PBL RESPI 2

Bpk. Andi sedikit kelebihan berat badan, tidak sianosis, dan tanpa jari clubbing. Anda perhatikan bahwa dia menggunakan otot aksesori pernapasan dalam keadaan duduk dengan tenang.

Sistem pernapasan:

RR 20 / menit saat istirahat, dengan fase ekspirasi sedikit lama. Dadanya berbentuk ‘Barrel chest’. Perkusi dari dadanya menunjukan perpindahan inferior dari diafragma nya. Pada auskultasi paru-parunya ditemukan bahwa suara napas berkurang sepanjang kedua bidang paru. Tidak ada mengi atau suara abnormal lainnya.

Sistem kardiovaskular:

BP 150/80. HR 88 / menit dan teratur. Suara jantung normal, tanpa suara tambahan. JVP (Jugular Venous Pressure) tidak meningkat.

Pemeriksaan abdomen tidak menunjukan kelainan apapun dan ia tidak memiliki limfadenopati.

Hasil pemeriksaan:

Anda tidak meragukan lagi bahwa beberapa pemeriksaan (in order) dan menuliskan bentuk permintaan sementara Bpk. Andi Agam berpakaian.

Pak Andi Agam kembali untuk spirometri hari berikutnya, setelah bekerja, membawa film hasil pemeriksaan. Anda telah menerima hasil darahnya dari laboratorium.

ARTERIAL BLOOD GAS:

Hb = 17.8g / dL (kisaran ref 12-15 g / dL)

pH = 7,4 (ref kisaran 7,35-7,45)

pO2 = 59 mmHg (ref kisaran 80-100 mmHg)

pCO2 = 46 mmHg (ref kisaran 36-44 mmHg)

HCO3 = 32 mmol / L (kisaran ref 21-28 mmol / L)

SPIROMETRI

FEV1 1,69 liter (2,92 diprediksi),

FVC 2.78 liter (3,69 diprediksi) - tidak berubah setelah bronkodilator;

TLCO 13.1 (diprediksi 26,4).

Anda menjelaskan hasil Mr Andi Agam dan mengatakan kepadanya bahwa ia memiliki fungsi paru-paru yang buruk, kemungkinan besar karena emfisema. Anda memutuskan untuk merujuknya ke dokter pernapasan karena tampaknya mungkin untuk Anda bahwa Mr Andi Agam akan perlu manajemen yang agresif, jika kemajuan masalahnya harus ditangkap dan hidupnya bekerja diperpanjang.

A. MENCARI KATA SULIT1. Finger Clubbing: akibat jaringan perifer sudah rusak (perfusi jaringan perifer tidak

bagus), jari menjadi bengkok (jari bengkak diujung). Pada normalnya pertemuan antar jari tangan akan terlihat jarak, sedangkan pada finger clubbing tidak akan terlihat jarak.

2. Desaturasi oksigen : penurunan kadar O2 di darah3. Meter aerosol : pengobatan inhaler4. Musculus assorius (untuk ekspirasi) yang mana :m. Intercostalis externa dan total

ada 55. Musculus assorius (untuk inspirasi) yang mana : m. sternocleidomastoideus, m.

scaleinus (anterior, middle, posterior), m. Pectoralis minor (ketiga), m. Serratus anterior (keempat)

6. FEV : Force Expiratory Volume. Volume yang dikeluarkan dalam liter per 1 detik. Dibandingkan dengan FVC.

7. FVC : Force Vital Capacity. Merupakan volume ekspirasi semaksimal mungkin setelah mengambil nafas dalam2 dan secara maksimal (paksa). Komponen penting spirometri

8. TLCO : Tranfer Factor of the Lung for Carbon monoxide. Biasanya untuk mengindikasi adanya bleeding dan berhentinya bleeding dalam paru. Salah satu clinical functional laboratory. Indikasi ?

