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Cuidados de Enfermería en la atención Extrahospitalaria

Grupo regional de Cuidados de EPES. Diciembre 2013 1 de 152 Rev_2 Julio 2017.

Revisión 2 Fecha: Julio 2017



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Editado por Empresa Pública de Emergencias Sanitarias Enero 2014, Grupo Regional de Cuidados de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS Parque Tecnológico de Andalucía. C/ Severo Ochoa, 28. 29590 Campanillas, Málaga. España www.epes.es | [email protected]



ÍNDICE

1. PRESENTACIÓN ................................................................................... 5 2. AUTORES ............................................................................................. 7 3. INTRODUCCIÓN .................................................................................... 8 4. PRINCIPIOS BÁSICOS ............................... ........................................... 18 5. PERFIL DE PACIENTES .............................. .......................................... 20 6. CUESTIONES GENERALES ............................. .................................... 25

6.1. Monitorización de constantes ........................................................... 25 6.2. Información DIRAYA ........................................................................ 26 6.3. Uso de Escalas ................................................................................ 26 6.4. Situación Basal del paciente ............................................................ 27

6.4.1. Nivel funcional para las ABVD ............................................... 28 6.4.2. Cuidador/a ............................................................................. 28 6.4.3. Dispositivos previos ............................................................... 28 6.4.4. Régimen terapéutico ............................................................. 29

7. LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS ....................... ................................. 33 7.1. Necesidad de Seguridad/Evitar peligros .......................................... 34

8. PROBLEMAS DETECTADOS POR ENFERMERIA .............. ................ 38 9. CRITERIOS DE RESULTADO ........................... .................................... 40

9.1. Uso de los NOCs para determinar resultados de los cuidados de Enfermería .................................................................................. 40

9.2. USO DE LOS NOCs para monitorización de constantes ................. 40 10. INTERVENCIONES DE ENFEMERIA .................................................... 41 11. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ASISTENCIA Y TRASLADO .. ......... 42 12. DERECHOS DEL PACIENTE ............................ .................................... 44

12.1. Facilitar la participación de las personas que dan “soporte afectivo” al paciente ...................................................... 44

12.2. Protección de los derechos del paciente (7460) .......................... 44 12.3. El acompañamiento del paciente por su familiar en la

UVI móvil..................................................................................... 44 12.4. Consentimiento informado (CI) ................................................... 44

13. CONTINUIDAD DE CUIDADOS (Con AP y AE) ............ ........................ 45 13.1. Con atención especializada ........................................................ 45 13.2. Con atención primaria ................................................................. 46

14. CUIDADOS POR PROCESOS (también representados co n las gradillas de evaluación en cada uno) ........................ ......................................... 46

14.1. Genérico ..................................................................................... 47 14.2. Cuidados al paciente con ICTUS....................................................50 14.3. Cuidados al paciente en PCR........................................................ 68 14.4. Cuidados al Paciente en el final de la vida………………………….72 14.4. Cuidados al paciente con problemas Cardiológicos.......................76 14.5. Cuidados al paciente Traumatizado...............................................84 14.6. Cuidados al paciente co problemas Respiratorios........................ 95



15. ANEXOS ................................................................................................ 105 ANEXO 1. Manejo del Dolor ................................................................... 105 ANEXO 2. Derivación pacientes vulnerables (derivación EGC) .............. 114 ANEXO 3. Transferencia ISOBAR ......................................................... 118 ANEXO 4. Intervenciones basadas en evidencia ................................... 119 ANEXO 5. Cuidados del Paciente con VENTILACIÓN MECÁNICA……...127 ANEXO 6. Manejo de la Aerosolterapia………………………………….…..130 ANEXO 7. Pictograma de Emociones………………………………………...151



1. PRESENTACIÓN

La Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) como entidad que gestiona los centros de coordinación de urgencias y emergencias de Andalucía, el servicio de emergencias sanitarias con sus diferentes equipos y el servicio Salud Responde, ha evolucionado y adaptado su organización, su estructura y sus competencias y perfiles profesionales a las nuevas fórmulas y servicios que el Sistema Sanitario Público ha ido desplegando en respuesta a las necesidades de nuestra sociedad. La empresa ha desarrollado al máximo las competencias profesionales de los integrantes y componentes de nuestros equipos a lo largo de los años. Equipos que necesariamente son multidisciplinares, que intervienen en el proceso asistencial tanto desde la UVI móvil o desde el centro coordinador, lo que exige cohesión, responsabilidad y compromiso. En esta línea para desarrollar las competencias de los profesionales de enfermería a su máximo nivel, se ha prestado especial atención a la gestión de los espacios compartidos con los demás integrantes de los equipos profesionales, imprescindible para potenciar y afianzar los resultados en salud. El desarrollo de los cuidados en todas la actividades y servicios que EPES presta ha sido un elemento esencial que ha facilitado esta evolución, y que comenzó hace más de una década, cuando un grupo de profesionales de enfermería a raíz de un proyecto de investigación realizado en 1999, propuso “el cuidado integral del paciente” como una meta estratégica en la empresa, siendo impulsada y renovada en 2004 con la creación del Grupo de Cuidados. La línea de atención de enfermería de la empresa ha evolucionado desde un rol profesional donde predominaban las técnicas hacia la asunción del cuidado integral del paciente. Este enfoque, recogido en el documento `Marco conceptual del Proceso enfermero´, está en perfecta armonía con la estrategia de cuidados del Sistema Sanitario Público de Andalucía, que facilitó además la evolución de la práctica avanzada de enfermería en nuestros Equipos de Coordinación Avanzada (ECAs) y la incorporación de enfermería en la coordinación sanitaria, constituyendo así un modelo de gestión compartida de la demanda urgente y emergente en el Centro de Coordinación de urgencias y emergencias. En el año 2012 se establecieron los seis principios básicos sobre los que se asienta el cuidado de nuestros pacientes, integrándolos en cada uno de los procesos de cuidados desarrollados, para configurar la mejor atención de enfermería en los Equipos de Emergencias y ECAs. Cuidados que se realizan en el contexto de la atención multidisciplinar urgente y emergente y que facilitan la toma de decisiones conjunta en el equipo sanitario y con el paciente-familia a quien se presta la asistencia. El documento que aquí presentamos refleja, tras años de aprendizaje, investigación, consenso, y práctica reflexiva y madura, elementos claves para que el profesional de



enfermería aporte cuidados de calidad en la atención multidisciplinar del paciente urgente y emergente. Lo que se expone a continuación es el marco de referencia del cuidado del paciente en nuestra organización en el que se expresan las bases metodológicas, legales y científicas que conforman el metaparadigma del cuidado en emergencias y en el que se detallan cada una de las evidencias de cuidado en cada tipo de paciente que atendemos en EPES. Desde estas líneas, es necesario reconocer y agradecer el esfuerzo del Grupo de Cuidados, formado por profesionales de enfermería de toda Andalucía, artífices de este excelente trabajo que recoge las aportaciones de los profesionales de enfermería de nuestra organización. Con todos ellos, seguiremos avanzando para asegurar el mejor cuidado posible a las personas que atendemos con nuestros recursos, garantizando la individualización del cuidado al paciente-familia, la aplicación de la máxima evidencia disponible, y entre otras cuestiones, la coordinación con profesionales de enfermería de otros niveles asistenciales para asegurar la continuidad o la mejora del cuidado que necesita cada paciente, que en no pocas ocasiones, es la clave para asegurar la mejor atención sanitaria a determinadas personas.

Luis Olavarría Govantes Director Gerente de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias



2. AUTORES/AS:

Ana Bocanegra Pérez

Ana Mª Rojas Jiménez

Ángeles Ríos Ángeles

Beatriz Martín Reyes

César Pedro Sánchez Almagro

Enrique Coca Boronat

Esperanza Sánchez Ropero

Gloria Ruiz Benítez

Hugo José Rodríguez Ruiz

Inmaculada Rodríguez Morales

Javier Jesús Tello García

Justi De La Cruz Fernández

Mª Del Carmen García Cazalilla

Mª Del Mar Hernández Rodríguez

Manuel Moyano Jiménez

Rafael Muñoz Arcos

Roberto Ariza Wachler

Susana De Castro García

Victoria Maíz Gabino



3. INTRODUCCION

El objetivo inicial con el que se creó en 2004 el “Grupo de Proceso enfermero de EPES” fue el siguiente: Garantizar en EPES la atención enfermera en base a un Modelo conceptual y un método científico para prestar los cuidados de forma integral al paciente y su familia en el contexto de la atención extrahospitalaria, haciendo asimismo realidad la continuidad de cuidados interniveles.

Algunas claves del Marco Conceptual de Proceso enfermero1 en EPES. Edición EPES 2005 El cuidado de la persona en situación crítica ha sido uno de los campos de los servicios de salud que mayores transformaciones ha sufrido en los últimos 25 años. Desde los primitivos dispositivos de urgencias que se desplegaban ante catástrofes naturales o conflictos bélicos, hasta los actuales servicios de Cuidados Críticos y Urgencias o los Servicios de Emergencias, la atención al paciente crítico se ha convertido en un recurso sanitario convencional e imprescindible para dar cobertura a la alta frecuencia de procesos cardiovasculares, traumatismos y a la demanda de atención urgente. Esta evolución ha estado marcada por un enorme progreso tecnológico y una gran mejora de la efectividad, con la consecución de grandes retos, como la atención rápida a la cardiopatía isquémica aguda, el soporte vital avanzado en el politraumatizado o los dispositivos de soporte prolongado del paciente crítico (ventilación mecánica, monitorización hemodinámica, etc.). Pero, mientras que la atención médica en este contexto parece haber alcanzado cotas de efectividad más que suficientes, no ocurre así con el cuidado integral de la persona en situación crítica, justo la que mayor vulnerabilidad presenta en la casuística de la atención especializada. Y, aquí, reside una de las mayores fuentes de confusión relativa a los cuidados en estos entornos; se ha reducido de forma desproporcionada el enfoque de la atención enfermera al paciente crítico a un adecuado manejo de ciertas situaciones fisiopatológicas y de la tecnología derivada. Hoy día las enfermeras, ante una sociedad cada vez mejor informada y más exigente con los servicios sanitarios tanto comunitarios, como hospitalarios y extrahospitalarios, además de proporcionar los cuidados tradicionales debemos responder a las necesidades de las personas para la gestión de su propia salud y de sus autocuidados, funciones de nuestra competencia históricamente. La OMS2 afirma, por ejemplo, que "el ejercicio de la enfermería es un valioso recurso para la salud” y para que dicho recurso alcance pleno desarrollo, los cuidados de enfermería deben ofrecer un servicio competente, diferente al de otros grupos profesionales y útil para las personas que lo requieren.

1 Marco Conceptual Proceso enfermero en EPES. Hacia la excelencia en el cuidado extrahospitalario. Edita EPES 2005. I.S.B.N.: 84-609-4153-1. 2 OMS. Fortalecimiento de la enfermería y la partería. 56ª Asamblea Mundial de la Salud, A56/19 Punto 14.11 del orden del día provisional 2 de abril de 2003.



En un estudio elaborado por Nieto y Bernaus3, respecto a la opinión y expectativas que sobre los profesionales de enfermería tenía una muestra de 582 pacientes hospitalizados, éstos referían como responsabilidades propias "hacer curas", 512 (88%), y "administrar tratamiento", 484 (83%). Entre las características de la enfermera que consideraban como más relevantes estaba la de ser responsable en su trabajo, 169 (39%); experta en técnicas, 140 (32%), y atenta y educada, 66 (15%). El área de expectativas más importante para los pacientes fue la de comunicación, información y educación. Afortunadamente en la actualidad la situación es otra. Cada vez más, las enfermeras tomamos decisiones responsables basadas en conclusiones de investigación (evidencia) y asumimos que la formación permanente es la clave de la independencia y el desarrollo profesional. Pero sin duda a pesar de los progresos que estamos obteniendo día a día y que se plasman en las conclusiones de Sociedades de Enfermería y Congresos tanto nacionales como internacionales, hemos sido tradicionalmente nosotros mismos los que hemos frenado la puesta en marcha de un lenguaje común, de un desarrollo profesional independiente, motivado entre otras causas por:

- La formación Biomédica que hemos recibido.

- La cultura hospitalaria con gran importancia de la dimensión interdependiente.

- Escaso conocimiento de Modelos enfermeros

- No reconocemos la necesidad de avanzar en la dimensión independiente.

Luego, debe haber un cambio conceptual, reestructurando la forma de entender el cuidado,

cambiando nuestro entorno para que el ciudadano se beneficie de ello. Podríamos decir que es fundamental que los profesionales de enfermería del ámbito asistencial, docente, o de la gestión y administración busquemos la complementariedad, lo que unido al desarrollo académico específico y sin limitaciones como derecho que debemos disfrutar en la actual sociedad del conocimiento, nos posibilitará ofrecer cuidados enfermeros de calidad científica, técnica y humana.

Es obligación de los profesionales de Enfermería evolucionar conforme a esta realidad. Está sobradamente demostrado que el empleo del proceso enfermero en cualquier área implica una garantía científica, profesional y de calidad, que beneficia por encima de todo al ciudadano, sin olvidar al profesional en si mismo y a la Institución que lo ampara. En la actualidad, se ha conseguido alcanzar un lenguaje enfermero con un grado de consenso y estandarización, que permite gracias a las diferentes taxonomías y clasificaciones internacionales, reflejar las etapas del proceso de la práctica enfermera.

Enfermería es responsable de dar cuidados de calidad al paciente, conforme a un modelo establecido y la aplicación de un método científico que establezca de forma clara la valoración de las necesidades del paciente con sus manifestaciones de dependencia e independencia, detección de problemas derivados de esta valoración, el establecimiento de unos objetivos o criterios de resultados esperados que minimicen o favorezcan la desaparición de esos problemas, ejecutando para ello una serie de intervenciones con sus respectivas actividades y realizando después una evaluación del proceso para determinar en qué medida se han modificado los indicadores de resultados esperados. 3

Nieto E, Bernaus E, Laínez R, et al. Valoración de las necesidades y expectativas de los pacientes respecto a enfermería. Enfermería Clínica, 6 1998; 8: 236-



Estas premisas, aparecían ya en el año 2005, en este Marco Conceptual realizado por profesionales de Enfermería de EPES. Ya entonces hubo que enfrentarse a muchos cuestionamientos sobre el tema, tanto internos como externos. La cuestión era y es clara: En Emergencias se puede y se debe cuidar de forma INTEGRAL al paciente. MARCO ÉTICO-LEGAL Establecer fundamentos de derecho, ética y valores en la aplicación de los cuidados enfermeros en la población atendida por los equipos de la empresa publica de emergencias sanitarias, está ligado directamente a la propia filosofía de la Consejería de Salud, y a la ley4 2/1998 de 15 de Junio, Ley de Salud de Andalucía-(BOE nº 74 de 4 de Julio de 1998)i

Plan Andaluz de Salud5, que ya en año 2004 y en relación al cuatrienio 2003- 2008, establecía objetivos como: o Mejorar la salud desde los entornos sociales. Desarrollando estrategias socio sanitario de atención domiciliaria donde debe converger la asistencia sanitaria con el apoyo social que fomente la autonomía y el autocuidado, así como medidas de ayuda al cuidador principal, papel inherente a la enfermería. o Personalizar el cuidado de manera que los servicios se organicen para cada persona según sus necesidades, expectativas, autonomía y apoyo social, promoviendo la equidad en el acceso y la continuidad asistencial. o Favorecer la autonomía de las personas con enfermedades crónicas o discapacidades, y la de sus cuidadores. o Reducir la morbilidad, la mortalidad prematura y la discapacidad a través del desarrollo de planes integrales sobre un número específico de patologías unificadas en los procesos asistenciales, según criterios de la consejería.

A su vez por el Sistema Público de Andalucía se prestarán cuidados enfermeros de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o enfermera. Este servicio se prestará en todo caso de forma coordinada con los Servicios Sociales correspondientes, garantizado por el Decreto 137/ 2002 De Apoyo A Las Familias Andaluzas6: es misión por tanto de la enfermería de EPES, coordinarse con las Enfermeras Comunitarias de Enlace (ECE), para la identificación y control de los usuarios que sean susceptibles de ser reevaluados por las ECE (o viceversa), y por tanto garantizar así la continuidad asistencial. La gestión de casos es un proceso de colaboración mediante el cual la enfermera vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales y movilizando los recursos necesarios, garantizando así una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y su cuidadora.

4

Ley de Salud de Andalucía (Ley 2/1998 de 15 de Junio) Disponible en: www.funcionadministrativa.com/legis/leysalud.HTM Consultada 05/08/2004 5

III Plan Andaluz de Salud 2003-2008 Disponible en: www.csalud.junta-andalucia.es Consultada 07/08/2004 6

Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas. BOJA nº 52 de 04 de Mayo 2002 Página 7127 y siguientes. Disponible en: www.sas.junta-andalucia.es/principal/documentosAcc.asp (Manual de procedimientos de la ECE .(Versión 3) Consultado 20/08/2004



Ley 41/2002 Básica reguladora de la Autonomía del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica7, especifica en los artículos 14 y 15 del capitulo V: la Historia Clínica.-definición y archivo de las historias clínicas. Contenido de la historia clínica de cada paciente. “La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y profesionales que han intervenido en ellos…, donde el contenido mínimo será entre otros la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes”.

Asimismo esta Ley determina elementos fundamentales para garantizar la intimidad del paciente y preservar su dignidad, de la confidencialidad de los datos clínicos y de la historia del paciente y de la información que hay que dar al paciente para la toma de decisiones conjunta y más adecuada a los valores del paciente en la asistencia (Consentimiento informado).

Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias8 estructura como profesión sanitaria de nivel diplomado el título de Diplomado en enfermería, la cual sin perjuicio de las funciones que, de acuerdo con su titulación y competencia especifica corresponda desarrollar a cada profesión sanitaria, son funciones de nivel diplomado enfermeros: La dirección, evaluación, prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades. La actual profesión de Enfermería, regulada por el Real Decreto 1231/2001 de 8 de noviembre9, se encuentra perfectamente actualizada a los perfiles exigidos en todo momento no solo por el SSPA y SNS, sino por las demandas que están y persiguen los usuarios de dicho sistema, siempre mediante un procedimiento holístico y científico, como fundamentado por el código deontológico10 de la profesión enfermera, el cual determina que el ejercicio de la actividad enfermera se realizará alrededor de unos valores que, con el paso del tiempo, se han ido traduciendo en normas de conducta capaces de generar un verdadero "talante profesional" que distingue la forma de hacer de las enfermeras y enfermeros. El Código Deontológico de la Enfermería Española recoge ese acerbo acuñado por la profesión y expresa la genuina forma en que se realiza la actividad de cuidar, con la finalidad de alcanzar la máxima Calidad y Excelencia de la Profesión Enfermera. Esta ley explícita la misión de la enfermería, con la misión especifica de prestar atención de salud a los individuos, familias, y comunidades en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos de desarrollo. Además determina que la profesión enfermera es la única habilitada a nivel legal y nacional, como la encargada de los cuidados de la población (Art. 53-1,2). Por tanto los cuidados de enfermería son funciones inherentes a la única profesión nacional habilitada al efecto, incumbiendo a ésta profesión la responsabilidad de proporcionar de forma

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Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Salud. Disponible en: www.actualderechosanitario.com Actualidad de derecho Sanitario. Nº 88-noviembre 2002. Consultado el 25/08/2004. 8

Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias. Ley 44/2003 de 21 de noviembre. Disponible en: www.sas.junta-andalucia.es/principal/documentosAcc.asp Consultada 10/09/2004 9

REAL DECRETO 1231/2001, de 8 de noviembre BOE nº 269 de 9 de Noviembre de 2001 Página 40986 y siguientes. 10

Código Deontológico de la Enfermería Española Disponible en: www.ocenf.org Consultada el 12/08/2004



individual o, en su caso, de forma coordinada dentro de un equipo de salud, los cuidados propios de su competencia, al individuo, a la familia y a la comunidad, de modo directo, continuo, integral e individualizado. (Art. 54. -1-2).

En dicho articulo en su punto 3, se resume diciendo: “Los Cuidados de Enfermería comprenden la ayuda prestada por el enfermero en el ámbito de su competencia profesional a personas, enfermas o sanas, y a comunidades, en la ejecución de cuantas actividades contribuyan al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, prevención de las enfermedades y accidentes, así como asistencia, rehabilitación y reinserción social”. Tras la realización del marco conceptual por parte del Grupo Proceso Enfermero, ha habido un desarrollo legislativo más amplio en materia de derechos del paciente que nos obligan a los profesionales sanitarios a modificar y adaptar nuestra práctica asistencial para dar respuesta a estas garantías en la atención sanitaria. A modo de resumen:

A nivel interno, se desarrollan los siguientes documentos: - Carta de derechos y deberes EPES - PG19 Aplicación de la Ley de Voluntades Anticipadas, publicado en el Mapa de Procesos en 2005 con varias actualizaciones siendo la última enero de 2016. - PG28. Procedimiento general de Intimidad, confidencialidad e información en la Atención Sanitaria Extrahospitalaria, aprobado por la Comisión de ética e investigación y publicado en Mapa de Procesos de EPES en septiembre de 2009. Actualizado en Diciembre de 2015 - PG29. TOMA DE DECISIONES POR REPRESENTACIÓN, aprobado por la Comisión de ética e investigación y publicado en Mapa de Procesos de EPES en septiembre de 2009; Última actualización en Agosto de 2016. - PG48. ATENCIÓN DEL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA, Aprobado por el Comité de Ética de EPES y publicado en el Mapa de Procesos de EPES en 2013 con última actualización Enero de 2016

A nivel externo, algunas referencias son:

- Estatuto de autonomía de Andalucía, aprobado en referéndum el 18 de febrero de 2007 en el que se determinan derechos del paciente relacionados con el dolor y sufrimiento, con la información y con la mejor atención sanitaria en el final de la vida. - Orden de 8 de Julio de 2009 Instrucciones para los centros sanitarios del SSPA en relación al procedimiento de Consentimiento Informado. - Ley 2/2010 de 8 de abril de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de muerte. - Resolución SAS de 1 de junio de 2010 con instrucciones para la aplicación de la ley 2/2010 - Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. En este decreto se indica que el lenguaje utilizado por Enfermería debe ser la taxonomía Nanda-NOC-NIC para la expresión de los problemas, criterios de resultado e intervenciones. Se indica además que la valoración debe hacerse sobre un modelo establecido, añadiendo los test precisos para determinar la situación del paciente, etc. Esta información se encuentra en el Anexo VII de este real decreto. También ha habido un desarrollo amplio en materia de Seguridad del paciente, con elementos clave que son de aplicación por parte de todos los profesionales sanitarios. En nuestro medio



(atención extrahospitalaria), una de las referencias clave para esta cuestión es la Guía de Práctica clínica de Seguridad del paciente11, realizada por el grupo de Cuidados de EPES en 2010 y cuya revisión se está llevando a cabo en la actualidad. Diez años después de esta segunda Fase iniciada en EPES (la anterior fue en 1999, promovida también por profesionales), enmarcamos la situación actual y los cuidados establecidos a nuestros pacientes por parte de Enfermería a nivel asistencial, en los Equipos de Emergencias Terrestres y Aéreos (EE) y Equipos de Coordinación Avanzada (ECA). Enfermería es responsable de prestar un cuidado integral al paciente12. Debe cuidar no solo la esfera Física (relacionada con la situación de base del paciente y la patología que presente en ese momento) sino también la emocional, las respuestas humanas (qué respuesta tiene cada persona a la situación que está viviendo), a una situación de ruptura que puede ser total con su vida de hace 30 minutos (accidente de tráfico, SCACEST, ACVA, etc) o a un empeoramiento en su situación de salud (en caso de pacientes con reagudizaciones de su enfermedad) o en situaciones de final de la vida; un tipo de pacientes que hasta hace poco tiempo pensábamos que no eran susceptibles de atención por un EE. La legislación vigente viene a determinar que la atención de las personas en el final de la vida es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios y por tanto, también de los profesionales de emergencias que tienen que aprender a asistirlos y por tanto a cuidarlos. El profesional de Enfermería debe cuidar la Esfera Social o relacional o de Soporte afectivo y del entorno del paciente (lo que se engloba en el concepto de familia y entorno), facilitando la presencia de la familia, no solo en el acompañamiento del paciente en la UVI, sino durante la asistencia del EE o ECA, implicando a la familia en el cuidado del paciente, como elemento de seguridad, ya que es la familia en muchos casos la que aporta información relevante sobre la situación previa del paciente y como elemento de sostenibilidad ya que nuestra sociedad está repleta de cuidadoras/es informales que día a día asisten y por tanto cuidan al paciente en su entorno más íntimo (sus casas), y por último, la esfera “espiritual”13, los valores de esa persona, los que se ha dado así misma o ha adquirido a lo largo de su vida y que han hecho posible su

11 Editado por la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. Marzo 2010. D.L: SE-1425-2010 12

“Transforming Emergency Care in England”, editado en 2004, se hacía una revisión hasta el momento de todo el sistema de urgencias y emergencias del NHS Inglés, que incluye a todo el sistema de atención urgente y emergente también extrahospitalario, Y por tanto a los recursos extrahospitalarios. Ya en ese momento se hablaba de la necesidad de incorporar un enfoque realmente integrador y con atención a las necesidades personales de forma individualizada a cada paciente como requisito indispensable para el avance y futuro de lo servicios de atención emergente y su calidad. Indica que el futuro en la atención en la emergencia pasa por la puesta en marcha de “un modelo de atención en la emergencia centrado en le paciente que vaya más allá de las divisiones tradicionales entre la atención primaria, especializada y la atención social”. “Avances espectaculares se han ido produciendo en el campo de atención emergente. El NHS en Inglaterra ha abanderado este desarrollo. Nuestra propuesta es asentarnos sobre este avance para adoptar un enfoque integrado centrado en el paciente para la atención en las áreas de la urgencia y la emergencia. Queremos ser capaces de crear un sistema que repercuta en el máximo beneficio para los pacientes...[…]. De los seis principios de una atención centrada en el paciente, se establecen: 1. Servicio de alta calidad y atención personalizada e individualizada 2. Sin importar dónde sea prestada la asistencia, ésta será realizada de acuerdo a las necesidades de cada paciente. 13

Barry McBrien MSc (Hons), BSc (Hons), PG Dip, PG. Cert. Nurses’ provision of spiritual care in the Emergency Setting – An Irish Perspective. International Emergency Nursing (2010) 18, 119– 126. El contexto de la atención emergente ha sufrido cambios en años recientes. La demanda en los flujos de atención y el nivel de complejidad de los pacientes ha aumentado, y simultáneamente ha habido avances en loas aspectos clínicos y tecnológicos para su manejo.(Dolan 1998).A pesar de que los avances tecnológicos pueden posibilitar la medición objetiva de respuestas a los cuidados prestados, no pueden en cambio reemplazar la premisa de una atención y cuidados holísticos. No obstante, ha sido empíricamente demostrado que la prestación de cuidados en la esfera espiritual y emocional es no sólo posible dentro del contexto tecnológico de la enfermería de emergencias, sino que además puede ser positivamente reforzado por el control del contexto tecnológico. (Ray 1987; Cooper, 1993; Walters, 1994, 1995; Davidhizar et al., 2000)



proyecto vital y que modulan la atención sanitaria de nuestros equipos, porque “con el marco legislativo actual como base” orientan la toma de decisiones en el ámbito de la salud. Un Modelo de Cuidados teniendo en consideración el enfoque holístico de la persona, basado en el Modelo de Suplencia y Ayuda de Virginia Henderson, en el Modelo Bifocal de Carpenito para la determinación de los problemas que presenta el paciente y por supuesto utilizando el lenguaje estandarizado NANDA-NOC-NIC para expresar problemas, objetivos e intervenciones, aplicando para ello el método científico proceso enfermero. “Un gran número de modelos14 de atención centrados en el paciente han sido desarrollados, estableciendo la base de lo que puede denominarse “la experiencia del paciente”. Sin duda el más ampliamente reconocido es el establecido por el Instituto de Medicina (IOM) que establece 6 dimensiones fundamentales de todo aquel sistema de atención centrado en el paciente: 1. Compasión (o lo que quizá podríamos traducir a nuestros valores europeos la consideración de los valores éticos y morales) 2. Empatía y capacidad de respuesta hacia las necesidades individuales, valores personales y preferencias expresadas. 3. Coordinación e integración. 4. Información, comunicación y educación. 5. Capaz de proporcionar bienestar físico y soporte emocional, aliviando el miedo y la ansiedad. 6. Participación de la familia y personas de referencia”

14

Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press, 2001.



Imagen tomada de Internet: Metaparadigma de enfermería. epistemología del cuidado. Estos son los cuatro elementos básicos del Metaparadigma de Enfermería. Desde nuestros inicios, hemos considerado los conceptos definidos por Virginia Henderson como la base de nuestro Metaparadigma de Cuidados. Hoy día, estos elementos definidos por Virginia Henderson siguen teniendo una influencia muy relevante en nuestros cuidados, pero han evolucionado de forma natural y podríamos decir que han ido “creciendo” por la incorporación a nuestro modelo de cuestiones fundamentales marcadas por el gran desarrollo legislativo en materia de salud, la evolución de la atención extrahospitalaria, el perfil de pacientes que atendemos en nuestro ámbito, las relaciones que precisamos mantener y mejorar con otros niveles asistenciales y la reflexión continua que hacemos sobre el impacto que tienen nuestros cuidados en la salud de los pacientes – familias que atendemos con nuestros recursos extrahospitalarios. Aunque pueda parecer prematuro aventurar estos conceptos, podemos avanzar algo de los mismos, a día de hoy, en el año 2014 y aplicados a nuestra actividad. La mayor parte del contenido de estos elementos quedan reflejados en este documento. A modo de concreción, podemos clarificarlos de la siguiente forma:

Aplicación del proceso enfermero que realiza el profesional de enfermería de forma colaborativa e independiente para cuidar a la persona, que sufre un episodio de salud urgente o emergente, desde el punto de vista holístico. Para atender la esfera física, emocional, relacional o de soporte y de valores del paciente. Buscando enfocar su práctica para detectar los elementos claves en todas las fases del proceso, desde la valoración a la reevaluación, para facilitar la continuidad de cuidados que va necesitar el paciente en otros niveles asistenciales, utilizando para ello la máxima evidencia disponible, garantizando la seguridad del paciente y el respeto de sus derechos.



La persona que sufre un episodio urgente o emergente y que ve mermada su salud de forma aguda y crítica en muchos casos. La persona es el centro de nuestros cuidados y esto significa que a veces es la unidad paciente-familia la destinataria de los mismos. La individualidad de cada persona debe traducirse en la individualización del cuidado prestado a cada una, y por supuesto al respeto por sus valores. La pérdida de la Salud o la merma de la misma en el contexto de la urgencia o emergencia tienen muchas connotaciones. Los pacientes que atendemos en nuestro ámbito tienen perfiles diferentes. Pueden ser personas previamente sanas que de forma súbita sufren una situación urgente o emergente, personas enfermas que tienen episodios de empeoramiento o reagudización de su patología basal, o en las que aparecen nuevos cuadros clínicos que inciden de forma negativa en su situación previa de enfermedad; o personas que se encuentran en el final de la vida y que necesitan que se palie su sufrimiento, dolor y en general su padecimiento. Los objetivos de nuestros cuidados, entre otras cuestiones, están sujetos a la situación de partida del paciente, ya que eso va a condicionar en muchos casos la guía para priorizarlos y realizarlos. Una de las características de nuestra actividad es la variabilidad en cuanto al lugar de atención del paciente. En el concepto de urgencia y emergencia está implícito este hecho, ya que son situaciones que acontecen de forma brusca y por tanto en cualquier lugar donde se encuentre la persona en ese momento. Este entorno puede ser facilitador o todo lo contrario y se suma a la percepción del paciente sobre su estado de salud. Facilitar la presencia de la familia o de la persona que represente el soporte afectivo o relacional del paciente es clave en estas situaciones. Este soporte debe estar presente también en nuestro medio de trabajo, tan seguro para los profesionales como “hostil” puede resultar para algunas personas.



En EPES la Historia de Salud del paciente se configura así: ANAMNESIS-SITUACIÓN BASAL: Historia de salud del paciente, que se compone no solo de las enfermedades previas del paciente y la medicación que toma, sino de si esa persona es independiente o no para realizar las ABVD o las AIVD (toma de decisiones y resolución de problemas) o las AAVD (avanzadas), si tiene hábitos de vida saludables, si su entorno es seguro para prevenir situaciones no deseadas, como caídas, si tiene cuidador o no en caso de que el paciente sea dependiente de cuidados, etc. Si es un paciente polimedicado, con el riesgo que esto tiene sobre todo a partir de cierta edad, si el paciente es vulnerable y por tanto susceptible de padecer enfermedades relevantes o reagudizaciones de su situación de salud u hospitalizaciones reiteradas, etc. Es la suma de la anamnesis del médico y de Enfermería que son complementarias para establecer la base de cómo se encontraba el paciente previo a la demanda prioridad 1 ó 2 que ha requerido la atención de un EE o ECA. La EXPLORACIÓN FÍSICA, realización de pruebas complementarias y VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS para ir enmarcando el problema de salud del momento. El JC o DIAGNÓSTICO CLÍNICO, que determina la patología que tiene el paciente. De igual modo, Enfermería detecta los problemas más relevantes del paciente, desde el punto de vista colaborativo y desde el independiente. De igual modo que el JC determina el tratamiento del paciente, los problemas detectados por Enfermería, determinan los objetivos o criterios de resultado (NOC) y las intervenciones (NIC) de cuidados que debe realizar enfermería con cada paciente. Objetivos e intervenciones enfocados a paliar, minimizar o eliminar los problemas detectados. REEVALUACIÓN/EVALUACIÓN: De la eficacia del tratamiento administrado y de las intervenciones realizadas. CONTINUIDAD ASISTENCIAL y DE CUIDADOS (Transferencia). La actuación de un Equipo de Emergencias o ECA, puede finalizar en el domicilio o en un centro hospitalario. En cualquiera de estos casos, y dado que casi nunca somos finalistas en nuestra atención, es fundamental transmitir la información al nivel asistencial que corresponda para que se continúe con el tratamiento y cuidados que el paciente necesita, para el restablecimiento de su salud o para su mejoría, evitando nuevos ingresos hospitalarios, nuevas situaciones de descompensación (urgentes o emergentes), ya que no todos los problemas de salud, afortunadamente se resuelven con más medicación, sino con mejores cuidados y con una reorientación de los mismos por parte de quienes están en el nivel de Atención Primaria. Y no menos importante, en caso de final de la vida, la continuidad y coordinación interniveles es fundamental para que el paciente pueda tener una muerte digna.



4. PRINCIPIOS BÁSICOS

En base a lo expuesto con anterioridad, se establecen los siguientes principios básicos en

relación al cuidado de nuestros pacientes:

1. INDIVIDUALIZACIÓN DEL CUIDADO. Los Cuidados de Enfermería que se detallan en este documento tienen como centro a la persona, siendo esto en muchos casos atención a la unidad paciente-familia, para dar el mejor cuidado. Es imprescindible tener en consideración la información que nos facilita el propio paciente y/o la persona responsable de su cuidado, para prestarle la atención de Enfermería adecuada y adaptada no sólo a la situación de enfermedad que tiene el paciente sino a sus respuestas humanas, en relación a este episodio crítico o urgente que acontece en su vida. Los valores del paciente deben ser tenidos en consideración ya que son claves para prestar el cuidado más personalizado posible en situaciones de urgencia o emergencia. Facilitar la presencia y la implicación de la familia, si el paciente así lo considera o de forma obligada si el paciente no tiene capacidad para tomar decisiones, es un elemento fundamental a garantizar en la asistencia.

Poder identificar a la persona que sufre el episodio agudo (urgente o emergente) es fundamental; siendo preciso para ello, registrar la respuesta del paciente (siempre que sea posible) a lo que está aconteciendo. No podemos hacer registros “tipo” en función de la patología o grupo patológico concreto. En cada Historia, al igual que se deben garantizar los datos correctos de filiación de cada persona, debe quedar reflejada la individualidad del paciente.

2. EVIDENCIA DEL CUIDADO. Se mantienen o incorporan elementos esenciales del cuidado de Enfermería, soportados por la Evidencia disponible. Esto es clave para garantizar el mejor resultado posible en base a actuaciones que las/os enfermeras/os deben llevar a cabo durante el proceso asistencial.

3. CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Elemento vital para garantizar una asistencia de calidad. En los Cuidados de Enfermería que se han diseñado, se determina como elemento clave en la atención de determinados pacientes “Vulnerables” (pacientes con enfermedades crónicas, detección de alteraciones en los cuidadores informales, etc.), la derivación de estas situaciones al nivel asistencial de Atención Primaria (enfermera de Familia/ enfermera gestora de casos) para que sea esta figura la que realice una monitorización del paciente y/o cuidador/a, con el fin de evitar situaciones de riesgo que puedan ser prevenibles a través de una reorientación de los cuidados que el paciente necesita. Asimismo es fundamental garantizar la continuidad de cuidados con el nivel asistencial de Atención especializada en aquellos pacientes que tras asistencia sean trasladados al Hospital. La transferencia sistematizada a nivel documental y verbal, se convierte además en un elemento de seguridad imprescindible en el proceso de atención del paciente. Transferencia ISOBAR.

