16-6-2014

1

PCEA BIJ HET KINDJORIS VUNDELINCKX

20-06-2014

INDICATIES VOOR EPIDURALE/PCEA

• Deel van de multimodale anesthesie

• Management van de postoperatieve pijn

• Heelkundige procedures :

Orthopedie van het onderste lidmaat

Urologische procedures

Abdominale procedures

Thoracale procedures

ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTENKIND VS VOLWASSEN

Conus medullaris : kind tot L3 (of lager) volwassen L1

komt door verschillende groeisnelheid

op de leeftijd van 1 jaar reeds naar zelfde hoogte als volwassen

durazak komt nog lager!! Cave voor durapunctie bij caudaal blok

Sacrum is vlakker tov volwassen:

Tot de leeftijd van 8 jaar niet volledig verbeend: geeft de mogelijkheid tot plaasten van caudaal blok.

*opmerking: de epidurale ruimte kan bij prikken van caudaal blok gevonden worden op een diepte van 1 mm/kg

(uitgebreide patiënt variatie!)

Het epidurale vet zou losmaziger zijn:

Makkelijkere verspreiding van lokale anesthetica

Mogelijkheid van epiduraal opschuiven van catheter tot thoracaal vanuit caudale punctie.

ANATOMISCHE AANDACHTSPUNTENKIND VS VOLWASSEN

16-6-2014

2

ANATOMIE : • Denk er aan : ook kinderen kunnen afwijkingen hebben !

Hemofilie, metabole aandoeningen, bindweefselziekten, scoliose , …

=> klinisch onderzoek op voorhand!

=> vertrouwen naar de ouders, ook voor de toekomst !

10-15 jarigen : 2% scoliose

man : vrouw 1:2

0,3% ernstig (hoek >30°)

TECHNIEK Naald :

22G short bevel, < 4cm

22G angiocath (infuus) : zou beter gevoel geven bij intravasc of intraosseuse insertie

positionering:

Laterale decubitus (onder alg anesthesie)

Heup en nek gebogen

Landmarks

coccyx => sacrale cornua

Naald insertie :

in een hoek van 70°, insertie tot een “pop” gevoeld wordt (sacroccygeal ligament)

=> naald in een hoek van 20-30° : parallel. => max 0,5cm opschuiven!!

Controle van naaldpos :

Negatieve aspiratie geen uitsluiting van intrathecale of intravasc. injectie

controle bij injectie : geen weerstand, geen “bulging” van de huid.

controle bij injectie : echo laag thoracaal – lumbaal : spreiding lokaal anestheticum met

loskomen van de durazak tov ligamenten.

TECHNIEK EPIDURALE PLAATSEN

Vermijd hoog lumbaal en thoracaal bij kleine kinderen:

mogelijkheid van caudale punctie en de catheter verder op te schuiven

controleer op intrathecale (niet-intravasculaire) positie door adrenaline injectie:

Best door ECG-grootte te bekijken > 25% toename van T-wave

dosis 0,5 µg/kg

Geen andere manipulaties (verplaatsen, tube (her)pos., …)

andere manieren van positie controle mbt hoogte van opschuiven:

Radiografische : contrast

Ultrasound (tot 6 mdn)

Epidurale stimulatie test

ECG geleid

16-6-2014

3

LOCALE ANESTHETICA

Nieuwe L.A. : verminderde toxiticteit: belangrijk daar men sneller aan de toxische

dosis komt.

Concentratie en volume: eerder lage concentraties en groter volume gegeven: via

caudaal blok hoog genoeg geraken.

Voorzichtig omgaan met additieven: kinderen gevoeliger voor

ademhalingonderdrukking door opiaten.

Lidocaïne zelden gebruikt owv motorisch blok. (regionale anesthesie nooit alleen

gebruikt, altijd in combinatie met algemene : nooit een indicatie voor motorisch

blok!!)

LOCALE ANAESTHETICA

Bupivacaïne: (Marcaïne°)

Veiligste (effectieve) concentratie: 0,125-0,175%:

geeft 4-8h analgesie. (verglijkbaar met 0,25% oplossing, maar minder mot. blok)

Dosis (epiduraal/caudaal) : 2,5mg/kg tot 4mg/kg max.

1ml/kg van een 0,125% oplossing met max 30ml.

1,5ml/kg 0,125% oplossing voor hoog thoracaal blok.

Cont infuus: 0,2mg/kg/h neonaten.

0,4mg/kg/h voor kinderen.

CAVE voor toxiciteit door cumulatie! (tragere metabolisatie)

infuus kan afgewisseld worden met 2-chloroprocaïne (bij neonaten).

