nuevas intervenciones basadas en evidencia para reducir morbi-mortalidad neonatal

Dr. Frank Cajina Gómez PEDIATRANEONATÓLOGO ERC MEMBER ● SONIPED ● ALAPE ● SONIMEP ● SIBEN ● GRUNAMEB

PREVENCIÓN

—Cambios de paradigmas—

Evaluación y corrección del estado nutricional según el índice de masa corporal (IMC).

—Intervenciones preconcepcionales

IOM – OMS – 2009

Sobrepeso/obesidad 4 veces

(OR 3.87, 95% IC 2.09, 7.25)

Sobrepeso 6 veces

(OR 5.7, 95% IC 4.0–8.1)

Obesidad 3 veces

(OR 3.0, 95% IC 2.2–4.1)

El riesgo de pre-eclampsia aumenta significativamente en mujeres con:

Ramakrishnan U, et al. Effect of women's nutrition before and during early pregnancy on maternal and infant outcomes: a systematic review. Paediatr Perinat Epidemiol. ©2012 Jul;26 Suppl 1:285-301.

Evaluación y corrección del estado nutricional según el índice de masa corporal (IMC).


IOM – OMS – 2009

El riesgo de defectos congénitos aumenta sig-nificativamente (P <0.001) en mujeres obesas:

Block SR, et al. Maternal pre-pregnancy body mass index and risk of selected birth defects: evidence of a dose-response relationship. Paediatr Perinat Epidemiol ©2013 Nov;27(6):521-31.

10 defectos fisura palatina sin labio hendido, hernia diafrag-mática, hidrocefalia sin espina bífida, síndrome de corazón iz-quierdo hipoplásico, atresia y estenosis de la válvula pulmonar, estenosis pilórica, atresia / estenosis de intestino grueso y recto, transposición de grandes arterias, tetralogía de Fallot y defectos del septo ventricular.


DES RR (95% IC) RRR

Ocurrencia de DTN 0.28 (0.15 – 0.52) 72%

Recurrencia de DTN 0.32 (0.17 – 0.60) 68%

AF periconcepcional (0.4 mg y 4 mg).

De-Regil LM, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Up-to-date: 10 August 2010. Czeizel AE, et al. Ann Nutr Metab. ©2011 Oct;58(4):263-71.

Wang ZP, Shang XX, Zhao ZT. J Matern Fetal Neonatal Med. ©2012 Apr;25(4):389-94.

Suplementación periconcepcional con ácido fólico + vitaminas.

AF periconcepcional (0.8-1 mg).

Ocurrencia de DTN Hungría 89-93%

DTN OR 2.41 (95% IC1.90-3.06) 2 a 3 veces

Deficiencia de Vit. B12 (cianocobalamina).

>300 ng/L 2.6 g/día

Prevención y tratamiento de la anemia preconcepcional.


A MEF no embarazadas en la comunidad (con prevalencia de anemia en MEF >20%) dar:

60 mg de HE + 2.8-5 mg AF semanal x 3m y repetir c/6m, a toda mujer menstruante a partir de los 10 años. Albendazol 400 mg (si parasitosis intestinal >30% o anemia >20% en MEF) c/6m.

Objetivo: HE + AF semanal Reduce:

Anemias a la mitad y puede DTN.

PBN 71% de 7.4 a 3%

(OR 0.29, 95% IC 0.10-0.81).

Aumenta peso al nacer en 124 g. (95% IC 68-255 g, p <0.001).

Hb <12 mg/dL

Anemia leve-moderada (palidez) Hb 7- <12 g/dL dar:

60-120 mg de HE + 0.4 mg AF VO id x 6m. Anemia severa (palidez intensa) Hb <7 g/dL dar:

120-200 mg de HE + 0.4 mg AF VO id x 6m. (NE 1A).

Referir al Hospital si tiene descompen-sación cardiopulmonar: disnea, pulso >90 x min, taquicardia palpitaciones.

Objetivo: Corregir la anemia por de-

ficiencia de hierro y sus complicaciones materno-neonatales.

