depresjon - legeforeningen.no · bestille ct/mr cerebri hvis klar indikasjon. Ønskes tatt ved...
TRANSCRIPT
Depresjon
Kristin Jørstad Fredriksen
Overlege, Seksjon Sikkerhet, Klinikk psykisk helsevern voksne, Stavanger Universitetssykehus
PhD student UiS
Disposisjon
Affektive lidelser
Hva er en depressiv episode
Diagnostikk
Behandling. Selvmordsforebygging
Somatikk/medikamenter som kan utløse depresjon
Forslag til mal for henvisning til spesialisthelsetjenesten
Presentasjon studien: Psykotisk depresjon og suicidal adferd
Affektive lidelser
• Endret stemningsleie
- depresjon
- eufori
- irritabilitet
• Endret aktivitetsnivå
- hemning
- aktivering
• Episodisk forløp
- biologiske rytmer (døgn, årstider)
Diagnostikk:ICD-10 Affektive lidelser
Manisk episode (F 30)
Bipolar lidelse (F 31)
Depressiv episode (F32)
Tilbakevendende depressiv lidelse (F33)
Kroniske stemningslidelser (F 34) Cyclotymi
Dystymi
Andre stemningslidelser (F 38)
Alle depressive episoder: kategoriseres som mild, moderat eller alvorlig; avhengig av antall symptomer og intensitet/funksjonsnedsettelse
Symptomer ved depressiv episode: systempåvirkning (varighet minst 2 uker)
Senket stemningsleie
Tap av evne til å føle interesse for noe eller glede seg
Tretthet og redusert energi
Tankevirksomhet ↑ eller ↓
Kognitive forstyrrelser
Depressivt tankeinnhold (selvtillit, skam/skyld, håpløshet, tanker om døden/selvmordstanker)
Angst
Irritabilitet
Somatiske symptomer Søvn GI symptomer; apetitt, fordøyelse, kvalme Smerter motorisk retardasjon eller agitasjon markert tap av libido
Psykose (kodes I ICD-10 og DSM-5 som alvorlighetsmarkør ved alvorlig depressiv episode) Vrangforestillinger Hallusinasjoner
Atypiske trekk: Hypersomni, vektøkning/økt apetitt
Årsaksfaktorer for depresjoner
Genetikk
Kjønn (?)
Traumer/belastninger i oppveksten
Somatisk sykdom/medikamenter
Rusmisbruk
Pågående stress og livshendelser (utløsende faktorer)
Biologiske hypoteser og funn
Monoamin hypotesen
Glia hypotesen
Glutamat-mediert toksisitet
Unormal funksjon i hypothalamus-hypofyse-binyre akse (kortisol)
Interleukin (infeksjons) hypotesen
Lavt nivå BNDF- celleskade
CT og fMRI funn: Atrofi; frontalt, basalganglier Hvis substans lesjoner Nedsatt blodflow og metabolisme i prefrontal cortex og basalganglier Økt aktivitet i amygdala/hippocampus
Ved depresjon, psykose, søvnløshet, suicidale: fMRI og nevrofysiologiske tester viser cortico-limbisk dysfunksjon samt nedsatt prefrontal prosessering -> mer impulsiv adferd
En del forskning viser sammenheng mellom antall depresjoner og fall i kognitiv fungering i euthym fase
Diagnostikk: Hjelpemidler i allmennpraksis
Utelukk somatisk årsak: Ta blodprøver og EKG
MADRS, Gotlandskala (og andre): Vurdere depresjonsdybde, samt hjelpemiddel i oppfølging av effekt behandling
MINI; strukturert diagnostisk intervju (tar ca 20-30 minutter)
Ekskluder bipolar lidelse
Menn og depresjon
Prøv snakke mannens språk
Mange mest opptatt av funksjon (arbeidsliv/yteevne, konsentrasjonsevne, sexliv), mindre lyst å snakke om følelser. Følelser respekteres som symptom, men fokus på å fikse årsak.