La atención de un paciente por un EE o ECA se deriva de un episodio en la vida del paciente que puede obligar a cambios, puesto que puede requerir de atención especializada, seguimiento y cuidados no precisados con anterioridad. La nueva situación de salud quizá haga necesarios cambios en el estilo de vida del individuo, cuidados o ayuda para alguna o todas las ABVD. La atención enfermera en nuestro ámbito es clave tanto para el control de la situación en la que encontramos al paciente, como para su evolución y resolución de problemas una vez finalizada la asistencia extrahospitalaria.



4. SEGURIDAD DEL PACIENTE. Los Cuidados de Enfermería integran por supuesto, algunos de los elementos esenciales que conforman una asistencia segura para los pacientes atendidos. Estos elementos nacen de la GPC: Seguridad del paciente en la atención extrahospitalaria y están integrados en todos los procesos de cuidados de EPES.

Cobra especial relevancia en este último periodo (2015-2017), una constante en el marco del cuidado. Realizar el Cuidado óptimo en cada caso. Esto significa ir hacia la excelencia del cuidado con cada uno/a de nuestros pacientes. Cada vez somos más conscientes del impacto que tienen nuestros cuidados extrahospitalarios en la evolución del paciente asistido, que en la mayoría de los casos debe seguir su recorrido en otros ámbitos asistenciales. No es suficiente con cuidar bien, hay que cuidar de forma óptima, que es “de la mejor forma posible en cada caso”. Esto, que está matizado por las circunstancias en las que nos encontramos al paciente, siendo algunos entornos de actuación complejos, tiene que tenerse en consideración en cada una de las asistencias realizadas, adelantándonos a las consecuencias que puedan acontecer en la evolución de cada paciente, ya que esto nos hará extremar el cuidado buscando precisamente lo óptimo en cada atención sanitaria que realicemos y comunicando todos los aspectos clave del cuidado al nivel asistencial que deba continuar con la atención del paciente.

5. RESULTADOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA. Se han integrado en el cuidado de pacientes con determinados procesos asistenciales, criterios de resultado en relación a Problemas identificados, tanto en el ámbito colaborativo como independiente, definiendo las intervenciones de Enfermería más acordes a realizar para que el resultado esperado tras el cuidado de Enfermería, sea positivo en el estado de salud del paciente.

Es imprescindible que podamos ir revelando el impacto que el profesional de Enfermería tiene al cuidar al paciente en el ámbito de la atención urgente/emergente. Las áreas más relevantes hasta el momento en cuanto a resultados están enmarcadas en:

1. Detección de pacientes vulnerables y su derivación, con un Informa de Continuidad de Cuidados (ICC) a Enfermería Gestora de casos (EGC)/Enfermería de Familia (EF), para garantizar una adecuada valoración y seguimiento de pacientes en los que se detecte que la reagudización pueda estar relacionada con cuidados insuficientes, ineficaces o inadecuados y que requieran por tanto de información, reorientación al paciente y/o cuidador sobre ellos.

2. Valoración del dolor del paciente mediante escalas adaptadas a cada tipo de paciente (adulto consciente, niños, adulto con alteración del nivel de conciencia, etc.), para que se pueda garantizar la analgesia efectiva en cada caso, además de seguir avanzando en medidas no farmacológicas.

3. Tolerancia a la Ventilación Mecánica No Invasiva (CPAP/BiPAP), siendo clave la intervención de enfermería para que el paciente se adapte a este dispositivo y facilitar así la aplicación del procedimiento terapéutico indicado, con el consecuente beneficio sobre el paciente.

4. Seguridad de nuestras intervenciones, marcadas por la evidencia disponible que nos permite ir adaptando nuestros cuidados a las pautas recomendadas y avaladas por la evidencia, así como a intentar garantizar la mejor evolución posible del paciente en el siguiente nivel asistencial.

6. GARANTIZAR LOS DERECHOS DEL PACIENTE. La legislación vigente ha ido dando contenido a determinados elementos que son aplicables a nuestro ámbito de actuación. La Ley establece como deberes de los profesionales sanitarios garantizar los derechos del paciente, siendo ineludible conformar la actuación de los profesionales para garantizar el derecho de autonomía



DatosProceso Total Asist % (<10a) % (10-20a) % (20-30a) % (30-40a) % (40-50a) % (50-60a) % (60-70a) % (70-80a) % (80-90a) % (>90a)Arrítmias 3.399 0,15% 0,82% 1,35% 3,38% 6,65% 11,89% 20,12% 29,16% 23,33% 2,94%Convulsiones 2.110 24,60% 11,75% 10,62% 10,57% 13,46% 11,33% 7,25% 5,78% 4,08% 0,38%Disnea Aguda 3.251 1,51% 0,55% 0,55% 1,29% 2,95% 10,06% 16,46% 31,13% 30,79% 4,71%Dolor Torácico 4.031 0,15% 0,60% 1,81% 3,97% 10,07% 13,92% 17,44% 26,49% 22,82% 2,60%ICTUS 1.539 0,00% 0,00% 0,52% 2,27% 5,59% 13,78% 21,90% 28,14% 24,69% 3,12%PCR 1.189 1,60% 0,84% 1,51% 4,37% 11,86% 18,42% 24,31% 23,89% 11,94% 1,01%SCA 2.259 0,18% 0,00% 0,09% 2,57% 10,31% 23,86% 23,02% 23,06% 15,32% 1,55%Sepsis 64 4,69% 1,56% 1,56% 0,00% 12,50% 14,06% 18,75% 17,19% 26,56% 3,13%Síncope 3.495 0,86% 4,09% 3,00% 4,41% 7,32% 11,93% 17,22% 25,98% 21,66% 3,40%Trauma 10.495 4,61% 7,32% 15,26% 14,60% 14,88% 13,84% 9,37% 9,48% 8,29% 1,57%GENERICO 28.373 3,15% 3,65% 6,05% 9,26% 11,50% 13,20% 13,18% 17,29% 18,40% 3,08%

Total general 60.205 3,34% 3,78% 6,34% 8,30% 10,90% 13,50% 14,21% 18,69% 17,49% 2,69%

FRANJAS DE EDAD

del paciente contemplando cuestiones fundamentales como el mantenimiento de la confidencialidad, el respeto de su intimidad, los valores, la voluntad del paciente al final de la vida, así como el aporte de toda la información necesaria para que sea posible el proceso de consentimiento informado.

5. PERFIL DE PACIENTES

En el año 2016 hemos atendido en EPES a un total de 60.205 pacientes.

La edad media de los pacientes que atendemos es de 58 años.

En general los pacientes asistidos están también en franjas de edad más avanzada, en la mayoría de los grupos diagnósticos establecidos.



PERFIL POR TIPO DE DEMANDA.

En el año 2016, del más de 1 millón de demandas asistenciales gestionadas por los Centros de coordinación de urgencias y emergencias de EPES, destacan por este orden las siguientes:

- Otras No clasificadas entre las que se encuentra el Malestar general y la enfermedad mal definida.

- Alteraciones neurológicas y/o de nivel de conciencia

- Dolor No traumático

La siguiente tabla muestra cada tipo de demanda asistencial gestionada desglosada por franjas de edad.

TIPO DE DEMANDA 2016_ANDALUCÍA Nº %

ACCIDENTE DE TRANSPORTE 29.747 2,5%

ALTERACION DE LAS CONSTANTESVITALES 105.737 9,0%ALTERACIONES NEUROLOGICAS Y/O DELNIVEL DE CONCIENCIA 200.625 17,2%

DEMANDAS DE ENFERMERIA 28.620 2,4%

DISNEA 96.100 8,2%

DOLOR NO TRAUMATICO 191.380 16,4%

GASTROINTESTINAL 53.558 4,6%GINECOLOGICAS/OBSTÉTRICAS/URINARIAS 13.018 1,1%

HEMORRAGIAS 24.829 2,1%

INTOXICACIONES/ALERGIAS 26.045 2,2%

OTRAS NO CLASIFICADAS 212.685 18,2%PROBLEMAS EN PACIENTES DECUIDADOS PALIATIVOS 9.188 0,8%

PSIQUIATRICAS 72.748 6,2%

SOSPECHA DE GRIPE 1.783 0,2%

TRAUMATISMOS 99.172 8,5%URGENCIAS AMBIENTALES/AGENTESEXTERNOS 585 0,1%

NO TIPIFICADO TIPO DEMANDA 2.975 0,3%Total general 1.168.795 100,0%



A priori, podemos ver que la mayoría de los/as pacientes que llaman para pedir asistencia son mayores o muy mayores según se puede ver en los porcentajes totales en la tabla.

Por otro lado, si nos fijamos en cada uno de los tipos de demanda, podemos comprobar que la franja mayoritaria en todos los casos excepto en Accidentes de tráfico, Intoxicaciones/alergias y Urgencias ambientales, está en la de los 80 a 90 años, seguida de la inmediatamente anterior: 70-80 años.

TIPO DEMANDA2016_ANDALUCÍA % (<10años) % (10-20a) % (20-30a) % (30-40a) % (40-50a) % (50-60a) % (60-70a) % (70-80a) % (80-90a) % (>90a)

ACCIDENTE DE TRANSPORTE 11,39% 6,02% 14,69% 13,87% 12,81% 9,94% 5,11% 3,11% 1,30% 0,14%ALTERACION DE LASCONSTANTES VITALES 2,63% 1,87% 2,45% 3,65% 4,89% 7,26% 11,26% 22,30% 33,73% 8,86%ALTERACIONES NEUROLOGICAS Y/O DELNIVEL DE CONCIENCIA 2,09% 2,69% 3,57% 4,78% 6,78% 9,23% 10,68% 18,02% 29,08% 9,47%

DEMANDAS DE ENFERMERIA 2,53% 0,44% 0,80% 1,48% 3,94% 6,90% 9,99% 20,52% 36,85% 12,70%DISNEA 1,47% 0,88% 0,94% 1,62% 2,92% 5,35% 9,19% 21,60% 41,04% 13,68%DOLOR NO TRAUMATICO 0,72% 1,34% 3,02% 5,28% 8,75% 10,62% 11,63% 20,42% 30,04% 6,88%GASTROINTESTINAL 1,71% 2,14% 4,53% 5,26% 5,69% 7,08% 9,40% 19,86% 33,39% 9,71%GINECOLOGICAS/OBSTÉTRICAS/URINARIAS 0,91% 1,44% 5,65% 6,87% 3,43% 4,18% 7,61% 19,00% 36,58% 13,04%

HEMORRAGIAS 3,17% 2,50% 4,12% 5,20% 6,41% 7,81% 9,28% 17,15% 31,01% 9,73%

INTOXICACIONES/ALERGIAS 6,03% 10,56% 15,18% 13,05% 16,07% 12,56% 5,36% 3,35% 2,27% 0,38%OTRAS NO CLASIFICADAS 5,98% 2,61% 3,52% 4,80% 6,43% 7,72% 9,15% 16,91% 27,96% 8,81%

PROBLEMAS EN PACIENTESDE CUIDADOS PALIATIVOS 0,51% 0,22% 0,21% 1,26% 4,66% 12,12% 18,47% 26,96% 28,60% 6,17%PSIQUIATRICAS 2,30% 4,54% 9,42% 13,01% 14,83% 12,69% 7,37% 10,15% 15,32% 4,49%SOSPECHA DE GRIPE 0,95% 1,12% 1,68% 3,31% 4,77% 7,57% 8,36% 19,13% 39,76% 12,62%TRAUMATISMOS 4,55% 3,11% 3,66% 4,50% 6,29% 8,10% 9,13% 16,71% 27,41% 7,78%URGENCIAS AMBIENTALES/AGENTES EXTERNOS 8,89% 5,47% 7,69% 8,38% 10,94% 8,03% 5,30% 5,81% 3,25% 1,54%NO TIPIFICADO TIPODEMANDA 7,97% 2,79% 4,74% 5,04% 6,55% 6,55% 5,58% 8,94% 14,52% 4,27%Total general 3,13% 2,53% 4,06% 5,36% 7,19% 8,67% 9,79% 17,76% 28,61% 8,42%

FRANJAS DE EDAD



Actualmente los procesos de Cuidados están definidos de la siguiente forma: Cuidados de Enfermería al paciente con SCA: Incluye los CIE-9 de: SCACEST y SCASEST Cuidados de Enfermería al paciente con ARRITMIAS: Incluye los CIE-9 de: BLOQUEOS – FA - Taquiarritimas y Bradiarritmias Cuidados de Enfermería al paciente con Disnea Aguda: Incluye CIE-9 de: EAP-EPOC-ASMA.

Cuidados de Enfermería al paciente con ICTUS: Incluye el diagnóstico de ICTUS.

Cuidados de Enfermería al paciente Traumatizado: Desglosado en Trauma Grave para Equipos de Emergencias Terrestres (EET) y Aéreos (EEA) y TSR < 12 (preferentemente) con CIE-9 determinados con esta patología. Y Trauma Leve para ECA.

Cuidados de Enfermería al paciente en situación de PCR. Se tiene una consideración especial en caso del paciente en el final de la Vida, que se deben codificar con CIE-9 V66.7.

Cuidados de Enfermería al paciente con Hipoglucemia, atendido por ECA. Se introducen este año 2017 los siguientes procesos de Cuidados para el recurso ECA: Cuidados de Enfermería al paciente con Síncope Cuidados de Enfermería al paciente con Dolor torácico de características no isquémicas Cuidados de Enfermería al paciente con ICTUS. Los procesos de Cuidados del EC están en otro documento del Mapa de Procesos, específico para este recurso. Lo establecido en este documento marco de Cuidados, se traduce en una herramienta de Evaluación del Cuidado a modo de evidencias, que recoge todas las cuestiones precisas para el adecuado cuidado de cada paciente.



La TIPIFICACIÓN DE EVIDENCIAS está basada en la configuración de evidencias de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Los Procesos de Cuidados estarán conformados por evidencias, que den respuesta a las buenas prácticas establecidas en cada proceso (por tipo de paciente). Las evidencias serán esenciales, de grupo I, II ó III. Además de esta configuración, las evidencias se considerarán básicas, entendiendo por éstas las que se deben cumplir para que el proceso de cuidados sea adecuado a la situación del paciente, o avanzadas; siendo éstas las que determinen un cuidado de máxima calidad para el paciente. La catalogación de básica o avanzada, será independiente del tipo de evidencias (esencial, GI-II ó III). Se definen de la siguiente forma:

Esenciales y que es imprescindible que el profesional cumpla,

Grupo I, que indican que el profesional progresa hacia la madurez,

Grupo II, que consolidan la madurez del profesional,

Grupo III, que convierten al profesional en un referente para el resto de los profesionales del Sistema.

De este modo, un proceso adecuado será el que cumpla con las evidencias básicas establecidas. Un proceso avanzado, será aquel que cumpla las evidencias básicas y las avanzadas. El proceso mejorable será aquel que no cumpla con alguna de las evidencias básicas determinadas.

Se extraerán de algunos procesos, evidencias que consideramos claves en el cuidado del paciente. Estas evidencias darán información de resultados concretos esperados con el cuidado del paciente. Por ejemplo; la tolerancia del paciente a la VMNI (CPAP/BiPAP) en caso de que su enfermedad sea un EAP o EPOC moderado, la valoración del dolor del paciente, la derivación a EF/EGC, etc.

Nota importante: Las evidencias que consideramos avanzadas están relacionadas con la expresión de los problemas como Diagnósticos de Enfermería (DdE), la determinación de NOCs con indicadores claros y adecuados a la situación del paciente, y con algunos derechos del paciente.

En las gradillas de Evaluación de los procesos, la forma de evaluar las mismas y de considerarlas realizadas o no, dependerá siempre de si el profesional, por las circunstancias del paciente y de la atención al mismo, ha tenido la oportunidad de realizarlas. En casos en los que se vea claro que el profesional no ha tenido opción a realizar lo indicado en dicha evidencia, ésta se evaluará como E: Excluida en el proceso que se está evaluando. En caso de que el profesional si tiene la oportunidad de realizarla pero no lo ha hecho, se indicará dicha evidencia como N: No, en la gradilla de evaluación de ese proceso.



6. CUESTIONES GENERALES PARA TODOS LOS PROCESOS DE CUIDADOS:

La Historia de Salud del paciente es única, por tanto no tiene sentido que se repitan determinados elementos en la misma. A continuación se expresan los elementos que deben considerarse con esta premisa, y otros elementos clave en la valoración del paciente:

6.1 Monitorización de Constantes vitales. Debe garantizarse por el EE/ECA la toma de aquellas constantes básicas e imprescindibles para cada tipo de paciente, en función de la situación patológica que presente. Asimismo se considera imprescindible que aquella constante que no esté en el rango de lo esperado en función del tipo de paciente atendido, tenga que monitorizarse y registrase tantas veces como sea preciso para ver la evolución y respuesta del paciente al tratamiento y cuidados prestados. Esto en el paciente con ICTUS tiene un matiz diferente. La monitorización de constantes en este paciente debe ser continua. Se indica en la última evidencia revisada que en este caso se debe monitorizar los signos vitales al menos cada 15 minutos. “The nurse should monitor vital signs at least every 15 minutes. It’s critical that patients who experienced an ischemic stroke avoid hypotension because they already have reduced oxygen-rich blood flow to the brain”15. La toma de constantes la realiza el médico/a y enfermera/o en la asistencia. La monitorización de estas constantes es igualmente responsabilidad de ambos profesionales durante toda la asistencia, hasta la resolución de la atención en domicilio o la derivación del paciente al Hospital que corresponda. Por tanto, serán registradas de forma indistinta y común por ambos profesionales. Las constantes a determinar son:

� Tensión Arterial

� Frecuencia Cardiaca.

� Frecuencia Respiratoria.

� Saturación de Oxígeno.

� Glucemia.

� Temperatura.

� Dolor (considerada como constante vital), que será valorado por el profesional de Enfermería aplicando la escala más adecuada a la situación del paciente, en todos los procesos en los que exista dolor referido por el paciente y en aquellos en los que se entiende que éste está presente aún cuando el paciente no lo pueda expresar por motivos diferentes, como en el caso de niños pequeños, pacientes con déficits cognitivos, neurológicos, problemas para la comunicación etc, atendidos por procesos patológicos considerados dolorosos. Este dato será igualmente consensuado por ambos profesionales sanitarios.

15 Charlotte Davis, BSN, RN, CCRN, and Lisa Lockhart, MHA, MSN, RN, NE-BC. Update: Stroke Guidelines. Nursing Management.

February 2016)



Requiere una mención en este apartado el Nivel de conciencia del paciente. Habitualmente en nuestro medio, el/la profesional médico/a utiliza la GCS para la determinación de la situación neurológica del paciente. Esta información en la Historia de Salud del paciente es válida, no siendo obligada la determinación de la escala AVDI por parte de Enfermería. Lo que si es imprescindible es que se recoja la situación inicial del nivel de conciencia y las variaciones que ésta pueda tener durante la asistencia del paciente.

Recientemente se ha realizado una revisión de la GCS y su aplicación en el medio extrahospitalario, dejando constancia de que sigue siendo un instrumento útil tanto en este ámbito como en el Hospitalario, pero estableciendo algunos matices que nos ayuden a una mejor valoración del nivel de conciencia del paciente utilizando esta escala. Dejamos el vínculo al Blog Signos vitales 2.0 para que se pueda consultar íntegramente su contenido y ver el vídeo que es muy ilustrativo. http://signosvitales20.com/escala-de-coma-de-glasgow/

6.2 Información de DIRAYA. La HCD_M permite obtener, en los casos en los que esté cumplimentado por MF y EF del paciente, parte de la situación previa de dicho paciente. Historial de Enfermedades, diagnósticos de Enfermería, medicación prescrita, productos sanitarios prescritos al paciente, alergias. Si esta información existe y se vuelca desde DIRAYA, se tomará en consideración por parte del EE/ECA para no repetir información ya indicada por el nivel de AP. Esto significa que no se volverán a escribir, aunque evidentemente y durante la asistencia en la anamnesis realizada por ambos profesionales, deban verificarse las cuestiones que sean precisas sobre dicha información. Esto posibilita:

• Verificar las alergias indicadas sin volver a escribirlas

• Verificar dispositivos previos que tenga instaurados el paciente sin volver a escribirlos por Enfermería

• Orientar sobre el nivel funcional del paciente (Autónomo-Suplencias Parcial o Total). Si la enfermera de familia del paciente ha indicado por ejemplo un índice de Barthel que determina una clara situación de suplencia en el paciente, esto determinaría de forma clara dicha situación sin que fuera necesario repetirlo por parte del profesional del Equipo de Emergencias o ECA.

• Reafirmarse en alguno de los Problemas detectados por este nivel asistencial (DdE ya indicados por Primaria).

• Verificar conductas de riesgo ya detectadas, etc.

6.3 El uso de Escalas. Las escalas son instrumentos adecuados para expresar situaciones concretas en el paciente. Así como consideramos innecesario que el profesional de Enfermería repita escalas que ya realiza el médico/a del Equipo, estimamos necesario el uso de otras, para evitar errores de valoración y por tanto reducir la variabilidad en algunos elementos clave del cuidado. Algunas de éstas serán:



ESCALAS de DOLOR. En el ANEXO 1 del dolor se presentan las escalas que consideramos necesarias incluir en la HCD_M y en la práctica diaria para medir de forma correcta el dolor del paciente.

ESCALA para el NIVEL FUNCIONAL. Se está desarrollando un trabajo para ajustar de forma más clara la situación de Autonomía o Suplencia del paciente.

ESCALA RANKIN en paciente con Ictus. Es preciso que la situación del paciente indicada en la escala Rankin sea equivalente al nivel funcional del paciente para las ABVD. Se considera adecuado e imprescindible, que Enfermería tome en consideración en este tipo de pacientes dicha escala en lugar del nivel funcional. La escala será por tanto consensuada por médico/a y enfermera/o del EE. Las enfermeras deben ser entrenadas para evaluar con exactitud el estado neurológico del paciente a través de una escala de ICTUS validada. Evidence Clase I, Level B16

ESCALA DE DISNEA. No será necesario que Enfermería aplique ninguna escala de Disnea.

Se irán introduciendo escalas en la HCD_M para que ayuden a la valoración de determinadas áreas del paciente, siempre que sean fáciles y rápidas de aplicar y sobre todo tengan valor, ya no solo para nuestra atención sino para la continuidad de cuidados que el paciente necesite.

Por supuesto no hay que olvidar que los NOC, configurados en escalas Likert con 5 niveles, pueden ser válidos para determinar, no solo el resultado de los cuidados realizados al paciente, sino también para definir el estado real en el que se encuentre el paciente o cuidador durante la asistencia y que pueda resultar relevante destacar por parte del profesional responsable del cuidado. Para ejemplificar esta cuestión, están las escalas de medición que se usan en la situación basal del paciente en relación al conocimiento y cumplimiento del Régimen Terapéutico, que se exponen más adelante.

6.4. Situación Basal del Paciente.

Nuestro estilo de vida, la situación basal previa de salud o enfermedad, los tratamientos que tomamos, el entorno en que vivimos, las relaciones sociales que tenemos, etc cobran una importancia cada día más relevante en nuestro estado de Salud-enfermedad.

Enfermería debe ser consciente del impacto que todos los factores (ambientales, sociales, psicológicos…) tienen en nuestra salud y debemos reflejarlos en la Historia clínica del paciente que atendemos para que podamos enfocar parte de nuestra asistencia a atender algunos de estos aspectos, o derivar al paciente a otras figuras del sistema que pueden ayudar al paciente a mejorar, controlar, incorporar o eliminar algunos de los factores que pueden ayudar a la mejora de la salud de las personas.

Teniendo esto en consideración, creemos importante que enfermería enfoque su atención dentro de este apartado en:

16 Dimitrios Theofanidis, RGN, MSc, ProfDoc, and Bernard Gibbon, RGN, MSc, PhD. Nursing interventions in stroke care

delivery: An evidence-based clinical review.Jorurnal of Vascular Nursing. December 2016. Pg 144-151.



6.4.1 Nivel funcional para las ABVD. La identificación de si el paciente es Independiente o Dependiente es muy importante. En la situación de independencia, el sujeto, con sus propios recursos (esto incluye determinados dispositivos), puede satisfacer sus necesidades básicas. Las personas que no son independientes para alguna/s ABVD es porque necesitan la ayuda de otra persona para poder satisfacer dicha/s necesidad/es. En nuestro caso, el nivel funcional se indica: Autónomo-Suplencia parcial-Suplencia Total. No podemos perder de vista las Actividades instrumentales (AIVD) o avanzadas (AAVD) de la Vida diaria, ya que algunas son elementos básicos de escalas que debemos saber utilizar en nuestro medio.

6.4.2. CUIDADOR/A en caso de Suplencia. Para pacientes con dependencia parcial y fundamentalmente dependencia total la valoración del cuidador/a principal es muy relevante, ya que en no pocas ocasiones la atención sobre la unidad paciente-familia es clave para la mejor atención sanitaria. Es preciso valorar al cuidador, en situaciones de suplencia del paciente, cuando:

� Se detecten déficits de cuidados en el paciente.

� Se encuentren desconocimientos importantes sobre el cuidado del paciente por parte de su cuidador/a.

� Se detecte algún problema en el cuidador, por ejemplo: cansancio o riesgo de cansancio del rol del cuidador, o imposibilidad del cuidador/a de realizar los cuidados adecuados al paciente por razones variadas, o entornos inadecuados para llevar a cabo unos cuidados correctos.

� Se derive al paciente a EGC/EF, por motivos comentados anteriormente o por otros que identifique el profesional de enfermería.

La valoración del cuidador, que se hará por supuesto cuando sea posible y proceda, se registrará bien con los dos primeros ítems de este apartado: Tiene dificultad para el cuidado y cuida a más personas o mediante el NOC 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario, con el/los indicador/es más relevantes que considere la enfermera/o.

Algunos Indicadores sugeridos en este caso son: 220205 Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor en los cuidados 220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado 220207 Conocimiento de los procedimientos recomendados 220220 Conocimiento de funcionamiento del equipamiento

6.4.3. DISPOSITIVOS PREVIOS. Como se indica en otro apartado, si alguno de los dispositivos previos más relevantes para la situación del paciente han sido ya indicados por la EF y así constan en la HCD_M, se darán por registrados. En caso de que no haya nada reflejado y exista un dispositivo importante del que dejar constancia, se registrará en el apartado correspondiente (pañal, SNG, SV, reservorio subcutáneo, CPAP nocturna, oxígeno domiciliario, silla de ruedas, audífono, bomba de insulina, etc.). Dejar constancia de estos dispositivos es imprescindible en:

� Pacientes dependientes para todas las ABVD.

� Pacientes mayores de 75 años.



� Pacientes que independientemente de la edad que tengan, necesiten de un dispositivo para sustentar o realizar alguna ABVD (Por ej. oxígeno domiciliario en paciente respiratorio).

6.4.4. RÉGIMEN TERAPÉUTICO: HÁBITOS DE VIDA, CONDUCTAS DE RIESGO. El régimen terapéutico no es solo la medicación o tratamiento que tengamos prescrito, son nuestros hábitos de alimentación, ejercicio, descanso, relaciones sociales….Nuestros hábitos de vida se traducen en gran medida en nuestra situación de salud o enfermedad.

Es importante que en el momento que sea posible o factible durante la asistencia del paciente, podamos indagar sobre esto, por el impacto que estos hábitos tienen en personas previamente sanas y en personas con alguna enfermedad instaurada, siendo a veces estos hábitos o conductas responsables de reagudizaciones, empeoramientos o crisis en pacientes con una salud ya deteriorada.

Cada día es más frecuente encontrar situaciones urgentes y/o emergentes en pacientes que tienen conductas de riesgo. Las más habituales las conocemos porque lo son desde hace décadas, como por ejemplo el hábito tabáquico, y otras están cobrando mayor peso en la instauración de problemas de salud importantes incluso desde edades tempranas como por ejemplo la Obesidad y el sedentarismo, pero tampoco podemos perder de vista los pacientes polimedicados (se considera paciente polimedicado el que toma más de 4 medicamentos), ya que esta cuestión suele estar asociada a pacientes mayores o muy mayores, con pluripatologías y/o comorbilidades asociadas., por el riesgo de interacciones medicamentosas y los errores asociados a la medicación, pacientes que viven solos, viviendas inadecuadas, etc. Al igual que en el apartado anterior, si ya se ha indicado por la EF del paciente se da por registrado. Si no hubiera ninguna información o hubiera variación a lo registrado por AP y la conducta de riesgo sea relevante para la situación del paciente, debe dejarse reflejada en el apartado correspondiente.

Como ejemplo, incorporamos el TEST DE FARGERSTRÖM MODIFICADO que determina la adicción a la nicotina del paciente. Es una escala de aplicación rápida, aunque no es obligatorio su uso, pensamos que es una ayuda para detectar el nivel de esta adicción que tan vinculada está como factor de riesgo en muchas de las patologías que vemos en nuestro medio.



RESULTADOS: Puntuación menor o igual a 4: El fumador es poco dependiente de la nicotina. Valores de 5 y 6: Implican dependencia media. Puntuación igual o superior a 7 puntos: El fumador es altamente dependiente a la nicotina

En función de la situación de salud del paciente y la atención realizada por parte del Equipo de Emergencias, podríamos establecer la derivación del paciente a Enfermería Gestora de casos para su inclusión en programas de deshabituación tabáquica.

En la situación basal del paciente que tenga medicación prescrita y activa siendo este tratamiento relevante en la situación clínica que presenta el paciente durante la asistencia, es necesario conocer el grado de conocimiento que el paciente tiene sobre dicho tratamiento y el seguimiento del mismo para un adecuado control de la enfermedad. La forma en que el/la profesional tenga a bien indicar estos aspectos en al historia queda a criterio de cada uno/a. En caso de que queramos utilizar NOC para describir esto, podemos usar alguno de los siguientes:

CONOCIMIENTO

El NOC 1813 Conocimiento: Régimen terapéutico hace referencia no solo a la medicación sino al proceso de enfermedad, a la dieta prescrita, ejercicio, actividad y procedimientos prescritos, etc. Por tanto si se usa, se debería especificar sobre qué elemento/s (indicador/es) se está especificando este conocimiento.

El NOC 1808 Conocimiento: Medicación hace referencia a aspectos relacionados con la medicación como si conoce toda la medicación que se está tomando, efectos terapéuticos e indeseables, administración correcta, almacenamiento adecuado, etc. Si es éste el que se usa, se debería especificar sobre qué elemento/s (indicador/es) se está especificando este conocimiento.

Por supuesto, siempre que el paciente no sea independiente, se hará esta valoración sobre su cuidador/a.

La escala de ambos NOCs es:



1. Ningún conocimiento 2. Conocimiento escaso

3. Conocimiento moderado

4. Conocimiento sustancial

5. Conocimiento extenso

Si la escala de valoración está por debajo de 3 deberíamos actuar, con la NIC que proceda. Por ejemplo:

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

5612 Enseñanza: ejercicio prescrito

5614 Enseñanza: dieta prescrita

Somos conscientes de que en el medio extrahospitalario las intervenciones de educación sanitaria que podemos realizar, no solventarán en muchos casos el desconocimiento detectado, pero si podemos durante nuestra asistencia dar la información más relevante e imprescindible sobre los déficits detectados en relación a esta cuestión. El profesional de Enfermería valorará si este desconocimiento del paciente y/o de su cuidador/a requiere la derivación del paciente (NIC 8100) a la EGC por el riesgo que puede suponer para su salud este desconocimiento.

En cuanto al CUMPLIMIENTO, algunos de los NOC que podríamos usar son:

El NOC 1601 Conducta de cumplimiento, que hace referencia no solo a la medicación sino al control de la enfermedad, reconocimiento de síntomas, realización de ABVD según prescripción, etc.

NOC 1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita

NOC 1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita

En cualquiera que sea el usado, se debería especificar sobre qué elemento/s (indicador/es) se está especificando este cumplimiento.

La escala de estos NOCs es:

1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado

3. A veces demostrado

4. Frecuentemente demostrado

5. Siempre demostrado

Si la escala de valoración está por debajo de 4 deberíamos actuar, con la NIC que proceda. Por ejemplo:




5612 Enseñanza: ejercicio prescrito

5614 Enseñanza: dieta prescrita

7400 Orientación en el Sistema sanitario

Somos conscientes de que en el medio extrahospitalario las intervenciones de educación sanitaria, como es el caso, que podemos realizar, no solventarán en muchos casos el incumplimiento detectado, pero si podemos durante nuestra asistencia dar la información más relevante e imprescindible sobre los déficits detectados en relación a esta cuestión. El profesional de Enfermería valorará si este desconocimiento del paciente y/o de su cuidador/a requiere la derivación del paciente (NIC 8100) a la EGC por el riesgo que puede suponer para su salud este incumplimiento.

Un nivel de desconocimiento o de incumplimiento como el indicado, afecta directamente a la

seguridad del paciente.

En la HCD_M estos NOC no están en la parte de situación basal. Se considera adecuado que el profesional los especifique con los indicadores precisos, en la parte de Criterios de resultado de la HCD_M con una valoración inicial y final, y con las intervenciones que correspondan en caso de que así se requiera.



7. LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS.

La primera fase de nuestro proceso de cuidados (método científico) comienza por una valoración del paciente. Parte de esta valoración se enmarca dentro de los aspectos recogidos en los apartados anteriores de Situación basal. En relación a las 14 Necesidades básicas, que adaptamos del modelo de Virginia Henderson, queremos recordar lo siguiente:

“Las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos. Éstas son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene el conocimiento suficiente para ello. La forma de manifestarse cada una de ellas (manifestaciones de dependencia e independencia), depende entre otros factores, de las características personales, contexto social y etapa del ciclo evolutivo de la persona. Henderson determina como cuidados básicos, las actividades que enfermería hace para ayudar al paciente a cubrir estas necesidades, o para suplirlas en caso de que el paciente no tenga capacidad para hacerlo por si mismo”.

Las 14 NB son (entre paréntesis cómo están nombradas en la parte de cuidados de la HCD_M):

• Respirar normalmente (RESPIRAR) • Comer y beber de forma adecuada (ALIMENTACIÓN)

• Evacuar los desechos corporales: Eliminar (ELIMINACIÓN)

• Moverse y mantener una postura adecuada (MOVILIDAD)

• Dormir y descansar (DORMIR/DESCANSAR)

• Vestirse, desvestirse (Tª/VESTIRSE)

• Mantener una adecuada temperatura corporal (Tª/VESTIRSE)

• Mantener higiene corporal, proteger la piel (HIGIENE/PIEL)

• Evitar peligros y no dañar a los demás (SEGURIDAD/EVITAR PELIGROS)

• Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones (COMUNICACIÓN)

• Actuar según sus creencias y valores (VALORES)

• Aprender (APRENDER)

• y 13 Autorrealización y recrearse, disfrutar del tiempo de ocio (REALIZACIÓN/OCIO)

Existe un grupo de necesidades que parecen tener más interrelación entre sí en nuestro ámbito de actuación, y de forma general. Si bien, cada una de ellas resulta relevante en determinado tipo de pacientes y deben ser reconocidas cuando su alteración indique la necesidad de realizar los cuidados básicos, bien por nuestra parte en un primer momento o por otro nivel asistencial en un momento posterior, según requiera la situación del paciente.

El Grupo de Cuidados determina que es imprescindible FOCALIZAR la valoración de las NB en función del tipo de paciente al que estamos atendiendo:



- No consideramos necesario valorar las 14 NB en un paciente. Se registrarán sólo las que estén alteradas (se da una orientación sobre esto en cada tipo de proceso) por tanto aquellas que, aún estando indicada su valoración en el proceso concreto, no hayan cambiado con respecto a la situación basal previa del paciente, no será necesario ni siquiera chequearlas, siempre que haya quedado clara la situación basal del paciente, porque en ese caso no necesitamos repetir información.

- En cada proceso se orientará a priori, qué necesidades de forma completa o con algún

ítem específico se deberían valorar por parte de Enfermería y que vendrá modulado por el estado de conciencia del paciente y la patología que presenta.

- En aquellas NB en las que ya exista información registrada por parte del médico/a del EE en la anamnesis no será preciso repetirlas. P Ej.: Si el médico/a indica Disnea, no será preciso repetirlo en la parte de Enfermería, aunque sí puede ser preciso indicar algún parámetro adicional dentro de dicha necesidad. (Se especificará esto cuando hablemos de cada proceso).

- La Necesidad de Seguridad, es una necesidad clave en el individuo y está interrelacionada de una forma muy clara con el resto de necesidades. Actualmente en esta necesidad hay ítems que no tiene sentido mantener, ya que están identificados en otros apartados de los cuidados del paciente. La necesidad de Seguridad se explicará en un apartado concreto de este documento.

- Normalmente lo que queda reflejado en la valoración del paciente es la situación inicial que vemos en el paciente. Durante la atención sanitaria, pueden producirse cambios en alguna o algunas de las necesidades básicas. Estos cambios no solo se producen en la necesidad en concreto sino que suelen afectar a otras necesidades, por la interrelación entre ellas. Los profesionales de Enfermería en EPES expresan cambios en las necesidades del paciente de forma diversa:

o Indicando en la necesidad concreta, cuestiones que se quieren resaltar y que se han producido durante la atención del paciente.

o Expresando la evolución con NOC específicos o con comentarios específicos.

