o. baldesi desc réanimation médicale st etienne 2005
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O. Baldesi
DESC réanimation médicale
St Etienne 2005
CYTOSOL MITOCHONDRIE glucose
GLYCOLYSE pyruvate
CYCLE DE
KREBS
NAD+
NADH
lactate
ßoxydation (Ac gras libres)
acétyl CoA
pyruvatedéshydrogenase
ADP
ATPATP synthase
NADH déshydrogénase
NAD+
e-
cytochromeoxydase
CHAINE RESPIRATOIRE
H+H+
H+
O2 e-
e-
e-
I
II
IIIIV
LDHPFK,PK
Pyruvate
Lactate
PEP
Glucose
Pyruvate kinase
T
ADPATP
3 Na+3 Na+
2 K+2 K+
Na+, K+, Mg++ ATPase
Pompe Na K ATPase
introduction
• Argument activité de la pompe Na K ATPase et stimulation glycolyse et glycogénolyse
• Hyperlactatémie ≠ acidose lactique
Etude in vivo de la relation entre Na+K+ATPase musculaire et
lactate chez des patients en choc septique
Bundgaard et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003
Matériel et méthodes (1)
• Critères d’inclusion:– Patients en choc septique– Évolution < 12h
• Traitement selon recommandations internationales:– Antibiothérapie large spectre– HSHC (test au Synachtène)– Protéine C activée– Remplissage vasculaire– Adrénaline ou noradrénaline– Cathéter artériel – VVC – Swan Ganz
• Technique de microdialyse:
– 2 cathéters par patients– 1 dans chaque quadriceps– Infusion ( 0,3 µl/min):
• Ringer sans lactate• Ringer sans lactate + ouabain (107 mol/l) • Ouabain = inhibiteur sélectif de la pompe Na K ATPase (digitalique)
– 1 h d’équilibration– Data horaire pendant 24h
• Lactate / pyruvate
Matériel et méthodes (2)
Henriksson et al. Proc Nutr Soc 1999
• Mesure de la pression partielle tissulaire en O2:
– Cathéter dans quadriceps– Sujet sain: 15-30 mmHg
• Dosage des lactates artériels
Matériel et méthodes (2)
Analyse statistique
• Logiciel statview software:
– T-test
– ANOVA
Résultats (1)
• 14 patients inclus • 4 décès (29 %)• Tous les patients étaient ventilés• 10 patients étaient hémofiltrés• Vasopresseurs:
– 8 sous adrénaline – 6 sous noradrénaline
Résultats (2)
age 65 +/- 12
FC 110 +/- 15
PAM 75 +/- 8
lactates 4,0 +/- 2,1
SvO2 76 +/- 6
pH 7,29 +/- 0,02
IC 4,0 +/- 0,4
noradrénaline 0,9 +/- 0,1
adrénaline 1,0 +/- 0,1
Lactate/pyruvate 27 +/- 8
PtO2 36 +/- 4 à 44 +/- 7
Caractéristiques générales
Résultats (3)
Résultats (4)
Gradient muscle/sang
Discussion(1)
L’Ouabain en inhibant de façon sélective la pompe Na K ATPase est à l’origine de l’
arrêt de la SURPRODUCTION MUSCULAIRE
de lactate et de pyruvate
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
LACTATE
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
NAD
Hypoxie tissulaireHypovolémie
Insuffisance cardiaque
Ischémie focale
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
LACTATE
non hypoxique
élimination
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
LACTATE
Activation par:
Cathécolamines
Réponse inflammatoire
dépassement des capacités oxydatives
ou
dysfonction mitochondriale
Gore et al. Ann Surg 1996
Brealey et al. Lancet 2002
Choc septique
Protection?
Source d’énergie
Gladden et al. PNAS 2001
Discussion (2)
• chez le volontaire sain: pas de gradient et pas de variation après injection de ouabain.
• PtO2 = 36 à 44 mmHg: pas d’hypoxie tissulaire
• Donc dans le choc septique: SURPRODUCTION MUSCULAIRE en « AEROBIE »
• Muscles = 40% des cellules de l’organisme
Sair et al. Crit Care Med 2001
• Chez volontaires sains:– Adrénaline augmente lactatémie (repos et exercice)– en condition purement aérobie
• Si choc septique:– Augmentation endogène +/- exogène
• Chez les brulés:– Propanolol baisse la concentration de lactate artériel
Cathécolamines et lactates
Clutter et al. J Clin Invest 1980
Mazzeo et al. J Appl Physiol 1989
James et al. Lancet 1999
SEPSIS ET CATECHOLAMINES
glycogène
pyruvatelactate
ADP
ATP
glucose 6-P
Compartiment "oxydatif"
O2
mitochondrie
Compartiment "glycolytique"
glycogénolyse
glycolyse
lactate
+
+
AMPc
adrénaline
pompe Na/K
2K
3Na
James et al. Lancet 1999
Cathécolamines et lactates
Rôles de la pompe Na K ATPase
• Efflux cellulaire de lactate:
– Passif
– Échange transmembranaire (Cl- ou HCO3-)
– Transporteur monocarboxylate B- H+
Réduction indirecte de l’activité
si présence de ouabain
Transporteur monocarboxylate B- H+
SEPSIS ET CATECHOLAMINES
glycogène
pyruvatelactate
ADP
ATP
glucose 6-P
Compartiment "oxydatif"
O2
mitochondrie
Compartiment "glycolytique"
glycogénolyse
glycolyse
lactate
+
+
AMPc
adrénaline
pompe Na/K
2K
3Na
James et al. Lancet 1999
Cathécolamines et lactates
H+
commentaires
• Limites:– amines différentes …mais effet – pO2 tissulaire et non cellulaire
• Intérêts:– Utilisation de la microdialyse– Indirectement mise en évidence de la diminution du
gradient H+ (dysfonction mitochondriale ?)
• … à méditer:
– -bloquant: lactatémie !!!
– Interprétation d’une augmentation des lactates dans les 1er heures de la réanimation ???
commentaires
Conclusion
• Muscle squelettique est une source de production de lactate
• Glycolyse « aérobie » +++
• Marqueur de sévérité et mortalité
• Donc hyperlactatémie ≠ hypoxie tissulaire
ne pas surcompenser!!!
Essai non randomisé
Faible effectif
Modification per protocole
Analyse multivariée p> 0,05
Résultat non significatif
St Etienne 2005
Match retour en décembre à Montpellier…
St Etienne 2005