obiettivi

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OBIETTIVI

Breve / lungo termine

¨ Normale modello di eliminazione intestinale: assenza di stipsi, diarrea, incontinenza fecale, distensione addominale

¨ Assenza di complicanze prevenibili

Partecipazione della persona al programma per mantenere/ promuovere un modello di eliminazione adeguato

2

Educazione alla persona e alla comunità:

- dieta (anche con dietista)

- liquidi e fibre

- attività fisica

- abitudini (es. riflesso duodenocolico,

liquidi caldi…..)

Interventi educativi per la autogestione di terapie /trattamenti

ATTUAZIONE DI INTERVENTI

3

ASSISTENZA DI COMUNITA’

¨ adattare attrezzature in ambiente domestico

¨ educazione e supporto ai familiari

contatti con associazioni di pazienti

collaborazione con esperti (es. assistente sociale,

enterostomista)

4

¨ Uso di farmaci, clisteri, supposte

Applicazione sonda rettale

¨ Rimozione fecalomi

Intubazione nasogastrica

¨ Gestione stomie intestinali

Controllo delle evacuazioni e conteggio del bilancio idrico

Applicazione isolamento se malattie trasmissibili

Pulizia e protezione della cute perianale/ peristomale

Rieducazione neuromuscolare (es. ginnastica intestinale,

massaggio addominale, biofeedback……)

ATTUAZIONE DI INTERVENTI

VEDILABORATORIO

5In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri e protocolli”, Mc Graw Hill 1995

6

Classificazione dei lassativi.

LASSATIVI IN GRADO DI AUMENTARE IL VOLUME DELLE FECI

Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile

Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; isphagula; psyllium

LASSATIVI OSMOTICI

Aumentano il contenuto di acqua nell'intestino

Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio);Carboidrati non assorbibili (Lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo)

LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI

Modificano la consistenza delle feci

Docusato di sodio;Olio di ricino

LASSATIVI STIMOLANTI

Aumentano la motilità e la secrezione intestinale

Derivati del difenilmetano(Fenolftalina, Bisacodile);Derivati dell'Antrachinone(Senna, Cascara)

In: FARMACOVIGILANZA (http://www.farmacovigilanza.org)

7

Sequenza tecnica nel testo pag. 1188- 1189

CLISTERI A

PICCOLO

VOLUME

8Sequenza tecnica nel testo pag. 1187- 1188, da emendare

CLISTERE A GRANDE VOLUME

12

POSIZIONE:

LATERALE SINISTRA

( o di SIMS )

13

CLISTERI : I RISCHI

1. TRAUMI MECCANICI:

* lesioni nella introduzione della sonda

* lesioni per pressione del liquido sulle

pareti intestinali

2. TRAUMI CHIMICI:

* lesioni per azione del liquido utilizzato sulla mucosa

3. TRAUMI TERMICI:

* lesioni per temperatura eccessiva del liquido

4. INFEZIONI:

* del paziente, per inoculazione di Clostridium Difficile

* degli operatori o altri pazienti, per diffusione di feci

contaminate

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TRATTAMENTI PER LA STIPSI

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STIPSI, DIARREA………..O FECALOMA?

Il ristagno di feci dure nel retto può portare, con un ulteriore assorbimento di acqua, ad una formazione “a stampo”che non può più essere espulsa: il fecaloma

Le abbondanti feci che si depositano a monte, liquide per fenomeni putrefattivi, “colano” lungo le pareti del retto e fuoriescono anche senza controllo: è la diarrea paradossa

Per estrarre il fecaloma sarà necessario ammorbidirlo e/o frantumarlo con le dita (digitoclasia) prima di effettuare la rimozione manuale

SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !

16

STIPSI…..…O OCCLUSIONE?

La mancata emissione delle feci per un lungo periodo potrebbe essere segno di OCCLUSIONE INTESTINALE

Si parla in questo caso di ILEO MECCANICO (ostruzione da strozzamento, compressione o da masse, es. tumori)

o di ILEO PARALITICO (dove manca la peristalsi per lesioni vascolari o neuromuscolari, es. infarto intestinale, peritonite)

SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !

18

TRATTARE LA DIARREA

• Identificare e rimuovere le cause

• Ripristinare l’ equilibrio idroelettrolitico

(reidratazione per os o endovenosa)

• Adattare l’ alimentazione

• Garantire il fabbisogno calorico

• Trattare la sintomatologia:

- ridurre le emissioni fecali ed alleviare il dolore

(farmaci antidiarroici)

- proteggere la cute

• Se malattie trasmissibili applicare precauzioni standard o“da contatto” secondo i casi (CDC 1996)

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FARMACI ANTIDIARROICI

Antibiotici

In caso di infezioni intestinali

Fermenti e batteri

Utili come coadiuvanti per ripristinare la flora intestinale

1. INIBITORI DEL TRANSITO:morfina, codeina, clonidina……..

2. ANTISECRETORI: loperamide, fenotiazine, somatostatina, octreotide, corticosteroidi………

3. AGENTI INTRA-LUMINALI: adsorbenti,

colestiramina, bismuto, psillio, metilcellulosa……………

4. AGENTI PRO-ASSORBENTI

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LE ENTEROSTOMIE

In quanto abboccamenti di un tratto di intestino alla cute, senza interposizione di uno sfintere, le enterostomie sono di norma INCONTINENTI

A seconda del tratto abboccato

alla cute, si distinguono:

• ileostomie

• ciecostomie

• colostomie ( ascendente, trasversa, sigmoidea…)

VEDILABORATORIO

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…STOMIE PERCHE’

Una stomia può avere uno scopo DECOMPRESSIVO, come in caso di occlusioni intestinali; il paziente potrà così essere stabilizzato, e se possibile preparato per l’intervento radicale

Può anche nascere a PROTEZIONE di una anastomosi che si presenti ad alto rischio di deiscenza, o per motivi tecnici come la anastomosi coloanale ultrabassa, o per insufficiente pulizia dell’intestino, o per altri fattori di rischio come ischemie ecc.

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ALCUNI PROBLEMI IPOTIZZABILI

DEFICIT NUTRIZIONALE correlato a ridotto assorbimento

RISCHIO DI LESIONE CUTANEA della zona peristomale ( contatto con gli effluenti )

RISCHIO DI INFEZIONE (soluzione di continuo dei tessuti, malnutrizione, immunodepressione)

MANCANZA DI CONOSCENZE sullo sviluppo della malattia e sulla gestione della stomia, correlato a nuova condizione

DISTURBO DEL CONCETTO DI SE’ , correlato ad alterazione dell’immagine corporea, timore di perdita del ruolo sociale

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LE ENTEROSTOMIE

Più il tratto abboccato è distante dal retto, più le emissioni fecali saranno liquide (fino a 1000 – 2000 ml/die nelle ileostomie) con mancato assorbimento di nutrienti

Su questo dato si basano:

• la scelta della sacca di raccolta

• il tipo di alimentazione idonea

• la possibilità di ripristinare una certa continenza tramite l’irrigazione trans-stomale

TIPI DI SACCHE

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Qualunque sacca si utilizzi, l’importante è che la barriera adesiva sia dell’esatta misura dello stoma, per evitare infiltrazioni, dermatiti da contatto con gli effluenti, e distacco precoce della sacca

In caso di stoma irregolare, è sempre consigliabile creare una sagoma in cartone con le dimensioni esatte, per facilitare il ritaglio della barriera

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Prevenire le lesioni cutanee

• La stragrande maggioranza delle lesioni cutanee nello stomizzato ha origine dal contatto con le feci

•Maggiormente a rischio l’ileostomizzato dove il materiale enterico è ricco di enzimi digestivi ed è anche molto fluido

•Raramente vi sono sovrainfezioni, talvolta si riscontrano impianti fungini dovuti all’ambiente umido

•Le lesioni da contatto guariscono spontaneamente in pochi giorni una volta rimossa la causa

QUINDI: mantenere la cute asciutta e protetta dalle feci

QUINDI: non usare farmaci in assenza di una precisa diagnosi

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COSA GUARDARE?

1) LO STOMA

Il colore (normalmente rosso)

I due diametri (es. 36 x 27)

La protrusione sul livello cutaneo, e se rimane la stessa in diverse posizioni

Se sono presenti zone con colore o forma particolari

Quanti fori sono visibili

E naturalmente, che tipo di materiale esce……

2) LA GIUNZIONE MUCOCUTANEA: se sono presenti separazioni, che caratteristiche hanno i tessuti

3) LA CUTE: se è integra o se presenta lesioni

Nel secondo caso: dimensioni, colore, forma, essudato….

4) L’ADDOME: se è simmetrico o se intorno allo stoma vi sono asimmetrie

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CONTINENZA ?

Nelle COLOSTOMIE è possibile rieducare l’intestino con l’ IRRIGAZIONE, se vi è un tratto di colon sufficiente ad avere feci semi-solide

Deve essere esclusa la presenza di controindicazioni, quali ad es. diverticoli, e conviene essere liberi da radio e chemioterapia…………..

Nelle ILEOSTOMIE l’irrigazione a scopo di continenza non è mai possibile

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VALUTAZIONE

In relazione agli obiettivi e criteri di risultato stabiliti:

nuova raccolta dati “mirata” per stabilire ulteriori obiettivi o proseguire con

obiettivi di mantenimento

obiettivi

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