Mori R, et al. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Review content assessed as up-to-date: 1 March 2012. Copyright © 2012 - The Cochrane Collaboration.

La suplementación de zinc DES los nacimientos pretérmino .

Suplementación de zinc desde antes y durante el embarazo


PREVENCIÓN

—Cambios de paradigmas—

—Intervenciones prenatales

Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines (2009) Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors; Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Institute of Medicine; National Research Council

Lograr el aumento de peso recomendado por el IOM durante el embarazo según el IMC preconcepcional o del 1er trimestre.

Embarazadas con IMC normal vs.


Ganancia de peso en 2o - 3er trimestre kg/sem.

Riesgo

Bajo 0.51 (0.440.58)

Normal 0.42 (0.350.50)

Sobrepeso 0.28 (0.230.33)

Obesa 0.22 (0.170.27)

RN PR

<37 sem.

64% RR 1.64

(95% CI 1.62–1.65)

1 9%

RR 1.09 (95% IC 1.5-1.13)

51% RR 1.51

(95% CI 1.47-1.55)

RN PR

32-36 sem.

39% RR 1.39

(95%CI 1.38-1.40)

1 14% RR 1.14

(95% CI 1.10-1.17)

RN PR

32 sem.

4 veces RR 3.80

(95%CI 3.72–3.88)

1 19% RR 1.81

(95% CI 1.73-1.90)


Han Z, et al. Low gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birthweight: a systematic review and meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. ©2011 Sep;90(9):935-54. McDonald SD, et al. High gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. ©2011 Dec;33(12):1223-33.

Han Z, et al. Low gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birthweight: a systematic review and meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. ©2011 Sep;90(9):935-54. McDonald SD, et al. High gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. ©2011 Dec;33(12):1223-33.

Embarazadas con IMC normal vs.


Ganancia de peso en 2o - 3er trimestre kg/sem.

Riesgo

Bajo 0.51 (0.440.58)

Normal 0.42 (0.350.50)

Sobrepeso 0.28 (0.230.33)

Obesa 0.22 (0.170.27)

<2,500 g. 16% RR 1.84

(95%CI 1.71-1.99)

1 36% RR 0.64

(95% CI 0.53-0.78)

45% RR 0.55

(95% CI 0.32-0.94)

1,500 a

2,500 g.

2 veces RR 2.02

(95%CI 1.88-2.17)

1

<1,500 g. 2 veces

RR 2.00 (95%CI 1.67–2.40)

1


Prevención de la anemia en el embarazo.


Hb <11 mg/dL

A toda embarazada en la comunidad darle:

MV/MMN 60 mg de HE y 0.8-1 mg AF id, durante todo el embarazo.

Albendazol 400 mg

(si parasitosis intes tinal >30% y/o anemia >20%) en el 2º y 3er trimestres.

Goonewardene M, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol ©2012. ● Peña-Rosas JP, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews ©2012, Issue 12. Milman N. Ann Hematol ©2011. ● Christian P, et al. Lancet ©2004. ● Imhoff-Kunsch B, Briggs V. Paediatr Perinat Epidemiol. ©2012 Jul. ● Goh YI, et al. Clin Pharmacol Ther ©2007 May;81(5):685-91. ● Amigou A, et al. Cancer Causes Control. ©2012 Aug. ● Jägerstad M. Acta Paediatr. ©2012 Oct.

Anemia al término 70% RR 0.30; 95% IC 0.19-0.46

Deficiencia de Fe 57% RR 0.43; 95% IC 0.27-0.66

RN <1,500 g. 79% RR 0.21; 95% IC 0.05-0.83

PBN (<2,500 g) 14% RR 0.86; 95% IC 0.79-0.93

Mortalidad infantil al 6º mes - Albendazol

41%

RR 0.59; 95% IC 0.43-0.82

Neuroblastoma 47% RR 0.53; 95% IC 0.42-0.68

Leucemia 39% RR 0.61; 95% IC 0.50-0.74

Dar MV/MMN con HE y AF en embarazadas, Reduce:

Tratamiento de la anemia en el embarazo.