Para clarificar esta situación y que sea entendible lo que queda registrado sobre dichos cambios, se propone que en caso de que éstos se reflejen dentro de las necesidades ya valoradas inicialmente, se indique con un 2º (de segunda valoración) o un F (final), previo al nuevo comentario o ítem de la necesidad que ha cambiado.



7.1. LA NECESIDAD DE SEGURIDAD/EVITAR PELIGROS (en NANDA aparece Seguridad/Protección) (Dominio 11. Clases 2 y 6) Es una de las necesidades que más aspectos abarca, y que por más cuestiones puede verse comprometida. Puede decirse que es la necesidad que más interrelaciones mantiene con las restantes necesidades. El Esquema 1 muestra las interrelaciones entre las necesidades, y ciertos aspectos de cada una de ellas, así como otros relacionados con la asistencia, que pueden comprometer la seguridad y generar un problema importante en el paciente. El Esquema 2 muestra la síntesis de las interrelaciones expuestas en el anterior.

Esquema 1. Interrelación con otras necesidades y otros factores de la asistencia.



Esquema 2. Síntesis de las interrelaciones indicadas anteriormente

Por tanto, los elementos que participan en la evaluación de esta necesidad se pueden agrupar en:

A. FISIOPATOLÓGICOS:

• Edades extremas (ancianos y niños)

• Situación Basal de dependencia en Seguridad/Movilidad

• Limitaciones cognitivas o para la comunicación, crónicas o agudas

• Alteraciones derivadas de la patología

← - Alteración del nivel de conciencia

← - Disnea intensa, falta de fuerza, incapacidad para expulsar secreciones

← - Dolor intenso y estrechamiento del foco de atención, atención centrada en sí mismo, reducción de la interacción con personas y entorno.

← - Alteraciones de la percepción/cognición, de la respuesta sensorial/motora, de la orientación en cuanto a personas-espacio-tiempo-circunstancias

← - Disminución o carencia de la capacidad para los procesos de pensamiento

← - Disminución o carencia para recibir, procesar transmitir y/o usar cualquier forma de comunicación

B. TERAPÉUTICOS:

• Dispositivos de Oxigenoterapia

• Dispositivos de inmovilización

• Fármacos y sus efectos derivados (vasodilatadores, hipotensores, opiáceos, benzodiacepinas, sedantes, relajantes musculares, antiarrítmicos, etc.)

•Traslado del paciente en UVI móvil a centro sanitario

Se trabajará para establecer las interrelaciones en la HCD_M de forma automática y facilitar al profesional la detección de la alteración de esta necesidad.



Damos por hecho que un paciente que tiene alguna alteración expresada anteriormente, bien porque esté presente en su situación basal, por la patología actual o por el tratamiento administrado en nuestra asistencia, tiene alterada la necesidad de seguridad. El profesional de Enfermería tendrá esta información en consideración ya que facilitará la determinación de problemas, establecimiento de NOC con indicadores concretos y por supuesto la realización de NIC específicas para dar respuesta desde el punto de vista colaborativo o independiente a esta alteración en la necesidad de Seguridad.

C. RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO (en NANDA Tolerancia al Estrés/Afrontamiento)

(Dominio 9. Clase 2) El afrontamiento se define como el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales que

realiza un individuo, que están en constante cambio, y que permiten al individuo adaptarse a una situación que percibe como in asumible con los recursos de los que dispone (Lázarus y Folkman 1986).

El afrontamiento es un proceso que se inicia cuando se dan circunstancias en las que la persona se enfrenta a amenazas como la de perder la propia autonomía/independencia, la pérdida de roles, el dolor o el disconfort, incluso la amenaza para la vida. Este proceso debe ser gestionado con las intervenciones enfermeras adecuadas a la respuesta evaluada en el paciente.

Las respuestas del individuo podrían relacionarse, según las características que presente, manifestaciones y factores relacionados, con DdE enmarcados en el Afrontamiento/ Tolerancia al estrés (Dominio 9 NANDA). Al tratarse de un proceso que, generalmente se inicia con el acontecimiento que genera la asistencia, puede que resulte difícil al profesional identificar un DdE, incluso en pacientes con procesos crónicos podríamos no disponer de información suficiente para aventurar un diagnóstico.

Como contrapartida, encontramos que los DdE relacionados con el afrontamiento tienen como punto en común que, entre las características definitorias recogen factores relacionados con el miedo del paciente, el nivel de estrés o respuestas a éstos. Así mismo, en los resultados sugeridos para estos diagnósticos en la NOC encontramos, como factor común, el indicador Inquietud, por lo que si la respuesta del paciente es en este sentido, debe quedar registrada la presencia de la Inquietud y evaluada su intensidad como indicador, con valores Inicial/Final.

La respuesta del paciente puede ir acompañada de expresiones que orienten a la fuente de su inquietud, su miedo o su dificultad para el afrontamiento adecuado, información de gran interés para su abordaje y valoración de la evolución en este sentido, tanto en la atención hospitalaria como en Atención Primaria, al alta. En este sentido, se ha elaborado un “Pictograma de Emociones” que puede servirnos de orientación y que se explica como Anexo de este documento. En el caso de expresar algunos de los estados emocionales que veamos más claros del paciente: Por ejemplo INQUIETUD, podemos expresarlos a través de:

• Su ESCALA LIKERT

• VERBALIZACIÓN DEL PROBLEMA (Espacio abierto a texto libre en el que recoger literalmente el origen de la inquietud, del temor, preocupación o incertidumbre del paciente)



La respuesta inicial de estrés que puede presentar el paciente puede ser una respuesta adaptativa a la situación acontecida. De hecho puede ser “esperable” una respuesta de estas características (estrés, impotencia, negación, etc.) durante nuestra asistencia. Es preciso detectarla, observarla y acompañar al paciente para hacer frente a la situación, realizando intervenciones como 5270 Apoyo emocional-5340 Presencia 4920-Escucha activa. O las que se requiera en caso de que se haya identificado un DdE específico sobre el afrontamiento del paciente a la situación que está viviendo.

La respuesta del paciente, el manejo que de ésta hayamos realizado y cómo han modificado o no estas intervenciones su respuesta emocional, debe ser un elemento a transferir en el siguiente nivel asistencial, ya que esta respuesta debe ser vigilada y cuidada durante la hospitalización del paciente.

8. PROBLEMAS DETECTADOS EN EL PACIENTE

Hasta ahora, los problemas detectados en nuestro medio se han enmarcado en tres áreas:

- Problemas de Colaboración - Diagnósticos de Enfermería (reales, potenciales o de riesgo)

- Problemas de Autonomía

Las dos áreas en las que interviene una enfermera son la colaborativa y la independiente.

Ante un problema detectado dentro del área colaborativa, las intervenciones de Enfermería se centran en monitorizar la situación del paciente, vigilando los cambios que puedan surgir de las complicaciones que presenta el paciente en ese momento o que puede presentar por su estado fisiopatológico17.

Se han dado muchas definiciones de Diagnóstico de Enfermería. Se indican algunas que consideramos más adecuadas. No cabe duda de que la identificación de diagnósticos de Enfermería responde a una práctica reflexiva, orientada a guiar el mejor cuidado del paciente y adaptada por supuesto al medio en el que se desarrolla el cuidado.

Una de las definiciones más actuales de Diagnóstico de enfermería es la de Ruyman Brito: “Juicio clínico que enuncia la enfermera al identificar, teniendo en cuenta la percepción del paciente y su familia, una necesidad, respuesta o experiencia humana, perteneciente a las áreas fisiológicas, funcional, psicosocial o ambiental de la persona, que genera una disfunción real o potencial para la vida diaria del paciente dentro de su contexto vital y que conlleva siempre algún tipo de cuidados enfermeros. La resolución de los problemas encontrados puede depender de uno o varios proveedores de cuidados: por un lado del propio paciente y su familia y por otro, la enfermera, acompañada o no de otros profesionales si así fuera necesario18”. “Los DdE también son útiles para identificar funcionalidades personales que capacitan y potencian los autocuidados por parte del individuo.”

17 Linda J Carpenito. Diagnóstico de Enfermería. Aplicación a la práctica clínica. MacGraw Hill-Interamericana de España. 1995 18

Pedro Ruymán Brito Brito. Redes y diagnósticos enfermeros. Capítulo I. Qué diagnostican las enfermeras Editorial: Círculo rojo-Investigación. Julio 2013.



Carpenito (en su intervención en la Conferencia de la NANDA-I 2008) define el Diagnóstico enfermero como: “Juicio clínico que formulan las enfermeras sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a las afecciones o procesos vitales. A tenor de dicho juicio, la enfermera será responsable de la monitorización de las respuestas del cliente, de la adopción de las decisiones que culminarán en el un plan de cuidados, y de la ejecución de las intervenciones, incluyendo la colaboración interdisciplinar y la derivación del paciente si fuera necesario. La enfermera será total o parcialmente responsable de la consecución de los resultados deseados.”

Carpenito determina que lo más relevante es la detección del problema y que éste debe enmarcarse en una de las dos áreas (colaborativa o independiente) para que las intervenciones realizadas por Enfermería enfoquen bien el cuidado del paciente.

En base a estas reflexiones y a la práctica desarrollada durante estos años en la atención extrahospitalaria, establecemos desde el grupo de cuidados que:

- Es preciso FOCALIZAR también en esta fase del proceso. Se debe identificar el problema o los problemas más relevantes que presenta el paciente durante nuestra asistencia, ya que esto definirá el cuidado del paciente.

- Es preferible no indicar ningún problema que hacer una “lista”, sobre la que no vamos a poder actuar. En nuestro ámbito de trabajo, siempre existirán problemas colaborativos y será muy relevante destacar el problema o problemas fundamentales que presenta el paciente en el área independiente de Enfermería. Esto nos ayuda a centrar la planificación del cuidado a realizar (determinación de NOC precisos y realización de intervenciones).

- La identificación del problema o problemas más relevantes que detectemos serán, en gran medida, los que deban tener una continuidad de cuidados para su minimización o resolución en otro nivel asistencial ya que por las características de nuestro entorno de atención, será muy difícil que podamos resolver los problemas detectados. Cobra importancia por tanto esta detección precoz para que empecemos a actuar y se trasladen al siguiente nivel asistencial que debe seguir actuando sobre ellos.

- Los problemas del área independiente se deben expresar con taxonomía NANDA. EL formato en que se debe expresar este diagnóstico es PES (Problema – Etiología – Síntomas). En ocasiones y debido a que en nuestro medio estamos más familiarizados con la etiqueta diagnóstica, se expresa el diagnóstico solo enunciando el problema. Esto puede ser correcto, como indica la NANDA-I, si bien es deseable que las características definitorias y factores relacionados que han llevado a realizar ese DdE puedan identificarse en la historia del paciente. De hecho, desde el Grupo de Cuidados, animamos a que la expresión del DdE sea completa ya que esto ayudará a que los NOC y NIC establecidos sea más específicas a los “apellidos” de ese Diagnóstico. Si bien es cierto que hay factores relacionados que no son modificables, por tanto se aconseja que se elijan aquellos factores relacionados sobre los que se pueda intervenir y para los que la/s NIC elegida/s puedan provocar una minoración o eliminación del problema identificado19

- Los problemas del área colaborativa pueden expresarse como:

- DdE si el profesional entiende que esta expresión es más adecuada a la situación del paciente (Carpenito indica que los diagnósticos potenciales (o de riesgo) están

19 Versión en español de la obra original en inglés. NANDA Internacional. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017.



enmarcados dentro del área colaborativa). Los DdE pueden expresar por tanto, situaciones reales, de riesgo o Complicaciones Potenciales.

No consideramos correcto expresar el problema con el diagnóstico clínico, ya que además es una reiteración innecesaria de un elemento que ya está en la Historia del paciente y es responsabilidad de otro profesional (médico/a).

En relación a los Problemas de Autonomía, que se consideraron importantes en su momento (2005) como instrumento metodológico, para enmarcar las suplencias que realiza el profesional de Enfermería, debemos indicar que las 7 áreas de suplencia que se establecieron en su día:

- Seguridad – Movilidad – Alimentación – Eliminación – Mantener Tª – Vestirse – Higiene/piel deben también FOCALIZARSE en nuestro ámbito de actuación, si decidimos utilizarlas para la expresión de problemas en el paciente, en base a las intervenciones que vamos a realizar sobre estos problemas identificados.

Hay una situación que queda fuera de lo indicado anteriormente: El paciente en situación de dependencia total (PCR). En este paciente no tiene sentido expresar que existen Problemas de Autonomía ni de otro tipo puesto que su situación describe perfectamente el estado en el que se encuentra.

En cualquier caso la identificación de Problemas (en formato DdE) se considera Evidencia Avanzada en todos los procesos de Cuidados.

9. CRITERIOS DE RESULTADO

9.1 Uso de los NOC para determinar resultados de los cuidados de Enfermería

Los NOC se definen como el estado, conducta o percepción variable de un paciente o familiar medidos a lo largo de un tiempo de respuesta a intervenciones de enfermería. Estos resultados definen un estado del paciente en un momento concreto y pueden indicar una mejora o deterioro del estado en comparación con una valoración anterior.

Se han integrado para el cuidado de pacientes en determinados procesos, criterios de resultado en relación a diagnósticos de Enfermería concretos que podemos detectar en estos pacientes, definiendo las intervenciones de Enfermería más acordes a realizar para que el resultado esperado tras el cuidado, sea positivo en el estado de salud del paciente.

Estos criterios de resultado que se plantean son claves en los objetivos que se pretenden conseguir en el paciente, tratando de asegurar con ellos, estándares de cuidados que ayuden a la evolución favorable del paciente.

9.2. USO DE LOS NOCs para monitorización de constantes o para reflejar la alteración de una necesidad básica concreta. Consideramos incorrecto e innecesario que se usen determinados NOC al respecto. En concreto:

a. El uso de NOC que reflejan constantes vitales es innecesario y carece de sentido. Las constantes están reflejadas en la tabla de constantes y no es preciso que haya NOC que indiquen por ejemplo: 0415 Estado respiratorio. Indicador: 041501 FR Inicial 2 final 4 o inicial 5 final 5. Independientemente de la variación de este parámetro fisiológico, al estar ya



expresado en la tabla de constantes, es inútil su expresión en formato NOC. Sirva este ejemplo para todas las constantes vitales. A excepción del Dolor (considerada también como constante vital), ya que en caso de pacientes que no puedan expresar su dolor, podemos usar los indicadores precisos del NOC Nivel de dolor para reflejar esta situación en el paciente.

b. El uso de NOC para reflejar alteración de necesidad básica puede ser adecuado si se cumple

con las premisas:

1) No se repite información. Es decir, o la información está en la necesidad o en el NOC pero no en ambos, porque supondría incremento de tiempo a la hora de registrar y porque no aporta nada.

2) El indicador usado es correcto para indicar la alteración más relevante de esa necesidad y la puntuación de la escala describe bien dicha situación.

10. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

“Intervención de Enfermería es todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado en el paciente”.

Toda intervención consta de una definición y unas actividades, en número variable, que explican la intervención en si. Las actividades son acciones concretas. El profesional de enfermería debe elegir las intervenciones más adecuadas a la situación del paciente, sabiendo que está reflejando acciones concretas (actividades) que están enmarcadas dentro de cada intervención. Es preciso ser conscientes de esto para FOCALIZAR también en esta fase.

Trabajaremos para que el profesional pueda ver en la HCD_M cuando elija una NIC, las actividades que el Grupo de Cuidados haya consensuado como las más relevantes y adecuadas en nuestro medio. Esto se mostrará al profesional para que facilite la elección de la NIC, pero lo que quedará reflejado en la Historia del paciente será la NIC y no las actividades incluidas en cada NIC.

La elección adecuada de las NIC más relevantes para el paciente debe estar vinculada con los problemas que presenta el paciente y los objetivos marcados. Hay que tener en cuenta además que sería imposible en nuestro medio realizar muchas intervenciones, ya que cada una de ellas traduce la ejecución de actividades concretas.

No tiene sentido en el tiempo de atención del paciente que un profesional de Enfermería refleje un nº elevado de NIC. Sería materialmente imposible. Es preciso que el profesional conozca las intervenciones que va a aplicar para saber qué actividades se incluyen en las mismas, puesto que en muchas ocasiones, se indican NIC que no son acordes a la situación del paciente.



Un buen proceso de cuidados es aquel en el que todas las fases son coherentes entre sí, en las que se ha FOCALIZADO la atención de enfermería y por tanto el cuidado del paciente ya que se han extractado los elementos clave de su situación, no sólo aquellos fundamentales mientras estamos asistiendo, sino también aquellos que será imprescindible comunicar al siguiente nivel asistencial para que se continúe con el mejor cuidado del paciente.

Bulechek y McCloskey (1985) definieron los objetivos como “indicadores para la selección de las intervenciones de enfermería y de los criterios para su evaluación”. Estas autoras continúan diciendo que “deben existir vínculos claramente identificables y lógicos entre los diagnósticos y el plan de cuidados, y las actividades prescritas deben ayudar a capacitar al cliente a lograr el resultado esperado establecido”.

11. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ASISTENCIA Y TRASLADO

El profesional de Enfermería realiza actividades encaminadas a evitar posibles acontecimientos adversos y aumentar la seguridad del paciente atendido y trasladado por el EE/ECA y RTU.

Los elementos clave de la Seguridad están extraídos de la Guía de Práctica Clínica de Seguridad del paciente en la asistencia extrahospitalaria (2010).

1. Las Alergias del paciente. Ya se ha hablado de esta cuestión en apartados anteriores. Las alergias deben estar registradas en la historia de salud y es responsabilidad de ambos profesionales: médico/a y enfermero/a.

2. Las NIC Punción IV -Aspiración de Secreciones en paciente con VM -Sondaje Nasogástrico -Sondaje Vesical, (ANEXO 4 ) se realizarán en base a sus procedimientos basados en la Evidencia. Se valorará positivamente el ítem con el chequeo de la NIC correspondiente. En caso de no ser necesaria la realización de alguna de estas intervenciones, se entenderá como excluida. En caso de que la enfermera/o del EE o ECA no las haya realizado porque lo haya hecho otro profesional con anterioridad deberá indicarse en la historia. Lo que indican estas NICs es que se han realizado siguiendo las recomendaciones de la evidencia. Consideramos que este matiz es importante.

La recogida de la NIC correspondiente se considera EVIDENCIA BÁSICA

3. Realización de las siguientes intervenciones, teniendo en cuenta que todo paciente trasladado en UVI móvil y ambulancia convencional es un paciente con alto riesgo de caídas. Se debe realizar al menos una de las siguientes intervenciones sugeridas:

COD: 35 (Traslado en UVI móvil por EE/ECA)

6490 Prevención de caídas

6486 Manejo ambiental: seguridad

Estas son las dos NIC recomendadas en cuanto al Riesgo de Caídas en nuestro medio. Pertenecen al Campo 4: Seguridad, cuidados que apoyan la protección contra peligros y Clase V. Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el Control de riesgos.



En el traslado del paciente en Ambulancia convencional, se darán las indicaciones oportunas al acompañante (si lo hubiera) o al conductor de la ambulancia para la adecuada vigilancia del paciente durante el traslado. La NIC 6482 Manejo ambiental: confort está más orientada a modificar el ambiente para que el paciente pueda estar lo más confortable posible (físicamente). Podemos utilizarla perfectamente pero no sustituye a las indicadas anteriormente para el Riesgo de Caídas. La NIC 0970 Transferencia que utilizan algunos/as profesionales pertenece al Campo 1: Fisiológico básico y Clase C: Control de la movilidad: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas y es muy útil si nos referimos a los cuidados que debemos tener en los diferentes “traspasos” del paciente desde el lugar de atención a nuestra UVI, de ahí al ámbito hospitalario y durante todo el trayecto al Hospital al que derivemos. Podemos utilizarla perfectamente pero no sustituye a las indicadas anteriormente para el Riesgo de Caídas. En relación a la seguridad del paciente, algunos/as profesionales establecen la NIC 5380 Potenciación de la Seguridad en aquellos pacientes sin alteración del nivel de conciencia. La definición es: Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente. Referida al Campo conductual, dentro de la Clase R: Ayuda Para hacer frente a situaciones difíciles, para ayudar a otros a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de función o conseguir un nivel más alto de funcionamiento. Podemos utilizarla perfectamente pero no sustituye a las indicadas anteriormente para el Riesgo de Caídas.

La realización de cualquiera de las NIC recomendadas en Cod 35 se considera EVIDENCIA BÁSICA

4. CHEQUEO ORDEN VERBAL en la administración de medicación al paciente.

Registrar toda la medicación administrada, incluso por otro equipo. En este caso, si el EE no ha administrado la medicación, se registrará como tal y quedaría el ítem exento.

Ante la prescripción por parte del médico/a del EE de administración de fármacos, el profesional de Enfermería debe efectuar un doble chequeo verificando el medicamento (Genérico Vs ®), la dosis (en unidades de peso), velocidad de infusión, la vía de administración y el paciente a quien va dirigido (especial atención en AMV).

Esta evidencia se verificará con la NIC 2300 Administración de medicación, ya que dichas actividades se incluyen en esta NIC. O con cualquiera de las que especifican la vía de administración, por ejemplo: 2314 Administración de medicación intravenosa, o 2303 Administración de medicación intraósea, 2311 Administración de medicación: inhalatoria, 2320 Administración de medicación: nasal etc.

El chequeo queda registrado en la HCD_M. La NIC Administración de medicación o las que especifican la vía de administración se considera EVIDENCIA BÁSICA para el chequeo de la orden verbal.

Esto tiene una connotación especial en el recurso ECA, ya que la prescripción del médico/a coordinador/a está sujeta a unas normas concretas para que quede constancia en la HC del paciente (en este caso en la demanda asistencial y en la HCD_M). Esto se explica en los protocolos de actuación específicos de este recurso.



4 Transferencia ISOBAR. Es un elemento de seguridad que se enmarca dentro de la continuidad asistencial con atención especializada. Se explica además en el ANEXO 3.

12. DERECHOS DEL PACIENTE

Los derechos que debemos garantizar durante nuestra asistencia vienen marcados por la legislación vigente.

12.1 Facilitar la participación de las personas que dan “soporte afectivo” al paciente durante su asistencia es imprescindible. Hay algunos artículos interesantes que hablan de que éste es un elemento importante para la satisfacción del paciente, de modo que en aquellos sistemas prehospitalarios donde no pueden ofertarlo por no tener las plazas suficientes en las ambulancias, supone una baja puntuación dentro de la satisfacción del paciente relacionada con el ámbito de transporte20. En pacientes conscientes debe ser el paciente el que de su consentimiento para que la persona más adecuada esté presente en su asistencia. En caso de imposibilidad de este consentimiento porque el paciente no tenga la capacidad de darlo, es importante que la persona de la familia más indicada, esté presente en la asistencia. La participación de la familia durante la asistencia se puede registrar con alguna de estas NICs: 7170 Facilitar la presencia de la familia 7140 Apoyo a la familia. 7110 Fomentar la implicación familiar.

Tienen connotaciones distintas, por tanto es importante que el profesional elija la más ajustada a la situación del paciente.

Cualquiera de estas intervenciones tiene consideración de EVIDENCIA AVANZADA

12.2 Protección de los derechos del paciente (7460). Protección de los derechos a cuidados sanitarios de un paciente incapaz de tomar decisiones, especialmente si es menor, está incapacitado o es incompetente. Por tanto, será de obligada realización en los pacientes que cumplen los criterios que hay en la definición (P. Ej.: inconscientes, en PCR, menores, etc.). EVIDENCIA BÁSICA en pacientes incapaces de tomar decisiones. No está indicada para pacientes conscientes y que pueden expresar su voluntad ya que la protección de sus derechos se hace con otras intervenciones, por ejemplo garantizando el Consentimiento informado, que se explica más adelante. En los casos en los que aún siendo el paciente menor o no tener capacidad para la toma de decisiones, el profesional vea claramente que esta protección está garantizada por sus progenitores/cuidadores o familiares, no hará falta establecer esta NIC.

12.3. El ACOMPAÑAMIENTO DEL PACIENTE POR SU FAMILIAR EN LA UVI MÓVIL. Éste es un derecho que todo el EE debe garantizar. El profesional médico/a o de enfermería pueden dejarlo registrado en la HCD_M.

12.4. CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI). Se debe dejar constancia de la realización del proceso de consentimiento informado en todos los casos. Si el paciente está consciente, se reflejará si se ha realizado el proceso. Si el paciente no puede tomar decisiones, debemos cotejar a través de la HCD_M si el paciente tiene registro de Voluntad Vital porque si es así, estamos obligados a

20 Agnes Neumayr; André Gnirke, Joerg C. Schaeuble; Michael T. Ganter; Harald Sparr, Adolf Zoll; Adolf Schinnerl; Matthias Nuebling; Thomas Heidegger and Michael Baubin. Patient Satisfaction in out-of-hospital emergency care: a multicentre Surrey. European Journal of Emergency Medicine 23:370-374. 2016.



consultarlo y actuar en consecuencia. Si el paciente no tiene Voluntad vital, el proceso de CI se hará con la familia o persona responsable del paciente, dejando constancia en el RE de este hecho. En el caso de que el paciente esté solo y esté en situación de incapacidad de tomar decisiones, no será posible hacer el CI y por tanto no se puede registrar. Esto será comunicado en la transferencia del paciente en el siguiente nivel asistencial. EVIDENCIA BÁSICA

En pacientes que son atendidos por otro nivel asistencial, se debe excluir el CI si el paciente cuando es atendido por el EE tiene alteración de conciencia y la familia no está presente (P. Ej.: intercambios con otros equipos sanitarios)

En casos de PCR o en pacientes incapaces de tomar decisiones, donde se encuentra el CI especificado sin especificar a quién se hace, pero consta la presencia de la familia en la asistencia, se entenderá que el CI se ha dirigido a la misma, aunque recordamos que lo que determina la ley y por tanto lo más correcto es que se registre qué persona otorga el Consentimiento por representación.

13. CONTINUIDAD DE CUIDADOS

13.1. CON ATENCIÓN ESPECIALIZADA

En pacientes atendidos y trasladados por el EE/ECA, debería quedar constancia de estas 3 evidencias para garantizar una adecuada transferencia del paciente:

- La identificación del profesional del EE/ECA (al menos las iniciales y el CNP) que da la transferencia. En caso de que el profesional no tenga CNP deberá identificarse al menos con sus iniciales.

- La identificación del profesional de Enfermería al que se hace la transferencia del paciente. Es suficiente con indicar a quién se ha hecho la transferencia (Enfermero/a de Urgencias / UCI adultos /UCI Pediátrica, etc.). En la HCD_M se pueden identificar estas “figuras” para que el profesional pueda elegir alguna en función de a quién se haya hecho la transferencia.

- La Transferencia ISOBAR (En ANEXO 3). Si no fuera posible realizar la transferencia ISOBAR, se indicará en la HCD_M en el apartado correspondiente, ticando en este caso solo Transferencia en la HCD_M.

(Estos 3 elementos serán los necesarios para verificar la evidencia de la continuidad con AE). Actualmente la evidencia de Transferencia ISOBAR es una EVIDENCIA AVANZADA. El motivo es evitar que se recoja así en la HCD_M de forma automática sin que realmente se haga de esta forma y cotejar de forma veraz cuántas transferencias ISOBAR podemos de verdad garantizar, ya que no solo deben cumplirse requisitos por nuestra parte sino también por parte del ámbito hospitalario y esto no es siempre posible.

Desde que se retiraron las impresoras de las UVIS móviles, no es posible dejar copia en papel de la HCD_M. Ahora existe la posibilidad del Visor, que esta instalado en todas las Urgencias y UCIS para que puedan ver la Historia clínica realizada por el EE/ECA. Para esto es imprescindible que la HCD_M esté lista en la transferencia del paciente.

La visualización de la HCD_M del EE/ECA en el punto de urgencias/UCI hospitalario al que se deriva el paciente, es un elemento más de garantía en cuanto a que la historia realizada por el EE/ECA llegue de forma correcta para la continuidad asistencial.



13.2. CON ATENCIÓN PRIMARIA

En pacientes atendidos por el Equipo de Emergencias/ECA, que se quedan en domicilio:

- Se debe dejar informe de asistencia en los casos indicados por las direcciones de SSPP.

- Se debe informar al paciente que su Historia clínica está disponible en su Centro de Salud y que tanto su médico/A como enfermera/o de familia tienen acceso a la misma

- La derivación del paciente por parte de Enfermería a la EGC está explicada en el ANEXO 2 y se hace a través de la HCD_M.

La derivación a EF/EGC debe llevar asociada la NIC correspondiente. Esto se considera EVIDENCIA AVANZADA

14. CUIDADOS POR PROCESOS

La estructura de cada Proceso (excepto el de PCR) es la siguiente:

CONTEXTUALIZACIÓN: Información inicial sobre tipo de paciente que podemos encontrar en el proceso.

FINALIDAD: ¿Qué queremos conseguir con nuestros cuidados en cada tipo de paciente?

SITUACIÓN BASAL. ¿Qué elementos de la Situación basal son relevantes en el proceso?

VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS. ¿Qué necesidades deben valorarse en cada proceso?

DETECCIÓN DE PROBLEMAS. ¿Qué problemas podemos encontrar?. Incluye:

CRITERIOS DE RESULTADO que se pueden establecer

INTERVENCIONES a realizar en el paciente

EVOLUCIÓN en relación a los cuidados realizados

CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Elementos clave de la continuidad con AE o AP.

SEGURIDAD DEL PACIENTE Durante la asistencia y traslado

DERECHOS DEL PACIENTE QuÉ debemos garantizar

Cada proceso llevará asociada la gradilla de evidencias que se consideran necesarias para la evaluación de cada proceso de cuidados.



14.1 PROCESO GENÉRICO: Este proceso deja de evaluarse en 2017. Se van a analizar los CIE-9 más relevantes dentro de este bloque para establecer cuidados específicos, buscando el mejor cuidado de nuestros pacientes. No obstante tiene elementos generales que debemos tener en cuenta porque son idénticos en otros procesos específicos.

En este Proceso se enmarcan la mayoría de los pacientes atendidos por los EE y los ECA. Los CIE9 que se contemplan en el Genérico son muy variados, incluyendo procesos de gravedad muy variable. Es también relevante la diversidad en los códigos de resolución de este tipo de procesos, precisamente por la amplitud de patologías que se pueden encontrar en el mismo, así como de situaciones previas de los pacientes atendidos, siendo como vemos en el dato inicial, un alto porcentaje de pacientes mayores o muy mayores con procesos crónicos y comorbilidades asociadas que determinarán en gran medida los cuidados de enfermería.

1. ¿QUÉ OBJETIVOS QUEREMOS CONSEGUIR?

• Hacer una valoración adecuada del paciente y de su cuidador/a en su caso, derivando a Enfermería de Familia o Gestora de casos los pacientes vulnerables (ver ANEXO 2).

• Establecer unos cuidados acordes y coherentes a la situación del paciente.

• Informar al paciente (o familiar/persona que decida el paciente) acerca del proceso asistencial durante la asistencia y continuidad de la misma.

• Garantizar la presencia/participación familiar durante el proceso de atención del paciente.

• Garantizar la seguridad del paciente durante todo el proceso de atención, incluida la transferencia en el Hospital.

• Garantizar los derechos del paciente

2. QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE.

Dentro de la situación basal está:

Monitorización de constantes que es responsabilidad de médico/a y enfermería. Se considerará imprescindible que enfermería, en los casos en los que el/la paciente tenga DOLOR, haga una valoración de éste usando la escala más adecuada para reflejarlo.

NIVEL DE CONCIENCIA del paciente reflejada en la Historia del paciente

ALERGIAS del paciente. Reflejada en la Historia del paciente

DISPOSITIVOS PREVIOS en los pacientes que corresponda.

RÉGIMEN TERAPÉUTICO: HÁBITOS DE VIDA, CONDUCTAS DE RIESGO, como se indica en consideraciones generales.

Nivel funcional del paciente para las ABVD

Para pacientes en SP o ST la VALORACIÓN DEL CUIDADOR principal puede realizarse:

• Valorando los dos primeros ítems: Tiene dificultad para el cuidado y Cuida a más personas o



• Mediante el NOC 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario

Tanto la valoración como la identificación del cuidador/a es EVIDENCIA AVANZADA

3. QUÉ NECESIDAD O NECESIDADES DEBEN VALORARSE.

Si el nivel de conciencia es ALERTA/CONSCIENTE

• COMUNICACIÓN. Si hay o no barreras comunicativas. • APRENDER. Imprescindible si comprende la información.

• SEGURIDAD. Las interrelaciones indicadas anteriormente determinan de forma clara la alteración de la Seguridad en este paciente, en función de los parámetros que se han establecido. Es importante valorar la Respuesta emocional del paciente.

Estas 3 Necesidades se consideran Básicas en la evaluación del caso.

• VALORES. Al menos hay que preguntar al paciente si quiere estar acompañado en la asistencia. En caso de que el paciente exprese valores o creencias propias, se registrarán textualmente los que el paciente exprese. El reflejo de que el paciente quiere estar acompañado en la asistencia tiene esta misma consideración. Poner el paciente expresa valores o creencias sin dejar constancia de cuáles son no tiene sentido. Esta es una EVIDENCIA AVANZADA para evitar que se cumplimente de forma automática, porque lo que nos interesa es recoger lo que el/la paciente exprese durante la asistencia, ya sea sobre alguna cuestión de su proceso de enfermedad que tenga impacto en nuestro ámbito de actuación o en otro, siendo esto también esencial en la transferencia del paciente a otro nivel asistencial.

Si el nivel de conciencia es distinto a ALERTA/CONSCIENTE

• RESPIRAR (Solo la capacidad para expulsar secreciones. Lo demás se entiende ya expresado por el médico/a del EE).

• LA SEGURIDAD está alterada en este paciente por definición, así es que os pedimos coherencia para evitar que se quede cumplimentado en la HCD_M que esta necesidad no tiene cambios en relación a la situación basal del paciente.

4. QUÉ PROBLEMAS PODEMOS ENCONTRAR?

Pueden ser muy variados por la diversidad de perfil patológico de pacientes que podemos encontrar.

Si hubiera DOLOR, puede expresarse como 00132 Dolor Agudo o 00133 Dolor crónico. EVIDENCIA AVANZADA

El Problema o problemas que se expresen serán los más relevantes (y limitados en nº con las premisas indicadas en el apartado problemas del documento. Por supuesto no se trata de indicar una cifra, pero si intentar que reflexionemos sobre la necesidad de limitación en este sentido. Será más coherente aquel problema sobre el que podamos actuar de la forma más completa posible y aquel que sea necesario transmitir al siguiente nivel asistencial para la continuidad de cuidados.) que tenga el paciente y estarán en consonancia con las alteraciones básicas detectadas. La forma de expresar el problema se encuentra en el apartado PROBLEMAS de este documento.



La detección de Problemas (expresados como DdE) se considerará EVIDENCIA AVANZADA

• CRITERIOS DE RESULTADO ESPERADOS

Irán en función de los problemas detectados y siempre que sean acordes con éstos.

La determinación de NOC en el Plan de Cuidados del paciente se considerará EVIDENCIA AVANZADA

• INTERVENCIONES

Las que sean necesarias en función de la situación del paciente. En cualquier caso, serán necesarias las relacionadas con:

- Cuidados realizados

- Seguridad del paciente

- Derechos del paciente

- Continuidad asistencial

EVOLUCIÓN. Ver cómo ha evolucionado el paciente en función de los cuidados realizados es muy importante. La evolución puede expresarse con la valoración final de un indicador (NOC) que se haya establecido, o con un comentario del profesional de Enfermería. La enfermera/o debe evitar repetir lo que ya ha comentado el médico/a del EE en cuanto a la evolución clínica del paciente. Esta reiteración no aporta nada. Si Enfermería tiene algo que decir, que sea en relación a los cuidados del paciente. EVIDENCIA AVANZADA

5. CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Como se describe en el apartado correspondiente.

6. SEGURIDAD DEL PACIENTE atendido y trasladado por EE/ECA Como se describe en el apartado correspondiente

7. DERECHOS DEL PACIENTE. Como se describe en el apartado correspondiente.

i

Cuidados de Enfermería en la atención Extrahospitalaria _0


14.2 CUIDADOS AL PACIENTE CON ICTUS. Se ha realizado una formación específica para médicos/as y enfermería y es preciso actualizar lo indicado con anterioridad en este proceso.

Con este tipo de patología, los EE atenderán a pacientes con déficits neurológicos leves y con déficits neurológicos importantes hasta la situación del COMA (ambas situaciones incluyen a los pacientes Código Ictus (bien Isquémico o sospecha de hemorrágico) y los pacientes con Ictus que no sean susceptibles de activación de este código.

Por tanto, los cuidados de este tipo de pacientes serán idénticos en gran parte, pero con matices importantes en función del déficit neurológico del paciente.

El CIE9 de este tipo de procesos es el 436.

En 2016 hubo 18.918 demandas asistenciales por sospecha de ICTUS en toda Andalucía. Un 9,4% del total de demandas por Alteraciones neurológicas o del nivel de conciencia y un 1,6% del total del Demandas asistenciales recibidas en todos los CCUE de EPES.

