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J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XXXI - P. 141

OR G A N E D’EX P R E S S I O N D E L A FÉ D É R AT I O N D E S SO C I É T É S

MA G H R É B I N E S D’AN E S T H É S I E RÉ A N I M AT I O N

OR G A N E D’EX P R E S S I O N D E L A FÉ D É R AT I O N D E S SO C I É T É S

MA G H R É B I N E S D’AN E S T H É S I E RÉ A N I M AT I O N

S o m m a i r e - V o l X X X I - n ° 9 4J U I N 2 0 1 4

E d i t o r i a l

LETTRE À MON COLLEGUE, MON AMI, MON FRERE. 143W. MAAzOUzI

a r t i c l E s o r i g i n a u x

EFFET DE L’ADJONCTION INTRATHECALE DU SULFATE DE MAGNESIUM A LA MORPHINE 144DANS L’ANALGESIE POST-OPERATOIRE APRES LAPAROTOMIE. ETUDE PROSPECTIVE CONTROLEE EN DOUBLE INSUL. ABAAB, A. BEN SOUISSI, A. RIAhI, A. MISSAOUI, M. BEN CKEIKh, MS MEBAzAA, MS BEN AMMAR

ENQUETE DE TROIS JOURS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DE L’ANALGESIE 148POSTOPERATOIRESh. KEChNA, M. BENSghIR, E. zINE ELABIDINE, h. AzENDOUR, NK. DRISSI

DOULEUR CHRONIQUE POSTOPERATOIRE APRES CURE D’HERNIE INGUINALE : 151 QUELLE IMPORTANCE EN MILIEU CHIRURGICAL MALIEN ? B.M. SAMAKé, M. KéITA, D. gOITA, A.B. SIBABI, M. TOgOLA, A. DIALLO

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES DE LA PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS 154VENTILATION MECANIQUE EN REANIMATION AU CHU DE COCODY (ABIDJAN, COTE D'IVOIRE)CM. ABhé, Y. TETChI, KT. COULIBALY, A. OUATTARA, Y. BROUh

LES PATHOLOGIES MATERNELLES GRAVES EN REANIMATION DU CENTRE HOSPITALIER 157HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE, DE 2006 A 2012L. ESSOLA, JM. MANDJI, R. OBAME, M. MéTOghO ESSANDONE, A. SIMA zUé

EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS SUR LA PRISE EN CHARGE AUX URGENCES 161RAF. KABORé, KI KB, AI. TRAORé, P. BONKOUNgOU, CThW. BOUgOUMA, D. DIPAMA, N. OUéDRAOgO

LA PREVALENCE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES AU CENTRE HOSPITALIER 166ANTANANARIVO MADAGASCARB. RANDRIAMIDONA, N. RABEARIvONY, S. RAKOTOARIMANANA, h. RAOBIJAONA

INFARCTUS DU MYOCARDE : EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE DE 169REANIMATION DE L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAREhM. NIANg, KA. WADE, B. DIATTA

c a s c l i n i q u E s

IATROGENIC POST-INTUBATION TRACHEAL LACERATION TREATED CONSERVATIVELY 172WITHOUT INTUBATION. A CASE REPORTI. NEFzI, S. KAMOUN, A. BEN SOUISSI, M. BEN ROMDhANE, MS. MEBAzAA

MENINGITE PRECOCE A ACINETOBACTER BAUMANII APRES UNE RESECTION D’UNE TUMEUR 174CLIVALE PAR VOIE TRANSNASALE : A PROPOS D’UN CAS.C. ChOUIKh, A. BELhADJ, M. BENSghIR, h. BALKhI, N. DRISSI KAMILI

MALADIE DE VAQUEZ REVELEE PAR UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE. 176E. BOUTAYEB, M. BENSghIR, N. BOUhABBA, h. AzENDOUR, N. DRISSI KAMILI.

COMMUNITY-ACQUIRED EXTENDED SPECTRUM Β-LACTAMASE PRODUCING KLEBSIELLA 179PEUMONIAE ENDOCARDITISA. hAChIMI, B. ChARRA, A. BENSLAMA, S. MOTAOUAKKIL

RHABDOMYOLYSE ET HYPOKALIEMIE SEVERE ASSOCIEE A UNE STENOSE PYLORIQUE : 181UNE CAUSE RARE D’ADMISSION EN REANIMATIONKC. MAhOUNgOU gUIMBI, D. MASSAMBA MIABAOU, NE. ONTSIRA NgOYI , ME. NOTE MADzELE, g. SEKANgUE OBILI

INTOXICATION MORTELLE PAR L’ACIDE DICHLOROPHENOXYACETIQUE (2 4 D) ET GROSSESSE 183h. RABhI, S. ERRARhAY, S. AChOUR, C. BOUChIKhI, A. BANANI

LE SYNDROME DE FAHR : A PROPOS D’UN CAS 185T. JOULALI, A. ShIMI, A. DERKAOUI, M. KhATOUF

s o m m a i r E r E v u E 9 5 s E P t E m B r E 2 0 1 4 187

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EDITORIAL LETTRE À MON COLLÈGUE, MON AMI, MON FRÈRE.

Pr. Wajdi MaazouziPré sident honoraire de la SMAR et de la Fé dé ration des Socié té Maghré bines

Mon cher Mohammed Saleh estimant tout naturellement, qu'il me revenait de le faire en tant qu'ami et compagnonde route de longue date j'ai l'immense plaisir de te rendre hommage dans cette revue que tu as créée, à l'occasionde ta nomination en tant que plus haut responsable de la santé dans ton pays. Nos routes se sont croisées il y

a 15 ans à Casablanca au congrès de notre société marocaine d'anesthésie-réanimation, la SMAR. Le courant comme ondit, est passé immédiatement entre nous, tous deux déterminés à promouvoir à fédérer nos sociétés afin de leur assurerune visibilité au delà du Maghreb. La tenue cette année de là 7éme édition du congrès maghrébin témoigne de la soliditéde notre fédération (dont tu es toujours le secrétaire général) et de la justesse de notre vision. La SMAR t’a adopté depuislongtemps et il n'est nul doute que ton fils Abdeslam qui a débuté ses études de médecine chez nous à Fès et qui a dûtissé des liens solides avec de nombreux camarades perpétuera cette belle histoire d'affection sincère entre les BenAmmar et le Maroc.

Mon cher ami en premier lieu je voudrais rendre hommage au militant passionné ; je dis bien militant, car ceterme te sied tout à fait ! Mais rassures toi, je passerai sous silence ici les domaines qui t'ont valu quelques déboires,pour ne parler que de celui de l'anesthésie-réanimation maghrébine. En effet maghrébin convaincu et fidele à tesprincipes tu as été de tous les combats pour défendre cette fédération :-sur le plan maghrébin : tu as été longtemps rédacteur en chef puis directeur de publication de cette revue qui nous estchère, le JMARU organe d'expression de cette fédération. Je rappellerai pour l'histoire également que cette revue était audébut tunisienne. Tu as immédiatement adhéré à ma proposition de changer le titre afin de lui donner un rayonnementrégional et même africain.- sur le plan arabe : les nombreuses péripéties concernant l'organisation des différents congrès panarabes suscitaient deta part et à juste titre des réactions violentes que tu ne manquais pas de nous faire partager par courriels..- sur les plans africain et international : si tu as pu obtenir l'organisation d'un congres africain sur le sol tunisien, loin dete reposer sur tes lauriers tu te bats toujours, sillonnant le monde pour défendre la place de l’anesthésie maghrébinefrancophone au niveau de la fédération africaine mais également au niveau de la WFSA dont tu es le président de labranche africaine. Intransigeant, tu estimes toujours malgré les acquis non négligeables, que la reconnaissance estencore insuffisante .

Mon cher ami, pour avoir eu de nombreuses discussions passionnantes avec toi, je peux affirmer que tu es unauthentique intellectuel à savoir un homme cultivé, érudit et impliqué dans la vie publique. Difficile de te poser une collequ'il s'agisse de religion, de littérature ou de philosophie. Assoiffé de lecture, tu consacrais à Casablanca comme à Parisla majorité de tes achats à l'acquisition de livres de toutes sortes, frustré par la censure qui sévissait dans ton pays avantla révolution du jasmin. Sur le plan professionnel c'est un euphémisme de dire que tu es un touche-à-tout car en véritétu mets un point d'honneur à acquérir une totale expertise dans tes multiples sujets de prédilection. Tes nombreux écrits,articles ou ouvrages que tu ne manques jamais de m'adresser témoignent de ton éclectisme : réanimation obstétricale,SAMU, polytraumatisé, douleur, greffes d'organe, éthique etc.

Mon cher ami, si ton enthousiasme s'est vu parfois freiné par tes détracteurs tu n'as jamais baissé les brasaffichant de plus belle tes velléités d'aller de l’avant. Depuis 15 ans tu me tiens régulièrement au courant de ta carrière.Je me réjouissais de tes nominations comme je me désolais des tracasseries qu'on t'infligeait. Mais tu as fini par obtenirgain de cause ainsi que la reconnaissance de tes pairs dans ton pays comme à l'étranger, accumulant les titres et fonctions: expert auprès de l’OMS, membre du comité international de bioéthique, Directeur général de la santé, Directeur généralde l’Instance Nationale de l’Accréditation en Santé et actuellement, consécration suprême, Ministre de la santé.

Bonne chance mon cher ami dans cette noble et passionnante mission. De tout cœur avec toi, ton frère et ami.


INTRODUCTIONLa prise en charge de la douleur est devenue de nos joursnon seulement une obligation éthique mais égalementmédicale. En chirurgie abdominale sus et sous-mésocolique, la douleur est classifiée comme forte et dureplus de quarante-huit heures. Une prise en chargeinadéquate de la douleur post-opératoire (DPO) estincriminée dans l’augmentation de la morbidité et la duréede séjours hospitaliers (1). L’approche multimodale de lagestion de la DPO est très efficace et c’est dans ce but queplusieurs protocoles d’analgésie locorégionale (ALR) sesont développés, dont la rachianalgésie (RA) qui est laméthode la plus répandue de par la simplicité de sa

réalisation, sa rapidité, son innocuité et son efficacité. Denombreux travaux se sont intéressés à l’utilisation dedifférents adjuvants en association avec les morphiniquespar voie intrathécale, comme les anesthésiques locaux, laclonidine, la néostigmine, afin de pallier aux effetsindésirables des morphiniques. Parmi ces adjuvants, lesulfate de magnésium (Mg), antagoniste non compétitifdes récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), a prouvéson efficacité dans la prise en charge de la DPO dansplusieurs domaines comme l’obstétrique, l’orthopédie, lachirurgie pédiatrique et dans les thoracotomies (2).Administré par voie intraveineuse, il ne traverse pas labarrière hémato-encéphalique même en cas

EFFET DE L’ADJONCTION INTRATHECALE DU SULFATE DE MAGNESIUM A LA MORPHINE DANSL’ANALGESIE POST-OPERATOIRE APRES LAPAROTOMIE. ETUDE PROSPECTIVE CONTROLEE ENDOUBLE INSU

EFFECT OF ADDING INTRATHECAL MAGNESIUM SULPHATE TO MORPHINE IN POSTOPERATIVEANALGESIA AFTER LAPAROTOMY. A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLEDSTUDY

L. Abaab, A. Ben Souissi, A. Riahi, A. Missaoui, M. Ben Ckeikh, MS. Mebazaa, MS. Ben AmmarService d’Anesthésie-Réanimation-SMUR. CHU Mongi Slim, La Marsa

RésuméIntroduction : Le magnésium (Mg) a prouvé son efficacité dans la prise en charge de la douleur post-opératoire (PO) enaméliorant la qualité de l'analgésie PO et en réduisant la consommation morphinique périopératoire. Ces effets ont étédémontrés en obstétrique, en orthopédie, en chirurgie pédiatrique et dans les thoracotomies. Aucune étude n’a évaluél'efficacité du Mg intrathécal dans l'analgésie PO après laparotomie. Le but de cette étude était d’évaluer l’effet del’adjonction du Mg intrathécal aux morphiniques dans l’analgésie post-opératoire après laparotomie.Méthodes : Etude prospective, randomisée en double aveugle ayant inclus tous les patients âgés de plus que 16 ans, ASAI ou II, proposés pour laparotomie. Les patients ont été randomisés en deux groupes : gr-T ayant reçu en intrathécal 300yde morphine, 5y de sufentanyl et 1 ml de sérum salé isotonique et gr-Mg ayant reçu en intrathécal 150y de morphine, 5yde sufentanyl et 1 ml de sulfate de magnésium (50 mg).Résultats : Nous avons inclus 63 patients. Les deux groupes étaient comparables concernant les donnéesdémographiques, anesthésiques et chirurgicales. Les moyennes des scores de l'EvA au repos et à l'effort de toux étaientsignificativement plus basses dans le gr-Mg dès la 1ère heure PO et jusqu'à la 24ème heure. La dose totale de morphinereçue durant les 24 heures PO était significativement plus basse dans le gr-Mg : 5±6 vs 13±11 mg pour le gr-T (p<0,001).Le délai de première demande analgésique était plus retardé dans le gr-Mg : h23 vs h10 pour le gr-T (p<0,001). Lesparamètres hémodynamiques étaient stables dans les deux groupes avec une différence statistiquement significativeconcernant le pouls allant de la onzième à la vingtième heure PO (p ≤ 0,05). Les effets indésirables étaient comparablesdans les deux groupes.Conclusion : L'adjonction de 50 mg de Mg à la rachianalgésie morphinique permet une épargne morphinique, unallongement de la durée de l'analgésie sans majoration des effets indésirables.Mots-clés : analgésie postopératoire - rachianalgésie - magnésium - épargne morphinique.

J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XXXI - P. 144

Abstract Introduction : Magnesium sulphate has proved his effectiveness in the management of postoperative pain. The qualityof analgesia has improved and the perioperative opioid requirement has decreased. These effects have been proved inobstetrics, orthopedics, pediatric surgery and during thoracotomy. No studies have assessed the effect of intrathecal Mgin the management of perioperative pain after laparotomy. The aim of this study was to evaluate the effect of theadjunction of mg sulphate to intrathecal opioids in the postoperative pain management after laparotomy. Methods : In a prospective, placebo-controlled, double-blind trial, we enrolled all patients older than16 years, classifiedASA I or II and undergoing laparotomy. Patients were randomized into two groups: gr-T has intrathecally received 300yof morphine, 5y of sufentanyl and 1 ml of isotonic saline solution. gr-Mg has intrathecally received 150y of morphine, 5yof sufentanyl and 1 ml of magnesium sulphate (50 mg).Results : 63 patients were included in the study. Both groups were similar for the demographic, anesthetic and surgicaldata. The average of vAS scores at rest and when coughing was significantly lower in the gr-Mg from the 1st postoperativehour until the 24th hour. The total dose of Morphine received in the postoperative 24 hours was significantly lower in gr-Mg: 5±6 vs 13±11 mg for gr-T (p<0,001). The first analgesic requirement was delayed in the gr-Mg: h23 vs h10 for thegr-T (p<0,001). hemodynamic parameters were stable in both groups with a statistically significant difference in the pulsefrom the eleventh to the twentieth hour PO (p ≤ 0,05). Side effects were similar in both groups.Conclusion : The adjunction of 50 mg of Mg to the spinal morphine analgesia decreases the morphinic requirementpostoperatively and delay the first analgesic request without additional side effects. Key words: postoperative analgesia - spinal analgesia - magnesium sulphate - morphine sparing effect.


Correspondance : Dr. MS. MebazaaEmail : [email protected]


d’hypermagnésémie. Associé aux opiacés par voieintrathécale, il potentialise leurs effets, prolonge leurdurée d’action et permet d’améliorer la qualité del’analgésie tout en réduisant la consommation desmorphiniques en périopératoire. Il n’existe, à ce jour, aucune étude évaluant l’efficacité dumagnésium intrathécal dans l’analgésie postopératoire aprèslaparotomie. Le but de notre étude était donc d’évaluerl’effet de l’adjonction du sulfate de magnésium auxmorphiniques en intrathécal dans l’analgésie post-opératoire(PO) après chirurgie colorectale, hépatique et portale.

PATIENTS ET METHODESAprès consentement éclairé, tous les patients proposés pourchirurgie sus ou sous-mésocolique (hépatique, biliaire oucolorectale) par laparotomie, de classe ASA I ou II et dontl’âge était supérieur à 16 ans, ont été inclus dans l’étude.Les patients qui refusaient l’inclusion dans l’étude, ceux declasses ASA III ou Iv, ceux qui ont eu une greffe hépatique,des antécédents de réaction allergique aux anesthésiqueslocaux et des contre-indications à la rachianesthésie oufinalement ceux qui ne comprenaient pas l’échelle visuelleanalogique (EvA), n’ont pas été inclus. La randomisationdes patients était faite par tirage au sort à partir d’une urnede numéros avant l’entrée au bloc opératoire (BO) par unepersonne différente de celle qui va recueillir les données. Ilsont été répartis en deux groupes. Le gr-T avait reçu commemélange dans la rachianalgésie 300 µg de morphine, 5 µgde sufentanil et 1 ml de sérum salé isotonique (SSI) et le gr-Mg qui avait reçu le même mélange en substituant le SSIpar 50 mg de sulfate de magnésium (1ml). Laprémédication était à base d’hydroxyzine, 1 mg/Kg par voieorale la veille de l’intervention et 2 heures avant l’entrée auBO. Un monitorage standard a été mis en place, incluant untracé électrocardioscopique, une pression artérielle noninvasive ou invasive selon le type de chirurgie et uneoxymétrie de pouls (SpO2) ; les valeurs de ces constanteshémodynamiques ont été relevées avant réalisation de laRA. La rachianalgésie a été pratiquée en position assise etaprès désinfection de la peau, par l’introduction de l’aiguillepointe crayon de 25 gauges au niveau de l’espace inter-épineux L3-L4 ou L4-L5, injection de la solution analgésiqueaprès reflux d’un liquide céphalo-rachidien clair.Le protocole d’anesthésie générale était standardisé etassociait pour l’induction, le fentanyl comme morphinique,le propofol comme hypnotique et le cisatracurium ou lasuccinylcholine, selon les cas, comme curare. L’entretiende l’anesthésie faisait appel à l’isoflurane ou ausévoflurane, au fentanyl et au cisatracurium.Les paramètres hémodynamiques, l’heure de larachianalgésie, la nature de l’acte opératoire, la durée del’acte opératoire, les éventuelles complicationsperopératoires ainsi que la dose des morphiniques utilisésen peropératoire (fentanyl) ont été notés. En find’intervention, le patient a été transféré à la salle desurveillance post-interventionnelle pour poursuivre leprotocole pendant vingt-quatre heures. Le protocoled’analgésie PO était standardisé et commun à tous lespatients et consistait à administrer de façon systématique,et pendant 24 heures, du paracétamol à la dose de 1gtoutes les six heures, du Nefopam à la dose de 20 mg toutesles six heures et un bolus de 3 mg de morphine par voieintraveineuse si l’EvA statique était supérieure à 40 mm.

La surveillance des patients était continue et horairependant vingt-quatre heures, comprenant les paramètreshémodynamiques, respiratoires, l’évaluation de la douleurau moyen d’une réglette d’EvA au repos et après un effortde toux, la dose totale de morphine reçue durant les 24heures de surveillance et les éventuels effets indésirables.L’analyse statistique des données était réalisée par lelogiciel PASW Statistics 18 pour Windows. Les variablesquantitatives étaient exprimées en valeur moyenne etétaient analysées par le test d’Anova et les variablesqualitatives étaient exprimées en effectif et enpourcentage et étaient analysées par le test de Khi2 etFisher. Une valeur de p < 0.05 était retenue comme seuilde significativité. Le nombre de patients nécessaires a été calculé en sebasant sur une précédente étude réalisée en chirurgiethoracique (2). Pour une réduction de la consommation demorphine post-opératoire de 25% avec une puissance de0,8 et un risque α de 0,05, cinquante-deux patientsétaient nécessaires, soit vingt-six dans chaque groupe.

RESULTATSSoixante trois patients ont été inclus dans cette étude : 32patients dans le gr-T et 31 patients dans le gr-Mg. Unpatient du gr-T a été exclu pour décès suite à un état dechoc hémorragique compliquant une chirurgie hépatique.Les deux groupes étaient comparables concernant lesparamètres démographiques, anthropométriques(tableau 1) et selon la classification ASA. La durée de l’acteopératoire ainsi que la consommation peropératoire desmorphiniques étaient comparable comme le montre letableau 2. Les paramètres hémodynamiquesperopératoires (pression artérielle invasive ou noninvasive, fréquence cardiaque) et l’oxymétrie de pouls ontété comparables dans les deux groupes. Tous les patientsont eu une laparotomie : 22 patients du gr-T et 16 du gr-Mg ont eu une incision sous-costale droite, 3 patients dugr-T et 4 du gr-Mg ont eu une incision de Makuuchi, 6patients du gr-T et 11 du gr-Mg ont eu une incisionmédiane à cheval sur l’ombilic ou une médiane xipho-pubienne. Le kyste hydatique du foie était l’intervention laplus fréquente (15 patients du gr-T et 13 du gr-Mg). Au repos, et durant les 24 heures post-opératoires, lesmoyennes des scores de l’EvA étaient satisfaisantes etinférieures à 40 mm dans les deux groupes. Elles étaientplus basses dans le gr-Mg dès la première heure post-opératoire jusqu’à la 24ème heure avec une différencestatistiquement significative (p<0,001) (Figure 1).

Tableau 1 : Données démographiques etanthropométriques

Groupe T Groupe Mg p(n=31) (n=31)

Âge (ans) 50±15 55±16 0,187Sexe (M/F) 13/18 17/14 0,446Poids (Kg) 72±11 68±10 0,16Taille (cm) 164±6 163±6 0,96BMI 27±5 25±3 0,12

Données exprimées en moyennes plus ou moins écart-type.

EFFET DE L’ADJONCTION INTRATHECALE DU SULFATE DE MAGNESIUM A LA MORPHINE L. ABAAB

Tableau 2 : Durée de la chirurgie et consommationmorphinique peropératoire.

Groupe T Groupe Mg p(n=31) (n=31)

Durée acte chirurgical (min) 224±69 244±99 0,37

Doses des morphiniques 458±92 413±105 0,077en peropératoire (μg)

Tableau 3 : Répartition des effets indésirables dansles deux groupes.

Total Gr-T Gr-Mg P(n=62) (n=31) (n=31)

Sédation 0 0 0 1Nausées 28 18 10 0,07vomissements 15 11 4 0,07Prurit 14 10 4 0,12

valeurs de l’EvA exprimées en moyennes (intervalle deconfiance 95%).

Figure 1 : EVA moyenne au repos.

valeurs de l’EvA exprimées en moyennes (intervalle deconfiance 95%).

Figure 2 : EVA moyenne à l’effort.

* p ≤0,05Figure 3 : Paramètres hémodynamiques postopératoires.

A l’effort de toux, les moyennes des scores de l’EvA étaientplus basses dans le gr-Mg dès la première heure post-opératoire et jusqu’à la vingt-quatrième heure, avec unedifférence statistiquement significative (p<0,001) (Figure2). La consommation morphinique totale durant les 24 heuresPO était significativement plus basse dans le gr-Mg : 5±6 mgvs 13±11 mg pour le gr-T (p<0,001). Le délai de premièredemande analgésique était nettement plus retardé dans legr-Mg : h23 vs h10 pour le gr-T (p<0,001).La répartition des différents effets indésirables dans les deuxgroupes est résumée dans le tableau 3 : aucun patient desdeux groupes n’a présenté une détresse respiratoire ou unesédation au cours de l’étude et aucune antagonisation n’a éténécessaire. Les paramètres hémodynamiques incluant lapression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque, étaientstables dans les deux groupes avec une différencestatistiquement significative concernant la fréquencecardiaque allant de la onzième à la vingtième heure post-opératoire (Figure 6) (p ≤ 0,05). La saturation pulsée enoxygène était comparable dans les deux groupes.

DISCUSSIONNotre étude est la première étude évaluant l’effet dusulfate de magnésium intrathécal dans l’analgésiepostopératoire en chirurgie abdominale ; nos résultatssont concordants avec ceux retrouvés dans la littérature.En effet, nous avons montré que l’adjonction de 50 mg desulfate de magnésium à 150 μg de morphine et 5 μg desufentanyl en intrathécal en chirurgie sus et sousmésocolique, permettait d’améliorer la qualité del’analgésie postopératoire en prolongeant sa durée etaméliorant les scores de douleur, tant au repos qu’àl’effort, en comparaison à l’administration de 300 μg demorphine et de 5 μg de sufentanyl et ceci sansrépercussion hémodynamique ni majoration des effetsindésirables.Dans la même perspective, Mebazaa et al., dans une revuede la littérature évaluant l’administration intrathécale desulfate de magnésium (3), ont conclu que cette dernièreprolongeait la durée de l’analgésie et diminuait laconsommation morphinique postopératoire sans majorerles effets indésirables. De même, dans une étuderandomisée portant sur 52 parturientes en travail,Buvanendran et al. (4) ont montré que l’adjonction de 50mg de sulfate de magnésium à 25 µg de fentanyl enintrathécal prolongeait la durée de l’analgésie (75 versus60 minutes ; p = 0,02) sans effets indésirables surajoutés.Toujours en gynécologie, et chez des patientes ayant euune hystérectomie par voie abdominale, Farouk et al. (5)ont montré que le magnésium par voie périduralepermettait d’avoir des EvA aussi bien au repos qu’à l’effortplus basses que chez le groupe contrôle (p<0,05) et quela consommation morphinique des trois jours post-opératoires était significativement plus basse, sansmajoration des effets indésirables (p<0,05). ghrab et al.(6) ont évalué l’effet de l’adjonction du sulfate demagnésium à la morphine, administré par voie intrathécalesur la durée de l’analgésie après une rachianesthésie pourcésarienne programmée ou semi-urgente. Ils ont montréque les scores moyens de l’EvA au repos et à l’effort surles trente-six premières heures postopératoires étaientsignificativement diminués dans le groupe Morphine-Mg (9± 7 et 17 ± 9 mm respectivement) comparés aux groupesmorphine (16 ± 9 et 28 ± 11 mm respectivement) et




magnésium (21 ± 99 et 37 ± 13 mm respectivement) (p<0,01 dans les deux cas). Les effets indésirables étaientcomparables dans les trois groupes. La satisfaction globaleétait meilleure chez les parturientes du groupe Morphine-Mg (p< 0,01) et le délai de la première demanded’antalgique était allongé dans le groupe Mg (28 ± 8heures dans le groupe Morphine-Mg contre 19 ± 6 heuresdans le groupe Morphine et 7 ± 6 heures dans le groupeMg (p < 0,01)).En chirurgie thoracique, Ouerghi et al. (2), ont montré quel’association de 50 mg de sulfate de magnésium à larachianalgésie morphinique chez des patients proposéspour thoracotomie primaire permettait une épargnemorphinique avec une consommation totale de morphinedans les 36 heures post-opératoires significativement plusbasse dans le groupe Mg : 23,2 ± 15 versus 45,51 ± 14mg (p<0,001), avec un allongement de la durée del’analgésie postopératoire sans augmentation des effetsindésirables.En chirurgie orthopédique, Bilir et al (7), en comparantdeux groupes de patients proposés pour chirurgie de lahanche, l’un recevant en péridural du Fentanyl (F) et

l’autre du magnésium associé au Fentanyl (FM), ont trouvéque la consommation du fentanyl péridural durant les 24heures était moindre dans le groupe FM avec 328 µg defentanyl versus 437 µg pour le groupe F (p<0,05) sansmajoration des effets indésirables.

CONCLUSIONAucune étude antérieure ne s’est intéressée à l’effet dumagnésium administré en intrathécal comme adjuvant auxmorphiniques en chirurgie abdominale. Nos résultatssuggèrent que l’adjonction de 50 mg de sulfate demagnésium à la rachianalgésie morphinique permet uneépargne morphinique et un allongement de la durée del’analgésie post-opératoire sans majoration des effetsindésirables. La rachianalgésie morphinique avec le sulfatede magnésium nous semble être une technique simplegrâce à sa facilité de réalisation, efficace grâce à unemeilleure qualité analgésique avec une épargnemorphinique post-opératoire et un allongement de lapremière demande analgésique et sûre sans majorationdes effets indésirables avec une meilleure stabilitéhémodynamique.


R E F E R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

Buvanendran A, McCarthy RJ, Kroin JS, Leong W, Perry P, TumanKJ. Intrathecal Magnesium Prolongs Fentanyl Analgesia: AProspective, Randomized, Controlled Trial. Anesth Analg 2002;95:661-6.Farouk S. Pre-incisional epidural magnesium provides pre-emptive and preventive analgesia in patients undergoingabdominal hysterectomy. Br J Anaesth 2008; 101:694-9.Ghrab BE, Maatoug M, Kallel N, Khemakhem K, Chaari M, Kolsi K,et al. Does combination of intrathecal magnesium sulfate andmorphine improve postcaesarean section analgesia? Ann FrAnesth Reanim 2009; 28:454-9.Bilir A, Gulec S, Erkan A, Ozcelik A. Epidural magnesium reducespostoperative analgesic requirement. Br J Anaesth 2007; 98:519-23.

Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative PainExperience: Results from a National Survey SuggestPostoperative Pain Continues to Be Undermanaged. Anesth Analg2003; 97:534-40.Ouerghi S, Fnaeich F, Frikha N, Mestiri T, Merghli A, Mebazaa MSet al. The effect of adding intrathecal magnesium sulphate tomorphine-fentanyl spinal analgesia after thoracic surgery. Aprospective, double-blind, placebo-controlled research study.Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30:25-30.Mebazaa MS, Ouerghi S, Frikha N, Moncer K, Mestiri T, James MFet al. Is magnesium sulfate by the intrathecal route efficient andsafe? Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30:47-50.