LOCALE ANAESTHETICA

Ropivacaïne: (Naropin°)

Interessanter: minder mot blok met vergelijkbare analgesie.

minder cardiale en CZS toxiciteit.

Dosis:

Single shot caudaal blok: 1ml/kg 0,2% oplossing

Cont infuus: 0,2mg/kg/h 0,1% oplossing bij kleine kinderen.

0,4mg/kg/h 0,1% oplossing bij oudere kinderen.

Max 48h om accumulatie te vermijden.

LOCALE ANAESTHETICA

Levobupivacaine: (Chirocaïne°)

minder cardiale en CZS toxicteit.

dosis:

Caudaal blok (single shot): 0,8ml/kg 0,25% (voor laag abd procedures)

Cont epid infuus: (vgl met bupivac.):

0,2mg/kg/h neonaten.

0,4mg/kg/h voor kinderen.

16-6-2014

4

LOCALE ANAESTHETICAADJUVANTIA

Verlengen van de analgesie zonder:

Risico van toxiciteit van de lokale anaesthetica.

Motorisch blok met toch voldoende lange analgesie.

LOCALE ANAESTHETICAADJUVANTIA

epinephrine:

bij single shot caudale anesth.

Oplossing van 1:200 000

Ook een marker voor intravasc injectie.

Opiaten

Verlengen de analgesie

Niet geschikt voor ambul. procedures bij kinderen owv

AH-onderdrukking, nausea/vomiting, urine retentie.

Geschikt voor meer uitgebreide procedures waar ook een blaascathet. geplaatst wordt.

dosis:

Single shot: Fentanyl 2µg/kg

Cont infuus : 1-2µg/kg

LOCALE ANAESTHETICAADJUVANTIA

clonidine:

dosis:

Single shot: 1-5µg/kg

Cont infuus: 1µg/kg/h

cave bij meer dan 2µg/kg/h reeds sedatief en HD effect

Ketamine:

Verlengd de analgesie maar bij hogere dosis psychische effecten.

Moet een oplossing zijn zonder bewaarmiddel!

Niet bij neonaten gebruiken: bij dierproeven apoptotische neurodegeneratie in het ontwikkelende centr.

zenuwstelsel. (neuroprotectief effect)

Dosis

Single shot:

0,25-0,5mg/kg als additief

0,5-1mg/kg + 1µg/kg clonidine zonder L.A. geeft >20h analgesie

COMPLICATIES

Neurologische schade

Ernstigste complicatie

Zeldzaam

Door direct trauma door de punctie: wordt meestal onder sedatie gedaan : geen

waarschuwing/pijnreflex.

Hoog lumbale en thoracale puncties hebben meeste risico: best vermijden. Epidurale

catheter kan van caudaal opschoven worden of bij single shot “groot” volume bij kleine

kinderen (zeker <2jr)

16-6-2014

5

COMPLICATIES

Hematoom: zeer zeldzaam zo coagul. richtlijnen gevolgd worden.

Infectie:

bezorgdheid ivm caudaal geplaatste cath. : bij steriele procedure en goed afplakken

toch zeldzaam infectie. (case reports, bij studies geen verhoogd risico)

Oplossing: getunnelde cathetere en naar cephaal vastplakken.

Geeft ook betere fixering bij mobiel kind.

Ook bij single shot caudaal blok case reports.

Risico van rectumperforatie.

COMPLICATIES

durale punctie en PDPH:

Zeldzaam

Behandeling:

Hydratatie

Bedrust

Caffeïne: niet gebruikt bij kinderen owv nevenwerkingen: nausea, insomnia, rusteloosheid

Bloedpatch : 0,3 ml/kg, niet volledig gesedeerd zodat radiculaire druk gewaarwording kan vermeld worden.

intoxitatie:

total spinal bij accidentele intrathecale injectie: risico op epilepsie

bij cont. epiduraal infusie: vermijden door laag geconc oplossingen.

HEMODYNAMISCH GEVOLGEN

zelden hemodynamische gevolgen

zo toch hemodynamische veranderingen :

Uitsluiten van intrathecale injectie, intravasculaire injectie

Hydratatie status checken (uitgedroogd door NPO)

NEVENWERKINGEN

pruritus ( 26%)

antihistaminica/naloxone, opiaat vervangen door clonidine

Nausea & vomiting (17%)

andere oorzaken uitsluiten, 5-HT antagon (ondansetron), clonidine ipv opiaat

Urine retentie (21%)

blaascatheter, alpha-1-antagonist (tamsulosine), vermijd anticholinergica.

Sedatie (<2%)

stop opiaat of clonidine, naloxone zo resp depressie)

Te uitgebreid blok (<2%)

Stop infusie, verminder rate bij herstarten

16-6-2014

6