De estas 18.918 demandas asistenciales, la edad media de los pacientes asistidos fue de 78 años.

A nivel asistencial, se atendieron en el año 2016 por los recursos de EPES a 1.539 pacientes con Diagnóstico de Ictus, con una edad media de 70 años siendo el % de franja de edad mayoritaria el de 70-80 años con un 28,1% de los casos, seguido por la de 80-90 años con un 24,6%.

1. ¿QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR CON NUESTROS CUIDADOS?

Para los pacientes con déficit neurológicos leves, deberíamos asegurar un control estricto de constates (monitorización continua y vigilancia), la información al paciente y su comprensión sobre la enfermedad, la presencia familiar, asegurar el control de la respuesta emocional del paciente, los cuidados y continuidad de los mismos.

Estudios previos 21ponen de manifiesto la importancia concedida a la atención personalizada de las necesidades de la unidad paciente-familia en procesos de atención en fase hiperaguda y aguda de pacientes afectos de ACVA

En relación a la valoración e importancia de los ítems más relevantes referidos por pacientes y familias en cuanto a la calidad percibida de la asistencia prestada a pacientes con ACVA en fase aguda, Alexandres A.W. y cols. Recogen22 “ Como factor más importante: la rápida identificación del diagnóstico y administración del tratamiento, descrito con los términos siguientes: “Acción rápida, intensiva y focalizada realizada por profesionales de medicina y enfermería, con comunicación simultánea, clara y honesta acerca de lo que ocurre, en un tono no paternalista y con la exposición de las diferentes opciones de tratamiento de emergencia aplicables. El segundo factor en importancia, se identifica como “el cuidado genuino”, descrito como la habilidad de los profesionales de enfermería para valorar y aceptar “mis necesidades únicas” y personales y así prestar cuidados de forma auténtica a pacientes y familiares.

21 Redesigning stroke services - specialising care and improving rehabilitation.NHS 2010. Chris Streather - Clinical Director HfL Stroke Project. Suggestions for improvement: key themes identified in the responses. 22 Patient and family perceptions of the key indicators for measurement of stroke center quality: Qualitative support for an acute stroke-specific Instrument. Alexandres A.W., Sisson A., Lee L., Patterson D. and Alexandrov A.V. Stroke 2010 41:4 (e395)



El ICTUS es la principal causa de discapacidad en adultos y la segunda causa de mortalidad global en España (la primera en las mujeres). Tiene un impacto sociosanitario considerable debido a su elevada prevalencia e incidencia y a la discapacidad y dependencia que produce y su repercusión es aún mayor cuando afecta a personas en situación laboral activa23.

Generally, nursing interventions during the acute stages following a stroke aim at preventing secondary brain injury (intracranial hypertension), maintaining the airways (due to paralysis of the pharynx muscles), providing general body support (vital signs, fluid and electrolyte balance), and anticipating the occurrence of complications (atelectasis and pneumonia)24.

Lo que indica el párrafo anterior es que las intervenciones de Enfermería durante la fase aguda que sigue a un Ictus deben centrarse en prevenir daños secundarios cerebrales, mantener la vía aérea con cuidados generales como control de signos vitales, y anticiparse a la aparición de complicaciones (atelectasia y neumonía).

Hacen mucho hincapié en los estudios revisados en el control estricto de constantes que veremos en el apartado correspondiente.

Centrados en esta situación del paciente es fundamental en los cuidados:

- El control estricto de constantes vitales

- Control del tiempo de actuación. Esto es para todo el Equipo de Emergencias/ECA

The AHA recommends that all EDs have a clock or stopwatch that the healthcare team activates at time zero. This is the time from which all further ED interventions will start. The team member in charge of time should remind each staff member of how many minutes have passed since each intervention has been performed. Esto puede dar opción a que cronometremos nuestra actuación en este tipo de proceso tiempo-dependiente, marcando tiempos desde la llegada al lugar de la asistencia (EL) y hasta los 30-45 minutos en los que este paciente debería estar en el Hospital de referencia (EE) para entrar en el circuito correspondiente de Código ICTUS, garantizando las medidas terapéuticas y de cuidados que tenemos que realizar en el ámbito extrahospitalario. Algunas Unidades de ICTUS recomiendan que sea el profesional de enfermería quien controle este tiempo

- Establecer una vía de comunicación con el paciente durante el proceso de atención, en los casos que ocurra una alteración en la necesidad de comunicación.

“Resultados de investigaciones demuestran que la comunicación efectiva va ligada a un mejor nivel de satisfacción del paciente con la atención25 recibida” “[…] Además de establecer como objetivo primario la comunicación, la capacidad para mantener la atención y reconocer debe ser monitorizada. […]Los objetivos iniciales deben ir encaminados a conseguir un sistema de respuesta sí/no consistente […] mediante señalamientos, escritura, gestos, movimiento de ojos

23 F.J. González-Gómez, P. Pérez-Torre, A. DeFelipe, R. Vera, C. Matute, A. Cruz-Culebras, R. Álvarez-Velasco y J. Masjuan. Ictus en adultos jóvenes: incidencia, factores de riesgo, tratamiento y pronóstico. Rev Clin Esp. 2016;216(7):345---351 24 Dimitrios Theofanidis, RGN, MSc, ProfDoc, and Bernard Gibbon, RGN, MSc, PhD. Nursing interventions in stroke care delivery: An evidence-based clinical review.Jorurnal of Vascular Nursing. December 2016. Pg 144-151 25

Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001;357:757-62.



o parpadeo, levantamiento de dedos…[…] La estrategia comunicativa incluirá preguntas cerradas y cortas con respuesta sí/no, posibilidad de escritura, símbolos visuales 26y gestos […]

- Asegurar la correcta alineación de los miembros afectados del paciente. La posición del paciente es muy relevante y se explicará de forma más clara en su apartado correspondiente.

Para los pacientes con déficit neurológico severo, asegurar con suplencias los déficits más relevantes, asegurar la presencia familiar, la información y comprensión sobre la enfermedad, cuidados y continuidad de los mismos a la familia en presencia del paciente.

2. ¿QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE?.

Valoración del ICTUS mediante la atención continuada. Guía de Buenas prácticas de enfermería. RNAO. Junio 2005. Suplemento 2011.

Garantizar que en la HCD_M quede constancia del RT (hábitos de vida, conductas/factores de riesgo del paciente. Entre los hábitos/conductas/factores de riesgo (modificables) más importantes están:

- Hipertensión - Diabetes - Cardiopatías embolígenas - Obesidad - Inactividad física - Estilo de vida sedentario - Tabaquismo - Estrés

Entre los factores de riesgo no modificables están la Edad: A mayor edad más riesgo, Género (Recientemente la AHA revela que las mujeres de entre 55 y 70 años tienen un riesgo del 20% de tener un ICTUS frente al 17% de los hombres de esas mismas edades), Ictus previos, AIT previo (Según la AHA, aproximadamente un tercio de pacientes que han tenido un AIT, tendrán un ICTUS isquémico en un año27.

26

Technologies and strategies for people with communication problems following brain injury or stroke TraceyWallacea and Adina Bradshawb aShepherd Pathways Outpatient Program, Shepherd Center, Atlanta, GA, USA bOutpatient MS Clinic & Assistive Technology Center, Shepherd Center, Atlanta, GA, USA.NeuroRehabilitation 28 (2011) 199–209 199 DOI 10.3233/NRE20110649 IOS Press 27 Charlotte Davis, BSN, RN, CCRN, and Lisa Lockhart, MHA, MSN, RN, NE-BC. Update: Stroke Guidelines. Nursing Management. February 2016).




Destacamos en este apartado el uso de escalas para la valoración neurológica del paciente.

La GCS es apropiada para pacientes con ICTUS, isquémico o hemorrágico, que tengan un nivel de conciencia reducido o fluctuante con estupor o comatosos. La GCS puede identificar deficiencias neurológicas como la descerebración o la decorticación (Lindsay et al, 2010, NSF 2010). Recomendación en la Guía RNAO. Sobre la GCS indican que ésta no es una herramienta específica para el ICTUS pero que si lo es para los casos (isquémicos o hemorrágicos) en los que exista un nivel de conciencia reducido o fluctuante con estupor o comatosos. Esta escala puede identificar deficiencias neurológicas que frecuentemente no se encuentran en el ictus agudo como el hecho de no abrir los ojos, descerebración o decorticación. La evidencia revisada determina que enfermería debe estar bien entrenada para valorar la situación neurológica del paciente, a través de la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Glasgow Comma Scale (GCS), con la mejora que se indica en el documento sobre esta escala en el apartado de Constantes vitales) y otras como la Miami Emergency Neurologic Deficit (MEND).

CONTROL ESTRICTO DE CONSTANTES VITALES:

Ya indicamos anteriormente que en este proceso adquieren una gran importancia, porque aunque no estén alteradas en el momento inicial, la variación por encima o por debajo de los límites establecidos en esta patología para cada una de ellas, puede causar mucho daño a nivel cerebral; es decir, añadir daño al que ya está instaurado con la situación patológica que presenta el paciente.

Por tanto vamos a indicar algunas claves de cada una de la Constantes que debemos tener bajo control en este paciente:

TENSIÓN ARTERIAL. Es necesario evitar tanto la Hiper como la hipotensión arterial en estos pacientes. La HTA es uno de los hallazgos más frecuentes en el paciente con ICTUS (incluso en pacientes sin historial de HTA)

BP SHOULD BE CHECKED REGULARLY. Evidence Class I, Level A



Monitor for systolic and diastolic BP exceeding > 185 mm Hg and > 110 mm Hg, respectively. Evidence Class I, Level A28 En definitiva lo que la evidencia nos dice es que se debe tener una monitorización continua de esta constante a partir de cifras > 185 mmHg de sistólica y > 110 mmHg de diastólica. El tratamiento farmacológico comienza con cifras más altas, pero estas cifras de partida requieren una vigilancia muy estrecha.

Unas cifras elevadas de TA pueden conducir a la conversión de un ictus isquémico en un ictus hemorrágico. De igual forma, es preciso evitar la hipoglucemia.

GLUCEMIA: Igualmente importante es tratar inmediatamente la Hiperglucemia ya que está relacionada con la severidad del ICTUS y con un peor pronóstico. La hiperglucemia se encuentra en prácticamente la mitad de los pacientes con un ICTUS y solo el 50% de estos casos son pacientes diabéticos conocidos. No se deben usar de forma rutinaria soluciones glucosadas, a no ser que el paciente tenga hipoglucemia. Routine use of dextrose solutions should be avoided unless patient is hypoglycaemic Evidence Class I, level B La hiperglucemia está asociada a un aumento del daño neuronal tras el ICTUS. Las Guías que determinan la normoglucemia son confusas y no hay un consenso claro sobre la normoglucemia que hay que perseguir en estos casos. Por lo que seguiremos las recomendaciones del Proceso clínico en cuando a las cifras límite de esta constante. Glucose should be monitored and normoglycemia is recommended (La glucosa debe ser monitorizada y

se recomienda la normoglucemia). Evidence Class I, level A Maintain normovolemia, avoid glucose solutions. Evidence Class I, level A29 TEMPERATURA: Otra de las constantes clave de este proceso.

La Tª debe medirse con un Termómetro Timpánico. El que llevamos actualmente es adecuado (OMROM)

La fiebre en el contexto del ictus provoca mayor daño cerebral y está asociada a peores resultados, mayor discapacidad, y estancias hospitalarias más largas. La evidencia revela que la fiebre está infravalorada e infratratada en este tipo de pacientes. Está documentado que la fiebre está presente en al menos el 68% de pacientes con esta enfermedad en las primeras 72 h desde su inicio. El estándar básico del cuidado es el Mantenimiento de la normotermia y las recomendaciones actuales indican establecer una ligera hipotermia30 para hacer una adecuada neuroprotección y tener mejores resultados31.

28 Dimitrios Theofanidis, RGN, MSc, ProfDoc, and Bernard Gibbon, RGN, MSc, PhD. Nursing interventions in stroke care delivery: An evidence-based clinical review.Jorurnal of Vascular Nursing. December 2016. Pg 144-151 29 Dimitrios Theofanidis, RGN, MSc, ProfDoc, and Bernard Gibbon, RGN, MSc, PhD. Nursing interventions in stroke care delivery: An evidence-based clinical review.Jorurnal of Vascular Nursing. December 2016. Pg 144-151 30 Pimen Kurashvili, MD; DaiWai Olson, PhD, RN. Temperature Management and Nursing Care of the Patient With Acute Ischemic Stroke. State-of-the-Science Nursing Review. Stroke. 2015;46:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.010077 31 Juliet G. Beniga, Katherine G. Johnson, Debra D. Mark. Normothermia for NeuroProtection. It’s Hot to Be Cool. Nurs Clin N Am 49 (2014) 399–413



Es necesario asociar para el tratamiento de la fiebre, medicación y otras medidas de enfriamiento, desde medidas físicas a uso de dispositivo enfriadores.

En el mismo artículo mencionado antes se incluye una tabla en la que se unen diferentes medidas para el control de la Tª que nos parece interesante. Es cierto que no todas esas medidas las tenemos disponibles, pero hemos marcado algunas que si son posibles en nuestro ámbito de atención. En el artículo establecen 3 fases de control de la Tª: Fase Preventiva: Tª > 37ºC*; Fase Terapéutica >38-38,6ºC y Fase Refractaria > 38,6ºC

* Esta llamada es para indicar que tras hacer el estudio se replantearon iniciar esta fase preventiva en cifras > de 37,5ºC ya que así lo recomendaban toda la evidencia revisada con posterioridad.



También se indica en este artículo la importancia del control de los escalofríos, añadiendo que pueden incluso provocar más daño cerebral que la fiebre. Y propone unas medidas diferenciadas para el manejo de éstos según la escala BSAS, que puede verse en la siguiente tabla. Sería preciso consensuarlo en el Grupo regional de Procesos neurológicos para su manejo idéntico en caso de que se detecten en nuestros pacientes. Juliet G. Beniga, Katherine G. Johnson, Debra D. Mark. Normothermia for NeuroProtection. It’s Hot to Be Cool. Nurs Clin N Am 49 (2014) 399–413.

Estas son las constantes que más cambios han sufrido tras revisar la evidencia disponible en este tipo de paciente. El resto de constantes por supuesto se monitorizará de igual forma, actuando al respecto en función de sus umbrales.



En cuanto a las Necesidades básicas:


• MOVILIDAD.

Si hay alguna afectación de algún miembro o parte del cuerpo, habrá quedado ya reflejada en la valoración clínica, por tanto enfermería deberá indicar solo que existe una limitación de movimientos.

Consideramos que el Nivel funcional de la Movilidad que veníamos indicando desde hace años, debe evolucionar. Entendemos que en este momento de nuestra práctica, para hacer una valoración de la movilidad del paciente en este proceso agudo, podríamos utilizar el NOC 0208 Movilidad en el que se puede seleccionar el indicador más conveniente en base a la situación aguda del paciente. Por ejemplo:

20802 Mantenimiento de la posición corporal, con escala desde Gravemente comprometido hasta no comprometido ó

20803 Movimiento muscular con la escala igual desde gravemente comprometido hasta no comprometido, etc o cualquier otro que el profesional considere oportuno.

Nos parece importante destacar en relación a la Movilidad que:

Es muy importante colocar correctamente al enfermo tras sufrir un ictus porque es el momento

en el cual el proceso de reestructuración cerebral está más activo. De esta manera le estamos

dando información al cerebro de la correcta alineación de las articulaciones y favorecemos los

patrones normales de movimiento, para conseguir la mayor recuperación funcional posible32.

El cerebro, gracias a la neuroplasticidad, creará nuevas conexiones tanto motoras como

sensitivas y de integración, y si el cuerpo del paciente se encuentra desalineado, lo asimilará

como la situación normal estableciendo patrones incorrectos que darán lugar a un movimiento

poco económico, ineficaz y limitado.

Tanto los cambios posturales como las movilizaciones y transferencias deben realizarse

de forma lenta, explicando al enfermo cómo lo debe hacer, para que consigamos su

colaboración, reaprendizaje y finalmente su independencia.

Por tanto no es solo importante alinear de forma correcta al paciente, sino intentar conseguir

estas posiciones en el traslado del paciente en la UVI móvil. Evitando además todos los

“traspasos” posibles durante nuestra asistencia.

32 Aso D. Paciente encamado tras daño cerebral adquirido. FisioAso neuroblog (internet) (2015) (26-7-2015). Disponible en:

http://davidaso.fisioterapiasinred.com/2012/07/ paciente-encamado-tras-dano-cerebral-adquirido.html



Decúbito supino: Es la posición más cómoda. Predomina el tono extensor.

• Cabeza, tronco y miembro superior (MS) afecto: (Figura 1)

Colocaremos dos almohadas en forma de X bajo la

cabeza y cinturas escapulares del paciente, siendo

la almohada que se coloca bajo el lado afecto la

que se encuentra por encima de la otra.

El objetivo es dar más información al cerebro del lado afecto y conseguir la elevación del punto clave central (entre espalda y esternón), ya que en decúbito supino tiende a la extensión. Tenemos que conseguir que la cabeza se sitúe con ligera flexión, las dos escápulas a la misma altura y evitar la tendencia del hombro a la rotación interna y a la “anteriorización”. En la foto “dibujo” se aprecia muy bien la colocación de las almohadas en la espalda del paciente.

El MS alineado con abducción 30º, ligera flexión de codo, pronación de ante- brazo, extensión de muñeca (clave en el desarrollo de la función de la mano) y mano abierta (pulgar separado)33. En esta foto de la derecha se aprecia bien la colocación de la mano y pie afecto.

Otro elemento clave dentro de la movilidad es la posición en la que debe estar el paciente durante nuestra asistencia. Por el momento la evidencia no ha demostrado una posición más válida que otra. El estudio HeadPoST34 llevado a cabo en 114 Hospitales de 9 países y con una muestra de más de 11.000 pacientes (con ictus isquémicos y hemorrágicos), pretendía demostrar la mejor posición para mantener al paciente durante las primeras 24 h (tumbado o con elevación del cabecero a 30º), pero los resultados no muestran diferencias significativas entre ambas posiciones. La AHA recomienda que los pacientes estén tumbados (0º), pero que se eleve el cabecero a 30º en aquellos que tengan riesgo de aspiración, dificultad para respirar o edema cerebral. En nuestro medio y mientras no se indique lo contrario y dado que el riesgo de aspiración por la disfagia que se instaura en estos pacientes de forma inmediata es real, debemos mantener una posición de cabecero a 30º.

33 MANUAL: Atención hospitalaria del paciente con ICTUS. AUTORES: Beatriz Oyanguren Rodeño, Míriam Eimil Ortiz, Marta González Salaices, Virginia Jaén Casares. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.2015.

34 Paula Muñoz-Venturelli1,2, Hisatomi Arima1, Pablo Lavados2,3, Alejandro Brunser2, Bin Peng4, Liying Cui4, Lily Song5,laurent Billot1, Elizabeth Boaden6, Maree L. Hackett1,6, Stephane Heritier1, Stephen Jan1, Sandy Middleton7,Verónica V. Olavarría2, Joyce Y. Lim1, Richard I. Lindley1, Emma Heeley1, Thompson Robinson8, Octavio Pontes-Neto9,Lkhamtsoo Natsagdorj10, Ruey-Tay Lin11, CarolineWatkins6,7, Craig S. Anderson1* for the HeadPoST. Head Position in Stroke Trial (HeadPoST) – sitting-up vs lying-flat positioning of patients with acute stroke: study protocol for a cluster randomised controlled trial.



• COMUNICACIÓN Verificar Si hay o no Barreras comunicativas, así como la Orientación Persona – tiempo - espacio.

Desde el inicio de la Enfermería como profesión, es bien conocido que uno de los aspectos más importantes de la atención al individuo sano o enfermo, es la comunicación, ya que permite establecer interacciones y relaciones terapéuticas encaminadas a la restauración de la salud. Sin embargo, hoy en día, continúa relegándose a un segundo plano35

• APRENDER Imprescindible si comprende la información. En un paciente donde puede haber déficits neurológicos que impidan una adecuada comunicación, es muy importante que verifiquemos si el paciente comprende lo que está ocurriendo, lo que le estamos comunicando, etc.

• SEGURIDAD

Las interrelaciones indicadas anteriormente determinarán de forma automática la alteración de la Seguridad en este paciente, en función de los parámetros que se han establecido. Añadir a lo que ya sabemos en relación a la Seguridad, que en este paciente podemos encontrar disfagia de manera temprana (en la fase aguda del ICTUS). Esta tabla puede orientar a que nos demos cuenta de esta situación.

35 Landete L. La comunicación, pieza clave en enfermería. Enfermería dermatológica [revista en Internet] 2012 mayo – agosto [acceso 10 de enero de 2015] 6 (16): 16 – 19. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4069152



Es importante valorar la Respuesta emocional de este paciente, ya que la posible alteración de comunicación que nos podamos encontrar, además de toda la sintomatología que presente el paciente puede influir en respuestas emocionales que haya que vigilar, encauzar y trabajar con el paciente durante esta fase aguda.

• VALORES. EVIDENCIA AVANZADA

Tal y como se explica en el Proceso genérico.


• RESPIRAR Sólo la capacidad para expulsar secreciones. Lo demás se entiende ya expresado por el médico/a del EE.

• MOVILIDAD Tal y como se indica anteriormente

• LA SEGURIDAD está alterada en este paciente. Tal y como se indica anteriormente

5. QUÉ PROBLEMAS PODEMOS ENCONTRAR:

En función de la situación del paciente y lo que hayamos encontrado en su valoración, podemos encontrar entre otros:

00039 Riesgo de aspiración (en caso de nivel de conciencia no alerta y/o aparición de disfagia de forma rápida en el paciente)

0035 Riesgo de Lesión

00155 Riesgo de caídas (en caso de afectación de algún miembro del cuerpo o nivel de conciencia distinto a Alerta)

00148 Temor o cualquier otro DdE que exprese la respuesta emocional del paciente.

00051 Deterioro de la comunicación verbal

00085 Deterioro de la movilidad física

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

00123 Desatención unilateral. Queremos expresar el problema, no tanto porque lo vayamos a identificar de forma clara en nuestras asistencias, aunque puede instaurarse de forma inmediata en el momento agudo del ICTUS, como por las actuaciones que si podemos hacer aunque tengamos duda de si existe o no este DdE en el paciente.

El Problema que se exprese será el más relevante que tenga el paciente y estará en consonancia con las alteraciones básicas detectadas. La forma de expresar el problema se encuentra en el apartado PROBLEMAS de este documento.

La detección de Problemas (expresados como DdE) se considerará EVIDENCIA AVANZADA



CRITERIOS DE RESULTADO ESPERADOS

En función del problema más relevante del paciente, es importante determinar el NOC con el indicador más significativo a la situación detectada y ver si se modifica durante nuestra actuación siendo imprescindible una puntuación inicial y final del indicador elegido.

Asimismo esta información debe ser indicada en la transferencia del paciente como un elemento clave para la continuidad de sus cuidados.

Algunos NOC que sugerimos en función de los problemas detectados pueden ser:

En relación al RIESGO DE ASPIRACIÓN: NOC 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias (Vías respiratorias abiertas permeables y limpias)

Indicador: 041012 Capacidad de eliminar secreciones

En relación al TEMOR: NOC 1210 Nivel de Miedo (Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable)

Algunos indicadores:

121005 Inquietud

121014 Preocupación por sucesos vitales

121031 Temor verbalizado

O 2109 Nivel de Malestar (Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito) con algunos indicadores como:

210914 Inquietud

210919 Tensión facial

210922 Posición inadecuada del cuerpo

210934 Incapacidad para comunicarse

En relación al DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN: NOC 0902 Comunicación (Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales).

Algunos Indicadores:

090202 Utiliza el lenguaje hablado

090205 Utiliza el lenguaje no verbal

090206 Reconoce los mensajes recibidos



090208 Intercambia mensajes con los demás

En relación a la MOVILIDAD: Se Realizarán las NIC que sean más adecuadas

La determinación de NOC en el Plan de Cuidados de este tipo de paciente se consideran EVIDENCIAS AVANZADAS

• INTERVENCIONES (Aquí solo se nombran algunas que pueden estar indicadas en función de los posibles problemas que encontremos)

2620 Monitorización Neurológica

0840 Cambio de posición (Cabecero a 30º)

5602: Enseñanza proceso enfermedad

7170 Facilitar la presencia de la familia

6482 Manejo ambiental: Confort

6486 Manejo ambiental: Seguridad

2760 Manejo de la desatención unilateral

4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla. Se incorpora en el documento un Anexo relacionado con la Comunicación con el paciente.

4820 Orientación de la realidad

7460 Protección de los derechos del paciente (en paciente con alteración del nivel de conciencia)

Y las que sean precisas en relación al estado del paciente, a su Seguridad, su respuesta emocional, continuidad de cuidados y derechos.


5. CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Como se describe en el apartado correspondiente, pero añadimos un elemento importante en relación a la derivación del paciente a la EGC.

El ICTUS se caracteriza por su complejidad como resultado de lesiones residuales, dependencia en las actividades básicas de la vida diaria y nuevas necesidades de los cuidadores36.

36 Queralt-Tomas Ma Ll., Gil-Guillen V. F., Clua-Espuny J. L., Forcadell-Arenas T., Gonzalez-Henares M. A., Panisello-Tafalla A., Ripolles-Vicente R., Lopez-Pablo C., Lucas-Noll J.. Coordination Strategies of Care Across Stroke Recovery: Proposals for Nursing Interventions in Primary Care. American Journal of Nursing Science. Vol. 4, No. 4, 2015, pp. 166-173. doi: 10.11648/j.ajns.20150404.14



La principal evidencia de este estudio es el enorme impacto de un episodio de ICTUS en la autonomía de las personas. Se indica en el estudio que después del ICTUS hay una pérdida de autonomía que no está suficientemente descrita y evaluada. De hecho dicen que el 43,4% de los pacientes que van a casa tras un ICTUS tienen una pérdida importante de autonomía según la escala Barthel, mucho más manifiesta en mujeres que en hombres. Si aproximadamente el 50% de los pacientes que sufren un ICTUS van a casa de alta, los cuidadores familiares juegan un rol muy importante dándoles soporte en su transición hacia la rehabilitación y a su nueva vida en la comunidad. Este estudio pone de manifiesto los déficits de información adecuada y completa al alta de los pacientes lo cual impide que haya una buena información a Atención primaria que tiene un papel activo en la vida del paciente y su familia tras el alta Hospitalaria. Y se preguntan por qué no hacemos un Plan de Cuidados del paciente juntos? Incluyendo a la familia. La simplificación y compartir todos los procesos de evaluación de la dependencia del paciente es necesario por parte de la administración pública para ser más eficientes, sin pérdidas ni repetición de información con diferentes instrumentos. Esto cobra más importancia cuando el paciente es considerado frágil, por los mayores riesgos que tienen, de caídas, polimedicados, soledad, déficits cognitivos, etc Por lo tanto nuestra recomendación es que los pacientes código ICTUS que se deriven al Hospital (cod 35) con los EE/ECA, deberían tener una derivación a la EGC desde la HCD_M. Esta derivación pretende ser una llamada de atención a una de las figuras que más puede influir en el día a día del paciente tras el alta Hospitalaria. Dejar constancia de que el paciente queda hospitalizado pero que estén atentas a su alta por los altos % de dependencia con los que los pacientes salen de alta y todo el recorrido que les queda aún. Y no solo por ellos sino también por las familias que se vuelven cuidadores sin conocimientos, con multitud de dudas y con sensación de carga importante por no saber cómo actuar y cómo cuidar de forma adecuada a su familiar.

6. SEGURIDAD DEL PACIENTE atendido y trasladado por EE/ECA Como se describe en el apartado correspondiente añadiendo que a este paciente no se le puede dar nada por boca (Disfagia / Riesgo de aspiración)


A continuación se describe la Gradilla de este Proceso de Cuidados.



BLOQUE BUENA PRÁCTICA EVIDENCIA GRUPO ORDEN TIPO COMPUTA EXPLICACIÓN

BLOQUE I

El/la profesional valora e identifica las necesidades de la persona de manera integral y establece un plan de cuidados individualizado

Queda reflejada de forma clara la situación basal del paciente? GI 1 B Si

Esto incluye la monitorización de ctes adecuadas a cada tipo de proceso (EN EL CASO DEL PACIENTE CON ICTUS la monitorización de las ctes debe ser continua, vigilancia de TA, SatO2, nivel de conciencia (AVDI) o GCS en Trauma, presencia de alergias, Nivel funcional para las ABVD (En ICTUS será el Rankin), los dispositivos previos (en determinado tipo de pacientes esto es muy relevante como se indica en documento de cuidados, factores de riesgo, hábitos de vida, conocimiento y cumplimiento del tratamiento prescrito, etc)

La Escala Rankin es coherente con la descripción de la situación basal del paciente?

GI 2 A Si

Enfermería debe valorar la situación basal en este paciente con la Escala Rankin y no con el nivel funcional. La escala debe ser coherente con la descripción que los/as profesionales hacen de la situación previa de salud del paciente.

La valoración del Régimen terapéutico del paciente es completa? GI 3 A Si

El RT no es solo la medicación que tiene prescrita el paciente. Enfermería debe asegurarse que queda constancia en la HC del paciente, las enfermedades de riesgo para la patología que presenta el paciente, como HTA, Diabetes, Obesidad, Sobrepeso, etc, así como hábitos de vida de riesgo y conductas/entornos no saludables para el paciente.

La Valoración del paciente con ICTUS es correcta?

GI 4 B Si

En paciente Alerta son básicas la Movilidad (sería adecuado ir introduciendo aquí el NOC de valoración que proceda), Comunicación (si hay o no barreras), Aprender (si comprende la información que le estamos dando). En pacientes NO Alerta es básico valorar si tiene capacidad para expulsar secreciones (RESPIRAR), La Seguridad y la Movilidad están alteradas en este paciente. Debe ser coherente lo identificado en la valoración del paciente con la Escala Cincinnati y las alteraciones que ahí se indiquen.

El/la profesional apoya y forma a las cuidadoras familiares principales sobre el desempeño de su rol y su propio cuidado

En caso de paciente dependiente, se valora/identifica al cuidador/a principal?

GII 5 A Si

Incluye la valoración con el ítem: Tiene dificultad para el cuidado o con el NOC 2202. En la identificación de la figura del cuidador/a debería aparecer la relación (esposa, hijo..) cuidador/paciente.



BLOQUE II

El/la profesional orienta su trabajo a alcanzar unos resultados que mejoren la salud de la población

¿Se identifica claramente la respuesta emocional del paciente?

GIII 6 A Si

En caso de que exista una respuesta emocional que claramente determine la intervención de enfermería y que pueda ser relevante para la continuidad de cuidados, ésta se puede expresar como DdE o con la expresión que indique de forma clara esta respuesta del paciente. En cualquiera de los casos es preciso que se intervenga sobre la misma. Se considerará también válido cuando quede claro que el paciente tiene una respuesta emocional adecuada, aunque no requiera de intervención específica. El Pictograma de emociones puede ser una herramienta útil en ciertos casos.

El problema detectado se expresa con etiqueta NANDA? GIII 7 A Si

Si el Problema detectado se ha expresado como DdE (Real, de riesgo o CP) se considerará SI. Si se expresa como PA, la respuesta a este ítem es NO. Si no se ha expresado ningún problema con etiqueta NANDA, la respuesta a este ítem es NO. Si se indica algún problema con el diagnóstico clínico (ej: ICTUS, Fx fémur, EAP, SCA etc ) la respuesta a este ítem es NO y se indicará al profesional en comentario que no es correcto expresar los problemas con el JC médico porque ya hay un profesional que lo ha indicado en la Historia del paciente. Se recuerda al profesional que en nuestro ámbito lo más correcto será la detección, si es posible, del problema principal del paciente que será el que se deba transferir al siguiente nivel asistencial para continuidad de cuidados.

¿Se ha enunciado algún DdE relacionado con la Comunicación del paciente?

GIII 8 A Si

Se ha establecido algún NOC para el problema de comunicación identificado?

GIII 9 A Si

Las NIC realizadas son adecuadas a la situación del paciente?

GI 10 B Si

Las NIC deben ser adecuadas a la situación descrita del paciente, acordes con los problemas si es que se han identificado o con los NOC si es que se han establecido y en todo caso con la alteración de las NB identificadas.

El/la profesional lleva a cabo actividades encaminadas a evitar posibles acontecimientos adversos y aumentar la seguridad de su desempeño profesional?

¿Se realizan las intervenciones relacionadas con la seguridad del paciente?

GI 11 B Si

NICs con evidencia: Chequeo de la orden verbal está incluido tanto en 4200 Terapia intravenosa o 2314 Administración de medicación: IV o sus variantes. Por tanto con cualquiera de éstas se dará el tema del chequeo y de la canalización de la vía venosa de forma segura, por adecuada. Si además se hace una aspiración de secreciones o sondajes, se deben especificar con sus NIC correspondientes. Las NIC de traslado serían en este caso las de código 35: 6490 Prevención de caídas 6486 Manejo ambiental: seguridad o 6482 Manejo ambiental: confort.



BLOQUE III

El/la profesional garantiza la continuidad de cuidados a lo largo de la atención que recibe el ciudadano en los distintos ámbitos asistenciales

¿Se garantiza la Continuidad de Cuidados con la trasferencia ISOBAR? GI 12 A Si

Se evalúa aquí la realización de la transferencia ISOBAR. Evidencia AVANZADA. Algunos/as profesionales utilizan la NIC 7960 Intercambio de información de cuidados de Salud para indicar la transferencia del paciente. Esto es muy correcto, pero no conlleva la técnica SEGURA que se establece con la metodología ISOBAR. Por tanto, si no está indicada la ISOBAR y si la NIC mencionada anteriormente, se dará esta evidencia como NO. Si están ambas se dará por adecuado y si solo está marcada la ISOBAR tb se dará por adecuado.

¿Se deriva al paciente a la Enfermera Gestora de casos (EGC)? GIII 13 A Si

BLOQUE IV

El/la profesional facilita el ejercicio de los derechos de los ciudadanos

¿Se reflejan los Valores del paciente? GII 14 A Si

Toda expresión de valores, preferencias o elecciones que haga el paciente en el contexto de su asistencia debe recogerse en la HCD_M. Si están recogidos, se indicará en el ítem que SI. Si no hay nada relacionado con los valores del paciente se indicará NO.

¿Qué Valores se recogen del paciente? GII 15 A No

Cuando se registre la necesidad de VALORES en la Historia del paciente debe cumplimentarse la respuesta según los valores más usuales que se identifican: Se cumplimentará la respuesta: a: Acompañamiento en asistencia. b: No deseo de traslado al Hospital. c: Negación a tratamiento específico. d: Otros: Se reflejan otros valores o no se recogen valores alguno por la situación del paciente o por que no lo ha expresado.

¿Se garantiza el derecho de intimidad y confidencialidad en el paciente incapaz de tomar decisiones a través de la NIC 7460 Protección de los Derechos del paciente?

GI 16 B Si

PARA PACIENTES QUE NO PUEDAN EXPRESAR SU VOLUNTAD O MENORES DE EDAD. En pacientes conscientes esta evidencia está excluida. En caso de pacientes menores o adultos que no puedan expresar su voluntad pero que están bien cuidados, dejando constancia que los cuidadores (padres) del niño o cuidador/a del paciente ha estado presente e implicado en la atención del paciente. En definitiva, si está claro que ese paciente tiene una adecuada atención a su intimidad, confidencialidad, protección, etc, si no está la evidencia, se dará por excluida, NO por inadecuada.

¿Se facilita la presencia y participación de la familia durante la asistencia del paciente?

GIII 17 A Si

El término familia aquí engloba a la persona referente para el paciente y las NIC que lo indican están determinadas en el documento de Cuidados. 7170 Facilitar la presencia de la familia; 7140 Apoyo a la familia, 7110 Fomentar la implicación familiar. Tienen connotaciones distintas, por tanto es importante que el profesional elija la más ajustada a la situación del paciente.



¿Se ha realizado el proceso de Consentimiento informado? GII 18 B Si

Para que el CI sea adecuado debe quedar claro en la HC quién lo da (paciente o familia/representante). Con paciente consciente está claro que es el paciente quien lo otorga, pero en caso de paciente no alerta, debe constar en la HC quien lo ha dado (familia, hijos, esposa/o, hermanos, padres, etc). Se considera válida también esta evidencia si está la NIC Apoyo en la toma de decisiones. Si el paciente no está alerta pero ha dejado su VV, que ha sido consultada y respetada, está claro que el CI lo da el paciente, a través de su VV.



14.3 CUIDADOS EN EL PACIENTE EN PCR

En 2016 se ha asistido a un total de 1.173 pacientes en PCR. Un 2% del total de asistidos en EPES, con una edad media global de 62 años.

En este proceso, los EE atenderán a pacientes en situación de PCR (que el EE encuentre de forma inicial o que ocurra durante la asistencia por otro motivo) en la que se practiquen maniobras de SVA y con resultado final de éxito (cód 35) o de fallecimiento tras las maniobras (cód 32).

1. ¿QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR CON NUESTROS CUIDADOS?

