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O B S T E T R I C I A . T E M A 1

F. Bonilla-Musoles • F. Raga • F. Bonilla Jr. • L. Machado • V. Font-Sastre

• Etapas del desarrollo fetal• Metabolismo fetal• Hematopoyesis fetal• Circulación fetal• Maduración pulmonar• Aparatos digestivo, renal y endocrino fetales• Inmunología fetal

FISIOLOGÍA FETALFISIOLOGÍA FETAL

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CRECIMIENTO Y MADURACIÓN

E l período fetal empieza con el final de la organogénesis, que dura hasta elfinal del tercer mes de embarazo (semana 11 cumplida).Hasta entonces se habla de embrión y a partir de ahí de feto.Durante el período embrionario, la mejor forma de control de su vitalidad,

crecimiento y desarrollo es el empleo de la ecografía vaginal (véase capítulo33) con la medición del diámetro céfalo-nalga.

A partir de ahí y hasta el parto, la talla, y con menor seguridad, el peso esti-mado, constituyen los medios para determinar la edad fetal. La tabla 1 mues-tra valores seleccionados como referencia para sólo algunas semanas de mayortrascendencia obstétrica.

Desde un punto de vista clínico puede emplearse la regla de Ahlfeld (Ta-bla 2), que calcula la longitud corporal de la siguiente forma:

— Longitud corporal en centímetros hasta el quinto mes = mes al cuadra-do.

— Longitud corporal en centímetros de seis a 10 meses = mes multiplica-do por cinco.

El aumento de tamaño es consecuencia del crecimiento desigual delos distintos segmentos corporales. Así, el polo cefálico crece más rápidamen-te que el abdomen, debido al desarrollo cerebral. Sólo, tras la semana 36,la circunferencia abdominal, medida por ultrasonidos, será mayor que lacefálica.

2 OBSTETRICIA, REPRODUCCIÓN Y GINECOLOGÍA BÁSICAS

TABLA 1

VALORES DE REFERENCIA DE LONGITUD Y PESO FETALES

SEMANA INICIO L. CN (CM) PESO (G) LÍMITE TEÓRICO DE

22 26,2 40023 27,9 48024 29,5 560 Vida25 31,2 65028 35,9 960 Supervivencia30 38,8 1.21032 41,6 1.50034 44,1 1.84036 46,3 2.26037 47,4 2.500 Prematuridad40 49,9 3.180

L. CN: longitud céfalonalga.


Los primeros núcleos de osificación aparecen en la semana octava y sonlos del fémur, húmero, clavícula, mandíbula, maxilar y occipital. Los últimos apa-recerán poco antes de la pubertad.

El tamaño del cráneo y su configuración dependen de factores heredita-rios, condiciones intrauterinas y la falta de soldadura de las suturas y fontane-las (tan importantes para el parto) y que no se producirán hasta el final del pri-mer semestre de vida.

La talla y peso corporales dependen, igualmente, de factores constitucio-nales y hereditarios. Aumentan con el número de partos, la situación social y elmenor trabajo corporal durante el embarazo.

Las hembras pesan al nacer, por término medio, unos 130 g menos y tie-nen una talla menor, de unos 7 mm.

RESPIRACIÓN

Recambio gaseosoDada la escasa presión parcial de O2 intrauterina tendría que existir en el

período de crecimiento fetal una cianosis permanente. Pero no se observa.Ello se debe (véase capítulo 33) a la existencia de una nueva hemoglobina, la

fetal (HbF), con mayor afinidad por el O2 y por existir mayor cantidad de hematíes.Por ello, con una presión de O2 en la placenta del orden de 25-30 mm Hg

la sangre fetal se satura un 65%.Igualmente, y desde la semana 12, se demuestra en el feto hemoglobina

A (o del adulto) que al final del embarazo forma una porción variable del 20-80% de la Hb total. Tras el parto, la Hb F desaparece en tres a cuatro meses.

El recambio de CO2

El contenido de CO2 en la arteria umbilical (que lleva sangre venosa) es sóloun poco mayor (PCO2 5mm Hg) que en la sangre materna (PCO2 46 mm Hg),eliminándose fácilmente (véase capítulo 33).

