ductus arterioso permeable

Ductus Arterioso Permeable

En recién nacidos pretérmino

Consenso clínico de la SIBEN291 referencias y citas bibliográficasAño 2008

Dr. R. PortoHZGA Mi PuebloServ. De Neonatología

DAP. Introducción

Es una alteración en la adaptación del rnpt al medio extrauterino

El más común de los defectos cardiocirculatorios

Afecta al 60 % de los pacientes con menos de 28 semanas de edad gestacional

DAP. Definición inicial

Comunicación entre Ao y Ap con shunt de

I – D a través del conducto arterioso aunq´ el cortocircuito pueda ser escaso o bidireccional

Una variante clínicas es el DAP – PP

DAP. Riesgo e incidencia

Incidencia global e/ 50 y 70 %, siendo más frecuente a menor eg

• < 1000 g: Afecta al 80 % • < 34 sem: 53 %• < 26 sem: 65 %• < 1750 g: 45 %

DAP. Factores que afectan la incidencia

Terapia antenatal con corticoides: disminuyen la icd

Causas de aumento • Exposición prenatal a So4Mg• Dbt materna• LMT• Hemorragia anteparto• Embarazo múltiple

DAP. Cierre ductal

Posibilidades• Pt sanos: cierre espontáneo a igual edad que

los rnt o más tardiamente• Pt con patología: gran variabilidad

- Cierre espontáneo- Cierre con tratamiento médico- No cierre farmacológicoFactor predictor de cierre: diámetro < 1,6 mm a las 5 hs de vida

DAP. Persistentemente Prolongado (PP)

Tienen mayor riesgoTienen mayor riesgo • DAP precoz, no tratado• DAP precoz tratado pero sin respuesta S/cir.• DAP precoz tratado pero S/rpta, C/cir. Tardía• DAP más tardío no tratado sin rpta ComplicacionesComplicaciones• Tromboembolismo e infección endovascular• Más días de arm, más dbp, más rop, más ecn, • Colestasis osteopenia y desnutrición

DAP. Repercusión hemodinámica = HS Fase diagnóstica

• Puede ser o no sisntomático• La ecocardiografía doppler muestra CC de ID

• Los signos clínicos:

Taquicardia Soplo sistólicoPrecordio hiperdinámico Pulsos pedios y palmaresAlteración respiratoria Requerimientos > de FiO2Taquipnea Pr. positivaApneas Acidosis metabólicaCardiomegalia HepatomegaliaCaída de la TA media Hipotensión diastólica

Estos signos si están presentes, el paciente se ha afectado con severidad

DAP. Repercusión hemodinámica

Ecocardiografía

• Valor diagnóstico y pronóstico

Diámetro > 1.5 mm

Relación

Fl. Pulmonar / Fl. Sistémico

> 1.5

Diámetro > 2.0 mm

Relación

FP / FS

2 : 1

VCS VP

AD

VD

AI

VI

VCI

AAo

APM

_5

_5

__57

__20

_3

65

65

65

95

95

95

Fisiología CVFisiología CV

neonatalneonatal

Período de transiciónPeríodo de transición

fetal neonatalfetal neonatal

DA

Venas pulmonares

Aumento de la Pr en AI

Inhibe el shunt D – I

El DA tiene flujo bidirec

cional

Se perfunde el lecho

vascular pulmonar

DAP. Ecocardiografía

Fase HS• Doppler muestra cc I – D• Bajo flujo en VCS• Flujo continuo a través del ductus• Flujo retrógado holodiastólico en la Ao D• Distensión AI• Diámetros • > 1.5: Qp/Qs > 1,5• > 2.0: Qp/Qs > 2 a 1• Ductus / AoDesc > 0.5

DAP HS. Consecuencias clínicas

Descompensación aguda

• Alteraciones cardiovasculares• Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, renal,

mesentérico• Riesgo de morbilidad aumentada y de letalidad• Requerimiento progresivo de mayor pr. positiva y

aumento de parámetros ventilatorios• Riesgo de evolución a ductus PP

DAP PP. Morbilidades

Troembolismo e infección endovascular Menor ganancia de peso Más días de ventilación mecánica Mayor dbp severa, rop y ecn Mayor número de días con npt Colestasis, osteopenia, desnutrición

DAP. Infección - inflamación

• La persistencia del ductus se relaciona con I-I• Las Pg se elevan durante la sepsis neonatal • Falta de respuesta a inhibidores de la COxig.• Sepsis y DAP HS: OR muy elevado• Las dosis antenatales de esteroides determinan

mayor eficacia en el tratamiento farmacológico postnatal

• Insuficiencia suprarrenal temprana. Bajos niveles de cortisol en la 1° semana se asocia con ductus

