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Conocimientos tecnolgicos sobre el reclutamiento alveolar intraoperatorio

La ventilacin protectora en el quirfano impone diversos requisitos tcnicos a las estaciones de anestesia. Drger colabora estrechamente con mdicos y personal de enfermera de todo el mundo para comprender de manera precisa las necesidades y los requisitos de ventilacin protectora en el quirfano.

A continuacin se describen las tecnologas de ventilacin ms recientes que permiten implementar estrategias eficaces de ventilacin protectora en nuestras estaciones de anestesia.

La influencia de las estrategias de ventilacin protectora sobre la incidencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) ha sido objeto de un intenso debate en la comunidad anestsica durante aos. Tambin le ofrecemos algunos de los elementos de este debate en una gua clnica (enlace). El reclutamiento alveolar intraoperatorio juega un importante papel en esta discusin. Para este aspecto especial de la proteccin pulmonar durante la ventilacin intraoperatoria, le proporcionamos una gua clnica(enlace). A continuacin le ofrecemos una visin general de dos enfoques del reclutamiento alveolar que se discuten con frecuencia en la bibliografa sobre ventilacin intraoperatoria, as como de las funciones tcnicas de los dispositivos de anestesia de Drger que le ayudan a llevar a cabo maniobras de reclutamiento.

En primer lugar, la bibliografa sobre este tema describe frecuentemente la maniobra de reclutamiento de un paso (a menudo denominada la maniobra Lachmann) en la que la presin inspiratoria se aumenta y se mantiene durante un tiempo. Al hacerlo, la presin respiratoria aplicada debera corresponderse con la presin de apertura de la zona pulmonar atelectsica. La bibliografa indica con frecuencia una presin de apertura para pacientes de peso normal de aproximadamente

40cmH2O. La duracin de la maniobra de reclutamiento debe durar el tiempo suficiente para que los alvolos cedan a la presin y se abran. La cantidad de tiempo asignado es de aprox. 40 segundos. Tras esto, la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) debera ajustarse de modo que la parte abierta de los pulmones no se vuelva a colapsar.

En segundo lugar, la maniobra de reclutamiento en varios pasos tambin se describe en la bibliografa, refirindose a ella con frecuencia como "reclutamiento incremental" o "ensayo de PEEP incremental/decreciente". En este procedimiento tanto la presin inspiratoria como la PEEP se aumentan gradualmente, se mantienen el nivel mximo durante determinado tiempo, y se disminuyen gradualmente. El paciente est constantemente ventilado durante todo el proceso de reclutamiento. Esto garantiza la oxigenacin y la ventilacin a lo largo de toda la maniobra. Dado que ambas presiones, la PEEP y la presin inspiratoria, se aumentan gradualmente, la denominada presin de distensin o "driving pressure" (la diferencia entre la PEEP y la presin inspiratoria) permanece constante, si as se desea. Tras alcanzar el nivel mximo de presin y mantenerlo durante el periodo de tiempo deseado, ambas presiones se reducen de igual modo en varios pasos. As, la maniobra de reclutamiento en varios pasos consiste en una fase incremental y una decreciente. Asimismo, una maniobra de reclutamiento en varios pasos debera ir seguida por una PEEP especfica para cada paciente para que los alvolos reclutados permanezcan abiertos. Durante la fase decreciente, se puede determinar el nivel de PEEP al que los alvolos permanecen abiertos mediante la monitorizacin de la distensibilidad y/o el volumen tidal del paciente. As, adems de abrir la zona pulmonar atelectsica, las maniobras de reclutamiento en varios pasos tambin permiten determinar la PEEP ptima.

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Reclutamiento manual en un paso: Maniobra de Lachmann

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La ventilacin personalizada y la monitorizacin hemodinmica del paciente son obligatorias en todas las maniobras de reclutamiento. En particular, deben monitorizarse con precisin durante esos procedimientos la mecnica pulmonar, SpO2 y la presin sangunea.

PROCEDIMIENTOS TCNICOS PARA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTOAmbas maniobras de reclutamiento pueden realizarse manualmente con todos los dispositivos de anestesia Drger. Adems, nuestra estacin de anestesia Perseus A500 le ofrece procedimientos especficos que ayudan al reclutamiento alveolar.

Maniobra en un paso: La maniobra en un paso suele llevarse a cabo manualmente. Para hacerlo, active el modo "Man/Spont". La vlvula APL se configura para la presin de apertura prevista y la bolsa de ventilacin manual se presiona durante el tiempo necesario. Ah es donde la vlvula APL juega un papel especialmente importante. La presin aplicada debera limitarse a la presin de apertura de la forma ms estable posible. Por una parte, las dimensiones de las vlvulas APL de Drger permiten un buen ajuste, y, por otra, la presin lmite se limita de modo fiable al nivel establecido. Se debe extremar la precaucin para que la bolsa de respiracin manual no se presione con demasiada fuerza para evitar elevadas presiones pico y las correspondientes fuerzas de cizallamiento.

En la medida de lo posible, a esta maniobra debera seguirle siempre una PEEP adecuada. Para ello, el ventilador de turbina de los sistemas de anestesia Zeus IE yPerseus A500 hace posible establecer una CPAP activa en el modo "Man/Spont". Esto evita la cada de presin en el tracto respiratorio a un nivel por debajo de la presin de cierre alveolar tras finalizar la maniobra y, como resultado, evita la formacin de atelectasia recurrente. A partir del verano del 2017, la estacin de anestesia Perseus A500 ofrecer procedimientos adicionales que permitirn maniobras de reclutamiento de un solo paso durante la ventilacin normal (sin el esfuerzo manual descrito anteriormente). Para hacerlo, tras establecerse el nivel de presin y el tiempo deseados, puede comenzarse la maniobra con tan solo pulsar un botn. Tras efectuar la maniobra, el dispositivo vuelve automticamente al ajuste de ventilacin anterior.

