nutrisi enteral dini

8/3/2019 nutrisi enteral dini

1/6

Nutrisi enteral dini pascarekonstruksi saluran cerna proksimal

Written by Dukut R Kastomo

Thursday, 09 July 2009 07:46

Abstract

Introduction: Long starvation post upper-GI operation would decrease protein, calorie, fat and

electrolyte. This condition delays wound healing and lowers physical fitness. Parenteral nutrition

as a subtitute procedure could not replace protein calorie fat and electrolyte deficit in long term.

Early enteral feeding through intestine direct over to digestive anastomosis could overcome

this problem. This procedure could begin directly after the operation, gradually rise and

change to oral feeding after eight post operative days.Methods: A clinical series of patient after upper-GI operation that early enteral feeding with

naso-jejunal feeding tube through distal digestive anastomosis were recruited retrospectively in

the period of 1994-2004.

Results: 55 patients were recruited during the period which was consist of 4 to have achalasia,

16 esophageal cancer , 22 gastric cancer, 3 duodenal ulcer, and 10 cancer of the pancreas.

There were 44 male and 11 female patients. No morbidity and mortality founded during therapy.

Discussion: Early enteral feeding post upper gastro-intestinal operation with naso-jejunal tube

had been given savely.

Keywords: early enteral feeding, upper gastrointestinal reconstruction (J I Bedah Indones2006;34(1):6-10)

PENDAHULUAN

Kebutuhan protein kalori lemak dan elektrolit sangat diperlukan untuk kebugaran fisik dan

penyembuhan luka pascabedah. Puasa lebih dari 24 jam terjadi proses katabolik yang

menghabiskan cadangan glicogen hati dan otot, badan manusia tanpa asupan nutrisi

membutuhkan 25 kkal/kg/hari (kilokalori). Jika cadangan habis terjadi gluconeogenesis yangdiambil dari proteolisis otot juga dari protein viseral yang mengakibatkan menurunnya integritas

sel, sistem imunitas dan enzim.1 Puasa panjang dengan mengistirahatkan sistem gastro

intestinal (GI), diperlukan asupan nutrisi dalam bentuk parenteral nutrisi (PN). Cara ini tidak bisa

mengganti kebutuhan nutrisi maksimal untuk waktu lama. Tidak ditemukan perbedaan

permeabilitas mukosa pada pasien yang dipuasakan atau diberi nutrisi enteral (NE). Akan tetapi

pemberian NE akan meningkatkan integritas mukosa sehingga pernyerapan makanan lebih

baik.2 Seperti diketahui rekonstruksi GI proksimal tidak selalu mengganggu motilitas GI distal

secara maksimal. Sehingga diperlukan cara mengaktifkan fungsi GI distal dari daerah

rekonstruksi lebih dini dengan harapan asupan nutrisi enteral tidak terlalu lama ditunda.

Pemberian NE dini pascabedah langsung ke yeyunum dapat dimulai 24 jam pascabedah,dengan asumsi gerakan peristaltic dan fungsi penyerapan usus sudah berfungsi pada saat itu.

1 / 6


2/6




(4-8 jam pascabedah fungsi usus normal kembali).3 Keadaan ini dievaluasi berdasarkan status

klinis abdomen dan fungsi pasase. Pemberian nutrisi pascabedah bertujuan untuk

mengimbangi keluaran energi selama fase katabolik dan membantu pemulihan selama fase

anabolik.1 Dilaporkan di Ninewells Hospital and Medical School untuk semua kasus surgical

maupun medical, 44 % pasien dirawat di rumah sakit dalam kondisi undernutrition danmeningkat sampai 78 % selama dalam perawatan.4 Pemberian nutrisi enteral secara umum di

rumah sakit sangat penting untuk dikontrol pelaksanaannya. Karena hospital malnutrition

merupakan masalah besar yang sering tidak terdeteksi, sehingga memerlukan perhatian

nutritisi klinis secara khusus. Keberhasilan pemberian nutrisi enteral dini dievaluasi secara

berkala dengan keadaan umum pasien berupa kebugaran secara umum yang sangat subyektif

penilaiannya. Atau dengan penilaian obyektif dari hasil pemeriksaan laboratorium setelah terapi

dilaksanakan.

