obesidad y maniobras de reclutamiento alveolar

Obesidad y Maniobras de Reclutamiento Alveolar

Dr. Marvin OrocuAnestesia CSS

Obesidad y Funcion Pulmonar

Aunado al aumento de trabajo de los musculos respiratorios al final ocurre un aumento de la V02 en reposo. 16% Obesos vs 3% Sujetos Sanos.

Colapso Alveolar y Volumen Sanguineo

Efectos sobre Volumenes Estaticos• La anomalía funcional más

frecuente en el obeso es la dismi-• nución del volumen de reserva

espiratoria (ERV) con conservación del volumen residual que resulta en una disminución de la capacidad residual funcional.

• Efecto mas marcado en Decubito Dorsal

Efectos sobre Volumenes Estaticos• La capacidad pulmonar total

(TLC) se encuentra en general conservada, salvo en la obesidad masiva donde pueden verse reducida hasta de un 20%.

• Una reducción de la TLC por debajo del 80% debe hacer pensar en un trastorno respiratorio asociado.

• La pérdida de peso se acompaña en general de una normalización de los volúmenes y capacidades pulmonares

Efectos sobre Volumenes Dinamicos

• (FEV1) • Puede encontrarse levemente reducido en

los pacientes con obesidad severa, aunque en general el ratio FEV1/VC es normal en

ausencia de enfermedad asociada.

flujo espiratorio máximo25-75% puede encontrarse significativamente disminuido reflejando una obstrucción en particular en las bases

Intercambio Gaseoso en Obesidad

Mecanismos en Hipoxemia

• La hipoxemia aislada es la anomalía mas frecuente del intercambio gaseoso en la obesidad y puede encontrarse hasta en un 30% de los pacientes

• Se exacerba en decubito dorsal. Cambio V/Q• Mecanismo Capilar. Hipervolemia• Mecanismo Alveolar. Regiones Infraventiladas.

Mecanismos en Hipoventilacion

• Teoria de La Sobrecarga Mecanica

• Teoria de la Hiporreactivad en Centros Respiratorios

Obesidad y Atelectasias• Los pacientes obesos desarrollan mayor número de atelectasias durante la AG

que los no obesos y persis-ten más tiempo en el postoperatorio

• La CRF de los pacientes obesos es menor y la presión abdominal es mayor que en los no obesos lo cual favorece la formción de atelectasias por compresión, motivo por el cual la hipoxia es un hallazgo frecuente en estos pacientes.

• La aplicación de PEEP en la inducción y en el mantenimiento, al igual que la posición en anti-Trendelemburg parece mejorar la oxigenación en los pacientes con obesidad mórbida

• Las maniobras de reclutamiento son efectivas en pacientes anestesiados independientemente de su masa corporal, aunque los pacientes obesos requieren niveles de PEEP más elevados para mantener los alvéolos

• Abiertos.

• Revision de la literatura medica hasta 2006 a traves de MEDLINE/pub med dando especial relevancia a los ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, estudiosobservacionales, y guías de consenso clínicas publicadas sobre atelectasias

Mecanismos de Atelectasias

Factores que Influyen en la Formacion de Atelectasias

• Fraccion Inspirada de O2. • La utilización de altas concentraciones de oxígeno se ha relacionado con la

formación de atelectasias así un estudio con TIVA (total intravenous anesthesia)• demostró que sin preoxigenación no se veían atelectasias inmediatamente

después de la inducción, sin embargo cuando se aumentaba la FiO2 a 1,0 las atelectasias aparecían.

• Está siendo cuestionada la práctica habitual de utilizar FiO2 entre 0,3 y 0,4 durante el mantenimiento de la AG, ya que algunos estudios muestran que con una FiO2 de 0,8 aumenta la respuesta antimicrobiana mediada por macrófagos en el pulmón.

Reber A, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Lung aeration. Theeffect of pre-oxygenation and hyperoxygenation during total intrave-nous anaesthesia. Anaesthesia. 1996;51(8):733-7.


• Edad. • Los niños (especialmente de 1 a 3 años)tienen una pared torácica muy

deformable, la contracción del diafragma puede causar un movimiento paradójico del tórax, la complianza del pulmón está disminuida en relación con la del tórax lo cual se traduce enuna disminución de la CRF comparado con el adulto.

• Se ha observado que en niños la aplicación de una estrategia de reclutamiento alveolar y la utilización de PEEP (5 cm de H2O) de mantenimiento durante toda la anestesia es capaz de reclutarunidades alveolares y evitar la aparición de atelectasias

Tusman G, Bohm SH, Tempra A, Melkun F, Garcia E, Turchetto E, etal. Effects of recruitment maneuver on atelectasis in anesthetized chil-dren. Anesthesiology. 2003;98(1):14-22.


• Posicion Qx y Tipo de Cirugia. • En el adulto el cambio de posición de pie a decúbito supino disminuye la CRF en

500-700 mL. Con laposición de Trendelemburg el contenido abdominal desplaza el diafragma en dirección cefálica con la consecuente disminución de CRF50. En el decúbito lateralel pulmón dependiente (inferior) está predispuesto a sufrir atelectasias mientras que el independiente (superior) aumenta su CRF.

