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Obstrução intestinal pós-gastroplastia redutora pela técnica de Higa: aspectos por imagem

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Artigo Original

OBSTRUÇÃO INTESTINAL PÓS-GASTROPLASTIA REDUTORAPELA TÉCNICA DE HIGA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADEMÓRBIDA: ASPECTOS POR IMAGEM*

Ester Moraes Labrunie1, Edson Marchiori

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OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi descrever os principais aspectos radiológicos encontrados nas obs-truções intestinais pós-operatórias em pacientes submetidos a derivação gastrintestinal em Y de Roux pelatécnica de Higa. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram estudados 10 pacientes com obstrução intestinal no pós-operatório de gastroplastia redutora, examinados entre novembro de 2001 e abril de 2006. Os casos foramobtidos em sete instituições hospitalares distintas. RESULTADOS: Nos 10 pacientes, a obstrução ocorreuem alça de delgado, sendo cinco por hérnia interna, três por brida, um por hérnia umbilical e um por intus-suscepção gástrica. Em quatro pacientes a obstrução ocorreu precocemente (até o sétimo dia de pós-ope-ratório) e em seis aconteceu tardiamente (entre o terceiro mês e cinco anos de pós-operatório). CONCLU-SÃO: Todos os casos de obstrução intestinal ocorreram ao nível do intestino delgado. A hérnia interna foi acausa mais freqüente, seguida de brida. Outras causas foram hérnia umbilical e intussuscepção gástrica.Unitermos: Obesidade mórbida; Cirurgia bariátrica; Obstrução intestinal; Complicação; Radiologia; Tomo-

grafia computadorizada.

Intestinal obstruction after Roux-en-Y gastric bypass by Higa’s technique for treatment of morbid obesity:

radiological aspects.

OBJECTIVE: The aim of this study is to describe the main radiological aspects of postoperative intestinalobstruction in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass by means of the Higa’s technique. MATERI-ALS AND METHODS: A total of 10 patients presenting with postoperative intestinal obstruction following agastric reduction procedure were evaluated in the period between November 2001 and April 2006, in sevendifferent medical centers. RESULTS: In the ten patients, the obstruction occurred in the small bowel, five ofthem because of internal hernias, three because of adhesions, one because of an umbilical hernia and onebecause of intussusception. Four patients presented obstruction early in the postoperative period (by theseventh post-op day), and six, late in the postoperative period (between the third month and the fifth year).CONCLUSION: All of the cases of intestinal obstruction were found in the small bowel. Internal hernia wasthe most frequent cause, followed by adhesion. Other causes included umbilical hernia and intussusception.Keywords: Morbid obesity; Bariatric surgery; Intestinal obstruction; Complication; Radiology; Computed tomo-

graphy.

Resumo

Abstract

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Uni-

versidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ,

Brasil.

1. Professora Assistente de Radiologia da Universidade Fede-

ral do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

2. Professor Titular do Departamento de Radiologia da Uni-

versidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Coordenador

Adjunto do Curso de Pós-graduação em Radiologia da Universi-

dade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Bra-

sil.

Endereço para correspondência: Profa. Dra. Ester M. Labru-

nie. Avenida Epitácio Pessoa, 3490/502. Rio de Janeiro, RJ,

Brasil, 22471-003. E-mail: emlabrunie@superig.com.br

Recebido para publicação em 8/9/2006. Aceito, após revisão,

em 18/10/2006.

INTRODUÇÃO

A obesidade é uma doença crônica ca-racterizada pelo excesso de gordura corpo-ral. Ela tem sofrido aumento em propor-ções epidêmicas em todo o mundo. Estáassociada a uma série de doenças correla-tas, que acabam acarretando mortalidade

precoce(1,2). É considerada obesidade mór-bida quando o índice de massa corporal(IMC) é maior que 40 kg/m², ou ainda,maior ou igual a 35 kg/m² em pacientes queapresentem alguma doença correlata à obe-sidade (chamadas de comorbidades)(2,3).