Eso garantiza que la presin y el tiempo preestablecidos se mantengan de forma fiable y que, tras la maniobra, se mantenga la PEEP deseada.

Maniobra en varios pasos La idea en la que se basa esta maniobra es llevar a cabo el reclutamiento alveolar no solo de modo efectivo, sino tambin del modo ms delicado posible con respecto a los pulmones y a la hemodinmica. Para ello, la presin inspiratoria y la PEEP se aumentan paso a paso mientras se mantiene una presin de distensin constante. La presin inspiratoria mxima (presin de apertura alveolar) se mantiene durante el periodo de tiempo deseado, tras lo cual tanto la presin inspiratoria como la PEEP se reducen gradualmente. Cada fase se mantiene durante un tiempo/nmero de respiraciones definido por el usuario. Al vincular automticamente la PEEP y la presin inspiratoria, los dispositivos de anestesia de Drger facilitan la ejecucin manual de estas maniobras.

A partir del verano del 2017, la estacin de anestesia Perseus A500 tambin ofrecer un procedimiento para automatizar la configuracin de este tipo de maniobras, que pueden llegar a ms de 5 minutos. La maniobra de reclutamiento puede ajustarse para adaptarse al paciente de modo intuitivo con tan solo unos ajustes. Los siguientes dos ajustes son los parmetros principales:

Presin inspiratoria mxima PEEP mxima

Si as se desea, se pueden realizar ms ajustes como la presin de distensin, el nmero de respiraciones mandatorias por etapa de presin, y el nmero de presiones mandatorias en la fase de presin mxima.

Durante la monitorizacin de la maniobra, en caso de que el usuario determine que el objetivo del reclutamiento se ha logrado incluso antes de alcanzar la fase de presin mxima, la estacin de anestesia Perseus A500 ofrece la posibilidad de pasar de manera prematura a la fase decreciente y de empezar a reducir gradualmente la presin. Todo ello sin necesidad de ejercer la presin mxima preestablecida. Durante la fase decreciente, la compliance y el volumen tidal se pueden monitorizar durante las etapas de presin para determinar la PEEP especfica para cada paciente.

Perseus A500: reclutamiento en un paso (opcional)

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Perseus A500: reclutamiento en varios pasos (opcional)

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MONITORIZACIN DE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTOLa estacin de anestesia Perseus A500 ofrece una monitorizacin de la ventilacin adecuada para ambos procedimientos de reclutamiento en la que se muestra el nivel de presin como los respectivos valores de compliance y volumen tidal. Comparar la mecnica pulmonar antes y despus de la maniobra, as como durante la maniobra, facilita la evaluacin del xito del reclutamiento. En el caso de las maniobras en varios pasos, las funciones de cursor permiten determinar la PEEP ptima.

Adems, las estaciones de anestesia Drger Zeus IE, Perseus A500 y los productos de la familia Primus ofrecen grficas de tendencia para la compliance pulmonar del paciente, as como bucles de presin, volumen y flujo con la posibilidad de establecer bucles de referencia. Estas funciones permiten monitorizar la mecnica pulmonar, especialmente los cambios temporales, y as simplificar la indicacin de una maniobra de reclutamiento.

El sistema Infinity Acute Care System (IACS) de Drger para la monitorizacin de pacientes ofrece, en combinacin con los dispositivos de anestesia de Drger, una pantalla de anlisis dedicada que permite la monitorizacin en paralelo de los parmetros hemodinmicos y ventilatorios. El usuario puede configurar la combinacin de parmetros de monitorizacin para que todos los valores clnicos relevantes puedan verse de un vistazo. Los indicadores de flecha simplifican la evaluacin y una funcin de cursor permite analizar detalladamente la maniobra de reclutamiento.

PEEP combinada con compliance del paciente

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Monitorizacin de pacientes IACS - vista de anlisis

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PANAMDraeger Panam Comercial S. de R.L.Calle 59 Este, Nuevo Paitilla,Dplex 31, San FranciscoPanam, Repblica de PanamTel +507 377-9100 / Fax -9130

PERDraeger Per SAC Av. San Borja Sur 573-575Lima 41Tel +511 626 95-95 / Fax -73

PORTUGALDrger Portugal, Lda. Avenida do Forte, 66A 2790-072 Carnaxide Tel +351 21 155 45 86 Fax +351 21 155 45 87 clientesportugal@draeger.com

SEDE REGIONALPANAMDraeger Panam S. de R.L.Calle 59 Este, Nuevo Paitilla,Dplex 30, San FranciscoPanam, Repblica de PanamTel +507 377-9100 / Fax -9130

VENTAS INTERNACIONALESARGENTINADrager Argentina S.A.Colectora Panamericana Este 1717B, 1607BLF San Isidro, Buenos AiresTel +54 11 48 36 8300 / Fax 8321

CHILEDrager Chile Ltda.Av. Presidente Eduardo Frei Montalva 6001-68Complejo Empresarial El Cortijo, Conchal, SantiagoTel +56 2 2482 1000 / Fax -1001

COLOMBIADraeger Colombia S.A. Carrera 11a # 98 50 Oficinas 603/604, Bogot D.C.Tel +57 1 63 58-881 / Fax -815

ESPAADrger Medical Hispania S.A.C/ Xaudar 5, 28034 MadridTel +34 91 728 34 00Fax +34 91 358 36 19clientesdraegermedical @draeger.com

MXICODrger Medical Mxico, S.A. de C.V., German CentreAv. Santa Fe, 170 5-4-14Col. Lomas de Santa Fe01210 Mxico D.F.Tel +52 55 52 61 43 37Fax +52 55 52 61 41 32

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