nyrefunksjon og nyresykdommer - nsf.no · moderat økt albuminuri (mikroalbuminuri) •ved mistanke...
TRANSCRIPT
NYREFUNKSJON
OG
NYRESYKDOMMER
Solbjørg Sagedal, overlege
Nyremedisinsk avdeling April 2015
Agenda
• Nyrefunksjon
Etter pause:
• Nyresykdommer, predialytisk
Årsaker til nyresvikt
• Nyresvikt er tilstander der nyrene ikke klarer å utføre sine normale oppgaver
– Akutt og kronisk nyresvikt
• Årsaken til nyresvikt kan være
– Foran nyrene
– I nyrene
– Etter nyrene
– Ervervet
– Medfødt
Årsaker til nyresvikt
Foran nyrene
• Blodgjennomstrømning til nyrene
blir redusert eller helt borte
– større blødninger
– væsketap, oppkast/diaré
– blodpropp i fraførende (vene) eller
tilførende (arterie) blodåre
– nyrearteriestenose, dvs. forsnevring
i tilførende blodåre
Årsaker til nyresvikt
I nyrene
• De vanligste årsaker til kronisk nyresvikt
– Nyreskade pga. høyt blodtrykk (nefrosklerose)
39 %
– Diabetisk nyresykdom 14 %
– Glomerulonefritt 17 %
– Kronisk nyrebekkenbetennelse 11 %
– Cystenyresykdom 7 %
– Andre (cancer, interstitiell nefritt)
Norsk Nefrologiregister
2011
Årsaker til nyresvikt
Etter nyrene
• Må affisere begge nyrene for å gi nyresvikt
– Nyrestein
– Svulst i nyrene / urinleder
– Medfødte anomalier
– Nevrogen blæreforstyrrelse
– Forstørret blærehalskjertel
Hva skjer når nyrene svikter?
• ”Stille” sykdom
• Vanlige uremiske symptomer
– Tretthet
– Nedsatt matlyst, kvalme
– Kløe
– Søvnproblemer
– Tungpustenhet
– Væskeansamling i kroppen (ødemer)
• Store individuelle forskjeller
Bevare nyrefunksjonen
• Optimalisere
– Væske- og saltbalansen, syre/base
– Kalk- og fosfatstoffskiftet
– Blodprosenten
– Blodsukkerkontroll (hvis diabetes)
Forebygge komplikasjoner
• CKD-MBD
– -chronic kidney disease – mineral bone disease
• Hjerte- og karsykdommer
– Blodtrykksbehandling
– Kolesterol/triglyserider
– Evt behandle angina pectoris, hjertesvikt og perifer karsykdom
Spesifikt om medisiner
• Fosfatbindere
– Viktig: tas til måltid
– Titralac, Osvaren, Renvela, Fosrenol
• Bivirkninger
• Aktivt vitamin D
– Rocaltrol, Etalpha, Zemplar
• Bivirkninger
Fosfatredusert kost
• OBS Cola, ris, mat m. fosfatholdige
tilsetningsstoffer
Associations ?
1. Calcification in vessels
2. Decalcification of bone
Syre/base-balanse, metabolsk acidose
• Natrium hydrogenkarbonat per os; Natron
0,5 – 1 gram x 2-4
• Start Natron ved HCO3- 22 eller lavere
• Behandling viktig bl.a. for å bevare
beinkalkinnholdet
Forebygge komplikasjoner
• Anemi
– Tilstrekkelig jern
– Tilstrekkelig ernæring
– Utelukke andre årsaker
– Erytropoiesestimulerende agens (ESA),
Erytropoietin
Jernbehandling hos HD pasienter
• Jernlagre: S-Ferritin <500 g/L Jern tilgjengelighet: TSAT <30% s-Fe/TIBC x 100 eller CHr ~ 35 pg / celle (Reticulocytt-hemoglobin) < 26-29 er funksjonell jernmangel Hypokrome RBC < 2,5% (normalt), >10% er funksjonell jernmangel
ESA, erytropoiese stimulerende agens
• Vurdere ESA ved Hb < 10
(Hct < 30 - 33%)
• Bør som regel starte ESA ved Hb < 9
• Mål Hb: 10,0 – 11,5
• Aldri Hb>13,0
Spesifikt om medisiner
• Erytropoetin
– Mircera, Aranesp, NeoRecormon
• Bivirkninger
• Jerntilskudd
– Duroferon duretter, Ferro Retard, Niferex
– Venofer (gis i blodåre)
• Bivirkninger
Salt- og væskebalanse
• Vann- og saltinntak
– Saltinnhold i vanlig norsk kost
– Vanndrivende
– Kaliumrestriksjon
• Kosthold
• Kaliumbinder (Calsium-resonium)
• Husk: Seltin inneholder kalium
HUSK: Følg med
på urinmengde
per døgn!
