NUEVAS TENDENCIAS DE LA ANALGESIA EN EL TRABAJO DE

PARTO

DR JUAN CARLOS LLERENA HIDALGO

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL INMP

Fundada el 10 de Octubre de 1826.

Institucin encargada de la asistencia altamenteespecializada en la atencin materno perinatal.

EL DOLOR DEL

TRABAJO DE PARTO

FUNCION DEL DOLOR DEL PARTO

TIENE LA FUNCION DE AVISAR A LA MADRE DEL COMIENZO DEL PARTO, Y SUS QUEJAS CON FRECUENCIA FUERTES , EL DE ALERTAR A QUIENES ESTAN CERCA

UNA VEZ CUMPLIDA SU FUNCION , NO HAY EVIDENCIAS DE QUE EL DOLOR DEL PARTO TENGA NINGUN EFECTO BENEFICIOSO PARA LA MADRE , EL FETO O EL PROCESO DEL PARTO

Dolor + ansiedad

Alcalosis R Vasocons uterina adrenergico

Desv Izq Hb flujo placentario Liplisis, G

AGL fetalesIntercambio Placenttransf O2

ACIDOSIS FETAL

CAUSAS DEL DOLOR

LO GENERAN LAS CONTRACCIONES UTERINAS QUE CAUSAN DISTENCION VISCERAL DURANTE LA DILATACION DEL CERVIX UTERINO

LOCALIZACION

REGUIONES ABDOMINAL INFERIOR ,LUMBAR BAJA Y SACRA

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

FASE LATENTE FASE ACTIVA

SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

EXPULSIVO TEMPRANO PUJO TEMPRANO

EXPULSIVO TARDIO PUJO TARDIO

Factores que contribuyen a

aumentarlo

Factores que contribuyen a

disminuirlo

Primiparidad Multiparidad

Madres adolescentes o

aosas

Preparacin

Psicoprofilctica

Parto estimulado con

frmacos

Elevado nivel

socioeconmico

Antecedente de

dismenorrea

Presencia de acompaante

Feto grande Posicin materna

Ansiedad y miedo

Estado del parto 1er Estado 2 Estado

Origen tero y SUI Piso pelviano tero

Nervios y plexos Nervios simpticos Nervios Somticos

Segmentos

medulares

T10, T11, T12,

L1,L2

S2, S3, S4

Tipo de dolor Vsceral Somtico

Intensidad ++ ++++

Carctersticas Sordo y difuso, en

abdomen o zona

lumbar, desaparece

al cese de

contraccin.

Agudo e intenso,

referido al perin,

independiente de

contraccin

DOLOR

ESTRS + ANSIEDAD

LIBERACIN DE

CATECOLAMINAS

CONSUMO O2HIPER VENTILACIN HIPOCAPNIA ALCALOSIS RESPIRATORIA

FLUJO PLACENTARIO ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO UTERO PLACENTARIO

P.A. X VASOCONSTRICCIN

FETO

DEPRESION NEONATAL

ACIDOSIS METABOLICA

APGAR BAJOS

HIPOXIA F.C.F

Analgesia de parto

CENTRO OBSTETRICO

INMP

20 habitaciones individuales para atencin del trabajo departo .

Promedio de 30 partos por da (12272 partos ,2008).Fuente : estadsticas INMP

UNIDAD DE ANALGESIA DE PARTO

CENTRO OBSTETRICO INMP

INDICACIONES DE LA ANALGESIA

Dolor, estrs materno o ambas cosas Presentacin occipito posterior Solicitud Materna (excepto que existan contraindicaciones) INDICACIONES OBSTETRICAS Distocias Dinmicas ( Incoordinacin Uterina) Distocia Cervical (Espasmo Cervical) Embarazo Doble Parto Instrumental Cesarea Previa Estados Hipertensivos del Embarazo Situaciones que descompensan la hiperventilacin (ejm: epilepsia) Prematurez Ovito Fetal Parto Inducido

CONTRAINDICACIONES DE LA ANALGESIA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Negativa de la Madre

Elementos insuficientes para realizar el procedimiento

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Infeccin en el sitio de la puncin o septicemia