• No obstante se recomienda no intervenir en el balance inflamatorio – antiinflamatorio en el período neonatal

DAP. Balance hidroelectrolítico

• RECOMENDACIONES• Estricto balance de I – E• Restricción hídrica inicial que genere balance

negativo en base a cálculo de variación de peso, pérdidas o ganancias insensibles, sodio sérico, diuresis

• Volumen de comienzo recomendado: 60 a 75 ml/kg/día

• Sin embargo el aporte debe ser calculado en forma individual


Aporte de líquidos parenterales en HS• Es causa de oligoanuria• Se agrava por uso de indometacina• Evitar siempre exceso de líquidos y aumento

de peso• El sobreaporte pueden ser 130 ml o 70

ml/Kg/día si n o hay PIA u oliguria


Uso de diuréticosUso de diuréticos

• Furosemida. No está recomendado su uso, aunq’ se verifiquen imágenes de edema pulm.

• Tiene acción inhibidora de PG por lo que los efectos para su cierre farmacológico pueden minimizarse

• Induce a riesgos metabólicos, hídricos, renales, y óticos

DAP. Aporte enteral de nutrientes

Controversia:Controversia:• Alimentar en presencia de ductus HS con o sin

tratamiento

Los estudios actuales no proveen suficiente evidencia para obtener conclusiones

El ibuprofeno no alteraría el flujo mesentérico, sin embargo la comparación entre fármacos no demostró diferencias en las complicaciones gastrointestinales


RECOMENDACIONES:• Estimulación enteral trófica con leche

materna• Entre 24 y 48 hs de vida: 10 a 15 ml/kg/día,

c/ 4 a 6 hs, sin avanzar hasta conocer repercusión hemodinámica y su tamaño

• Ductus pequeño, no shunt, no HS: incrementar 15 x kg/d más

• Ductus HS no alimentar


Tratamiento con INDOMETACINA• Mantener ayuno durante 72 hs• Si estaba alimementándose: suspender• Ibuprofeno. Menor repercusión sobre flujo

mesentérico ( sin evidencia ), pero mejor no alimentar

• Ductus cerrado. Realimentar en 48 hs.• Volumen: Hasta compensar déficit

DAP y consumo de O2

En ductus HS el consumo de O2 se incrementa

• Menor distensibilidad pulmonar• Permeabilidad pulmonar aumentada, edema, mayor

presión hidrostática• Riesgo de insuficiencia cardíaca por shunt I-D• Mayor consumo metabólico. Acidosis metabólica.

Daño celular. Reducción del S• Elevado catabolismo• Incremento necesidades nutricionales

DAP. Tratamiento médico farmacológico Decisión clínica de tratar

debe ser individualizada según edad, peso y condición respiratoria

Qué droga usar ?

Ibuprofeno – Indometacina

Consideraciones: Hemodinamia cerebral, renal, gastrointestinal.Referencias bibliográficas

Dos meta-análisis

566 pacientes

648 pacientes

Diagnóstico: Ecocardio

Evaluar:

Tasa de cierre y efectos

hemodinámicos

Mortalidad

Cierre quirúrgico

Tasa de reapertura

DAP. Tratamiento médico farmacológico

Fracaso de cierre• Según edad

Tratamiento precoz: 90 % de efectividad

Tratamiento tardío: 50 – 60 %• Según edad gestacional

< 28 semanas: 30 % de fracaso

> 29 semanas: 10 % de fracaso• Indometacina Vs Ibuprofeno

Sin diferencias estadisticamente significativas


Indometacina Vs Ibuprofeno

Resultado n INDO IBU RR Diferencia

Mortalidad 325 2 – 7 % 2 – 11 % 0.86 No

Reapertura 84 2% 2% 1.17 No

C.Quirúrgic 563 2 – 11 % 4 – 12 % 1.06 No

HIV 285 1 – 7 % 2 – 10 % 1.15 No

Leucomal. 386 6 % 11 % 1.15 No

ECN 473 1 – 2 % 0 – 2 % 0.60 No


Resultado n INDO IBU RR Diferencia

Días p/alim 386 21 22 1.14 N0

ROP 103 0.72 No

DBP 238 23 23 1.28 No

ARM 325 14-22 12-17 1.30 No

Días O2 238 23-31 17-35 3.14 No

Duración h 238 73 65 No

Fracaso 3° 492 73 65 No

OLIGURIA 334 0.23 SI

Indometacina Vs Ibuprofeno

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Qué droga usar

La indicación será individualizada según:• Edad gestacional• Condición respiratoria• Peso • Significación hemodinámica• Riesgo de ductus PP• Evaluación de repercusiones en la

hemodinamia cerebral, renal, gastrointestinal


Dos meta-análisis (566 y 648 pacientes)