Spesifikt om medisiner
• Blodtrykkssenkende medisiner
– Mange grupper som utfyller hverandre
– Vanndrivende er alltid med så lenge du har
bevart urinproduksjon
Medisiner og bruk
• Nyrepasienter bruker ofte
mange medisiner
• Bruk dosett eller bestill
dosepakker fra apoteket
• Ta alltid oppdatert
medisinliste med til
legekonsultasjoner
Vanlige blodprøver ved nyresvikt
• Nyrefunksjon
– Urinstoff
– Kreatinin
– Syre/base
• Blodprosent
– Hemoglobin
– jerninnhold
• Salter i kroppen
– Kalium
– Natrium
– Kalsium
– Fosfat
• Infeksjonsprøve
– CRP
• Fettstoffer i blodet
– Kolesterol
– HDL
– LDL
– Triglyserider
Urinprøver
• Urin stix (strimmel)
– Gir utslag på bl.a blod, proteiner (eggehvite), sukker
• Urinmikroskopi
- bunnfall etter sentrifugering mikroskoperes
• Urin til bakteriologisk undersøkelse
Hematuri
• Selv 1 ml blod per liter urin vil farge urinen rød/brun (makroskopisk hematuri). 1 ml blod 35 mg protein 35 mg protein per liter urin: U-stix slår ikke ut på protein
• U-stix 2+ protein og hematuri: mistenke glomerulær årsak
• Koagler: Årsaken alltid ekstraglomerulær
Ikke dysmorfe Ery Dysmorfe Ery ( IgA nefritt) Bikonkave disker
Acantocytter (fasekontrast)
Døgnurinsamling
• Urinsamling gjøres normalt i 24 timer
• Skal alltid starte og slutte med tom blære
• Fremgangsmåte
– Start samlingen etter første toalettbesøk om morgenen (noter klokkeslett)
– Fortsett samlingen til neste morgen på omtrent samme tid
Dag 1
morgen
Dag 2
morgen
= 24 timers
urinsamling
Moderat økt albuminuri
(mikroalbuminuri) • Ved mistanke om tidlig nyresykdom ved f.eks
diabetes mellitus og hypertensjon, er det av betydning å måle albuminutskillelse i urinen.
• Albuminutskillelse i urinen mellom 30 – 300 mg per døgn betegnes mikroalbuminuri og gir ikke utslag på vanlig urin stiks
• Et tegn på nefropati ved diabetes mellitus
• Innebærer økt risiko for cardiovaskulær sykdom også hos ikke-diabetiker
• Ved manifest nyresykdom med manifest
proteinuri som slår ut på vanlig urin stiks, er det
vanligst å måle totalprotein
• Ved manifest proteinuri utskilles >300 mg
albumin per døgn
• Ved manifest proteinuri utgjør albumin omkring
60% av totalprotein
Tidsskrift Nor Lægeforening nr 22, 2002; 122: 2180-3
• Glomerulær proteinuri Økt filtrasjon av makromolekyler gjennom glomerulus kapillær vegg En sensitiv markør på glomerulus sykdom
• Tubulær Immunglobulin lette kjeder (gamma, kappa) Vanligvis filtreres små mengder gjennom GBM, og reabsorberes i proximale tubuli
-Overflow Ig lette kjeder. Nyretoxisk ved markert overproduksjon (cast nefropati). Dette ses ved myelomatose. Myoglobin (rhabdomyolyse)
• Post-renal UVI, Nefrolithiasis, tumor
• Mann 62 år
• Hypertensjon, CoAprovel 300/12,5
• S-Kreatinin 138, S-albumin 44, Tot-kolesterol 5,1
• Urin-albumin 71 mg/L Urin-protein 5051 mg/L
• Hb 10,7; Hvite 2,7
• S-protein elfo: Serum frie lette kjeder kappa
5,1 g/L.
Myelomatose av type light chain disease
sannsynlig
• U-protein elfo: Bence Jones protein utgjør
95% av det totale urinproteinet
• Proteinuri:
-den viktigste risikofaktoren for endepunkter ved
alle grader av kronisk nyresvikt
• Jo høyere grad av urin protein utskillelse, jo
raskere fall i GFR, uavhengig av primær sykdom
Afferent arteriole
Fall i GFR 6,7 versus 10,2 ml/min/år Risiko for ESRD (dialyse eller nyre-tx: HR 0,68, 95% CI 0,57-0,91
Blodtrykksmål hos ikke-diabetisk CKD
pasient med proteinuri
• Ved urin PK ratio<50-100 mg/mmol Mål BT: 140/90 mmHg eller lavere
• Ved urin PK ratio 50-100 mg/mmol eller høyere Mål BT: 130/80 eller lavere
• Systolisk BT lavere enn 120 mmHg anbefales ikke
• ACE hemmere (angiotensin-converting enzyme inhibitorer) og ARB (angiotensin II receptor blokker) er mer effektive til å senke proteinuri, uavhengig av etiologien til CKD
• Kombinasjonsbehandling med ACE hemmer og ARB anbefales ikke
• Den antiproteinuriske effekten av RAS hemmere motvirkes av høyt saltinntak, selv ved adekvat BT.
Forsiktighetsregler ved NSAID
• Unngå kombinasjonen ACE hemmer og
NSAID, unntatt hos unge, ellers friske
pasienter
• Unngå/stor forsiktighet ved nedsatt
nyrefunksjon, kjent nyresykdom, høy alder,
hjertesvikt, resistent hypertensjon, cirrhose,
dehydrering