Nutrisi Enteral

1. Pengertian

• Enteral Feeding (ETF) atau tube feeding merupakan pilihan utama dalam support nutrisi pada pasien dengan penyakit kritis yang tidak dapat mempertahankan asupan makanan yang adekuat.

• Pencernaan secara normal terjadi ketika makanan dipecah di dalam lambung dan usus, kemudian diabsorpsi di usus. Produk absorpsi dibawa oleh darah ke seluruh tubuh.

Tube feeding adalah ketika formula khusus yang terdiri atas protein, KH, lemak, vitamin, dan mineral diberikan melalui tube sampai ke lambung atau usus halus.

2. Keuntungan dan Risiko ETF

Keuntungan• Tambahan nutrisi melalui

rute enteral lebih disukai dibandingkan dengan rute parenteral, karena lebih mudah, secara fisiologis lebih dapat diterima, dan risiko komplikasi serius yang lebih rendah.

Risiko• Risiko radang kerongkongan

(esofagitis), pengeluaran cairan atau gas dari rongga (aspiration), dan aliran balik ke atas makanan yang tidak dicerna (regurgitation) akibat penempatan selang.

• Masalah lain yang mungkin timbul antara lain: diare, mual dan muntah, retensi lambung, hiperglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, dan infeksi akibat cairan enteral dan atau perlengkapan pemberian (administration set) yang terinfeksi.

3. Kriteria Penerima ETF

• Pasien dengan saluran GI normal yang tidak dapat atau tidak akan makan atau konsumsi secara oral tidak adekuat.

• Pasien dengan kondisi disfagia• Kesadaran pasien menurun atau

tidak sadarHalaman 119, Gibney

• Indikasi utama pemberian nutrisi enteral dapat dilihat pada table di bawah ini:

Gangguan saluran pencernaan bagian atas

Neoplasma, trauma, stroke, patah tulang kepala dan leher

Gangguan saluran pencernaan bagian bawah

Kondisi malabsorpsi karena berbagai penyebab

Sesudah trauma Pasien perawatan intensif, luka bakar, koma

4. Kriteria Pasien Kontraindikasi ETF

• Kondisi klinis dimana nutrisi enteral tidak boleh digunakan antara lain:

a. Obstruksi mekanis yang menyeluruh pada ususb. Ileus atau hipomotilitas ususc. Diare berat yang tidak terkendalid. Pengeluaran cairan fistula dalam jumlah besare. Radang pankreas akut yang parahf. Syok

5. Rute Feeding

• Pemilihan rute ETF bervariasi tergantung pada kondisi tiap-tiap individu pasien.

• Parameter: a. Durasi/lama feeding;b. Presence of delay gastric empty

• Jika direncanakan dalam jangka waktu pendek nasoenteral/nasogastrik

• Nasoenteral/Nasogastrik : tube yang dimasukkan melalui hidung sampai ke lambung atau usus.

Risiko : Meningkatkan risiko aspirasi gastroesofageal karena bagian atas dari otot spinter pada lambung tidak tertutup sempurna.

Solusi : Mendudukkan pasien 45 derajat, dengan menggunakan agen motilitas.

• Jika direncanakan ETF jangka panjang gastrostomi/enterostomi

• Gastrostomi : pemberian ETF langsung ke bagian lambung atau usus melalui dinding abdominal.

• Perbandingan keuntungan dan kerugian kedua rute ETF halaman 122, Gibney

Keuntungan Rute Pemberian

Nasogastric Feeding Tidak invasif Cepat Murah

Gastrostomi Feeding Less stigmatizing Mengurangi refluks atau aspirasi Tidak mengiritasi esofageal dan

orofaringeal Mengurangi migrasi tube Lebih baik diterima secara phycososial Tidak mengalami kesulitan menelan Dapat dilakukan operasi ketika

penyakit berada pada bagian atas saluran pencernaan.