• Tasa de cierre ductal con Ibu Vs. Indo

La tasa de fracaso de cierre ductal y la de reapertura es mayor a menor edad gestacional

y peso al nacer


INDOMETACINA: 3 dosis, cada 12 hs

< 48 HS > 48 HS > 7 DÍAS

1° Dosis 0.2 mg/K 0.2 mg/ 0.2 mg/K

2° Dosis 0.1 mg/K 0.2 mg/K 0.25 mg/K

3° Dosis 0.1 mg/K 0.2 mg/K 0.25 mg/K

Velocidad de infusión: 30 a 60 minutos. NO en bolo. Error en preparaciónInteracciones: Incompatible con aminoácidos, Ca, dopa-dobutaCompatible con Insulina, furosemida, CK, Co3H


IBUPROFENO: 3 dosis cada 24 hs

1° dosis 10 mg/k

2° dosis 5 mg/k

3° dosis 5 mg/k

Desplaza la unión de la Bi con la albúmina

Se presenta asociado con distintas sales: lisina, trometanol (htp)

10 mg/ml


Contraindicaciones

• Insuficiencia renal, oligoanuria severa, creatinina 2.5 mg/dl

• Plaquetopenia < 25.000 (inhiben función pl.)• ECN: Contraindica su uso• HIV: ?

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cuando tratar

Cuatro aproximaciones usando curso terapéutico completo

• Indo profiláctica. 6 a 24 hs de vida• Tratar precozmente• Con signos clínicos• Tratar tardíamente


INDO PROFILÁCTICA• Disminuye incidencia de dap, hiv, tasa de

cierre quirúrgico, hemorragia pulmonar severa

• Déficit del volumen urinario en los primeros cuatro días de vida

TRATAR TARDÍAMENTE• Mayor persistencia cuando mas tardío es el

ctratamiento


TRATAR PRECOZMENTE

O CON SIGNOS CLÍNICOS• El ductus comienza a ser sintomático• Eco en la primeras 6 hs de vida a rn < 28

semanas con factores de riesgo, e iniciar la medicación con ductus > 2 mm

• Menos cirugía, DAP-PP. Sin diferencias en la incidencia de ECN

DAP.Tratamiento médico farmacológico. Cómo tratar

Número de ciclos. Primera dosis

Segundo ciclo: Fracaso o reapertura y HS Si existen contraindicaciones, recurrir a cirugía Tercer ciclo: Baja probabilidad de éxito. “Ultimo

recurso” Curso “prolongado”: 0.1 mg/kg/d., 5 a 7 días. Se

asocia con mayor riesgo de ecn y aumenta niveles de creatinina

Con Ibu no se recomienda uso prolongado. Toxicidad

DAP.Tratamiento médico farmacológico.

CONCLUSIONES

* No uso profiláctico de Indo - Ibu• Tratamiento precoz en el ductus que

comienza a ser sintomático• Conducta más agresiva en los servicios que

no puedan contar con cirugía


Cuando hacer cirugía

* No respuesta al tratamiento del ductus HS, previas una, dos (tres ?), series

* Contraindicaciones para nuevas series• Cirugía precoz en ductus de gran tamaño, y

shunt muy significativo y muy baja edad gestacional

• No esperar más de tres semanas !


ASPECTOS QUIRÚRGICOS

* Lugar: Unidad Vs. Quirófano * Métodos: Toracoscopía Vs. Toracotomía* Ténicas: Clip Vs. Ligadura* Complicaciones: Reportes muy variados * Morbilidad: hemorragias, ntx, quilotorax, atelectasias,

infección, desgarro ductal, hiper/hipotensión, lesión c.vocales, accidente anestésico, ligadura API, recanalización,mortalidad de hasta el 10 %

DAP y ECN Se demuestra asociación por baja distribución del

flujo, baja presión diastólica y vasoconstric. Controversia• Ecn se asocia con inhibidores de la ciclo-oxigenasa

que disminuye el flujo sanguíneo mesentérico ?• No se ha demostrado esta asociación• La asociación es con dap no con indo• La incidencia de ecn no es mayor en el grupo tratado• Indo aumenta riesgo de ecn, más aún asociada con