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INTRODUCTIONLe meilleur contrôle de la douleur et la réduction de laréponse au stress diminuent les complicationspostopératoires, la durée d’hospitalisation et, finalement,la convalescence des patients. Toutefois, la douleurpostopératoire (DPO) et sa prise en charge représententdes problèmes récurrents de santé publique. Malgré lesmultiples propositions formulées sous forme derecommandations et avis d’experts par les sociétéssavantes [1,2], l’insuffisance d’analgésie est attestée parplusieurs études [3,4]. L’objectif de cette étude était defaire l’état des lieux concernant la prise en charge de ladouleur postopératoire au bloc puis dans les différentsservices de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed v.

MATERIEL ET METHODESIl s’agissait d’une étude prospective étalée sur trois joursayant intéressé tous les patients opérés au bloc central del’hôpital militaire Mohamed v. On été exclus les chirurgiespédiatriques, ophtalmologiques, ambulatoires ainsi que lesactes considérés comme peu algiques. Sur une fiched’exploitation, ont été enregistrés les données des différentspatients retenus pour l’étude (identité, âge, classe ASA,type d’intervention, protocole anesthésique, analgésie aubloc opératoire et au service d’hospitalisation), avecprincipalement deux paramètres pour évaluer la qualité del’analgésie postopératoire le score de la douleur selonl’échelle numérique simple (ENS) à la sortie de la salle desurveillance postinterventionnelle (SPPI) et le même score(ENS) à 10 heures de l’intervention.

ENQUETE DE TROIS JOURS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DE L’ANALGESIEPOSTOPERATOIRES

SURVEY THREE-DAY MANAGEMENT OF PAIN AND POSTOPERATIVE ANALGESIA

H. Kechna, M. Bensghir, E. Zine Elabidine, H. Azendour, NK. DrissiPôle d’Anesthésie Réanimation Hôpital Militaire Rabat, Anes Téan Hop Mil Rabat, Maroc

RésuméIntroduction : principale préoccupation des patients opérés, la douleur postopératoire (DPO) est souvent considéréecomme encore insuffisamment prise en charge comme le témoignent plusieurs enquêtes.Type d’étude : Enquête menée au niveau du bloc opératoire aseptique et des différents services chirurgicaux de l’hôpitalmilitaire d’instruction Mohamed v de Rabat. Il s’agit d’un audit interne dont l’objectif est de relever l’état des lieux de laprise en charge de la DPO pour renforcer les acquis et solutionner les différentes anomalies rapportées.Résultats : Le développement de l’analgésie multimodale est un point de satisfaction notable surtout au bloc opératoire.Parmi les atouts, on notera une bonne information périopératoire. Cette prise de conscience de la nécessité d’apporter auxpatients une information de qualité a été essentiellement enregistrée chez les patients pour lesquels la douleur prévue enpostopératoire est forte ou qui ont bénéficié de la mise en place de cathéters ou de PCA morphine (16% des patients). Cetravail a aussi permis de mettre en évidence un taux d’utilisation élevé de l’analgésie locorégionale après des actesopérateurs majeurs, surtout en chirurgies orthopédique et abdominale. La totalité des services visités ne disposent pas deprotocoles écrits ; l’intervention analgésique se fait alors en réponse à une doléance du patient. On note aussi l’absenced’évaluation de la DPO et/ou l’inscription des scores dans les dossiers de soins. Conclusion : Si des points positifs ont été soulevés et qu’il faut encourager, des efforts importants restent à faire enmatière de formation initiale et continue des infirmiers. La création ou l’activation des comités de lutte contre la douleurpermettront une nette amélioration des pratiques professionnelles sur le thème de la douleur. Il faut aussi combler le videlégislatif en la matière à l’instar des pays occidentaux. Le rôle de l’industrie pharmaceutique est probablement importanten matière de support de la formation médicale continue et de production de protocoles de soins en matière d’analgésie. Mots clés : douleur postopératoire - protocoles analgésiques - audit - évaluation.


Abstract Introduction : main concern of patient surgery, postoperative pain is often regarded as still inadequate as evidenced byseveral investigations.Design : A survey in the aseptic operating theater of instruction Mohamed v military hospital in Rabat, as well as differinglevels of surgical service. This is an internal audit, which aims to raise the state of play in the management of postoperativepain to reinforce learning and solving various different abnormalities reported.Results : The development of multimodal analgesia is a significant point satisfaction especially in the operating room.Among the advantages, we also note a good perioperative information. This awareness of the need to provide patientswith quality information was recorded mainly in patients for which scheduled for postoperative pain is strong or who havebenefited from the introduction of catheters or ACP morphine (16 % of our patients). This work has also helped to highlighta high utilization rate of locoregional analgesia acts after major operators, especially in orthopedic and abdominalsurgeries. In addition, all visited during the investigation services do not have written protocols. The analgesic response isthen made in response to a complaint of the patient. It also notes the lack of evaluation of postoperative pain scores orenrollment in care records. Conclusion : If positive points were raised and must be encouraged, significant work remains to be done in terms ofeducation and training of nursing services. The creation or activation of committees against pain allows a significantimprovement of professional practices on the subject of pain. It must also fill the legislative gap in this area like the West.The role of the pharmaceutical industry is probably important in support of continuing medical education and productioncare protocols on analgesia.Key Words : postoperative pain - analgesic protocols - audit - evaluation.


Correspondance : Dr. h. KechnaEmail : [email protected]


RESULTATSDurant les trois jours de l’enquête, 82 patients ont étéopérés et 44 patients ont été retenus. L’âge moyen étaitde 49,8 ans avec des extrêmes allant de 17 à 72 ans. Lamajorité des patients étaient de sexe masculin (57%),classés ASA I (58%). 72% des patients ont bénéficié d’uneanesthésie générale, 20 % d’une rachianesthésie et 7 %d’une anesthésie tronculaire. L’estimation de l’intensité de la douleur postopératoire enfonction du type de chirurgie était le suivant : douleur fortechez 13 patients (29,5%), douleur modérée chez 25patients (70,4%). L’évaluation de la douleur étaitsatisfaisante chez tous les patients à leur sortie de la SSPI(ENS<3) ; par ailleurs 14 patients soit (31,8%) avaientune ENS > 5 au service et soulèvent que l’interventionthérapeutique de l’infirmier de garde était à la demande.D’autre part le protocole analgésique était prescrit parl’anesthésiste chez 7 patients alors qu’il est laissé auxsoins de l’infirmier de garde dans la majorité des cas (32patients). Le tableau 1 résume toutes les modalitésanalgésiques utilisées au bloc ainsi dans les différentsservices. On remarque que le néfopam et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont largement utilisés aubloc ainsi que dans les services. Par ailleurs deux cathéterspérinerveux parmi les 4 mis en place au bloc étaient enarrêt de perfusion.

Tableau I : Différents procédés analgésiquesutilisés au cours de l’enquête

Produits analgésiques Au bloc Au service

Paracétamol 3 5Néfopam 40 44Anti Inflammatoire Non Stéroïdiens 40 32Morphine 11 2 PCACathéter périnerveux 4 4 (2 arrêtés)Analgésie Péridurale 1 1Kétamine 4 0

DISCUSSIONLes résultats de cette enquête évaluant la prise en chargede la douleur postopératoire mettent en évidence à la foisdes points positifs qu’il faut encourager et desinsuffisances qui méritent encore des effortscomplémentaires. Le développement de l’analgésiemultimodale est un point de satisfaction notable surtout aubloc opératoire. Il n’est plus rare désormais de voir despatients opérés de chirurgie majeure, voire mineure,recevoir plusieurs antalgiques de façon systématique,traduisant l’intégration large du concept d’analgésiemultimodale et de ses avantages [5]. Parmi les atouts, onnotera aussi une bonne information périopératoire. Cetteprise de conscience de la nécessité d’apporter aux patientsune information de qualité a été essentiellementenregistrée chez les patients pour lesquels la douleurprévue en postopératoire est forte ou qui ont bénéficié dela mise en place de cathéters ou de PCA morphine (16%de nos patients). En France par exemple, l’information estplus étendue car renforcée par la législation qui impose lecaractère systématique de cette information [6]. Ce travail a également permis de mettre en évidence untaux d’utilisation élevé de l’analgésie locorégionale (ALR)

après des actes opérateurs majeurs, surtout en chirurgiesorthopédique et abdominale. La même constatation estretrouvée dans plusieurs études européennes récentes [7]et contrastant avec d’autres plus anciennes [8]. Ce quitraduirait une maîtrise accrue de ces techniques par notreéquipe anesthésique. La totalité des services visités durant l’enquête nedisposent pas de protocoles écrits. Ainsi durant l’enquête,des choix analgésiques sont laissés à l’initiative desinfirmiers de garde (type de molécules analgésiquesadministrés, poursuite ou l’arrêt de la pompeanalgésique). En France 20 % des structures ne disposenten effet d’aucun protocole d’analgésie [7] et, inversement,seuls 35 % d’entre eux utilisent systématiquement laprocédure commune. Ces deux problèmes (absence deprotocoles et insuffisance d’utilisation de protocolesexistants) traduisent les défauts de mise en commun desinformations entre les médecins, la persistance d’attitudesmédicales trop individualistes et l’insuffisantecompréhension du rôle « d’acteur équivalent », conceptmoderne traduisant le fait que les professionnels de mêmemétier doivent aisément pouvoir se remplacer afin demaintenir une qualité de soins constante quel que soitl’individu, avec pour objectif d’améliorer la sécurité et laqualité au sein des structures hospitalières [11]. Dans lemême sens et en comparaison par d’autres études [7], onnote l’absence d’évaluation de la douleur postopératoire etou l’inscription des scores dans les dossiers de soins, carl’action thérapeutique au service est rarement faite enpréventive et elle est souvent secondaire à une doléancedu patient. Par ailleurs l’hypothèse, basée sur le fait que la prise encharge de la douleur est quasi exclusivement dirigée parles anesthésistes réanimateurs en France comme c’est lecas au Maroc, peut être envisagée contrairement àplusieurs pays, par comparaison aux pays dans lesquelsles équipes chirurgicales jouent un rôle dominant, ycompris au cours des 24 premières heures postopératoires[9]. Une analyse secondaire de l’enquête PAThOS amontré que la prise en charge de l’analgésiepostopératoire par les chirurgiens était associée à unequalité d’analgésie réduite [10]. Les contraintes financières souvent rapportées lors decette enquête (non disponibilité de certains produitsintraveineux pendant la garde) peuvent être dépasséescompte tenu de l’efficacité globalement similaire des voiesorale et intraveineuse pour de nombreux analgésiques,parfois même à dose similaire en raison d’une excellentebiodisponibilité par voie orale [12]. Cette notion se heurted’une part par une meilleure perception d’efficacité desformes injectables, par les patients comme par lessoignants, et d’autres part par le manque dedéveloppement du concept de réhabilitationpostopératoire [13], incluant une reprise alimentaireprécoce. A l’inverse, bien qu’accessible financièrement, onnote une quasi absence de l’emploi de la morphine auxservices contrairement au bloc illustrant ainsi une crainteincessante des effets secondaires de cet outil combienutile très utilisé en France [14]. Au total, cette enquête nous a incité à faire les réflexionset suggestions suivantes :- La création ou l’activation des comités de lutte contre ladouleur (CLUD) permettront une nette amélioration des

ENQUETE DE TROIS JOURS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRES H. KECHNA


pratiques professionnelles sur le thème de la douleur. Cequi permettra de lancer une discussion multidisciplinaireassociant médecins et infirmiers afin d’établir desprotocoles écrits visant la standardisation des procéduresanalgésiques pour améliorer le vécu des patients durantleur séjour postopératoire.- Le vide législatif dans notre contexte encourage unecertaine « négligence » dans ce domaine contrairement àla France où on note un poids considérable de la loirelative aux droits des malades et à la qualité du systèmede santé [6], dans les certifications des établissements desanté incluant des critères concernant la douleurpostopératoire.- Le rôle de l’industrie pharmaceutique, enfin, est difficileà quantifier, mais il est probablement important en matièrede support de la formation médicale continue et de

production de protocoles de soins en matière d’analgésiepostopératoire.

CONCLUSION Cette analyse des résultats sur la prise en charge de ladouleur postopératoire quoique un audit ponctuel, maismontre les limites et insuffisances des pratiques actuelles.On retiendra, notamment, que des effortsimportants restent à faire en matière de formation initialeet continue, seule garante d’un véritable changement despratiques dans l’avenir.

DECLARATION D’INTERETSLes auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

ENQUETE DE TROIS JOURS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ET DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRES H. KECHNA


Benhamou D, Berti M, Brodner G, Andres JD, Draisci G, Moreno-Azcoita M, et al. Postoperative Analgesic Therapy ObservationalSurvey (PATHOS): A practice pattern study in 7 Central/SouthernEuropean countries. Pain 2008; 136:134-41.Neugebauer E, Benhamou D, Berti M, Brodner G, de Andres J,Draisci G, et al. Key-factors associated with good postoperativepain management - results from a European practice survey(PATHOS) of 746 hospitals. En préparation. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriersto achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med 2005;142:756-64.Stiegler S, Birkel M, Jost V, Lange R, Lucker PW, WetzelsbergerN. Pharmacokinetics and relative bioavailability after single doseadministration of 25 mg ketoprofen solution as compared totablets. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1995; 17:129-34.Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, DejongCH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensusreview of clinical care for patients undergoing colonic resection.Clin Nutr 2005; 24:466-77.Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A, Aegerter P. Pain andregional anesthesia committee of the French Anesthesia andIntensive Care Society (SFAR). A patient-based national surveyon postoperative pain management in France reveals significantachievements and persistent challenges. Pain 2008; 137:441–51.

Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte etl’enfant. Conférence de consensus organisée par la Sociétéfrançaise d’anesthésie et de réanimation, 12 décembre 1997.HYPERLINK "http://www.sfar.org/douleurpostopccons" \t "-parent"http://www.sfar.org/douleurpostopccons. IASP (International Association for the Study of Pain).Management of acute pain: a practical guide. In: Ready LB,Edwards WT, editors. Seattle; 1992.Donovan M, Dillon P, McGuire L. Incidence and characteristics ofpain in a sample of medical-surgical inpatients. Pain 1987;30:69-78.Desbiens NA, Wu AW. Pain and suffering in seriously illhospitalized patients. J Am Geriatr Soc 2000; 48:S183-6. Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE, Mogensen T, Kehlet H.Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br JAnaesth 1990; 64:518-20. Loi No 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des maladeset à la qualité du système de sante´. Journal officiel de laRépublique française, no 54 du 5 Mars 2002, p. 4118.Benhamou D et al. Enquête européenne sur la prise en charge dela douleur et de l’analgésie postopératoires (PATHOS) : lesrésultats français. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27:664-678. Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Péquignot F, JouglaE. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1324-41.

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INTRODUCTIONLe problème ancien de la récurrence herniaire a étéprogressivement supplanté par le problème de la douleurchronique postopératoire (DCPO) [1]. En effet, unedouleur devient chronique, lorsqu’elle dure au-delà de 3 à6 mois avec un retentissement psychologique,socioprofessionnel et économique. Le terme de douleurchronique après cure de hernie inguinale donne lieu à unlarge éventail d’interprétations dans la littérature. Dansbeaucoup de séries, de nombreux termes descriptifs de ladouleur ont été utilisés (douleur inguinale, méralgie,neuralgies, inguinodynie, engourdissement, brûlure,douleur de l’aine, douleur lancinante, tiraillement) [2-3].Ferzli gS et al. [4] ont dans une revue aux Etats-Unisestimé l’incidence moyenne de la douleur chronique aprèscure chirurgicale de hernie inguinale entre 20 et 30% à unan, toutes techniques confondues, dont un quart environsous une forme sévère. Certains patients présentent unedouleur persistante plus de 5 ans après l’intervention, 5 à10% sont des patients rapportant une douleur plus sévèreque celle ressentie avant l’opération [5]. La cure deshernies au Mali se caractérise par une chirurgie à cielouvert, l’absence de chirurgie laparoscopique et lapratique courante de l’anesthésie locale. L’objectif étaitd’évaluer la prévalence de la douleur chronique après cure

de hernie inguinale étaient d’évaluer la prévalence de ladouleur chronique après cure de hernie inguinale etd’analyser les facteurs prédictifs.

PATIENTS ET METHODEIl s’agissait d’une étude transversale multicentriqued’octobre 2009 à septembre 2010. Les patients opéréspour cure d’hernie inguinale et suivis dans les six moissuivant des services de chirurgie du centre hospitalieruniversitaire gabriel Touré et du Centre de santé deréférence de la Commune I ont été inclus. Leconsentement oral des patients était obtenu au momentde la cure. La survenue d’une douleur dans un délaisupérieur ou égal à six mois était considérée commedouleur chronique postopératoire. L’intensité de cettedouleur était évaluée à l’aide de l’échelle visuelle simple(EvS). Les caractéristiques (la localisation, la durée, letype, et les facteurs déclenchant) de cette douleur ont éténotées sur un questionnaire administré à tous les patients.Son retentissement sur activité physique, sexuelle,professionnel était aussi noté. Les facteurs prédictifsétudiés ont été : indice de masse corporelle (IMC), larécurrence de hernie inguinale, la qualification del’opérateur, la technique chirurgicale (Shouldice ouBassini), la technique anesthésique et l’existence d’une

DOULEUR CHRONIQUE POSTOPERATOIRE APRES CURE DE HERNIE INGUINALE : QUELLEIMPORTANCE EN MILIEU CHIRURGICAL MALIEN ?

POSTOPERATIVE CHRONIC PAIN AFTER INGUINAL HERNIA REPAIR: HOW IMPORTANT IS INMALIAN SURGERY?

B.M. Samaké 1, M. Kéita 2, D. Goita 2 , A.B. Sibabi 1, M. Togola 1, A. Diallo 1

1. Service anesthésie réanimation C.H.U. Gabriel Touré, Bamako. Mali

2. Service anesthésie réanimation C.H.U. Point G.

RésuméObjectif : évaluer la prévalence de la douleur chronique après cure de hernie inguinale et d’analyser les facteurs prédictifs.Patients et méthode : Il s’agissait d’une étude transversale multicentrique d’octobre 2009 à septembre 2010 au ChU gabrielTouré de Bamako et au Centre de santé de référence de la Commune I de Bamako. Les dossiers des patients opérés et suivispour hernie inguinale au moins six mois ont été inclus. Le critère de jugement était la survenue d’une douleur dont l’intensitéétait évaluée avec l’échelle visuelle simple (EvS). L’analyse des données a été réalisée à l’aide des logiciels SPSS 17.0 et Epi info2000. Le chi2 a été utilisé pour les tests statistiques avec un seuil de signification fixé à p ≤ 0,05. Résultats : Nous avons colligé 119 dossiers de patients pendant la période d’étude. A six mois postopératoire, 18,5 %patients avaient présenté une douleur. Cette douleur retentissait sur l’activité physique dans 45,5 % des cas, l’activitéprofessionnelle dans 17,4% des cas et l’activité sexuelle dans 13 % à six mois postopératoire. Le sex-ratio des patientsétait de 18,8 en faveur des hommes. Conclusion : La fréquence de la douleur chronique après cure de hernie inguinale est importante en milieu chirurgicalMalien. Une étude sur l’utilisation et la maîtrise de la coeliochirurgie réduirait celle-ci.Mots clés : cure hernie inguinale - douleur chronique postopératoire - prévalence


Abstract Introduction : The surgical treatment of inguinal hernia is the most common act in general surgery. Pain becomes chronicwhen it lasts beyond 3 to 6 months.Aims : Evaluate the frequency of chronic pain after inguinal hernia repair.Patients and methods : This was a transversal multicenter study from October 2009 to September 2010 at the teachinghospital gabriel Touré in Bamako and the reference health center of the Commune I, Bamako. The records of patientsoperated on for inguinal hernia at least six months were included. Data analysis was performed using the Epi Info 2000.The Chi-square was for statistical tests with a significance level set at P <0.05. Results : 119 records were collected. The frequency of chronic pain after surgery was 18.5% at 6 months. The pain washeard on physical activity in 45.5% of patients, professional activities in 17.4% and sexual activity in 13% at six monthspostoperatively. The sex ratio was 18.8 for men. Conclusion : The frequency of chronic pain after inguinal hernia repair is important in Malian rural surgeryKeywords : chronic postoperative pain - hernia treatment - frequency


Correspondance : Dr Broulaye M. SamakéEmail : [email protected]


douleur avant l’intervention. L’analyse des données a étéréalisée à l’aide des logiciels SPSS 17.0 et Epi info 2000. Lechi2 a été utilisé pour les tests statistiques avec un seuilde signification fixé à p ≤ 0,05.

RESULTATSNous avons colligé 119 patients pendant la périoded’étude. La prévalence de la douleur chroniquepostopératoire a été de 18,5 %. La moyenne d’âge despatients était de 69,8±1,9 ans et le sex-ratio de 18,8 enfaveur des hommes. Les caractéristiques des patients sontprésentées dans le tableau I. L’intensité de la douleur étaitfaible chez 60,9% des patients. La douleur étaitdéclenchée par : la marche et l’exercice physique dans43,5% des cas chacun, l’érection dans 8,7% des cas etl’éjaculation dans 4,3% des cas. Cette douleur retentissaitsur l’activité physique dans 45,5 % des cas, activitéprofessionnelle dans 17,4% des cas et l’activité sexuelledans 13 % des cas. La douleur était localisée au niveau dupli inguinal dans 63,6% des cas. La douleur étaitépisodique chez tous les patients. Le fourmillementprédominait parmi les types de douleur décrits par lespatients dans 59,6 % et l’allodynie était retrouvée chez66,7 % par la recherche du signe de Tinel. Les facteursprédictifs étudiés sont représentés dans le tableau II.

DISCUSSIONLa fréquence de la douleur chronique après cure d’hernieinguinale est importante en milieu chirurgical Malien, elles’établit à 18,5 %. Ce taux pour une première fois estindicatif compte tenu des conditions identiques danslesquelles sont réalisées ces cures. Cependant lerecrutement n’étant pas exhaustif ; cette prévalence nepeut être considérée comme taux national. Ces chiffresseraient liés aux techniques anesthésiques pratiquéesdans notre contexte dominées par l’anesthésie locale.Aussi la chirurgie à ciel ouvert a été la technique utiliséechez tous les patients. Le caractère multicentrique nous apermis de faire des recrutements en milieu hospitalieruniversitaire et dans un centre de santé périurbain (centre

de santé de deuxième référence). La prédominancemasculine avec un sex-ratio de 18,8 en faveur deshommes est retrouvée aussi -par d’autres auteurs [6, 7].L’âge moyen a été de 69,8 ± 1,9 an, il était de 52,2 ansdans la série de Franneby et al. [7]. La différence entre cesrésultats semble être liée aux caractéristiquessocioprofessionnelles de chaque série. La survenue deshernies est favorisée par les activités physiques et lafragilisation des parois abdominales qui sont rencontréesle plus souvent chez les hommes à ces âges avancés. Latechnique de Shouldice a été pratiquée comme techniquechirurgicale dans 75,6% des cas. Aussi dans la série deLeibl et al. [8] 50% des patients ont bénéficié de latechnique de shouldite. Ces différences s’expliquent par lechoix des méthodologies. Dans la série de Leibl et al. [8]il s’agissait d’une étude comparative, comparant latechnique shouldice et la technique laparoscopique à tailleégale. Les douleurs survenues sont déclenchéesprioritairement par l’effort physique et la marche à six moispostopératoires dans 66,7 % des cas. Ces résultats sontplus élevés que ceux de Kumar S. et al. [9] qui trouvèrent21,5% de douleur déclenchée par l’effort physique et13,6% de douleur déclenchée par la marche. Cettedifférence pourrait s’expliquer par l’activité que mènent lespatients et leur état de pauvreté qui ne leur permet pas debénéficier de repos de longue durée. Ces douleurs sontaussi déclenchées par l’érection dans 8,7 %. Elles sontdéclenchées par l’éjaculation avec 4,3 %. Ces taux sontplus importants que ceux de T.Mikklelsen et al. [10] avec3% de douleur déclenchée par l’éjaculation. Les types dedouleur évoquée par les patients ont été le fourmillementavec 59,1%, l’engourdissement et la brulure avec 22,7%chacun. Ces taux sont deux fois plus importants que ceuxT.heikkinen et al. [11] qui trouvèrent 17% de cas defourmillement et 9% de cas d’engourdissement. Leretentissement de cette douleur sur la qualité de la vieporte essentiellement sur l’activité physique 45,5 %,l’activité professionnelle 17,4 % et l’activité sexuelle 13 %.Dans la série de Poobalan et al. [12] la douleurretentissait sur l’activité sexuelle dans 4%. Bay-Nielsen M.et al. [13] retrouvèrent que la douleur retentissait surl’activité professionnelle, les sports ou autres activités deloisirs dans 17%. La survenue de la douleur chronique estfonction de la récidive. Cette relation est statistiquementsignificative avec P < 0,05. Ce résultat concorde avec celuide Poobalan AS et al. [12] qui trouvèrent aussi que larécurrence herniaire augmente considérablement dequatre fois le risque de douleur chronique (P = 0,005).Cependant la chirurgie pour une hernie récurrenteaugmente le risque pour le développement de la douleurchronique, probablement liée à une opération plus difficiletechniquement avec un risque plus élevé de lésionsnerveuses. La relation entre la douleur chronique et l’IMCest statistiquement significative avec P <0,05. Un IMCinferieur à 25 semble être protecteur contre le risque dedouleur chronique. Poobalan, et al. [12] n’ont trouvéaucune relation significative entre l’IMC et la douleurchronique après cure de hernie inguinale. Cg. Schmedt, etal. [14], MS Liem et al. [15] et JF Tschudi et al. [16] ontmesuré le poids comme une variable préopératoire, maisils ne précisent pas si l’IMC est un facteur prédisposant.

DOULEUR CHRONIQUE POSTOPERATOIRE APRES CURE DE HERNIE INGUINALE B.M. SAMAKÉ


CONCLUSIONLa fréquence de la douleur chronique après cure de hernieinguinale est importante. Cette étude a permis d’établir letaux à 18,5 %. Cette intervention couramment pratiquéedoit être réalisée par les chirurgiens seniors. Une étude sur

l’utilisation et la maîtrise de la coeliochirurgie réduiraitprobablement l’importance de cette douleur chroniquepost cure hernie dans le milieu chirurgical Malien. Uneétude exhaustive sur l’ensemble du pays permettrad’évaluer la prévalence nationale.


Heikkinen T, Bringman S, Ohtonen P, Kunelius P, Haukipuro K,Hulkko A. Five-year outcome of laparoscopic and Lichtensteinhernioplasties. Surg Endosc. 2004; 18:518-22.Verstraete L, Swannet H. Long-term follow-up after Lichtensteinhernioplasty in a general surgical unit. Hernia2003 ; 7 : 185 –90Poobalan AS, Bruce J, King PM, Chambers WA, Krukowski ZH,Smith WC. Chronic pain and quality of life following open inguinalhernia repair. Br J Surg. 2001; 88:1122-6.Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H; Danish Hernia Database.Pain and functional impairment 1 year after inguinalherniorrhaphy: a nationwide questionnaire study. Ann Surg.2001; 233:1-7.Schmedt CG, Däubler P, Leibl BJ, Kraft K, Bittner R; LaparoscopicHernia Repair Study Team. Simultaneous bilateral laparoscopicinguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at asingle center. Surg Endosc. 2002; 16:240-4.Liem MS, van Duyn EB, van der Graaf Y, van Vroonhoven TJ;Coala Trial Group. Recurrences after conventional anterior andlaparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison.Ann Surg. 2003; 237:136-41.Tschudi JF, Wagner M, Klaiber C, Brugger JJ, Frei E, KrähenbühlL, et al. Randomized controlled trial of laparoscopictransabdominal preperitoneal hernioplasty vs Shouldice repair.Surg Endosc. 2001; 15:1263-6.

McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, ValeL, Grant A. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair:systematic review of effectiveness and economic evaluation.Health Technol Assess, 2005; 9:1-203.Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case ofinguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth. 2005; 95:69-76.Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH,Chambers WA. A review of chronic pain after inguinalherniorrhaphy. Clin J Pain 2003; 19:48-54.Ferzli GS, Edwards ED, Khoury GE. Chronic pain after inguinalherniorrhaphy. J Am Coll Surg 2007; 205:333-341Grant AM, Scott NW, O’Dwyer PJ, MRC Laparoscopic Groin HerniaTrial Group. Five-year follow-up of a randomized trial to assesspain and numbness after laparoscopic or open repair of groinhernia; Br J Surg 2004; 91:1570-4.Aroori S, Spence RA. Chronic pain after hernia surgery--aninformed consent issue. Ulster Med. J. 2007; 76:136-140.Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Riskfactors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg. 2006;244:212-9.Leibl BJ, Däubler P, Schmedt CG, Kraft K, Bittner R. Long-termresults of a randomized clinical trial between laparoscopichernioplasty and shouldice repair. Br J Surg. 2000; 87:780-3.Kumar S, Wilson RG, Nixon SJ, Macintyre IM. Chronic pain afterlaparoscopic and open mesh repair of groin hernia. Br J Surg.2002; 89:1476-9.Mikkelsen T, Werner MU, Lassen B, Kehlet H. Pain and sensorydysfunction 6 to 12 months after inguinal herniotomy. AnesthAnalg. 2004; 99:146-51.

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DOULEUR CHRONIQUE POSTOPERATOIRE APRES CURE DE HERNIE INGUINALE B.M. SAMAKÉ

Congrès National de la Société françaised'Anesthésie et de Réanimation

SFAR 2014

18-20 Septembre 2014

Palais des Congrès de Paris


INTRODUCTIONLes pneumopathies nosocomiales représentent, enfréquence, la deuxième localisation d'infectionsnosocomiales et la première en réanimation. L'importantemorbimortalité associée à cette pathologie, surtout en casde ventilation mécanique, soulève plusieurs problèmes : ledélai et les outils diagnostiques, le choix del'antibiothérapie et les moyens de prévention à mettre enœuvre [1]. Le polymorphisme des germes, l'accessibilité etla résistance aux antibiotiques rendent difficile la prise encharge de cette pathologie en Afrique noire. Notre étudese propose de décrire les aspects épidémiologiques etbactériologiques de la pneumopathie nosocomiale acquisesous ventilation mécanique (PNAvM) en réanimation.