FISIOLOGÍA FETAL 3

TABLA 2

REGLA DE AHLFELD

MES LONGITUD MES LONGITUD

1 1 x 1 1 cm 6 6 x 5 30 cm2 2 x 2 4 cm 7 7 x 5 35 cm3 3 x 3 9 cm 8 8 x 5 40 cm4 4 x 4 16 cm 9 9 x 5 45 cm5 5 x 5 25 cm 10 10 x 5 50 cm


Durante el parto se produce transitoriamente un descenso de la tensión O2pero que el recién nacido tolera mejor que el adulto sin que se produzca elestímulo del centro respiratorio, aunque sí que se ponen de manifiesto los sig-nos de acidosis metabólica y del metabolismo anaerobio.

Esta hipoxemia del recién nacido se subsana, normalmente, en los diez pri-meros minutos de vida. Para su compensación se requieren la respiración y lafunción renal.

MECANISMO RESPIRATORIO

El centro respiratorio, situado en la médula oblongada, está formado pordiversos centros parciales que, a medida que maduran, se van inhibiendo.

Se distinguen cuatro que, por antigüedad, son:

— El de la deglución.— El del hipo y jadeo.— El de la respiración periódica.— El de la respiración rítmica.

Los centros más altos, y más primitivos, se paralizan más pronto con el défi-cit de O2.

Se conoce que el feto respira (deglute) desde la semana novena y que enla segunda mitad del embarazo tiene ya movimientos rítmicos normales.

DegluciónPuede verse intraútero claramente con ultrasonidos y el feto deglute a trá-

quea y esófago líquido amniótico (Fig. 1).


Figura 1. Feto deglutiendo. Las líneas rojas y azules señalan el movimiento del líqui-do amniótico, entrando en la boca y nariz (flecha amarilla derecha) y llegando ala tráquea.


A lo largo del día, experimenta crisis de hipo y jadeo con una duración deescasos minutos (cuatro a cinco) que pueden prolongarse hasta una hora. Seinhiben al final del embarazo, pero no es raro que se presenten en el reciénnacido y durante varios meses como una reminiscencia. La madre los nota comosacudidas bruscas de su abdomen. Con ecografía son sencillos de observar yregistrar.

Movimientos periódicos

Aparecen como salvas cortas de 30 a 50 movimientos torácicos, seguidosde largas pausas. Son realmente la primera fase de desarrollo de los movi-mientos rítmicos (Fig. 2).

Movimientos rítmicos

Tienen una frecuencia de 50 a 60 por minuto y una duración de dos acinco minutos, interrumpidos por fases de apnea de 20 segundos a dos minu-tos, pero que pueden prolongarse hasta una hora. Pueden ser desencadena-dos agitando el abdomen de la madre, con el sonido o cualquier actuaciónexterna. Hoy se emplean para valorar el bienestar fetal mediante el llamado«perfil biofísico fetal» (véase capítulo 33).

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T-D Mode

T-real

A-mo.

Convertidoranalógico-digital

T

Figura 2. Método de obtención y registros de salvas de movimientos respiratorios.Los movimientos se obtienen combinando una imagen ecográfica en tiempo realcon una en modo A. Las oscilaciones de las paredes del tórax aparecen marcadasen una banda de un convertidor analogicodigital. A la derecha y en rojo, arribainicio de una salva de movimientos respiratorios periódicos, y abajo otra de movi-mientos respiratorios rítmicos.


La verdadera respiración empieza inmediatamente después del parto, comouna forma embriológicamente antigua: el feto al sacar la cabeza o inmedia-tamente después de la expulsión deglute o jadea durante algunos segundospara seguir ya la respiración rítmica regulada.

Esta respiración se inicia, probablemente, gracias a la combinación devarios mecanismos que actúan casi conjuntamente:

— El O2 de las primeras degluciones (el más importante).— La asfixia temporal y desconexión placentaria.— Los estímulos mecánicos del canal del parto.— El cambio de temperatura.

La primera gran inspiración es diafragmática y se ve facilitada por:— La elasticidad de la pared torácica comprimida en el canal del parto.— La repleción sanguínea masiva de las arterias pulmonares que facili-

tan el despliegue pulmonar.— El despliegue pulmonar.