Em resposta ao crescimento epidêmicomundial da obesidade, novos tratamentosforam propostos e aprimorados, destacan-do-se, entre eles, os avanços na cirurgia(4).A técnica cirúrgica atualmente consideradamaiz eficaz para o tratamento da obesidademórbida é a gastroplastia com derivação emY de Roux(4). Com o aumento na freqüên-cia de realização das cirurgias bariátricas,torna-se necessário que o radiologista tomeconhecimento das técnicas empregadas,bem como das alterações anatômicas e fun-cionais decorrentes desses tratamentos(5).

O estudo radiológico pós-operatório, apesquisa de complicações e seu diagnós-tico precoce são problemas cada vez maisfreqüentes para o radiologista em sua prá-tica diária. Limitações técnicas impostaspelo próprio biotipo e condições clínicasdesses pacientes podem dificultar o diag-nóstico. A análise minuciosa e criteriosados exames é um desafio para a equipe ci-rúrgica em conjunto com o radiologista.Avaliações incorretas ou demora no diag-nóstico das complicações podem retardaro tratamento e até colocar em risco a vidado paciente.

A obstrução do intestino delgado ocorreem cerca de 1,3% a 5% dos casos, notada-mente nos pacientes submetidos à videola-paroscopia(4). Na laparoscopia há menortrauma cirúrgico, com menor formação de

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bridas, porém com incidência maior dehérnias internas(4). Inversamente, a maiorformação de aderências na laparotomiaparece reduzir a propensão à formação dehérnias internas(5).

O objetivo deste trabalho foi discutir osaspectos radiológicos observados em 10pacientes que desenvolveram obstruçãointestinal como complicação de gastroplas-tia redutora pela técnica de Higa, para tra-tamento de obesidade mórbida.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram estudados 10 pacientes subme-tidos a gastroplastia redutora e derivaçãogastroentérica em Y de Roux pela técnicade Higa, que apresentaram obstrução intes-tinal no pós-operatório, entre novembro de2001 e abril de 2006. Os casos foram obti-dos em sete instituições hospitalares, sendoas cirurgias realizadas por cinco equipesdistintas.

Quatro pacientes eram do sexo mascu-lino (40%) e seis eram do sexo feminino(60%), com idades variando entre 23 e 54anos (média de 37,2 anos). Nove pacien-tes foram submetidos à cirurgia por video-laparoscopia (90%) e um, por laparotomia(10%). Foram analisados 15 exames, sendonove tomografias computadorizadas, doisexames de seriografia esofagogastrojejunal(SEGJ) e quatro rotinas de abdome agudo.

Todos os 10 pacientes obtiveram con-firmação cirúrgica. Os achados radiológi-

cos foram confrontados com o relato ope-ratório. Foram pesquisados nos exames si-nais indicativos de obstrução e sua possí-vel etiologia.

Em relação ao tempo decorrido entre acirurgia e desenvolvimento da obstruçãointestinal, elas foram classificadas em pre-coces (aquelas ocorridas até o sétimo dia depós-operatório) e tardias (após o 30° dia depós-operatório).

RESULTADOS

A obstrução intestinal ocorreu em alçade delgado nos 10 pacientes, sendo cincopor hérnia interna, três por brida, um porhérnia umbilical e um por intussuscepçãogástrica. Em quatro casos a obstrução foiprecoce (até o sétimo dia de pós-operató-rio), sendo dois secundários a hérnia in-terna transmesocólica e dois por brida emíleo distal. Nos outros seis casos, a obstru-ção ocorreu tardiamente (entre três mesese cinco anos de pós-operatório), sendo trêsrelacionados a hérnia interna (duas trans-mesocólicas e uma pelo defeito mesenté-rico na anastomose inferior), um provoca-do por hérnia umbilical, um por brida as-sociada a volvo do delgado e um por intus-suscepção do estômago excluído para den-tro do arco duodenal.

