostic:

-dureri abdominale de tip colicativ

-varsaturi

-oprirea tranzitului pentru materii si gaze

-meteorism abdominal

-nivele hidroaerice

Examen clinic in functie de sediul obstacolului:

1. ocluzia intestina inalta- cu obstacol in vecinatatea unghiului duodeno-jejunal

Varsaturi frecvente cu continut biliar

Abdomenul nu este destins, nu este hiposonor

Durere sub forma unui disconfort epigastric

Tranzit intestinal pastrat

2. ocluzia intestinala medie- cu obstacol la nivel jejuno-ileal

Varsaturi moderate cantitativ, cu aspect poraceu(bila cu microgrunji)

Abdomen moderat destins

Durere intemitenta, cu caracter de crampa, periombilicala, cu o perioada de acalmie de la cateva secunde la cateva minute; Intre perioadele cu crampe abdomenul este nedureros

Abdomen dureros la palpare si percutie

Ascultatie: zgomote hidroaerice

Percutie: Timpanismul juxtaombilical (s. Laugier)

3. ocluzia intestinala joasa:

varsaturile se instaleaza tardiv, au caracter fecaloid si sunt abundente

abdomenul este foarte destins, hipersonor la percutie

durerea este variabila ca intensitate

palparea abdomenului poate depista o formatiune tumorala care explica ocluzia

tuseu rectal: glere sangvinolente ce sugereaza cancerul, invaginatia si infarctul intestinal

Semne:

Durerea: este discontinua cu caracter de crampa, cu peristaltism, insotita de zgomote hiroaerice; mai puin violent, cu evoluie progresiv spre intensitate maxim, sub form de colici de lupt,, cu perioade de acalmie. Perioadele de acalmie sunt de 2-5 minute pentru jejun, 5-20 minute pentru ileon i peste 20 minute pentru colon cu fond dureros pemanent de origine ischemica. Palparea evidentiaza durerea, hiperestezia si aparare musculara.

Vrsturile, urmeaz durerii, apar precoce;

- calitativ sunt biloase si persistente in ocluziile inalte sau apar tardiv in ocluziile distale, la inceput biloase apoi fecaloide;

- cantitativ: n ocluziile nalte, vrsturile sunt mici i se repet la intervale mai scurte de timp, iar in ocluziile joase sunt abundente i se repet la intervale mai mari. Sunt nsoite de greuri, sughi i eructaii (semne de staz).

Intreruperea tranzitului pentru fecale i gaze se instaleaz precoce in ocluzia completa; n ocluziile nalte ntreruperea tranzitului este ulterioar durerii i vrsturilor ntruct ansa de sub obstacol poate elimina coninutul.

Distensia abdomenului este urmarea ncetrii peristalticii i acumulrii de lichide i gaze; devine evidenta in fazele avansate ale ocluziei.

Examen paraclinic:

- hemoconcentratia

- leucocitoza

-modificari ale electrolitilor

-cresterea amilazelor

- deshidratare

- depletie hidrosodata

Radiologic, se observa distensie a intestinului, cu nivele hidroaerice in ortostatism.

- In obstructia mecanica, ansele situate deasupra obstacolului sunt dilatate. Intestinul de sub obstacol nu se vede radiologic.

- In ileusul paralitic, distensia cuprinde intregul intestin subtire si colonul sau se localizeaza intr-o regiune a abdomenului in care se gaseste leziunea cauzala. Daca exista un dubiu in legatura cu sediul obstacolului se poate apela la irigografie, care exclude un obstacol colic.

Ocluzia mecanica prin obstructie a colonului:

Esentual pentru diagnostic:

-oprirea tranzitului pentru materii si gaze

-meteorism abdominal

-dureri abdominale de tip colicativ

-varsaturi

Semne:

Durerea este minima, imprecis localizata, difuza pe peretele abdominal, initial in cadranul inferior stang al abdomenului, ulterior cu maxima intensitate in fosa iliaca dreapta.

Distenstia abdominala este mai marcata, mai importanta in cancerul cecal

Alternanta diaree- constipatie poate precede accidental ocluzia.