MATERIEL ET METHODESIl s'agit d'une étude prospective descriptive, réalisée dansle service de réanimation polyvalente du ChU de Cocodysur une période de 18 mois (mars 2010 - septembre2011). La PNAvM était suspectée devant les critèresd’Andrews : apparition ou aggravation d'infiltratsparenchymateux pulmonaires sur les clichés

radiographiques associées à au moins deux de ces signes(fièvre ≥38°3 C ou hypothermie <36°C, hyperleucocytose>12000/ mm3 ou leucopénie <4000/ mm3, aspirationsbronchiques purulentes). Le Clinical Pulmonary InfectionScore n'a pas été utilisé parce que la gazométrie estdifficilement réalisable dans notre pratique quotidienne.L'analyse bactériologique était réalisée à partir d'unprélèvement bronchique protégé. Ce prélèvement étaiteffectué à l’aide de deux sondes trachéales de taillesdifférentes, dont l’une protège l’autre à travers la sondetrachéale jusque dans les bronches. La plus fine, pluslongue, est alors poussée plus loin pour une aspirationbrève. Elle est à nouveau protégée par la plus grossesonde lors du retrait hors de la sonde d’intubation. Deuxopérateurs et des conditions d’asepsie rigoureuses sontexigés. Le bout de chaque sonde est prélevé pour labactériologie, chacun dans un bocal différent. En casd'antibiothérapie préalable, le traitement antibiotiquen'était pas modifié durant les 72 heures précédant leprélèvement bronchique. Etaient inclus les patients ayantune hospitalisation ≥ 5 jours, une durée de ventilationmécanique ≥ 2 jours, suspects de présenter une PNAvM

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES DE LA PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUSVENTILATION MECANIQUE EN REANIMATION AU CHU DE COCODY (ABIDJAN, COTE D'IVOIRE)

EPIDEMIOLOGICAL AND BACTERIOLOGICAL ASPECTS OF VENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMOPATHY IN INTENSIVE CARE UNIT OF UNIVERSITY HOSPITAL OF COCODY (ABIDJAN,IVORY COAST)

CM. Abhé 1, Y. Tetchi 2, KT. Coulibaly 1, A. Ouattara 1, Y. Brouh 1

1. Service d’anesthésie-réanimation 2. Service d’accueil des urgences

CHU de Cocody, Abidjan, Côte d’Ivoire. BV 13 CHU Cocody, Abidjan, Côte d’Ivoire.

RésuméBut de l'étude : décrire les aspects épidémiologiques et bactériologiques de la pneumopathie acquise sous ventilationmécanique (PNAvM).Méthode d'étude : étude prospective descriptive s’étendant de mars 2010 à septembre 2011.Lieu d’étude : service de réanimation du ChU de CocodySélection des participants : Etaient inclus les patients répondant aux critères d'Andrews avec confirmation bactériologique.Résultats : La prévalence était de 9,2% (45/488 patients intubés). L’âge moyen était de 46,8±51 ans (extrêmes 11 et87 ans). 8,1% d'antécédent pulmonaire (tuberculose pulmonaire et asthme). Les accidents vasculaires cérébraux (40%)étaient le diagnostic le plus fréquent. A l’admission, 93,6% des patients étaient sous une antibiothérapie probabiliste. Lespatients intubés dès l'admission étaient les plus infectés (46,7%). Le délai moyen de survenue de la PNAvM était de 8,2±6jours (extrêmes 3 et 24 jours). Les bacilles gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) étaient les plusfréquents. La multirésistance était de 44,4%. La mortalité était 64,4% et serait imputable à la PNAvM dans 11,1% des cas.Conclusion : bien que discutée, la PNAvM aggraverait le pronostic des patients à gravité modéré à sévère ou lorsqu'elleest due à des bactéries multirésistantes.Mots-clés : épidémiologie - pneumopathie nosocomiale - réanimation.


Abstract Objective : describe the epidemiological and bacteriological aspects of the ventilator-associated pneumonia.Design: descriptive forward-looking study extending from March 2010 till September 2011 Settings: intensive care in the university hospital of CocodyPatients : the patients meeting the criteria of Andrews with bacteriological confirmation were included.Results : Prevalence was 9,2 % (45/488 intubed patients). The average age was 46,8±51 years old (extremes 11 and87 years). 8,1 % of lung history (pulmonary tuberculosis and asthma). The apoplectic stroke (40 %) were the mostfrequent diagnosis. In the admission, 93,6 % of the patients were under a probability antibiotic treatment. The patient’sintubed from the admission were the most infected (46,7 %). The average deadline of arisen the ventilator-associatedpneumonia was 8,2 ± 6 days (extremes 3 and 24 days). The bacilli gram negative (Pseudomonas aeruginosa, Escherichiacoli) were frequent. The multi-resistance was 44,4 %. The mortality was 64,4 % and would be attributable in theventilator-associated pneumonia in 11,1% of the cases.Conclusion : although discussed, the ventilator-associated pneumonia would aggravate the forecast of the patients withgravity moderated in severe or when it is due to multiresistant bacteria.Keywords: epidemiology - intensive care - ventilator-associated pneumonia


Correspondance : Dr. CM. Abhé Email : [email protected]


et dont la bactériologie avait isolé un germe. Etaient exclusles dossiers d'hospitalisation incomplets et les culturesnégatives. Les variables étudiées étaient l'âge, le sexe, lesantécédents, le motif d'admission, la prise en chargerespiratoire, la bactériologie et l’évolution. Les résultatsétaient exprimés en moyenne assortis de leur indice dedispersion pour les variables quantitatives et enpourcentage pour les variables qualitatives.

RESULTATSMille quatre cent-quarante deux patients ont été admisdurant la période d'étude ; 488 patients avaient bénéficiéd'une intubation trachéale avec ventilation mécanique, 45patients présentaient une PNAvM confirmée à labactériologie. La prévalence de la PNAvM était de 9,2 %.L'incidence était de 31,2 pour 1000 admissions et de 92,2pour 1000 patients ventilés. L’âge moyen était de 46,8 ±51 ans (extrêmes 11 et 87 ans). Les patients de 51 à 60ans étaient les plus nombreux (26,7%) (tableau I). Le sex-ratio était de 2,5 (32 hommes/13 femmes) et 8,1 % despatients présentaient un antécédent pulmonaire(tuberculose pulmonaire chez 2 patients, asthme chez 1patient). Les autres antécédents médicaux étaientl'hypertension artérielle (68%), le diabète (18%) etl'alcoolisme (9%). Le tabagisme, l'obésité etl'immunodépression par hIv représentaient 5 % desantécédents. Les accidents vasculaires cérébraux (40%),l’état de mal convulsif (24,4%), le sepsis sévère (8,9%) etle traumatisme crânio-encéphalique (26,7%) étaient lesmotifs d’hospitalisation. A l’admission, 93,6 % des patientsétaient sous une antibiothérapie préalablement instituée.La prise en charge respiratoire distinguait 4 groupes : 46,7% des patients étaient intubés dès l'admission (A), 6,7 %des patients en ventilation spontanée à l'admission ont étéintubés en cours d'hospitalisation devant une détresserespiratoire ou une altération de la conscience (B), 13,3%des patients ont bénéficié d'une ré-intubation (C) et33,3 % ont bénéficié d'une trachéotomie tardive (D)(tableau II). La durée moyenne de ventilation mécaniqueétait de 4,73±6,41 jours (extrêmes 2 et 15 jours). Tous lespatients étaient porteurs d'une sonde nasogastriqued'alimentation. La PNvAM survenait dans un délai moyende 8,2±6 jours (extrêmes 3 et 24 jours). Dans 26,7 % des

cas, elle survenait avant 5 jours et dans 73,3 % des cas,5 jours après de la date d’admission. L’analysebactériologique permettait l’isolement de deux groupes debactéries : les cocci gram positif (Staphylococcus aureus,Staphylococcus méticillinorésistant, Streptococcuspneumoniae) et les bacilles gram négatif (Klebsiellapneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,Acinetobacter baumanii, Enterobacter aérogènes, Proteusmirabilis). Les bacilles gram négatif étaient les plusfréquents (68,5%) comme le montrait le tableau II. Lespatients intubés dès l'admission (A) étaient les plusinfectés (46,7%). La multi-résistance était de 44 % etconcernait par ordre de fréquence le Pseudomonasaeruginosa (40%), l'Escherichia coli (25%), le Klebsiellapneumoniae (20%) et l'Enterobacter aérogènes (15%).Ces bactéries étaient sensibles à l'imipenem, à lafosfomycine et à l'amikacine. L'antibiogramme a permis demodifier l’antibiothérapie préalable dans 93,3 % des cas.Sous une antibiothérapie adaptée, 40 % des patientsprésentaient une aggravation de l'état respiratoire et 60 %avaient une évolution favorable. La durée moyenned'hospitalisation était de 21,3 ± 16,1 jours avec desextrêmes de 4 et 64 jours. Le taux de décès global était de64,4 % et dans 11,1 % des cas, il serait imputable à lapneumopathie acquise. Les autres causes de décès étaientla dégradation de l'état neurologique (48%), le collapsuscardio-vasculaire (24%), les causes pulmonaires (12%) etle sepsis (4,9%).

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES DE LA PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE CM . ABHÉ


DISCUSSIONUne PNAvM correspond à « toute pneumonie survenantchez un malade dont la respiration est assistée par unemachine soit de manière invasive par l’intermédiaire d’untube endotrachéal ou d’une trachéotomie soit de manièrenon invasive par l’intermédiaire d’un masque facial ou d’unautre procédé dans les 48 heures précédant la survenuede l’infection » [2]. Préoccupation première desréanimateurs, les PNAvM sont les infections nosocomialesles plus fréquentes et l'incidence rapportée de 10 à 20 %,peut, dans certaines circonstances pathologiques,indépendamment des conditions du diagnostic, atteindreplus de 50 % [3]. La prévalence de notre étude serapprochait de ces limites. Concernant les facteurs derisque liés au patient [4], les pathologies neurologiquesavec troubles de la conscience et les traumatismescrâniens graves concernaient 91,1 % de nos patients. Laprise en charge respiratoire constituait l'un des facteursliés à la réanimation. Le contexte de l'intubation trachéaleen urgence à l'admission pourrait expliquer la fréquencedes patients infectés dans notre série (46,6%), la ré-intubation ou la trachéotomie étant réalisées dans desconditions plus aseptiques. Les autres facteurs liés à laréanimation étaient la ventilation et sa durée de plus de 48heures (4,73 ± 6,41 jours dans notre étude),l'antibiothérapie préalable (93,6%) instituée dans leservice de référence et le port d'une sonde nasogastriqued'alimentation (100% de nos patients) [4]. Néanmoins,aucune étude n'a pu isoler la place de la trachéotomie,comme un facteur de risque supplémentaire par rapport àla sonde trachéale trans-laryngée dans la survenue dessurinfections broncho-pulmonaires chez les patients deréanimation ventilés artificiellement [5]. La fréquence nonnégligeable des patients trachéotomisés ayant une PNAvM(33,3%) pourrait s'expliquer par le manque d'asepsie lorsdes aspirations et des soins de la trachéotomie. Le délaid'apparition permet de classer les PNAvM en précoces outardives selon qu'elles apparaissent avant ou après le 5ejour de ventilation mécanique [6]. Le délai moyen desurvenue de la PNAvM (8,2 ± 6 jours dans notre série)indiquait la prédominance des infections tardives,incriminant les germes hospitaliers tels que lestaphylococcus aureus méticillinorésistant, lepseudomonas aeruginosa, l'acinetobacter spp [7]

retrouvés également dans notre étude. Lespneumopathies nosocomiales précoces sont dues à despathogènes proches des pneumopathiescommunautaires : (staphylococcus spp, streptococcuspneumoniae, haemophilus spp et entérobactéries) [8]. Lesinfections nosocomiales à bacilles multi-résistants (BMR)sont beaucoup plus fréquentes en réanimation que dansles autres unités d'hospitalisation. L'épidémiologie desinfections à BMR varie considérablement d'un service àl'autre. En France, la fréquence des infections à BMR dansles services de réanimation est l'une des plus élevéesd'Europe. Les facteurs de risque de colonisation/infectionsont : la durée de séjour, un ratio charge ensoins/personnel inadéquat, la présence dans la mêmeunité de patients porteurs de BMR, ainsi que le nombre etla durée des procédures invasives [9]. En plus de cesraisons, le non respect des gestes d'asepsie et le manqued'équipements médicaux s'ajoutaient aux difficultés denotre pratique quotidienne. Le taux de mortalité despneumopathies nosocomiales varie selon les travaux de 13à 55 % [10]. La mortalité de notre étude était bien plusélevée (64,4%). La relation entre le développement de lapneumopathie et la mortalité reste un sujet débattu.Néanmoins, il semblerait qu'une surmortalité soit observéeen cas d'infection pulmonaire à des bactéries résistantescomme Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp,Stenotrophomonas maltophilia et probablementStaphylococcus aureus méticillino-résistant [11]. De plus,les malades de gravité intermédiaire sont les plussusceptibles de voir leur pronostic s'aggraver par lasurvenue d'une pneumonie nosocomiale. La PNAvMpossède un taux de létalité élevé, bien que le risqueattribuable soit difficile à déterminer du fait del’importance des comorbidités [12].

CONCLUSIONLes pneumonies acquises sous ventilation mécanique sontune complication infectieuse préoccupante en réanimationen termes de morbidité, de mortalité et aussi de coût. Laprévention de ces infections est primordiale. Del’engagement du personnel médical et paramédical danscette prévention, dépendront l’évolution et surtoutl’incidence des PNAvM.

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES DE LA PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE CM . ABHÉ


Bronchard R, Albaladejo P, Brezac G et al. Early onsetpneumoniae. Risk factors and consequences in head traumapatients. Anesthesiology 2004; 100: 234-9 Chevrolet JC. Prévention des infections à bactériesmultirésistantes en réanimation (en dehors des modalitésd'optimisation de l'antibiothérapie). XVIè conférence deconsensus de la SRLF. Mis en ligne le 16 décembre 2002 etmodifié le 11 avril 2013Rodriguez-Roldan JM, Altunai-Cuesta A, Lopez A, Carillo A, GarciaJ, Leon J et al. Prevention of nosocomial lung infection inventilated patients: use of an antimicrobial pharygialmonabsorbable paste. Crit Care Med 1990; 18:1940-2.Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am JRespir Crit Care Med 2002; 165: 867-903Papazian L, Bregeon F. Diagnostic et pronostic despneumopathies acquises sous ventilation mécanique.Conférences d'actualisation SFAR 1997: 651-65.

Dahyot C, Laksiri L, Mimoz O. Pneumopathies nosocomiales. Lesessentiels, SFAR 2005: 527-32Définition des infections associées aux soins. DGS/DHOS,CTINILS – Mai 2007.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated and healthcare-associated pneumoniae.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416Hubmayr RD. Statement of the fourth international consensus incritical care on ICU-acquired pneumoniae. Réanimation 2002;11: 667-82Rouby JJ. Fréquence, facteurs favorisants et prévention descomplications infectieuses propres à chaque abord trachéal.Réanim urgences 1998; 7: 488 -94Donati SY, Papazian L. Pneumopathies nosocomiales acquisessous ventilation mécanique. EMC - Anesthésie-Réanimation [36 -984-A-16]Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A et al. Ventilator-associatedpneumoniae caused by potentially drug-resistant bacteria. Am JRespir Crit Care Med 1998; 157: 531-9

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INTRODUCTIONLa pathologie maternelle grave est définie selon l’INSERM,comme étant toute admission dans un service deréanimation ou de soins intensifs de femmes enceintes oudans les 42 jours du post-partum, grossesse extra-utérine,fausse-couche spontanée, interruption volontaire oumédicale de grossesse incluses [1]. De nombreusesétudes portant sur ces complications obstétricales gravesont été réalisées en Afrique [2], et en Europe [3,4]. L’OMSestime que 50 millions de femmes dans le mondeconnaissent une complication de leur grossesse ou de leuraccouchement. Près de 4 millions de femmes souffrent deséquelles invalidantes relatives à leur grossesse et/ou leuraccouchement [5]. A ce jour, aucune étude sur lespathologies maternelles graves en réanimation n’a étémenée au gabon. L’objectif de notre étude était dedéterminer la fréquence des pathologies maternellesgraves, de dresser le profil épidémiologique des patientes,de décrire la prise en charge et de déterminer les causes

de mortalité dans un service de réanimation en zone sub-saharienne.

PATIENTES ET METHODEIl s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, menée dejanvier 2006 à décembre 2012 au service de réanimation ducentre hospitalier universitaire de Libreville. La populationétudiée était les patientes admises pour prééclampsiesévère, éclampsie, hémorragie sévère du post-abortum, dupost-partum, hELLP syndrome, CIvD, infection grave ouautres complications graves du post-partum. Les critèresd’inclusion était d’avoir été hospitalisée en réanimationdurant la période étudiée et être atteinte d’au moins unedes pathologies retenues. Le recueil des données s’est faitsur l’étude des dossiers de réanimation et les registres deshospitalisations. Les caractéristiques socio-démographiques, le motif d’admission, la prise en chargethérapeutique, les complications et le pronostic maternelont été les paramètres étudiés.

LES PATHOLOGIES MATERNELLES GRAVES EN REANIMATION DU CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE, DE 2006 A 2012

SEVERE ACUTE MATERNAL MORBIDITY IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF THE UNIVERSITYHOSPITAL OF LIBREVILLE, 2006 TO 2012

L. Essola 1, JM. Mandji 2, R. Obame 1, M. Métogho Essandone 3, A. Sima Zué 1

1. Service de Réanimation, Centre Hospitalier Universitaire de Libreville, 2. Service de Réanimation, Hôpital d’Instruction des Armées, 3.

Service de Gynécologie-Obstétrique, Centre Hospitalier Universitaire de Libreville

RésuméObjectifs : décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patientes admises pourpathologies maternelles graves en réanimation. Type d’étude : rétrospective, descriptive sur 7 ans. Patientes et méthode : les patientes admises en réanimation pour pathologies maternelles graves de janvier 2006 àdécembre 2012 ont été incluses. Les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives ont été lesparamètres étudiés. Le dossier médical, les fiches de traitement et les registres d’hospitalisation ont constitué la base desaisie des données.Résultats : Durant la période étudiée, 314 patientes étaient admises pour pathologies maternelles graves soit 15,3% desadmissions. Le nombre d’accouchement était de 64.405 avec 9,4% de césariennes. L’âge moyen était de 23,6±7,2 ans. Lespathologies obstétricales étaient dominées par les complications de l’hypertension artérielle gravidique (78%) suivie deshémorragies obstétricales (15,9%). L’éclampsie représentait le principal motif d’admission avec 73,1% des cas. L’IgS IImoyen était 17,41±10,4 avec une mortalité prédite moyenne de 11,3%. La ventilation mécanique était nécessaire chez 15,9%des patientes. 14,3% des patientes étaient transfusées. La durée moyenne du séjour était de 120,9±77,6h. vingt-cinqpatientes avaient présenté des complications. vingt-cinq décès (8%) ont été répertoriés dont 11 suite à une éclampsie. Conclusion : la fréquence des pathologies maternelles graves est encore élevée dans notre structure, dominée par lescomplications de l’hypertension artérielle gravidique. Ceci pose le problème du suivi des femmes au cours de la grossesse,du coût de la prise en charge en réanimation et de leur devenir sur le plan cardio-vasculaire. Mots-clés : éclampsie - hémorragies obstétricales - ventilation mécanique - décès.


Abstract Objectives : evaluating the epidemiologic, clinic, and prognostic aspects of patients admitted for acute maternalpathologies in the intensive care unit.Type of study : retrospective, descriptive over 7 years period.Patients and method : patients admitted in the intensive care unit for acute maternal pathologies between January 2006and December 2012 were included. Epidemiologic, clinical, therapeutic and prognostic data were studied. The medical files,therapeutic notes and hospitalization register were the base of our data collection.Results : three hundred and fourteen patients were admitted for acute maternal pathologies in the general intensive careunit of the university hospital of Libreville. The number of deliveries was 64,405 with 9.4% caesarean sections. Mean agewas 23.6 ±7.2 years. Obstetrical pathologies were mainly toxemias of pregnancy (78%) followed by postpartumhemorrhage (15.9%). Eclampsia represented main motive for admission with 73.1% of cases. Means SAPS was17.41±10.4 with a mean predictive mortality of 11.3%. Mechanical ventilation was necessary for 15.3% of patients and14.2% of the patients were transfused. Mean stay duration was 120.9±77.6h. Twenty-five complications were recordedand 18 mortalities found, among which 11 cases of eclampsia. Key words: eclampsia - obstetrical hemorrhage - mechanical ventilation - mortality.


Correspondance : Dr. L. Essola E-mail : [email protected]


RESULTATS Durant la période étudiée, 2058 patients ont étéhospitalisés dans le service de réanimation du centrehospitalier de Libreville. Trois cent quatorze patientesétaient admises pour pathologies maternelles graves, soitune fréquence de 15,3%. Le nombre d’accouchements aubloc opératoire de gynécologie-obstétrique était de 56.467avec 9,4% de césariennes. L’âge moyen des patientes était de 23,6±7,2 ans avec desextrêmes de 12 et 44 ans (tableau I). La tranche d’âge 10-20ans représentait 39,5% des patientes. 42,5% des patientesétaient primigestes et 57,5% des multigestes et multipares.60% des grossesses étaient non désirées et mal suivies (< 3consultations prénatales). Des antécédents de prééclampsiesévère étaient notés chez 5 patientes, de co-morbiditésd’hypertension et diabète chez 2 patientes. 2 patientesétaient des drépanocytaires homozygotes SS. L’éclampsie représentait la principale cause d’admissionavec 71,3% des patientes ; 54,3% d’entre elles étaientadmises pour éclampsie du pré-partum. Les hémorragiesobstétricales représentaient 15,9% des admissions ; 5,1%de ces hémorragies étaient dus à des lésions cervico-vaginales ou à des atonies utérines. Elles étaientresponsables d’hystérectomie d’hémostase chez 23patientes. Leur prise en charge survenait en moyenne145,5±79,7 min après l’accouchement avec des extrêmesde 45 min et 300 minutes. Cent quatre vingt quatorzepatientes étaient admises en postopératoire et avaient unscore d’Aldrete moyen coté à 6. Le score de glasgowmoyen évalué chez 120 patientes était de 12. L’IgS IImoyen était de 17,4±10,4 avec des extrêmes de 6 et 70.La mortalité prédite moyenne était de 11,3. Sur le plan thérapeutique, la ventilation mécanique étaitnécessaire chez 50 patientes (15,9%) pour une duréemoyenne de ventilation de 9,4±3,1 heures. 14,3% despatientes avaient bénéficié d’une transfusion de produitssanguins labiles. La nicardipine était l’antihypertenseurutilisé en cas d’éclampsie. 68,7% des patienteséclamptiques avaient reçu du phénobarbital pour prévenirles crises convulsives et 31,3% du sulfate de magnésium.Le remplissage vasculaire a été fait à l’aide de cristalloïdes,précédés par des macromolécules chez les patientes enétat de choc. Une antibiothérapie à base decéphalosporines de 3ème génération associées à desantianaérobies a été administrée en cas de choc septique.

L’utilisation d’amines vasoactives était nécessaire chez 5patientes (1,5%). La durée moyenne du séjour était de103,9±71,1 h avec des extrêmes de 2 et 360 heures. Lescomplications étaient observées chez 13,4% des patienteséclamptiques : 25 cas de hELLP syndrome, un casd’accident vasculaire ischémique, de psychose puerpérale,d’insuffisance rénale chronique chez une patientehypertendue, un cas de baisse de l’acuité visuelle et un casd’infection nosocomiale à Klebsiella pneumoniae. vingtcinq décès maternels (8%) ont été répertoriés. Le décèsétait observé chez toutes les patientes admises poursepsis post-abortum (100%), chez 8% des patientesadmises pour des hémorragies du post-partum et 4,5%des patientes admises pour éclampsie (tableau III).

hRP : hématome Rétroplacentaire ; PP : Placenta praevia, Ivg : Interruption volontaire de grossesse.

Tableau III : Répartition des décès en fonction des pathologies

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LES PATHOLOGIES MATERNELLES GRAVES EN REANIMATION L. ESSOLA


DISCUSSION La fréquence d’admission des patientes dans notre sérieétait de 15,3%. Ce taux est supérieur à celui retrouvé dansd’autres études africaines [6,7]. Une revue de la littératureconduite par l’OMS sur les morbidités maternelles sévèresa permis de relever une prévalence variant de 0,80 à8,23% (4 à 8% dans les pays en voie de développement)pour les études basant leurs définitions sur le critèremaladie [8]. Dans notre cas, cette fréquence élevées’explique par le fait que notre structure réalise plus de 65% des accouchements de la capitale gabonaise et qu’elleest l’hôpital de référence pour toutes les grossessescompliquées [9]. Comme dans la revue de littérature[2,4,10-12], les patientes les plus concernées étaientjeunes et initialement en bonne santé. Les principauxmotifs de transfert en réanimation étaient l’associationprééclampsie/éclampsie. Cette association est égalementretrouvée dans d’autres publications [4,13-17]. PourKoeberlé [2] et Dao [7], l’état de choc et la toxémiegravidique représentaient les principaux motifs detransfert. Un certain nombre de facteurs de risque deprééclampsie sont classiquement reconnus : jeune âge (<20 ans), primiparité, chiffres tensionnels supérieurs à160/110 mmhg et manque de surveillance prénatale [18].Ils ont été retrouvés dans notre étude, expliquant lafréquence élevée de patientes admises pouréclampsie/prééclampsie : 41,5% des patientes avaient unâge inférieur à 30 ans, 42,5% étaient primipares et 60%d’entre elles n’avaient pas de consultations prénatales.Beye, retrouve également un pourcentage important deconsultations prénatales non faites [19]. Un deuxième picd’éclampsie est relevé chez les patientes âgées de 30 à 34ans. Ceci explique que nous retrouvions 43 casd’éclampsie chez les patientes d’âge compris entre 30 et40 ans. Le moment de survenue des crises témoigne dumauvais suivi des grossesses dans nos régions. Dans notresérie, comme dans la revue de littérature [9,19], ellessurvenaient le plus souvent en pré-partum. Les hémorragies obstétricales étaient la seconde caused’admission, comme décrit dans de nombreuses séries[17,20,21]. Elles étaient dues à des atonies utérines, deshématomes rétroplacentaires ou des déchirures vaginales[22,23]. Ces hémorragies survenaient plusieurs heuresaprès l’accouchement et témoignaient d’un défaut desurveillance des parturientes. Ceci confirme les résultatsde l’étude rétrospective sur les complications obstétricalesgraves nécessitant une hospitalisation des femmes enréanimation qui affirmait qu’un grand nombre de transferten réanimation serait évitable si les conditions desurveillance en Salle de Surveillance Post-Interventionnelleou en Salle d’hospitalisation étaient améliorées [24].Les infections du post-abortum constituaient la troisièmecause d’admission et étaient surtout retrouvées chez lespatientes de moins de 30 ans. L’OMS estime que 46millions de femmes font face à une grossesse non désiréechaque année et environ 2,5 millions d’avortements sontpratiqués par an chez des adolescentes [25]. Cesavortements sont pratiqués dans de mauvaises conditionsde sécurité. Les moyens financiers et les problèmes avecle partenaire étaient retrouvés comme raison pourexpliquer leur avortement [26].Le taux de ventilation mécanique dans notre étude estsupérieur à celui retrouvé dans d’autres séries [2,4,17]. Ilest cependant inférieur aux 40 et 45% rapportés

respectivement par Bibi [12] et Selo-Ojeme [27]. CommeBibi au Pakistan [12] et Bhagwangee en Afrique du Sud[28], la ventilation mécanique était surtout nécessairechez les patientes admises pour éclampsie. La transfusionsanguine était nécessaire chez 45 patientes (14,3%). Dansd’autres études, le taux de transfusion variait entre 40 et60% [3,12,29]. Ces taux élevés soulignent la partimportante des syndromes hémorragiques dans lesdifférentes séries. Le sulfate de magnésium recommandédans la prise en charge des éclampsies [18] estactuellement à disposition dans notre structure et a étéutilisé chez des patientes éclamptiques. Les complications retrouvées dans notre série sont cellesdécrites dans la plupart des études [2,30-33]. Le taux demortalité maternelle s’élevait à 8 % sur 7 ans. Ce taux estinférieur à celui retrouvé dans d’autres études réalisées enAfrique subsaharienne [4,5,7,34], au Pakistan [12] et enInde [35]. Il est supérieur à celui de Koeberlé [2] quil’évalue à 4% sur 10 ans. Dans notre série, comme dansles revues de littérature africaine, les facteursdéterminants restent dominés par le mauvais suivi desconsultations prénatales [9,19], la prise en charge tardive[6,36,38], les conditions socio-économiques précaires, laprimiparité et la primigestité [7,9,19,31]. L’OMS aactuellement reconnu la mortalité maternelle comme l’undes meilleurs indicateurs du niveau de développement dessystèmes de santé et des inégalités sociales en matièred’accès aux soins. Les taux de mortalité élevés dans lesdifférentes séries des pays en développement témoignentde la difficulté d’accéder aux soins de qualité de nospatientes. Dans une étude sur la mortalité maternelle dansle monde, l’OMS retrouvait un ratio de mortalité maternelleplus élevé en Afrique subsaharienne [37]. De façonglobale, l’éclampsie est la première cause de mortalitédans notre étude (44%). Considérant les pathologies, lesinfections du post-abortum avaient un mauvais pronostic(100%), suivies des hémorragies obstétricales (8%). Dansnotre série, les décès liés aux hémorragies obstétricalesétaient dus à des retards de prise en charge. Pour Bibi etal [12], ils étaient surtout dus à une pénurie de concentrésglobulaires. Dans une étude sur les causes de mortalitématernelle dans le monde, l’OMS montrait quel’hémorragie était au premier rang avec environ un quartdes décès maternels, suivie des infections (15%), descomplications des avortements (13%), des éclampsies(12%) et des dystocies (8%) [38]. Ces causes de décèsétaient cependant retrouvées avec de grandes variationsselon les pays. La prééclampsie/éclampsie et l’infectionétaient les premières causes de décès, en Tunisie [32,33].Pour Okafor et Aniebue au Nigéria, l’hémorragie dupostpartum et la pré-éclampsie/éclampsie constituaient lesprincipales causes de décès maternel [34]. En France,l’hémorragie obstétricale reste la première cause demortalité maternelle d’origine obstétricale directe (12%des décès), suivie de l’éclampsie (8%) [39,40]. AuRoyaume Uni, la principale cause de décès maternel estactuellement la maladie thrombo-embolique avec 28% desdécès [41].