Todos os pacientes com obstrução intes-tinal foram submetidos a reintervenção ci-rúrgica. Nos três casos provocados por bri-da, a obstrução ocorreu em alça ileal distal

(Figura 1). Um caso ocorreu no local dainserção do instrumental de laparoscopia,associado a volvo do delgado. Em todos foipossível identificar, no exame de tomogra-fia computadorizada (TC), a zona de tran-sição de calibre das alças distendidas parao segmento distal não-distendido. Doisdesses pacientes apresentaram, à cirurgia,associação com volvo do segmento delga-do acima da obstrução. Este aspecto pôdeser sugerido no exame de TC realizado emum dos pacientes, devido a deslocamentoanterior da linha de grampeamento da anas-tomose jejuno-jejunal. As hérnias internasocorreram em cinco pacientes operados porvideolaparoscopia, sendo quatro do tipotransmesocólico (Figura 2) e uma no defei-to mesentérico criado na confecção da alçade Roux e anastomose jejuno-jejunal. Ob-servou-se, nos quatro pacientes com hérniatransmesocólica, distensão da alça alimen-tar até sua passagem pelo mesocólon trans-verso. Em um destes, observou-se aindamigração supramesocólica da anastomoseinferior, evidenciada pela linha hiperdensade grampeamento cirúrgico. No pacientecom hérnia no defeito mesentérico (Figura3), foi observada distensão da alça bilio-pancreática e estômago excluído. O caso dehérnia umbilical ocorreu tardiamente, noúnico paciente deste grupo submetido acirurgia por laparotomia.

Identificou-se um caso de intussuscep-ção do estômago excluído para dentro doarco duodenal, com deslocamento secun-

Figura 1. Obstrução intestinal por brida. A: Distensão de alças de delgado (setas). B: Zona de transição de calibre da alça de íleo distal (local da obstrução– seta).

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dário do colédoco. Este último aspectopôde ser mais bem observado pelo estudode colangiografia por ressonância magné-tica (Figura 4).

DISCUSSÃO

Segundo Blachar et al.(4), as obstruçõesque ocorrem entre três dias e três meses depós-operatório são mais freqüentementesecundárias a bridas. As hérnias internas

Assim, parece que o tempo decorrido en-tre a cirurgia bariátrica e o início dos sin-tomas não deve ser levado em conta naavaliação etiológica da obstrução.

Dos 10 casos de obstrução, apenas um(secundário à hérnia umbilical) ocorreu empaciente operado primariamente por lapa-rotomia. Todos os casos de hérnia internae brida ocorreram pós-cirurgia por vídeo.Este número, no entanto, é pequeno paraconsiderações estatísticas. É relatada, na

Figura 2. Hérnia interna transmesocólica. A: Topograma evidenciando distensão de alças delgadas supramesocólicas (seta). B: Distensão da alça alimentarsupramesocólica (setas). Fios densos de sutura da anastomose inferior situados anomalamente em andar supramesocólico (seta curva).

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Figura 3. Hérnia interna pelo defeito mesentérico (relato cirúrgico). A: Alças de delgado com contraste (canal alimentar) distendidas e agrupadas no andarsupramesocólico (seta). B: Estiramento do mesentério e engurgitamento vascular (duas setas). Alças agrupadas no quadrante superior esquerdo do abdome,com paredes levemente espessadas (seta).

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em geral ocorrem mais tardiamente. Nossacasuística apresenta dados diferentes dosrelatados por estes autores. Nos 10 pacien-tes estudados, em quatro a obstrução foiprecoce (até o sétimo dia de pós-operató-rio) e em seis foi tardia (após o 30º dia depós-operatório). Bridas e hérnias internasocorreram em ambos os grupos. Observa-mos casos precoces de hérnia interna trans-mesocólica com cinco e sete dias de pós-operatório e bridas tardias (cinco anos).