Anemia leve-moderada (palidez leve de manos y lengua, fatiga, disnea de esfuerzo) Hb 7- <11 g/dL dar:

60-120 mg de HE + 0.4 mg AF VO id x 6m. Anemia severa (palidez intensa manos y lengua) Hb <7 g/dL dar:

120-200 mg de HE + 0.4 mg AF VO id x 6m.

Albendazol 400 mg 2o-3er trimestres (si helmintiasis >20-30%). Referir al Hospital si está descompensada o con anemia severa o con EG >34 sem o con falta de respuesta al tratamiento.

Leve Hb 10 - <11 g/dL Moderada Hb 7 - <10 g/dL Severa Hb <7 g/dL.

Goonewardene M, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol ©2012; 26:23–24.. Peña-Rosas JP, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews ©2012, Issue 12.

Martínez Guillén FI. Nicaragua Pediatr ©2013;1(1):27-31.

Hb <11 mg/dL

Hofmeyr GJ, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochra-ne Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Copyright ©2013 - The Cochrane Collaboration. Buppasiri P, et al. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Copyright ©2013 - The Cochrane Collaboration. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO Guidelines Review Committee ©2011.

En países en desarrollo TODA embarazada debe recibir calcio VO 1.5- 2 g/día a partir de la 12 sem EG, (≤ 20 sem EG) hasta el nacimiento.

Prevención de la pre-eclampsia y la hipertensión gestacional.


Reduce RR (95% IC) RRR

Riesgo de pre-eclampsia 0.45 0.31 - 0.65 55

Alto riesgo de pre-eclampsia 0.22 0.12 - 0.42 78

Embarazadas con baja ingesta de calcio 0.36 0.20 - 0.65 64

Hipertensión gestacional 0.65 0.53 - 0.81 35

Nacimientos pretérmino 0.76 0.60 - 0.97 24

Calcio. Independientemente del riesgo para PE y la ingesta de Ca.

Prevención de la pre-eclampsia.

Duley L, et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Re-views 2007, Issue 2. Review content assessed as up-to-date: 6 February 2007. Edited (no change to conclusions), published in Issue 10, 2010. Copyright ©2010 The Cochrane Collaboration. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO Guidelines Review Committee ©2011.

Embarazada alto riesgo de PE 80-100 mg/día VO antes de acostarse, desde las 12 sem EG (recomendable antes 16 sem) hasta el nacimiento.

Aspirina.


Riesgo de pre-eclampsia 0.83 (0.77 - 0.89) 17

Alto riesgo de pre-eclampsia 0.75 (0.66- 0.85) 25

Nacimientos pretérmino 0.92 (0.88 - 0.97) 8

Mortalidad perinatal 0.86 (0.76 – 0.98) 14

RN PEG 0.90 (0.83 – 0.98) 10

RN ventilados 0.79 (0.67 – 0.95) 21


George A, et al. Periodontal treatment during pregnancy and birth outcomes: a meta-analysis of randomi-sed trials. Int J Evid Based Healthc. ©2011 Jun;9(2):122-47. Boggess KA, et al. Severe preeclampsia and maternal self-report of oral health, hygiene, and dental care. J Periodontol. ©2013 Feb;84(2):143-51. ACOG Women's Health Care Physicians; Committee on Health Care for Underserved Women. Committee Opinion No. 569: oral health care during pregnancy and through the lifespan. Obstet Gynecol. ©2013 Aug;122(2 Pt 1):417-22.

EP 6 meses antes o durante el embarazo fue 4 veces (aOR 3.71; 95% IC 1.40 a 9.83) mayor riesgo para preeclampsia severa.

Tratar la enfermedad.


RN pretérmino 0.65 (0.45 - 0.93) 35 RN PBN (<2,500 g.) 0.53 (0.31- 0.92) 47

—Intervenciones prenatales Prevención/tratamiento de la enfermedad periodontal.