Hasta el sexto día de vida es posible hallar sectores pulmonares atelectá-sicos.

La maduración histológica, con la aparición de los neumocitos tipo II capa-ces de segregar surfactante pulmonar, se alcanza hacia las semanas 32-34.Esta maduración puede ser acelerada mediante la administración a la madrede corticoides (beta y dexametasona 16 y 16 mg, en dos dosis separadas en24 horas), algo imprescindible ante una amenaza de parto pretérmino paraevitar el distress respiratorio.

CIRCULACIÓN

Los primeros vasos así como elementos formes sanguíneos se forman en lastres primeras circulaciones que, a medida que se van desarrollando, se vancompletando:

— La onfalomesentérica, que aparece en dicho conducto.— La alantocorial, entre alantoides y corion.— La coriofetal o umbilical.

Las formas iniciales de sistema vascular se corresponden con una escasasaturación de O2 de la sangre fetal, y por medio de tres desvíos:

— El conducto de Arancio o ductus venoso.— El ductus arterioso de Botal.— El foramen oval.

Se logra que órganos tan fundamentales como el corazón, hígado y cere-bro estén intensamente arterializados (Fig. 3).



La circulación fetal tiene pues una disposición placentaria, que tendrá queexperimentar el cambio a la pulmonar en el momento del nacimiento.

La sangre arterializada que circula por la vena umbilical se prolonga, através del ductus venoso alcanzando, con extraordinaria rapidez, la vena cavainferior (Fig. 4).

En el tránsito de la vena umbilical al ductus venoso se encuentra un múscu-lo esfinteriano encargado de distribuir cantidades considerables de sangre arte-rializada a las ramas hepáticas de la vena umbilical.

La rama hepática derecha, la más grande, se comunica inmediatamenteantes del conducto venoso, con la vena porta y conjuntamente irrigan el lóbu-lo hepático derecho.

El lóbulo hepático izquierdo es irrigado exclusivamente por la sangre dela vena umbilical, por lo que se desarrolla más rápidamente y de modo espe-cial.

Esta tendencia sólo cambiará tras clamparse el cordón umbilical, a conse-cuencia del cambio que experimenta la circulación sanguínea, y es una de lascausas de la hiperbilirrubinemia del recién nacido.

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Figura 3. A. Vascularización embrionaria estudiada con Doppler energía. B. Vascu-larización del polígono de Willis cerebral. C y D. Vascularización del cordón consus dos arterias en azul y una vena en rojo.

A

C D

POLÍGONO DE WILLISB


La corriente sanguínea arterializa-da que procede de la vena umbilicalllega desde la vena cava a la aurícu-la derecha y en el borde libre del tabi-que auricular (la cresta divisoria) sesepara en una gran porción que, sinmezclarse, llega a la aurícula izquier-da a través del foramen oval, de ahíal ventrículo izquierdo y por la aortadirectamente a los vasos cerebrales.

La otra fracción sanguínea, máspequeña, se deriva a través de la vál-vula tricúspide al ventrículo derecho,donde se encuentra sangre poco oxi-genada procedente de la periferiaque llega a través de las venas cavas.

La sangre mixta llega a través dela arteria pulmonar a los vasos pulmo-nares y allí, a través del conducto arte-rioso de Botal, directamente a la aorta,después de que ésta ha irrigado lascarótidas. Por tanto, sólo una pequeñacantidad de sangre procedente de laarteria pulmonar irrigará los pulmones.

Desde un punto de vista físico, elcorazón derecho e izquierdo están

conectados en paralelo por intermedio del conducto arterioso y del foramenoval, bombeando ambos sangre hacia la aorta.

En el parto, pulsa el cordón aún durante cinco a 10 minutos, pero tras laprimera respiración profunda se produce un colapso de la vena umbilical cau-sado por la presión negativa de los vasos pulmonares, por lo que, aún dejan-do el cordón sin clampar, el recién nacido no se desangrará.