Se realizarán los cuidados correspondientes del ámbito colaborativo y en relación a la situación de Suplencia Total de este paciente. Una cuestión fundamental que el EE/ECA debe integrar en la atención de este paciente es la consulta de si el paciente tiene Voluntad Vital y actuar, si la hubiera, conforme a lo expresado en la misma. Las especificaciones de este derecho del paciente, están en los Procedimientos:

PG19 Aplicación de la Ley de Voluntades Anticipadas, PG29. TOMA DE DECISIONES POR REPRESENTACIÓN, y PG48. ATENCIÓN DEL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA.

Para los pacientes que tras maniobras de SVA se produzca el fallecimiento se proporcionarán (siempre que la situación lo permita y no exista situación de muerte judicial) los cuidados postmortem precisos y posibles para que la familia pueda ver al fallecido.

El CIE9 de este tipo de procesos es el 427.5 – 427.41 para los casos de PCR

Hay una situación que enmarcamos dentro de este proceso: La atención del Paciente en situación de final de la vida. En estos pacientes debemos asegurar los cuidados paliativos necesarios desde la esfera colaborativa para garantizar una muerte sin dolor ni sufrimiento.

Para pacientes en situación de final de la vida, el médico/a del EE debe codificar en la Historia el CIE9: V66.7 Paciente terminal

Además de lo indicado antes, La presencia/participación de familiares durante la resucitación y traslado, prestar información a la familia, además de propiciar la intimidad durante la atención del paciente son elementos clave en la atención de este tipo de pacientes.


No es necesario indicar nada. La situación de PCR es suficiente para saber cómo se encuentra el paciente.

En caso de que revierta la situación de PCR y se derive al paciente al Hospital, deben constar en la Historia (con las premisas que se indican en el apartado de Cuestiones generales del documento) la Monitorización de constantes que correspondan y el NIVEL DE CONCIENCIA del paciente.




No es necesario indicar nada. La situación de PCR es suficiente para saber que todas las necesidades están alteradas.


No es necesario indicar nada. La situación de PCR es suficiente para saber la situación de Suplencia Total. No es necesario indicar ni siquiera Problemas de Autonomía. Se sobreentiende por la PCR.

• INTERVENCIONES

En este paciente nos centraremos en intervenir con las NICs del ámbito colaborativo que corresponden a este estado.

Se propone siempre que se realicen maniobras de SVA, alguna de las siguientes NIC: EVIDENCIAS BÁSICAS

NIC 6320 REANIMACIÓN.

NIC 6140 Manejo de la parada Cardiorespiratoria

NIC 6200 Cuidados en la Emergencia. (Por las actividades que engloba esta NIC consideramos más correcto utilizarla en caso de PCR de origen traumático).

Es fundamental en este proceso asistencial Facilitar la presencia de la familia.

NIC 7170 Facilitar la presencia de la familia (siempre que sea posible durante la atención del paciente). EVIDENCIA AVANZADA

La presencia de la familia durante la RCP_A es un tema que sigue generando controversia y que no se acepta por todos los Equipos de atención extrahospitalaria de igual forma. Supone un cambio en la “forma de hacer las cosas” que debemos ir propiciando. Hay estudios37 que demuestran que la presencia de la familia durante la RCP no ha tenido consecuencias psicológicas ni para los familiares presentes ni interacciones negativas para los equipos intervinientes. Los que promueven que la familia presencie la reanimación aseguran que la ayudará a comprender que los profesionales médicos hicieron todo lo posible, enfrentar la muerte y poder despedirse. Las guías internacionales promueven que las familias estén presentes durante la RCP.

37 ORIGINAL ARTICLE. FAMILY PRESENCE DURING CARDIOPULMONARY RESUSCITATION PATRICIA JABRE, M.D., PH.D., VANESSA BELPOMME, M.D., ELIE AZOULAY, M.D., PH.D., LINE JACOB, M.D., LIONEL BERTRAND, M.D., FREDERIC LAPOSTOLLE, M.D., PH.D., KARIM TAZAROURTE, M.D., PH.D., GUILLEM BOUILLEAU, M.D., VIRGINIE PINAUD, M.D., CLAIRE BROCHE, M.D., DOMITILLE NORMAND, M.S., THIERRY BAUBET, M.D., PH.D., AGNES RICARD-HIBON, M.D., PH.D., JACQUES ISTRIA, M.D., ALEXANDRA BELTRAMINI, M.D., ARMELLE ALHERITIERE, M.D., NATHALIE ASSEZ, M.D., LIONEL NACE, M.D., BENOIT VIVIEN, M.D., PH.D., LAURENT TURI, M.D., STEPHANE LAUNAY, M.D., MICHEL DESMAIZIERES, M.D., STEPHEN W. BORRON, M.D., ERIC VICAUT, M.D., PH.D., AND FREDERIC ADNET, M.D., PH.D. N ENGL J MED 2013; 368:1008-1018MARCH 14, 2013DOI: 10.1056/NEJMOA1203366



La presencia de la familia requiere intervención con la misma, de forma directa e indirecta. Esto significa que al tiempo que esa persona ve los esfuerzos que se están haciendo con su familiar (protocolo de RCP_A) recibe información del Equipo sanitario sobre la situación del paciente, para que ir orientando las expectativas del resultado de la reanimación y para que puedan “tomar conciencia de la situación y comenzar a elaborar el duelo de la forma menos traumática posible38”.

La definición de esta NIC es: Facilitar la presencia de la familia para apoyar a un individuo que esté recibiendo reanimación y/o procedimientos invasivos. En esta intervención, entre otras se encuentran las siguientes actividades:

- Obtener información respecto del estado del paciente, la respuesta al tratamiento, las necesidades identificadas (en un paciente en PCR este es un elemento de seguridad)

- Comunicar de manera oportuna la información respecto al estado actual del paciente

- Asegurar a la familia que se está dando la mejor atención posible al paciente

- Cuando se hable con la familia utilizar el nombre del paciente

- Preparar a la familia asegurándose de que ha sido informada sobre qué esperar..

- Dar oportunidad a la familia de realizar preguntas y ver, tocar y hablar con el paciente..

De las actividades que engloba esta NIC entendemos que éstas pueden ser las más relevantes en una situación de PCR.

La European federation of Critical Care Nursing associations, European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care y European Society of Cardiology Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, elaboraron en 2007 un documento de consenso39 sobre la presencia de familiares durante la resucitación cardiopulmonar.

EVOLUCIÓN. Si las maniobras de RCPA son exitosas y se deriva al paciente al Hospital, será suficiente con ver la situación del paciente en la tabla de constantes. No es preciso indicar comentarios ni NOC al respecto.




La Consulta de VV se debe realizar siempre que sea posible en las situaciones descritas en el PG48 Atención del paciente en el final de la vida.

38

Artículo Original. B. De la Flor Magdaleno el al. Presencia familiar durante maniobras de reanimación: Estudio en el ámbito extrahospitalario en la Comunidad Autónoma Vasca. EQUIPO DE SOPORTE VITAL AVANZADO DE BIZKAIA. emergencias 2006;18:135-140 39

Fulbrook P, Latour J, Albarran J, Graaf de W, Lynch F, Devictor D, Norekvàl T; The Presence of Family Members During Cardiopulmonary Resuscitation Working Group (2007). The Presence of Family Members During Cardiopulmonary Resuscitation: European federation of Critical Care Nursing associations, European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care y European Society of Cardiology Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions Joint Position Statement. Connect: The World of Critical Care Nursing 5 (4), 86-88.



En las asistencias con resultado de fallecimiento tras maniobras de resucitación

En pacientes en los que se realice maniobras de SVA sin resultado se indica, para facilitar la participación de la familia en el proceso de atención del paciente:

NIC 7170 Facilitar la presencia de la familia (siempre que sea posible durante la atención del paciente). EVIDENCIA AVANZADA

NIC 1770 Cuidados Postmorten. EVIDENCIA BÁSICA

Salvo casos de muerte judicial o imposibilidad por motivos claros y extraordinarios, al finalizar la asistencia del paciente y por tanto suspender las maniobras de RCP_A, se debe:

- Retirar el TOT - Retirar la vía venosa - Limpiar restos de sangre de la VVP y restos de secreciones de la boca tras retirada del TOT - Poner al paciente en una cama, o similar, no dejándolo por tanto en el suelo - Entregar la pertenencias que se hayan quitado al paciente durante las maniobras de SVA a

la familia - Disponer de intimidad para que la familia vea a su familiar fallecido

Estas actividades forman parte de la NIC 1770. Salvo las excepciones indicadas anteriormente, entendemos que es una actividad básica que forma parte de la atención de esa persona que acaba de fallecer.



ASISTENCIA AL PACIENTE AGÓNICO PREVIA AL FALLECIMIENTO

La atención del paciente al final de la vida es una obligación de todos los profesionales sanitarios. La Ley 2/2010 de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de muerte así lo indica. En el PG48 Atención del paciente al final de la vida, se indican las cuestiones básicas que un EE debe garantizar en esta situación, al paciente y a la familia.

En este paciente se considera relevante dejar constancia en su Historia esta situación. El/la médico/a debe indicarlo con el CIE-9 V66.7.

Consideramos relevante en esta situación paliar o eliminar el sufrimiento y dolor del paciente.

NOC 2007 Muerte confortable (Tranquilidad física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental en el final inminente de la vida). EVIDENCIA AVANZADA

Indicadores sugeridos 200701 Calma 200703 Permeabilidad de las vías aéreas. 200705 Posición cómoda 200713 Agitación 200714 Dolor 200718 Respiración dificultosa. 200724 Apoyo de la familia

Las Intervenciones propuestas en este tipo de asistencias son:

5260 Cuidados en la Agonía. EVIDENCIA BÁSICA

7170 Facilitar la presencia de la familia. EVIDENCIA AVANZADA




BLOQUE I


¿Se realizan las NICs correspondientes en caso de paciente en PCR cod 35? GI 1 B Si

NIC 6320 Reanimación o NIC 6140 Manejo de la Parada Cardiorespiratoria o NIC 6200 Cuidados en la Emergencia. (Por las actividades que engloba esta NIC consideramos más correcto utilizarla en caso de PCR de origen traumático).

¿Se realizan las NICs correspondientes en caso de paciente en PCR cod 32? GI 2 B Si

NIC 6320 Resucitación o NIC 6140 Manejo del código de Urgencias o NIC 6200 Cuidados en la Emergencia. (Por las actividades que engloba esta NIC consideramos más correcto utilizarla en caso de PCR de origen traumático). Y 1770 Cuidados Postmorten (Salvo casos de muerte judicial o imposibilidad por motivos claros y extraordinarios que deben constar en la historia)

BLOQUE II

El/la profesional lleva a cabo actividades encaminadas a evitar posibles acontecimientos adversos y aumentar la seguridad en su desempeño profesional


GI 3 B Si

NICs con evidencia: Chequeo de la orden verbal está incluido tanto en 4200 Terapia intravenosa o 2314 Administración de medicación: iv o sus variantes. Por tanto con cualquiera de éstas se dará el tema del chequeo y de la canalización de la vía venosa de forma segura, por adecuada. Si además se hace una aspiración de secreciones o sondajes, se deben especificar con sus NIC correspondientes. Las NIC de traslado serían en este caso las de código 35: 6490 Prevención de caídas 6486 Manejo ambiental: seguridad o 6482 Manejo ambiental: confort.

BLOQUE III

El/la profesional garantiza la continuidad de los cuidados a lo largo de la atención que recibe el ciudadano en los distintos ámbitos asistenciales

¿Se garantiza la continuidad de cuidados con la transferencia ISOBAR? GI 4 A Si


BLOQUE IV

El/la profesional facilita el ejercicio de los derechos ciudadanos

¿Se garantizan el derecho de intimidad y confidencialidad en el paciente incapaz de tomar decisiones a través de la NIC 7460 Protección Derechos del Paciente?

GI 7 B Si PARA PACIENTES QUE NO PUEDAN EXPRESAR SU VOLUNTAD como es este caso


GIII 8 A Si

Es importante que alguien de la familia esté presente mientras se realiza la RCP al paciente. Hay que informar al familiar de lo que va ocurriendo para que se vayan preparando y en caso de fallecimiento, que puedan tocar, despedirse, etc de su familiar. Es un elemento facilitador para el duelo que tienen que pasar los familiares del paciente.



¿Se ha realizado el proceso de Consentimiento Informado? GI 9 B Si

En este paciente, si tiene un REGISTRO DE VV, hay que consultarla mientras se inicia la asistencia y actuar en consecuencia. La Voluntad del paciente está por encima de la de la familia.

¿Se ha consultado VV del paciente y actuado en consecuencia? GIII 10 A No Como se indica en el PG48 Atención al paciente en el final de la vida

Esta sería la Gradilla del paciente en el Final de la Vida


BLOQUE I


¿Queda reflejada de forma clara la situación terminal del paciente?

GI 1 B Si

Esto incluye la enfermedad principal que define la situación terminal: NO ONCOLOGICA (IC, IR, Insuf. Hépatica, EPOC, ELA, Enf. de Parkinson, enf. de Huntington, Enf. de Alzheimer y SIDA) u ONCOLOGICA (Cáncer). Se describirá el nivel de conciencia, dolor, síntomas y constantes relevantes en la situación actual del paciente, así como presencia de dispositivos que presente en ese momento. Es recomendable que se deje constancia del conocimiento que tenga el paciente/familia sobre la situación actual de enfermedad. Así mismo sobre cuestiones que puedan indicar que el paciente estará bien atendido en casa en el proceso final de su vida o si hay algún problema para esto (ej: Claudicación familiar, imposibilidad de garantizar unos cuidados adecuados en el final de la vida, falta de soporte para el paciente, etc). En definitiva, la información necesaria que explique de forma clara la situación del paciente y su soporte familiar.


¿Se realizan las NIC correspondientes en el Paciente en Final de la Vida?

GI 2 B Si Fundamentalmente 5260 Cuidados en la Agonía en los pacientes cuyo CIE-9 sea V66.7

¿Se han establecido en este Paciente Agónico algún NOC e indicadores?

GII 3 A Si

En esta situación es muy importante paliar el sufrimiento y dolor del paciente. Se sugiere el NOC 2007 Muerte Confortable con alguno de los indicadores sugeridos en el documento. Se considerará válido cualquier otro NOC que refleje el objetivo indicado anteriormente.



BLOQUE II


¿Se garantiza la continuidad de cuidados en el paciente en Final de la Vida?

GI 4 B Si

En ocasiones por distintas razones (será necesario transferir la información del estado del paciente a otro ámbito asistencial que puede ser muy diverso (Salud Responde, Atención Primaria, Atención Especializada, Sala de Coordinación,...) Es importante reflejar la situacion actual del paciente reflejando una valoración integral que incluya a la familia. Debe recoger las prescripciones de medicación reglada y de rescate que se hayan indicado.

BLOQUE III


¿Se garantizan el derecho de intimidad y confidencialidad en el paciente incapaz de tomar decisiones a través de la NIC 7460 Protección Derechos del Paciente?

GI 5 B Si PARA PACIENTES QUE NO PUEDAN EXPRESAR SU VOLUNTAD como es este caso



GIII 6 A Si

Es importante que la familia esté presente en la toma de decisiones que se vayan llevando a cabo. Que sepan lo que esperar. Que entiendan la importancia de que el final sea en un entorno lo más intmo posible para ayudar también a la despedida.


¿Se ha realizado el proceso de Consentimiento Informado? GI 7 B Si

En este paciente, si tiene un REGISTRO DE VV, hay que consultarla mientras se inicia la asistencia y actuar en consecuencia. La Voluntad del paciente está por encima de la de la familia.


¿Se ha consultado VV del paciente y actuado en consecuencia

GIII 8 A No Como se indica en el PG48 Atención al paciente en el final de la vida



14.4 CUIDADOS AL PACIENTE CARDIOLÓGICO

Este tipo de proceso, está desglosado en dos grandes bloques: El paciente con SCA (Con y sin elevación del ST. Aquí entran los CIE9 410* y 411.1) y el paciente con Arritmias (Bloqueos, Síndromes de preexcitación, Bradiarritmias, Taquiarritmias, Flutter, FA..).

En 2016 este tipo de paciente ha supuesto un 9,5% del total de asistidos, con una media de edad de 67 años. Un 49% de estos pacientes están en la franja de 70 a mayores de 90 años. En caso de proceso SCA un 13% son pacientes de 30 a 50 años.


El perfil de los pacientes cardiológicos será probablemente diferente, cuando se trate de un episodio de la enfermedad en un paciente con patología crónica u ocurra un cuadro agudo en un paciente previamente sano. El paciente que presenta un cuadro agudo requerirá una información clara e implicación del paciente y familia sobre el proceso de enfermedad, del mismo modo que tratar la respuesta emocional del episodio que acontece. El régimen terapéutico cobra una gran relevancia en estos pacientes, ya que pueden existir factores, hábitos o conductas de riesgo que hayan favorecido la aparición de este cuadro.

En pacientes crónicos podemos encontrar una horquilla amplia de edad, pluripatologías asociadas y pacientes polimedicados. Es importante también en estos casos conocer el tipo de vida y fomentar hábitos de vida que favorezcan el control de la enfermedad así como el cumplimiento del régimen terapéutico, estos aspectos deben ser puestos en conocimiento de EF/EGC en los casos en los que se detecte vulnerabilidad del paciente.

En cualquiera de los casos, el DOLOR puede estar presente y es imprescindible medirlo con la escala más adecuada al paciente y reflejar la modificación del mismo tras la prescripción médica de analgesia, y la aplicación de otras NIC para ayudar a paliarlo y mejorar la confortabilidad del paciente.


Igual que la indicada en el Proceso Genérico.



• COMUNICACIÓN. Si hay o no Barreras comunicativas. • APRENDER. Imprescindible si comprende la información.

• SEGURIDAD. Las interrelaciones indicadas anteriormente determinarán de forma automática la alteración de la Seguridad en este paciente, en función de los parámetros que se han establecido. Es importante valorar la Respuesta emocional del paciente.

• VALORES. Tal y como se indica en el Proceso genérico




• RESPIRAR (Solo la capacidad para expulsar secreciones. Lo demás se entiende ya expresado por el médico/a del EE).

• LA SEGURIDAD ESTÁ ALTERADA en este paciente.

Se considera necesario además que en la necesidad de MOVILIDAD se indique el REPOSO TERAPÉUTICO, o LIMITACIÓN TERAPÉUTICA DEL MOVIMIENTO, esto es limitar la actividad del paciente, evitando esfuerzos que puedan influir durante la fase aguda de forma negativa en su situación fisiológica.


El DOLOR que presenta el paciente puede expresarse como 00132 Dolor Agudo. El dolor se puede producir en cualquier proceso cardiológico, no solo en el SCACEST y así se indicará si existe. EVIDENCIA AVANZADA

Una vez identificada la respuesta emocional del paciente y si el profesional lo considera preciso, se puede indicar dicha respuesta como DdE si procede.

El Problema o problemas que se expresen serán los más relevantes (y limitados en nº con las premisas indicadas en el apartado problemas del documento) que tenga el paciente y estarán en consonancia con las alteraciones básicas detectadas. La forma de expresar el problema se encuentra en el apartado PROBLEMAS de este documento.

La detección de problemas (expresados como DdE) se considerará EVIDENCIA AVANZADA

CRITERIOS DE RESULTADO ESPERADOS

En caso de que el paciente tenga alguna alteración de conciencia (distinta a la inconsciencia) y no pueda expresar el dolor, es adecuado que el dolor pueda expresarse con el NOC Nivel del Dolor

2102 Nivel del dolor 210221 Frotarse el área afectada. 210217 Gemidos y gritos. 210206 Expresiones faciales de dolor. 210208 Inquietud 210224 Muecas de dolor o el indicador que el profesional considere más oportuno y refleje mejor esta situación.

Si el profesional entiende que hay otra escala del dolor más aplicable a la situación del paciente, indicará el nivel de dolor que exprese dicha escala y lo reflejará en la Historia del paciente.

La detección de este problema lleva asociada la realización de intervenciones específicas al dolor.

La determinación de cualquiera de estos NOC relacionados con el DOLOR se considera EVIDENCIA AVANZADA.

La detección de un problema relacionado con la respuesta emocional del paciente, incluso sin que se exprese ésta como problema, lleva asociada la realización de intervenciones específicas al respecto.



Los criterios de resultado son EVIDENCIAS AVANZADAS

INTERVENCIONES

2300 Administración de medicación

3390 Ayuda a la Ventilación

5602 Enseñanza: Proceso enfermedad

5618 Enseñanza: Procedimiento – tto.


4040 Cuidados Cardiacos (para pacientes que ya tienen un deterioro de la función cardiaca)

4044 Cuidados Cardiacos Agudos

5602 Enseñanza proceso de enfermedad

1400 Manejo del Dolor

2300 Administración de medicación o 2210 Administración de analgésicos.

En estos pacientes (con Diagnóstico de Arritmias) puede ser precisa la realización de terapia eléctrica (Cardioversión, marcapasos). Es esencial informar bien al paciente. Esto lo harán médico/a y enfermería en base a sus competencias. En relación a Enfermería se debería informar al paciente de los efectos de la sedación y analgesia que se le va a administrar, para un mejor control de la situación. Utilizaremos la NIC 5580: información sensorial preparatoria informando de los efectos del procedimiento o de la medicación que va a notar el paciente para que esté preparado y nos alerte de los mismos.

Siempre que se administre al paciente un opiáceo se realizará y registrará la NIC EVIDENCIA BÁSICA 5580: Información sensorial preparatoria. La información que se debe facilitar al paciente previa administración del opiáceo es:

“Le vamos a administrar (nombre fármaco). Es un potente analgésico para aliviarle su dolor.

Es posible que aparezca algún efecto secundario como sensación de mareos, náuseas, vómitos, o sueño. Le pido que me avise si siente cualquiera de estos síntomas o cualquier otro para tratar de prevenirlos o aliviarlos.”

De igual forma indicaremos que le vamos a administrar una medicación hipnótica o sedante, que le provocará sueño, aunque también puede provocarle hipo o náuseas y que en muchas ocasiones puede no recordar lo sucedido cuando pase el efecto de esta medicación, que es un efecto corto y controlado”.

EVOLUCIÓN. Ver cómo ha evolucionado el paciente en función de los cuidados realizados es muy importante. La evolución puede expresarse con la valoración final de un indicador (NOC) que se



haya establecido, o con un comentario del profesional de Enfermería. La enfermera/o debe evitar repetir lo que ya ha comentado el médico/a del EE en cuanto a la evolución clínica del paciente. Esta reiteración no aporta nada. Si Enfermería tiene algo que decir, que sea en relación a los cuidados del paciente. EVIDENCIA AVANZADA







BLOQUE I


¿Queda reflejada de forma clara la situación basal del paciente? GI 1 B Si

Esto incluye la monitorización de ctes adecuadas a cada tipo de proceso (EN EL CASO DEL PACIENTE CON ICTUS la monitorización de las ctes debe ser continua, vigilancia de TA, Sat, nivel de conciencia (AVDI) o GCS en Trauma, presencia de alergias, Nivel funcional para las ABVD (En ICTUS será el Rankin), los dispositivos previos (en determinado tipo de pacientes esto es muy relevante como se indica en documento de cuidados, factores de riesgo, hábitos de vida, conocimiento y cumplimiento del tratamiento prescrito, etc)

La valoración del Régimen terapéutico del paciente es completa?

GI 2 A Si


¿La valoración del paciente cardiaco es correcta? GI 3 B Si

En paciente Alerta: Comunicación (si hay o no barreras). Aprender: Si comprende la información y SEGURIDAD: Respuesta emocional del paciente. En movilidad establecer la limitación terapéutica del movimiento. En paciente no alerta: Respirar: si hay o no capacidad de expulsar secreciones La seguridad está alterada por defecto.

El/la profesional tiene habilidades para la realización de intervenciones frecuentes en su disciplina

¿Se usa una escala para valorar el dolor del paciente? GI 4 B Si

Se dará por adecuada cuando haya al menos una escala inicial y final siempre que el dolor inicial no sea igual a valores de CERO o similar como el 1 en la EN. En ese caso se dará por excluido.

Tipo de escala usada para valorar el DOLOR GI 5 B No

Cuando se recoja en la Historia del paciente que hay dolor, debe aparecer un tipo de escala que cuantifique el DOLOR en el paciente. Se cumplimentará la respuesta: 5: escala numérica o EVA. 6: Verbal o Categórica. 7: Noc dolor o escala conductual (Flacc - Campbell, etc). 8: No hay escala, en los siguientes casos: -cuando en la Historia aparezca que el paciente tiene dolor pero no se utiliza una escala para valorarlo. -en los casos que no se describa dolor o la escala utilizada cuantifique valor "0".



¿Se realiza algún procedimiento doloroso? GI 6 B No

Tendremos en cuenta los siguientes procesos dolorosos: -Aislamiento de la vía aérea. - Aspiración de secreciones -Punción cricotiroidea. -Canalización de vía venosa periférica e intraósea. -Terapia eléctrica (DESFIBRILACIÓN – CARDIOVERSIÓN – MARCAPASOS) -Masaje cardiaco. -Punción drenaje torácico. Colocación VALVULA HEIMLICH. -Limpieza y Protección de heridas. Quemaduras. -Sondajes (SNG – SV) -Técnicas de movilización e inmovilización del paciente.



GII 7 A Si

Incluye la valoración con el ítem: Tiene dificultad para el cuidado o con el NOC 2202. En la identificación de la figura del cuidador/a debería aparecer la relación (esposa, hijo..)cuidador/paciente.

BLOQUE II




¿Se identifica claramente la respuesta emocional del paciente? GIII 9 A Si


Las NIC realizadas son adecuadas a la situación del paciente? GI 10 B Si

Las NIC deben ser adecuadas a la situación descrita del paciente, acordes con los problemas si es que se han identificado o con los NOC si es que se han establecido y en todo caso con la alteración de las NB identificadas.



En caso de Dolor, ¿se realiza la NIC 1400 Manejo del dolor? GI 11 B Si

Esta NIC es básica en este caso de paciente con dolor. **En el proceso DOLOR TORACICO de recurso ECA es objetivo básico reconocer si el dolor que presenta el paciente tienen características isquémicas, para ello es preciso evidenciar en esta cuestión del dolor si se ha realizado ECG y se ha transmitido al Médico Coordinador.

¿Se establecen las NICs adecuadas por la administración de opiáceos?

GI 12 B S

Se dará por adecuada si se especifica la NIC 5580 Información preparatoria: Sensorial, entendiendo que se ha realizado en relación a la administración de opiáceos (la información específica está en el documento de cuidados). Si aparece esta NIC se dará por adecuado. Si no aparece se dará como NO (siempre claro que el paciente esté consciente y sea capaz de entender la información). En caso contrario se dará por excluido.

El/la profesional lleva a cabo actividades encaminadas a evitar posibles acontecimientos adversos y aumentar la seguridad en su desempeño profesional

Se realizan las intervenciones relacionadas con la seguridad del paciente?

GI 13 B S

NICs con evidencia: Chequeo de la orden verbal está incluido tanto en 4200 Terapia intravenosa o 2314 Administración de medicación: IV o sus variantes. Por tanto con cualquiera de éstas se dará el tema del chequeo y de la canalización de la vía venosa de forma segura, por adecuada. Si además se hace una aspiración de secreciones o sondajes, se deben especificar con sus NIC correspondientes. Las NIC de traslado serían en este caso las de código 35: 6490 Prevención de caídas 6486 Manejo ambiental: seguridad o 6482 Manejo ambiental: confort.

BLOQUE III


¿Se garantiza la Continuidad de Cuidados con la transferencia ISOBAR?

GI 14 A Si


¿Se deriva al paciente a la Enfermera Gestora de casos (EGC)?

GIII 15 A Si



BLOQUE IV




¿Qué Valores se recogen del paciente?

GII 15 A No



GI 16 B Si



GIII 17 A Si


¿Se ha realizado el proceso de Consentimiento informado? GII 18 B Si


La Gradilla del Cuidado del paciente con Arritmias es prácticamente idéntica.


Grupo regional de Cuidados de EPES. Diciembre 2013 84de 152 Rev_2 Julio 2017.

14.5 PROCESO TRAUMA GRAVE:

En 2016 este tipo de paciente ha supuesto un 17,5% del total de asistidos, con una edad media de 46 años. Aunque existe casi un 20% de pacientes asistidos por trauma con franjas de edad que van desde los 70 a > 90 años (posiblemente relacionado en buena parte con demandas de caídas, tropiezos, atropellos…)

El paciente traumatizado es un paciente que evoluciona, que puede presentar lesiones internas que no dan la cara en la fase inicial de nuestra atención. La reevaluación del paciente debe ser continua para detectar de la forma más precoz posible el agravamiento del paciente. Y esto requiere de un entrenamiento conjunto del Equipo de Emergencias al completo, con una toma de decisiones compartida que debe ayudarnos a manejar al paciente de la forma más óptima posible en cada caso, ya que además en estas situaciones trabajamos con otros operativos con los que también debemos coordinarnos de forma precisa para dar la mejor asistencia al paciente o pacientes implicados.

Cuidados de Enfermería al paciente Traumatizado: Entendemos que en este proceso, el paciente que debemos evaluar es el traumatizado grave, preferentemente el que tenga un TRS < 12 (preferentemente) o ITP < 8 en niños o que aún teniendo el paciente un TSR o ITP que no implique gravedad, haya habido un mecanismo lesional importante que presuma una evolución grave del paciente.


El cuidado en pacientes asistidos por proceso Trauma Grave debe asegurar siempre la adecuada valoración y manejo del dolor y el control estricto de la movilización e inmovilización del paciente que favorezca una correcta alineación corporal o la mejor posible en cada situación.

En el paciente alerta, es importante abordar el afrontamiento del propio paciente ante la situación que acontece, garantizar la información necesaria durante la atención y prepararlo para la continuidad asistencial en el centro útil o de referencia.

En el paciente con deterioro neurológico nuestros cuidados se centrarán en la suplencia de necesidades concretas a la situación que presenta el paciente, con una monitorización y vigilancia continua por la evolución desfavorable que pueda sobrevenir.


Es precisa una estrecha y continua MONITORIZACIÓN DE CONSTANTES que es responsabilidad de médico/a y enfermería, se considera imprescindible que enfermería haga una VALORACIÓN DEL DOLOR del paciente usando la escala más adecuada para reflejarlo.

NIVEL DE CONCIENCIA del paciente (Recuerda la mejora sobre la escala de Glasgow que se explica al inicio del documento, en la parte de constantes) y ALERGIAS del paciente. El resto de cuestiones que se incluyen en la situación basal no son oportunas en este paciente.




En el paciente traumatizado será elemental la valoración de las siguientes necesidades:


• MOVILIDAD.

Las lesiones de algún miembro o parte del cuerpo, habrá quedado reflejada en la valoración clínica, por tanto enfermería deberá indicar los casos en que exista una limitación de movimientos, debido al traumatismo sufrido.

Consideramos que el Nivel funcional de la Movilidad que veníamos indicando desde hace años, debe evolucionar. Entendemos que en este momento de nuestra práctica, para hacer una valoración de la movilidad del paciente en este proceso agudo, podríamos utilizar el NOC 0208 Movilidad en el que se puede seleccionar el indicador más conveniente en base a la situación aguda del paciente. Por ejemplo:

20802 Mantenimiento de la posición corporal, con escala desde Gravemente comprometido hasta no comprometido ó

20806 Movimiento articular con la escala igual desde gravemente comprometido hasta no comprometido, etc o cualquier otro que el profesional considere oportuno.

• SEGURIDAD. Las interrelaciones indicadas anteriormente determinarán de forma automática la alteración de la Seguridad en este paciente, en función de los parámetros que se han establecido. Es importante valorar la Respuesta emocional del paciente.

• COMUNICACIÓN. Orientación en s/t/p y si hay o no Barreras comunicativas. Esta necesidad es importante para adecuar la escala del dolor al paciente.

• APRENDER. Imprescindible si comprende la información.

• VALORES. Como se indica en el Proceso genérico. En este tipo de asistencias, suele ocurrir que el paciente se encuentra sólo. Hay que preguntar al paciente si quiere o necesita localizar algún familiar/persona cercana. En algunos casos esto lo hacen las FOP en el lugar. SI es así, se puede y debe recoger de esta forma en la HCD_M y se valorará en la evidencia de Valores de este proceso.


• RESPIRAR. Sólo la capacidad para expulsar secreciones. Lo demás se entiende ya expresado por el médico/a del EE.

• LA SEGURIDAD está alterada en este paciente.

• MOVILIDAD alterada en el paciente traumatizado grave, independientemente de su nivel de conciencia.



4. QUÉ PROBLEMAS PODEMOS ENCONTRAR Y CÓMO TRABAJARLOS:

En relación a la MOVILIDAD. En base a las lesiones encontradas podemos ver diferentes problemas como 00085 Deterioro de la movilidad física, 00155 Riesgo de Caídas…

En relación al DOLOR que presenta el paciente propio por la naturaleza de las lesiones, está presente en la casi totalidad de las asistencias de este proceso. Su expresión como 00132 DOLOR AGUDO se establece como EVIDENCIA AVANZADA

00039 Riesgo de aspiración (en caso de nivel de conciencia no alerta)

00004 Riesgo de Infección

00006 Hipotermia

00205 Riesgo de Shock

00206 Riesgo de sangrado

00214 Disconfort

En relación a la respuesta emocional, el profesional puede indicarlo si así lo entiende más adecuado como DdE.






Algunos NOC que sugerimos en función de los problemas detectados pueden ser:

En caso de que el paciente tenga alguna ALTERACIÓN DE CONCIENCIA (distinta a la inconsciencia) y no pueda expresar el dolor, es adecuado que el dolor pueda expresarse con el NOC 2102 NIVEL DEL DOLOR

2102 Nivel del dolor 210221 Frotarse el área afectada. 210217 Gemidos y gritos. 210206 Expresiones faciales de dolor.



210208 Inquietud 210224 Muecas de dolor o el indicador que el profesional considere más oportuno y refleje mejor esta situación.

SI EL PROFESIONAL entiende que hay otra escala del dolor más aplicable a la situación del paciente, indicará el nivel de dolor que exprese dicha escala y lo reflejará en la Historia del paciente.

La detección de este problema lleva asociada la realización de intervenciones específicas al dolor.

La determinación de cualquier NOC relacionado con el DOLOR se considera EVIDENCIA AVANZADA.

En relación al RIESGO DE ASPIRACIÓN: NOC 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias (Vías respiratorias abiertas permeables y limpias)

Indicador:

041012 Capacidad de eliminar secreciones

Si de indicara en relación a la respuesta emocional un DdE de TEMOR: NOC 1210 Nivel de Miedo (Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable).

Algunos indicadores:

121005 Inquietud

121014 Preocupación por sucesos vitales

121031 Temor verbalizado

O 2109 Nivel de Malestar (Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito) con algunos indicadores como:

210914 Inquietud

210919 Tensión facial



En relación a la MOVILIDAD. Es importante en los casos que se utilicen dispositivos de inmovilización y movilización asegurar la alineación corporal y facilitar un traslado seguro del paciente, valorando su adaptación a los dispositivos de inmovilización y movilización aplicados.

• INTERVENCIONES (Aquí solo se nombran algunas que pueden estar indicadas en función de los posibles problemas que encontremos)



Se sugieren alguna/s de las siguientes intervenciones:

NIC 6200: Cuidados en la emergencia.

NIC 0910 Inmovilización

NIC 0970 Transferencia.

NIC 3160 Aspiración de las vías aéreas

NIC 3120 Intubación y estabilización de V.A.

NIC 3140 Manejo de la Vía Aérea

NIC 6680 Monitorización de los signos vitales

NIC 4130 Monitorización de Líquidos

NIC 3320 Oxigenoterapia

NIC 3660 Cuidados de las heridas

NIC 4028 Disminución de la hemorragia: Heridas

NIC 3200 Precauciones para evitar aspiraciones

NIC 6482 Manejo ambiental: confort

Y las que sean PRECISAS en relación al estado del paciente, a su Seguridad, respuesta emocional, continuidad y derechos.

El tiempo de actuación en estos pacientes es muy relevante. Precisamente por la evolución de las lesiones que pueda presentar el paciente traumatizado, a lo que se suma el tiempo necesario para la extricación del paciente (elemento común en determinados accidentes) puede hacer que las asistencias sean muy largas. La vigilancia y el control estricto de las constantes vitales, así como de los líquidos administrados al paciente, y el tiempo de efecto de la medicación administrada, son fundamentales para detectar cualquier deterioro de forma inmediata y actuar en consecuencia. Es recomendable controlar el tiempo de actuación desde que llegamos al lugar de los hechos hasta la transferencia hospitalaria. Asimismo, es imprescindible preparar al siguiente nivel asistencial para la mejor acogida del paciente, por tanto la prealerta debe realizarse (por el/la médico/a del Equipo de Emergencias) en todos los pacientes con un TSR <12 o ITP <8 o por mecanismos lesionales importantes.



ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES

Dentro del paciente traumatizado grave, podemos encontrar situaciones muy concretas, en orden al mecanismo lesional que haya provocado el daño en el paciente. Se enmarcan aquí por ejemplo las Quemaduras, el ahogamiento, la electrocución, etc.