Penelitian ini bertujuan menunjukkan bahwa nutrisi

enteral yang dini lebih menguntungkan dibandingkan dengan partenteral ditinjau dari sudut

perbaikan keadaan klinis dan biaya pengobatan dan untuk mencegah malnutrisi

METODE

Dalam jangka waktu dari tahun 1994 sampai dengan 2004 dikumpulkan kasus-kasus yang

mendapatkan NE dini melalui naso yeyunal (NY) yang berasal dari catatan buku Rekam Medik

Ruang Perawatan Intensif. Di Ruang Rawat Intensif Rumah Sakit Kanker Dharmais periode

1994 sampai 2004 telah diberikan NE dini per naso yeyunal (NY) pada 55 pasien pascabedah

GI proksimal. Ke-55 pasien dengandiagnosis, achalasia empat, kanker esophagus 16, kanker lambung 22, ulcus duodeni berdarah

tiga, kanker pancreas 10 pasien. Pasien terdiri dari 44 laki-laki dan 11 wanita dengan usia

termuda 29 tahun tertua 83 tahun. Tindakan bedah bersifat elektive, kecuali ulcus duodeni yang

berdarah dilaksanakan dalam keadaan darurat. Pasien disiapkan pra bedah sehingga semua

dipersiapkan dengan kondisi klinis dan laboratorium terkontrol. Pra bedah diperiksa parameter

hemoglobin, albumin, SGPT, SGOT, Na, Ka, Cl, dibandingkan dengan evaluasi pascabedah.

Perawatan pascabedah: setelah 24 jam pascabedah diberikan PN 1500-2500 ml / 2000 kkal/

24 jam, dan NE per NY 400 kkal/ 24 jam. Agar cukup untuk penggantian/replesi sebaiknya

minimal diberikan 1000 kkal energi dan minimal 1gr protein /kg berat badan /hari.8 Pemberian

NE dilaksanakan dengan menilai klinis, abdomen flat bising usus terdengar diseluruh kwadranabdomen nada normal. Pada keadaan belum flatus dengan kondisi diatas, dapat diberikan NE

diet cair berupa cairan teh manis per NY 8 kali 50 cc per pemberian (400 ml/ 400 kkal/24 jam).

Dengan rangsangan cairan ini dalam 24 jam bila fisik abdomen tetap biasanya sudah diikuti

dengan flatus dapat dilanjutkan dengan diet cair lain berupa pemberian susu manis 8 kali 50 ml

perjam. Selain itu juga diberikan jus buah 2 kali 50 ml dan teh manis 2 kali 50 ml (total asupan

600 ml/600 kkal per 24 jam). Secara bertahap dosis ditingkatkan 25 ml-50 ml per kali sampai

pemberian 150 - 200 ml per kali sehingga total 1800 - 2400 ml/1800-2400 kkal per 24 jam

tercapai. Telur dapat diberikan sebanyak 2 butir sehari, akan memberi tambahan 95 kkal, 10 gr

protein dan 6 gr lemak.

Apabila pemberian maksimal 200 ml per kali tercapai berarti 2400 kkal pe 24 jam bisadiberikan. Tetapi pada beberapa keadaan hal tersebut tidak bisa dicapai karena terbatasnya

2 / 6


3/6




penyerapan. PN dikurangi bertahap apabila kebutuhan cairan dan kalori sudah dapat dipenuhi

NE (berhasil diberikan 2400 kkal /24 jam). Pemberian per kali tersebut pada beberapa pasien

timbul reaksi kolik, keadaan ini disebabkan karena gula pekat yang langsung ke mukosa

yeyunum. Bila ini terjadi dilakukan pengenceran larutan sampai 50 % dengan penambahan air

atau pemberian dengan drip / tetes gravitasi ( kebutuhan total dalam 24 jam dibagi dalambeberapa tahap). Keberhasilan pemberian nutrisi di kontrol secara subyektif dengan kebugaran

klinis (kesadaran, kontak personal, rasa lapar) dan fakta obyektif dengan pemeriksaan

kesadaran tensi, nadi produksi urin dan kondisi luka, keadaan fisik abdomen dan follow up

penilaian laboratorium (darah perifer,

albumin dan elektrolit).

NE per NY dilanjutkan per oral dengan makanan semi padat, pada hari 8 pascabedah (tube

dicabut hari ke 9). Dimulai dengan pemberian bubur saring dan daging cincang atau telur untuk

nutrisi protein dan kalori 1600 1800 kkal per 24 jam. Selain itu tetap diberikan susu manis

dan jus buah sehingga kebutuhan 2400 kkal per 24 jam dapat dicapai. Makanan yang lebih

padat dengan asupan cairan dan kalori ditingkatkan untuk mencapai kebutuhan normaldiberikan bila pasase baik. Teh manis untuk kalori, susu pengganti protein dan jus buah

sebagai pelengkap unsur serat.

Sejak pra bedah dan awal pascabedah PN diberikan terdiri dari protein ( asam amino), kalori

dan lemak disamping NE biasa agar status nutrisi pasien terjaga sehingga malnutrisi dapat

dihindari.5 Tidak boleh dilupakan pemberian vitamin prabedah dan antibiotika pra dan

pascabedah sebagai pelengkap terapi.