B. MENENTUKAN PERMASALAHAN1. Mengapa PO2 rendah dan PCO2 masih termasuk normal (bukan tinggi) padahal FEV

rendah?2. Mengapa suara nafas melemah saat diauskultasi?3. Mengapa dari hasil lab dokter mendiagnosis emfisema?4. Mengapa ketika istirahat bernafas menggunakan musculus accesorius?5. Apa peran foto rongent dengan permasalahan Pak Andi?6. Apakah nicotin patch dapat mengurangi kecanduan rokok?7. Apa Indikasi terapi oksigen (RS)?8. Mengapa saat perkusi ditemukan adanya perpindahan diafragma ke arah inferior?9. Apa kegunaan dan indikasi Salbutamol dan ipratropium?10. Bagaimana cara menasehati pasien yang sudah kecanduan rokok?

C. BRAINSTORMING1. Sebelum diobati semua tidak normal, FEV masih rendah tetapi sudah meningkat.

CO2 yang dikeluarkan meningkat, sehingga O2 yang ada di dalam darah juga meningkat tetapi tidak sampai normal karena FEV belum menccapai normal.

2. Karena adanya barrel chest, menyebabkan paru-paru mengembang kempis menjadi susah. Akibat volume paru-paru membesar udara semakin susah untuk masuk.

3. Hasil lab menunjukan adanya penurunan fungsi paru. Dari hasil lab dapat diartikan pasien terkena hipoksia (Hb meningkat akibat demand O2 meningkat, HCO3 menunjukan).

4. Karena otot – oto yang digunakan sudah tidak mampu. Karena pasien barrel chest, elastisitas berkurang sehingga untuk mengembang dan mengempisnya dibutuhkan kekuatan yang lebih besar jadi menggunakan otot assesorius.

5. Dari foto thorax dapat terlihat kelainan dan bentuk thorax. Bentuk thorax agak kecil gepeng, normalnya mengembang, mediastinum menyempit, posisi diafragma mendatar, kemungkinan ditemukan hiperlusen (riwayat bronkitis). Ratio normal jantung <1/2 cavum thorax (kanan 1/3, kiri 2/3) dihitung dari

6. Nicotin pacth dapat digunakan sebagai obat, dapat mengurangi efek buruk rokok, dan mengurangi kecanduan dari rokok. Pada rokok efek kecanduan berasal dari nicotin, untuk mengurangi kecanduan dapat dengan menggunakan nicotin patch untuk memenuhi demand dari nicotin tubuh agar tidak terjadi withdrawal.

7. Jika saturasi oksigen dibawah 80 dari hasil oksimetri untuk meningkatan saturasi oksigen. Saturasi oksigen normal 80-100mmHg. Reflek pernafasan hilang atau menurun.

8. Diafragma tertekan karena rongga paru membesar9. Indikasi pada orang sesak karena memiliki efek bronkodilator dengan cara kerja

Salbutamol agonis adrenergik, itraprotium antagonis adrenergik10. Pasien diberi contoh dengan pasien yang berhenti merokok, diberitahu keuntungan

berhentu merokok, dikaitkan dengan ekonomi dihitung berapa uang yang dikeluarkan

D. PETA KONSEP

Emfisema

Intrepertasi pemeriksaan

Fisik dan laboratorium (Pemeriksaan BGA, fungsi

paru, spirometri, radiologi)

Terapi lanjutan

Drug Terapi Sosial dan pekerjaan

Edukasi (dokter, spesialis, perawat) dan Motivasi

(dokter, diri sendiri, rekan kerja, perkumpulan berhenti

merokok)

E. LEARNING OBJECTIVE1. Mengetahui proses dan intrepertasi hasil pemeriksaan spirometri

HASIL NORMALNormal KVP dan KV > 80% nilai prediksi VEP1> 80% nilai prediksi VEP1

/ KVP > 75% HASIL RETRIKSIKV < 80% nilai prediksi KVP < 80% nilai prediksi Restriksi ringan 80% > KV < 60% Restriksi sedang 60% > KV > 30% Restriksi berat KV < 30% HASIL OBSTRUKSI VEP1< 80% nilai prediksiVEP1