Coagulopata franca

Dolor lumbar crnico

Deformidades a nivel de la columna vertebral

EVALUACION DE HISTORIA CLINICA

HEMOGRAMA

HEMOGLOBINA

PERFIL DE COAGULACION

VDRL

VIH

ANTECEDENTES

EXAMEN OBSTETRICO

INDICACION DE LA ANALGESIA

EVALUACION DEL PACIENTE

EXAMEN FISICO

EVALUACION DEL DOLOR ESTADO DE HIDRATACION

INFORMAR A LA PACIENTE

CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

TECNICAS DE ANALGESIA

EPIDURAL

CONTINUA

BOLO

COMBINADA

ENDOVENOSA

CRITERIOS DE LA ELECCION DE LA TECNICA

LA INTENSIDAD DEL DOLOR

LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

EPIDURAL

COMBINADA

ENDOVENOSA

contraindicada la analgesia regional

EVA DE 7 O MENOS

TPFL TPFA D 4-10 EXPULSIVO

EVA DE 8 - 10

TPFA D 4-8

EVA DE 8 - 10

EXPULSIVOTPFA D 8-10

TPFL

EPIDURAL LA INTENSIDAD DEL DOLOR

EVA DE 7 O MENOS

LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

TPFL , TPFA Y EXPULSIVO

CONSIDERACIONES A TENER ENCUENTA PARA EL CALCULO DE LA

DOSIS

DILATACION

CARACTERISTICAS DEL CERVIX

ALTURA DE PRESENTACION

MEMBRANAS

PARIDAD

ESTATURA DE LA PACIENTE

DILATACION

EXPULSIVOTPFL TPFA

2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

FENTANILO 50-100ug

BUPIVACAINA AL 0,0625-0,16 %LIDOCAINA DEL

0,5-1 %

CARACTERISTICAS DEL CERVIX

BORRAMIENTO

CONSISTENCIA

DURA BLANDA

BUPIVACAINA DEL 0,16 - 0,0625 %

BUPIVACAINA DEL 0,16 - 0,0625

ALTURA DE PRESENTACION

-4

-3

-2

LA PRESENTACION BAJA

AUMENTO %

ALTURA DE PRESENTACION

PARIDAD

MULTIPARA

BUPIVACAINA AL 0.0625 % MAS 50 - 100 ug DE FENTANILO

NULIPARA

BUPIVACAINA AL 0,1 % MAS 50 100 ug DE FENTANILO

* EL FENTANILO SOLO SE DA EN LA PRIMERA DOSIS

CAMBIOS CERVICALES EN LA PARIDAD

ESTATURA DE LA PACIENTE

DEACUERDO A NUESTRA POBLACION

145 cm A MENOS VOL 8 ml

145 A 155 cm VOL 10 ml

155 cm A 160 cm VOL 12 ml

Tcnica estndar del bloqueo peridural para la analgesia en el periodo dedilatacin y parto vaginal. (Adaptada de Bonica).

EPIDURAL

EN BOLO REFUERZO CUANDO EL EVA ESTA EN 3-4DEPENDERA DE LA NUEVA EVALUACION DEL GINECO OBSTETRA , POR LO GENERAL BUPIVACAINA AL 0,125% - 0,1 %

CONTINUA LUEGO DE 30 MINUTOS DE LA PRIMERA DOSIS SE INFUNDE BUPIVACAINA AL 0,125 % A 10 ml/ hora

BOLO DE RESCATE

CUNADO PASADO EL TIEMPO DE LATENCIA DEL AL Y NO MEJORA EL EVA

EN FASE ACTIVA

2ML DE BUPIVACAINA AL 0,5%

EN EL EXPULSIVO

3ML LIDOCAINA AL 2%

COMBINADA LA INTENSIDAD DEL DOLOR

EVA DE 8 A MAS

LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

TPFL TPFA

DILATACION

BUPIVACAINA ISOBARICA 1-2mg + 20ug FN

TPFA 4- 8 DILATACION

FENTANILO 20 -25 ug fentanilo

TPFL 2 3 DILATACION

2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

CARACTERISTICAS DEL CERVIX BORRAMIENTO

CONSISTENCIA

DURA BLANDA

BUPIVACAINA DE 2 - 1 mg

BUPIVACAINA DE 2 -1 mg

ALTURA DE PRESENTACION

-4

-3

-2

LA PRESENTACION BAJA

AUMENTO

mg

PARIDAD

MULTIPARA

BUPIVACAINA ISOBARICA 1 mg + 20ug DE FENTANILO

NULIPARA

BUPIVACAINA ISOBARICA 1 - 2 mg + 20ug DE FENTANILO

* EL FENTANILO SOLO SE DA EN LA PRIMERA DOSIS

ENDOVENOSA LA INTENSIDAD DEL DOLOR

EVA DE 10 O MENOS

LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

TPFA DILATACION DE 8 A 10

EXPULSIVO

COMTRAINDICADA LA ANALGESIA REGIONAL

IMPORTANTE

LA PRESENCIA DE GINECOLOGO

LA PRESENCIA DE NEONATOLOGO

LA PRESENCIA DE ANESTESILOGO

PACIENTE MONITORIZADO EVALUADO CADA 5MIN

PACIENTE CON MASCARA DE OXIGENO 4L/M

VIA PERMEABLE A GOTEO CONSTANTE

ANALGESIA ENDOVENOSA CON REMIFENTANILO

REMIFENTANILO 0,15 -0,25 ug/kg/min

REMIFENTANILO 0,15 -0,25 ug/kg/min

TPFA 8-10 DILATACION EXPULSIVO

ANALGESIA ENDOVENOSA CON

REMIFENTANILO : EFECTOS ADVERSOS

Dosis > a 0.25 ugr/kg/min causan excesivasedacin materna y desaturacion

The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182

La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetaldisminuye

CUANDO SUSPENDER

EVALUACION DEL GINECOLOGO

LA PRESENTACION ESTE EN CERO EN UNA MULTIPARA

LA PRESENTACION ESTE EN +1 , +2 EN UNA NULIPARA

FINALIDAD DE LA ANALGESIA

alivio del dolor y disminucin de la ansiedad,

aumento en un 35% del flujo sanguneo uterino

y del flujo al espacio intervelloso placentario,

disminucin de la hiperventilacin,

Regularizacin del trabajo de parto, mayor estabilidad hemodinmica

se ha demostrado que no produce depresin

neonatal o trastornos en la adaptacin a la vida

extrauterina y que permite a la madre estar despierta

y participar activamente en el trabajo de parto

GRACIAS