Table 1. Pemberian Nutrisi Enteral Per Naso Yeyunal

Evaluasi pascapemberian nutrisi dinilai secara klinis dan nilai laboratorium hari ke empat dandelapan pascabedah.

HASIL

Dikumpulkan 55 pasien yang terdiri dari 4 achalasia, 16 usofagus, 22 lambung, 3 duodenum,

dan 10 pankreas. Semua pasien pascabedah diberikan cairan elektrolit, colloid dan darah atau

plasma pengganti perdarahan sesuai yang diperlukan. Setelah 24 jam mulai diberikan PN

1500-2500 ml / 2000 kkal /24 jam dan EN 400 ml/ 400 kkal/24 jam (hari pertama

pascabedah). Pemberian NE dimulai setelah 24 jam pascabedah dengan teh manis dilanjutkan

hari ke dua dengan teh manis, susu manis dan jus buah. Berikutnya dosis ditingkatkan sampai

tercapai 2400 kkal / hari, kemudian per oral dapat diberikan pada hari ke- 8 bila semua

kondisi klinis dan pasase usus baik. Pilihan per oral hari ke delapan karena pada saat itupenyambungan usus sudah bisa berfungsi kembali sebagai alat cerna. Untuk menekan

kehilangan nitrogen sekecil mungkin, total kalori yang diberikan enteral dan parenteral minimal

3333 kkal / 24 jam.

Pemberian NE harus disesuaikan dengan kondisi pasase usus saat itu, pada beberapa

keadaan tidak bisa diberikan karena pasase belum baik sehingga ditunggu sampai pasase baik.

Keadaan ini terdapat pada 24 pasien dengan interposisi yeyunum, dengan diagnosis dua

kanker esofagus dan 22 kanker gaster dimana terdapat anastomosis pada yeyunum sehingga

NE diberikan pada 48 jam pascabedah. Dan satu pasien, karena tindakan reseksi end block

luas (total gastrektomi,reseksi hepar lobus kiri, spleenektomi, reseksi kolon transversum parsial

dan reseksi ekor pancreas parsial) pasase usus baru bisa berfungsi setelah hari ke 8pascabedah karena pancreatitis, sehingga NE dini tidak bisa dikerjakan. PN dilaksanakan

3 / 6


4/6




sampai hari ke-8 dilanjutkan dengan NE per NY bertahap dan per oral normal kembali setelah

16 hari pascabedah (satu pasien ini tidak dimasukkan dalam tabel). Pada dua kasus (3,6%)

pemberian dosis nutrisi enteral yang direncanakan tidak bisa dilaksanakan penuh.

TABEL 2TABEL 3

Menghadapi hal demikian diambil kebijaksanaan bila lebih dari setengah dosis NE bisa

diberikan, PN dikurangi. Tetapi dosis PN tetap maksimal sampai 2000 kkal bila NE yang

dberhasil diberikan kurang dari setengah dosis. Keadaan ini berhasil diatasi sampai target 8

hari NY selesai. Keberhasilan pemberian nutrisi dapat dilihat dari evaluasi nilai laboratorium

yang dapat dipertahan kan dalam batas normal terlihat di tabel 3.

DISKUSI

Dikenal dua cara memberikan NE dengan yeyunostomi dan naso yeyunal (NY) tube melalui

hidung langsung ke yeyunum. Pemasangan dan pemeliharaan NY lebih sederhana dari

yeyunostomi, dengan fiksasi yang baik kemungkinan tercabutnya NY kecil. NY bersifat

sementara dan akan dicabut pada hari ke 9 setelah dapat makan normal kembali. Yeyunostomi

digunakan untuk kasus lain karena total obstruksi GI proksimal yang inoperable, walaupun

komplikasi dengan terlepasnya tube kemudian bermigrasi ke intra peritoneal, atau fistel yang

berkepanjangan pernah dilaporkan.3 Nutrisi per yeyunostomi pada obstruksi GI proksimal

inoperable bersifat permanen tidak dimasukkan dalam laporan ini.Pemberian nutrisi enteral konvensional diberikan setelah hari ke empat pascabedah, setelah

diyakini anastomosis enteral dan pasase usus baik. Dengan nutrisi enteral dini asupan nutrisi

diberikan pada hari kedua pascabedah dengan tube melewati anastomosis langsung ke

yeyunum agar kalori, protein, lemak, elektrolit dan vitamin segera diserap mukosa usus

sehingga kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi. Proses ini mencegah komplikasi pascabedah

karena kekurangan nutrisi, yang dapat mengakibatkan terganggunya penyembuhan luka

operasi dan anastomosis usus.3 Tercapainya kebutuhan nutrisi maksimal juga melindungi dari

ancaman pnemonia, infeksi luka bahkan abses intra abdomen yang akan memperpanjang