• Con el decúbito prono aumenta levemente la CRF pero no disminuye significativamente la aparición de atelectasias. Todas las Toracotomias, cursan con aumento de atelectasias.

• Después de la cirugía abdominal abierta, la capacidad vital forzada cae más del 60% en el primer segundo la CRF disminuye y aparecen áreas de colapsoalveolar en la mayoría de los pacientes. Cirugia Laparoscopica


• Volumen Corriente. • En pacientes con lesión pulmonar se ha observado que la utilización de un

modo ventilatorio que utilice volúmenes corrientes bajos previene el daño pulmonar, y esto se traduce en un aumento de la supervivencia de estos pacientes.

• Sin embargo, no está recomendada la utilización de este modo ventilatorio en pacientes sin daño pulmonar si no se asocia con estrategias de reclutamiento pulmonar o PEEP, ya que aumenta la incidencia de atelectasias y por tanto de hipoxemia.

Slutsky AS. Mechanical ventilation: American College of Chest Physi-cians’ Consensus Conference. Chest. 1993;104:1833-59.

Estrategias de Reclutamiento Alveolar

• Las maniobras de reclutamiento pulmonar se definen como estrategias ventilatorias utilizadas para tratar el efecto negativo del colapso pulmonar.

• Lo que se pretende con ellas es abrir las áreas de pulmón colapsadas y posteriormente mantenerlas abierta


• PEEP. • La PEEP se define como una presión positiva en vía aérea al final de la

espiración y ha sido estudiada en numerosos trabajos para la prevención de la aparición de atelectasias

• Uno de los principales problemas de la aplicación de PEEP altas (> de 8 cm de H2O), si no se realiza una ERA previamente, es que puede sobredistender alvéolos abiertos, comprimir los vasos que los irrigan y de esta manera aumentar el shunt y empeorar la oxigenación.

• Se considera especialmente útil en la prevención del colapso alveolar de los alvéolos ya abiertos después de alguna ERA, ya que se ha demostrado que los alvéolos atelectasiados una vez abiertos son inestables y sin una adecuada PEEP se vuelven a cerrar. CPAP

Kavanagh BP. Lung recruitment in real time: Learning was never soeasy. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(12):1585-6.


• Maniobras de Capacidad Vital. • Las maniobras de capacidad vital (MCV) consisten en insuflar el volumen

necesario hasta alcanzar una presión en la vía aérea suficiente para re-abrir los alvéolos colapsados

Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomo-graphy study. Br J Anaesth. 1993;71(6):788-95.

Reclutamiento Alveolar en Cirugia Bariatrica

• Cadi y col. • compararon los efectos del modo de ventilación controlada y la presión

(PCV), con el modo de ventilación controlada a volumen (VCV), en las presiones ejercidas en las vías aéreas, gases sanguíneos y variables hemodinámicas en el intraoperatorio de cirugía laparoscópica.

• Llegaron a la conclusión de que el modo PCV mejoró los cambios de gases sin aumentar las presiones de ventilación o causar ningún efecto colateral hemodinámico durante la anestesia en la cirugía bariátrica laparoscópica.

Cadi P, Guenoun T, Journois D et al. – Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation. Br J Anaesth, 100:709-716.


• Sprung y col. • observaron 17 pacientes que realizaron la maniobra de reclutamiento

alveolar durante la cirugía bariátrica asociada al uso del desflurano. Divididos en dos grupos, los pacientes que realizaron la maniobra pre sentaron un aumento de la complacencia dinámica, disminución de la resistencia inspiratoria y mejora en la oxigenación, este último comprobado por la disminución de la absorción de desflurano, aumentando la concentración alveolar del anestésico.

• Se concluye entonces que la maniobra de reclutamiento es un método eficaz para la mejoría de la oxigenación intraoperatoria

Sprung J, Whalen FX, Comfere T et al. – Alveolar recruitment and ar-terial desflurane concentration during bariatric surgery. Anesth Analg, 2009;108:120-127


• CPAP. • Los primeros estudios en obesos demostraron que el CPAP, además

de mejorar la oxigenación, restaura la CRF y reduce el riesgo del síndrome de la incomodidad respiratoria aguda después de la cirugía abdominal alta.

• Bardoczky en 1067 pacientes demostro que en obesidad morbidad se dan menos rupturas de anastomosis en Y de roux debido a mejor oxigenacion.

Lindner KH, Lotz P, Ahnefeld FW – Continuous positive airway pres-sure effect on functional residual capacity, vital capacity and its subdi-visions. Chest, 1987;92:66-70.


• CPAP. • Otro estudio demostró que el uso del CPAP mejoró la oxigenación

sanguínea en obesos en comparación con los que recibieron oxigenoterapia con catéter nasal a 4 L.min-1 en momentos antes de la cirugía, 30 minutos después de su admisión en la sala de recuperación postanestésica, y 4 horas y 8 horas después de esa admisión.

Gaszynski T, Tokarz A, Piotrowski D et al. – Boussignac CPAP in the postoperative period in morbidly obese patients. Obes Surg, 2007;17:452-456.

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