/ KVP < 75%

Obstruksi ringan 75% > VEP1/KVP < 60% Obstruksi sedang 60% > VEP1

/ KVP > 30%

Obstruksi berat VEP1/ KVP < 30% 2. Mengetahui interpretasi hasil pemeriksaan lab :

a. Blood gas analysis (indikasi dan kontraindikasi, tata cara pemeriksaan, HCO3 dan CO2 menandakan)

Indikasi Umum :

1. Abnormalitas Pertukaran Gas

o Penyakit paru akut dan kronis

o Gagal nafas akut

o Penyakit Jantung

o Pemeriksaan Keadaan Pulmoner (rest dan exercise)

2. Gangguan Asam Basa

o Asidosis metabolik

o Alkalosis metabolik 

Pelaksanaan

1. Beri salam, panggil pasien dengan namanya.

2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan

kepada klien. Rasional memberikan informasi pada klien. Penjelasan

pada pasien tantang tujuan dari test ini dan pemberitahuan bahwa

tindakan ini dapat merimbukan rasa sakit nyeri. (catatan : beberapa

institusi mengijinkan diberikan anastesi di area penusukan dengan 1%

lidocaine (Xilocaine) akan mempersiapkan diri pasien, atau pada bayi

dioleskan anestesi semprot/salep.

3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya.

4. Menanyakan keluhan utarna klien.

5. Memulai tindakan dengan cara yang baik.

6. Jaga privacy klien.

7. Dekatkan peralatan pada klien.

8. Atur posisi klien agar nyaman.

9. Identifikasi tempat penusukan.

10. Posisikan klien dengan lengan ekstensi dan telapak tangan menghadap

ke atas.

11. Letakkan pengalas.

12. Pakai sarung tangan.

Palpasi arteri radial dan brakial dengan jari tangan. Tentukan daerah

pulsasi maksimal. Rasional mengidentifikasi dimana letak arteri yang

paling dekat dengan permukaan kulit.

13. Lakukan test Allen. Rasional untuk mengkaji keadekuatan sirkulasi

kolateral pada arteri ulnaris. Sirkulasi kolateral ini penting bila arteri

radialis terobstruksi oteh trombus setelah dilakukan tindakan

penusukan.

Untuk melakukan test Allen, lakukan penekanan pada kedua denyutan

radialis dan ulnaris dari salah satu pergelangan tangan pasien sampai

denyutannya hilang. Tangan menjadi pucat karena kurangnya sirkulasi

ke tangan. Lepaskan tekanan pada arteri ulnaris. Jika tangan kembali

normal dengan cepat (tangan akan kemerahan dalam 10 detik), hasil

test dinyatakan negatif dan penusukan arteri dapat dilakukan pada

pergelangan tangan tersebut. Jika setelah dilakukan pelepasan tekanan

pada arteri ulnaris tangan tetap pucat, artinya sirkulasi ulnaris tidak

adekuat. Hasil test dinyatakan positif dan pergelangan tangan yang lain

harus di-test. Bila hasil test pada kedua pergelangan tangan adalah

positif, arteri femoralis harus dieksplorasi.

14. Stabilisasikan arteri radial dengan melakukan hiperekstensi

pergelangan tangan; stabilisasi arteri brakialis dengan melakukan

hiperekstensi siku. Rasional mencegah agar arteri tidak "menghilang"

ketika jarum ditusukkan.

15. Disinfeksi daerah penusukan di sekitar pulsasi maksimal dengan

kapas alkohol dengan gerakan sirkuler dari dalam ke luar atau dengan

usapan satu arah. Rasional mencegah masuknya mikroorganisme ke

dalam arteri dan sistem vaskular

16. Pegang kapas akohol dengan jari tangan dan palpasi pulsasi lagi.

Pertahankan jari tangan di daerah proksimal dan daerah penusukan.

Rasional memastkan keakuratan insersi jarum, mencegah masuknya

mikrooganisme dalam darah.

17. Masukkan jarum, dengan sudut 60-90 derajat (sesuai dengan lokasi),

langsung ke dalam arteri. Rasional sudut ini mengoptimalkan curah

darah ke dalam jarum.