—Intervenciones prenatales Lograr RN con edad gestacional y pesos ÓPTIMOS al nacer.

39 – 41 semanas 3,500 – 4,250 g.

Reddy UM, et al. Term Pregnancy: A Period of Heterogeneous Risk. Obstet Gynecol 2011 Jun 117:1279.

N = 46,329,018

2-3


39 – 41 semanas 3,500 – 4,250 g.

Neonatal mortality risks by race and birth weight, United States, 1980 live birth cohort. Institute of Medicine (IOM), NAP 2009

Peso Óptimo 3500- 4250 g

RR 10

RR 100


Los RNT temprano (37-38 sem de EG) vs. los RNT completo (39-41 sem EG) tienen 2-3 veces más riesgo de morir en el período

neonatal como en el infantil. EU: mujeres hispanas y sus RN <2,500 g. (PBN) tienen 10 ve-ces más riesgo y los <1,500 g. 100 veces más que los de peso

óptimo al nacer. En Nicaragua esta última categoría tiene 302 veces más riesgo

de morir.

39 – 41 semanas 3,500 – 4,250 g.

IOM. National Academy of Sciences 1990. ● Alexander GR, et al. Pediatrics. ©2003 Jan;111(1):e61-6. ● Thompson LA, et al. Pediatrics ©2002;109(6); 1036. ● Obstet Gynecol 2011 Jun 117:1279. Altman M, et al. BMJ Open ©2012;2:e001152.


Objetivo:

NO inducir TdeP o cesáreas electivas en <39 sem EG.

IMPULSAR PREVENCIÓN de nacimientos PREMATUROS, por prevención y control desde la preconcepción y embarazo de:

malnutrición (desnutrición, sobrepeso/obesidad) enfermedad periodontal síndromes hipertensivos diabetes IVU incluida la asintomática vigilancia del aumento de peso recomendado por el IOM/OMS

según el IMC preconcepción/primer trimestre del embarazo.

39 – 41 semanas 3,500 – 4,250 g.

Lograr RN con edad gestacional y pesos ÓPTIMOS al nacer.

IOM. National Academy of Sciences 1990. ● Alexander GR, et al. Pediatrics. ©2003 Jan;111(1):e61-6. ● Thompson LA, et al. Pediatrics ©2002;109(6); 1036. ● Obstet Gynecol 2011 Jun 117:1279. Altman M, et al. BMJ Open ©2012;2:e001152.

Programa de Reanimación Neonatal 2011: Nuevas Recomendaciones

- 6th Edition 2011

Ligadura tardía del cordón umbilical

Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en RNT y RNPR que no requieren reanimación. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendación para retrasar el pinzamiento en RN que requieran reanimación.

McDonald SJ, et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews ©2013, Issue 7. Art. No.: CD004074.

ER

C M

EM

BE

R –

SO

NIP

ED

– A

LA

PE

– S

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IME

P –

SIB

EN

– G

RU

NA

MB

EB

Martínez Guillén FI. Reanimación Neonatal. Medicina Perinatal basada en Evidencia. Capítulo 7 Pág: 120-139. Litografía nicaragüense. Febrero 2005, Managua, Nic. Asfixia neonatal. Guía Clínica para la Atención del Neonato. MINSA, Capítulo 6. Pág: 44-49. Managua, marzo ©2013.

Reanimación neonatal. Ayudando a los bebés a respirar (ABR).

Asfixia neonatal: 6.5% nv, Leve-moderada: 4.5% Severa: 2% Letalidad: 31 al 66%, siendo mayor en los pretérmino y en los casos de asfixia

prolongada. Ocupa el 3er lugar como causa de ingreso/ egresos hospitalarios con un poco mas de 1,500 neonatos en 2008-2009. 4o lugar como causa de muerte neonatal.

—Intervenciones posnatales

Asfixia severa: 0.35% nv (7,131 24). 6º lugar como causa de muerte neonatal.

©Academia Americana de Pediatría 2011.

Signos de peligro de enfermedad severa.