El ductus venoso permanece abierto hasta dos semanas después del parto.El pulmón precisa ahora grandes cantidades de sangre que, desde la vena

cava inferior, y a través de aurícula y ventrículo derechos, alcanzarán el pulmónpor la arteria pulmonar. Sólo pequeñas cantidades seguirán llegando a aurícu-la izquierda por el foramen oval, ya que la presión en la circulación pulmonarha descendido. Tanto el corazón derecho como el izquierdo pueden llenar losvasos pulmonares, pues se produce una inversión en el cortocircuito del duc-tus arterioso.

La presión aumenta en la aurícula izquierda como consecuencia del mayoraflujo de sangre desde los pulmones, cerrándose el foramen oval funcional-mente.


5

4

6

1

2

3

Figura 4. Representación esquemáticade la circulación fetal.

1: Hígado. 2: Foramen oval. 3: Ductusarterioso o de Botal. 4: Vena umbilical.5: Placenta. 6: Ductus arterioso.


LA SANGRE

El volumen hemático relativo así como el volumen plasmático aumentancon el desarrollo fetal hasta ser un 10% del peso corporal.

Las proteínas séricas aumentan desde cifras muy bajas de 1 a 2 g % ensemana 12 a 5,5 g % al nacer, unas cuartas quintas partes son albúmina. Tam-bién aumentan las globulinas, pero son de origen materno, pues el recién naci-do no inicia su síntesis hasta pasado un mes de vida. Por ello, nace práctica-mente indefenso y es la lactancia materna la que lo protegerá.

Las cifras de hematíes aumentan desde 1 millón/mm3 en el tercer mes hastalos valores del recién nacido que se sitúan de 5 a 7 millones/mm3. La hema-topoyesis corre a cargo del hígado y, en parte, el bazo. A partir del quinto mesempieza a producir la médula ósea.

Los leucocitos aparecen en la semana octava y los linfocitos en la 12. Alnacimiento existen de 15 a 45.000. Igualmente, al nacer, las plaquetas reba-san en un 60% las cifras del adulto.

La coagulación se desconoce intraútero, pero está muy disminuida en elrecién nacido, debido a un déficit de vitamina K por una disminución del fac-tor plasmático VII.

ÓRGANOS DIGESTIVOS

Entre madre y feto se intercambian, diariamente, grandes cantidades delíquido, en parte por deglución y en parte por respiración. Por ello, ante un poli-hidramnios debe pensarse en una atresia de esófago, pilórica o duodenal.

El feto pues deglute, el tubo gastrointestinal tiene movimientos peristálticosdesde la semana 16 y absorbe líquido amniótico. El meconio (la «carbonara»en Medicina popular) es expulsado en las primeras 12 a 24 horas de nacido.Se produce a lo largo de todo el embarazo y no al final, como se creía. Deacontecer intraútero es un signo de hipoxia por relajación del esfínter del anoa excepción de en la presentación de nalgas, en que es fisiológico. Contienelanugo, moco, cristales de calcio, fermentos digestivos y bilis.

EL HÍGADO

Empieza a funcionar en la semana octava desdoblando el ácido pirúvicoen CO2 y H2O para no finalizar su desarrollo funcional hasta el comienzo dela lactancia.

Como se ha mencionado en el apartado de circulación, sufre cambiosvasculares fundamentales durante el parto, desarrollándose entonces más ellóbulo derecho. Por ello, aparece la hiperbilirrubinemia del recién nacido.

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La bilirrubina se elimina por vía placentaria, pero al clamparse el cordóndebe conjugarse con el ácido glucurónico de la célula hepática (Fig. 5).

La unión mediante enzimas (glucoroniltransferasa y uridindifosfatoglucosa)es pobre, pues éstas aún no son totalmente activas. Esta insuficiencia es causatambién de la hiperbilirrubinemia fisiológica que se observa en la primerasemana de vida (6 ± 3 mg %).

A mayor prematuridad mayor será la inmadurez hepática.