perawatan di rumah sakit dan meningkatnya angka mortalitas. Lamanya puasa pascabedah GI

tidak menguntungkan bahkan mengakibatkan malnutrisi, meningkatkan morbiditas, mengurangijumlah collagen pada jaringan sehingga mengganggu penyembuhan luka dan anastomosis

usus.3,4,6,7,9 Percobaan pada tikus, operasi menyebabkan pengurangan 12,5% kehilangan

berat badan, negatif nitrogen balance, dan protein walaupun albumin serum normal.6 NE dini

akan sangat bermanfaat mengembalikan fungsi enteral mencegah atrophy mukosa,

mempertahankan kemampuan imunologis dan flora usus.6 NE juga meningkatkan kadar

collagen dan kekuatan anastomosis,3,5 sehingga mengurangi morbiditas sepsis pascatrauma

operasi, pancreatitis dan meningkatkan penyembuhan luka. Sebagai perbandingan pada

pemberian PN saja angka komplikasi infeksi dan morbiditas lebih tinggi dibandingkan dengan

pemberian NE.3 Pada dua penelitian terhadap pasien dalam keadaan katabolik dengan asupan

nitrogen adekuat dan kalori 1666-2380 kkal/hari terjadi kehilangan nitrogen 11gr / hari,kehilangan Nitrogen turun

4 / 6


5/6




3-6 gr/hari bila kalori ditingkatkan sampai 3333 kkal/hari.1

Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi beberapa penulis memberikan kombinasi PN dan NE sejak

awal pascabedah, tetapi beberapa penulis lain hanya memberikan NE mulai dari 6 jam, 24 jam

atau hari ke 3 pascabedah.2,3,7

Pemberian NE dimulai dari pemberian 5 kkal/kg/hari dan secara bertahap dinaikan sampai30-50 kkal/kg/hari pada hari ke 8 yang secara PN juga diberikan 20 kkal/kg/hari sampai 30

kkal/kg/hari sejak hari pertama pascabedah.8 Dengan kondisi pasase usus yang baik NE

ditingkatkan dan PN di kurangi

(untuk berat badan minimal 40 kg diberikan 5-50 kkal/kg/24jam berarti diberikan 200-2000

kkal/24 jam, sedangkan kebutuhan minimal untuk orang istirahat 25 kkal/kg/24jam, sehingga

kalori yang masuk memadai untuk pemulihan). Kebutuhan nutrisi yang berhasil dicukupi tidak

banyak berbeda antara PN dan pemberian NE ,tetapi dengan NE komplikasi dan biaya rendah

(di Middlesex Hospital London biaya parenteral 60 perhari, sedangkan enteral 12 dan cairan

intra vena 3 per hari).2,3

Variasi cara pemberianSelain pemberian diatas dikenal cara lain yang prinsipnya total dosis yang direncanakan

berhasil diserap tubuh.

Di kenal pemberian dengan Syringe pump untuk diet cair rumah sakit bila drip tidak mungkin

akibat macet karena gumpalan susu. Dapat diberikan sampai 250-300 ml selama 15 - 60 menit

perkali, 10-8 kali / 24 jam, dan diulang setelah istirahat minimal satu jam. Kesulitan ini dapat

diatasi dengan formula komersial yang biasanya tidak bisa menggumpal.

Keterangan :

200 ml teh + gula 50 gr (5 sdm/sendok makan) = 200 kkalg1ml teh manis = 1 kkal.

200 ml susu mengandung 7 gr protein, 7 gr lemak, 130 kkal ditambah 2 sdm gula / 72 kkal total

200kkal g1ml susu manis = 1kkal.200 ml jus buah mengandung serat ditambah gula 4 sdm = 200 kkal g 1ml = 1 kkal.

Total 24 jam diberikan nutrisi enteral 2400 kkal, 66 gr protein, 13 gr lemak dan serat, akan

memenuhi kebutuhan metabolisme dasar tubuh dengan ditambah PN 1000-2000 kkal

parenteral sebagai penyeimbang.9

SIMPULAN

1. Nutrisi enteral secara fisiologis merupakan usaha memertahankan kebutuhan dasar nutrisisecara normal.

2. Puasa lebih dari 24 jam akan mengurangi asupan kebutuhan dasar nutrisi tubuh.

3. Nutrisi enteral dini pada 55 pasien pascabedah reseksi saluran cerna proksimal dapat

mengatasi kebutuhan nutrisi dasar tubuh lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Christopher YW, Iskandar S, Tampubolon O. Pemberian nutrisi dini asam amino esensialpada pasien pascabedah. Maj Kedokt Indon. 1997;47(10):492-5.

5 / 6


6/6

nutrisi enteral dini

Documents