Ikke angrip alkoholbruken (ofte selvmedisinering) før du har et alternativ å tilby
Depresjonsbehandling hos fastlege
Jevnlig avtale. Samtale, bringe håp, lindre
Søvn
Kosthold
Mosjon/aktivitet
Evt psykofarmaka Valg av preparat: Følg nasjonale retningslinjer https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer-og-spesialisthelsetjenesten
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utgreiing-og-behandling-av-bipolare-lidingar
Tips ift søvn
Søvnhygieneråd (inkl. bruk av koffein og alkohol)
Vallergan 10 mg/Tolvon 10 mg, evt øke dose
Unngå benzo, unngå Imovane/Zopliklone over tid
Store søvnvansker og alvorlig deprimert: Seroquel
Mulig påvirkning av noradrenalin, serotonin og dopamin-system på symptomer ved alvorlig depressiv episode
Praktiske råd
Gjør deg kjent med noen få preparat
Start med lav dose, øk opp, følg Felleskatalogen
Vurder pasient en gang pr uke første ukene. Obs bivirkninger angst, agitasjon, søvnvansker, suicidalitet, utløsning av hypomani/blandingstilstander
Doser etter effekt og bivirkninger
Kontakt spesialist for råd
Hvis to eller flere depressive episoder med betydelig funksjonstap: vedlikeholdsbehandling 2 år
Dosering av et antidepressivum i forebygging bør holdes på nivået der den akutte behandlingen var effektiv.
Ved avslutning av antidepressiva; seponer gradvis, over i alle fall 4 uker
Ulike preparater
SSRI (selektive seretonin-reopptakshemmere: citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertalin)
SNRI (Kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere; venlafaksib, duloksetin)
NA reopptakhemmer (reboksetin)
Selektiv reversibel monoaminooksydasehemmer (moklobemid)
Presynaptiske alfa2-reseptor antagonister postsynaltiske 5-HT2 antagonister (mianserin, mirtazapin)
Kombinert noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion)
Hva betyr «virkningsmekanismen»?
Lite (eller ingenting?) for den antidepressive effekten
Mye i forhold til bivirkninger:
Søvn: mianserin/mirtazapin gir søvn
Vekt: SSRI mest nøytral. Økning mianserin/mirtazapin
Tvang og panikk: SSRI best
Seksualitet: Wellbutrin best
Terapiresistens:
Verfisere diagnosen (OBS somatiske årsaker)
Utred pågående psykososiale belastninger, psykiatrisk komorbiditet (rus), uoppdaget bipolar sykdom
Compliance-serumkonsentrasjon-doseøkning
Medikamentskifte- ulik virkningsmekanisme
Kombinasjonsbehandlinger: tillegg av litium tillegg av stemningsstabiliserende antipsykotika eller antiepileptika kombinasjon av antidepressiva
ECT
Lysbehandling
Manipulasjon av søvnsyklus
Innleggelse. Evt ECT. Indikasjon: ved terapiresistens, psykotisk depresjon, tidligere god effekt, post partum depresjon, overhengende fare (suicidalitet/næringsvegring). OBS: Krever informert og skriftlig samtykke
Oppsummering
Depresjoner er skadelige (for funksjonsevne, kognitive funksjoner, sammenheng med somatisk morbiditet og mortalitet, suicidfare) -krever offensiv tilnærming
Strukturelle og funksjonelle endringer i hjernen kan reverseres; i alle fall til en viss grad
Intense behandlinger kan være avgjørende
Biologiske behandlinger er avgjørende viktig hos dem med dype depresjoner. Vanlige antidepressiva begrensninger ift sen virkning, manglende effektivitet og bivirkninger
Hva forebygger selvmord?
Oppdage og behandle depresjon og psykose
Møte den enkelte; vise forståelse og bringe håp
Fjerne selvmordsmetode
Medikamentell suicidforebygging
Behandle grunnlidelse medikamentellt: Stemningslidelser: Lithionit (1), Schizofreni: Leponex (2) Legge til f.eks Risperdal ved alvorlig depressiv episode (3) Forslag: «aggressiv farmakologisk behandling av angst, panikk og insomnia for å forhindre
suicid i sykehus”(4)
SSRI/SNRI: Usikkert om økt suicidrisiko i oppstart, og høyest risiko for unge samt bipolare Reduserer nivå av depresjon, selvmordstanker, noen viser redusert selvmordsadferd, i liten grad
selvmordsrisiko Foreskrivingsrate korrelert med fallende suicidrate (5)
(1) Cipriani, A., et al. (2005). "Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials." American Journal of Psychiatry 162(10): 1805-1819.
(2) Meltzer, H. Y., et al. (2003). "Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: international suicide prevention trial (InterSePT)." Archives of General Psychiatry 60(1): 82.
(3) Reeves, H., et al. (2008). Efficacy of risperidone augmentation to antidepressants in the management of suicidality in major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry, 69(8), 1228-1336.
(4) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003)
(5) Mann, J. J., et al. (2005). "Suicide Prevention Strategies." JAMA: the journal of the American Medical Association 294(16): 2064-2074.