Historia de dificultad en alimentarse 10.0

Historia de convulsiones 15.4

Movimientos solo con estimulación 6.9

Frecuencia respiratoria 60 rpm 2.7

Tirajes torácicos severos 8.9

Temperatura axilar 37.5oC 3.4

Temperatura axilar <35.5oC 9.2

Camacho-Gonzalez A, Spearman PW, Stoll BJ. Neonatal infectious diseases: evaluation of neonatal sepsis. Pediatr Clin North Am. ©2013 Apr;60(2):367-89.

Soofi S, et al. Topical application of chlorhexidine to neonatal umbilical cords for prevention of omphalitis and neonatal mortality in a rural district of Pakistan: a community-based, cluster-randomised trial. n 9741. Lancet ©2012;379:1029–36. El Arifeen S, et al. The effect of cord cleansing with chlorhexidine on neonatal mortality in rural Bangladesh: a community-based, cluster-randomised trial. Lancet ©2012; 379:1022–28. Mullany LC, et al. Impact of 4.0% chlorhexidine cord cleansing on the bacteriologic profile of the newborn umbilical stump in rural Sylhet District, Bangladesh: a community-based, cluster-randomized trial. Pediatr Infect Dis J ©2012 May;31(5):444-50.

Clorhexidina al 4% aplicada en el ombligo reduce onfalitis y mortalidad neonatal.


Clorhexidina (CXH) al 4% (pero no el lavado de manos ni el seca-do del cordón umbilical [CU]), aplicada al CU por parteras al nacer y la familia en la comunidad 1 vez al día x 7-14 días reduce onfali-tis y mortalidad neonatal.


Onfalitis 0.58 (0.41 - 0.82) 42 Mortalidad neonatal 0.62 (0.45- 0.85) 38

Garcia CR, et al. Breast-feeding initiation time and neonatal mortality risk among newborns in South India. J Perinatol ©2011; 31:397-403. Braegger C, et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Vitamin D in the Healthy European Paediatric Population. J Pediatr Gastroenterol Nutr ©2013 Jun;56(6):692-701.

Lactancia materna

LME inciando en la 1a hora de vida Reduce mortalidad neonatal hasta el 22%.


Mejora a los 6 meses la Vit. D plasmática (calcidiol), incrementa el peso, talla, circunferencia braquial y mejor talla para la edad en los PBN.

400 UI/día.

Suplementación con vitamina D o colecalciferol.

Baker RD, Greer FD and The Committee on Nutrition. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0 -3 Years of Age). Pediatrics ©2010;126:1040. Mills RJ, Davies MW. Enteral iron supplementation in pretermand low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews ©2012, Issue 3. Breastfeeding and the Use of Human Milk. POLICY STATEMENT. SECTION ON BREASTFEEDING. American Academy of Pediatrics. Pediatrics ©2012 March;129;e827.

Suplementación con hierro.

Hierro en RNPR o PBN Previene la anemia por deficiencia de hierro, y retraso en el crecimiento, desarrollo y evita alteraciones cognitivas. RNPR o PBN con LME HE 2-3 mg/kg/día 1er mes hasta 12m. RNT con LME o LM parcial HE 1 mg/kg/día hasta el 4º mes. RNT sanos con LME no necesitan H hasta que cumplan 4m de edad a 1 mg/kg/día, continuando hasta que coman alimentos complementarios ricos en hierro.


Rotondi MA, Khobzi N. Bull World Health Organ ©2010 Sept 1; 88(9): 697–702. ● Haider BA, Bhutta ZA. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. ● Klemm RD, et al. Pediatrics ©2008;122;e242. ● Rahmathullah et al. ©BMJ:327: 2 AUG 2003.

Vitamina A en la primeras 48 horas de vida.