HC• Ninguna evidencia para que se use furosemida

DAP y perforaciones intestinales aisladas

Se estima que no hay un aumento significativo de pia sin ecn en relación a dap

Pero sí hay mayor incidencia con el uso de Indo

Con Ibu (q´no es un inhibidor de la COX), hay menor compromiso vascular mesentérico

El Ibu no aumenta la ecn ni la pia

DAP y SNC

Efecto del shunt I – D sobre la circulación cerebral

• Menor velocidad del FSC en diástole y aumento del índice de resistencia

• Flujo retrógado en Ao descendente en relación directa con diámetro ductal

• Relación inversa entre flujo en VCS y diámetro del ductus

DAP y SNC

La circulación cerebral en el rnpt es un sistema de baja resistencia en el que el flujo diastólico debe ser preservado

Tiene además deficiente autorregulación Explica la elevada incidencia de HIV en

pacientes con ductus HS Genera mortalidad elevada o retraso mental Etiopatogenia de HIV: Isquemia - reperfusión

DAP y SNC

El flujo en VCS resulta un indicador indirecto del flujo cerebral

Por cada imcremento de flujo de 10 ml/k/min, la probabilidad de muerte o discapacidad se reducen un 28 %

Indo parece tener un efecto protector sobre la perfusión cerebral, independiente de su efecto sobre el ductus

DAP y SNC

Indo y cambios en la hemodinamia de la perfusión cerebral. Velocidad de infusión

Protección neuronal disminuyendo estress oxidativo y la lesión por reperfusión

Ibu no afecta la vaso reactividad de la circulación cerebral ni sobre la oxigenación

No hay datos sobre neurodesarrollo

DAP y Ecocardiografía

Cuando hacer el primer eco• Eco precoz: 24 a 72 hs en < 1500 g

sintomáticos o < 28 semanas con alto riesgo para evaluar tamaño y gradiente de shunt

• Siempre antes de realizar tratamiento médico• El ductus que se cierra espontáneamente lo

hace en forma precoz (60 %).• El resto permanece abierto ocasionando

síntomas clínicos


Cuando repetir el eco

El enfoque es variable:

Pacientes tratados. Verificar evolución

Tratamiento sin eco

“En ningún caso”. Excepto …

Sensibilidad de los síntomas: 50 %

S/embargo hay consenso para intentar su cierre

farmacológico en ductus HS,sin esperar toda la clínica


Por neonatólogos o cardiólogos ?

• A favor: Acceso inmediato, evaluación hemodinámica correcta, valoración de la disfunción miocárdica, hipertensión pulmonar, y existencia de taponamiento cardíaco

• En contra: Error de interpretación, implicancias legales, potencial abuso

DAP y cirugía

Controversia: Hacen falta más estudios, pero…

Los pacientes con ductus sintomático que no pudieron ser operados:

A) Presentaron mayor mortalidad B) Los que sobrevivieron no presentaron

mayor morbilidad, aún sin ligadura quirúrgica

DAP. Conclusiones

1) Restricción hídrica y balance negativo con pérdida de peso los primeros 5 – 7 días

2) La Infusión de cristaloides pueden dar lugar a exceso de líquidos y sodio y balance positivo

3) El volumen excesivo aumenta la prevalencia de dustus

4) La restricción inicial (cuidadosa), disminuye el riesgo de ductus y ecn

5) Monitoreo estricto de balance hidroelectrolítico 6) Pérdida de peso entre 10 y 15 % en 7 días

DAP. Conclusiones

• 7) Plan parenteral de comienzo: 80 ml/k/d 8) No exceder 150 ml/k/d. Ajustar según bce. 9) Con ductus sintomático reducir a 120 /k/d 10) Con indo puede seguir oliguria. Reducir aportes 11) No dar furosemida Mantener alimentación enteral trófica Ayuno en ductus HS Alimentación parenteral Realimentar 48 hs post cierre efectivo

DAP. Conclusiones

Ibu tan efectivo como Indo No en bolo. Administrar en 30 – 60 min Tratamiento precoz una vez hecho el diagnós No se recomienda uso rutinario de profilaxis Evitar ductus PP Series de tratamiento: 2 a 3 según posibilidades Cirugía: Clip es preferible: fracaso terapéutico y

contraindicaciones. Objetivo no ductus PP No dar alta médica sin resolución del ductus

ductus arterioso permeable

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