Se poate palpa o masa tumorala/ un abces diverticular dureros.

Varsaturile: tardive, cu caracter fecaloid si apar prin fortarea valvulei ileocecale incompetente.

Hiperperistaltismul insotit de dureri colicative cedeaza progresiv locul unui ileus

Percutia percepe timpanism in fosa iliaca dreapta.

Tuseul rectal releva glere cu sange in cazul cancerului rectosigmoidian ocluziv.

Examen paraclinic:

Radiografia abdominala arata o distensie a cecului sau a colonului transvers, iar cand diametrul trece de 10 cm, apare pericolul de ruptura.

Clisma baritata arata leziunii stenozante.

Ocluzia mecanica prin strangulare: HERNIA STRANGULATA

Esential pentru diagnostic:

-hernie devenita brusc incoercibila si dureroasa

-semne de ocluzie intestinala daca in sac se gaseste intestin

Semne:

Durere vie, cu intensitate maxima la nivelul pediculului, asociata cu incoercibilitatea si sensibilitatea crescuta a tumorii herniare. Se adauga greturile, varsaturile, oprirea tranzitului pentru materii si gaze. Localizat, iniial, la nivelul obstacolului, iradiaz apoi n tot abdomenul.

La examenul obiectiv se evidentiaza o formatiune tumorala dura, sub tensiune, incoercibila, situata intr-o zona herniara, fara impulsiune la tuse. La palpare este dureroasa cu punct maxim la nivelul pediculului, iar la percutie este in general mata.

Examen paraclinic:

Radiografia abdominala pe gol evidentiaza imagini hidroerice. Uneori, poate decela prezenta intestinului in sacul herniar.

Hemograma si ionograma plasmatica arata tulburari hidroelectrolitice, ureea sangvina si creatinina serica se modifica in cazul aparitiei tulburarilor functiei renale.

Ocluzia mecanica prin strangulare: VOLVUSUL INTESTINULUI SUBTIRE

Semne:

Durerea este vie.

Varsaturile sunt precoce.

Oprirea tranzitului este completa.

In primele ore se poate observa o balonare discreta cu sediu perioombilical, cu sonoritate timpanica, renitente la palpare (semnul von Wahl).

Examen paraclinic: Radiografia abdominala pe gol arata o semiluna clara.

Ocluzia mecanica prin strangulare: INVAGINATIA INTESTINALA

Semne:

- debut brusc cu dureri abdominale paroxistice, care se succed la intervale de minute.

- Oprirea tranzitului pentru materii si gaze,

- la cateva ore prezinta scaun diareic cu mucozitati si sange.

- abdomenul se baloneaza

Clinic apre budinul de invaginare sub forma de tumefactie cilindrica, alungita in epigastru.

Examen paraclinic:Clisma baritata evidentiaza imagini tipice de trident, cupa / cocarda.

Ocluzia functionala paralitica

Semne:

Durerea este surda, caracterul colicativ fiind descris la debutul ileusului si in perioada de reluare a tranzitului.

Varsaturile, urmeaza durerii si apar tardiv

Oprirea tranzitului este rareaori completa.

Distensia abdomenului generalizat, cu abdomen meteorizat si timpanic la percutie.

Examen paraclinic:

Examenele de laborator arata deshidratare.

Radiologic se constata aerocolie sau o distensie gazoaza uniforma a intestinului.

Semnele generale: n faza de debut, n raport de tipul ocluziei, bolnavul are:

- anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala, oc, n ocluziile prin strangulare:

- febr i frisoane, n caz de infecii peritoneale i uneori n strangulri;

- tahicardie, hipotensiune arterial, greuri, stare confuz, n ocluziile functionale spastice

Odat cu evoluia apar:

- tegumentele i mucoasele sunt uscate, faciesul este tras,, cu ochii nfundai (facies hipocratic,,) apare senzaia de sete

- apare oliguria => oligoanurie=> pliul cutanat, hipotonia globilor oculari;

- bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie muscular i adinamie

- febra, exponent al infeciei, necrozelor, deshidratrii i a ocului toxico-septic, ajunge la 39-40 i este nsoit de frisoane, somnolen, halucinaii;

- pulsul devine filiform, tensiunea arterial scade, respiraia devine superficial i frecvent, iar starea general se altereaz rapid, mergnd spre exitus.