18. Perhatikan masuknya darah ke dalam spuit yang terlihat seperti

"denyutan". Hentikan menusukkan jarum lebih jauh bila terlihat

"denyutan" ini. Rasional mengindikasikan keakuratan penempatan

jarum dalam arteri, pergerakan lebih jauh dapat menempatkan ujung

jarum pada dinding arteri atau ke luar dari arteri. Sampel darah arteri

yang baik sebaiknya menggunakan tekanan hisap minimal, dan secara

normal, darah naik ke dalam spuit dengan sendirinya.

19. Pertahankan posisi dan tunggu sampai terkumpul 2 - 4 ml (atau sesuai

kebutuhan) darah ke dalam spuit.

20. Letakkan kapas akohol di atas daerah penusukan dan tarik jarum;

lakukan penekanan sesegera mungkin dengan menggunakan kapas

alkohol tersebut. Rasional membatasi jumlah perdarahan dari daerah

penusukan.

21. Pelihara kontinuitas penekanan selama 5' (atau selama 10' bila klien

menerima antikoagulan). Rasional memastikan waktu yang cukup

untuk pembentukan formasi pembekuan; penekanan in lebih lama

dibandingkan ketika dilakukan pengambilan darah vena karena faktor

curah darah dalam arteri.

22. Keluarkan udara dari spuit.

23. Ujung jarum ditusukkan.

24. Pasang label identitas (nama pasien, tanggal, jam, suhu tubuh saat

pengambilan, ruangan) di spuit. Pastikan sampel dianalisis dalam waktu

5-10 menit, atau ditransport dalam freezer.

25. Bersihkan daerah penusukan dengan kapas alkohol.

26. Monitor tempat penusukan terhadap adanya perdarahan dengan

melakukan inspeksi; Dan palpasi. Rasional mengidentifikasi hematoma

atau perdarahan.

27. Lakukan balutan tekan (pressure dressing) jika perdarahan berlanjut.

28. Bereskan peralatan.

29. Lepaskan sarung tangan.

30. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)

31. Beri reinforcement positif pada klien.

32. Mengakhiri pertemuan dengan baik.

33. Cuci tangan.

34. Dokumentasi. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan, yang

perlu didokumentasikan meliputi:

• Waktu dilakukannya prosedur.

• Jenis pemeriksaan yang dilakukan

• Keadaan kulit (kemerahan, perdarahan benebihan)

Interpretasi Hasil Pemeriksaan Karbon Dioksida (CO2)

Dalam plasma normal, 95% dari total CO2 terdapat sebagai ion

bikarbonat, 5% sebagai larutan gas CO2 terlarut dan asam

karbonat. Kandungan CO2 plasma terutama adalah bikarbonat,

suatu larutan yang bersifat basa dan diatur oleh ginjal. Gas CO2

yang larut ini terutama bersifat asam dan diatur oleh paru-paru.

Oleh karena itu nilai CO2 plasma menunjukkan konsentrasi

bikarbonat.

Nilai Normal Karbon Dioksida (CO2) : 22 - 32 mEq/L SI : 22 -

32 mmol/L

Kandungan CO2 plasma terutama adalah bikarbonat, suatu larutan

yang bersifat basa dan diatur oleh ginjal. Gas CO2 yang larut ini

terutama yang bersifat asam dan diatur oleh paru-paru. oleh

karena itu nilai CO2 plasma menunjukkan konsentrasi bikarbonat.

Implikasi Klinik :

1. Peningkatan kadar CO2 dapat terjadi pada muntah yang parah,

emfisema, dan aldosteronisme

2. Penurunan kadar CO2 dapat terjadi pada gagal ginjal akut,

diabetik asidosis dan hiperventilasi

3. Peningkatan dan penurunan dapat terjadi pada penggunaan

nitrofurantoin

b. Radiologis (untuk foto thorax yang dilihat apa, urutan membaca, interpretasi pada emfisema)untuk menegakan diagnosis Emfisema

3. Mengetahui indikasi terapi oksigen untuk pasien emfisema4. Mengetahui terapi farmakologis emfisema dan resep (aerosol)5. Mengetahui terapi sosial dan pekerjaan pasien emfisema6. Mengetahui edukasi pasien emfisema sebagai dokter umum