CONCLUSIONLa fréquence des pathologies maternelles graves estencore élevée dans notre structure, dominée par lescomplications de l’hypertension artérielle gravidique. Cequi pose le problème du suivi des femmes au cours de la



grossesse, du coût de la prise en charge en réanimation etde leur devenir sur le plan cardio-vasculaire. Unecoopération étroite dans notre structure entre les sages-femmes, les obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs est capitale pour optimiser la prise en charge

de ces patientes. La connaissance des causes de décès etle suivi de leur incidence seront essentiels pourl’amélioration de la qualité des soins et la réduction de lamorbidité et la mortalité maternelles.



Ze Minkande J, Coulibaly Y, Mboudou E, Nkele Ndoki, Aguemon A,Chobli M. Hémorragies graves de la délivrance. Rev. Afr. Anesth.Méd. Urg. 2008; 13: 22. Zouménou E, Dénakpo J, Tchaou B, Assatou P, Lokossou Th,Chobli M. Hémorragies graves du post partum immédiat:particularités épidémiologiques et prise en charge dans les paysen développement. Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. 2009; 14: 32-38.Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour Ket al. Complications obstétricales graves nécessitant unehospitalisation en réanimation: étude rétrospective sur 10 ans auCHU de Besançon. Ann Fr Anesth Reanim. 2000; 19:445-51.Organisation Mondiale de la Santé. Unsafe abortion. Global andregional estimates of the incidence of unsafe abortion andassociated mortality in 2000. OMS. Genève 2004. www.who.Int/reproductive-health/abortion.Allan Guttmacher Institute, 1999. Sharing responsibility:Women, Society and abortion worldwide. The Allan GuttmacherInstitute, New York. Selo-Ojeme DO, Omosaiye M, Bhattacharjee P, Kadir RA. Riskfactors for the obstetrics admissions to the intensive care unit ina tertiary hospital: a case control study. Arch Gynecol Obstet2005 ; 272:207-10.Bhaghawanjee S, Paruk F, Moodley J, Muckart DJ. Intensive careunit morbidity and mortality from eclampsia: an evaluation ofAcute Physiology and Chronic Health Evaluation II score and theGlasgow Coma Scale score. Crit Care Med 2000; 28: 120-4. Bolandard F, Ballu L, Constantin JM, Storme B, Bonnin M,Venditelli F et al. Morbidité maternelle sévère en réanimation enrégion Auvergne. Ann Fr Anesth Reanim. 2006; 25:S161.Brouh Y, Yéo TLP, Kouamé KE, Amonkou AA, Pèté Y, Babo C et al.L’éclampsie grave en réanimation polyvalente: aspects cliniques,thérapeutiques et évolutifs à propos de 186 cas. Rev. Afr.Anesth. Méd. Urg. 2006; 11:25-27.Ouédraogo N, Niakera A, Somné A, Barro S, Ouédraogo H, SanouJ. Mortalité maternelle au Burkina-Faso. Cahier d’études et derecherche francophone, santé 2002; 4: 375-382.Benmouhoub N, Toodii A. Mortalité maternelle : analyse descauses. 3ème congrès panafricain d’Anesthésie-Réanimation :AAAC 2005, P84.Djebli-Moktari H, Chouicha B, Mazour F, Addouche H, GoulmaneM, Bouyacoub K, et al. Prise en charge des complicationsobstétricales en réanimation. 3ème congrès panafricaind’Anesthésie-Réanimation, Mai 2005, P88.Okafor UV, Aniebue U. Admission pattern and outcome in criticalcare obstetric patients. Int J Obstet Anesth. 2004; 13:164-6.Munnar U, Karnad DR, Bandi VDP, Lapsia V, Suresh MS, RamshehP et al. Critically ill Obstetrics patients in an American and anIndian public hospital: Comparison of case mix, organdysfunction, Intensive care requirements, and outcomes.Intensive Care Med 2005; 31:1087-94.Zouménou E, Dénakpo J, Tchaou B, Assatou P, Lokossou Th,Chobli M. Hémorragies graves du postpartum immédiat :particularités épidémiologiques et prise en charge dans les paysen développement. Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. 2009; XIV: 32-38.Rapport mondial sur le développement humain 2003, Programmedes Nations Unies pour le Développement (PNUD).Mayi-Tsonga S, Meye JF, Tagne A, Ndombi I, Diallo T, Oksana I,et al. Audit de la morbidité obstétricale grave « near miss » auGabon. Clinics in Mother and Child Health 2007; 4:717-722. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Costes Ph, Hatton F. Mortalitématernelle en France. Fréquence et raisons de sa sous-estimation dans la statistique des causes médicales de décès. JGynecol Obstet Biol Reprod 1991; 20: 885-891.Mercier FJ, Roger-Christoph S. Hémorragie du post-partum.Congrès National d’Anesthésie et Réanimation, 2008. Conférenced’actualisation, p. 077-099.Islam K, Gurdtham UG. A systematic review of the estimates ofcosts-illness associated with maternal and newborn ill health.WHO Maternal and newborn health and poverty (not published),2005.

Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Bréart G. Facteurs évitables de lamortalité maternelle, résultats de l’enquête Inserm. Mises à jouren gynécologie-obstétrique. Paris : Vigot, 1993 : 327-349.Hémorragie et obstétrique.Mahoungou Guimbi KC, Otiobanda GF, Ellenga-Mbolla BF, ItouaC, Pambou O, Soussa RG. morbidité et mortalité maternelles enpériode gravido-puerpérale dans un service de réanimationpolyvalente. Rev. Afr. Anesth. Med. Urg. 2012 ; 17:39-44.Koerberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour Ket al. Complications obstétricales graves nécessitant unehospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ansau CHU de Besançon. Ann Fr Anesth Réanim 2000; 19:445-51.Girard F, Burlet G, Bayoumeu F, Fresson J, Bouvier-Colle M-H,Boutroy JL. Les complications sévères de la grossesse et del’accouchement : état des lieux en Lorraine dans le cadre del’enquête européenne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011; 30(suppl n°6) : 2S10-2S17.Mc Donald M, Starra A. Skilled care during childbirth : Policybrief. Family Care International, New York, 2002.Coulibaly Y, Goita D, Dicko H, Diallo B, Diallo D, Keita M, DoumbiaD, Diallo AK. Morbidité et mortalité maternelles en réanimationen milieu tropical. Rev. Afr. Anesth. Med. Urg. 2012; 16:44-50. Dao B, Rouamba A, Ouédraogo D, Kambou T, Bazié AJ. Transfertde patientes en état gravido-puerpéral en réanimation: à proposde 82 cas au Burkina Faso. Gynecol Obstet Fertilité 2003; 31:123-126. Say L et al. WHO systematic review of maternal morbidity andmortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity(near miss). Reproductive Health 2004, 1: 3.Mayi-Tsonga S, Akouo L, Ngou-Mvé-Ngou JP, Meye JF. Facteursde risque de l’éclampsie à Libreville (Gabon) : étude cas-témoins.Cahier Santé 2006; 16:197-200.Pérez Assef A, Bacallao Gallestey J, Alcina Pereira S, GómezVazco Y. Severe maternal morbidity in the intensive care unit ofHavana Teaching Hospital, 1998 to 2004. MEDICC Review,summer 2008, vol 10, N°3 : 17-23.Ranatunga GA, Akbar JF, Samarathunga S, Perera YAG,Kariyawasam L, Kumarasiri JM. Severe acute maternal morbidityin tertiary care institution. Sri Lanka Journal of Obstetrics andGynecology 2012; 34: 135-143.Bibi S, Memon A, Sheikh JM, Qureshi AH. Severe acute maternalmorbidity and intensive care in a public sector university hospitalof Pakistan. J Ayub Med Coll Abbotabad 2008; 20:109- 112.Koffi N, Tetchi Y, N’Guessan Y, Pèté Y, Ouattara A, Abhe C, BrouhY. Les parturientes admises en réanimation: motifs et évolutionau CHU de Cocody- Abidjan (RCI). Rev. Afr. Anesth. Med. Urg.2010; 15:16.Maghrebi H, Akrout N, Beloula M et al. Mortalité et morbidité enmilieu de réanimation obstétricale. Tunisie 1998, MaghrebMédical. 1998; 322: 7-9. Loverro G, Pansini V, Greco P, Vimercati AM, Selvaggi PL.Indications and outcome for intensive care unit admission duringpuerperium. Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 195-8.Mjahed K, Hamoudi D, Salmi S, Barrou L. Obstetrics patients in asurgical intensive care unit: prognostic factors and outcome. J.Obstet Gynecol 2006; 26: 418-23. Amorin MM, Katz L, Valença M, Araújo DE. Severe maternalmorbidity in an obstetric ICU in Recife, Northeast of Brasil. RevAssoc Med Bras. 2008; 54:261-6.Réanimation des formes graves de prééclampsie. Conférenced’experts de la Sfar. Paris: Elsevier; Paris; 2000. ISBN 2-84299-235-0.Beye MD, Beye PA, Traoré I, Traoré MM, Mdoye Diop M, NdiayePI, et al. Prise en charge des formes sévères de pré-éclampsie enréanimation. Rev. Afr. Anesth. Med. Urg. 2010; 15: 4.Hazelgrove JF, Price C, Pappachan VJ, Smith GB. Multicenterstudy of obstetric admissions to 14 intensive care units inSouthern England. Crit Care Med. 2001; 29: 770-5.Quah TC, Chiu JW, Tan KH, Yeo SW, Tan HM. Obstetric admissionsto the intensive therapy unit of a tertiary care institution. AnnAcad Med Singapore. 2001; 30:250-3.

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INTRODUCTIONL’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) reconnait lasatisfaction des patients comme un critère important dansl’évaluation de la qualité des soins et de la performancedes systèmes de santé [1]. L’évaluation de cettesatisfaction est une pratique régulière et obligatoire dansles établissements hospitaliers des pays développés. Dansles pays en voie de développement, en particulier enAfrique subsaharienne, les travaux concernant l’évaluationde la qualité sont pratiquement inexistants. Dans ces pays,en dépit de la faible couverture sanitaire, on note unesous-fréquentation des services de santé, dont la faiblequalité des soins peut être une des causes [2]. Lesservices d’urgence, porte d’entrée et vitrine des hôpitaux,sont un lieu où cette problématique de la qualité peut êtreposée avec acuité. Le but de cette étude est d’évaluer la satisfaction despatients du service d’urgence d’un hôpital universitaired’Afrique subsaharienne.

MATERIEL ET METHODESType et période d’étudeIl s’est agi d’une étude transversale descriptive etanalytique à passage unique réalisée dans le service desurgences médicales du Centre hospitalier UniversitaireYalgado Ouédraogo (ChU-YO) de Ouagadougou. Elle a étéconduite pendant 45 jours de façon non continue du lundiau samedi, de 08 heures à 18 heures au cours de lapériode allant du 11 janvier au 24 avril 2010 par unenquêteur indépendant de l’équipe soignante. Cadre de l’étudeLe ChU-YO, établissement de 800 lits, est le principalhôpital de référence du troisième niveau des services desanté du Burkina Faso. L’accueil des urgences est assurédans six services différents : urgences médicales,pédiatriques, gynéco-obstétricales, chirurgicalesviscérales, traumatologiques et psychiatriques.Le service des urgences médicales comporte une zoned’accueil et une zone d’hospitalisation de courte durée de20 lits. Le personnel médical comprend quatre médecins

EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS SUR LA PRISE EN CHARGE AUX URGENCES

ASSESSMENT OF PATIENTS’ SATISFACTION IN A MEDICAL EMERGENCIES SERVICE

RAF. Kaboré 1, KI. KB 2, AI. Traoré 2, P. Bonkoungou 3, CTHW. Bougouma 4, D. Dipama 3, N. Ouédraogo 3

1. Service d’anesthésie réanimation, Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles de Gaulle de Ouagadougou ; 2. Service d’anesthésie

réanimation Centre Hospitalier Universitaire Souro Sanou Bobo Dioulasso ; 3. Département d’anesthésie réanimation Centre Hospitalier

Universitaire Yalgado Ouédraogo Ouagadougou ; 4. Service d’anesthésie réanimation Centre Hospitalier National Blaise Compaoré

RésuméObjectif : évaluer la satisfaction des patients dans le service des urgences.Méthodes : étude descriptive transversale à passage unique par questionnaire, de janvier à avril 2010. Résultats : 338 patients d’âge moyen 44,9 ans ont été inclus. La majorité (51%) était analphabète; 43,2% agriculteursou du secteur informel. Les motifs de consultation étaient surtout neurologiques (18,1%), cardiovasculaires (13,5%),digestives (15,5%) et néphrologiques (8,8%). Les taux de satisfaction étaient élevés pour : accueil (78,4%), qualité dessoins (69%), relation avec le personnel médical (85,5%) et paramédical (80,2%), repas (71,6%) et qualité globale duservice (66%). D’importants taux d’insatisfaction étaient notés pour : identification du personnel (95,3%), informations surl’état de santé du patient (50,6%), confort et propreté (58,8%). Le coût des soins était élevé pour 44,7% des patients,qui ont bénéficié d’un soutien familial (73,3%). Les appréciations sur la qualité globale du service, l’accueil et le coût dessoins étaient statistiquement associées au niveau d’instruction ou à la profession. Conclusion : Les taux de satisfaction, relativement élevés, reflètent probablement des biais (désirabilité sociale, aversionde la critique) et les faibles attentes liées au bas niveau socio-économique des patients. L’insatisfaction était importantequant à l’identification du personnel, les informations sur l’état de santé des patients et l’hôtellerie. La solidarité familialeest importante dans la prise en charge des frais de soins. L’évaluation de la satisfaction des patients devrait être systématique et s’inscrire dans une démarche qualité des soins. Mots clefs : évaluation - qualité des soins - satisfaction patients - urgence médicale - burkina Faso.


Abstract Objective : to assess patients’ satisfaction in a medical emergencies service.Methods : survey by questionnaire, during a non-continuous 45 days period from January to April 2010.Results : 338 patients with a mean age 44.89 years have been included; the sex ratio was of 1.33. Main pathologies wereneurological (18,1%), cardiovascular (13.5%) and digestive (15.5%). global quality of the service was good for 223 patients(66%) and bad for 29 patients. half of the patients (50.6%) have not been satisfied with the information on their healthproblem. Quality of care was good for 69%, relation with the staff was good for 85.5% (physicians) or 80.2% (paramedics)and staff's availability was bad for 10%. Comfort has been qualified as bad by 33.7% and very bad by 25.1%, and meal wasgood for 71.6%. The cost of the care was high for 44.7%. Patients benefitted from a financial support by family (73.3%),friends (17.6%), or insurance companies (0.76%). No patient declared tentative of corruption or racket. Discussion : The rate of patient who got an overall satisfaction is on the rise as well in this survey as in the literature, withan exception for communication. This good result may reveal the poor expectation of the population toward health services.Conclusion: assessment of the patients’ satisfaction and audit on the quality of care and management of resources shouldbe instituted and be part of a quality process for a better health service. Words keys : assessment - burkina Faso - care quality - medical emergency - patients satisfaction.


Correspondance : Dr. Nazinigouba OUEDRAOgOE mail : [email protected]


permanents, assistés par des étudiants en fin de cursusmédical (stagiaires internés). Le personnel paramédical estcomposé de 16 infirmiers diplômés d’Etat. Des stagiairesde la faculté de médecine et de l’école des infirmiersparticipent à la prise en charge des patients sous lasupervision des seniors encadreurs. Le service reçoitenviron 12000 patients par an. Il est fonctionnel 24h/24h; l‘équipe de garde se compose d’un médecin, troisstagiaires internés, trois infirmiers, deux brancardiers etune fille de salle. Tout patient qui consulte dans le servicedoit préalablement s’acquitter des frais de consultation.Les examens complémentaires prescrits doivent être payésavant leur réalisation, et de nombreux examens nonréalisables à l’hôpital sont à effectuer dans les laboratoiresprivés de la ville. Les médicaments et consommablesnécessaires à la prise en charge sont achetés auprès dudépôt pharmaceutique de l’hôpital ou dans les officinesprivées de la ville. Afin de faciliter les procédures, des «kits » regroupant les produits nécessaires pour lessituations d’urgence médicale courantes ont étéconstitués. Un système de prise en charge sansprépaiement est prévu mais il est peu fonctionnel, et neconcerne ni les examens complémentaires (imagerie etbiologie), ni les médicaments et consommables non inclusdans les kits. Comme dans tous les services de l’hôpital, il y a peud’aides-soignants : les patients sont assistés par desaccompagnants familiaux pour les actes autres que lessoins infirmiers : déplacements (sauf brancardage), achatsde produits et acheminement des prélèvementsbiologiques vers le laboratoire, toilette, repas, prise desmédicaments per os, etc. Population d’étudeTous les patients reçus dans le service pendant la périoded’étude qui ont donné leur consentement ont été inclus.Pour les patients qui ne pouvaient répondre eux-mêmesaux questions (troubles de la conscience), lesaccompagnants étaient interrogés (un par patient).Méthodes de recueil des donnéesLes données sociodémographiques et les informationsmédicales ont été extraites des dossiers médicaux despatients. L’évaluation de la satisfaction des patients a étéfaite par l’administration d’un questionnaire écrit etanonyme par un enquêteur (stagiaire interné) auprès despatients. Les différents aspects de la prise en chargeétaient abordés à travers 13 items ; pour chaque item,l’appréciation était notée : « très bonne », « bonne », «moyenne », « mauvaise », ou « très mauvaise ». Lequestionnaire était administré au moment de la sortie duservice (retour à domicile ou transfert vers un serviced’hospitalisation). L’item sur la satisfaction globale despatients a été inséré en début puis répété en fin dequestionnaire afin de voir si l’appréciation était la mêmeaprès avoir parcouru les différentes questions qu’en débutdu questionnaire.Traitement et analyse des donnéesLe traitement et l’analyse des données ont été effectués àl’aide du logiciel Epi Info version 3.5.1. L’analyse desdonnées a été par comparaisons des fréquences (test deC2), avec un seuil de signification « p » de 0,05. Cetteanalyse a été faite en regroupant le niveau d’instruction endeux classes (scolarisés et analphabètes) et le niveau desatisfaction en trois classes :

- satisfaisant : appréciations très bonnes et bonnes- moyennement satisfaisant : appréciations moyennes - insatisfaisant : appréciations mauvaises et trèsmauvaises.

RESULTATSAu total, 338 patients ou accompagnants ont été inclus dansl’étude. L’âge moyen était de 44,9±18,8 ans (extrêmes 15et 90 ans) et le sex-ratio était de 1,33. Les catégoriessocioprofessionnelles retrouvées étaient : commerçants-secteur informel (26,9%), femmes au foyer (22,2%),agriculteurs-éleveurs (16,3%), fonctionnaires (11,5%),élèves - étudiants (8,3%), retraités (4,7%); 10,1% étaientsans emploi. La majorité (51%) des patients étaientanalphabètes, 24% avaient un niveau d’instruction primaire,19% un niveau secondaire et 6% un niveau supérieur. Lesmotifs de consultation ont été regroupés en grandsensembles nosographiques : neurologie et pathologieneurovasculaire (18,3%), gastro-entérologie (15,7%),cardiologie et hématologie-endocrinologie- infection par levirus de l’immunodéficience humaine (vIh) (13,6%chacun). Les motifs de recours au service sont détaillésdans le tableau I. L’appréciation de l’accueil dans le servicetrès bonne ou bonne pour 78,4% des sujets, mauvaise outrès mauvaise pour 6,5% d’entre eux. La distribution desenquêtés selon leur appréciation de l’accueil est représentéesur la figure 1. L’appréciation de l’accueil dans le serviceétait statistiquement liée à la scolarisation (p=0,008) et à laprofession (p=0,002) Les patients scolarisés sont moinssatisfaits de l’accueil que les analphabètes. Par contre ellen’était pas liée au sexe ni à l’âge. La quasi-totalité desenquêtés 322 (95,3%) ont indiqué que le personnel ne s’estpas présenté à eux lors de l’accueil ; 324 (95,9%) neconnaissaient pas l’identité des médecins et 327 (99,4%) neconnaissaient pas celle du personnel infirmier. Dans lajournée, la disponibilité du personnel était bonne ou trèsbonne pour respectivement 2,7% et 61,1% des sujets,moyenne pour 21,7%, mauvaise pour 10% et très mauvaisepour 0,6% ; 13 enquêtés n’ont pas répondu à cettequestion. Pour la nuit les taux étaient respectivement de :2,8%, 63,6%, 20,9%, 11,1% et 0,8%; 3 patients n’ont pasrépondu à la question. L’appréciation du respect de l’intimitédes patients dans la journée était très bonne pour 2,1% desenquêtés, bonne pour 23,8%, moyenne pour 49,7%,mauvaise pour 16% et très mauvaise pour 8,4% (28 nonréponses). Pour la nuit les taux étaient respectivement de :3,2%, 21,7%, 53,4%, 13,4% et 3,6% (16 non réponses).Cent trente-six (136) enquêtés soit 40,2% ont déclarén’avoir reçu aucune information sur leur état de santé ;3,2% étaient très satisfaits des informations reçues,28,7% satisfaits, 17,5% moyennement satisfaits et 10,4%pas satisfaits. Sur les 202 sujets (59,8 %) qui ont reçu desinformations, 198 patients (98,2%) les ont reçues desmédecins, 7 des infirmiers, et 3 à la fois des médecins etdes infirmiers. L’appréciation de la relation avec lesmédecins était très bonne pour 23 enquêtés (6,8%),bonne pour 266 (78,7%), moyenne pour 44 (13%),mauvaise pour trois (0,9%). Aucun n’a estimé cetterelation très mauvaise et deux n’ont pas répondu à laquestion. La relation avec le personnel infirmier et aide-soignant a été jugée très bonne ou bonne dansrespectivement 4,8% et 75,4% des cas, moyenne dans16,5% des cas, et mauvaise dans 2,2% des cas. Aucun n’a

EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS SUR LA PRISE EN CHARGE AUX URGENCES RAF. KABORÉ


estimé cette relation très mauvaise et quatre n’ont pasrépondu à la question. L’appréciation des relations avec lepersonnel (disponibilité ; respect de l’intimité ;informations reçues ; relations avec les médecins, lepersonnel infirmier, aide-soignant, et administratif) n’étaitstatistiquement associée ni au niveau d’études, ni à laprofession ni au sexe. La qualité des soins dans la journéeétait jugée très bonne par dix enquêtés (3,5%), bonne par198 (69%), moyenne par 62 (21,6%), mauvaise par neuf(3,1%) et très mauvaise par deux (2,1%). L’appréciationde la qualité des soins dans la nuit est représentée sur lafigure 2. Un patient n’a pas répondu à la question.L’appréciation de la qualité des soins, de jour comme denuit, ne diffère pas significativement selon le sexe, l’âge,la profession ou le niveau d’études. La majorité des sujets(58,8%) a estimé le confort mauvais (33,7%) ou trèsmauvais (25,1%) ; 7,1% et 0,3% l’ont jugérespectivement bon ou très bon et 31,7% moyen ; septenquêtés (2,1%) n’ont pas répondu à la question.L’entretien et la propreté du service ont été qualifiés de :très bon (0,3%), bon (8%), moyen (31,7%), mauvais(29,3%), très mauvais (24,6%) ; 21 sujets (6,2%) n’ontpas répondu à la question. Parmi les sujets présents dansle service dans la journée, 177 (53,3%) ont étéincommodés par du bruit. Ceux ayant passé la nuit ont étéincommodés par le bruit dans 53,8% des cas. Dans lajournée ces bruits étaient imputés aux autres patients(43,5%) et aux visiteurs ou accompagnants (42,3%) ; il enétait de même la nuit avec des taux respectivement de45,3 et 42,8%. Sur 137 sujets ayant bénéficié du servicede repas de l’hôpital, 96 (70,1%) ont trouvé que la qualitéde la nourriture était bonne et 1,5% très bonne ; 22,6%,3,6% et 2,2% l’ont trouvée respectivement moyenne,mauvaise ou très mauvaise. Les horaires de service desrepas étaient satisfaisants pour 82,5% des enquêtés,moyennement satisfaisants pour 13,3% et passatisfaisants pour 4,8%. L’appréciation de l’hôtellerie nediffère pas significativement selon les caractéristiquessociodémographiques en ce qui concerne le confort et lapropreté du service. Il est noté une associationsignificative entre niveau d’études et le fait d’êtreincommodé par du bruit (p=0,019 la journée et p=0,035la nuit) d’une part, et l’appréciation de la qualité del’alimentation fournie d’autre part (p=0,034) : lesscolarisés sont moins satisfaits que les non scolarisés. Lecoût des soins a été jugé très cher par 36 sujets (10,7%),cher par 115 (34%), abordable par 119 (35,2%) et pasassez cher par 22 (6,5%) ; 46 sujets n’ont pas répondu àla question. L’appréciation du coût des soins n’était pasliée au niveau d’études, mais était liée significativement ausexe (les femmes trouvent le coût des soins plus cher queles hommes ; p=0,003) et à la profession (p=0,024). Unefaible proportion de patients (5,9%) a déclaré n’avoir pasbénéficié d’aide pour faire face aux frais de soins ; 73,3%ont reçu une aide de leur famille, et 17,6% d’amis. Sixpatients (1, 5%) ont bénéficié d’une caisse de soutien deleur service ou entreprise, deux d’une mutuelle et un d’uneassurance privée. Tous les enquêtés ont indiqué qu’aucunmembre du personnel n’a demandé de l’argent pour lessoins ou autres services. L’appréciation globale de laqualité de service était bonne ou très bonne pour 223sujets soit 66%, mauvaise ou très mauvaise pour 29 soit8,6%, et moyenne pour 86 soit 25,4% selon les réponsesen début de questionnaire. La distribution des enquêtés

selon cette appréciation est représentée sur la figure 3.Les réponses à cet item, reposé en fin de questionnaire,donnaient des taux de bonne ou très bonne satisfactionsignificativement plus bas qu’au début (54,5% contre 66%; p<0,000). Le taux de satisfaction globale n’étaitstatistiquement lié ni au niveau d’études, ni à laprofession, ni au sexe.

Figure 1 : Répartition de la population selonl’appréciation de l’accueil aux urgences

Figure 2 : Appréciation par les patients de la qualitédes soins dans la nuit

Figure 3 : Répartition de la population selonl’appréciation globale de la qualité de service auxurgences médicales.



DISCUSSIONCette étude a permis de recueillir l’appréciation de 338patients ou accompagnants de patients sur la qualité duservice dans une unité d’urgence d’un ChU en Afrique ausud du Sahara. Les commentaires qui peuvent en être faitsdoivent tenir compte des limites et biais que comporte cetype d’enquête. Les plus importants sont liés àl’administration du questionnaire au moment de la sortie dupatient, par un agent de santé : cela a permis de surmonterles problèmes d’analphabétisme et d’améliorer le taux decomplétude, mais a probablement induit un biais dedésirabilité sociale (peur de déplaire à l’agent) et un biaisd’acquiescement (empressement à quitter l’hôpital) ; lacrainte de représailles et l’aversion des patients à critiquerl’hôpital constituent d’autres biais. L’ensemble de ces biaistend à induire une surestimation des appréciations positives[3,4]. Les caractéristiques sociodémographiques (sexe, âge,profession, niveau d’instruction) de la population étudiéesont comparables à celles des publications faites dans larégion ; elles, traduisent le jeune âge de la population, lefaible niveau d’instruction et la pauvreté avec uneprédominance des emplois précaires (secteur informel) [2].Ces données contrastent avec celles des pays développés[5]. Les motifs de consultation sont dominés par lespathologies neurologiques et cardiovasculaires et lesaffections néphrologiques, essentiellement l’insuffisancerénale (respectivement 18,3, 13,6 et 8,8%), regroupant40,8% des patients ; les affections digestives (15,7%) etinfectieuses (9,2%) ont concerné 24,9% des consultants.Cette répartition diffère sensiblement des donnéesclassiques dans les pays d’Afrique subsaharienne, et desobservations antérieures dans le même service : en 1998,les taux rapportés étaient de 3,5% pour les pathologiesneurologiques, 2,2% d’affections cardiovasculaires et26,5% pour les pathologies digestives. Le pays aprobablement amorcé sa transition épidémiologique, et uneadaptation du système de soins devrait être envisagée [6].Deux tiers des patients étaient satisfaits de l’accueil dansle service des urgences. Les taux de satisfaction élevéssont fréquents dans la littérature, y compris dans les paysen développement. Le taux de satisfaction était lié auniveau social des patients (instruction et profession), lesplus aisés étant les moins satisfaits. Dans cette étude laquasi-totalité des patients ont indiqué que le personnel,médical et infirmier, ne s’était pas présenté à eux, et qu’ilsne connaissaient pas leur identité : il n’y a pas de signesdistinctifs entre les différentes catégories de personneldans l’hôpital, ni de badges nominatifs. Le fait de connaîtreson interlocuteur humanise une prise en charge souventanonyme et trop technique. Le port de badges nominatifs,et la pratique d’une présentation du personnel devrait êtresystématiques [3]. La majorité des patients a trouvé sarelation avec le personnel satisfaisante. Ceci ne devrait pasocculter les 20% qui sont moyennement satisfaits ouinsatisfaits. Les taux de satisfaction rapportés dans lalittérature sont souvent supérieurs à 90% [3,7]. Si près dedeux tiers des patients se sont déclarés satisfaits de ladisponibilité du personnel, on note que plus de 30% l’onttrouvée moyenne ou insuffisante. Ces résultats sontsemblables à ceux de la littérature [3]. La faibledisponibilité du personnel, dont l’effectif est insuffisant parrapport à la charge de travail, est un point d’insatisfactionhabituel. Elle se traduit par les temps d’attente longs [8].