Diagnostic pozitiv se face pe baza:

- semnelor clinice: dureri, ntreruperea tranzitului, distensia abdomenului, vrsturi

- aspectelor radiologice cu distensia ansei, imaginii hidro-aerice i aspectul irigografic

- antecedentelor patologice ale bolnavului

Diagnosticul diferenial

- dilataia acut gastric: ingestie mare de alimente i lichide cu distensie i clapotaj epigatric i aspect radiologie abdominal normal;

- colecistita acut poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care vine n contact,

producnd meteorism limitat, dar evolueaz cu febr, frison i uneori icter, de la nceput.

- apendicita acut poate evolua cu semne de ileus dinamic, la btrni, dar durerea este n fosa iliac dreapt i se asociaz cu semne caracteristice; (manevra psoasului- Jaworski-Lapinski)

- pancreatita acut, debuteaz cu durere n bar", prezena ocului rou", ansa santinel" la

examenul radiologie i amilazemie i lipazemie crescute;

- infarctul intestinal evolueaz cu dureri intense i tenace, spre oc, de la nceput, iar n antecedente afeciuni cardiace;

- peritonita prin perforaie are contractur abdominal, pneumoperitoneu i semne de ocluzie

- colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale, dar se asociaz cu semne din partea organului respectiv;

- infarctul de miocard poate induce ocluzia funcional, dar durerea este precordial (ECG)

- ascita acut, instalat n timp scurt, ca urmare a unei decompensri hepato-portale, evolueaz cu dureri abdomiunale, distensie rapid, constipaie i vrsturi.

Diagnostic etiologic

Ocluzia mecanica prin obstrucie este precedat de o suferin cronic (tumori) i de tulburri de tranzit. Debutul se face cu dureri cu colici de lupt,,. Vrsturile pot apare de la nceput i pot fi bilio-intestinale sau chiar fecaloide n raport cu sediul ocluziei; meteorismul evolueaz lent; tranzitul poate s nu fie ntrerupt de la nceput. La examenul radiologie se constat, iniial distensia anselor i mai trziu apar i imagini hidro-aerice.Ca forme particulare:

- ileusul" biliar determinat de ptrunderea unui calcul vezicular n tractul digestiv printr-o fistul coledoco-duodenal. Calculul se poate opri n duoden (sindromul Bouveret), la unghiul Treitz, sau n ileonul terminal. In cazul sindromului Bouveret, semnele de ocluzie nalt se instaleaz n etape succesive reprezentate de colici biliare, febr i subicter, dup care se atenueaz, iar apoi apar colici intestinale si sindrom ocluziv.

- ocluzia prin cancer colonic este mai frecvent la colonul stng. Debutul este progresiv, marcat de meteorism progresiv, nsoit de dureri paroxistice. In antecedente, se constat pierdere ponderal, distensii nsoite de crize dureroase i urmate de alternana constipaie-diaree.

Ocluzia mecanica prin stangulare debuteaz brusc, cu dureri violente i stare de oc. Distensia abdominal apare de la nceput, este central sau asimetric, localizat, sub tensiune (s. von Wahl).Vrsturile sunt precoce, la nceput reflexe, bilioase i fecaloide. Tranzitul este ntrerupt precoce n ocluziile joase sau mai poate avea 1-2 scaune n localizrile ileale.

Ocluzia functionala paralitic apare dup intervenii laborioase, infecii peritoneale iniiale sau postoperatorii, prin dezechilibre simpatico-parasimpatice. Evolueaz cu distensie abdominal mare, vrsturi si cu ntreruperea total a tranzitului. Imaginile hidro-aerice sunt centrale: pneumoperitoneu, colecii peritoneale, iar starea general se altereaz lent.