En zonas donde la prevalencia de la deficiencia de Vit A en embarazadas es de al menos el 22%, la administración

neonatal en las primeras 48 h de vida de 50,000 UI de Vit A, VO


Mortalidad infantil al 6º mes 0.85 (0.75 - 0.95) 15 Mortalidad infantil 0.77 (0.62- 0.96) 23


Thaver D, Zaidi A K .Burden of Neonatal Infections in Developing Countries. A Review of Evidence From Community-Based Studies. Pediatr Infect Dis J 2009;28: S3–S9. Zaidi A K, et al. Community-based Treatment of Serious Bacterial Infections in Newborns and Young Infants. A Randomized Controlled Trial Assessing Three Antibiotic Regimens. Pediatr Infect Dis J ©2012;31: 667–672.

En los países en desarrollo un promedio del 36% (26%-49%) del total de muertes neonatales (MN) y el 42% de las MN tempranas (1a sem) son por infecciones. Lo mejor es el tratamiento con Antibió-ticos parenterales, pero el Oral vs. no tratamiento es mejor. La falla del Tto con TMS + gentamicina vs. Penic. Procain + Gentamicina fue (RR 2.03, 95%IC: 1.09 – 3.79).

Infecciones graves (sepsis, neumonía) del menor 2 meses tratadas en la comunidad, si no se pueden referir al Hospital.


Thaver D, Zaidi A K .Burden of Neonatal Infections in Developing Countries. A Review of Evidence From Community-Based Studies. Pediatr Infect Dis J 2009;28: S3–S9. Zaidi A K, et al. Community-based Treatment of Serious Bacterial Infections in Newborns and Young Infants. A Randomized Controlled Trial Assessing Three Antibiotic Regimens. Pediatr Infect Dis J ©2012;31: 667–672.

Si no se puede referir al Hospital Tratamiento de sepsis comunitaria: 1) IM x 7- 10 d (mejor)

Penicilina Procaínica (50,000 UI /kg/día/24 h +

Gentamicina 5 mg/kg/día/24 h (en RN >2500 g) o 4 mg/kg/día cada 24 h (RN <2500 g). 2) Amoxicilina-ácido clavulánico (AAC),

Dosis oral en base a: Amoxicilina de 10-15 mg/kg/dosis/2 veces al día por 7-10 días.



Darmstadt GL, et al. Oral Antibiotics in the Management of Serious Neonatal Bacterial Infections in Developing Country Communities. Pediatr Infect Dis J ©2009;28:S31-S36. Zaidi AK, et al. Effect of case management on neonatal mortality due to sepsis and pneumonia. BMC Public Health ©2011, 11(Suppl 3):S13. Bhutta ZA, et al. Management of Newborn Infections in Primary Care Settings A Review of the Evidence and Implications for Policy? Pediatr Infect Dis J ©2009;28:S22-S30.


Antibiótico vs. no antibióticos


Mortalidad neonatal global 0.55 (0.64 - 0.89) 25 Mortalidad por neumonía 0.58 (0.41- 0.82) 42


AB en casa Reducen MN por sepsis 30% (VO) y 65% (IM). Por neumonía: 75% (IM). AB Hospital reducen MN: sepsis 80% y neumonía 90%.

CONSENSO DELPHI

Recomendaciones para reducir mortalidad neonatal.

—Intervenciones basadas en evidencia

Saugstad OD. Reducing Global Neonatal Mortality Is Possible. Neonatology ©2011;99:250–257. Bhandari N et al. Effect of implementation of Integrated Management of Neonatal and Childhood Illness (IMNCI) programme on neonatal and infant mortality: cluster randomised controlled trial. BMJ ©2012 ;344:e1634.

Saugstad OD. Reducing Global Neonatal Mortality Is Possible. Neonatology ©2011;99:250–257. Bhandari N et al. Effect of implementation of Integrated Management of Neonatal and Childhood Illness (IMNCI) programme on neonatal and infant mortality: cluster randomised controlled trial. BMJ ©2012 ;344:e1634.

—Intervenciones basadas en evidencia Intervenciones fuertemente recomendadas.

-MAT

AG

ALP

A-

-MASA

YA-

-GR

ANA

DA-

nuevas intervenciones basadas en evidencia para reducir morbi-mortalidad neonatal

Health & Medicine