Ce paramètre n’a pas été étudié dans ce travail : en effet,s’il peut être considéré comme un bon critère deperformance, plusieurs études ont montré que les patientsévaluent mal la durée de leur présence en salle d’attente.Plus de 50% des patients surestiment le temps d’attenteréel et les résultats obtenus par questionnaires sontinexacts [9]. Le respect de leur intimité a été jugé moyenpar la moitié des patients (49,7% le jour et 53,4% la nuit)et mauvais par une fraction importante (16 % la journéeet 17 % la nuit). Ce résultat médiocre est la conséquenced’un aménagement inadéquat du service : la zoned’examen comporte des box non cloisonnés ; les salles demise en observation comptent jusqu’à six lits ; et il estfréquent de trouver des malades couchés sur des nattes.Ces conditions précaires, encore fréquentes en Afriquesubsaharienne, appellent une restructuration des servicespour respecter la dignité des patients, et permettre laconduite de l’examen clinique dans des conditionsacceptables. Les informations sur leur état de santé ontconstitué un autre point d’insatisfaction pour les patients :68,1% ne sont pas satisfaits et 40,2% n’ont reçu aucuneinformation sur leur état de santé. L’insatisfaction sur lacommunication médecin-patient est habituelle dans lesenquêtes de satisfaction [10]. Les services d’urgence ysont particulièrement exposés en raison de la charge detravail et, dans le contexte de cette étude, des barrièresculturelles et linguistiques. Malgré ces facteurs explicatifs,l’information aux patients devrait être l’objet d’une grandeattention : plusieurs études ont montré que la qualité desinformations reçues sur leur état de santé et les soinsprodigués sont une composante essentielle de lasatisfaction globale des patients [8,11,12]. L’insuffisancede communication semble un facteur déterminant dans lesplaintes encourues par les médecins et les formationssanitaires devant les juridictions. Les accompagnants,impliqués dans la prise en charge des patients, devraientrecevoir des informations appropriées sur l’état de santéde leurs proches, dans le respect du secret médical, afinde leur permettre de jouer efficacement leur rôle. Leparamètre « absence d’information à la famille » est décritcomme un facteur d’insatisfaction et un facteur prédictifd’anxiété chez le patient [13]. La qualité des soins a été appréciée par le jugement despatients sur la compétence technique du personnel : elleétait satisfaisante pour plus de 70%. Ce taux estcomparable à ceux rapportés aussi bien en Afrique qu’enEurope [12,14]. Le taux de satisfaction élevé traduit plus lasatisfaction du patient « qu’on s’occupe de lui » que laqualité technique des soins : celle-ci serait mieux appréciéepar un audit technique ou une évaluation par les pairs.Plus de la moitié des patients ont trouvé le confortmauvais ou très mauvais (58,8%), la propreté insuffisante(53,9%) et ont été incommodés par les nuisances sonoresde jour comme de nuit. La qualité de l’hôtellerie en milieuhospitalier est souvent l’objet de critiques par les patientsmême dans les pays développés [3,14]. Par contre les tauxd’insatisfaction quant à la propreté et au bruit sontsupérieurs à ceux rapportés par la plupart des auteurs[12,14]. Ces insuffisances pourraient s’expliquer parl’intrication de facteurs : encombrement des locauxrésultant d’un aménagement inadapté et d’un trop grandnombre de personnes (patients, accompagnants),organisation du nettoyage non adaptée au fonctionnement



continu du service, nombre très élevé de passages(visiteurs, stagiaires), habitudes culturelles desaccompagnants (jet de déchets et ordures diverses,nourriture amenée de l’extérieur, absence de notionsélémentaires d’hygiène), etc. Il est nécessaire de prendreen compte ces aspects pour améliorer la qualité de séjouret de soins des patients. L’hôpital devrait contribuer àl’éducation de la population en matière d’hygiène. Lejugement émis sur le service de restauration estglobalement positif, mais ne doit pas faire illusion : iltraduit probablement plus le faible niveau social despatients et leurs attentes modestes qu’une réelle qualitédes repas servis. Les patients apparaissent divisés surl’appréciation du coût des soins : 44,7% l’ont trouvé « cherou très cher », et 41,7% « abordable ou pas assez cher ».En occident les plaintes relatives au coût des soins sontmoindres (3,8% dans une étude américaine) [15]. Celas’explique sans doute par le niveau des revenus etl’existence de systèmes d’assurance maladie, quasi-absents dans notre contexte. La famille et les amis ontconstitué les principales sources d’aide pour les soins despatients. Ceci témoigne du sens de la solidarité dans lessociétés africaines, mais aussi de l’insuffisance desystèmes de solidarité collective tels que les mutuelles etassurances de santé.La presse d’information générale et les enquêtes desorganismes spécialisés indexent le secteur de la santécomme un des plus corrompus du pays [16]. Dans cetteétude, aucun patient n’a déclaré avoir été victime de tellespratiques. On peut se poser la question de la sincérité desréponses sur ce point. Le taux de satisfaction globale(66%) est comparable à ceux d’autres études en Afriqueou dans le monde [3,12,14]. La diminution du taux desatisfaction pourrait donc refléter une exigence plusgrande des patients. Elle est aussi probablement la

manifestation d’une dégradation réelle de la qualité duservice, expliquant en partie la baisse tendancielle de lafréquentation des formations sanitaires [2] Certains auteurs recommandent d’être surtout attentifsaux insatisfaits dans ce type d’enquête, les biais tendant àsurestimer les taux de satisfaction. Par ailleurs, dans unpays en développement comme le Burkina Faso lesattentes vis-à-vis des services de santé ne semblent pastrès grandes. L’insatisfaction pour un item donné est unproblème quand elle est exprimée par plus de 10% desusagers, ce qui est le cas pour le taux de satisfactionglobale et plusieurs items dans cette étude [4].

CONCLUSIONCette étude a montré que le taux de satisfaction despatients au sortir du service des urgences est dansl’ensemble élevé. Cependant plusieurs items ont été jugéspeu satisfaisants par les patients. L’information sur l’étatde santé, la disponibilité du personnel, le coût des soins,le confort et la propreté ont été les moins satisfaisants.Ces aspects de la prestation hospitalière sont accessibles àdes actions correctives, nécessaires pour améliorer laqualité des soins. La satisfaction des patients ne peut être considéréecomme l’unique critère de la qualité des soins : elle doitêtre complétée par une évaluation de la qualité des soinsà travers une évaluation des structures, des procédures etdes résultats en référence aux normes etrecommandations scientifiques.L’évaluation de la qualité, dont la satisfaction des patientsest une composante majeure, est un critère essentiel de laperformance des établissements de santé. Elle devraitdevenir une pratique courante dans le cadre desdémarches-qualités.



Bursh B, Beezy J, Shaw R. Emergency department satisfaction:what matters most? Ann Emerg Med. 1993; 22: 586-591. Thompson DA, Yarnold PR, Adams SL, Spacone AB. How accurateare waiting time perceptions of patients in the emergencydepartment? Ann Emerg Med. 1996; 28: 652-6. Brodsky D, Gallet M. Satisfaction de la clientèle du serviced’accueil et d’urgences d’un hôpital général. RéanimationUrgences. 1994; 3: 413-216 Sun BC, Adams J, Orav EJ, Rucker DW, Brennan TA, Burstin HR.Determinants of patient satisfaction and willingness to returnwith emergency care. Ann Emerg Med. 2000; 35: 426-436.Letaief M, Bchir A, Ben Salem K, Soltani MS. Evaluation de lasatisfaction des patients dans un hôpital universitaire en Tunisie.Journal d’économie médicale. 2001; 19: 527-532. Boubreaux ED, D’autremont S, Wood K, Jones GN. Predictors ofemergency department patient satisfaction: stability over 17months. Acad Emerg Med 2004; 11:51-58. Reboul-Marty J, Thoreux P, Debien M, Roynard JL, Durand M,Languillat G. L'évaluation de la satisfaction des patients desservices d'urgences est-elle possible? Réanimation Urgences.2000; 9: 331-338. Schwartz LR, Overton DT. Emergency department complaints: aone year analysis. Ann Emer Med. 1987; 16: 857-861.RENLAC. Etat de la corruption au Burkina Faso. Rapport 2011.http://www.renlac.com/docs/rapport_renlac_2011.pdf

Organisation Mondiale de la Santé. Pour un système de santéplus performant. Rapport sur la santé dans le monde 2000; WA540.1. Ministère de la santé. Directions des Etudes et de la Planification :Annuaire statistique santé 2007. Burkina Faso, Juin 2008; 260 p.Gentile S, Ledoray V, Blandiniere D, Antoniotti S, Sambuc R. Lasatisfaction des patients au sortir des services des urgences:Etude multicentrique de la région Provence-Alpes-Côte-d'Azur.Réanimation Urgences. 1999; 8: 27-32.Lebow JL. Research assessing consumer satisfaction with mentalhealth treatment: a review of findings. Eval Program Planning1983; 6: 211-236.Carpentier F, Guignier M. Etude de 21122 admissions en servicesd’urgences. Enquête multicentrique effectuée sur un mois dansles centres hospitaliers d’Argenteuil, Brest, Briançon, Clermont-Ferrand, Dijon, Embrun, Genève, Grenoble, Lyon Saint Joseph,Lyon Edouard-Herriot, Maçon, Nancy, Nantes, Nice, Paris SaintJoseph, Rennes, Rouen, Thonon. Réan Soins intens Med Urg.1990; 6: 27-30.Vallin J, Mesle F. De la transition épidémiologique à la transitionsanitaire: l’improbable convergence générale. Louvain-la-Neuve,23-26 novembre 2010.http://www.uclouvain.be/cps/ucl/doc/demo/documents/jVallin_Mesle.pdf Perruche F, Pourriat JL, Claessens YE. Satisfaction des patientsconsultant aux urgences. Mise au point. Journal Européen desurgences. 2008; 21: 14-21.

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INTRODUCTIONSi l’épidémiologie et la prise en charge des maladiescardio-vasculaires sont bien codifiées dans beaucoup depays, notamment industrialisés, elles sont moins connuesà Madagascar. La présente étude vise à déterminer laprévalence des maladies cardio-vasculaires vues dans tousles services de médecine du centre hospitalier universitaireJoseph Raseta Befelatanana Antananarivo (ChUA- JRB).

METHODOLOGIELe ChUA –JRB possède 11 services de médecine quiprennent en charge toutes les pathologies médicales dontles maladies cardio-vasculaires. Ces services sont :Cardiologie, Endocrinologie, gastro-Entérologie, Maladiesinfectieuses, Néphrologie, Neurologie, Pavillon Spécial A,Pavillon Spécial B, Pneumologie, Psychiatrie et Rhumato-Dermatologie.Cette étude rétrospective a été menée dans ces servicesdurant la période du 01 octobre 2008 au 31 décembre2008. Elle nous amène à étudier les dossiers des patientsadmis dans ces services pendant cette période. Nousavons inclus tous les patients dont le diagnostic de sortie

comporte une maladie cardio-vasculaire correspondantaux définitions suivantes :- toutes les affections liées à l’atteinte de l’appareil cardio-vasculaires en relation avec l’athérosclérose : Cardiopathies ischémiques : troubles cinétiquessegmentaires échographiques et/ou une modificationélectrique et/ou un dosage positif des marqueurs denécrose myocardique et/ou des lésions coronariennescoronarographiques ou ergométriques (épreuve d’effort)concordant avec une histoire clinique d’angor oud’infarctus du myocarde.hypertension artérielle (hTA): pression artériellesystolique supérieure ou égale à 140 mm hg et/oupression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90mm hg, selon les recommandations de la SociétéEuropéenne de Cardiologie en 2007, figurant au moinsdeux fois dans la feuille de température du patientAccidents vasculaires cérébraux (AvC) définis par lasurvenue brutale ou rapide ou progressive d’un déficitneurologique correspondant à un territoire vasculairecérébral systématisé. Le mécanisme ischémique ouhémorragique sera confirmé par le scanner cérébral.

PREVALENCE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIREANTANANARIVO MADAGASCAR

PREVALENCE OF THE CARDIOVASCULAR DISEASES IN HOSPITAL CENTER UNIVERSITYANTANANARIVO MADAGASCAR

B. Randriamidona ¹, N. Rabearivony², S. Rakotoarimanana², H. Raobijaona³1. Service de Cardiologie-Néphrologie Centre Hospitalier Universitaire de Tuléar ; 2. Service de Cardiologie Centre Hospitalier Universitaire

d’Antananarivo ; 3. Service de Pédiatrie Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo

RésuméObjectif : Déterminer la prévalence des maladies cardio-vasculaires vues au centre hospitalier universitaire Joseph RasetaBefelatanana Antananarivo, Madagascar.Méthodes d’étude : Etude rétrospective de dossier médical des patients hospitalisés dans tout service de médecine del’hôpital durant le dernier trimestre de l’année 2008. Les dossiers de patients âgés plus de 15 ans ayant un diagnostic desortie de maladie cardio-vasculaire ont été inclus. L’âge, le sexe, les facteurs de risque cardio-vasculaires, le retentissementde l’hypertension sur les organes cibles, le mécanisme des accidents vasculaires cérébraux et les différentes causes del’insuffisance cardiaque étaient les paramètres analysés. Les données ont été traitées à l’aide du logiciel « R ».Résultats : Les dossiers inclus étaient de 806 avec un sex-ratio à 0,78 et un âge moyen à 49 ans. Les maladies cardio-vasculaires représentaient 35,15% des motifs d’hospitalisation. Leur prévalence respective étaient : hypertensionartérielle : 43% ; accidents vasculaires cérébraux : 16% ; cardiopathies ischémiques : 13% ; valvulopathies : 7% ;insuffisance cardiaque : 19% ; autres : 2%.Conclusion : Nous rapportions une haute prévalence des maladies cardio-vasculaires au ChU Joseph Raseta BefelatananaAntananarivo Madagascar qui frappent surtout la population active chez qui les facteurs de risque cardio-vasculaires sontprépondérants.Mots-clés : facteurs de risque cardio-vasculaires - maladies cardio-vasculaires - prévalence


Abstract Objective : To determine the prevalence of the cardiovascular diseases seen in the hospital center university JosephRaseta Befelatanana Antananarivo Madagascar Methods of study : Retrospective study of medical file of the patients hospitalized in all service of medicine of the hospitalduring the last quarter of year 2008. The files of patient’s old more than 15 years having a discharge diagnosis“cardiovascular disease” were included. The age, sex, cardiovascular risk factors, the repercussion of hypertension on thetarget organs, the mechanism of stroke and the various causes of the heart failure were the analyzed parameters. Thedata were treated using the software «R ".Result : 806 patients were included with a sex ratio to 0.78, and average age at 49 years. The cardiovascular diseasesaccounted for 35.15% of the causes of hospitalization. Their respective prevalence were: arterial hypertension: 43%;stroke: 16%; ischemic cardiac disease: 13%; valvular diseases: 7%; heart failure: 19%; others: 2%. Conclusion : We brought back a high prevalence of the cardiovascular diseases to the hospital center university JosephRaseta Befelatanana Antananarivo Madagascar which strike especially the working population at which the cardiovascularfactors of risk is dominating. Key words: cardiovascular diseases - cardiovascular factors of risk - prevalence


Correspondance : Dr. B. RandriamidonaEmail : [email protected]


Maladies artérielles périphériques : regroupantessentiellement l’artériopathie oblitérante des membres(AOM), l’anévrisme et dissection aortique ; l’AOM estretenue s’il y avait une sténose artérielle visualisée par unécho doppler artériel d’un membre concordant avec uncontexte clinique d’artérite : histoire de claudicationintermittente et abolition ou diminution des pouls sur unterrain athéroscléreux. La dissection aortique est retenuepar la présence du « double chenal » aortique àl’échographie cardiaque ou au scanner thoraciqueconcordant avec une scène clinique évocatrice : hTA,douleur thoracique brutale à irradiation descendante, signesneurologiques, état de choc et ECg normal- toutes les maladies valvulaires acquises rhumatismalesou infectieuses : valvulopathies rhumatismales : critères échographiquesattestant un remaniement de l’appareil valvulaire ou sous-valvulaire et/ou une fuite valvulaire et/ou une sténosevalvulaire concordant avec une histoire clinique derhumatisme articulaire aiguEndocardite infectieuse : végétation valvulaire et/ou unabcès intra-mural et/ou une rupture de cordage et/ou desperforations valvulaires concordant avec un contexteinfectieux clinique et/ou biologique (hémoculture positive).Insuffisance cardiaque (IC): est retenue si le patientrépond aux critères diagnostiques de l’European Society ofCardiology (ESC) en 2008 (6) : symptômes typiques d’IC(essoufflement au repos ou à l’effort, fatigue, œdème desmembres inférieurs et signes typiques d’IC (tachycardie,tachypnée, râles pulmonaires, épanchements pleuraux,turgescence des veines jugulaires, œdème des membresinférieurs, hépatomégalie, ascite, cachexie) et signesobjectifs d’anomalie cardiaque structurelle ou fonctionnelle(cardiomégalie, galop B3, souffle cardiaque, anomaliesECg, élévation de la « Brain Natriuretic Peptid » (BNP)La clinique, l’ECg et l’échocardiographie vont argumenterla cardiopathie causale : - Cardiopathie hypertensive : hypertrophie échographiqueet/ou électrique du ventricule gauche (hvg), terrainhypertendu- Cardiopathie ischémique : trouble de la cinétiquesegmentaire, ECg montrant une ischémie et/ou une lésionet/ou une nécrose myocardique, patient coronarien- Cardiopathie valvulaire : sténose et/ou fuite et/ouremaniement de l’appareil valvulaire ou sous-valvulaireet/ou végétation valvulaire et/ou une rupture des cordageset/ou des perforations valvulaires, histoire rhumatismale,souffle cardiaque organique- Cœur pulmonaire (chronique ou aigu) : dilatation isoléedes cavités droites et/ou hypertension artériellepulmonaire > 30 mm hg dans un contexte d’affectionpulmonaire aigue ou chronique- Cardiopathie éthylique : cardiomyopathie dilatée, terrainéthylique chronique, absence d’autres causes évidentes- Cardiopathie du peripartum : cardiomyopathie dilatée,insuffisance cardiaque survenant un mois avantl’accouchement jusqu’à 6 mois après l’accouchement sansautres causes décelablesLes paramètres analysés sont l’âge et le sexe, leretentissement de l’hTA sur les organes cibles, lemécanisme ischémique ou hémorragique des AvC, lesdifférentes causes d’insuffisance cardiaque et les facteursde risque cardio-vasculaires : diabète sucré, tabagisme,hérédité cardio-vasculaire précoce, dyslipidémie et

obésité. Nous avons traité les données recueillies par lelogiciel « R ».

RESULTATSL’échantillon retenu est composé de 806 patients dont 350hommes et 456 femmes, soit un sex-ratio de 0,78. L’âgemoyen était de 49 ans. 395 patients, soit 49% des cas sontcompris dans la tranche d’âge de 40 à 60 ans. Les maladiescardio-vasculaires représentent 35,15% des motifsd’hospitalisation. Leur prévalence se répartit dans la figure 1.

Figure 1 : Prévalence des maladiescardiovasculaires au CHUA-JRB

Les maladies cardio-vasculaires ont été représentéesessentiellement par l’hypertension artérielle, les accidentsvasculaires cérébraux, les cardiopathies ischémiques et lesvalvulopathies. Le pic de fréquence des maladies cardio-vasculaires (n = 395 patients, soit 49% des cas) est atteintdans la tranche d’âge de 40 à 60 ans (Figure 2). L’atteinted’organes cibles de la maladie hypertensive sont surtoutcardiaque (91 % des cas à type d’hvg, atteintecoronarienne et insuffisance cardiaque), cérébro-méningée (24%), oculaire (25% des cas à type derétinopathie hypertensive) et rénale (22% des cas à typed’insuffisance rénale par néphroangiosclérose).

Figure 2 : Répartition des maladiescardiovasculaires selon l’âge

Les principales causes d’insuffisance cardiaque sontreprésentées par l’hTA (40%), les cardiopathiesischémiques (27%), les valvulopathies (17%), lescardiomyopathies dilatées éthyliques (9%), les affectionspulmonaires chroniques (cœur pulmonaire chronique)(6,5%) et les cardiopathies du péripartum (6%). Soixantedix-huit patients parmi les 129 qui ont eu un accident

PREVALENCE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ANTANANARIVO B. RANDRIAMIDONA


vasculaire cérébral ont pu faire le scanner cérébral dont 49AvC ischémiques (soit 63%) et 29 AvC hémorragiques(37%). Les principaux facteurs de risque répertoriés sontreprésentés par la figure 3.

Figure 3 : Répartition des facteurs de risquecardiovasculaires

DISCUSSIONNous rapportons une prévalence assez élevée desmaladies cardio-vasculaires vues au ChU-JRBAntananarivo Madagascar. On remarque même uneaugmentation par rapport à celle rapportéeantérieurement dans le pays en 2001 avec 35,7% pourl’hTA, 6,1% pour les cardiopathies ischémiques, 11,5%pour les AvC (1). Cela pourrait s’expliquer par le rôleimportant des facteurs favorisant et des facteurs de risquecardio-vasculaires et l’insuffisance voire l’absence d’unsystème de lutte contre les maladies cardio-vasculaires àMadagascar. Ainsi, des facteurs comportementaux et deshabitudes alimentaires et environnementaux comme lestress, la méconnaissance des maladies cardio-vasculaires,une alimentation riche en sel et en graisses animales etl’urbanisation ne peuvent pas être négligés. Les facteursde risque jouent également un rôle certain dans lasurvenue de ces pathologies. La prévalence des facteursde risque retrouvés dans notre étude est élevée, enparticulier ceux qui sont modifiables et potentiels tels quel’hypertension, le diabète, le tabagisme, l’obésité et ladyslipidémie. Enfin, la situation évoque aussi une certaineprédisposition génétique de la population et l’insuffisanceou l’absence de stratégie à l’échelle nationale de prise encharge des maladies cardio-vasculaires et des facteurs de

risque. Par ailleurs, les maladies cardio-vasculairestouchent principalement la population active et les femmesà Madagascar. Ceci pourrait avoir un impact socio-économique du pays. La prédominance féminines’expliquerait par un facteur hormonal et un surnombreféminin dans la population générale. L’hypertension constitue la maladie cardio-vasculaire laplus fréquemment rencontrée sur notre échantillon. Saprévalence élevée dépasse celle retrouvée antérieurementà Madagascar (19% en 2000) (2), en Afriquesubsaharienne à 28% (2) ou aux Etats-Unis (28,6%) (2),mais se rapproche celle des pays européens avec uneprévalence aux alentours de 30 à 45% (3).Majoritairement, les patients arrivent à l’hôpital déjà avecdes complications surtout cardiaque et neurosensoriellesindiquant un retard et/ou une négligence de la prise encharge de la part de leur part. Ce profil ressemble à celuides Noirs-Africains qui ont une prévalence plus forte del’hTA avec un pourcentage plus élevé des complications(4). Conformément à la littérature, nous constatons uneprépondérance des AvC ischémiques. L’insuffisancecardiaque de l’adulte connaît trois causes principales : lamaladie coronaire (50%), l’hTA et les valvulopathiesgauches (5). Cela a été vérifié dans notre travail, avec uneinversion de l’hTA à la place des coronaropathies. Notrerésultat rejoint également celui retrouvé à Brazzaville (6)ou à Dakar (7). Malgré sa déclinaison vraisemblabledevant les cardiopathies ischémiques, les valvulopathiesdemeurent pourtant fréquente dans notre série. AMadagascar, des auteurs rapportent que les cardiopathiesvalvulaires représentent 74,20% des cardiopathies vues àl’hôpital de Tamatave pendant 19 mois (8) tandis qu’uneautre étude faite à Antsirabe rapporte une prévalence à11,6% (1). Elle est de 2,3‰ à Lomé Togo (9). Notrerésultat s’explique par la fréquence perpétuelle durhumatisme articulaire liée à un problème de prise encharge des angines streptococciques.

CONCLUSIONLa prévalence des maladies cardio-vasculaires est élevée àAntananarivo Madagascar corrélée avec la fréquence desfacteurs de risque. Si des moyens diagnostiques etthérapeutiques ne sont pas satisfaisants, il faut privilégierles préventions primaires, secondaires et tertiaires pouraméliorer le résultat.

PREVALENCE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ANTANANARIVO B. RANDRIAMIDONA


Juillère Y, Delahaye F. Insuffisance cardiaque de l’adulte. LaRevue du Praticien 2009; 59:249-57.Ikama MS et coll. Insuffisance cardiaque du sujet âgé àBrazzaville : aspects cliniques, étiologiques et évolutifs. Med Trop2008 ; 68 : 257-260Thiam M. Insuffisance cardiaque en milieu cardiologique africain.Bull Soc Pathol Exot, 2003, 96, 3, 217-218Lahady R, Derason G, Andrianjafimanana CH, Rabetalianina D.Valvulopathies rhumatismales et échodoppler cardiaque: Apropos de 23 cas observes dans le service de Radiologie duCentre Hospitalier Régional de Tamatave. Médecine d’AfriqueNoire : 2000, 47 (5)Yayehd K. et al. Valvulopathies rhumatismales à Lomé : aspectsépidémiologiques et prise en charge. J. Rech. Sci. Univ. Lomé(Togo), 2012, série D, 14(2) : 51-58

Rakotoarimanana S., Rajaona HR et al. Prévalence des maladiescardio-vasculaires dans un service de médecine d’Antsirabe,Madagascar. J Med Ther 2001; 5 :18-19Rabarijaona LMPH. et al. Prévalence et sévérité de l’hypertensionartérielle de l’adulte en milieu urbain à Antananarivo. Revued’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence 2009 ;1:24-27.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterialhypertension. TheTask Force for the management ofarterialhypertension of the European Society of Hypertension (ESH) andof the European Society of Cardiology (ESC) Journal ofHypertension 2013, 31:1281-57. Amah G, Lévy BI. Particularités de l’hypertension artérielle dusujet Noir-Africain. Sang Thrombose Vaisseaux 2007 ; 19, n° 10 :519-25

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INTRODUCTION L’infarctus du myocarde (IDM) est une nécrose ischémiquesystématisée du muscle cardiaque le plus souvent due àune thrombose occlusive brutale d’une artère coronaire.L’infarctus du myocarde est une maladie avec un risquefatal important à court et à moyen terme. En Afriquesubsaharienne, les conséquences de cette affection sontlourdes à cause d’une insuffisance de prévention, d’uneprise en charge pré hospitalière qui est rare, d’uneinsuffisance de thrombolytique, du long délai avantl’hospitalisation et de la rareté des centres d’accueiladaptés. Le but de cette étude était d’évaluer le profilépidémiologique, clinique et paraclinique, la prise encharge thérapeutique à la phase aigüe et l’évolution desIDM admis dans un service de réanimation médicale enAfrique subsaharienne.

PATIENTS ET METHODES Il s’agit d’une étude rétrospective, menée de janvier 2008à décembre 2010 portant sur tous les patients admis pourIDM (syndrome coronaire aigu avec sus-décalage dusegment ST) au niveau du service de réanimationmédicale de l’hôpital d’Instruction des Armées, hôpital

Principal de Dakar. Le diagnostic d’infarctus du myocardeétait évoqué devant une douleur thoracique ou lasurvenue de complications (Oedeme aigu du poumon,choc cardiogénique) et les modificationsélectrocardiographiques du segment ST sur au moins deuxdérivations contigües. Les paramètres étudiés étaient l’âge, le motif d’admission,les facteurs de risque, les paramètres hémodynamiques, ledélai de prise en charge, la topographie des lésionsélectriques, le traitement et l’évolution immédiate enréanimation.

RESULTATS Pendant notre période d’étude, 49 patients ont été admis

pour IDM, l’incidence représentait 4,5% deshospitalisions. Le sex-ratio était de 3,45 en faveur deshommes. L’âge moyen des patients était de 61,82±12,78[29-88]. Trois patients étaient dans la tranche d’âge 25-44ans, 32 patients (65,3 %) dans la tranche d’âge 45-65 anset 14 patients avaient plus de 65 ans. Les facteurs derisques cardio-vasculaires étaient l’hypertension artériellechez 28 patients (57,2%), 11 patients étaient diabétiques,huit patients avaient des antécédents de tabagisme. Seul

INFARCTUS DU MYOCARDE : EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE DEREANIMATION DE L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR.

MYOCARDIAL INFARCTION: EPIDEMIOLOGY AND MANAGEMENT IN THE INTENSIVE CARE UNITOF THE PRINCIPAL HOSPITAL IN DAKAR.