LOS RIÑONESSon relativamente grandes en el recién nacido y su función puede ser

demostrada desde la semana 10 cuando se unen los glomérulos con los túbu-


ORIGEN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIADEL RECIÉN NACIDO

BILIRRUBINALIBRE

ÁCIDOGLUCORÓNICO

Monoglucorónico (Pigm. 1)Diglucurónico (Pigm. 2)

Uridindifosfatoglucosa-DH

Glucoronilitransferasa

BILIRRUBINALIBRE

DICLUCORÓNIDODE BILIRRUBINA (Pigm. 2)

+

URIDINDIFOSFATOGLUCOSA

URIDINDIFOSFATOGLUCORÓNICO

Célula hepática

Figura 5. Origen de la hiperbilirrubinemia del recién nacido, junto a los cambiosen la vascularización hepática al nacer el hígado del recién nacido es deficitarioen las encimas tachadas con X en rojo.

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los contorneados, produciéndose la eliminación de orina (1-1,5 ml/día) que seacumula en la vejiga donde se observa con ultrasonidos.

Al final del embarazo se producen 22-24 ml/hora, es decir, unos 450-500 ml/día que pasan a formar parte del líquido amniótico. Inicialmente, laorina es hipotónica, semejante al suero, pero posteriormente, tras el cuarto mes,el riñón filtra plasma y concentra orina (Fig. 6).

ÓRGANOS ENDOCRINOS

Las hormonas hipofisarias ACTH, tirotropina y gonadotrofinas participan, desdeel quinto mes, activamente en el crecimiento. La hormona del crecimiento no estáactiva durante el período fetal como se demuestra en los anencéfalos.

Las hormonas de la neurohipófisis y del sistema hipotalámico muestran enel recién nacido todavía escasa actividad.

El tiroides inicia su función alrededor de la 12 semana y provee al feto deuna actividad creciente semejante a la madre. Esta hormona pasa la barreraplacentaria en ambas direcciones, pero en casos de fetos atireósicos la hormo-na materna no es capaz de compensar.

La paratiroides no se necesita apenas en la vida fetal, pues el metabolis-mo calcio-fósforo es regulado por la materna.

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40

0

ml/

h

35

30

25

20

15

10

5

Volumen vesical

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

Semanas

+1

–1

Figura 6. Producción de orina por el feto a lo largo del embarazo, en ml/hora.

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La suprarrenal es especialmente importante y se hace muy grande, domi-nando la porción cortical. Allí se producen reacciones enzimáticas de capitalimportancia en la producción de andrógenos (véase capítulo endocrinologíade la gestación).

El páncreas. Las primeras células insulares aparecen al final del segundomes. Desde el inicio se diferencian células A productoras de glucagón y B for-madoras de insulina.

Sistema nervioso central

Posee un crecimiento tan intenso que al nacer alcanza un tercio del pesodefinitivo, mientras el peso corporal aumentará todavía unas 20 veces.

Sin embargo, salvo los centros de regulación vegetativos, el tejido nerviosoes el más inmaduro en el recién nacido. Por ello, al nacer, junto a la hipotoníacaracterística, muestran el fenómeno de la sumación de estímulos, es decir, res-ponden tras varias estimulaciones y lo hacen con respuestas múltiples (reflejode Monro, etc.). El recién nacido muestra inmediatamente postparto todos losreflejos de la alimentación: desviación de la cara hacia la fuente de calor, ade-lantamiento de los labios al percutir la comisura bucal, succiona, muerde y tose.

Inmunología del feto

La única producción de γ-globulinas empieza al final del primer mes devida en el recién nacido. Por ello, el feto está sujeto a la recepción pasiva trans-placentaria de anticuerpos y ello depende de la permeabilidad de la placen-ta, naturaleza y estructura del anticuerpo y edad fetal. Mientras algunas glo-bulinas pueden pasar la placenta fácilmente, no lo hacen las γ-2A y γ-2M.

Sí lo hacen las antitoxinas de la difteria, tétanos (se recomienda vacunar atoda gestante), tosferina, sarampión, gripe, poliomielitis y herpex, entre otros.

No pasan los antígenos del Coli, salmonella o los anticuerpos del Rhesus.Por eso, el recién nacido tiene una protección «diferente» contra diversas

infecciones, que sólo puede ser incrementada con la toma del calostro.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

La vista

Aunque tanto la retina como el nervio óptico están desarrollados al finaldel embarazo, el recién nacido no integra las imágenes, por lo que sólo ini-cian la visión del segundo al tercer mes de vida. Así, si a un gato se le cosenlos párpados al nacimiento y se descosen a los dos meses permanecerá ciego.