Ciñéndonos al tema de las quemaduras, es importante:

1º) La identificación de la alteración de la piel dentro de la NB Higiene/Piel

2º) Si el profesional lo estima oportuno por la relevancia que puedan tener las quemaduras en el paciente, puede identificar alguno de estos diagnósticos: 00046 Deterioro de la integridad cutánea, descrito como: Alteración de la epidermis y/o de la dermis o 00044 Deterioro de la integridad tisular descrito como lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento o 00004 Riesgo de Infección descrito como: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer la salud o incluso el 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal definido como Vulnerable a sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales, que puede comprometer la salud.

3º) Que se establezcan Intervenciones acordes con las alteraciones identificadas en la Valoración de Necesidades básicas y con los problemas detectados, cuando se hayan establecido.

Los cuidados específicos a las quemaduras del paciente son muy básicos en nuestro medio, centrándonos en realizar una limpieza inicial y básica de la piel afectada y la protección de las zonas quemadas para empezar a prevenir la infección, realizando todas estas intervenciones con la máxima asepsia posible en nuestro ámbito de actuación y vigilando la Tª del paciente por el riesgo de desequilibrio que existe en este sentido.

Las NIC que podemos sugerir para que se lleven a cabo de forma específica son:

- 3661 Cuidados de las heridas: quemaduras (prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación).

Campo 2: Fisiológico: complejo. Clase L, control de la piel/heridas

Actividades que pueden adaptarse al respecto de la actuación:

� 366107 Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de extremidades y articulaciones para evitar retracción

� 366108, colocar un apósito oclusivo sin comprimir.

� 366109, controlar el nivel de consciencia en pacientes con quemaduras graves.

� 363110, determinar el área de entrada y salida de quemaduras eléctricas para evaluar que órganos puedan estar afectados.

� 366112, enfriar la herida con agua templada o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.



� 366114, evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación, o tejido necrótico, epitelización signos de infección.

� 366115, informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida

� 366120 Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso

� 366121, proporcionar aceptación y soporte emocional durante los cuidados.

� 366124, proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

- 3680. Irrigación o lavado de las heridas con una solución

Campo 2: Fisiológico complejo. Clase L: control de la piel/heridas

Actividades que pueden adaptarse al respecto de la actuación:

� 368003, explicar el procedimiento al paciente.

� 368004 proporcionar analgésicos antes de los cuidados de las heridas, según sea necesario.

� 368016, lavar la herida suavemente con la solución hasta que el líquido recogido en la batea sea limpio, lavando de la zona menos contaminada a la más contaminada.

� 368023, aplicar un vendaje estéril.

� 368025, monitorizar el dolor, la tolerancia, la comodidad y los niveles de ansiedad del paciente durante el procedimiento.



6. SEGURIDAD DEL PACIENTE atendido y trasladado por EE/ECA Como se describe en el apartado correspondiente.





BLOQUE I


Queda reflejada de forma clara la situación basal del paciente Traumatizado?

GI 1 B Si Esto incluye la monitorización de ctes, nivel de conciencia (GCS) y presencia de alergias. El resto de cuestiones de Situación basal no es oportuna en este proceso

La Valoración del paciente traumatizado es correcta? GI 2 B Si

Paciente ALERTA: MOVILIDAD (SE RECOMIENDA UTILIZAR EL NOC 0208 MOVILIDAD con el indicador que más se ajuste a la situación del paciente. Si no se ha puesto este indicador no se dará esta vaoración por inadecuada. Esperaremos a que sea algo que se empiece a incorporar tras la actualización del manual). COMUNICACIÓN: Orientación en s/t/p y si hay o no Barreras comunicativas. Esta necesidad es importante para adecuar la escala del dolor al paciente, en los casos en los que el paciente pueda expresar su dolor. APRENDER para ver si comprende la Información que se le está dando. En paciente NO ALERTA: La capacidad de expulsar secreciones de RESPIRAR. La SEGURIDAD y la MOVILIDAD estarán alteradas independientemente del nivel de conciencia.

El/la profesional tiene habilidades para la realización de intervenciones frecuentes en su disciplina

¿Se usa una escala para valorar el dolor del paciente?

GI 3 B Si Se dará por adecuada cuando haya al menos una escala inicial y final siempre que el dolor inicial no sea igual a valores de CERO o similar como el 1 en la EN. En ese caso se dará por excluido.



Tipo de escala usada para valorar el DOLOR GI 4 B No

Cuando se recoja en la Historia del paciente que hay dolor, debe aparecer un tipo de escala que cuantifique el DOLOR en el paciente. Se cumplimentará la respuesta: 5: escala numérica o EVA. 6: Verbal o Categórica. 7: Nocs dolor o escala conductual (Flacc - Campbell, etc). 8: No hay escala, en los siguientes casos: -cuando en la Historia aparezca que el paciente tiene dolor pero no se utiliza una escala para valorarlo. -en los casos que no se describa dolor o la escala utilizada cuantifique valor "0".

¿Se realiza algún procedimiento doloroso?

GI 5 B No

Tendremos en cuenta los siguientes procesos dolorosos: -Aislamiento de la vía aérea. - Aspiración de secreciones -Punción cricotiroidea. -Canalización de vía venosa periférica e intraósea. -Terapia eléctrica (DESFIBRILACIÓN – CARDIOVERSIÓN – MARCAPASOS) -Masaje cardiaco. -Punción drenaje torácico. Colocación VALVULA HEIMLICH. -Limpieza y Protección de heridas. Quemaduras. -Sondajes (SNG – SV) -Técnicas de movilización e inmovilización del paciente.

BLOQUE II



Si el Problema detectado se ha expresado como DdE (Real, de riesgo o CP) se considerará SI. Si se expresa como PA, la respuesta a este ítem es NO. Si no se ha expresado ningún problema con etiqueta NANDA, la respuesta a este ítem es NO. Si se indica algún problema con el diagnóstico clínico (ej: ICTUS, Fx fémur, EAP, SCA etc ) la respuesta a este ítem es NO y se indicará al profesional en comentario que no es correcto expresar los problemas con el JC médico porque ya hay un profesional que lo ha indicado en la Historia del paciente. Se recuerda al profesional que en nuestro ámbito lo más correcto será la detección, si es posble, del problema principal del paciente que será el que se deba transferir al siguiente nivel asistencial para continuidad de cuidados.



¿Se identifica claramente la respuesta emocional del paciente? GIII 7 A Si

En caso de que exista una respuesta emocional que claramente determine la intervención de enfermería y que pueda ser relevante para la continuidad de cuidados, ésta se puede expresar como DdE o con la expresión que indique de forma clara esta respuesta del paciente. En cualquiera de los casos es preciso que se intervenga sobre la misma.Se considerará también válido cuando quede claro que el paciente tiene una respuesta emocional adecuada, aunque no requiera de intervención específica. El Pictograma de emociones puede ser una herramienta útil en ciertos casos.

Las NIC realizadas son adecuadas a la situación del paciente?

GI 8 B Si Las NIC deben ser adecuadas a la situación descrita del paciente, acordes con los problemas si es que se han identificado o con los NOC si es que se han establecido y en todo caso con la alteración de las NB identificadas.

En caso de dolor, se realizan las NIC específicas en el paciente traumatizado?

GI 9 B SI

Cualquiera de estas NICs en función de la situación del paciente se considera básica en caso de que el paciente tenga dolor: 1400 Manejo del Dolor - 0910 Inmovilización o 6200 Cuidados en la emergencia o 6482 Manejo ambiental: confort

¿Se establecen las NICs adecuadas por la administración de opiáceos?

GI 10 B SI

Se dará por adecuada si se especifica la NIC 5580 Información preparatoria: Sensorial, entendiendo que se ha realizado en relación a la administración de opiáceos (la información específica está en el documento de cuidados). Si aparece esta NIC se dará por adecuado. Si no aparece se dará como NO (siempre claro que el paciente esté consciente y sea capaz de entender la información). En caso contrario se dará por excluido.



GI 11 B Si

NICs con evidencia: Chequeo de la orden verbal está incluido tanto en 4200 Terapia intravenosa o 2314 Administración de medicación: iv o sus variantes. Por tanto con cualquiera de éstas se dará el tema del chequeo y de la canalización de la vía venosa de



BLOQUE III



GI 12 A Si


BLOQUE IV



Toda expresión de valores, preferencias o elecciones que haga el paciente en el contexto de su asistencia debe recogerse en la HCD_M. Si están recogidos, se indicará en el ítem que SI. Si no hay nada relacionado con los valores del paciente se indicará NO

¿Qué Valores se recogen del paciente? GII 14 A No



GI 15 B Si


¿Se ha realizado el proceso de Consentimiento informado?

GII 16 B Si


Gradilla de Evaluación de Cuidados al paciente con Proceso Trauma Grave atendido por EE



14.6 PROCESO RESPIRATORIO:

En 2016 este tipo de paciente ha supuesto un 8,2% del total de demandas asistenciales recibidas en los Centros de Coordinación de Andalucía y un 5,2% de todos los pacientes atendidos a nivel regional. El 5,4% de los pacientes asistidos en EPES en 2016, con una media de edad de 72 años.

Con este tipo de patología, los EE atenderán a pacientes con diagnóstico de EAP - ASMA – EPOC.

Los CIE9 de estos procesos son: EPOC: 491.21 – 496; ASMA: 493.01 – 493.11 – 493.21 – 493.91; EAP: 428.1 – 528.4; Fracaso respiratorio agudo: 518.81 – 518.84 y Disnea y anomalía respiratoria 786.0

1.- ¿QUÉ OBJETIVOS QUEREMOS CONSEGUIR?

El perfil de los pacientes con EPOC o EAP será probablemente muy distinto al de pacientes con ASMA, siendo éstos pacientes más jóvenes, que quizás requieran de mayor conocimiento de la enfermedad y del régimen terapéutico, por haber sido diagnosticados en no pocos casos de forma incipiente y por indagar sobre los hábitos de vida que favorecen un adecuado control de la enfermedad.

En pacientes con EPOC/EAP podemos encontrar a pacientes mayores o muy mayores, con descompensaciones frecuentes por pluripatologías asociadas, polimedicación y en definitiva pacientes con niveles de suplencia importantes que requieran en algunos casos una reevaluación de su EF/EGC para un mejor control de su enfermedad.

El EPOC es una enfermedad muy prevalente, que genera muchos años de enfermedad. Las reagudizaciones que sufren los pacientes con EPOC provocan llamadas continuas a todas las “puertas de urgencias” que hay establecidas en nuestro Sistema Sanitario, generando un número elevado de ingresos Hospitalarios. La farmacología aplicada a este tipo de pacientes ha avanzado mucho en los últimos tiempos ya que se ha demostrado que el tratamiento domiciliario es más adecuado para el paciente que las hospitalizaciones continuas. Es por tanto muy relevante para nosotros ya no solo controlar al máximo los fármacos que debemos usar en estas reagudizaciones, sino conocer muy bien los dispositivos que el paciente tiene en su domicilio, porque pueden ser complejos, así como la aplicación correcta de la Ventilación mecánica no invasiva que ha supuesto un cambio muy positivo en el tratamiento agudo de estos pacientes.

2.- QUÉ SITUACIÓN BASAL DEBE CONTEMPLARSE.

IGUAL QUE LA INDICADA EN EL PROCESO GENÉRICO.

El Régimen terapéutico en el paciente respiratorio cobra una gran importancia. No solo por los hábitos de riesgo que pueden verse en este paciente asociados a las reagudizaciones que les sobrevienen (como el hábito tabáquico), sino otros como el sedentarismo, obesidad, incumplimientos y en definitiva una Gestión ineficaz de la salud. Estas situaciones deben quedar bien reflejadas en la Historia del paciente porque puede ser preciso la derivación a otros agentes de salud como Enfermería de Familia, Enfermera Gestora de casos, etc. De igual forma, como profesionales sanitarios debemos aconsejar al paciente sobre estos factores de riesgo, ofertando cuando proceda las ayudas que haya establecidas en el SSPA.




• RESPIRAR. Sólo la capacidad para expulsar secreciones. Lo demás se entiende ya expresado por el médico/a del Equipo de Emergencias. Si no lo estuviera, es importante recoger la máxima información en cuanto al patrón respiratorio, uso de musculatura accesoria, postura en la que se encuentra al paciente, etc. La escala que usamos en EPES y la más recomendad por la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica) para la determinación de la disnea es la del Medical Research Council. Los grados 3-4 representan una disnea importante en el paciente.

• SEGURIDAD Las interrelaciones indicadas en el apartado de Necesidades básicas

determinan de forma automática la alteración de la Seguridad en este paciente, en función de los parámetros que se han establecido. Es importante valorar la Respuesta emocional del paciente.

• APRENDER Siempre que el grado de compromiso respiratorio que presente el paciente lo permita, es imprescindible si comprende la información, ya que tenemos que conseguir la colaboración del paciente para la administración del tratamiento, ya sea farmacológico o VMNI)

• COMUNICACIÓN Si hay o no Barreras comunicativas. La Disnea, la alteración del nivel de conciencia, incluso la VMNI en determinado momento o tipo de pacientes, pueden provocar dificultad en la comunicación con el mismo, obligándonos a actuar para conseguir (en caso de que la barrera o dificultad detectada sea modificable), una vía de comunicación adecuada con el paciente). Del mismo modo podemos encontrar a un paciente con habla entrecortada, incapaz de terminar frases, con importantes ruidos respiratorios lo cual determina una alteración de esta necesidad.

• MOVILIDAD. Si la disnea es muy importante esta Necesidad Básica estará alterada. Enfermería puede indicar en esta NB, la postura en la que el paciente se encuentra a la llegada del EE. El paciente sentado, con manos o puños apoyadas en las rodillas, con tiraje intercostal o abdominal, con cuello hiperextendido (para coger el aire) o paciente agotado que está encorvándose por falta de fuerza e imposibilidad de mantener una postura compensadora a su disnea, es algo muy significativo que debería quedar reflejado en esta necesidad.

• VALORES. Tal y como se indica en el Proceso genérico.



3. QUÉ PROBLEMAS PODEMOS ENCONTRAR Y CÓMO TRABAJARLOS:

00031 Limpieza ineficaz de vías aéreas

00032 Patrón respiratorio ineficaz

00033 Deterioro de la Ventilación espontánea

00039 Riesgo de aspiración.

00092 Intolerancia a la actividad






Se establecen algunos ejemplos para que sirvan de orientación al profesional:

NOC 0410Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias, con indicadores como:

41012 Capacidad de eliminar secreciones

41018 Uso de músculos accesorios o

41020 Acumulación de esputos

NOC 2109 Nivel de Malestar con indicadores como:

210914 Inquietud


210923 Respiración dificultosa

210928 Náuseas




La determinación de NOCs en el Plan de Cuidados de este tipo de paciente se consideran EVIDENCIAS AVANZADAS

El CUIDADO DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON TTO CPAP/BIPAP es clave para el éxito de esta terapia en el paciente. Es claro que en la Historia del paciente tiene que quedar reflejada la situación de INTOLERANCIA al dispositivo, cuando ocurra, explicando los elementos de dificultad que se han encontrado EVIDENCIA BÁSICA. Pero, no menos importante se considera la monitorización de algunos parámetros fisiológicos en el paciente (comparándolo con la situación de inicio) como saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, que muestren la evolución del paciente en cuanto a la disnea y a la patología en si (disminución de la ansiedad, menor inquietud, mayor grado de colaboración, mejora en la capacidad para moverse, etc).

Esto se puede plasmar a modo de comentario, NOC, tabla de constantes, anotaciones en algunas necesidades alteradas inicialmente o como considere más adecuado el profesional.

La Intervención Enfermera 3302 Manejo de la VMNI. (En caso de CPAP/BiPAP esta NIC es EVIDENCIA BÁSICA) es específica en el cuidado de este paciente. Se debe dar esta información al paciente antes de ponérsela:

“ Vamos a utilizar un dispositivo que le ayudará a respirar. Se trata de una mascarilla que le pondremos sobre la nariz y la boca, y de la que saldrá aire con oxígeno a mucha presión de forma continua, lo que hará que mejore su respiración. Al principio tendrá una sensación extraña, será como si le soplasen muy fuerte en la cara, pero notará gran mejoría en poco tiempo. No podrá hablar cuando tenga la mascarilla puesta, no se preocupe por ello, estaremos pendientes de lo que usted pueda necesitar y del buen funcionamiento del dispositivo en todo momento Esta información es clave para ayudar a que el paciente tolere este dispositivo”.

INTERVENCIONES

3390 Ayuda a la ventilación (En caso de NO aplicación de ningún tipo de VM esta NIC es EVIDENCIA BÁSICA)


5602 Enseñanza: Proceso enfermedad

5618 Enseñanza: Procedimiento – tto.


3302 Manejo de la VMNI. (En caso de aplicación de CPAP esta NIC EVIDENCIA BÁSICA)

3350 Monitorización respiratoria 3200 Precauciones para evitar la aspiración Esta es una cuestión clave para la seguridad, por lo que, en caso de registrarse que el paciente no tiene capacidad para expulsar secreciones, debería registrarse esta NIC.

6490 Prevención de caídas

3900 Regulación de la temperatura



7460 Protección de los derechos del paciente.

Y las que sean PRECISAS en relación al estado del paciente, a su Seguridad, respuesta emocional, continuidad y derechos. Como siempre hemos indicado, se deben elegir bien las NIC a llevara a cabo para que lo que refleje la HC del paciente sea la realidad de nuestro ámbito de actuación, en el que debemos seleccionar de forma clara y clave con cada tipo de paciente, los cuidados a realizar.



6. SEGURIDAD DEL PACIENTE atendido y trasladado por EE/ECA Como se describe en el apartado correspondiente.

7. DERECHOS DEL PACIENTE. Como se describe en el apartado correspondiente




BLOQUE I


Queda reflejada de forma clara la situación basal del paciente? GI 1 B Si

Esto incluye la monitorización de ctes adecuadas a cada tipo de proceso (EN EL CASO DEL PACIENTE CON ICTUS la monitorización de las ctes debe ser continua, vigilancia de TA, Sat, nivel de conciencia (AVDI) o GCS en Trauma, presencia de alergias, Nivel funcional para las ABVD (En ICTUS será el Rankin), los dispositivos previos (en determinado tipo de pacientes esto es muy relevante como se indica en documento de cuidados, factores de riesgo, hábitos de vida, conocimiento y cumplimiento del tratamiento prescrito, etc)

La valoración del Régimen terapéutico del paciente es completa?

GI 2 A Si


La Valoración del paciente respiratorio es correcta? GI 3 B Si

En paciente ALERTA: RESPIRAR: La Capacidad de expulsar secreciones: Si no está especificada y no hay nada que indique en la situación clínica del paciente que hay un compromiso en este sentido, no es preciso indicarla. La Disnea estará expresada en la HCD_M por el/la médico/a, en los parámetros respiratorios de las constantes, etc así es que no es preciso reiterar información. APRENDER: Siempre que el estado de conciencia del paciente lo permita, es imprescindible si comprende la información ya que debemos conseguir la colaboración del paciente durante el transcurso de la asistencia) COMUNICACIÓN: Si hay o no Barreras comunicativas (disnea que impide al paciente hablar, dispositivos faciales como CPAP-BiPAP por ejemplo); MOVILIDAD: Indicar alteración cuando se vea afectada por la situación clínica aguda del paciente. Es recomendable describir la posición en la que encontramos al paciente. En paciente NO ALERTA: RESPIRAR: en pacientes con alteración de nivel de conciencia indicar si hay o no capacidad de expulsar secreciones (excepto en la inconsciencia, en la que está claro que NO la hay). La SEGURIDAD está alterada en este paciente.





GII 4 A Si

Incluye la valoración con el ítem: Tiene dificultad para el cuidado o con el NOC 2202. En la identificación de la figura del cuidador/a debería aparecer la relación (esposa, hijo..)cuidador/paciente.

BLOQUE II


El problema detectado se expresa con etiqueta NANDA?

GIII 5 A Si


¿Se identifica claramente la respuesta emocional del paciente?

GIII 6 A Si


Las NIC realizadas son adecuadas a la situación del paciente respiratorio?

GI 7 B Si

Las NICS deben ser adecuadas a la situación descrita del paciente, acordes con los problemas si es que se han identificado o con los NOCs si es que se han establecido y en todo caso con la alteración de las NB identificadas. Es BÁSICO que se indique la NIC 3302 Manejo de la VMNI en caso de uso de la CPAP o BIPAP en el paciente. Mientras se obtiene el resultado del análisis de las NICS más adecuadas a este paciente, se debe garantizar en este ítem que las NICS son acordes y coherentes con la descripción de situación basal y problemas detectados en la asistencia del paciente.



En caso de paciente con EAP o con EPOC moderado-grave en el que se utilice CPAP o BIPAP, ¿Ha tolerado el paciente el dispositivo?

GI 8 B Si

Esta evidencia servirá para ver la tolerancia o no del paciente a estos dispositivos. Incluye la BIPAP y la CPAP. Los dispositivos son diferentes pero las intervenciones de Enfermería son las mismas. El mantenimiento del tto con BIPAP/CPAP y la evolución favorable de los parámetros respiratorios y constantes ya dejan clara la tolerancia al dispositivo, aunque si el profesional quiere poner algún comentario al respecto, será adecuado.

En caso de NO tolerancia a la CPAP/BiPAP cuál es el motivo?

GI 9 B NO

Esta evidencia servirá para conocer los motivos de No tolerancia del Dispositivo (náuseas - vómitos - aumento de la ansiedad - deterioro neurológico, etc) Se cumplimentará la respuesta de la siguiente forma: A: No tolera por nerviosismo/ansiedad B: No tolera por náuseas C: No tolera alteración nivel conciencia D: Excluido en los casos que tolera dispositivo o No tolera por otros motivos que constan en la HC del paciente



GI 10 B Si

NICs con evidencia: Chequeo de la orden verbal está incluido tanto en 4200 Terapia intravenosa o 2314 Administración de medicación: iv o sus variantes. Por tanto con cualquiera de éstas se dará el tema del chequeo y de la canalización de la vía venosa de forma segura, por adecuada. Si además se hace una aspiración de secreciones o sondajes, se deben especificar con sus NIC correspondientes. Las NIC de traslado serían en este caso las de código 35: 6490 Prevención de caídas 6486 Manejo ambiental: seguridad o 6482 Manejo ambiental: confort.

BLOQUE III



GI 11 A Si


¿Se deriva al paciente a la Enfermera Gestora de casos (EGC)?

GIII 12 A Si

BLOQUE IV






¿Qué Valores se recogen del paciente?

GII 14 A No



GI 15 B Si



GIII 16 A Si


¿Se ha realizado el proceso de Consentimiento informado?

GII 17 B Si


Gradilla de Evaluación de Cuidados al paciente con Proceso Respiratorio atendido por EE



15. Anexos

ANEXO 1: MANEJO DEL DOLOR El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño. No se excluyen los limitados mentales o por alteración de la conciencia, ni lo ancianos, sordomudos y niños”.

El dolor es subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele, la intensidad es la que el paciente expresa y duele tanto como el paciente dice que le duele; por lo tanto, el dolor deberá ser contemplado desde la doble vertiente de lo sensorial (mecanismo neurofisiológico que indica que algo está alterado) y lo biológico-somático (dimensión psíquica e interpretación personal).

Subjetivas El dolor no puede ser probado o no probado. El indicador más fiable de dolor es la manifestación del usuario que lo padece (American Pain Society, 2004). Un paciente con habilidad cognitiva que puede hablar o señalar debe utilizar una escala de medición del dolor (p.ej., del 0 al 10) para indicar el nivel de intensidad dolorosa de ese momento (manifestación propia). Objetivas Las expresiones de dolor son extremadamente variables y no se pueden usar en un ámbito de automanifestación. Ni la conducta ni las constantes vitales pueden sustituir a la manifestación del propio paciente (McCaffery y Pasero, 1999, 2001). Sin embargo, las respuestas observables al dolor pueden resultar útiles para valorar a los pacientes que no pueden o no desean emplear la manifestación propia para calificar el dolor dentro de una escala. Estas respuestas observables pueden ser la incapacidad para realizar respiraciones profundas, caminar, etc. El paciente puede mostrar gestos de protección, comportamiento autoprotectivo, comportamiento de distracción que oscile entre el llanto y la risa, tensión, rigidez muscular. En el dolor grave o de inicio brusco, pueden aparecer respuestas como diaforesis, cambios de presión y pulso, dilatación pupilar o incremento o disminución de la frecuencia y profundidad respiratoria. Enfermería es co-responsable dentro del Equipo sanitario en el que se presta asistencia, de garantizar todas las medidas factibles para aliviar el dolor del paciente y procurarle el mayor confort posible. Esto supone como se indica en nuestro modelo de cuidados, que reconozcamos al paciente y su sufrimiento individualmente y que utilicemos todos los medios a nuestro alcance, que puedan ser útiles, para conseguir la desaparición o alivio del dolor, tanto a nivel colaborativo como independiente en el marco de nuestras competencias. Aliviar el dolor en cualquiera de sus manifestaciones, ya sea dolor crónico, agudo, debido a una patología emergente o a una situación de final de la vida.



La utilización de escalas tiene el objetivo de evaluar, reevaluar y permitir comparaciones en el dolor, teniendo su aplicación fundamental en la valoración de la respuesta al tratamiento, más que en la consideración «diagnóstica» del dolor. Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. La evaluación del dolor es el primer paso antes de proceder a aliviarlo. La Escala numérica cuando el paciente puede expresarse, es altamente recomendada por muchas sociedades de cuidados críticos. Hay una alta relación entre el dolor y el delirio que presenta el paciente (numerosos estudios en UCI Hospitalarias). Evaluar y tratar el dolor puede ser importante también en la prevención y/o manejo del delirio40. EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE CONSCIENTE Y COMUNICATIVO Los instrumentos diseñados para medir el dolor son subjetivos. Los más empleados miden una única dimensión, destacan: Escala visual analógica En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «no dolor» y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable». Tiene alguna desventaja: se necesita que el paciente tenga buena coordinación motora y visual, por lo que puede tener limitaciones en el paciente anciano, con alteraciones visuales y en el paciente sedado. Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso. Esta escala en diferentes idiomas permitirá recabar el dolor del paciente que hable español, inglés, francés, alemán, ruso o finlandés. Susana Romero, enfermera del S.P. 061 de Málaga ha trabajado este pictograma fruto de la mejora continua en la atención de nuestros pacientes para asegurar algo tan básico como recabar el dolor expresado por el paciente para ajustar las medidas

40 Annachiara Marra, MD, PhD(c)a, E. Wesley Ely, MD, MPHb, Pratik P. Pandharipande, MD, MSCI, FCCMc, Mayur B. Patel, MD, MPHd,* The ABCDEF Bundle in Critical Care. Crit Care Clin 33 (2017) 225–243 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.12.005 criticalcare.theclinics.com 0749-0704/17/Published by Elsevier Inc.



farmacológicas y de cuidados que puedan eliminar o paliar al máximo este dolor, que como todos sabemos está considerado como la 5ª Constante vital y cuya valoración por medio de una escala es una evidencia de alto nivel establecida en las últimas Guías clínicas sobre el tema. Pero además, con esta escala nos aseguraremos una mayor precisión en la recogida de esta constante en el caso de pacientes que hablan español, ampliando el rango de las escalas utilizadas. Por el momento las más usadas siguen siendo la numérica y la verbal. La EVA puede resultar más fácil para algunos/as pacientes y con este pictograma se facilita en gran medida la recogida del dato preciso indicado por el/la mismo. Mientras se incorpora esta escala a la HVD_M, se encuentra ya en todas las unidades de EPES para que pueda ser utilizada por los/as profesionales de enfermería. Está como Fo0951 en nuestro mapa de procesos. Escala verbal numérica En la escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos o geriátricos. La EVN tiene una muy buena correlación con la EVA. Probablemente es la escala de mayor utilidad en el paciente crítico. Escala verbal descriptiva Esta escala requiere de un grado de comprensión menos elevado que la EVA o ENV. Consta de 4 o 6puntos (según autores), en que el dolor puede estar: Escala verbal descriptiva de 4 puntos. Ausente = 1, Ligero = 2, Moderado = 3; Intenso = 4. La correspondencia de la escala descriptiva con la numérica sería: Dolor ausente = 0, Ligero = 1-3, Moderado = 4-6 Intenso = 7-10. Puntuaciones > 3 por la escala numérica o 3 por la escala verbal son inaceptables y deben aplicarse medidas analgésicas.

ESCALA CATEGÓRICA

NOC1605: Control del dolor



También encontramos en la NOC 1605: Control del Dolor, un modo de valoración del dolor en el paciente con capacidad de automanifestarlo. Definición: Acciones personales para controlar el dolor Indicadores: 160501: Reconoce factores causales 160502: Reconoce el comienzo del dolor 160509: Reconoce los síntomas del dolor. 160507: Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario 160511: Refiere dolor controlado. EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE NO COMUNICATIVO O BAJO SEDACIÓN PROFUNDA

El dolor, y por tanto la respuesta fisiológica a éste, existe en el paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o de origen medicamentoso. Es, por tanto, necesario e imprescindible en este tipo de pacientes evaluar y descartar la posible presencia de dolor. Debemos apoyarnos en herramientas indirectas, al no tener la referencia del paciente en la cuantificación del dolor.

1.- Indicadores conductuales

Escala de Campbell.

Está diseñada no sólo para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes.

Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID).



La escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) es una propuesta de modificación de la escala de Campbell cuya diferencia radica en que sustituye la valoración de la respuesta verbal del paciente por la adaptación a la ventilación mecánica.

La Behavioral Pain Scale (BPS) y la Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) son las escalas conductuales del dolor validadas más fiables para pacientes ingresados en UCI incapaces de comunicarse41. Las incorporamos a nuestro Manual para que puedan ser utilizadas y podamos ver si son factibles en nuestro medio.

BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS) SCORE FACIAL EXPRESSIONS (Expresiones faciales) Relaxed (Relajada) 1 Partially tightened (Parcialmente Tensa) 2 Fully tightened (Completamente muecas) 3 UPPER LIMBS (Extremidades superiores) No movement (Ausencia de movimientos) 1 Partially bent (Parcialmente doblados) 2 Fully bent with finger flexions (Completamente doblados con flexión de los dedos) 3 Permanently retracted (Permanentemente retraídos) 4 COMPLIANCE WITH VENTILATION (Adaptación A la ventilación) Tolerating movement (Tolerando movimientos) 1

41 Annachiara Marra, MD, PhD(c)a, E. Wesley Ely, MD, MPHb, Pratik P. Pandharipande, MD, MSCI, FCCMc, Mayur B. Patel, MD, MPHd,* The ABCDEF Bundle in Critical Care. Crit Care Clin 33 (2017) 225–243 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.12.005 criticalcare.theclinics.com 0749-0704/17/Published by Elsevier Inc.



Coughing but tolerating movements for most of the time (Tose pero tolera movimientos la mayoría del tiempo)

2

Fighting ventilator (Lucha con el respirador) 3 Unable to control ventilation (Incapaz de controlar la ventilación) 4 Una BPS igual o > 5 determina un dolor inaceptable. La BPS fue validada en pacientes críticos intubados con sedación profunda y posteriormente en pacientes con sedación consciente, en los que no era fiable la indicación verbal que hacían del dolor. De las 3 subescalas que contiene, la de expresión facial es la más significativa para la evaluación del dolor. Son comportamientos de dolor: muecas, frente fruncida, rigidez, retracción, párpados cerrados y apretados, nariz fruncida, labio superior levantado, verbalización, puños cerrados. Esta escala ha sido utilizada principalmente cuando se establecen en el paciente procedimientos dolorosos. En menos casos, en reposo. Por eso se recomienda, medirla en reposo y luego durante el procedimiento doloroso para ver los cambios y valorar mejor la respuesta del paciente. La Escala Critical-Care Pain Observation Tool – CPOT ha sido validada en pacientes críticos intubados con diferentes niveles de conciencia. Según algunos autores, esta escala debe ser usada primero con el paciente en reposo y después cuando se lleven a cabo procedimientos que pueden ser dolorosos. De este modo, permitirá adaptar la analgesia a la evaluación obtenida.

CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT) SCORE FACIAL EXPRESSIONS (Expresiones faciales) Relaxed, neutral (Relajada, neutral) 0 Tense (Tensa) 1 Grimacing (Haciendo muecas) 2 BODY MOVEMENTS (Movimientos corporales) Absence of movements or normal position (Ausencia de movimientos o posición normal) 0 Protection (Protección) 1 Restlessness/agitation (inquietud/agitación) 2 COMPLIANCE WITH THE VENTILATOR (Intubated Patients) Adaptación al respirador en pacientes intubados Tolerating ventilador or movement (Tolera el respirador) 0 Coughing but tolerating (Tose pero tolera) 1 Fighting ventilador (Lucha con el respirador) 2 VOCALIZATION (nonintubated patients) Vocalización pacientes no Intubados Talking in normal tone or no sound (Hablando en tono normal o sin sonido) 0 Sighing, moaning (Suspira, gime) 1 Crying out, sobbing (Grita, solloza) 2 MUSCLE TENSION (Tensión muscular) Relaxed (Relajado) 0 Tense, rigid (Tenso, rígido) 1 Very tense or rigid (Muy tenso o rígido) 2 Una puntuación igual o > a 3 determina un dolor significativo



Adaptada de FLACC. Niños de 1 mes a 4 años La escala FLACC recibe su nombre por los 5 componentes que evalúa (Face –cara-, Legs -miembros inferiores-, Activity –movimientos-, Cry –llanto-, Consolability -capacidad de ser consolado-). Es una herramienta diseñada para niños. Aplicable a niños hasta 4 años o a niños mayores que no colaboran, en la que se miden la expresión facial, la posibilidad de consolar al niño, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas 2.- Indicadores fisiológicos La presencia de dolor puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. Aunque estos signos no son específicos, su control con analgésicos puede ser clave como indicador de presencia del dolor. De todas maneras es importante recordar que la ausencia de cambios en los signos vitales no indica ausencia de dolor. NOC2102: Nivel de dolor (2102) que valora el dolor en el paciente que no puede comunicarse, evaluando los signos que presenta. Identificamos los indicadores más adecuados en la valoración. Definición: Intensidad de dolor referido o manifestado Indicadores: 210210 Frecuencia respiratoria 210220 Frecuencia del pulso radial 201212 Presión arterial 210214 Sudoración 3.- Mixta (Fisiológica y conductual). NOC 2102: Nivel de dolor presenta indicadores que valoran el dolor mediante conductas observables y signos físicos. Identificamos los indicadores más adecuados en la valoración. Indicadores: 210217 Gemidos y gritos 210206 Expresiones faciales de dolor 210208 Inquietud



210222 Agitación 210224 Muecas de dolor 210226 Diaforesis 210209 Tensión muscular

Cobran gran importancia y así está establecido en nuestros Cuidados, los procedimientos potencialmente dolorosos que realizamos a nuestros pacientes.

En 2014 se publicó el Europain® Study42en el que participaron 192 UCIS de 28 países con el objetivo de evaluar la características y determinantes del dolor asociado a 12 procedimientos comunes que se realizan a pacientes adultos ingresados en UCI.

La intensidad del dolor se midió con la escala numérica (de 0 a 10). Se recogieron datos durante 9 meses, en 4.812 procedimientos realizados a 3.851 pacientes. A pesar de las limitaciones del estudio, se identificó que el procedimiento más doloroso fue la retirada del tubo de drenaje torácico y el menos doloroso, la movilización del paciente. Entre los procedimientos evaluados, la aspiración de secreciones a través del TOT fue el 4º procedimiento más doloroso, la canalización de vía venosa periférica el 6º, la extracción de sangre vía periférica el 7º y el cambo de posición el 8º. De estos que mencionamos, el único que superaba una media de dolor con la escala numérica > 3 fue el de aspiración de secreciones.

Se identificó además que el uso de medidas no farmacológicas como hablar al paciente de forma tranquila y relajada, proporcionar información sobre lo que se estaba realizando y tener a miembros de la familia presentes suponía un apoyo durante los procedimientos evaluados.

Nosotros añadimos a esto que el conocimiento y destreza del profesional en el procedimiento que se vaya a realizar es un elemento importante que puede aumentar o disminuir el dolor durante el procedimiento.

El estudio se llevó a cabo con pacientes conscientes y que podían expresar su dolor.

En nuestro medio, a falta de completar esta lista, se identifican los siguientes procedimientos que pueden ser dolorosos para los/as pacientes que atendemos:

- Canalización de vía venosa periférica e intraósea - Movilización e inmovilización del paciente. - Terapia eléctrica (Desfibrilación – Cardioversión – Marcapasos) - Aislamiento de la vía aérea - Aspiración de secreciones - Limpieza y Protección de heridas. Quemaduras - Masaje cardiaco - Punción drenaje torácico - Sondajes (SNG – SV) - Punción cricotiroidea

42 Puntillo, Max, Timsit, et al.: Procedural Pain in ICU Patients Worldwide. Determinants of Procedural Pain Intensity in the Intensive Care Unit. The Europain® StudyAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 189 Number 1 | January 2014



Si bien algunos de estos procedimientos se dan en pacientes inconscientes esto no debe ser un límite para administrar analgesia adecuada, acompañada en algunas ocasiones de sedorelajación (según el procedimiento a realizar). De igual forma es básico antes de realizar algunos de estos procedimientos en paciente previamente consciente, analgesiar y sedorelajar al paciente para proporcionarle el máximo confort durante el procedimiento.