EHM. Niang , KA. Wade , B. Diatta Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Principal de Dakar, Sénégal

RésuméObjectif : Evaluer le profil épidémiologique, clinique et paraclinique, la prise en charge thérapeutique à la phase aigüe etl’évolution des infarctus du myocarde dans le service de réanimation de l’hôpital Principal de DakarMéthode : Etude rétrospective incluant tous les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde durant la période du 01Janvier 2008 au 31 décembre 2010. Résultats : 49 patients ont été inclus, avec un sex-ratio h/F de 3,45 et un âge moyen de 61,82 ans. Les facteurs de risqueont été l’hypertension artérielle (57,2 %), le diabète (22,5 %), le tabagisme (16,3 %) et 2 facteurs de risques étaientretrouvés en même temps chez 34,6 % des patients. Le délai moyen d’admission était de 18,9 heures. Les territoires del’infarctus étaient antérieur (63,5 %), inférieur (24,5 %), circonférentiel (12%). Dix sept patients avaient été thrombolysésdont 3 en préhospitalier. Le délai moyen de thrombolyse était de 6 heures. Les complications retrouvées en coursd’hospitalisation étaient le choc cardiogénique (13 cas), l’œdème aigu du poumon (4 cas) et de troubles du rythme (6 cas)dont un avait bénéficié d’une mise en place d’une sonde d'entraînement externe sur Bloc auriculo-ventriculaire III. Lamortalité était de 30%.Conclusion : L’infarctus du myocarde est responsable d’une lourde morbi-moralité dans nos pays. Sa prise en chargepasse par une amélioration notable des structures de prise en charge.Mots clés : infarctus du myocarde - épidémiologie - réanimation.


Abstract Objective : To evaluate the epidemiological, clinical and laboratory profile, therapeutic management in the acute phaseand the evolution of myocardial infarction in the intensive care unit of the Principal hospital in Dakar.Methods : Retrospective study including all patients hospitalized for myocardial infarction in the service during the period1 January 2008 to 31 December 2010.Results : 49 patients were included, with a sex ratio M/F of 3.45 and an average age of 61.82 years. The risk factorswere hypertension (57.2%), diabetes (22.5%), smoking (16.3%) and two risk factors were found together in 34.6% ofpatients. The average admission time was 18.9 hours. The territories of the anterior infarction were (63.5%), lower(24.5%), circumferential (12%). The seventeen patients thrombolysed, three had been thrombolysed prior admission inpre-hospital. Complications found during hospitalization were cardiogenic shock (13 cases), acute pulmonary edema(4 cases) and arrhythmias (6 cases) ; one had received a development of a probe external drive on atrioventricular blockIII. Mortality was 30%.Conclusion : Myocardial infarction is responsible for a heavy morbidity and morality in our country. Its managementrequires a significant improvement of structures supported.Keywords : myocardial Infarction - epidemiology - resuscitation.


Correspondance : Dr. EhM. NiangEmail : [email protected]


un cas d’obésité et un cas de dyslipidémie avaient étéobservés dans notre série. Dix sept patients (34,6%)avaient au moins deux facteurs de risquescardiovasculaires. Chez sept patients, aucun facteur derisque n’avait été retrouvé. Le délai d’admission enréanimation était en moyenne de 18,96±22,9 [2-72].Quinze patients (30,6%) ont été reçus dans les sixpremières heures, sept entre la sixième et la douzièmeheures, 12 patients (24,4%) entre douzième et la vingt-quatrième heure, six patients (12,2%) au delà de vingt-quatrième heure. Chez neuf patients ce délai n’a pas puêtre établi.Le principal symptôme qui avait motivé l’admission enréanimation était la douleur thoracique qui avait étéretrouvée chez 20 patients (40,8%). Les autres motifsd’admission étaient la détresse hémodynamique chez 13patients (26,5%), les troubles neurologiques chez septpatients, la détresse respiratoire chez quatre patients. Lessignes trompeurs avaient été retrouvés chez quatrepatients (8,2%) à type de troubles digestifs. Chez troispatients l’infarctus du myocarde avait été diagnostiqué audécours d’une décompensation de leur diabète. Tous les patients ont bénéficié d’un ECg. La localisation étaitantérieure étendue dans 15 cas (31%), antéro-latérale dansdeux cas, antéro-septale dans 12 cas (24,5%), antéro-septo-apicale dans deux cas, circonférentielle dans six cas etinferieure dans 12 cas (24,5%). Chez 47 patients (96 %) labiologie de la nécrose avait été faite. Les valeurs moyennesde troponine, de CPK et de CPKmb étaient respectivementde 2,78±3,94, 1114,34±1183.24, et 215,25±232,75.Aucun patient n’avait bénéficié d’une coronarographie dansnotre étude.Sur le plan thérapeutique sept patients (14,28%) avaientbénéficié d’une prise en charge pré-hospitalière. Dix septpatients (34,7%) avaient bénéficié d’une thrombolyse donttrois en pré-hospitalier par l’alteplase. Les 14 autrespatients ont été thrombolysés en réanimation par de lastreptokinase. Le délai moyen de la thrombolyse était de6,7±6,78 [1-20] heures. Le reste du traitement instauréen réanimation était à base d’aspirine, de clopidogrel,d’héparine de bas poids moléculaire à doses curatives,d’anxiolytiques et de statines. Les bétabloquants et lesinhibiteurs de l’enzyme de conversion étaient administrésen l’absence de contre indications chez les patient stables. Les complications observées en cours d’hospitalisationétaient un choc cardiogénique dans 13 cas (26,5% ), unœdème aigu du poumon dans quatre cas, des troubles durythme dans six cas, et les complications de lathrombolyse chez deux patients (hématurie etmétrorragies). Une sonde d'entraînement temporaire a étémise en place chez un patient qui avait présenté un blocauriculo-ventriculaire de 3ème degré.La mortalité en réanimation était de 30% essentiellementpar choc cardiogénique dans 53% des décès, d’œdèmeaigu du poumon dans 20%, de troubles du rythme dans13,5%, et de la décompensation de leur diabète dans13,5% des patients décédés. La durée moyenne de séjouren réanimation était de 4,6 [1-23] jours.

DISCUS SIONLes données statistiques concernant les urgencescardiovasculaires en général sont peu disponibles dans lespays en développement. Les rares études en Afrique

subsaharienne montrent une prévalence de 5 à 8 % dans lapopulation hospitalière, celle-ci restant faible malgré unelégère augmentation notée ces dernières années [1,2]. Dansbeaucoup de pays de cette région de l’Afrique l’accès auxsoins est difficile, ce qui explique au moins en partie lesfaibles chiffres enregistrés pour l’IDM en particulier.L’inexistence d’étude à grande échelle fait que les réalités decette pathologie restent méconnues [2]. L’infarctus dumyocarde est une pathologie du sujet d’âge moyen (61 ans)avec une prédominance masculine [1,3,4]. Cette populationest légèrement plus jeune qu’en occident où on note unemoyenne de 65 et 67 ans [5]. Les facteurs de risquescardiovasculaires classiques ont été retrouvés comme dansla plupart des études en Afrique avec une prédominance del’hypertension artérielle non contrôlée du fait probable desressources limites des patients et du manque d’éducationpour une prise en charge adéquate de cette maladie [3,4, 6].Dans les pays occidentaux l’hypertension artérielle vientaprès l’obésité, le diabète, les dyslipidémies et le tabac [7].Le délai moyen du début de la prise en charge estrelativement long par rapport au standard de prise encharge. On constate que les délais de prise en charge sontrelativement long dans les pays en voie de développement.Il était de 18,9 heures dans notre étude, de 29h28 mn dansune autre étude faite dans le même service [4], de 14h21mn dans une étude faite en Tunisie [8] et au-delà de 24heures chez 87,5% des patients dans une étude réalisée auMali [9]. Dans les études européennes ce délai est le plussouvent inferieur à 6 heures [5,10]. Ceci est du à une raretéde structure de prise en charge préhospitalière dans lachaine de prise en charge.Sur le plan diagnostique, cette étude comporte un intérêttous nos patients ont bénéficié d’un ECg dés la suspicionde l’infarctus du myocarde et ont eu une confirmationbiologique de l’IDM par le dosage de la Troponine T et dela CPKmb chez la grande majorité des malades (96 %). Cequi limite la prise en charge de cette pathologie danscertains de nos hôpitaux en Afrique du fait du nondisponibilité de l’électrocardiogramme en urgence [9] etde l’impossibilité de faire le bilan biologique dans certainscas [4,6] ou le diagnostic est le plus souvent fondé sur laclinique et les données de l’ECg [2]. La prise en charge sefera bien entendu sans attendre les résultats biologiques.La reperfusion rapide du myocarde est une priorité dutraitement et conditionne le pronostic. La reperfusion parla thrombolyse est la seule disponible dans notre pratique.Dans notre série 34,7 % des patients avaient ététhrombolysés. Le principal obstacle à la diffusion de lathrombolyse au Sénégal est liée au fait que les patientsarrivent largement hors des délais permettant del’entreprendre utilement, idéalement dans les 6 heuressuivant le début de la douleur, et jusqu’à 12 heures danscertains cas [5], il s’y s’ajoute le coût du médicament noninclus dans l’hospitalisation (75 000 FCFA soit 110 Eurospour la streptase) à l’hôpital Principal. Dans beaucoup depays africains, cette indisponibilité du produit estégalement déplorée [4,6,9,11].Les complications sont fréquentes du fait des délaisprolongés avant l’admission à l’hôpital et de la rareté destraitements de reperfusion, elles restent dominées par lesdéfaillances hémodynamiques : 26,6 % dans notre série,31 % des cas dans la série de Seck [4]. Ces complicationssont responsable d’une lourde mortalité 30 % dans notre

INFARCTUS DU MYOCARDE : EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE DE REANIMATION DE L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR EHM. NIANG


série et dans les séries africaines : 20,6 % [11] largementau dessus des séries européennes [5,10] ayant bénéficiéd’une thrombolyse ou d’une angioplastie coronaire.

CONCLUSION La prise en charge de l’infarctus du myocarde pose dereels problèmes en Afrique subsaharienne. Elle estresponsable d’une lourde morbi-mortalité. Cette dernierepourrait être reduite de façon significative par la mise en

place d’unités de soins intensifs cardiologiques, ladisponibilité des médicaments thrombolytiques et laprescription de la thrombolyse aussi bien en pre-hospitalier que dans les unités de soins intensifs.L’amelioration des structures de prise en charge desurgences de façon globale dans nos pays et l’expansiondes procedures de revasularisation vont jouer un impactcertain sur le pronostic de l’infarctus du myocarde.


Cambou JP, Ferrieres J, Ruidavets JB, Ducimetiere P.Epidemiologie à l’echelle europeeene et francaise de l’infactus dumyocarde , Donnees du Projet Monica. Arch Mal Cœur 1996 ; 89: 13-8.H Bouraoui , B Trimeche, S Ernez-Hajri, A Mahdhaoui, J Zaaraoui, AGasmi et al. Impact du diabète sur le pronostic de l’infarctus dumyocarde. Annales de Cardiologie et d’Angèiologie 2005; 54:55-59.Beye SA, Malle KK, Wade KA, Djibo MD, Landrover RJ, Dembélé Det al. Problématique de la prise en charge de l’infarctus dumyocarde a l’hopital de Segou au Mali. Mali Medical 2011 TOMEXXVI N°3 45-47P. Bordier , I. Comiant, F. Robert, P. Touchard, M. Chourbagi.Prise en charge de l’infarctus aigu du myocarde dans un centrehospitalier équipé de services SMUR et réanimation médicale,sans salle de cathétérisme cardiaque Annales de cardiologie etd’angéiologie 2002; 51:181-187.Konin C, Adoh M, Diby F, Koffi J, N’guetta AR. Profilépidémiologique et étiologique des deces par infarctus dumyocarde à Abidjan. Medecine d’afrique Noire 2008; 55:454-458.

Dujardin JJ, Cambou JP. Epidemiologie de l’infarctus dumyocarde. EMC-Cardiologie Angéiologie 2( 2005) 375-387.Ticolat P,Bertrand E. Aspect Epidemiologique de la maladiecoronaire chez le noir Africain, à propos de 103 cas : Resultats del’enquete multicentrique prospective. Coronafric Cardiol Trop.1991 ;17 ;7-20Diarra MB, Diarra A, Sanogo KM, Diakite S,Tchintchui NC, Diall IB,et al. Cardiopathies ichémique en cardiologie à Bamako. MaliMedical 2007 Tome XXII N°4 36-39M Seck, I Diouf, L Acoutey, KA Wade, M Thiam, B Diatta. Profil despatients admis pour infarctus du myocarde au service d’accueildes urgences de l’Hôpital Principal de Dakar. Med Trop 2007 ; 67: 569-572J-P Cambou, N Danchin , Y Boutaldi, G Hananai, R Humbert, PClerson. Evolution de la prise en charge et du pronostic del’infarctus du myocarde en France entre 1995 et 2000 : ResultatsEtudes USIK 1995 et 2000. Annales de Cardiologie etd’angeiologie 2004; 53:12-17.G Kimbally-Kaky, C Bouramoue. Profil et avenir des patientscongolais atteints d’insuffisance coronarienne A propos de 743cas. Médecine d'Afrique Noire 2000; 47:197-203.

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INFARCTUS DU MYOCARDE : EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE DANS LE SERVICE DE REANIMATION DE L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR EHM. NIANG

43e Congrès International de la Société deRéanimation de Langue Française (SRLF)

21- 23 JANVIER 2015CNIT Paris-La Défense

Site web : http://www.srlf.org


INTRODUCTIONIatrogenic airway injury during general anesthesia is a rarebut serious complication with significant morbidity forpatients. It usually presents as a linear lesion in themembranous wall of the trachea, and it is more prevalentin women (1). Diagnosis is confirmed by fiberopticbronchoscopy, and the treatment can be eitherconservative or surgical.

CASE REPORTA 38-year-old female patient (157cm, 110 Kg), withoutcomorbidities, presented for laparoscopic cholecystectomyat our institution. Preoperative examination revealed aMallampati score of 3 and a short neck. Induction wasachieved with propofol and succinylcholine. Trachealintubation was successfully performed after the firstattempt by an 7.5 mm tube without use of the guide(Cormack 1). A balanced general anaesthesia techniquewas chosen. Additional fentanyl 200 μg was administeredduring anaesthesia and hypnosis was maintained withisoflurane (maximum 1.2%) and N2O/O2mixture 50/50.Anaesthesia lasted 90 minutes and the patient wasextubated 100 minutes after induction. Three hours after extubation, the patient had developedsubcutaneous emphysema of the facial and upper anteriorchest (Fig. 1). She had chest pain and dyspnea. The chestX-ray did not present any abnormal signs (Fig. 2). Theresults of the arterial blood gas with 3L O2 per minutewere ph = 7.48, PCO2 = 34.6 mmhg, PO2 = 147.9 mmhg,hCO3 = 23 mmhg and SpO2 = 99.4%. A thoraciccomputed tomography showed pneumomediastinum anddiffuse tissues emphysema from the anterior thoracicregion to the neck (Fig. 3). The patient was transferred toour critical care unit due to dyspnea and subcutaneous

emphysema approximately 24 hours after the operation.Bronchoscopy confirmed a linear laceration of 3 cm inlength on the membranous wall and located 2.5 cm abovethe carina. Thoracic surgical opinion was that patient’ssymptoms were mild and can be managed by closeobservation with conservative treatment. The patient wasdischarged home on day 10. A follow-up bronchoscopyafter 1 month revealed complete healing without stenosis.

Figure 1: Facial subcutaneous emphysema

Figure 2 : A chest X-ray without abnormalities

Figure 3: Chest CT scan shows extensive mediastinaland subcutaneous emphysema, and a probabletracheal rupture

IATROGENIC POST-INTUBATION TRACHEAL LACERATION TREATED CONSERVATIVELYWITHOUT INTUBATION. A CASE REPORT

LACERATION TRACHEALE POST-INTUBATION TRAITEE MEDICALEMENT. A PROPOS D’UN CAS

I. Nefzi, S. Kamoun, A. Ben Souissi, M. Ben Romdhane, MS MebazaaDepartment of Anesthesiology and ICU, Mongi Slim Hospital La Marsa, 2046 Sidi Daoued, Tunisia

RésuméTracheal rupture is a rare but serious complication that occurs after endotracheal intubation. We report a case of post-intubation tracheal laceration after laparoscopic cholecystectomy treated conservatively. We suppose that the trachealinjury was caused by over-inflation of endotracheal tube cuff. Therefore, we recommend cuff pressure monitoring duringgeneral anesthesia. Keywords : clinical management - endotracheal intubation - iatrogenic tracheal injury.


Abstract Les lésions trachéales iatrogènes sont rares mais responsables d’une morbidité importante. Nous rapportons le cas d’unepatiente, qui dans les suites opératoire d’une cholécystectomie sous cœlioscopie a présenté une lacération trachéale ayantévolué favorablement. Nous présumons que la lésion trachéale était due à un surgonflage du ballonnet avec l’utilisationdu protoxyde d’azote et aux mouvements brusques de la sonde d’intubation lors des changements de positions enperopératoire. Nous sensibilisons les anesthésistes au contrôle régulier de la pression du ballonnet de la sonde d’intubationpar l’utilisation systématique des manomètres de pression au bloc opératoire. Mots clés : intubation endotrachéale - lésions trachéales iatrogènes - traitement


Correspondence: Dr. S. KamounEmail: [email protected]

C A s C l i n i q u e s


DISCUSSIONTracheal injury due to orotracheal intubation is a rareentity. Its incidence is approximately 0.005% when asingle-lumen tube is used (2,3). It is most common inwomen and in patients on corticosteroid therapy. Riskfactors for this injury include the use of an inappropriatetube size, multiple attempts at orotracheal intubation, useof a guide, over or eccentric inflation of cuff, movement ofhead and neck during anesthesia, repositioning of tubewith inflated cuff and cuff overinflation resulting from thediffusion of nitrous oxide N2O (4). The clinicalmanifestations of tracheal injury are subcutaneousemphysema, pneumomediastinum, pneumothorax andrespiratory distress.Usually, they appear during surgery or in the immediatepostoperative period and sometimes many hours later [2].Iatrogenic tracheal laceration should be suspected inpatients with Postoperative mediastinal or subcutaneousemphysema. The differential diagnosis of subcutaneousand mediastinal emphysema after endotracheal intubationincludes esophageal perforation, and barotrauma frommechanical ventilation. Bronchoscopy is the gold standardfor diagnosing tracheal injuries because it enablesvisualization of both the site and extent of the lesion and

offers precious information for planning treatment andfollow-up.There are two treatment options: surgery andconservative management. In general, small lacerationsmay be managed conservatively, but larger ones are bestrepaired surgically (1). In patients on mechanicalventilation, conservative treatment consists in positioningthe tracheal tube cuff distal to the lesion in order to keepthe lesion under zero pressure and prevent the spread ofthe injury during inspiration. In patients who are breathingspontaneously, clinical observation is indicated, withsurgical intervention at the first sign of respiratory distressor mediastinitis (5-7). Regardless of the treatmentproposed, the patient should receive antibiotics withcoverage of the tracheobronchial flora (6).

CONCLUSIONThis case report presented a successful conservativemanagement of an iatrogenic post-intubation tracheallaceration. We suppose that tracheal injury was caused byover-inflation of endotracheal tube cuff with the use ofN2O and movement of the tube in positional changes.Therefore, we recommend regular cuff pressuremonitoring during general anesthesia.


Schneider T, Storz K, Dienemann H, Hoffmann H. Management ofiatrogenic tracheobronchial injuries: a retrospective analysis of29 cases. Ann Thorac Surg. 2007; 83:1960-4.Conti M, Pougeoise M, Wurtz A, Porte H, Fourrier F, Ramon P, etal. Management of postintubation tracheobronchial ruptures.Chest. 2006; 130:412-8.Cardillo G, Carbone L, Carleo F, Batzella S, Dello Jacono R,Lucantoni G, et al. Tracheal lacerations after endotrachealintubation: A proposed morphological classification to guide non-surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37:581-7.

Grillo HC. Tracheal and Bronchial Trauma. In: Grillo HC, editor.Surgery of the Trachea and Bronchi. Lewiston: BC Decker; 2004.p. 274-5.Borasio P, Ardissone F, Chiampo G. Post-intubation trachealrupture. A report on ten cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;12:98-100.Massard G, Rougé C, Dabbagh A, Kessler R, Hentz JG, Roeslin N,et al. Tracheobronchial lacerations after intubation andtracheostomy. Ann Thorac Surg. 1996; 61:1483-7.Beydon L, Gourgues M, Talec P. Sondes d’intubation et protoxyded’azote : étude sur banc et évaluation de la pratique clinique. AnnFr Anesth Reanim. 2011; 30:679-84.

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IATROGENIC POST-INTUBATION TRACHEAL LACERATION TREATED CONSERVATIVELY WITHOUT INTUBATION. A CASE REPORT I. NEFZI





Bloc A - App. A 7


Fax : (+216) 71 663 915




INTRODUCTIONLes méningites nosocomiales à Acinetobacter Baumanniisont très rares avant le cinquième jour en postopératoired’une intervention neurochirurgicale. Dans une étuderécente, Krol et al [1] rapportent une analyse rétrospectivede 1962 à 2007 incluant 30 études contenants 120patients, la voie transnasale a été rapportée dans un seulcas en 1962 ; celle-ci est considérée comme un facteur derisque, cependant peu d’études se sont intéressés à laparticularité de cette voie par rapport aux autres voiesd’abords en neurochirurgie. Nous rapportons un cas deméningite nosocomiale précoce à AcinetobacterBaumannii survenant au deuxième jour après résectiond’une tumeur clivale par voie transnasale.

OBSERVATION Mr A.L, âgé de 62ans, sans antécédents pathologiquesparticuliers, a été admis initialement au service deneurochirurgie la veille de son intervention. Laconsultation prèanesthesique trouvait un patientconscient, apyrétique et stable sur le planhémodynamique et respiratoire. Le bilan infectieux étaitnormal. Le traitement comportait du paracétamol (1g/8h)pour des céphalées sans corticothérapie nianticonvulsivants. Après un monitorage classique,l’anesthésie générale était induite par du propofol, dufentanyl et du cisatracurium. Les voies aériennes étaientsécurisées par une sonde armée d’intubation de 7,5 mmde diamètre. L’entretien de l’anesthésie était assuré par unmélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote(50%/50%) et d’isoflurane à 1%. L’intervention avait durécinq heures avec une ablation partielle de la tumeur sansincidents particuliers. Une antibioprophylaxie à based’amoxicilline-acide clavulanique a été administrée avec 2gà l’induction et 1g après 4 heures puis 1g toutes les 8heures. Le patient a été extubé au service de réanimationaprès un réveil complet et réchauffement. Au deuxièmejour postopératoire, il a présenté une altération de la

conscience, le glasgow Coma Scale (gCS) était passé de15 à 7/15, sans signes de focalisation ni convulsion avecune température à 40°C ; son état hémodynamique étaitstable avec un bilan métabolique normal. Le patient a étéréintubé avec ventilation mécanique en mode contrôlé, etla tomodensitométrie (TDM) cérébrale avait objectivé unremaniement hémorragique avec un résidu tumoral. Laponction lombaire a ramené un liquide trouble avec unnombre de leucocytes à 10050/mm³ fait de 90% depolynucléaires neutrophiles et 10% de lymphocyte et 5920/mm³ d’hématies, l’étude bactériologique a isolé une floreabondante monomorphe d’A. Baumannii à une densité>107 UFC/mm³ sensible à la Colistine, l’Amikacine, laRifampicine et résistant à la Tazocilline, la Cefepime, laCeftazidime et l’Imipenème. L’analyse biochimique du LCRa retrouvé une glycorrachie à 0,01g/l (glycémie= 1,50g/l)et une protéinorrachie à 6,4g/l. Le reste du bilan infectieuxa montré une protéine-C réactive à 470mg/l, unehyperleucocytose à 20000/mm³. Un prélèvement distalprotégé fait le même jour a isolé un A. Baumannii avec lemême antibiogramme. Le patient a été mis sousRifampicine 600mg x 2/j et Amikacine 1,5g/j pour letraitement des deux foyers infectieux pulmonaire etméningé. L’évolution a été marquée par une améliorationneurologique deux jours après antibiothérapie. Laponction lombaire réalisée le troisième jour a retrouvé unliquide clair avec un nombre de leucocytes à 53/mm³, 14hématies, une protéinorachie à 1,05g/l et une glycorachieà 0,22g/l, l’étude bactériologique n’a pas isolé de germe.A J16 le patient a été reintubé devant la dégradationneurologique sans syndrome infectieux. Une TDMcérébrale avait objectivé une hydrocéphalie importanteavec un résidu tumoral. La ponction lombaire étaitnormale. Le patient a été repris par craniotomie avecablation subtotale de la tumeur et la mise en place d’undrain ventriculaire. L’antibiothérapie a été maintenuependant 21 jours. Les prélèvements itératifs faits à partirdu drain ventriculaire ont été normaux. Le patient était

MENINGITE PRECOCE A ACINETOBACTER BAUMANII APRES RESECTION D’UNE TUMEURCLIVALE PAR VOIE TRANSNASALE : A PROPOS D’UN CAS.

EARLY ACINETOBACTER BAUMANII MENINGITIS AFTER CLIVALE TUMOR RESECTION WITHTRANSNASAL TECHNIC: A CASE REPORT.

C. Chouikh, A. Belhadj, M. Bensghir, H. Balkhi, N. Drissi Kamili.Service de réanimation chirurgicale.

Hôpital Militaire d’Instruction Med V

Université Med Souissi Rabat Maroc.

RésuméLa méningite nosocomiale à Acinetobacter Baumannii multirésistant est une complication rare avant le cinquième jour enpostopératoire d’une intervention programmée de neurochirurgie. A travers un cas de méningite nosocomiale postopératoire précoce à Acinetobacter Baumannii multirésistant survenant au deuxième jour après une résection d’une tumeurclivale par voie transnasale, les auteurs discutent les difficultés diagnostiques et les facteurs de risques.Mots-clés : méningite nosocomiale précoce - acinetobacter baumannii - postopératoire.


Abstract Multiresistant Acinetobacter Baumannii nosocomial meningitis is a rare complication before the fifth postoperativeneurosurgical day. Through a case of early postoperative nosocomial meningitis multi-drug resistant AcinetobacterBaumannii occurring second day after tumor resection by transnasal technic, the authors discuss the diagnostic difficultiesand risk factors.Keys Words : early nosocomial meningitis - acinetobacter baumannii - postoperative.


Correspondance : Dr M. BensghirEmail : [email protected]


décédé après 3 mois de son hospitalisation, suite à unsyndrome d’hypertension intracrânienne sévère.

DISCUSSIONLes méningites nosocomiales à Acinetobacter Baumanniireprésentent une complication exceptionnelle avant le5éme jour en postopératoire d’une interventionneurochirurgicale. Leur incidence varie selon les sériesentre 0.3 et 1.5% [2-4]. Krol et al rapportent 30 articlescontenant 120 patients [1]. La voie transnasale a étérapportée une seule fois en 1962. Dans toutes les sériesde la littérature, le principal facteur de risque (FDR) deméningite postopératoire était la fuite du LCR, avec unrisque relatif de quatre à huit selon les auteurs [1,3,5,6].Les autres facteurs sont l’infection du site d’incision, lesinterventions en urgence, la reprise chirurgicale, ladérivation ventriculaire, le passage par une voiecontaminée (transnasale, transsinusienne) et la durée dugeste opératoire supérieure à quatre heures [2-3].Notre patient avait deux FDR, la tumeur a été abordée parvoie transnasale et l’intervention a duré cinq heures. Lesétudes distinguent deux types de méningites nosocomialespostopératoires. La première précoce survenant dans lasemaine suivant l’intervention due à une contaminationper opératoire. Le germe le plus souvent en cause est lestaphylocoque doré ou blanc. La deuxième tardive dansles semaines qui suivent l’intervention. Ces méningitestardives sont dues à des Bacilles gram-négatif del’environnement, des germes d’origine cutané ou de lasphère ORL du patient [7]. Dans notre cas, le patient aprésenté une méningite nosocomiale à Acinetobacterbaumannii très précoce ce qui est rare dans la littérature.Le diagnostic des méningites nosocomiales enpostopératoire est très difficile, les signes cliniqueshabituels peuvent être absents [8]. En pratique cliniquetoute dégradation neurologique impose la réalisation enurgence d’une imagerie cérébrale à la recherche d’autrescomplications postopératoires : saignement, accident

vasculaire cérébral, empyème, hydrocéphalie... Laprésence d’une fièvre impose de faire une ponctionlombaire afin de ne pas méconnaitre une méningite dontle pronostic est grave, c’était le cas pour notre patient quia présenté une dégradation neurologique dans uncontexte fébrile. Pour l’étude cytobactériologique du LCR,il n’existe pas de donnée sur le profil cytologique enpostopératoire. On parle de méningite quand lesleucocytes dépassent 100/mm³ [5], tandis que laglycorrachie et la protéinorrachie sont très difficile àinterpréter en postopératoire. L’isolement d’un germe àl’examen direct permet de poser le diagnostic, bien quel’examen direct bactériologique soit négatif dans 70% descas de méningites postopératoires [8-10]. Concernantnotre patient, le diagnostic était plus facile après laponction lombaire qui a ramené un liquide trouble, avecune hypercellularité, hyperprotéinorachie,hypoglucorachie, et l’isolement d’un Acinetobacterbaumannii qui a confirmé le diagnostic. L’isolement decette souche d’Acinetobacter baumannii très résistante auxantibiotiques pose un véritable problème de prise encharge thérapeutique avec un taux de mortalité pouvantexcéder 20% [5,11] vu le nombre très limité desmolécules qui ont une bonne diffusion dans le LCR.Plusieurs protocoles sont proposés, la molécule la plusutilisée avec succès est la colistine par voie intrathécale ouintraveineuse [12-15]. Le protocole utilisé chez ce patientétait une bithérapie associant la rifampicine et l’Amikacineavec une stérilisation du LCR après trois jours detraitement.

CONCLUSION Les méningites nosocomiales postopératoires àAcinetobacter baumannii sont rares, elles ne sont pastoujours tardives, leur mortalité reste très élevée, undiagnostic précoce et un traitement adapté sontnécessaires pour une bonne évolution.