Pasientens selvrapportering angående suicidalitet
Pasientrapportering (siste 7 dager) ved innkomst AMC2, 2015
Selvmordstanker Selvmordsplaner Selvmordsforsøk Totalt noe på
selvmordscore
36% 10% 8% 54% (1180/totalt
2187 innleggelser)
. Tildekking og underrapportering av psykiske symptomer og suicidalitet. Klinisk tilstand svinger og at ytre faktorer i livet påvirker.
• Suicidal prosess 10 min (1)
• 78% meddeler ikke suicidtanker for selvmord (2)
• Suicidale kan fremstå tilbaketrukket og lite hjelpesøkende (og størsteparten av de døde i Sør-Rogaland (ca 85%) ikke i kontakt med psykiatrien ved dødstidspunkt)
Beskyttende faktorer; Rapporterer pasienten noe som holder tilbake fra selvmord?
Lite statistisk beskyttende faktorer. “Suicidal coctail”: Høy inntekt, ekteskap, høy utdannelse.
Obs: Psykotiske og alvorlige affektive tilstander med endret realitetsoppfatning
(1) Deisenhammer et al., J Clin Psychiatry, (2009)
(2) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003)
Gender paradox
Selvmord
Menn : kvinner 2-3:1
Mer dødelige metoder Skyting, henging
>50% dør i 1. forsøk
Søker ikke hjelp, samt faller ut av behandling for depresjon
Kan ha andre depresjonssymptomer enn kvinner, seiler under feil/komorbide diagnoser (rus, ADHD, PF)
Selvmordsforsøk
Menn : kvinner 1:20
Mindre dødelige metoder Forgiftning, kutting
Yngre
Mange repeterer
Somatikk/medikamenter og depresjon
CNS: Epilepsi, Parkinson, MS, tumores, traumer, demens, migrene
Cardiovaskulær sykdom (infarkt, cerebralt insult)
Endokrine: Hypotyreose, hypokortisolisme (Addison), hyperkortisolisme (Cushing), PTH, diabetes, andre autoimmune tilstander (feks astma)
Ernæring: B12, folat, anemi, Vit D
Malignitet
Kroniske smertetilstander
Medisiner: B-blokkere, andre hypertensiva, p-piller, steroider, cellegift, antipsykotika
Forslag til mal for henvisning til spesialisthelsetjenesten (uoffisiell)
Personalia:
- Alder, status/familie, bosted, jobb/økonomi
Aktuell problemstilling:
Beskrivelse av de psykiske plagene
Varighet og intensitet, når startet dette
Suicidalitet?
Psykose?
Personlighetsforstyrrelser?
Hva ønsker pasienten selv hjelp til? Motivasjon?
Tidligere psykiske plager:
utredninger, diagnoser, evt behandling av disse.
Psykofarmaka: Tidligere og nåværende: preparatnavn, dose, hvor lenge brukt, og grunn for seponering.
Hvis pågående psykofarmakabehandling uten effekt eller mye bivirkninger; ta serumanalyse før seponering.
Forslag til henvisningsmal, fortsetter..
Rushistorie: Inkludert bruk av anabole steroider.
Somatikk: Diagnoser, evt pågående medisinering. Anamnese på hjerte/kar og nevrologiske lidelser samt familieanamnese ift dette.
Somatisk utredning (veiledende, vil effektivisere arbeidet til psykiater)
Orienterende blodprøver (legg ved prøvesvar hvis tatt på privat laboratorium)
EKG funn. Utelukke rytmeforstyrrelser, og oppgi spesifikt QT-tid i henvisning (viktig ift en god del psykofarmaka)
Hvis EEG tatt tidligere: rapporter svar derfra. Alle med psykoseproblematikk samt bipolar 1 lidelse bør ta en EEG hvis ikke allerede gjennomført.
Høyde, vekt og midjemål
BT, Puls, auskultasjon cor og pulm
Bestille CT/MR cerebri hvis klar indikasjon. Ønskes tatt ved nyoppstått psykose, ved bipolar lidelse, plutselig personlighetsendring, klinikk som gir mistanke om nevrologisk lidelse og ellers etter legens vurdering. Legg ved kopi av prøvesvar til andre laboratorier enn på SUS hvis tatt, f.eks serumanalyser av medikamenter, hormonprøver eller annen utredning.
Urinprøvesvar ift rus dokumenteres hvis innhentet
Legens vurdering av behov og alvorlighetsgrad.