Pero no es solo relevante administrar el analgésico adecuado, sino usarlo en la dosis correcta. En el estudio Europain, uno de los factores que incrementaron el dolor en algunos procedimientos fue la administración de opiáceos específicamente para llevar a cabo el procedimiento y se asoció entre otros, a que no se dio la dosis suficiente o que no dio tiempo a que el opiáceo alcanzara su máximo efecto antes de realizar el procedimiento.

De igual forma, es necesario explicar al paciente los efectos secundarios que puede notar en relación a la medicación administrada, para que nos avise si la nota y podamos establecer las medidas necesarias para contrarrestarla.

Es clave que sigamos explicando al paciente el procedimiento que vamos a llevar a cabo (incluso con nivel de conciencia bajo o inconscientes), que utilicemos las NIC que puedan coadyuvar a la disminución o evitación del dolor en estos casos, además de la administración de analgesia y que indaguemos tras el procedimiento (en los casos que sea posible), si el paciente ha notado dolor, molestias, disconfort o cualquier expresión que nos indique que deberíamos haber ajustado más la dosis o mejorado la coordinación del tiempo entre la analgesia y el procedimiento (el tiempo por supuesto siempre que la situación del paciente lo permita).



ANEXO 2. PACIENTES VULNERABLES. DERIVACIÓN A Enfermería Gestora de Casos (EGC)

Deberemos realizar una derivación a EGC o EF en aquellos pacientes que consideremos VULNERABLES. Se realizará derivación si:

• El paciente no es conocido por Enfermería de Familia y cumple algún/os criterio/s de vulnerabilidad

• El paciente es conocido por su enfermera de familia pero ha habido un cambio significativo que debe ser puesto en conocimiento de este nivel asistencial (cumple algún criterio de vulnerabilidad)

Preferentemente la derivación del paciente a EF/EGC debe realizarse en caso de atención del paciente y resolución in situ (no hay derivación hospitalaria). No obstante si se hace derivación a Hospital y por el cuadro que presenta el paciente se presupone que puede no haber ingreso y el/la paciente sólo estará en el área de urgencias hasta el alta, la enfermera/o puede hacer una derivación si lo considera necesario para que no se pierda la continuidad de cuidados. En el paciente con ICTUS esto tiene una consideración especial (explicada en el apartado de Cuidados al paciente con ICTUS)

Paciente vulnerable. Considerado como aquel que cumple alguno de estos criterios (unificados los que utiliza el S.P. 061 de Huelva y los que se establecieron por el grupo de cuidados en 2011):

1. Oxigenoterapia domiciliaria :

a. No la usa correctamente. b. No recibe educación.

2. Perdida de continuidad de la piel por: a. Heridas quirúrgicas. b. Traumatismos c. Quemaduras. d. Cortes

3. Pacientes y familiares que no siguen el plan terapéutico. 4. Paciente con índice de Barthel menor de 60 5. Paciente con índice de Pfeifer mayor de 7. 6. Paciente con índice de esfuerzo de cuidados superior a 4 7. Paciente reingresador 8. Paciente con dolor crónico mal tolerado. 9. Por desconocimiento de la enfermedad y/o de los cuidados que se requieren por parte del

paciente o de su cuidador/a. 10. No ha tenido visitas de enfermería. 11. Necesidad de reorientación de cuidados. 12. Problema social. 13. Otros criterios que el profesional entienda que hacen al paciente vulnerable, dejando

constancia del criterio de forma clara en la Historia del paciente

Nota: Hay muchos pacientes que se pueden considerar VULNERABLES pero que son conocidos perfectamente por su Enfermera de Atención Primaria, además de por los EE/ECA, por asistencias múltiples. Estos pacientes no deben ser identificados como vulnerables por el enfermero/a de EE o ECA.

La detección y derivación de paciente Vulnerable se considera EVIDENCIA AVANZADA



En el mes de Junio de 2016, se realiza una actualización en HCD_M que permite enviar un correo electrónico de forma automatizada a la EGC en caso de derivación de paciente vulnerable. Esto sustituye al Informe de continuidad de cuidados o a cualquier otro tipo de formato u operativa que se estuviera haciendo en los SSPP para realizar la derivación de este tipo de pacientes a la Enfermería Gestora de Casos en toda Andalucía. PREMISAS:

- Esta automatización no funciona si el paciente no está identificado de forma inequívoca en la HCD_M. Para eso debe constar siempre su NUHSA. En el caso de pacientes en los que no sea posible esta identificación, por cualquier motivo, la rutina de derivación será como se ha venido haciendo hasta el momento en cada SP.

- Las direcciones de SSPP notificarán a las direcciones gerencias de los Distritos y/o a las direcciones de Cuidados de los mismos que esta forma de derivación ya está operativa.

- Solo el perfil Enfermero o ECA tiene habilitada esta opción en la HCD_M FORMA DE PROCEDER: La derivación del paciente a EGC requiere de la detección de uno o varios criterios de vulnerabilidad en el paciente. Los que actualmente están recogidos son los que aparecen en el Manual de Cuidados en la Atención Extrahospitalaria. Se irán modificando a medida que nos vayamos formando en este tipo de situaciones. Tenemos que elegir la ventana: Evolución/Observaciones/Transferencia. Los CRITERIOS DE VULNERABILIDAD se encuentran dentro de esta pantalla.



Se tica el Grupo Criterios de Vulnerabilidad y aparecen todos los que están establecidos en la ventana de al lado. Se ticará el/los que procedan. Pulsamos Sí en Informe de Cuidados y seleccionamos EGC, lo que habilita el formulario de derivación. Hay que pulsar el botón SOLICITAR



El cuerpo del correo es automático y se envía de la misma forma a la EGC. Solo varía el NUHSA y DNI del paciente, la fecha, el tipo de recurso que ha asistido y el nº de HCD_M. Esto lo recibirá la EGC que corresponde al paciente para hacer las gestiones que estime necesarias una vez que vea la HCD_M realizada por el equipo de atención extrahospitalaria. Al pulsar Solicitar, queda marcado y bloqueado el código especial de cierre Código ECE (por tanto se queda marcado de forma automática y no se puede desmarcar). Esto significa que se ha enviado el correo.

Seguimos trabajando en la continuidad de cuidados para que podamos ver desde la HCD_M la información que la EGC ha establecido en los pacientes que hayan sido derivados por enfermería de los recursos que prestamos asistenta extrahospitalaria. En cuanto esta opción esté disponible la comunicaremos.



Anexo 3. TRANSFERENCIA ISOBAR

La transferencia debe producirse de forma sistematizada y estructurada, basada en un formato adecuado al contexto en el que se desarrolla que garantice la efectividad de la comunicación.

La información transferida debe ser precisa y pertinente, obviando detalles innecesarios que prolonguen el proceso y desvíen la atención de la información relevante. El modelo ISOBAR es el que mejor se adapta al ámbito de las Urgencias-Emergencias.

El esquema de estructuración de la información según este método es el siguiente, y se expondrá brevemente aunque asegurando la inclusión de todo dato relevante:

I.- Identificación del paciente. Identificación de los profesionales responsables de la asistencia a los que se transfiere el paciente

S.- Situación. Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar

O.- Observación. Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluación del paciente

B.- Background o antecedentes clínicos relevantes. Riesgos y alergias.

A.- Acordar un plan. ¿Dada la situación qué hacer para normalizarla? ¿Qué se ha hecho ya? (Tratamiento, medidas terapéuticas, cuidados…) ¿Qué queda pendiente? (medidas terapéuticas, medicación, perfusiones, comprobaciones)

R.- Read-back, confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades (¿quién hace qué y cuándo?)

El lenguaje utilizado debe ser claro y normalizado, aclarando aquellos términos que puedan resultar ambiguos. No es apropiado utilizar expresiones coloquiales ni incluir interpretaciones personales de la situación clínica del paciente.

El tiempo empleado en la transferencia debe ser suficiente e incluir la posibilidad de formular preguntas y contestarlas. Se aconseja aplicar técnicas de feed-back y read-back para garantizar la exactitud de la información transmitida.

La transmisión de la información de forma verbal cara a cara enriquece la comunicación, y el registro documentado de la asistencia prestada (soporte papel o informatizado) supone la herramienta para verificar y ampliar la información transmitida. Si el registro es manuscrito debe ser legible y no se recomienda utilizar abreviaturas.



ANEXO 4. INTERVENCIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA

Estas recomendaciones se adaptarán a formato gráfico, incluyendo el chequeo “visual” para

garantizar la realización segura de la intervención.

4190- PUNCIÓN INTRAVENOSA (IV)

Definición: Inserción de una aguja en una vía periférica al efecto de administrar líquidos, sangre o fármacos

OBJETIVO: LLEVAR A CABO LA INTERVENCIÓN PUNCIÓN IV (4190) DE MANERA SEGURA

Actividades: - Verificar la orden de la terapia IV. - Instruir al paciente acerca del procedimiento.(5)

• Se recomienda la realización de las intervenciones 5580 (Información sensorial

preparatoria) y 5618 (Enseñanza procedimiento/ Tto). • Advertir al paciente que notifique cualquier anomalía que perciba en el lugar de

inserción. (Categoría II) (2)

- Realizar una técnica aséptica estricta. (Categoría IA) (1) • Efectuar una higiene adecuada de las manos mediante lavado con agua y jabón o con un

gel de base alcohólica antes y después de palpar los sitios de inserción del catéter, insertar o reemplazar el mismo y reparar o cambiar los apósitos. La palpación del punto de inserción no debe ser realizada después de la aplicación de la antisepsia a menos que la técnica aséptica se mantenga. (Categoría IA) (1)(4)(8)

• No utilizar antibióticos tópicos (Categoría IA)(5) • El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de las manos

(Categoría IA) (1)(8)(5) • Mantener una técnica aséptica para la inserción y cuidado de los catéteres intravasculares

(Categoría IA) (1)(8)(5) • Utilizar guantes no estériles es aceptable para la inserción de catéteres periféricos si el

sitio de acceso no es palpado tras la aplicación de antisépticos en la piel. Para la inserción de catéteres arteriales o centrales es preciso el uso de guantes estériles. El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de las manos (Categoría IA) (1)

• No usar de forma rutinaria procedimientos de incisión de la piel como método para insertar catéteres. El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de las manos. (Categoría IA) (1)

• Limpieza desinfectante de la piel con un antiséptico en el momento de la inserción del catéter y durante los cambios del apósito. Se recomienda para ello la clorhexidina al 2% (3)(4)(9)(10)(11). El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de las manos (Categoría IA) (1)

- Identificar si el paciente es alérgico a algún medicamento, al Yodo (debe estar fuera de las

UVIs (3)), el esparadrapo (apósito de fijación de vía venosa) o algún componente del material fungible a emplear como el Látex.



Identificar si el paciente tiene problemas de coagulación o está tomando algún fármaco que pudiera afectar a la coagulación. (1) De Pablo Casas M, Penas Ríos JL.: Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos. Abril 2004. www.meiga.info/guias/Cateteres.asp; (2) Best Practice 1998;2(1):1-6. Actualización 15-3-2007; (3)Llovera Colom JM: Clorhexidina, un antiséptico de nuestros tiempos. Consideraciones útiles para nuestra práctica clínica. Marzo 2008. www.dialnet.unirioja.es; (5) Bellido Vallejo JC, Ojeda García M.; Guía de cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Procedimiento.- Prevención de la infección relacionada con los accesos venosos periféricos y centrales (Código TIV.08). Evidentia 2006 may-jun; 3(9). En: http://www.index-f.com/evidentia/n9/228articulo.php (8) Fernández Vázquez M.; 96 horas, ese es el periodo de seguridad para la sustitución de los sistemas de fluidos parenterales. El cambio cada tres días es la recomendación más extendida. Evidentia. 2007 may-jun; 4(15). En: http://www.index-f.com/evidentia/n15/340articulo.php (12) Bellido Vallejo JC, Castillo Dorado B. Guía de cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Procedimiento.- Elección del apósito/fijación del acceso venoso periférico (Código TIV.04). Evidentia 2006 may-jun; 3(9). En: http://www.index-f.com/evidentia/n9/224articulo.php.

3160- ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

EN PACIENTE SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente. OBJETIVOS

- Mantener la vía aérea artificial permeable y libre de secreciones que interfieran en la adecuada ventilación y oxigenación del paciente. - Prevenir infecciones y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica.

INDICACIONES Se recomienda aspirar únicamente cuando haya indicación de hacerlo:

• Secreciones pulmonares detectadas por crepitaciones gruesas en la tráquea

• Presencia de secreciones visibles en el TET

• Sospecha de broncoaspiración de contenido gástrico

• Incremento de la presión inspiratoria máxima durante la ventilación mecánica con volumen controlado, o volumen corriente disminuido durante la ventilación con presión controlada

• Disminución de la saturación de oxígeno MATERIAL • Aspirador con alargadera • Sondas de Aspiración • Guantes estériles • Agua destilada o Solución salina • Gasas

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Monitorizar parámetros respiratorios y hemodinámicos; SatO2, Capnografía, FC, TA, Ritmo y frecuencia cardiacos, previamente, durante el procedimiento y con posterioridad



• Preoxigenar al paciente evaluando exhaustivamente la situación clínica de éste para determinar la técnica de preoxigenación más adecuada. Se recomienda una FiO2 de 1 durante 30-60 seg antes y después de la aspiración de secreciones en pacientes adultos y pediátricos, en neonatos aumentar un 10% la FiO2 establecida. Establecer una especial vigilancia sobre aquellos pacientes en hipoxemia antes del procedimiento. La preoxigenación con ventilador es más efectiva y segura que con balón de resucitación.

• Se recomienda sedo analgesiar al paciente para minimizar los efectos deletéreos de la aspiración provocados por el dolor durante el procedimiento

PROCEDIMIENTO (adaptación NIC + Recomendaciones)

• Evaluar la situación clínica del paciente para determinar la necesidad de aspiración oral y o traqueal

• Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración

• Informar al paciente, familia o representante sobre el procedimiento

• Evaluar detenidamente al paciente para determinar la técnica de preoxigenación más adecuada a su situación clínica

• Administrar sedoanalgesia al paciente

• Monitorizar la presencia de dolor

• Utilizar las precauciones universales de prevención de contagios y el equipo de protección personal

• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (SatO2, Capnografía), estado hemodinámico (FC, Ritmo, TA) y estado neurológico (signos de incremento de PIC), antes, durante y después de la aspiración

• Hiperoxigenar al paciente adulto y pediátrico con una FiO2=1 durante unos 30-60 segundos antes y después de la aspiración. En el paciente neonato se incrementará la FiO2 basal un 10%, con los mismos tiempos de administración de oxígeno

• Hiperinsuflar con niveles de volumen corriente ajustados al tamaño del paciente, si la situación clínica lo aconseja

• Utilizar un equipo desechable estéril para cada acto aspiración traqueal

• Si se dispone de la válvula giratoria o Swivel la aspiración puede realizarse con técnica aséptica, manteniendo estéril la mano dominante y la sonda. Si no se dispone de esta válvula y se realiza la aspiración mediante desconexión del tubo, o aspiración abierta, la técnica debe desarrollarse en condiciones de esterilidad

• Seleccionar el tamaño de la sonda de aspiración teniendo en cuenta que debe ocupar la mitad del diámetro del TET, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente (60% en neonatos)

• Aplicar la presión negativa mínima eficaz, por debajo de los 150 mmHg en adultos, neonatos entre 80-120 mmHg. Comprobar la presión correcta previamente al procedimiento

• Cada acto de aspiración no debe superar en tiempo los 15 segundos en adultos, 10 segundos en niños y adolescentes, 5 segundos en neonatos. Si fuera necesario repetir el procedimiento, dejar transcurrir 20-30 segundos para permitir la recuperación del paciente

• Detener la aspiración traqueal y administrar oxígeno suplementario si se detecta alguna arritmia o desaturación



• Aspirar orofaringe una vez finalizada la aspiración traqueal

CONSIDERACIONES ESPECIALES

PACIENTE CON TCE O SOSPECHA/RIESGO DE HIPERTENSIÓN CRANEAL

• No aspirar más de dos veces consecutivas como elemento de seguridad.

• Separar por intervalos de 10 minutos las intervenciones que puedan incrementar la PICM o la PAM

• Realizar como máximo dos repeticiones en cada aspiración

• Mantener al paciente en niveles adecuados de sedo analgesia, incluso relajación si procede

CONTRAINDICACIONES

• NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• La aspiración está relativamente contraindicada en el caso de broncoespasmo, edema laríngeo y problemas mecánicos (obstrucción por cuerpo extraño).

• Especial precaución en la manipulación y vigilancia, valorando incluso la aplicación de presiones negativas bajas, en caso de hemorragia pulmonar masiva, alteraciones de la coagulación, hemorragias nasofaríngeas, varices esofágicas, traqueostomía reciente, cirugía gástrica con anastomosis alta y cirugía de vías respiratorias superiores

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

- Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN, Howard K. Butcher, PhD, RN, PMHCNS-BC, Joanne M. Dochterman and Cheryl

Wagner, RN, PhD, MBA/MSN. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Elsevier 2013

- American Association for Respiratory care. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. American Association for Respiratory Care. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20507660

- Débora Oliveira Favretto et al. Aspiración endotraqueal en pacientes adultos con vía aérea artificial: revisión sistemática. Rev. Latino-Am. Enfermagem Artículo de Revisión 20(5): sep.-oct. 2012. Disponible en www.eerp.usp.br/rlae

- TJ Overend, CM Anderson, D Brooks, et al. Updating the evidence base for suctioning adult patients: A systematic review. Can Respir J 2009;16(3):e6-e17. disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706678/

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Aspiración de Secreciones de la vía aérea . Procedimiento. 2013 . Disponible en http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142605668379&language=es&pageid=1142605665110&pagename=HospitalGregorioMaranon%2FHOSP_Contenido_FA%2FHGMA_generico - Aspiración traqueal en adultos con una vía aérea artificial. Best Practice 2000; 4(4):1-6. Actualizado en 2007. ISSN 1329-1874. Disponible en http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/evidencia/bpis/pdf/jb/2000_4_4_SuccionTraqueal.pdf - Maggiore M y al. Decreasing the Adverse Effects of Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation by Changing Practice. Respiratory Care (2013);58(10):1588-1597. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466423 Hospital Universitario Reina Sofía. Consejería de Salud y Bienestar Social. Servicio andaluz de Salud. Aspiración de secreciones orofaríngeas y endotraqueales. 2010. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/d3_aspiracion_secreciones.pdf - Chivite N et al. Respuesta de la presión intracraneal durante la aspiración de secreciones previa administración de un relajante muscular. Enferm Intensiva 2005;16(4):143-52. Disponible en http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet_f=10&pident_articulo=13080876&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=142&ty=60&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=142v16n04a13080876pdf001.pdf



- Murillo A et al. Protocolo de aspiración endotraqueal en pacientes con trauma craneal grave. Estudio de variables neurofisiológicas. Enferm Intensiva 2002;13(3):99-106. Disponible en http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-protocolo-aspiracion-endotraqueal-pacientes-con-13041042 - Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas Neumonía Zero. Versión 4 Marzo 2011. Disponible en http://www.semicyuc.org/sites/default/files/protocolo_nzero.pdf Michael MD et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update Source: Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 35, No. 8 (August 2014), pp. S133-S154. Disponible en http://www.jstor.org/stable/10.1086/677144?origin=JSTOR-pdf - López López C., et al. Aplicación de la Escala de conductas indicadoras de dolor (ESCID) en el paciente con trauma grave no comunicativo y ventilación mecánica. Enferm Intensiva. 2013;24(4):137-144. Disponible en http://www.elsevier.es - Gómez Grande M.L., et al. REVISIÓN. Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente crítico. Enferm Intensiva. 2010; 21(2):74-82. Disponible en http://www.elsevier.es - Promoción de la Calidad. Guía de Buenas Prácticas. Prevención y control de la infección nososcomial. Consejeria de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. 2007. PD-GEN-11. Revisado en 2013. - Valderas Castilla D, et al. Repercusión sobre parámetros respiratorios y hemodinámicos con un sistema cerrado de aspiración de secreciones. Enferm Intensiva 2004;15(1):3-10. Disponible en http://www.elsevier.es - Ania González N, et al. Evaluación de la competencia práctica y de los conocimientos científicos de enfermeras de UCI en la aspiración endotraqueal de secreciones. Enferm Intensiva 2004;15(3) 101-11 - Murillo A, et al. Protocolo de aspiración endotraqueal en pacientes con trauma craneal grave. Estudio de variables neurofisiológicas. Enferm Intensiva 2002;13(3):99-106 . Disponible en http://www.elsevier.es

0580 SONDAJE VESICAL

Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina. Objetivo: • Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria proporcionando atención y cuidados seguros a

los pacientes y disminuir la incidencia de daños accidentales atribuibles a los mismos. • Establecer una serie de recomendaciones basadas en la evidencia disponible para llevar a

cabo esta intervención de forma segura. ACTIVIDADES.

1. Instruir a los trabajadores de la salud sobre el control y prevención de las infecciones y sobre los procedimientos de prevención. Categoría IA

2. Verificar la orden del sondaje vesical.

3. Los catéteres urinarios deben ser insertados mediante equipo estéril y una técnica aséptica.

Categoría IB � Efectuar una higiene adecuada de las manos mediante lavado con agua y jabón o con un gel

de base alcohólica antes y después de la técnica y uso de guantes estériles para evitar la contaminación exógena. Categoría IA

� El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de las manos. Categoría IA

� Asepsia del meato urinario previa a la inserción del catéter, para reducir el numero de microorganismos del meato que pueden introducirse en la vejiga con la sonda. Categoría IB



4. Elección de la sonda adecuada al calibre de la uretra para minimizar el trauma mecánico. Categoría IB

5. Utilización de lubricante urológico para facilitar la penetración de la sonda (envases de un

solo uso). Categoría IB

6. Utilización de sistemas de drenaje cerrado con válvula para evitar la ascensión intraluminal de los microorganismos a la vejiga. Categoría IA

6. La bolsa colectora siempre debe colocarse por debajo del nivel e la vejiga del paciente,

aunque el sistema tuviera válvula, para evitar el reflujo de la orina y el mecanismo de ascensión intraluminal de los microorganismos a la vejiga. Categoría IA

RECOMENDACIONES DE EXPERTOS

1. No hay ninguna ventaja en la utilización de unos u otros preparados antisépticos para la limpieza del meato uretral antes de la inserción del catéter.

2. Se necesita más investigación sobre el uso de soluciones antisépticas vs. agua estéril o

solución salina para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter.

3. No se han encontrado ensayos clínicos que estudie la necesidad de pinzamiento de la sonda vesical cuando se movilice o traslade de cama al paciente. Sin embargo se han localizado varios documentos que hablan de la importancia de mantener una correcta colocación de la bolsa colectora de orina.

NIVELES DE EVIDENCIA • Ia La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien

diseñados. • Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. • Iia La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin

aleatorizar. • Iib La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien

diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.

• III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

• IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN • A Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. • B Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable • C Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. • D Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de

investigación.



BIBLIOGRAFÍA - McCloskey Dochterman, J., Bulechek, Gloria M., Clasificación de Intervenciones de Enfermería, 5ªed. 2009 Urinary Catheterisation & Catheter Care. NHS Quality Improvement Scotland 2004. disponible en www.nhshealthquality.org - Carolyn V. Gould, MD, MSCR; Craig A. Umscheid, MD, MSCE; Rajender K. Agarwal, MD, MPH; Gretchen Kuntz, MSW, MSLIS; David A. Pegues, MD and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). GUIDELINE FOR PREVENTION OF CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS 2009 - Evelyn Lo, MD; Lindsay Nicolle, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals infection control and hospital epidemiology october 2008, vol. 29, supplement 1: 41-50 - Koskeroglu N, Durmaz G, Bahar M, Kural M, Yelken B. The role of meatal disinfection in preventing catheter-related bacteriuria in an intensive care unit: a pilot study in Turkey. J Hosp Infect. 2004 Mar;56(3):236-8. - Best Practice 2000; 4(1):1-6, ISSN 1329-1874. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery. Disponible en http://www.joannabriggs.edu.au

1080.- SONDAJE GASTROINTESTINAL

Definición: Inserción de una sonda en el tracto gastrointestinal

Actividades: - Verificar la orden de SNG - Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda que se ha de insertar, considerando el uso y

razonamiento de la inserción. - Instruir al paciente acerca del procedimiento.(5)

• Se recomienda la realización de las intervenciones 5580 (Información sensorial preparatoria) y 5618 (Enseñanza procedimiento/ Tto).

• Advertir al paciente que notifique cualquier anomalía que perciba.

- Colocar al paciente en posición apropiada (Semisentado o sentado siempre que sea posible) - Cubrir el pecho del paciente con algún dispositivo que evite, en caso de reflujo y vómito, que

éste se vierta sobre dicha zona. - Retirar prótesis dental si precisa - Lavado de manos, colocación de guantes. El uso de guantes no exime de la necesidad de una

apropiada higiene de las manos (Categoría IA) (1)(2)(3) - Examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. - Medir la cantidad de tubo que se va a insertar (Desde la punta de la nariz, pasando por el

lóbulo de la oreja hasta el apéndice xifoides) y señalar el punto de referencia.

- Lubricar con lubricante hidrosoluble (4)(6) (como la glicerina, ya que puede ser reabsorbido

por el organismo en caso de que llegue al árbol bronquial. Se han de evitar, por tanto, los lubricantes con base oleosa como la vaselina) el extremo distal de la sonda e introducir la misma por el orificio nasal elegido previamente, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, rotándola suavemente.

- Comprobar, una vez pasada la resistencia de los cornetes, que la sonda se encuentra en la orofaringe y no en la cavidad oral.

- Inclinar la cabeza del paciente hacia delante, uniendo el mentón al tórax lo máximo posible (Así se cerrará la vía aérea) e ir introduciendo la sonda hasta la marca realizada como guía, animando al paciente a realizar movimientos de deglución.

- Si apareciese tos, retirar la sonda, permitir unos minutos de descanso al paciente y volver a intentarlo.



Niveles de Recomendación (1)

Las categorías utilizadas para clasificar la evidencia son las siguientes: · Categoría IA: recomendación firme para poner en práctica y sólidamente apoyada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. · Categoría IB: recomendación firme para poner en práctica y apoyada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y por un concepto teórico sólido. · Categoría IC: requerida por regulaciones del estado, reglas o estándares (no aplicable en nuestro país). · Categoría II: necesita para ponerse en práctica ser apoyada o sugerida por estudios clínicos o epidemiológicos o por un concepto teórico. · Ninguna recomendación: tema o asunto para el que la evidencia disponible es insuficiente o no existe consenso respecto a su eficacia. Referencias Bibliográficas

1. De Pablo Casas M, Penas Ríos JL.: Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos. Abril 2004. www.meiga.info/guias/Cateteres.asp

2. Bellido Vallejo JC, Ojeda García M.; Guía de cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Procedimiento.- Prevención de la infección relacionada con los accesos venosos periféricos y centrales (Código TIV.08). Evidentia 2006 may-jun; 3(9).

3. Fernández Vázquez M.; 96 horas, ese es el periodo de seguridad para la sustitución de los sistemas de fluidos parenterales. El cambio cada tres días es la recomendación más extendida. Evidentia. 2007 may-jun; 4(15). En: http://www.index-f.com/evidentia/n15/340articulo.php

4. Botella Dorta,C.;El sondaje nasogástrico. http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sng/sng.asp

5. R Bernabeu Moraa; P Méndez Martínez; Neumonía lipoidea aguda debida a aspiración accidental de vaselina utilizada en un sondaje nasogástrico. Arch Bronconeumol. 2000;36:485-7

6. Portero Salmerón,E.,Pardo Carrión,D.;Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales; http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo101/capitulo101.htm

- Comprobar que la sonda está efectivamente en el estómago: Bien aspirando contenido gástrico, o introduciendo una embolada de aire con la jeringa (20-50 ml de aire) y auscultando el estómago (Colocando el fonendoscopio sobre el epigastrio debe oírse el burbujeo).

- Fijar la sonda, preferiblemente a la nariz del paciente para evitar salidas accidentales(12). Un método puede ser: Cortar una tira de unos 10cm de largo y cortar longitudinalmente hasta la mitad, fijando a la nariz el extremo que no está dividido, y enrollando los extremos divididos alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Realizar una leve tracción de la sonda para comprobar que ésta no se desplaza.

- Conectar a bolsa colectora, tapón o aspiración según precise. - Llevar a cabo las precauciones universales. (Categoría IA) (1)



ANEXO 5. CUIDADOS DEL PACIENTE SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA

El paciente al que se le practica una intubación traqueal y se somete a Ventilación Mecánica Invasiva requiere de cuidados específicos adecuados a su situación, tanto previos a la intubación, como durante la realización de ésta y con posterioridad, hasta la transferencia a la UCI hospitalaria. La complejidad de este tipo de pacientes hace necesaria la sistematización de los cuidados fundamentales.

Con la sistematización de la estrategia de cuidados en el paciente con VMI se pretende optimizar los resultados en cuanto a la calidad de los cuidados proporcionados, lo que implica el conocimiento y la aplicación de las recomendaciones basadas en la evidencia vigentes, orientadas a la minimización de riesgos asociados a un procedimiento invasivo como es la VMI, y la detección precoz de posibles complicaciones que permitan su control e impidan la repercusión negativa sobre el estado del paciente.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON VMI

En el abordaje del paciente con VMI es imprescindible la realización de una valoración adecuada del paciente, tanto en lo que a las necesidades básicas se refiere como de los aspectos clínicos, monitorizando los cambios que se den en su evolución en respuesta a los tratamientos administrados y procedimientos que se realicen, lo que permitirá priorizar y controlar los problemas detectados, así como anticiparnos y prevenir las posibles complicaciones que puedan presentarse.

OBJETIVOS DE LA MONITORIZACIÓN

VIGILANCIA CLÍNICA CUIDADOS

Cubrir las necesidades de SEGURIDAD

Control de CONSTANTES Valoración focalizada de NECESIDADES BÁSICAS

Prevenir o identificar COMPLICACIONES precozmente

Control HEMODINÁMICO Identificación PRIORIZADA de PC y complicaciones potenciales

Valorar la RESPUESTA a diversas actuaciones sobre el paciente o el ventilador

Control RESPIRATORIO Identificación de RESPUESTAS HUMANAS alteradas

Comprobar la EFICACIA de la ventilación mecánica

Control del grado de ADAPTACIÓN del paciente a la VM

Determinación de CRITERIOS DE RESULTADO monitorizados

Detectar CAMBIOS fisiológicos en el ESTADO DEL PACIENTE

Realización de INTERVENCIONES necesarias

DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN PACIENTE CON VMI. ¿QUÉ BUSCAMOS? Una adecuada valoración del paciente implica: - La valoración focalizada de las NB, con la obtención de datos que permitan detectar los problemas derivados de su situación clínica. - La valoración de las respuestas emocionales del paciente durante su crisis de salud, antes de llegar a la situación crítica por la que requiera intubación traqueal, deben ser



identificadas, evaluadas y tratadas, en lo posible, con las intervenciones oportunas, las que mejor se adapten a la situación del paciente. - La identificación de los Problemas principales que presenta el paciente. Los pacientes sometidos a VM en el ámbito extrahospitalario se encuentran en situación de Suplencia Total en todas las áreas, por lo que enfermería deberá compensar los déficit del paciente fundamentalmente en lo relacionado con Seguridad y Movilidad. ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN DEL PACIENTE SOMETIDO A VMI

Para la identificación del PC se utiliza una etiqueta NANDA que nombre el problema detectado. Para describir la evolución del paciente y su respuesta al tratamiento/procedimientos y cuidados la herramienta adecuada es el establecimiento de los Criterios de Resultado NOC con el/los indicador/es que muestren los cambios en la evolución.

Seleccionados aquellos aspectos sobre los que queremos trabajar para su modificación o control, se seleccionarán las intervenciones NIC cuyas actividades sean más adecuadas para alcanzar los objetivos de normalizar, modificar/controlar las alteraciones detectadas. El conocimiento de las actividades de cada intervención es clave para la selección de la intervención más adecuada a la situación del paciente.

¿Qué alteración detectamos? NOC

PC al que está asociada la alteración

NIC Intervenciones para

normalizar/controlar alteraciones detectadas

0415 ESTADO RESPIRATORIO 10 Uso músculos accesorios

13 Cianosis 16 Inquietud

17 Somnolencia 18 Diaforesis

19 Deterioro cognitivo 20 Acumulación de secreciones

Patrón Respiratorio Ineficaz / Deterioro del Intercambio Gaseoso

Ayuda a la ventilaciónn Monitorización Respiratoria

Manejo de la VA Manejo de la VMI

Intubación/Estabilizaciónn de la VA Manejo de la VMNI

Aspiración de las VVAA

0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD VA

12 Capacidad para eliminar

secreciones 20 Acumulación de secreciones

Limpieza Ineficaz de las VVAA Riesgo de Aspiración

Manejo de la VA

Manejo VA: artificial Monitorización Respiratoria

Aspiración de las VVAA Vigilancia

EVIDENCIA APLICADA A LOS CUIDADOS DEL PACIENTE CON VMI

La búsqueda de evidencia sobre el procedimiento de intubación traqueal y los cuidados derivados de éste nos remite al Proyecto Neumonía Zero (NZ), una propuesta de intervención multifactorial basada en la aplicación de medidas dirigidas a la prevención de la neumonía relacionada con ventilación mecánica (NVM), con el objetivo de reducir esta complicación infecciosa a nivel nacional. El ámbito extrahospitalario tiene peculiaridades que no permite la adopción literal de los protocolos diseñados para alcanzar este objetivo,



pero sí se han identificado una serie de medidas viables con el mismo propósito, el de disminuir el riesgo de la neumonía asociada a la VMI.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VMI

Mantenimiento de la ESTERILIDAD del material fungible. Mantener la esterilidad mediante una correcta manipulación de los elementos que han de desprecintarse en el mismo momento de la realización del procedimiento (IOT o Aspiración de secreciones)

Máxima ASEPSIA en la realización de los procedimientos. Nuestro entorno no permite garantizar la esterilidad, pero sí es posible extremar las precauciones en cuanto a la contaminación de los elementos necesarios para la realización de los procedimientos. Un buen ejemplo sería la preparación de todo el material sobre un paño estéril con la adecuada manipulación.

El material necesario para la ASPIRACIÓN DE SECRECIONES debe estar preparado antes de iniciar la técnica. El ajuste de la presión negativa aplicada debe comprobarse antes de iniciar la aspiración

El material de VÍA AÉREA DIFÍCIL debe estar preparado junto al de intubación convencional por si fallase el procedimiento

El CABECERO de la camilla debe mantenerse con una inclinación de 30-45º para prevenir la broncoaspiración

El NEUMOTAPONAMIENTO debe alcanzar y mantenerse en los 20 cmH2O para un sellado de la VA que impida la broncoaspiración.

Conseideramos que la broncoaspiración en nuestro medio puede ser considerado en ciertos casos, un incidente de seguridad del paciente, posiblemente como consecuencia de no haber controlado todos los aspectos necesarios para un adecuado aislamiento de la VA y el mantenimiento correcto de la misma.

Con elevada frecuencia se precisa la ASPIRACIÓN DE SECRECIONES del paciente intubado, técnica con muchas ocasiones de riesgo para el paciente si no se realiza con la precisión y minuciosidad debidas, por lo que se ha actualizado el procedimiento en base a la evidencia disponible hasta el día de hoy. BIBLIOGRAFÍA - Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas Neumonía Zero. Versión 4 Marzo 2011. Disponible en http://www.semicyuc.org/sites/default/files/protocolo_nzero.pdf Michael MD et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update Source: Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 35, No. 8 (August 2014), pp. S133-S154. Disponible en http://www.jstor.org/stable/10.1086/677144?origin=JSTOR-pdf - Pautas de actuación CDC 2003. Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA. Proyecto neumonía Zero.http://hws.vhebron.net/Neumoniazero/descargas/Diapositivas_NZero.pdf

- Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Mechanical ventilation associated pneumonia. Med Intensiva 2010; 34: 318-24.

- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care– associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR 2004;53.



• Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004;141: 305-13.

• Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009; 35: 9-29.

• Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008; 23: 126-37.

ANEXO 6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN A TRAVÉS DE AEROSOLTERAPIA INTRODUCCIÓN

La aerosolterapia no es una intervención simple y requiere de amplio conocimiento y práctica de todos los profesionales de la salud implicados en el acto.

El conocimiento en áreas como la farmacología, anatomía y fisiología cardiopulmonar, física, y matemáticas son importantes para esta intervención. Para demostrar maestría en terapia de aerosol y optimizar sus numerosas aplicaciones, se debe tener una comprensión cuidadosa de la formulación de la droga, conocer su modo de acción y comprender las condiciones en donde es eficaz, conocer las contraindicaciones para evitar hacer daño y para influenciar en las decisiones relacionadas con el uso eficaz de los aerosoles.

Las mismas 5 reglas que se aplican a toda entrega de medicación, se aplican también en la aerosolterapia: el paciente adecuado, la medicación correcta, tiempo correcto, la vía apropiada y la dosis correcta.