Cushing H. Studies on the cerebro-spinal fluid: I. Introduction. JMed Res 1914; 31:1-19.Finlayson AI, Penfield W. Acute postoperative asepticleptomeningitis. Arch Neurol Psychiatr 1941; 46:250-76.Blomstedt GC. Infections in neurosurgery: a retrospective studyof 1149 patients and 1517 operations. Acta Neurochir 1985;78:81-90.Paramythiotou E, Karakitsos D, Aggelopoulou H, Sioutos P,Samonis G, Kar- abinis A. Post-surgical meningitis due tomultiresistant Acinetobacter baumannii. Effective treatment withintravenous and/or intraventricular colistin and therapeuticdilemmas. Med Mal Infect 2007; 37:124-5.Rodriguez GA, Blanco A, Asensi V, Perez F, Rial JC, Pintado V, etal. Multidrug- resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgicalpatients with intraventricular catheters: assessment of differenttreatments. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 908-13.Ho YH, Wang LS, Chao HJ, Chang KC, Su CF. Successful treatmentof meningitis caused by multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii with intravenous and intrathecal colistin. J MicrobiolImmunol Infect 2007; 40: 537-40.Kim BN, Peleg AY, Lodise TP, Lipman J, Li J, Nation R et al.Management of meningitis due to antibiotic-resistantAcinetobacter species. Lancet Infect Dis 2009; 9: 245-55.

Krol V, Hamid NS, Cunha BA. Neurosurgically related nosocomialAcinetobacter baumannii meningitis: report of two cases andliterature review. J Hosp Infect 2009; 71:176-80.Korinek AM, Baugnon T, Golmard JM. Risk factors for adultnosocomial meningitis after craniotomy: role of antibioticprophylaxis. Neurosurgery 2006; 59: 126-33.Mc Clelland III S, Hall WA. Postoperative central nervousinfection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgicalprocedures. Clin Infect Dis 2007; 45:55-9.Korinek AM. Infections after craniotomy: a prospectivemulticenter study of 2944 patients. Neurosurgery 1997;41:1073-8.Federico G, Tumbarello M, Spanu I, et al. Risk factors andprognostic indicators of bacterial meningitis in a cohort of 3580postneurosurgical patients. Scand Infect Dis 2001; 39: 533-7.Van de Beek D, Drake J, Tunkel A. Nosocomial bacterialmeningitis. N Engl J Med 2010; 362:146-54.Zohoun A, Dao I, Karfo R, Essayagh T, Sekhsokh Y, Bousta M, etal. Méningite nosocomiale postopératoire à Acinetobacter-baumannii multirésistant en neurochirurgie: à propos d'un cas.Pathol biol 2011; 29-31.Zarrouk V, Vassor I, Bert F, et al. Evaluation of the managementof postoperative meningitis. Clin Infect Dis 2007; 44:1555-9.

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MENINGITE PRECOCE A ACINETOBACTER BAUMANII APRES RESECTION D’UNE TUMEUR CLIVALE C. CHOUIKH


INTRODUCTIONLa maladie de vaquez ou polyglobulie primitive est unsyndrome myéloprolifératif. Les signes évocateurs sontl’érythrose faciale et palmaire et les bouffées de chaleur.Peuvent s’ajouter des signes fonctionnels en rapport avecl’inflation volémique et l’hyperviscosité : céphalées,vertiges, paresthésies, somnolence, troubles de la vue.Une polyglobulie peut être découverte également àl’occasion d’un accident intercurrent, thromboseconsécutive à l’hyperviscosité. L’hémorragie est liée à desanomalies de la fonction plaquettaire. Enfin, unepolyglobulie peut être mise en évidence de façon fortuite,lors d’un hémogramme pratiqué pour une autre raison [1].Nous rapportons l’observation d’une polyglobuliedécouverte à l’occasion d’un accident vasculaire cérébralhémorragique.

OBSERVATIONIl s’agissait d’un patient de 45 ans qui a été admis pourdes convulsions et des troubles de la conscience post-critique. Dans ses antécédents, on ne retrouvait pas depathologies médicochirurgicales, ni d’habitudes toxiqueset sans notion de prise médicamenteuse. L’histoire de samaladie remontait à quelques heures par l’installation d’unmalaise et des troubles de la conscience. L’examenclinique retrouvait un patient somnolent, facilementréveillable avec un glasgow Coma Scale (gCS) à 12 avecune hémiplégie gauche, une dysarthrie et des signesd’irritation pyramidale. Le tonus et l’examen des paires

crâniennes étaient sans particularités. La pressionartérielle non invasive était à 145/78 mm hg, la fréquencecardiaque à 82 batt/min, une saturation pulsée à l’airambiant à 97% et une température à 37,5°C. Par ailleursson poids était de 67 Kg pour une taille 172 cm. La TDMcérébrale avait objectivé un hématome temporo-pariétaldroit avec hémorragie méningée. Le bilan préopératoireavait noté un TP à 92%, un TCA à 34 sec (témoin à 33) ;une polyglobulie : hémoglobine à 21,2 g/dl, unhématocrite à 65%, une hyperleucocytose à 21 000 àprédominance polynucléaires neutrophiles (83%), et unethrombocytose à 520 g/l. L’échographieabdominopelvienne avait montré une splénomégaliemodérée, sans autre organomégalie. L’angiographiecérébrale et un complément IRM n’avaient pas montré nide malformation artérioveineuse ni d’anévrysme cérébral.Le patient était opéré (évacuation de l’hématome), aprèsune saignée normovolémique de 1000 ml au sérum saléisotonique. Le contrôle préopératoire était de 18 g/dld’hémoglobine, un hématocrite à 51%.L’intervention s’était déroulée sans incident avec unsaignement estimé à 400 ml. Les suites opératoires étaientsimples. Les bas de contention élastique étaient mis enplace en préopératoire et une héparine de bas poidsmoléculaire (Enoxaparine à 40 000 UI/j) était introduite 6haprès la fin de l’intervention. Les suites opératoires étaientsimples. La TDM de contrôle à 48h n’avait pas montré designes de resaignement. Le doppler des membresinférieurs, réalisé à J-10, était normal sans signes de

MALADIE DE VAQUEZ REVELEE PAR UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE

VAQUEZ’S DISEASE REVEALED BY A HEMORRHAGIC STROKE

E. Boutayeb, M. Bensghir, N. Bouhabba, H. Azendour, N. Drissi Kamili.Pole d’Anesthésie Réanimation Hôpital Militaire Med V Rabat Maroc.

Université Med V Souissi Rabat Maroc.

RésuméIntroduction : La polyglobulie primitive ou maladie de vaquez, est un syndrome myéloprolifératif, caractérisé par desaccidents thrombotiques.Objectif : Rapporter un cas de polyglobulie révélée par un accident vasculaire cérébral hémorragique.Observation : Patient âgé de 45 ans admis pour hémiplégie gauche. La TDM cérébrale a révélé un hématome temporo-pariétal droit avec hémorragie méningée. Le bilan d’hémostase était normal. L’angiographie cérébrale n’avait pas montréde malformation artérioveineuse ni d’anévrysme. Le bilan préopératoire découvrait une polyglobulie (hémoglobine à 21,2g/dl, hématocrite à 65%). Le patient était opéré en urgence après une saignée de 1000 ml en normovolémie.L’enoxaparine était démarrée 24h après la fin de l’intervention. Le diagnostic de maladie de vaquez ou polyglobulieprimitive était retenu devant l’absence de cause de polyglobulie secondaire. Le patient avait quitté le service avec unediscrète parésie du membre inférieur gauche après 15 jours d’hospitalisation.Conclusion : L’accident vasculaire cérébral hémorragique révélateur d’une maladie de vaquez, n’est pas fréquent. Auxdifficultés diagnostiques, s’ajoute la gestion des anticoagulants en péri opératoire.Mots clés : polyglobulie - maladie de Vaquez - accident vasculaire cérébral hémorragique.


Abstract Introduction : The polycythemia vera or vaquez’s Disease, is a myeloproliferative disorder characterized by thrombotic events.Objective : Report a case of polycythemia revealed a hemorrhagic stroke.Observation : A 45 years patient was admitted for left hemiplegia. CT brain revealed a right temporoparietal hematomawith subarachnoid hemorrhage. The coagulation tests were normal. Cerebral angiography did not show arteriovenousmalformation or aneurysm. Preoperative laboratory screening discovered polycythemia (hemoglobin 21.2 g/dL, hematocrit65%). The patient was operated emergency after bleeding 1000 ml blood volume. Enoxaparine was started 24 hours afterintervention. The diagnosis of polycythemia vera was chosen due to the absence of secondary polycythemia. The patientwas discharges with a paresis of the left lower limb after 15 days of hospitalization.Conclusion : hemorrhagic stroke related to vaquez’s disease is not common. Diagnosis was difficult and management ofperioperative anticoagulants was problematic.Key Words : polycythemia - Vaquez’s disease - hemorrhagic stroke.


Correspondance : Dr M. BensghirEmail : [email protected]


thrombose veineuse. La biopsie ostéomédullaire avaitmontré une hypercellularité avec hyperplasiemégacaryocytaire. La récupération du déficit moteur étaitprogressive. Le patient avait quitté l’hôpital après 15 joursd’hospitalisation avec une monoparésie du membreinférieur gauche sous antiépileptiques (valproate desodium) et enoxaparine. Cette dernière était arrêtée aucontrôle du premier mois. Revu huit mois plus tard,l’examen clinique était normal avec une hémoglobinevariant entre 17,8 et 19,3 g/dl d’hémoglobine.

DISCUSSIONLa polyglobulie primitive est caractérisée par laprolifération de l’ensemble des lignées myéloïdesprédominant sur la lignée erythroblastique. Son incidencevarie de 0,7/100000 à 2,6/100000 [2]. Le risque à longterme est dominé par la fibrose médullaire et la leucémieaigue. Le risque de thrombose est plus précoce [3]. Lediagnostic est évoqué quelque soit l’âge du patient, àfortiori après 40 ans, sur les données de l’hémogrammesystématique, ou devant une complication vasculairethrombotique. La numération globulaire ne donne qu’uneorientation. Les valeurs seuils retenus sont l’hémoglobine> 17g/dl et un hématocrite > 50%. L’hématocritecentrifugé est la méthode de référence. En pratiqueroutinière c’est l’hématocrite calculé à partir du volumeglobulaire moyen et la numération globulaire fournis parles compteurs électroniques. Elle est sous estimée en casde microcytose [4]. En cas de doute, la sidérémie et laferritinémie permettent d’éliminer une carence martiale.Dans tous les cas c’est la mesure de la masse sanguine quipermet d’affirmer la polyglobulie. Elle se fait par marquagedes globules rouges au chrome 51. Il est habituel de parlerde polyglobulie pour une volémie globulaire > 36ml/kgchez l’homme et 32 ml/kg chez la femme [5]. Lediagnostic repose sur un faisceau d'arguments permettantd'écarter les principales polyglobulies secondaires etd'évoquer la prolifération médullaire [6]. Chez notrepatient, le diagnostic était retenu devant un tauxd’hémoglobine à 21,2g/dl, un hématocrite à 65% (enl’absence d’hypochromie et de microcytose respectivementà 33 et 92), une hyperleucocytose à 21000 sanssplénomégalie, associés aux résultats de la biopsieostéomédullaire (hypercellularité avec hyperplasiemégacaryocytaire). Le dosage de la volémie globulairen’étant pas disponible dans notre structure.L’évolution naturelle de la maladie est émaillée decomplications hémorragiques et surtout thrombotiques.L’hyperviscosité induite par la prolifération globulaire, estresponsable de 31 % des décès par thrombose au coursde la maladie de vaquez [7]. On retient comme populationà haut risque de thrombose les patients avec antécédentsthrombotiques, des facteurs de risques cardiovasculairesassociés en particulier le tabagisme, et l’âge de plus de 60ans. Le chiffre plaquettaire en lui-même ou les fonctionsplaquettaires in vitro ne sont pas retenus comme facteursde risque thrombotique [8]. D’autres marqueurs du risquethrombotique ont été identifiés : hématopoïèse clonaletelle qu’elle peut être évaluée par l’analyse de l’inactivationdu chromosome X chez la femme [9,10], la présenced’anticorps antiphospholipides [11] et la mutation Leidendu facteur v [12]. L’hydroxyurée est efficace dans laréduction du risque thrombotique au sein d’une populationà haut risque de thrombose et avec des plaquettes

inférieures à 1500 g/L [13]. La réduction du risquehémorragique, n’est pas prouvée [8]. L’aspirine procure lemême effet protecteur. Le risque d’accident vasculairecérébral ischémique au cours de la polyglobulie est environ3,4%. Ce risque passe à 1,2% sous aspirine [14]. Lesaccidents hémorragiques sont de fréquence variable. ChezLandolfi ils sont de 5,3%, représentés par les hémorragiesgastro-intestinales et les hématuries. viennent ensuite leshémorragies cérébroméningées avec une incidence de0,8% [14]. Le temps de saignement est normal, alors quel’agrégation plaquettaire est altérée. La relation decausalité entre accident hémorragique et anomaliesplaquettaires n’est pas démontrée [15]. Les hémorragiessont dues à des anomalies fonctionnelles plaquettaires.Les hémorragies graves sont digestives. La pathologieulcéreuse est plus fréquente chez le polyglobulique. Lacause du saignement reste mal élucidée. Elle serait liée àune thrombocytose associée, avec anomaliesfonctionnelles et qualitatives des plaquettes et unemaladie de von Willebrand acquise [16].On retient comme population à haut risque hémorragiqueles patients avec un chiffre plaquettaire très élevé(supérieur à 1500 g/L), et l’utilisation d’aspirines ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens [8]. Le rôle de l’aspirine nefait pas l’unanimité. D’après Landolfi, à partir d’une étudeprospective randomisée en double aveugle, avec un suivimoyen de 3 ans chez 518 polyglobuliques, la prised’aspirine permet de réduire les complications cardio-vasculaires et thrombotiques sans augmenter de façonsignificative le risque hémorragique [14]. La thrombopénieinduite par l’hydroxyurée ne semble pas majorer ce risque[17]. L’accident vasculaire cérébral hémorragique despolyglobulies est rare. Il est favorisé par l’existence defacteurs de risque sous jacent. C’est le cas de l’accidentvasculaire cérébral hémorragique récidivant fatal, chez unpatient porteur d’un syndrome hépatopulmonaire rapportépar Shijo [19]. La saignée peut diminuer le risque desaignement en rapport avec un regain d’activité du facteurde von Willebrand (FvW). Une thérapeutique spécifiquepeut également être instituée : administration deDesmopressine (0,3 μg/ kg) et/ou perfusion de concentrésde FvW (50-100 UI/kg) [6]. Notre patient a bénéficiéd’une saignée de 1000 ml en préopératoire. Par ailleurs, lapolyglobulie s’accompagne dans 50 % des cas demanifestations thromboemboliques. La prophylaxieantithrombotique hautement recommandée, tient comptedes contraintes en rapport avec le contexteneurochirurgical [20]. Elle est préconisée à partir du 5èmejour pour une hémorragie profonde inaccessible, commec’est le cas de notre patient. Eu égard au risquethromboembolique supposé important, nous l’avonsinstauré précocement 24 h après, sans complicationhémorragique postopératoire. Le risque périopératoire despolyglobulies, associées à l’hémangioblastome, estlargement étudié. Il est lié à la fréquence desmanifestations thromboemboliques et paradoxalement à lapossibilité de complications hémorragiques pré- etpostopératoires immédiates [6].

CONCLUSIONLa maladie de vaquez comporte un potentiel thrombotiqueindiscutable [20]. Seule l’hydroxyurée associée ou non àl’aspirine a prouvé son efficacité, dans la prévention desthromboses. Les patients atteints de polyglobulie primitive,

MALADIE DE VAQUEZ REVELEE PAR UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE E. BOUTAYEB


qui doivent être traités sont ceux à haut risque dethrombose et/ou d’hémorragie, tels qu’ils ont été définisprécédemment [8]. L’accident hémorragique est peufréquent. Son mécanisme n’est pas totalement élucidé. Ilserait du à la thrombocytose associée, responsable desanomalies d’agrégation plaquettaire avec réduction du

taux de facteur von Willebrand [21]. L’accident vasculairecérébral hémorragique n’est pas habituel comme moded’expression initiale. Aux difficultés diagnostiquess’ajoutent les difficultés de gestion des anticoagulants enpériopératoire d’une neurochirurgie.


Ruggeri M, Gisslinger H, Tosetto A, Rintelen C, Mannhalter C,Pabinger I, et al. Factor V Leiden mutation carriership andvenous thromboembolism in polycythemia vera and essentialthrombocythemia. Am J Hematol 2002; 71:1-6. Finazzi G, Ruggeri M, Rodeghiero F, Barbui T. Efficacy and safetyof long-term use of hydroxyurea in young patients with essentialthrombocythemia and a high risk of thrombosis. Blood 2003;101:37-49.Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, Gisslinger H, Tognoni G, PatronoC, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Aspirin in PolycythemiaVera N Engl J Med 2004; 350:114-24.Tobelem G. Essential thrombocythaemia. Baillieres ClinHaematol 1989; 2:719-28.Hubert JS, Karin B, Bernd N. Epidural anesthesia for caesareandelivery in a patient with polycythemia rubra vera andpreeclampsia. Anesth Analg 2001; 92:1535-7.Rain J.D. L’Hydroxy-Urée est-elle une drogue innocente dans lamaladie de Vaquez ? Pathol Biol 2001; 49: 158-63.Schmitt HJ, Becke K, Neidhardt B. Epidural anesthesia forcaesarean delivery in a patient with polycythemia rubra vera andpreeclampsia. Anesth Analg 2001; 92:1535-7.Shijo H, Sasaki H, Nishimaru K, Okumura M. Recurrentintracranial hemorrhagic episodes in hepatopulmonary syndromeIntern Med 1992 ; 31: 786-90.Caidi A, Morabit CH, Kabbaj S, Ismaili H, Maazouzi W. Gestion desantithrombotiques en neuroréanimation. J Magh A Réa 2002;35:47-51.Landolfi R, Marchioli R, Patrono C. Mechanisms of bleeding andthrombosis in myeloproliferative disorders. Thromb Haemost1997; 78: 617-21.

J. Zittoun. Quelle stratégie adopter devant une polyglobulie.Immunoanal Biol Spec 1999; 14:145-146.Carli PM, Milan C, Lange A, Devilliers E, Guy H, Faivre J.Haematopoietic malignancies in Cote d'Or (France): a populationcaused study Br J Cancer 1986, 53:811-815.Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale.Société française d’hématologie, collège des hématologistesfrançais. Diagnostic, pronostic, traitement et surveillance despolyglobulies. Texte du consensus. Lundi 21 juin 1993.Guthrie DL, Pearson TC. PCV measurement in the management ofpolycythaemic patients. Clin Lab Haemat 1982, 4: 257-265;Clément F Les polyglobulies Schweiz Med Wschr 1981; 111:1196-1201Tulliez M. Polyglobulie de Vaquez. Revue française deslaboratoires 1997; 296: 21-26.Deruelle P, Bouhassoun J, Trillot N, Jude B. Ducloy A, Subtil D.Maladie de Vaquez: risques et prise en charge au cours de lagrossesse. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2005; 33: 331-337.Costello R, O’Callaghan T, Sébahoun G. Traitement de lathrombocythémie essentielle. La revue de médecine interne2005; 26: 947-955.Chiusolo P, La Barbera EO, Laurenti L, Piccirillo N, Sora F,Giordano G, et al. Clonal hemopoiesis and risk of thrombosis inyoung female patients with essential thrombocythemia. ExpHematol 2001; 29:670-6.Shih LY, Lin TL, Lai CL, Dunn P, Wu JH, Wang PN, et al. Predictivevalues of X-chromosome inactivation patterns andclinicohematologic parameters for vascular complications infemale patients with essential thrombocythemia. Blood 2002;100: 1596-601.Harrison CN, Donohoe S, Carr P, Dave M, Mackie I, Machin SJ.Patients with essential thrombocythaemia have an increasedprevalence of antiphospholipid antibodies which may beassociated with thrombosis. Thromb Haemost 2002; 87: 802-7.

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MALADIE DE VAQUEZ REVELEE PAR UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE E. BOUTAYEB


INTRODUCTIONKlebsiella pneumoniae endocarditis is rare and associatedwith poor prognostic. There are several cases of Klebsiellaspp. endocarditis illustrate the common features of thisdisease. Large vegetations, valve perforation, and rootabscesses are common and infection is difficult toeradicate without combined medical and surgicaltreatment [1]. We report a case of fatal native valveendocarditis due to extended spectrum ß-lactamaseproducing K. pneumoniae complicating an acutecholecystitis.

CASE PRESENTATION A 49-year-old male patient, without pathological history,was admitted at emergency department with arterialpressure = 65/40 mmhg, abdominal pain, profusediarrheas, important vomits and fever (39°C). Biologicaldata noted white blood cell 13 500/mm3, hemoglobin 13.3g/dl, platelets 19 000/mm3, serum urea 23.4 mmol/l,serum creatinine 371 µmol/l, Alanine Aminotransferase166 IU/l, Aspartate Aminotransferase 560 IU/l, lipasemia823 IU/l and C-reactive protein 95 mg/l. Bacteriologicalsamples (urine and blood culture) were performed. Anabdominal scanner showed an acute cholecystitis and anormal pancreas. The chest X-ray was normal. he washospitalized in intensive care unit and required mechanicalventilation, left internal jugular catheter with fluidresuscitation then noradrenalin, arterial catheter tomonitor invasive arterial pressure, Swan-ganz catheter,gastric and urinary probes. An antibiotic therapy wasstarted (ceftriaxon 2 gr/day, metronidazole 500 mg/8

hours and gentamicin 80 mg/day). The invasivehemodynamic profile was IAP: 58/38 mmhg, cardiacindex: 1.50 l/min/m2, pulmonary arterial occlusivepressure: 30 mmhg and systemic vascular resistance:1400 dynes.sec/cm5. This profile required dobutamineadjunction (15 µg/kg/min), transthoracic and trans-oesophageal echocardiogram who showed moderate leftventricular dysfunction with an ejection fraction = 40 %,moderate mitral regurgitation without vegetation, anechogenic large mass attached to the aortic valve and anaortic annular abscess. On the second day of admission,the operation was performed with an aortic valvereplacement and cholecystectomy. Bacteriological samples(blood culture, gall bladder pus, aortic annular abscesspus) yielded an extended spectrum ß-lactamase-producingKlebsiella pneumoniae sensitive only to imipenem, andvancomycin. The antibiotic therapy was changed toimipenem 500 mg/6 hours and vancomycin 2 gr/day. Thepatient was deceased on the third postoperative day, by amultiple organ failure.

DISCUSSIONThe yearly incidence of infective endocarditis,standardized for age and sex, was 31cases/million (CI95%: 28-35) in a one-year survey in France published in2002; one case of Klebsiella oxytoca (0.2 %) has beenisolated among 390 [2]. Klebsiella species are a rare butfrequently cause of complicated bacterial endocarditisrequiring careful evaluation during management [3].Klebsiella spp. stick unwell to cardiac valves comparedwith other organisms [4]. Several reports were published

COMMUNITY-ACQUIRED EXTENDED SPECTRUM ß-LACTAMASE PRODUCING KLEBSIELLAPNEUMONIAE ENDOCARDITIS. A CASE REPORT

ENDOCARDITE COMMUNAUTAIRE À KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTRICE DEß-LACTAMASE A SPECTRE ELARGI

A. Hachimi 1, B. Charra 2, A. Benslama 2, S. Motaouakkil 2

1 Medical-Surgical Intensive Care Unit, Mohammed VI University Hospital, Faculty of Medicine and Pharmacology, Cadi Ayyad University,

40 000 Marrakech, Morocco

2 Medical Intensive Care Unit, Ibn Rochd University Hospital, 20 100 Casablanca, Morocco

RésuméExtended spectrum ß-lactamase (ESBL) producing Klebsiella pneumonia endocarditis is rare and severe. There are a fewreports describing this entity. We report a case of a patient with fatal community-acquired K. pneumoniae endocarditis. A49-year-old Caucasian male, without pathological history, admitted in the medical intensive care unit with digestivesymptoms revealing fatal extended spectrum β-lactamase producing K. pneumoniae endocarditis secondary to an acutecholecystitis in spite of antibiotic treatment and surgery. Extended spectrum β-lactamase producing K. pneumoniaendocarditis is rare and associated with a poor prognostic. It is necessary to think about this type of multi-resistant germto adapt the initial antibiotic treatment. Keywords : community-acquired endocarditis - digestive tract - extended spectrum β-lactamase - producingklebsiella pneumonia - mortality


Abstract L’endocardite à Klebsiella pneumoniae productrice de ß-lactamase à spectre élargi (BLSE) est rare mais grave. Quels quecas ont été rapportés décrivant cette pathologie. Nous rapportons un cas d’une endocardite communautaire à K.pneumoniae d’évolution fatale. Il s’agit d’un homme de 49 ans, sans antécédent pathologique particulier, qui a été admisen Réanimation Médicale pour une symptomatologie digestive révélant une endocardite à K. pneumoniae productrice deß-lactamase à spectre élargi secondaire à une cholécystite aigue. L’endocardite à K. pneumoniae BLSE est rare mais depronostic fâcheux. Il est nécessaire d’évoquer cette entité avec des germes multi-résistants afin d’adapter l’antibiothérapieinitiale.Mots-clés : endocardite communautaire - klebsiella pneumoniae productrice de ß-lactamase à spectre élargi- mortalité - tractus digestif


Correspondence: Dr. A. hAChIMIE-mail: [email protected]


since 1945 [5-8]. The urinary tract was the most commonsource of bacteremia and the aortic valve the mostcommonly affected [1]. The digestive tract source ofbacteremia represents 6.1 % of collected sources [9]. Theantibiotic therapy must be adequate and efficient for sixweeks. The in vivo efficacy takes account pharmakokineticand pharmacodynamic parameters. The associationpiperacillin-tazobactam and gentamicin may be the mosteffective regimen against K. pneumoniae producingextended spectrum ß-lactamase [10]. The surgerymanagement improve outcome. Indeed, Tornos concludea decreased mortality rate (19 % in 1975-1983 to 12 % in

1984-1992) and a decreased surgical mortality rate (43 %to 18 %) [11]; and a significant lower mortality rate inoperated patients compared with those treated onlymedically [2].

CONCLUSIONWe conclude that extended spectrum ß-lactamase-producing K. pneumonia endocarditis is rare andassociated with a poor prognostic. This case highlightedthe importance of thinking at multi-resistant strain whenendocarditis is suspected as this significantly impact ondiagnosis and subsequent treatment strategy.

COMMUNITY-ACQUIRED EXTENDED SPECTRUM ß-LACTAMASE PRODUCING KLEBSIELLA PNEUMONIAE ENDOCARDITIS. A CASE REPORT A. HACHIMI


Wong R.C-C, Teo SG, Yeo TC. An unusual right-sidedendocarditis: A case report of Eustachian valve endocarditis.Intern J of Cardiol 2006; 109:406-407.Veiga VC, Molinari ACCM, Farias CM, Junior AS, Marum ECH,Rojas SO et al. Eustachian Valve Endocarditis. Arq Bras Cardiol2007; 88:e77-e78.Couturier F, Hansmann Y, Descampeaux C, Christmann D. Theepidemiology of infective endocarditis. Med Mal Infect 2000;30:162-168.Mentec H, Vallois JM, Bure A, Saleh-Mghir A, Jehl F, Carbon C.Piperacillin, tazobactam, and gentamicin alone or combined in anendocarditis model of infection by a TEM-3-producing strain ofKlebsiella pneumoniae or Its Susceptible Variant. AntimicrobAgents Chemother 1992; 36:1883-1889.Tornos MP, Olona M, Permanyer-Miralda G, Almirante B,Evangelista A, Soler-Soler J. Is the clinical spectrum andprognosis of native valve infective endocarditis in non-addictschanging? Eur Heart J 1995; 16:1686-1691.

Thomas MG, Rowland-Jones S, Smyth E. Klebsiella pneumoniaeendocarditis. J Roy Soc Med 1989; 82:114-115.Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Béguinot I, Bouvet A, Briançon Sand al. Changing profile of infective endocarditis. Results of aone-year survey in France. JAMA 2002; 288:75-81.Anderson MJ, Janoff EN. Klebsiella endocarditis: report of twocases and review. Clin Infect Dis 1998; 26:468-474.Gould K, Ramirez-Ronda CH, Holmes RK, Sandford JP. Adherenceof bacteria to heart valves in vitro. J Clin Invest 1975; 68:1364-1370.Cohen PS, Maguire JH, Weinstein L. Infective endocarditis causedby Gram-negative bacteria: a review of the literature, 1945-1977. Prog Cardiovasc Dis 1980; 22:205-242.Noble RC, Cooper RM, Jarvis AL, Caples PL, Todd EP.Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for infectiveendocarditis. South Med J 1981; 74:1299-1303.

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Congrès National de la Société françaised'Anesthésie et de Réanimation

SFAR 2014

18-20 Septembre 2014

Palais des Congrès de Paris


INTRODUCTIONLa sténose pylorique est souvent cause de vomissements,mais la mise en jeu du pronostic vital à court terme resteune éventualité rare chez l’adulte. Nous rapportons le casd’une patiente porteuse d’une sténose pylorique, admiseen réanimation pour une hypokaliémie avec signes degravité. Le traitement symptomatique a permis denormaliser la kaliémie et la disparition des signes.