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El oído

Los fetos oyen intraútero, por lo menos desde la semana 24. Sólo distin-guen sonidos por encima de 1.500 Hz de frecuencia, pues por debajo de ésta,no se trata de estímulos sónicos, sino mecánicos. Los sonidos de baja frecuen-cia producen olas, como al arrojar una piedra al agua y se transforman ensentido táctil. El feto, pues, no distingue entre Mozart y Julio Iglesias, distinguealtas y bajas frecuencias. El llamado «test vibroacústico» para conocer el esta-do de bienestar fetal emplea este principio.

Olfato

Se conoce que está desarrollado al nacimiento, pero no se sabe desdecuándo. La inyección de sustancias odoríferas en el líquido amniótico aumen-ta los movimientos de deglución.

Gusto

Está desarrollado al nacer. El feto distingue lo dulce de lo salado y lo amar-go. La inyección intraamniótica de sustancias glucosadas incrementa la deglu-ción. Si el recién nacido es alimentado con suero glucosado y posteriormentecon leche materna, la rechazará, pues ésta es insípida.

Tacto

Es el sentido mejor estudiado. El embrión realiza movimientos bruscos yrápidos tipo reflejos de Monro, en la semana octava y movimientos lentos yperezosos (se balancea, se contornea, gira alrededor de su eje) en semanadécima. Estos pueden ser desencadenados a lo largo de todo el embarazo opresentarse espontáneamente (el feto nada en el líquido amniótico como unpez en su pecera) y se emplean para conocer el bienestar fetal. La pérdida demovimientos al final del embarazo, y que la madre nota, es un signo de alar-ma fetal (Fig. 7).

METABOLISMO

Por el crecimiento se desprende que el metabolismo anabólico albuminoi-deo es particularmente activo. Con el crecimiento se produce una fase de ham-bre transitoria compensada de inmediato por el calostro, muy rico en proteínas.


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El feto emplea las últimas semanas el doble de hidratos de carbono paraaumentar el glucógeno hepático. Tras el parto, se reduce muchísimo, como laglucosa. Todo es compensado por la riqueza de la leche materna.

El metabolismo de las grasas tiene un acentuado carácter anabólico, sobretodo en las últimas semanas de embarazo, ya que el feto las almacena a par-tir del séptimo mes. El recién nacido las consume los tres primeros días, de dondeobtiene el 95% de la energía. La leche materna es muy rica en grasa, superiora cualquier leche artificial.

Respecto al metabolismo mineral, más del 50% del calcio la recibe entreel octavo y el décimo mes. La leche materna o la lactancia artificial satisfacenlas necesidades del recién nacido.

El feto está siempre bien surtido de hierro a través de la placenta. Ésta nocontiene vitamina A pero será suplida por el calostro y la leche, pero no porla lactancia artificial. El recién nacido posee suficiente vitamina C acumuladaen el embarazo, que cae a no ser que se administre un suplemento artificialo se alimente de calostro. Tanto la leche materna como la lactancia artificialaportan suficiente vitamina D, imprescindible, pues el feto acumula pocas can-tidades.


90

0

Mov

imie

nto

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tale

s d

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os

80

70

60

50

40

30

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32 33 34 35 36 37 38 39 40

Semanas

10

Percentiles

10

25

50

Figura 7. Número de movimientos que realiza el feto a lo largo del embarazo.Obsérvese que, como el volumen de líquido amniótico, y la producción urinaria,disminuyen en las últimas semanas de embarazo.

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La labilidad de la termorregulación conduce a una rápida pérdida de tem-peratura al nacer de 1 a 2° (desde los 37-38° de la vida intrauterina). Por ello,se recomienda un control en Pediatría postparto de varias horas, especialmen-te en prematuros.

A pesar de la notable hidratación del feto al final del embarazo,que representa el 75% del peso corporal, al nacer son altas las necesidadeshídricas.


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