Para la aerosolterapia, la dosis correcta es técnica-dependiente; por ejemplo: se puede seleccionar la droga adecuada y fallar en administrar la dosis correcta porque la medicación no fue entregada usando la técnica correcta. Hay amplia evidencia científica sobre el uso ineficaz de aerosoles cuando son auto – administrados, porque el paciente carece de conocimiento sobre la técnica apropiada. Muchos pacientes se benefician de la aerosolterapia, especialmente en los hospitales, porque es administrado por terapistas respiratorios. Otros pacientes, sin embargo, no obtienen beneficio esperado (o a veces algo) de sus inhaladores de dosis medida prescritos, inhaladores de polvo seco, y / o simplemente nebulizadores, porque no están adecuadamente entrenados para utilizarlos.

Para que la aerosolterapia sea eficaz, el sistema apropiado para la entrega de la medicación debe coincidir con la capacidad del paciente para utilizarlo correctamente.

Los equipos de emergencias/urgencias extrahospitalarias afrontan, casi diariamente, pacientes con patologías de tipo respiratorio, aplicando las nuevas tecnologías, nuevos avances y la puesta al día en evidencia científica para alcanzar una mejora en la promoción de la salud. Por eso la conveniencia de esta revisión bibliográfica, que pretende actualizar nuestro conocimiento sobre los sistemas de entrega de aerosol combinándolo con la evaluación eficaz de los pacientes que requieren esta terapia. Parte de esta evaluación es recomendar un apropiado sistema de entrega adaptado específicamente a las habilidades del paciente.

El tratamiento farmacológico de las enfermedades pulmonares obstructivas se realiza con fármacos de diversos grupos terapéuticos que pueden ser administrados por distintas vías (inhalatoria, oral o parenteral). Sin embargo, desde el surgimiento de los aerosoles, la administración inhalatoria ha ocupado un lugar privilegiado coma tratamiento en este tipo de enfermedades, debido fundamentalmente a que con dosis pequeñas se consigue mayor



eficacia terapéutica, inicio de acción rápido y mínimos efectos secundarios por los menores niveles plasmáticos que alcanzan los fármacos inhalados.

Las terapias respiratorias domiciliarias mejoran la calidad de vida de pacientes y evitan las hospitalizaciones innecesarias. La comodidad y tranquilidad de permanecer en el propio domicilio y la atención individualizada son las principales ventajas de la asistencia domiciliaria para los pacientes y, es aquí, precisamente, donde los equipos de emergencias/urgencias extrahospitalarias tienen un papel fundamental.

DEFINICIÓN

Se define como aerosol la suspensión de partículas de líquido en un determinado volumen de gas. Las partículas pueden variar de forma, tamaño y densidad. La aerosolterapia es la manera de administrar un fármaco hacia las vías respiratorias utilizando ya sea un nebulizador o un inhalador presurizado (puff).

En nuestro ámbito utilizamos los nebulizadores de flujo continuo (se verán a continuación)

Tipos de Inhaladores de Aerosol Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol para la administración de medicamentos inhalados:

1.- Los nebulizadores de pequeño volumen (NPV):

2.- Los inhaladores de dosis medida o controlada (IDM) (MDI): Dispositivo cuyo funcionamiento se basa en la producción de aerosolización utilizando un gas a alta presión como propelente del fármaco. Requiere de coordinación entre la pulsión del dispositivo y la inspiración. Proporcionan una cantidad fija de medicamento.



3.- Los inhaladores de polvo seco (IPS) (DPI): Se trata de un dispositivo en el que el propio flujo inspiratorio generado por el paciente es el que arrastra y/o provoca fragmentación de las partículas del fármaco micronizado. Existen diferentes sistemas de administración, monodosis y multidosis y tienen contador de las dosis administradas o de las que quedan en el dispositivo.

Debido a la gran pérdida de medicamento en la orofaringe y los problemas en la coordinación mano-ventilación, las aerocámaras y espaciadores son usados a menudo como equipos auxiliares con un IDM.

Terminología

En la práctica diaria el término “aerosol” denota el uso de un nebulizador, mientras que el término inhalador, hace referencia un IDM, con o sin aerocámara o espaciador. En un contexto correcto, los 3 aparatos son inhaladores de aerosol. Un aerosol es una suspensión de líquido (nebulizador o IDM) o de partículas sólidas (IDM, IPS) en un gas transportador y no necesariamente un atomizador líquido solamente. Sugerimos que se utilice la terminología correcta, como “nebulizador” o “inhalador de dosis medida” o “inhalador de polvo seco” cuando nos referimos al sistema o a un equipo de entrega de aerosol. El término “aerosol” debe ser utilizado para referirse a la nube de partículas producidas por el generador de aerosol.



¿Dónde va el aerosol inhalado?

El depósito pulmonar es de un 10-20% para la mayoría de los sistemas de aerosol. Por ejemplo, de 200 microgramos (μg) de albuterol en dos activaciones o puff de un IDM, sólo cerca de 20-40 μg alcanzan a llegar a nivel pulmonar con la técnica correcta. El resto de la droga se pierde en la orofaringe, en el equipo, durante la espiración y en el ambiente.

Los factores que determinan la extensión del depósito del fármaco son:

- Cantidad de aerosol producida y características de las partículas. Flujo inspiratorio, factores anatómicos y patológicos y Técnica de inhalación.

- Como la distribución de las partículas en las vías aéreas depende de su tamaño (diámetro de masa media aerodinámico), y éste de las características del nebulizador, la selección del equipo es fundamental para lograr el efecto terapéutico deseado.

- Si se desea que las partículas se depositen en la vía aérea inferior, el equipo debe producir partículas con un diámetro de masa media aerodinámica de 2 a 5 micras. Las partículas mayores a 5 micras se depositan en la orofaringe, mientras que las partículas menores a 0.5 - 0,8 micras entran y salen de la vía aérea con la respiración (no son depositadas). Por tanto, las partículas entre 0.5 - 5 micras son las que van a tener efecto terapéutico, éste es el "Intervalo respirable".

El depósito del aerosol en el tracto respiratorio inferior se ve afectado por el estrechamiento de las vías aéreas (neonatos, obstrucción en adultos) o por la presencia de sistemas de ventilación artificial (tubo endotraqueal).

NEBULIZADORES

Las nebulizaciones son una modalidad de tratamiento que se basa en la administración de sustancias en forma de aerosol por vía inhalatoria.

Un aerosol es una suspensión estable de partículas sólidas o líquidas en aire u otro gas, como el oxígeno. Los inhaladores son aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas susceptibles de ser inhaladas y los nebulizadores son los dispositivos encargados de generar aerosoles de partículas líquidas de un tamaño adecuado para que puedan ser inhaladas en el tracto respiratorio inferior. La nebulización se utiliza tanto en la edad pediátrica como en los ancianos, y en el ámbito hospitalario o en tratamiento domiciliario.

Por tanto: los nebulizadores son dispositivos que se utilizan para la administración de soluciones o suspensiones de medicamentos en forma de una fina niebla, para que puedan ser inhalados fácilmente a través de una mascarilla. A esta técnica se le denomina Nebulización. El proceso por el cual un líquido se convierte en gotas pequeñas se llama atomización.



Las indicaciones de la nebulización son bastante reducidas:

1. Fármacos que sólo están disponibles en forma líquida.

2. Necesidad de administrar por vía inhalatoria altas dosis de un medicamento.

3. Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalación y que no han podido ser entrenados en las técnicas inhalatorias.

La finalidad de la nebulización es liberar la dosis terapéutica del fármaco como un aerosol en forma de partículas respirables en el periodo de tiempo más corto posible, entre 5-10 min. La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, generando partículas de tamaño apropiada para alcanzar las zonas más distales del árbol respiratorio. En esta forma de producir aerosoles sólo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde al ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador. (NIVEL IV de evidencia)

DISPOSITIVOS DISPONIBLES

Según el mecanismo de generar el aerosol, se dividen en dos tipos:

• Nebulizadores neumáticos. También llamados de impacto, cascada o tipo “jet”.

Es el Nebulizador de más trayectoria en el mercado, además del más extendido a nivel geográfico mundial.



Su tamaño suele ser variable, los hay para adultos y pediátricos.

Aunque son muy eficaces, algunos tienen tendencia a producir algo de ruido, lo cual puede molestar al paciente durante su uso.

Las versiones más modernas de este tipo de nebulizador no hacen ruido.

• Nebulizador electroneumático

Generan el aerosol al pasar un flujo de aire a alta velocidad a través del líquido. El líquido a nebulizar se coloca en la cazoleta del nebulizador. El aerosol se produce al pasar un gas a alta presión que entra en la cazoleta del nebulizador y al salir, produce una presión negativa que facilita la succión del líquido nebulizado, fraccionándolo finalmente en multitud de partículas de aerosol de tamaños diversos. Las partículas de gran tamaño son devueltas al reservorio gracias a una pantalla, llamada impactador o deflector. Las partículas de pequeño tamaño son conducidas al exterior en forma de fina niebla que el paciente inhala.



• Nebulizadores ultrasónicos. El aerosol se produce al chocar ondas de ultrasonidos contra la solución de nebulización. Estas ondas se generan por un transductor piezoeléctrico que vibra a una frecuencia estable entre 0,5 y 3 MHz.

• Nota: Se basan en el teorema de Bernoulli, conocido como principio de Venturi.

Consideraciones técnicas

• El flujo del gas condiciona el tamaño de la partícula. Para conseguir partículas respirables, entre 0,5 – 6 μm., el flujo debe oscilar entre 6 y 8 l/min., aunque ello depende del tipo de nebulizador.

• Generación del flujo de gas. El flujo de gas se puede generar de dos maneras: con bombonas de gas comprimido o bien con dispositivos llamados compresores. Los primeros se usan en el medio hospitalario, mientras que los últimos son los utilizados en el domicilio de los pacientes.

• El gas usado puede ser aire u oxígeno. En principio, se puede usar tanto aire como oxígeno. Sin embargo, en situaciones agudas suele ser más beneficioso usar oxígeno.

• El volumen de líquido a nebulizar es importante. El volumen de líquido en la cazoleta depende de cada nebulizador en concreto. Por otro lado, en la mayoría de los modelos, al final de la nebulización queda un volumen en la cazoleta que no se nebuliza, en torno a 1ml., llamado volumen residual o espacio muerto. Si ponemos poco volumen, el tiempo de nebulización será menor y la concentración mayor, pero proporcionalmente habrá más cantidad de líquido que será residual, no nebulizándose.

• Otros factores: La temperatura y factores dependientes del paciente, como tipo de respiración, su patología de base y la adaptación del paciente al dispositivo, son importantes para la efectividad final. Se calcula que, teniendo en cuenta todos los factores, el depósito en el pulmón es el 30% de la solución colocada en la cazoleta.



Modelos

• De flujo constante. Son los habituales. El aerosol se genera de manera constante siempre que esté conectado el gas y haya líquido en la cazoleta.

• De flujo constante y reservorio. Disponen de una zona de reservorio donde se acu- mula el aerosol. El paciente inhala del reservorio y no directamente de la cazoleta.

•

Generador intermitente de aerosol, manual. Sólo nebulizan al pulsar un botón, de tal manera que sólo nebulizaría en la fase inspiratoria, cuando el paciente tendría que apretar el botón. Aprovechan más la solución, pero requieren colaboración del paciente. Útiles en tratamientos crónicos. Se pueden utilizar con cámaras de inhalación si así lo precisa el paciente.



• Generador activo, dosimétrico. El aerosol es generado automáticamente cuando el paciente hace una inspiración, ya que detecta la presión negativa/positiva que hace el paciente al inspirar/espirar.

I

Inhaladores en polvo monodosis. SISTEMA Handihaler®

I

NHALADORES DE POLVO MULTIDOSIS: SISTEMA Accuhaler® (izqda.) y SISTEMA Turbuhaler® (dcha.)

La nebulización también puede aplicarse a través de CPAP y BIPAP, adaptando la cazoleta a la mascarilla, tal y como muestra la imagen.



En pacientes traqueotomizados, se procede a nebulizar gracias a las mascarillas con adaptadores:

Para adaptar directamente a la traqueostomía



A TENER EN CUENTA

1. La concentración del fármaco va aumentando en el líquido de la cazoleta conforme éste se nebuliza. Por lo tanto, a mayor volumen, más tiempo de nebulización, pero al principio estaremos aplicando concentraciones más bajas de fármaco.

Por ejemplo, si ponemos 2 ml, se nebulizará el 50% (1 ml); si ponemos 4 ml, se nebulizará el 75% (3 ml), si ponemos 6 ml, se nebulizará el 83% (5 ml).

2. El gas puede estar almacenado a baja temperatura, lo que enfría la solución progresivamente. Esto produce enfriamiento de la vía aérea del paciente y reduce la nebulización conforme pasa el tiempo, aunque no se ha demostrado que este factor altere el tiempo o la cantidad de sustancia nebulizada.

3. La liberación al aire del fármaco empleado puede ser perjudicial para los adultos y niños que están en el mismo entorno del enfermo. En domicilio, cuando sea necesario nebulizar antibióticos, debe hacerse en una habitación aparte, con la puerta cerrada y las ventanas abiertas.

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR NEBULIZACIONES

Características generales:

La nebulización es un procedimiento terapéutico prescrito p.o. médica, mediante el cual se administra una solución medicamentosa directamente al árbol bronquial. El nebulizador que funciona por principio Venturi, es activado por la presión ejercida por el flujo de aire ya sea de una bomba o de una red central.

Cuando el aire entra al nebulizador, convierte los medicamentos en aerosol de gotitas microscópicas (entre 1 a 8 micrones) que son fácilmente inhaladas. Una de las desventajas de la nebulización es que sólo del 1 a 3% de cada dosis llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde al ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador.

Objetivos de la nebulización:

•Favorecer la broncodilatación.

•Humidificación de la vía aérea.

•Disminuir la obstrucción de la vía aérea.

•Mejorar el intercambio gaseoso.

Ventajas del Uso de Nebulizaciones

Las ventajas de la administración de fármacos mediante nebulización, sobre todo en los enfermos agudos, derivan de los siguientes hechos:

•- El flujo inspiratorio que se requiere es menor.

•- La coordinación con la respiración del enfermo no es necesaria.



•- Las instrucciones que tienen que darse al paciente son mínimas.

•- La supervisión de la técnica inhalatoria que se precisa no es muy alta.

El tiempo de nebulización se define como el tiempo transcurrido desde que comienza el procedimiento hasta que la nebulización continua ha cesado. La duración de la técnica varía entre 15 y 25 minutos.

La solución a nebulizar habitualmente se diluye en un volumen total de 4 a 5 ml. Se recomienda que sea suero salino fisiológico.

INDICACIONES DE LA TERAPIA NEBULIZADA

• Pacientes incapaces de usar ninguno de los dispositivos inhaladores que existen para tomar su medicación.

• Necesidad de administrar fármacos por vía inhalada no disponibles en otros sistemas de inhalación (fibrosis quística, VIH,...).

• Pacientes con frecuentes agudizaciones severas que comprometen su capacidad de usar inhaladores en el momento de la crisis.

• Pacientes no controlados con la medicación habitual con inhaladores.

PROCEDIMIENTO

- Precauciones

- Si se va a utilizar nebulizador con fuente de oxígeno, no poner en contacto el material con grasas y aceites, ya que el oxígeno es un comburente enérgico.

- Comprobar la dosis y el medicamento prescrito.

- Verificar que no existen alergias al medicamento a administrar.

- Colaborar con el paciente en la realización de la técnica en función de su autonomía.

- Si se administra más de un inhalador se debe hacer en el siguiente orden: (ver Referencia I)

←- Broncodilatadores: Salmeterol (Beglan, Betamican, Serevent Inaspir),

← Salbutamol (Ventolin), Terbutalina (Terbasmin).

←- Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio (Atrovent).

←- Corticoides: Propionato de fluticasona (Flixotide, Inalacor, Trialona), Budesonida (Pulmicor). Tras la administración de este tipo de medicación, indicar al paciente que se enjuague la boca con agua o bicarbonato de sodio para evitar posibles infecciones por hongos.

Esta secuencia permitirá la apertura del bronquio y que la medicación administrada sea más



efectiva.

- En pacientes que requieren la administración en nebulizador del salbutamol (Ventolin) y bromuro de ipratropio (Atrovent), se recomiendan asociarlos en la misma cazoleta ya que tienen mayor efecto que el de ambos de forma aislada.

- Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no es adiestrado o no realiza correctamente la técnica de inhalación.

Preparación del material

- Fuente de oxígeno

- Caudalímetro y conexión caudalímetro-alargadera.

- Equipo de nebulización: mascarilla o boquilla, cámara de nebulización y alargadera.

- Medicación a administrar.

- Suero fisiológico 0,9% (ver Referencia II)

- Jeringa de 5 cc.

-Preparación del paciente

Identificar al paciente (siempre que haya más de 2)

Explicar al paciente la técnica que se le va a realizar y por qué, disminuye el temor y favorece su participación. (GRADO C de evidencia)

Colocar al paciente incorporado (Fowler) o semincorporado (semifowler) para permitir la máxima expansión torácica.

Técnica

1- Nebulizador neumático

- Realizar higiene de manos con solución Hidroalcohólica (NIVEL I de evidencia)

- Poner un par de guantes limpios.

- Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno.

- Preparar el fármaco en forma líquida para obtener un volumen de llenado de 4-6 ml.

- Conectar la mascarilla o la boquilla.

- Unir el nebulizador al caudalímetro por medio de la alargadera y la conexión adecuada.

- Abrir el caudalímetro entre 4 - 6 litros/minuto comprobando la salida de vapor, esto favorece la evaporación para que sea inhalado por el paciente.

- Colocar la mascarilla o boquilla en la boca del paciente: en nuestro caso colocar la



mascarilla, pasando el elástico de la mascarilla por detrás de la oreja y la nuca del adulto o del niño. Ajustar la mascarilla a la cara del paciente, teniendo cuidado de que las orejas queden libres.

- Comprobar que el nebulizador está en posición vertical, aunque los nebulizadores de 3ª generación ya hacen la nebulización en posición horizontal y son antireflujo.

- Pedir al paciente que inspire con lentitud, profunda y uniformemente a través de la boca y que no hable, sólo lo necesario. Cada 4 ó 5 respiraciones, le pediremos al paciente que inspire profundamente y aguante unos segundos con el aire inspirado dentro de los pulmones. Esta respiración se solicitará al paciente siempre y cuando su estado lo permita.

- Retirar la nebulización cuando se observe la finalización de la solución.

- En caso de ser un paciente menor, asegurar, siempre que sea posible, la presencia del padre/madre o algún familiar cercano o tutor que brinde tranquilidad y seguridad al niño. Verificar que el niño no tenga secreciones en la nariz y/o faringe, limpiar o aspirar secreciones si es necesario. No dejar NUNCA al niño solo porque puede: aumentar la obstrucción, vomitar, sacarse la mascarilla o convulsionar.

Consideraciones básicas de enfermería

Tener en cuenta que se está administrando un medicamento y, por lo tanto, se debe:

* Comprobar que el medicamento es para uso por vía inhalatoria.

* Monitorización antes y durante la terapia del estado respiratorio.

* Estar atento a la aparición de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vómitos, temblores, convulsiones.

* Si el paciente está con gafas nasales, éstas deben retirarse antes de instalar la mascarilla para la nebulización.

* Al finalizar la administración del fármaco y retirar la mascarilla nebulizadora mantener la piel que estuvo en contacto con la mascarilla limpia y seca evitando la irritación cutánea.



* La nebulización debe ser retirada cuando se evapora toda la solución o cuando han pasado 10 minutos.

* Es imprescindible hacer la técnica de forma correcta para evitar infecciones nosocomiales

* Usar equipos individuales, estériles y de un sólo uso (GRADO B de evidencia)

* Si se emplean los nebulizadores en el asma y dado que su indicación estaría justificada en las crisis de asma graves, se recomiendan los neumáticos tipo jet con oxígeno (flujo mínimo de 6-8 L/min) y no con aire comprimido.

INTERVENCIONES ENFERMERAS: NIC

Se destaca la más indicada al tema de administración de medicación a través de nebulización, pero ni qué decir tiene que será el profesional el que decida la o las más adecuadas al problema que encuentre.

- NIC 3390 AYUDA A LA VENTILACIÓN: con todas aquellas actividades que el profesional crea oportunas.



Cuando la medicación se administre a través de inhaladores secos: de dosis controladas o de polvo seco, la NIC más oportuna es 2311: Administración de medicación inhalatoria, con todas las actividades oportunas.

Otras intervenciones comunes

3350: Monitorización respiratoria

3320 Oxigenoterapia

5602: Enseñanza proceso enfermedad

7170: Facilitar la presencia de la familia

6486: Manejo ambiental: seguridad

6482: Manejo ambiental: confort

5580: Información sensorial preparatoria

6680: Monitorización de los signos vitales

Y todas aquellas que sean precisas en relación al estado del paciente, a su seguridad, respuesta emocional, continuidad y derechos.

PREGUNTAS MÁS FRECUENTES

¿Qué es más eficaz en la administración de medicación en nebulización: el uso de oxígeno mediante nebulizador o mediante un aparato de compresión?

En diversas guías actualizadas sobre el manejo de patología respiratoria (NICE, GPC..) se ha encontrado que en el caso de que se precise una nebulización, los nebulizadores aplicados con oxígeno son preferibles para nebulizar broncodilatadores debido al riesgo de desaturación de oxígeno mientras se utilizan compresores de aire; también se recomienda que si un paciente está hipercápnico o acidótico (proceso respiratorio grave) la nebulización debería aplicarse con aire comprimido, no con oxígeno (para evitar empeorar la situación). Si fuese necesario el tratamiento con oxígeno, este debería ser administrado simultáneamente por cánula nasal. En pacientes con patología respiratoria crónica con retención carbónica (por ejemplo, EPOC), al utilizar oxigeno como gas generador de nebulización, prestar especial atención en el tiempo de administración y en el flujo utilizado.

Para los pacientes que tienen una reagudización del asma que puede ser leve y/o moderada (leve = ninguna disnea en reposo), la administración del aerosol broncodilatador a través de un MDI (inhalador dosificado presurizado) (2-6 inhalaciones (puff) combinado con cámara de dispositivo (por ejemplo, Aerochamber, Optichamber, Volumatic….) obtiene mejores resultados en la función pulmonar comparándolos con la administración en nebulizador; de hecho se pueden observar en centros de atención primaria y servicios de urgencias indicaciones de administración de terapia inhala indistintamente; aunque en general, se prefieren los tratamientos con nebulizador para las exacerbaciones de asma más severos.



REFERENCIA I

En la búsqueda realizada no se han encontrado ensayos clínicos controlados en los que se compare la administración conjunta de broncodilatadores en nebulización, con la administración por separado, en pacientes diagnosticados de EPOC y que consultan por una exacerbación. Pero un sumario de evidencias (SE) de Uptodate y 5 Guías de Práctica Clínica (GPC) hacen diversas recomendaciones sobre la terapia combinada inhalada en la exacerbación de la EPOC . El SE de Uptodate (James K Stoller. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. This topic last updated: sep 5, 2013. In Uptodate, Peter J Barnes (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014), sobre el manejo de la exacerbación aguda de la EPOC señala que los componentes principales para el manejo de este cuadro clínico son los broncodilatadores inhalados de acción corta (agonistas beta adrenérgicos y anticolinérgicos), los glucocorticoides sistémicos y los antibióticos. Con respecto a los Agonistas beta adrenérgicos de acción corta inhalados (por ejemplo, el albuterol), indica que son la base del tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC debido al inicio rápido de su acción y la eficacia en la producción de broncodilatación. Estos medicamentos se pueden administrar a través de un nebulizador o un inhalador de dosis medida (MDI) con un dispositivo espaciador. El SE está a favor de la terapia nebulizada, ya que muchos de estos pacientes tienen dificultades para utilizar la técnica de MDI de forma adecuada en el contexto de una exacerbación aguda. Además, señala que los pacientes con EPOC severa están en riesgo de hipercapnia con administración de oxígeno suplementario, por lo que aumenta el riesgo de hipercapnia durante los tratamientos broncodilatadores mediante nebulizadores impulsado por oxígeno. La British Thoracic Society sugiere utilizar aire en lugar de oxígeno para conducir la nebulización del broncodilatador o limita su tratamiento al uso de oxígeno a 6 minutos. Los agentes anticolinérgicos de acción corta inhalados (por ejemplo, ipratropio bromuro) se utilizan con beta agonistas adrenérgicos de acción corta inhalados para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. Esto se basa en varios estudios que encontraron que la terapia de combinación produce una broncodilatación superior a la alcanzada por cualquier agente solo en pacientes con una exacerbación de la EPOC. Sin embargo, este hallazgo no ha sido universal en estos pacientes. La eficacia de los glucocorticoides inhalados en el curso de una exacerbación de la EPOC no se ha estudiado en ensayos aleatorios. Por lo tanto, no deben ser usados como un sustituto de la terapia con glucocorticoides sistémicos. Estos, cuando se añaden a las terapias broncodilatadoras descritas anteriormente, mejoran los síntomas y la función pulmonar y reducen la duración de la estancia hospitalaria. Esto fue ilustrado por un ensayo aleatorizado en 271 pacientes con exacerbación de la EPOC. En definitiva, se recomienda que todos los pacientes que tienen una exacerbación de la EPOC reciban tanto beta agonista adrenérgico inhalado de acción corta como un agente anticolinérgico inhalado de acción corta, en lugar de cualquiera de los dos fármacos solos (Grado 1B) (*).



La GPC: The Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (AECOPD). Alberta Medical Association. Toward Optimized Practice. 2006. para el manejo de la exacerbación de la EPOC señala que los broncodilatadores son el pilar de la terapia: •

←El Ipratropio y los ß-agonistas de acción corta (fenoterol, salbutamol, terbutalina) es una combinación eficaz. ←El Ipratropio tiene un inicio un poco más lento de acción entre los fármacos

simpaticomiméticos aunque una duración un poco más larga de la acción. ←Por el contrario, los ß2-agonistas como el salbutamol proporcionan

broncodilatación más rápida. ←Los ß-agonistas de acción prolongada (formoterol, salmeterol) y

anticolinérgicos (tiotropio) no están indicados actualmente en la gestión de la exacerbación de la EPOC pero pueden ser útiles en la EPOC crónica.

←Los corticosteroides inhalados no ofrecen un beneficio significativo en la exacerbación de la EPOC.

Esta guía: Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO). Nursing care of dyspnea: the 6th vital sign in individuals with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 2010 supplement. Toronto (ON): Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO); 2010 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 24/04/2014] para los cuidados de enfermería para la disnea (sexta constante vital en personas con EPOC), informa de la acción, efectos secundarios, farmacocinética y consideraciones de enfermería de los diferentes fármacos utilizados en la disnea por EPOC. Con respecto a la combinación de fármacos señala tres fórmulas: • Dos broncodilatadores combinados: bromuro de ipratropio y salbutamol. • Broncodilatadores de liberación prolongada y esteroides inhalados: budesonida y

formoterol (Symbicort Turbuhaler Polvo para inhal. 160/4,5 microgramos y 80/4,5 microgramos); o fluticasona y salmeterol (Anasma Accuhaler 50/100 mcg., o Anasma Inhalador 25/125 µg y 25/250 µg)

La GPC de NICE: National Clinical Guideline Centre. (2010) Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London: National Clinical Guideline Centre. [Texto Completo] [Consulta: 24/04/2014] para el tratamiento de la EPOC en adultos en atención primaria y secundaria señala, en cuanto al manejo farmacológico en las exacerbaciones, que el aumento de la disnea durante la exacerbación de la EPOC generalmente es manejada mediante la adopción de un aumento de dosis de broncodilatadores de acción corta. La GPC no revisa la evidencia de los efectos de estos fármacos en este contexto, pero considera la eficacia de la terapia inhalatoria combinada en el contexto de la EPOC estable. La GPC señala que se deben utilizar boncodilatadores de acción prolongada inhalados en personas con EPOC que están sintomáticos (falta de aliento o exacerbaciones) a pesar del uso de medicamentos de acción corta. La GPC: Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente



con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010. [Texto Completo] [Consulta: 24/04/2014] para la atención integral al paciente con EPOC, con respecto al tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC recomienda(*): * Utilizar broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos - bromuro de ipratropio). El aumento de la dosis (y/o frecuencia) es la estrategia terapéutica más recomendada en estos pacientes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). * En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse al agonista beta-2 de corta duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor) * Los broncodilatadores de acción larga no deberían utilizarse (evidencia baja, recomendación débil en contra). Aunque, si éstos ya se estaban empleando no se deberían suspender durante el tratamiento de la exacerbación. * En las exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC, se deben utilizar los corticoides por vía sistémica (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). * En el tratamiento de la exacerbación moderada-grave, los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos (evidencia moderada, recomendación débil a favor). La GPC: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2011/6 [Texto Completo] [Consulta: 24/04/2014] para el tratamiento de pacientes con EPOC señala la importancia de que, una vez establecido el diagnóstico de exacerbación de la EPOC es primordial describir la gravedad del episodio (muy grave o amenaza vital, grave, moderada y leve) para establecer el tratamiento. En cuanto a este, recomienda(*): * En pacientes no hospitalizados con exacerbaciones moderadas, se sugiere administrar prednisona oral durante 9 ó 10 días. * En pacientes con exacerbaciones leves, no se han encontrado estudios que evalúen los efectos de los corticoides sistémicos, ni evaluaciones económicas, ni estudios que consideren los valoren y preferencias de los pacientes, por lo que se sugiere utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones solo en el contexto de investigación. Las posibles combinaciones de tratamientos incluyen la terapia combinada, lo que implica la combinación de broncodilatadores de larga duración junto con corticoides inhalados (LAMA/CI o LABA/CI) o la doble terapia broncodilatadora, es decir, combinación de dos tipos de broncodilatadores de acción prolongada (LAMA/LABA).



(*) Consultar la clasificación de los Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en los textos completos de las GPC y SE. Estas referencias son del tipo:

Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia Ensayos clínicos: 0 referencia Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia Consenso de profesionales: 0 referencia Guías de práctica clínica: 5 referencias Sumario de evidencia: 1 referencia Información para pacientes: 0 referencia

REFERENCIA II • Las recomendaciones: J Giner, LV Basualdo, P Casan, C Hernández, V Macián, I Martínez, A Mengíbar. Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000;36:34-43. [Texto Completo] [Consulta: 19/02/2014] realizadas por el Área de Enfermería de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), para las pautas de tratamiento establecidas en las normativas sobre el manejo del asma y la EPOC, con respecto a los disolventes utilizados en las nebulizaciones indica que no existe acuerdo unánime sobre el disolvente que debe emplearse para preparar el fármaco a nebulizar. Las posibilidades son el suero salino o el agua bidestilada estéril. Fundamentalmente debe evitarse que el pH o la osmolaridad de la disolución actúen como elemento broncoconstrictor. Para el nebulizador neumático de gran volumen recomienda: tras desenroscar el reservorio, llenarlo de agua bidestilada estéril hasta el nivel indicado (en el sistema no desechable). Y preparar el fármaco en forma líquida (diluido en 4-5 ml de disolvente). Cuando se utiliza micronebulizador (tanto en pacientes ventilados, como no ventilados, mecánicamente) el fármaco también se prepara en 4-5 ml de disolvente. Si se utiliza nebulizador ultrasónico, preparar el fármaco en forma líquida con 10-20 ml del disolvente. Señala que si se utiliza micronebulizador en el paciente sometido a ventilación mecánica se debe tener en cuenta que durante las nebulizaciones se produce un aumento de las presiones; por tanto, la medición de parámetros no es valorable y su duración dependerá de la frecuencia respiratoria pautada en el respirador mecánico y de la cantidad de disolvente utilizado (pequeños volúmenes de medicación presentan un menor riesgo para el paciente). La GPC: Nebulizer therapy. Guidelines. British Thoracic Society Nebulizer Project Group. Thorax. 1997 Apr;52 Suppl 2:S4-24. [Texto Completo] [Consulta: 19/02/2014] para las terapias con nebulizaciones, recomienda, de forma general, que se debe utilizar cloruro de sodio para hacer las soluciones de los fármacos a nebulizar, no debiéndose usar agua, ya que puede causar broncoconstricción cuando es nebulizada. El informe de Lexicom: Sodium chloride preparations (saline and oral salt tablets): Drug information. LexiComp Online™ Interaction Monograph. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014, sobre el Cloruro de Sodio 0,9% señala como uno de sus usos, realizar la solución diluida de los broncodilatadores en nebulizador antes de la administración.



La ficha técnica Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Bromuro de Ipratropio Teva 500 μg/2 ml Solución para inhalación por nebulizador. [Texto Completo] [Consulta: 19/02/2014] de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para el Bromuro de Ipratropio, en solución para inhalación por nebulizador, indicado en el tratamiento de broncoespasmo reversible, asociado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) señala que si es necesario diluir la dosis de solución a nebulizar y para obtener un volumen final adecuado para el nebulizador concreto que se vaya a utilizar debe utilizarse únicamente solución estéril de cloruro sódico al 0,9%, normalmente 2 – 4 ml. RESUMEN DE LAS REFERENCIAS. Estas referencias son del tipo: •Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia •Ensayos clínicos: 0 referencia •Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia •Consenso de profesionales: 1 referencia •Guías de práctica clínica: 1 referencia •Sumario de evidencia: 0 referencia •Evaluaciones de fármacos: 1 referencia •Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia •Información para pacientes: 0 referencia BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Cates, C.J.; Crilly, J.A. Rowe, B.H.: Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2006. (2).

2. Dolovich, M.B.; Ahrens, R.C.; Hess, D.R. Anderson, P.; Dhand, R.; Rau, J.L. et al; for American College of Chest Physicians and the American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Chest. 2005. 127:335-371.

•3. GOLD. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC. Una guía para profesionales Sanitarios. Actualizado en 2014.

4. Giner Donaire, S.; Barnaldo Martín, L.; Casan Clara, P.; Hernández Carcenery, C.; Macian Gisbert, V.; Martínez Sent, I. y Menjiber Bellón, A. Utilización de fármacos inhalados. Normativa SEPAR. Archivos Bronconeumología 2000.

•5. Kim Griggs. Bronchodilator Therapy: Delivery Devices: JBI Database of Evidence Summaries Acute Care. 2009. Revisión modificada y ampliada normativa SEPAR 2001.

•6. Welch, M.J. Nebulisation Therapy for Asthma: A Practical Guide for the Busy Paediatrician. Clin. Pediatr (Phila) 2008; 47; 744-756.

•7. www.fibrosisquistica.org.ar/aerosolterapia.htm

8. www.irccouncil.org/newsite/members/aerosol_delivery_es.pdf

• 9. www.sap.org.ar/staticfiles/educacion/.../confqp7.htm

•10. Guía de práctica clínica 2010: Atención integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC, desde la atención primaria a la especializada

•11. Yifan Xue. Nebulisation Therapy. JBI Database of Evidence Summaries Acute Care. 2009.



ANEXO 7. PICTOGRAMA DE LAS EMOCIONES La respuesta emocional del paciente en cualquiera de los problemas de salud que se explican en este documento, y en cualquier otro, es un elemento muy importante como se ha indicado anteriormente. Sabiendo las dificultades que entraña ver de forma clara esta respuesta en el paciente, se hace aún más complejo cuando hay problemas de comunicación que impiden que pueda expresarse con normalidad. Si bien tenemos indicadores indirectos que nos pueden orientar hacia una respuesta emocional del paciente normal o desajustada a lo que está viviendo, lo ideal sería que el paciente pudiera decir claramente cómo se siente cuando acontece una situación súbita o una reagudización de su enfermedad para que podamos actuar de la mejor forma posible al respecto. La falta de expresión verbal del paciente, por razones múltiples, hace que presumamos un estado de ánimo por expresiones del rostro, gesticulación, orientación del cuerpo, de la mirada, en definitiva buscando elementos de comunicación no verbal que puedan darnos alguna pincelada de cómo se siente el paciente. Sin embargo, seguimos pensando que es el paciente quien mejor puede expresar cómo se siente a pesar de que no pueda expresarlo verbalmente. En base a esta idea, se han elaborado unas expresiones a modo de pictograma que pueden mostrarse al paciente (Mujer u Hombre) para que señalen (en los casos que sea posible) cómo se sienten en el momento de la asistencia. Este pictograma lo puede usar el/la profesional de Enfermería en el momento que la asistencia lo permita, explicando al paciente (es fundamental que el paciente entienda lo que le estamos diciendo) que elija de todas las caras que ve, cuál es la que más se parece a su estado de ánimo en ese momento. Son 9 expresiones faciales que podemos leerle al paciente para ayudarlo a reconocerlas en caso de alguna duda. Se le indicará que su estado de ánimo es importante en ese momento y durante toda su asistencia con nosotros y con el siguiente nivel asistencial que continúe con su tratamiento y cuidados y que podemos ayudarlo en base a cuál sea su respuesta. Si el/la paciente quiere colaborar, puede elegir la expresión que más se ajuste a su estado anímico y en base a ésta podemos actuar con la/s intervención/es que cada profesional considere más oportuna y sobre todo indicándolo al siguiente nivel asistencial. A continuación se exponen las expresiones faciales que José Mª López Hens, médico del S.P. 061 de Jaén ha elaborado para Mujer y Hombre en este Pictograma de emociones. Este pictograma estará disponible en las UVIS para que los/as profesionales lo puedan enseñar al paciente y se encuentra en nuestro Mapa de procesos con el Fo0954.

Cuidados de enfermería

en la atención

extrahospitalaria

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Revisión 2014

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