Diagnostic topografic

Ocluzia nalt, localizat pn la unghiul Treitz sau primele anse jejunale, debuteaz, de obicei, brusc prin vrstur cu aspect de staz gastric sau bilioas i cu durere, uneori vie. Poate fi rezultatul unui volvulus gastric, a unui calcul biliar migrat n duoden, a unei hernii paraduodenale sau a unei strangulri extrinseci a duodenului sau primelor anse jejunale.

Abdomenul nu este meteorizat, iar tranzitul se menine. Radiologie, nu apar semne specifice.

Ocluzia joas este precedat de tulburri de tranzit i uneori de jen dureroas. Durerea este de intensitate variabil. ntreruperea tranzitului se instaleaz de la nceput, vrstura apare tardiv i are aspect fecaloid. Explorarea radiologic arat imagini hidroaerice mari, de tip colonic sau ileal.

Ocluzia intestinului subire poate evolua ca o ocluzie nalt sau joas.

Sub 55: Ocluzii intestinale: evolutie, tratament.

COMPLICAII apar in lipsa tratamentului

- Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii ca urmare a tulburrilor respiratorii, aspiraiei vrsturilor (sindrom Mendelson) sau nsmnrilor septice.

- Peritonitele: perforaii diastatice sau prin sfacelare urmate de peritonite, infarcte intestinale,

tulburri circulatorii.

- ocul poate fi datorat hipovolemiei, endotoxinelor, peritonitei i alterrii funciei organelor.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt:

1. Reechilibrare bolnav:

Reechilibrare volemica: perfuzii izotone de ser clorurat i glucoza, n doze de 30- 50 ml/kg corp, pn la reluarea unei diureze normale (1 ml/min). n caz de oc se administreaz snge sau/i plasm.

Reechilibrare electrolitica

Reechilibrarea nutritiv Se administreaz glucoza 5-10% i.v. tamponat cu insulina (o

unitate/2 g glucoza), soluii de acizi aminai i soluii de lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel puin 35-50 cal/kgcorp/zi.

2. Decompresiune abdominala:

preoperator, prin instalarea unei sonde de aspiraie naso-gastric sau prin intubare rectosigmoidian cu un tub Faucher, n caz de volvulus sigmoidian

intraoperator, prin golirea anselor de coninutul sero-lichidian folosind: enterostomie

de golire cu ajutorul sondei Foley sau pe sonda Pezer, enterotomie cu golirea exterioar a

coninutului (pericol de contaminare a peritoneului), mobilizarea digital a coninutului intestinal caudal sau cranial (manevra Monks-Moynihan) cu aspiraie gastric pe tub Faucher, golirea colonului prin metoda colo-shild,, cu ajutorul unui manon din plastic i splarea lui, printr-o sond Foley sau Pezer introdus n cec.

postoperator, se va menine sonda de aspiraie gastric pn la reluarea tranzitului

3. Rezolvarea cauzei:

tratarea fistulei anastomotice, abcesului peritoneal, pancreatitei.

rezecii de intestin cu anastomoze diverse n caz de tumori, stenoze, traumatisme, strangulri interne i externe; In cazuri grave se poate limita operaia la introducerea unui stent,, n zona stenozat care scoate bolnavul din ocluzie. ]

extragerea obstacolelor intralumenale calculi biliari, ascarizi - asociate sau nu cu colectomii sau cu rezecii pariale;

secionri de bride sau aderene

devolvulri de anse sau dezinvaginri urmate de enterectomii segmentare n caz de devitalizare a acestora

rezolvare chirurgicala a herniilor, eventratiilor, evisceratiilor

4. Profilaxia recidivelor

- splarea peritoneului

- enteroplicaturi care previn o nou volvulare i asigur peristaltica normal ,postoperator

- sutura breelor i a spaiilor decolate ce reduc posibilitatea de telescopare i strangulare;

- reluarea precoce a peristalticii folosind medicaie alfa- i beta-blocant, stimulante ale peristalticii, clisme etc.

- reluarea alimentaiei orale, se va face treptat, dup reluarea tranzitului intestinal.