OBSERVATIONMadame X, âgée de 66 ans, avec une notiond’épigastralgies anciennes, a présenté un mois avant laconsultation au service des urgences, des vomissementspostprandiaux précoces permanents. La patienteprésentait une asthénie physique intense, motivantl’hospitalisation au service de gastroentérologie. La priseen charge a consisté à la réhydratation et à la recherchede l’étiologie des vomissements. Le bilan biologiquerévélait une hypokaliémie à 2,5 mEq/l, la natrémie et laglycémie étaient normales. L’endoscopie digestive haute aobjectivé une sténose pylorique ulcéreuse. Latomodensitométrie abdominale mettait en évidence unedilatation gastrique importante. La survenue trois joursaprès l’admission d’une obnubilation avec hypotoniemusculaire a justifié le transfert de la patiente enréanimation. L’examen clinique à l’arrivée notait unetétraparésie, le déficit prédominant à la racine desmembres, et une abolition des réflexes ostéotendineuxaux quatre membres. Il n’y avait pas de signe de Babinskini celui de hoffman. La respiration, régulière, se chiffrait à20 cycles/min. La SpO2 à l’air ambiant était à 98% etl’auscultation pulmonaire normale. On notait en outre unetachyarythmie ; cependant, la pression artérielle s’avéraitnormale. Un second bilan biologique montrait unehypokaliémie sévère à 1,7 mEq/l, une natrémie à 147mEq/l et une chlorémie à 96 mEq/l. Les CPK étaient à4500UI/l, les LDh à 1500UI/l et les ASAT à 123UI/l. Lacréatininémie avoisinait 7mg/l, et l’urée sanguine 0,27g/l.La gazométrie artérielle montrait un ph à 7,51, une PaCO2à 40mmhg, des bicarbonates à 32mmol/l, une PaO2 à80mmhg. La kaliurèse, basse était à 14 mmol/24h.L’électrocardiogramme objectivait une tachyarythmie avec

extrasystoles ventriculaires et ondes «U». Le diagnosticd’hypokaliémie sévère avec rhabdomyolyse compliquantun ulcère pylorique sténosant était posé. La mise en routede la recharge potassique a été initiée, par voie veineusecentrale de type jugulaire interne, à raison d’1g dechlorure de potassium (KCl)/heure avec un contrôlequotidien de l’ionogramme. La quantité administréequotidiennement était de 10g. Après l’administration d’untotal de 30g de KCl sur trois jours, reprise de la forcemusculaire a été notée, associée à une réapparition desréflexes ostéotendineux. Une hausse de la kaliémie a étérelevée graduellement : 2,4mEq/l au premier jour,3,1mEq/l au deuxième jour, 3,7 mEq/l au troisième jour. Lapatiente était ensuite adressée au service de chirurgiedigestive pour une prise en charge chirurgicale.

COMMENTAIRESLa sténose pylorique hypertrophique est une pathologierencontrée chez le nouveau- né et le nourrisson. Elles’accompagne de vomissements qui mettent rapidementen jeu la vie des patients d’âge pédiatrique [1]. Chez lesujet adulte, des cas de sténose pylorique avecvomissements et complications métaboliques sontrapportés [2-3]. Cependant, des travaux sur des sténosesgastroduodénales avec atteinte neuromusculaire etcomplications métaboliques ne sont pas retrouvés d’aprèsnos recherches en Afrique noire sub-saharienne. Le sous-équipement de nombreux hôpitaux dans cette partie dumonde, l’absence d’assurance maladies et le faible pouvoiréconomique des populations en seraient les motifs. Ce casconstitue alors le premier signalé au Congo. Le retard à laconsultation serait le résultat de la banalisation dessymptômes par nombre de patients. La présence dutrouble de la conscience pourrait être rattachée àl’existence de l’alcalose métabolique, même s’il existe desformes sans trouble de la conscience [3-4]. Lasymptomatologie neuromusculaire est caractéristique dela rhabdomyolyse hypokaliémique, alors que des formesasymptomatiques peuvent exister [5]. La traductionélectrocardiographique est spécifique de l’hypokaliémie.L’oxygénothérapie et les apports potassiques ont permischez la patiente le retour à une conscience normale sans

RHABDOMYOLYSE ET HYPOKALIEMIE SEVERE ASSOCIEE A UNE STENOSE PYLORIQUE : UNECAUSE RARE D’ADMISSION EN REANIMATION

RHABDOMYOLYSIS AND SEVERE HYPOKALEMIA ASSOCIATED WITH PYLORIC STENOSIS :A RARE CAUSE OF ADMISSION IN RESUSCITATION

KC Mahoungou Guimbi 1, D Massamba Miabaou 2, NE Ontsira Ngoyi 3, ME Note Madzele 2, G Sekangue Obili 2

1-Service d’anesthésie-réanimation, 2- Service de chirurgie digestive, 3- Laboratoires de biologie clinique, CHU de Brazzaville. Congo

RésuméL’hypokaliémie grave associée à une sténose pylorique est une urgence rare de l’adulte. Nous rapportons le cas d’unepatiente porteuse d’une sténose pylorique, admise en réanimation pour une hypokaliémie avec signes de gravité. Letraitement symptomatique par chlorure de potassium a permis de normaliser la kaliémie et la disparition des signes.Mots-clés : hypokaliémie - sténose du pylore - alcalose métabolique - tétraparésie


Abstract Severe hypokalemia associated with pyloric stenosis is a rare emergency of the adult. We report the case of a patientcarrier of pyloric, stenosis in resuscitation for hypokalemia with signs of severity. Symptomatic treatment with potassiumchloride helped to standardize the laboratory and the disappearance of signs.Key words : pyloric stenosis - metabolic alkalosis - hypokalemia - quadriparesis


Correspondence: Dr. A. hAChIMIE-mail: [email protected]


séquelles et une disparition des autres manifestations,notamment les signes électrocardiographiques et ceux dela rhabdomyolyse. Le recours à la voie centrale estindispensable pour réduire le pouvoir iatrogène dutraitement potassique intraveineux à haut débit. Lecontrôle itératif de l’ionogramme sanguin constitueégalement une exigence de la prise en charge ; de plus ilprévient le passage vers une hyperkaliémie. Enfin, le

traitement étiologique demeure le gage d’unenormalisation durable de la situation.

CONCLUSIONLes complications de la sténose pylorique sontpolymorphes dans leur expression clinique. La réalisationd’un bilan paraclinique exhaustif permet une descriptioncomplète de celles-ci et une prise en charge rigoureuse.


Van den Bosch AE, Van der Klooster JM, Zuidgeest DMH,Ouwendijk RJTh, Dees A. Severe hypokalaemic pararlysis andrhabdomyolysis due to ingestion of liquorice. Neth J Med 2005;63: 146-148.5. Elinav E, Chajek-Shaul T. Licorice comsumption causingsevere hypokalaemic paralysis. Mayo Clin Proc 2003; 78: 767-768.

Urgences digestives du nourrisson. Conférence d’actualisationSFAR 2002 : 591-605.Tsapas G, Magoula I, Garyfallos A, Concouris L. Rhabdomyolysisand acute renal failure associated with pyloric stenosis. Am JKidney Dis. 1987; 10:373-375.Neffati F, Hellara I, Jelizi MA, Bahri J, Douki W, Ben Amor A, et al.Troubles métaboliques complexes révélateurs d’un ulcèregastrique sténosant du bulbe. À propos d’un cas. Annales deBiologie Clinique 2009 ; 67: 447-450.

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RHABDOMYOLYSE ET HYPOKALIEMIE SEVERE ASSOCIEE A UNE STENOSE PYLORIQUE KC MAHOUNGOU GUIMBI

35th International Symposium on IntensiveCare and Emergency Medicine

March 17-20, 2015 Square - Brussels Meeting Center, Brussels, Belgium

http://www.intensive.org/


INTRODUCTIONL’acide 2,4-dichlorophénoxyacétique (2,4-D) est undésherbant sélectif, utilisé à large échelle durant la guerredu vietnam [1]. Il s’agit d’un perturbateur endocrinien [2].Les intoxications sont rares, dominées cliniquement par dessignes nerveux convulsifs ou des signes digestifs,cependant, l’ingestion dans un but suicidaire estresponsable d’intoxications graves voire même mortelles. Ledécès survient par défaillance hémodynamique réfractaireaux drogues et par fibrillation ventriculaire [3].L’association intoxication au acide 2,4-dichlorophénoxyacétique et grossesse est rare, le traitementest symptomatique, la morbimortalité est importante. Nousrapportons une observation d’une intoxication volontaire parle 2,4-D associée à une grossesse de 21 semainesd’aménorrhée compliquée d’un état de choc réfractairemenant à un décès fœto-maternelle.

OBSERVATIONIl s’agissait de Mme h.B âgée de 19 ans, primigeste,célibataire, grossesse actuelle non désirée estimée à 4 mois,admise au service des urgences pour crises convulsivesavec coma postcritique. L’examen à son admission avaittrouvé une patiente inconsciente avec un score de glasgowà 8, pupilles en myosis serré aréactives avec chute bilatéraleet symétrique des 4 membres avec des réflexes ostéo-tendineux vifs, des bandelettes urinaires négative avec àl’examen obstétrical un col long fermé postérieur sanssaignement. L’échographie obstétricale a objectivé unegrossesse monofœtale évolutive de 21 semainesd’aménorrhée. Le bilan biologique a montré unerhabdomyolyse (CPK à 457), une troponine positive, uneinsuffisance rénale, une acidose métabolique et unediminution du taux de prothrombine à 49 %. Le reste del’ionogramme sanguin était sans anomalies. Desprélèvements au niveau du sang, des urines et du sucgastrique ont été réalisés pour étude toxicologique. Aprèscorrection de son hypotension par un remplissagevasculaire et perfusion de sérum bicarbonaté et sonintubation avec ventilation artificielle, la malade a été

hospitalisée en réanimation pour complément de la prise encharge. Dès son admission, la patiente était instable sur leplan hémodynamique avec une pression artérielle à 70/40mm hg, une fréquence cardiaque à 130 batt/min malgré unremplissage sanguin d’où l’indication de sa mise sousdrogues vasoactives (noradrénaline jusqu’à 1 mcg/kg/min).L’électro-encéphalogramme a montré des signes en faveurd’une souffrance cérébrale diffuse. Les examenscomplémentaires réalisés montraient la persistance del’acidose, une fonction rénale altérée et une aggravation dela rhabdomyolyse. L’état hémodynamique continuait à sedétériorer rapidement malgré l’augmentation des doses descatécholamines (adrénaline) et association de laDobutamine avec persistance d’une acidose sévère. Lapatiente a expulsé spontanément d’un fœtus sans activitécardiaque. Après quatre jours, la patiente est décédée dansun tableau d’état de choc réfractaire. Le screeningtoxicologique par chromatographie liquide à hauteperformance couplée à un détecteur à barrette de diodes(CLhP-DAD) a permis de mettre en évidence la présenced’une quantité importante d’acide 2,4-dichlorophenoxyacetique (2-4-D). Le dichlorométhane a étéutilisé comme solvant d’extraction et le N Méthylclonazépam comme étalon interne, le produit a été identifiéautomatiquement par son temps de rétention et par sonspectre Uv mémorisé et comparé à une bibliothèque despectres (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Résultat de l’analyse toxicologique auniveau du sang en faveur de l’intoxication parl’acide 2,4-dichlorophenoxyacetique

INTOXICATION MORTELLE PAR L’ACIDE DICHLOROPHENOXYACETIQUE ET GROSSESSE

FATAL POISONING BY DICHLOROPHENOXYACETIC ACID AND PREGNANCY

H. Rabhi ¹, S. Errarhay ¹, S. Achour ², C. Bouchikhi ¹, A. Banani ¹ 1. Service de gynécologie obstétrique I ; 2. Laboratoire de toxicologie médicale et d’analyse toxicologique. CHU Hassan II Fès Maroc

RésuméLes herbicides de la classe dichlorophénoxyacétique sont largement distribués. Les intoxications sont rares maisresponsables d’une morbidité importante par défaillance hémodynamique réfractaire aux drogues et par fibrillationventriculaire. La prise en charge est purement symptomatique. L’association intoxication au acide 2,4-dichlorophenoxyacetique et grossesse sont rare responsable de malformation et de mortalité fœtale. Nous décrivons le casd'une ingestion massive létale d’acide 2,4-dichlorophenoxyacetique (2,4-D) associée à une grossesse de 21 semainesd’aménorrhée chez une patiente de 19 ans.Mots-clés : acide 2,4-dichlorophenoxyacetique (2,4-D) - intoxication - grossesse - analyse toxicologique - mortalité.


Abstract The herbicides dichlorophenoxyacetic class is widely distributed. Poisonings are rare but account for a significant morbidityhemodynamic failure refractory to drugs and ventricular fibrillation. Support is purely symptomatic. The associationpoisoning 2,4-D and pregnancy are often responsible for defects or fetal death.We describe a case of massive ingestion of a lethal 2,4-dichlorophenoxyacetic associated with pregnancy from 21 weeks

gestation in a 19 years old patient.Keywords : 2,4-dichlorophenoxyacetic - poisoning - pregnancy - toxicological analysis - mortality.


Correspondance : Dr Errarhay SanaaEmail : [email protected]


Figure 2 : Résultat de l’analyse toxicologique auniveau des urines en faveur de l’intoxication parl’acide 2,4-dichlorophenoxyacetique.

DISCUSSIONLes herbicides de la classe chlorophenoxy, dérivés de l’acideacétique propionique ou butyrique comprennent denombreux composés souvent dénommés par leurabréviation : 2,4-D, 2,4-MCPA, 2,4,5-T, 2,4DP, Meco prop,2,4-DB, 2,4-MCPB. Il s’agit d’acides faibles, rapidementabsorbés par voie digestive, fortement liés aux protéinesplasmatiques et largement distribués au niveau des tissus(foie, reins, systèmes nerveux). Ils sont éliminés à 90 %sous forme inchangée dans les urines. L’intoxication par cesherbicides se voie essentiellement en milieu professionneloù la symptomatologie peut être mineure ; cependantl’ingestion dans un but suicidaire est responsabled’intoxications graves voire même mortelles [3,4]. La doselétale 50 [DL50] par voie orale est de 300 à plus de 1000mg/kg. Il faut souligner cependant l’absence de bonnecorrélation entre les teneurs plasmatiques enchlorophénoxy- herbicides et la sévérité de l’intoxication [5].Les signes cliniques sont dominés par des troubles digestifs,des signes neuromusculaires (crampes, myocloniesprédominant au niveau des membres, coma), des signescardiovasculaires (tachycardie, arythmie, hypotension, choc,aplatissement ou inversion de l’onde T), des signesrespiratoires (détresse respiratoire, OAP) et des signesbiologiques (acidose métabolique, trou anioniqueaugmenté, augmentation de CPK, thrombopénie,leucopénie, hypocalcémie, hyperkaliémie) [5,6]. Le

traitement reste essentiellement symptomatique,l’alcalinisation avec maintien d’une diurèse correcte quipermet d’augmenter l’excrétion urinaire de ces composés.L’hémodialyse est inefficace [7].L’association intoxication à l’acide 2,4-dichlorophenoxyacetique et grossesse est rare. Certainesétudes rapportent une association possible entrel’exposition aux herbicides chlorophénoxy dont fait partie le2,4-D et l’avortement spontané ou la mort fœtale alors qued’autres suggèrent aussi un rôle paternel dans l’origine decertains effets nocifs sur la reproduction [8]. L’expositiondu père aux pesticides pourrait résulter par des effetsdirects aux testicules causant une altération ou unediminution de la production de sperme, des dommagesgénétiques aux spermatozoïdes, un dérèglement hormonalou même une transmission des produits chimiques par leliquide séminal [8]. Dans une étude écologique menéedans quatre états américains producteurs de blé, ils ontobservé une relation significative entre l’utilisation depesticides, dont des herbicides phénoxys de façonimportante, et certains types de malformations telles desanomalies respiratoires, circulatoires, tégumentaires etmusculo-squelettiques ainsi que des décès en raisond’anomalies congénitales [9]. Chez notre patiente lasymptomatologie était surtout faite de troublesneurologiques (coma), une rhabdomyolyse avec acidosemétabolique et une défaillance hémodynamique n’ayantpas répondu au remplissage ni aux drogues vasoactives etinotropes. Le pronostic materno-fœtal devant cetteintoxication est réservé. La mortalité est surtout en rapportavec la sévérité de l’atteinte cardiovasculaire initiale [10].

CONCLUSIONL’association intoxication à l’acide 2,4-dichlorophenoxyacetique et grossesse est rare. L’ingestiondans un but suicidaire est responsable d’intoxicationsgraves voire même mortelles, le traitement estsymptomatique et le pronostic reste réservé.

CONFLIT D’INTÉRÊT : tous les auteurs déclarent ne pasavoir un conflit d’intérêt


Friesen EG, Graham R, Jones RG, Vaughan D. Clinicalpresentation and management of acute 2,4 D oral ingestion.Drug Saf 1990; 5:155-9.Flanagan RJ, Meredith Tj, Ruprah M, Onyon LJ, Liddle A. Alkalinedieresis for acute poisoning with chlorophenoxy herbicides andloxynil. Lancet 1990; 24:454-8.Arbuckle TE, Sever LE. Pesticide exposures and fetal death: areview of the epidemiologic literature. Crit Rev Toxicol. 1998;28:229-70.Schreinemachers DM. Birth malformations and other adverseperinatal outcomes in four U.S. Wheat-producing states. EnvironHealth Perspect. 2003; 111:1259-64.Flesch F, Tournoud C, Saviuc P. Intoxication par herbicides. In :Rueil-Malmaison : Arnette : 1999; 231-248.

Liu RC, Hahn C, Hurtt ME. The direct effect of hepatic peroxisomeproliferators on rat Leydig cell function in vitro. Fundam ApplToxicol. 1996; 30:102-8.Aydin H, Ozdemir N, Uzunören N. Investigation of theaccumulation of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D) in ratkidneys. Forensic Sci Int. 2005; 153:53-7.Nisse P, Cezard C, Peucelle D, Durocher A, Mathieu-Nolf M.Ingestion mortelle d’une solution concentrée de 2,4-D et deMCPP. Acta Clin Belg Suppl 2006; 61:68-70.T Takayasu T, Hayashi T, Ishida Y, Nosaka M, Mizunuma S,Miyashita T, et al. A fatal intoxication from ingestion of 2-methyl-4-chlorophenoxyacetic acid (MCPA). J Anal Toxicol 2008; 32:187-191.Bracco D, Javre JB. Intoxication létale par ingestion del’herbicide phytohormone acide 2,4-DichlorophenoxyAcétique.Réan Urg 1999; 8:55-8.

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INTOXICATION MORTELLE PAR L’ACIDE DICHLOROPHENOXYACETIQUE ET GROSSESSE H RABHI


INTRODUCTION Le syndrome de Fahr, associé le plus souvent à unehypoparathyroidie, est une entité anotomoclinique rarecaractérisée et définie par la présence de calcificationsintracérébrales bilatérales et symétriques au niveau desnoyaux gris centraux. Nous rapportons une observationd’un syndrome de Fahr révélé par un état de malépileptique.

OBSERVATIONMlle M.S, âgée de 19 ans, sans antécédent pathologiquenotable, est admise aux urgences dans un tableau d’étatde mal épileptique. La patiente a été intubée ventilée etmise sous barbiturique. Une tomodensitométrie cérébralea été réalisé et a révélé la présence de calcifications para-ventriculaires, bilatérales et symétriques évoquant lesyndrome de Fahr (figures 1 et 2). Le bilan étiologique aété complété au service de réanimation et a révélé unehyperparathyroïdie avec un métabolisme phosphocalciquenormal.Le traitement était symptomatique et la patiente fûtextubée à 48h de son admission après réveil complet, sansséquelles ni manifestations neurologiques avec la mise enplace d’un traitement antiépileptique et un suivi régulier auservice de neurologie.

DISCUSSIONDécrit pour la première fois par le neurologue allemandKarl Theodor Fahr en 1930, le syndrome de Fahr est unemaladie neurologique dégénérative rare, qui estcaractérisée par la présence de calcifications au niveau desnoyaux gris centraux [1]. Il touche les deux sexes avec lamême proportion et survient généralement à l’adolescenceou à un âge moyen [2]. Les mécanismesphysiopathologiques qui concourent à la survenue descalcifications intracérébrales, sont mal élucidés [3,4].Cependant l’analyse biochimique de ces calcifications, quitouchent surtout les petits vaisseaux, montre qu’elles sontcomposées d’une matrice organique, constituée demucopolysaccharides et d’éléments minéraux (calcium,

phosphore, fer, magnésium, aluminium...) [5,6].Les manifestations cliniques sont diverses et variées et lamaladie est généralement difficile à suspectercliniquement. Toutefois les troubles psychiques sontprésents dans 45% des cas, à type de détériorationintellectuelle, de débilité mentale, de troubles caractériels,parfois même d’épisodes délirants [7]. Les troublesneurologiques, souvent discrets par rapport à l’étendue deslésions anatomoradiologiques, sont assez fréquents : crisesépileptiques, syndrome pyramidal, syndrome akinéto-hypertonique, syndrome cérébelleux généralement discret,troubles sphinctériens, mouvements choréo-athétosiques,dysarthrie vraie ou parole bredouillante [1]. L’atteinte desnerfs crâniens et les accès d’hypertension intracrâniennebénigne sont rares [8] tandis que des cas sans signesneurologiques ont été rapportés [2-9].Le syndrome de Fahr est le plus souvent lié à une origine endocrinienne (hypoparathyroidie, pseudohypoparathyr-oidisme, hyperparathyroïdie) [1-10] ce qui était le cas cheznotre patiente qui présentait une hyperparathyroïdie.Toutefois les autres étiologies (inflammatoires,infectieuses, tumorales, toxiques) doivent êtresystématiquement recherchées [2,9,10]. Devant l’absenced’étiologie, l’origine génétique doit être évoquée. En effet,des études génétiques ont montré une transmissionautosomique dominante de certains gènes sur leschromosomes 2, 7, 8, 9 et 14 dans les cas familiaux de lamaladie de Fahr mais sans lien direct de causalité et avecune hétérogénéité des résultats [11,12].Le diagnostic de la maladie repose sur la combinaison decaractéristiques cliniques avec l'imagerie cérébrale etsurtout l’exclusion des autres causes de la calcificationintracrânienneL’étude du LCR et de l’électroencéphalogramme sonthabituellement normaux [2]. La radiographie du crâne, siréalisée, montre des calcifications bilatérales etsymétriques sous forme de petites opacités ponctuées,peu denses, disséminées et plus ou moins confluentes[13]. La tomodensitométrie crâniocérébrale permet dereconnaître la maladie sous forme de calcifications

LE SYNDROME DE FAHR : A PROPOS D’UN CAS

A CASE REPORT OF FAHR’S SYNDROME

T. Joulali, A. Shimi, A. Derkaoui, M. Khatouf.Service de réanimation polyvalente A1, CHU Hassan II des Fès, Maroc

RésuméLe syndrome de Fahr est une entité clinique caractérisée par la présence de calcifications bilatérales et symétriques auniveau des noyaux gris centraux. Son incidence est de 0,7 à 2% dans la population générale. Il peut demeurerasymptomatique dans 35% des cas, ou simuler un tableau clinique qui peut varier des troubles psychocognitifs,extrapyramidaux ou pyramidaux jusqu'aux crises convulsives. Nous rapportons le cas d’une patiente porteuse d’unsyndrome de Fahr révélé par un état de mal épileptique.Mots clés : syndrome de Fahr - convulsions - calcifications intracérébrales - dysparathyroïdie.


Abstract Fahr's syndrome is defined by the presence of bilateral and symmetrical calcifications in the basal ganglia. Its incidence is0.7 to 2% of the general population. It may be asymptomatic in 35% of cases, or simulate a clinical picture that may varyfrom psychocognitive disorders, extrapyramidal or pyramidal until seizures. We report a case of Fahr's syndrome revealedby an epileptic status.Keywords: fahr's syndrome - seizures - cerebral calcifications - dysparathyroidism.


Correspondance : Dr. T. JoulaliEmail : [email protected]


bilatérales et symétriques des noyaux gris centraux et desnoyaux dentelés du cervelet qui réalisent au début depetites opacités régulières et symétriques de la tête desnoyaux caudés. La capsule interne est respectée [14,15].L’évolution de la maladie se fait sur plusieurs années et letraitement reste essentiellement symptomatique enfonction de la symptomatologie. La lévodopa chez lespersonnes présentant un syndrome parkinsonien, lesantipsychotiques atypiques sont préférés pour lessymptômes psychiatriques en raison de la coexistence dusyndrome pyramidal supplémentaire dans ces groupes depatients [1]. Chez notre patiente le traitement était assurépar les antiépileptiques.

CONCLUSIONLe syndrome de Fahr constitue une cause de calcificationintracérébrale à ne pas méconnaitre. Les manifestationscliniques sont diverses et le diagnostic reposeessentiellement sur la tomodensitométrie avec unerecherche étiologique pas toujours concluante. Laperspective reste la découverte des gènes causaux et quipourrait conduire à une méthode efficace pour prévenir lasurvenue de ce syndrome.

Figure 1 : Image scannographique objectivant descalcifications para-ventriculaires bilatérales etsymétriques.

Figure 2 : Image scannographique objectivant lesmême calcifications aux niveaux des noyaux griscentraux d’une façon bilatérales et symétriques.


Fénelon G, Guillard A. Maladie de Fahr et calcifications desnoyaux gris centraux. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),Neurologie, 17062 M10, 10-1987,5 p.Manyam BV. What is and what is not ‘Fahr’s disease’.Parkinsonism Relat Disord. 2005; 11:73-80.Sava A, Dumitrescu G, Haba D, Hodorog D, Mihailov C, �apte E.The Fahr syndrome and the chronic lymphocytic thyroiditis. RomJ Morphol Embryol 2013, 54:195–200.Geschwind DH, Loginov M, Stern JM. Identification of a locus onchromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr’sdisease). Am J Hum Genet. 1999; 65:764-72Oliveira M, Oliveira J. A Comorbid Case of Familial IdiopathicBasal Ganglia Calcification (“Fahr´s Disease”) Associated WithPost-Polio Syndrome Neuropsychiatry Clin Neurosci 24:2, Spring2012.Bequet D, Garcin J.M, Goasguen J, Gauher D. Maladie de Fahr.Médecine et armées 1987; 15:303-7Rossi M, Morena M, Zanardi M. Calcification of the basal gangliaand Fahr disease. Report of two clinical cases and review of theliterature. Recenti Prog Med 1993 ; 84:192-8 Scotti G, Scialfa G, Tampieri D, Landoni L. MR imaging in Fahrdisease. J Comput Assist Tomogr. 1985; 9:790-2.

Asokan AG, D’souza S, Jeganathan J, Pai S. Fahr’s Syndrome. AnInteresting Case Presentation. J Clin Diagn Res. Mar 2013;7:532-533.Doumbia M, Kouassi L, Kouamé-Assouan AE, Douayoua-SonanTH, Boa-Yapo F. Maladie de Fahr revelée par des troubles de lamarche et de la parole. Rev. Int. Sc. Méd. 2006; 8:32-35.Khadir K, Moussaid L, Azzouzi S. Syndrome de Fahr secondaire àune hypoparathyroïdie à révélation dermatologique. AnnDermatol Venerol 2004; 131:979-83.Rumbach L, Buffler M, Callard M. Maladie de Fahr et syndrome deFahr à propos de 10 observations. J Med Strasbourg 1984;15:375-7.Seyahi N, Apaydin S, Sariyar M, Erek E. Intracranial calcificationand tumoural calcinosis during vitamin D therapy. Nephrol 2004;9:89-93.Pfaender M, D'Souza WJ, Trost N, Litewka L, Paine M, Cook M.Visual disturbances representing occipital lobe epilepsy inpatients with cerebral calcifications and coeliac disease: a caseseries. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2004; 75:1623-5.Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallido dentatecalcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry.Mov Disord. 2001; 16:258-64.

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LE SYNDROME DE FAHR T. JOULALIT. JOULALI


JMAR 95 – SEPTEMBRE 2014

ARTICLES ORIGINAUX

COMPLICATIONS AIGUES METABOLIQUES DU DIABETE SUCRE DANS L’UNITE DE REANIMATION DEL’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE PARAKOUTChAOU BA, ET COLL.LES ENVENIMATIONS GRAVES PAR LES VIPERIDES EN REANIMATION AU CHU DE BOUAKE,REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIREEK KOUAME, ET COLL.MORBIMORTALITE EN CHIRURGIE CARDIAQUE CHEZ LE SUJET AGE DANS LES SUITESOPERATOIRES PRECOCESELLOUzE Y, ET COLL.ANESTHESIE POUR IMPLANTATION COCHLEAIRE: EXPERIENCE D’UN CENTRE MAROCAINA ELMOQADDEM, ET COLL.PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DES PATIENTS ADMIS DES SUITES D’UNE CHIRURGIEABDOMINALEMAhOUNgOU-gUIMBI KC, ET COLL.

CAS CLINIQUES

REVEIL ANESTHESIQUE : EXTUBATION DIFFICILE EN FIN D’INTERVENTION DE CAUSEINHABITUELLEh. KEChNA, ET COLL. L’ACIDOSE LACTIQUE : COMPLICATION SEVERE DE L’INTOXICATION A LA METFORMINEA DERKAOUI, ET COLL.MYELITE AIGUE TRANSVERSE POST VACCINALE CHEZ L’ENFANT. A PROPOS D’UN CASS LABIB, ET COLL.L’EMPHYSEME LOBAIRE GEANT COMPLIQUE D’UN PNEOMOMEDIASTIN ET D’UN PNEUMORACHIS.A PROPOS D’UN CASS LABIB ; ET COLL.CHOC HEMORRAGIQUE SECONDAIRE A UN DELABREMENT DU CUIR CHEVELU SUITE A DESMORSURES DE CHIENSh KEChNA, ET COLL.ENORME MYXOME DE L’OREILLETTE DROITE DE DECOUVERTE POSTOPERATOIRE FORTUITEN. hOUARI, ET COLL.HEMATOME SOUS CAPSULAIRE DU FOIE COMPLIQUANT UN TRAITEMENT PAR ANTI-VITAMINE K.A EL BOUAzzAOUI, ET COLL.PANCREATITE AIGUE GRAVE REVELANT UNE HYPERCALCEMIE MALIGNE SECONDAIRE A UNEHYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVEA. zIADI, ET COLL.ANAESTHESIC MANAGEMENT FOR A CHILD WITH MUCOPOLYSACCHARIDOSIS I: CASE REPORTK. MOUNIR, ET COLL.

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