Psychotic depression and suicidal behavior
Fredriksen, K. J., Schoeyen, H. K., Johannessen, J. O., Walby, F., Davidson, L., & Schaufel, M. A. Psychiatry 2017
Alvorlig depressiv episode med psykotisk dybde
Stemningskongruente psykotiske forestillinger Helse (alvorlig syk)
Økonomi (ruinert)
Moral (fortjener straff)
Inkompetent (ikke noe verdt)
Forhold til andre (forfølgelsesforestillinger)
Ikke‐kongruente psykotiske forestillinger Tankepåvirkning, tankekringkasting, fjerning av tanker
Hallusinose Vanligvis hørsel
Depresjon viktigste diagnostiske prediktor for suicid (1)
Risiko for suicid er korrelert med alvorlighet av depressiv episode (2)
Psykoselidelser høyrisikogruppe (3)
1) Qin, P. and M. Nordentoft (2005) Arch Gen Psychiatry
2) Kessing, L. V. (2004) The British Journal of Psychiatry
3) Radomsky, E. D., et al. (1999) American Journal of Psychiatry
Forskningsspørsmål
Undersøke om og i tilfelle hvordan alvorlig deprimerte pasienter relaterer psykotiske symptomer til suicidalitet
Metode
Deltakere Alvorlig depressiv episode som ledd i uni- eller bipolar lidelse (SCID for DSM-
IV)
Positive psykotiske symptomer (PANSS)
Suicidalitet ikke et inklusjonskriterie
Et strategisk utvalg av 9 pasienter 19-55 år
Undersøkt rett etter innleggelse og rett før utskrivelse
Analyse Systematisk tekstkondensering (1)
1) Malterud, K. (2012) Scandinavian Journal of Public Health
Resultat, hovedtema
Beskrivelser av psykotiske opplevelser knyttet til suicidalitet
Styrt til impulsiv fatal handling
Jaget mot døden
Fanget i et mørk virkelighet
Fratatt mental kontroll
Plutselig overbevisning; stemmer, beskjeder, kall, besettelse
Mannen sa “gå og heng deg! Det er ingen her. Det går fort. Det er smertefritt” “Jeg fikk et kall. Som lyn fra klar himmel.”
Styrt mot egen vilje “Jeg trodde at de som overvåket meg forventet at jeg skulle hoppe ut vinduet.” ”Det føltes som om kroppen ble tatt over. En stemme sa “du skal dø”
Styrt til impulsiv fatal handling
Psykotisk angst og fysisk smerte og forfølgelse kan føre til
Rømme fra angst, smerte og forfølgere ”Jeg trodde jeg hadde skrevet under på min egen henrettelse”
“Jeg fikk et angstanfall jeg aldri før har kjent. Det eneste jeg tenkte på var å hoppe ut vinduet. Angsten var så ulevelig.”
Foregripe død “Jeg trodde jeg skulle dø snart likevel”
Jaget mot døden av
Skam og selvtap “Jeg fikk følelsen av at jeg hadde gjort noe forferdelig galt. Til slutt trodde jeg at jeg hadde AIDS og hadde smittet mange uten å vite det. (…) Så begynte jeg å tenke på Breivik. At jeg var like gal. Eller at han skulle komme å ta meg. (…) Jeg var et monster. Jeg var stygg i språket og tenkte bare ondt.”
Relasjonstap og eksistensielt mørke.
“Jeg er ond” ”Det var en forbannelse over meg. Folk døde og ble syke rundt meg”
Livene deres var allerede tatt fra dem, mening tapt Spare omgivelsene for videre skade/byrde
Fanget i en ny, uløselig virkelighet
Smertefullt mentalt kaos. “Sykdommen vant over fornuften”
“Det eneste jeg kunne kontrollere var om jeg skulle leve eller dø.”
Fratatt rasjonell konsekvenstenkning “Jeg tenkte ikke på konsekvenser. Mine eneste tanker var å forsvinne og at folk ikke ville brydd seg uansett.”
Fratatt evne til å identifisere og kommunisere psykotiske symptomer og suicidal prosess
Fratatt mental kontroll
Perspektiver denne studien tilfører
Underrapportering av psykotiske symptomer og suicidtanker
Noen har ikke kontakt med sin suicidale prosess på et bevisst plan
Paranoia mot helsepersonell og familie
Psykotiske motiv for å dø, f.eks altruistiske motiv, ikke nødvendigvis en “egenvillet handling”
Psykotiske opplevelser og angst gir mpulsiv adferd
En død som ser ut som et suicid kan være en ulykke
Kommentarer eller spørsmål?
Takk for meg!
Kristin Jørstad Fredriksen