Kerugian Rute Pemberian

Nasogastrik

• Stigmatizing• Iritasi orofangeal dan esofageal• Meningkatkan risiko sinusitis,

esofagitis, nasofagitis• Menelan akan terasa sakit dan

sulit• Meningkatkan risiko refluks• Penggantian tube harus dilakukan

secara reguler• Lokasi dari nasoenteral tube

sering memerlukan pemeriksaan endoskopi dan konfirmasi X-ray

Gastrotostomi

• Invasif, meningkatkan risiko komplikasi postoperatif

• Sedasi dan antibiotik diperlukan• Kulit di sekitar tube dapat

teriritasi• Risiko kemacetan pada usus

karena hematoma• Kateternya dapat mengalami

disclote dan clog• Memerlukan konfirmasi X-ray

6. Waktu Pemberian

• Waktu PemberianSeluruh Pedoman: NE harus dimulai dalam waktu 24-48 jam setelah pasien dirawat.

• Waktu PemberhentianTube feeding biasanya digunakan dalam jangka waktu yang pendek. Penggunaannya harus dihentikan ketika pasien sudah dapat makan secara normal kembali.

• Cara pemberian sedini mungkin dan pemberian ETF yang tepat akan menurunkan kejadian pneumonia.

7. Feeding Rate

• Pemberian waktu ETF dipertimbangkan berdasarkan:a. Pada kebutuhan pasienb. Toleransi

• Jika membutuhkan nutritional support yang penuh biasanya akan diberikan selama 20 jam, dengan 4 jam masa periode istrirahat.

• Periode istrirahat ini dilakukan untuk memberikan kesempatan asam lambung untuk kembali normal.

• Jika terjadi toleransi ETF lama pemberian harus dikurangi. Pengurangan durasi pemberian ini konsekuensi peningkatan laju pemberian untuk memenuhi semua kebutuhan harian.

• Laju pemberian pada pasien dewasa dapat mencapai 200 ml/jam dengan menggunakan pompa atau bolus.

8. Enteral Feeding Solution

• Pemilihannya tergantung pada kebutuhan cairan dan energi pasien dan keadaan fungsi ginjal.

• Hal yang harus diperhatikan, pemberian larutan dengan osmolaritas tinggi dapat menginduksi diare.

9. Monitoring dan Komplikasi ETF

• Komplikasi: Mekanik, gastrointestinal, atau metabolik.• Monitoring dilakukan oleh profesional kesehatan dengan

pengetahuan dan keterampilan yang baik tentang nutrisi, rute, alat, dan risiko komplikasi.

• Hasil klinis, antripometrik, dan biokimia merupakan parameter yang harus dimonitoring sebelum memulai dan sepanjang periode ETF.

• Komplikasi metabolik, seperti hiperglisemia, gangguan elektrolit, dan ketidakseimbangan cairan.

• Penentuan biokimia regular dibutuhkan untuk mengindentifikasi perkembangan abnormal dan untuk mengkoreksi sebelum terjadi masalah yang lebih parah.

10. Drugs and ETF

• Jika pasien tidak dapat mengkonsumsi secara oral berikan melalui ETF.

• Diperlukan kerjasama antara dietisian, atau profesional kesehatan lainnya dengan apoteker dalam memutuskan metode atau cara pemberian yang tepat dan sesuai untuk keadaan pasien.

• Obat yang dapat mengiritasi lambung, atau absorpsi yang lebih baik jika ada makanan diberikan ketikan pasien menerima ETF.

• Obat yang harus diberikan pada keadaan perut kosong diberikan pada fase istrirahat ETF.

• Jika pasien dapat menelan tablet, kapsul didukung pemberian secara oral.

• Jika tidak dapat menelan pilih bentuk sediaan larutan. Larutan viskous (kental) harus diencerkan terlebih dahulu dengan WFI untuk dapat membantu dalam melewati tube.

• ETF harus dihentikan dan dibersihkan dengan membilasnya menggunalan 15-30 ml WFI sebelum dan sesudah pemberian obat.

• Dispersible tablet dan granul effervescent tidak membutuhkan penghancuran dan merupakan paling sedikit yang mengakibatkan kerusakan. Lebih cost effective dibandingkan formula larutan.

• Untuk mengoptimalkan absorpsi obat, dan untuk meminimalisir hambatan atau kemacetan pada tube, sediaan tablet atau kapsul lebih baik dipecah.

• Kebanyakan tablet jika ditambahkan air hangat2 kuku 10-15 menit dapat menjadi lebih lunak memudahkan untuk diaduk.