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literatura, maior incidência de hérnias in-ternas em laparoscopias(4) e bridas em la-parotomias(5). Segundo Blachar et al.(3), amaior incidência de hérnias internas pós-laparoscopia, quando comparado à laparo-tomia, seria devido a uma menor propen-são à formação de bridas nesta via cirúrgi-ca. Outro fator predisponente pode estarrelacionado à redução da gordura intrape-ritoneal no pós-operatório, com conse-qüente aumento do defeito mesentérico(3).

O retardo no diagnóstico e, portanto, nareintervenção cirúrgica desses pacientespode levar à gangrena de segmento intes-tinal, sendo necessária enterectomia decomprimentos variáveis de delgado, au-mentando a morbidade e a mortalidade dacomplicação(6). Observamos dois pacientescom distensão intestinal na rotina de ab-dome agudo, que foram inicialmente inter-pretados como íleo adinâmico, retardandoo diagnóstico e o tratamento. Nos dois ca-sos, retrospectivamente, a TC realizada naépoca demonstrava zona de transição de ca-libre de alças delgadas, caracterizando aobstrução. Ambos os pacientes tiveram opós-operatório bastante arrastado e compli-cado. Em ambos foi, ainda, evidenciada àcirurgia, a presença de fístula de anastomo-se, possivelmente secundária ao aumentode tensão na linha de grampeamento e à dis-tensão a montante da obstrução, conformemecanismo proposto por Luján et al.(5).

A obstrução de intestino delgado podecursar com sintomas inespecíficos, como

Figura 4. Intussuscepção gástrica. A: Tomografia computadorizada ao nível da terceira porção duodenal. Conteúdo heterogêneo, com gordura e vasos, comaspecto de “alça dentro de alça” (duas setas), vasos mesentéricos ectasiados e rechaçados (seta curva). B: Ressonância magnética em coronal T2 eviden-ciando dilatação biliar e estiramento do colédoco (seta) pela invaginação do estômago excluído para dentro do arco duodenal (duas setas).

dor abdominal intermitente de longa dura-ção, ou apresentar-se com dor abdominalaguda, associada a náusea, vômitos e cons-tipação(6). Ambas as apresentações ocorre-ram em nossa casuística. Um paciente, queapresentava taquicardia como única altera-ção clínica pós-operatória, realizou TC pré-alta hospitalar, sendo evidenciadas altera-ções compatíveis com hérnia supramesocó-lica precoce. O paciente foi prontamenteoperado, com excelente recuperação.

A TC tem-se tornado o método de ima-gem de eleição para investigação de sin-tomas abdominais, principalmente nos pa-cientes submetidos à cirurgia de derivaçãogástrica(6). Pacientes com sintomas abdo-minais inespecíficos e vagos devem serprontamente submetidos a TC com con-traste oral e venoso(7). Ela, além de diag-nosticar a obstrução, permite avançar naetiologia diagnóstica, sendo indicativa dehérnias transmesocólica, mesentérica, um-bilical e intussuscepção gástrica. Permite,também, avaliar sofrimento/espessamentode alça intestinal e complicações correla-tas como pneumoperitônio, fístulas e cole-ções. Nos 10 pacientes que acompanhamoscom obstrução intestinal, nove realizaramTC, todas com achados anormais. Nos doiscasos em que houve retardo no diagnóstico,a revisão retrospectiva das imagens já in-dicava distensão abdominal com zona detransição de calibre no delgado.

Blachar et al.(3,8) discutiram os aspectostomográficos de hérnia interna e afirmaram

que alguns achados podem sugerir o diag-nóstico, quando analisados criteriosamente.As alterações mais significativas por elesrelatadas, e também observadas em nossacasuística, foram: distensão de delgado,sugerindo obstrução; agrupamento de alçasde delgado (notadamente no quadrantesuperior esquerdo do abdome); ingurgita-mento e deslocamento dos vasos mesenté-ricos, ausência de gordura omental reco-brindo as alças distendidas/herniadas e as-cite. Um aspecto por nós observado e não-relatado nesse trabalho, em paciente comhérnia transmesocólica, foi a migração dalinha de grampeamento da anastomose in-ferior para o andar supramesocólico, visua-lizada como artefato linear hiperdenso najunção das alças alimentar e biliar.

Radiografias com contraste oral tam-bém são bastante sensíveis para hérnia in-terna(9). Em nossa casuística, foi realizadoexame simples e/ou contrastado do abdomeem quatro pacientes, sendo todos anormaise indicativos de distensão intestinal e/ouobstrução. O diagnóstico de hérnia trans-mesocólica pode ser sugerido pela presen-ça de agrupamento e distensão suprameso-cólica de alças delgadas. O exame radioló-gico convencional pode também evidenciardistensão intestinal por obstrução de outrasetiologias (em nossa casuística por brida,com ou sem volvo de delgado).

A intussuscepção intestinal é complica-ção rara nesta cirurgia(7,10,11). Nós observa-mos um caso de intussuscepção tardia, do

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estômago excluído para dentro do arcoduodenal. O aspecto da TC era bastantesugestivo de invaginação. A complicaçãosecundária foi o desenvolvimento de icte-rícia, por estiramento e dilatação do colé-doco, mais bem visualizados na ressonân-cia magnética. Seu diagnóstico deve serprecoce, pois é relatada mortalidade de 10%em 48 horas e de 50% após 72 horas(11).

REFERÊNCIAS

1. Moura LG Jr, Guimarães SB, Castro-Filho HF,Machado HF, Feijó FC, Vasconcelos PRL. Ca-pella’s gastroplasty: metabolites and acute phaseproteins changes in midline and bilateral arciformapproaches. Arq Gastroenterol 2004;41:215–219.

2. Blachar A, Federle MP. Gastrointestinal compli-

cations of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypasssurgery in patients who are morbidly obese: find-ings on radiography and CT. AJR Am JRoentgenol 2002:179:1437–1442.

3. Blachar A, Federle MP, Pealer KM, IkramuddinS, Schauer PR. Gastrointestinal complications oflaparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery:clinical and imaging findings. Radiology 2002;223:625–632.

4. Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Abu AbeidS, Graif M. Radiographic manifestations of nor-mal postoperative anatomy and gastrointestinalcomplications of bariatric surgery, with empha-sis on CT imaging findings. Semin UltrasoundCT MR 2004;25:239–251.

5. Luján JA, Frutos MD, Hernández Q, et al. Laparo-scopic versus open gastric bypass in the treatmentof morbid obesity: a randomized prospectivestudy. Ann Surg 2004;239:433–437.

6. Onopchenko A. Radiological diagnosis of inter-

nal hernia after Roux-en-Y gastric bypass. ObesSurg 2005;15:606–611.

7. Srikanth MS, Keskey T, Fox SR, Oh KH, FoxER, Fox KM. Computed tomography patterns insmall bowel obstruction after open distal gastricbypass. Obes Surg 2004;14:811–822.

8. Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal her-nia: clinical and imaging findings in 17 patientswith emphasis on CT criteria. Radiology 2001;218:68–74.

9. Carmody B, DeMaria EJ, Jamal M, et al. Internalhernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass. Surg Obes Relat Dis 2005;1:543–548.

10. Duane TM, Wohlgemuth S, Ruffin K. Intussus-ception after Roux-en-Y gastric bypass. Am Surg2000;66:82–84.

11. Sandrasegaran K, Rajesh A, Lall C, Gomez GA,Lappas JC, Maglinte DD. Gastrointestinal com-plications of bariatric Roux-en-Y gastric bypasssurgery. Eur Radiol 2005;15:254–262.