• Metode ini dapat mengurangi risiko inhalasi powder ketika tablet dihancurkan.

• Sebagai alternatif, commpressed pada tablet dapat dihancurkan menjadi bentuk fine powder dan dicampur dengan air menjadi bentuk suspensi.

• Tablet sugar coated atau film coated akan dilarutkan jika tablet dipecah.

• Kapsul dengan cangkang keras isinya dibuka dan dicampur dengan 10-15 ml WFI.

• Untuk fenitoin, pencampuran kapsul fenitoin dengan air mengakibatkan gumpalan, dan kerusakan pada tube.

• Alternatifnya, dapat dipilih bentuk larutan suspensi.

• Kapsul cangkang lunak melarutkan dengan segelas air hangat.• Untuk sediaan Controlled release diskusikan dengan farmasis.• Obat sitotoksik harus diberikan secara parenteral.• Rute alternatif pertimbangkan risikonya. • Contohnya: topikal, rektal, transdermal, bukkal atau sublingual,

rute nebul atau parenteral.• Penambahan obat pada makanan tidak boleh ditambahkan pada

enteral feed. Risiko: kontaminan mikrobiologi dari makanan, dan kesulitan untuk memprediksi efek medikasi, dan dapat merusak tube.

• Warfarin terjadi peningkatan resistensi warfarin pada pasien ETF. Diperlukan monitoring yang ketat terhadap prothombin time, terutama ketika memulai dan memberhentikan ETF.

Diet and Stroke• Kumpulan data dari hasil penelitian trials pada diet dan

statin terutama pada primary dan secondary prevention coronary heart diseases menunjukkan hasil signifikan, yaitu sekitar 30% pengurangan risiko insidensi stroke.

• Insidensi stroke dikorelasikan negatif dengan intake antioksidan dalam studi epidemiologi. RCT gagal dalam membuktikan ini.

• Intake mineral penting dalam mengontrol tekanan darah hubungan antara intake Na dengan hipertensi major risiko stroke.

• Peningkatan intake K dan Mg menurunkan risiko stroke secara independen dari perubahan tekanan darah.

• Konsumsi alkohol meningkatkan risiko hemoragik stroke.

• Idiophatic (essensial) hypertension meningkatkan risiko coronary heart disease, stroke, gagal jantung, left ventricular hypertrophy aortic dissection, dan peripheral vascular disease.

• Hipertensi dikaitkan dengan obesitas, insulin resisten, lipid abnormalities, atau metabolic syndrome.

Nutritional factor involved in blood pressure regurgitation

• Na, K, Ca, Mg, dan faktor lainnya seperti asam lemak, vitamin, dan mineral.

• Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) study, penurunan intake Na penurunan BP.

• Asam lemak poliunsaturated n-3 dan n-6 merupakan prekusor penting sintesis eicosanoid (molekul vasokodilator dan vasoaktif).

• Konsumsi diet tinggi asam lemak n-3 (minyak ikan) menurunkan BP.

• Produksi vaskular dari oksidasi dan radikal bebas pada HT dan merusak vasodilatasi endotel. Sejumlah antioksidan seperti vitamin C dan E menurunkan BP, terutama dengan memperbaiki fungsi dari endothel.

• Vitamin D berperan dalam homoestasis Ca;• Vitamin B6 berperan dalam kontrol pusat sistem saraf simpatis.

Reduction of BP by diet

• Target menurunkan BB pada pasien obesitas.

• DASH Diet: kaya akan K, Mg, serat, Ca, protein, rendah kolesterol dan lemak jenuh.Tinggi: buah, sayuran, produk rendah lemak, ikan, gandum, kacang,unggas. Rendah: daging merah, lemak, makanan dan minuman manis.

Halaman 289.

• Enteral Nutrition – An Overview. ASPEN. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. www.nutritioncare.org

• Asiam, M., dkk. 2003. Farmasi Klinis. PT. Elex Media Komputindo: Jakarta. Halaman 220.

• Gibney, et al. 2005. Clinical Nutrition. Blackwell Publishing: Australia. Page: 14; 16; 116; 115-126; 287-289.