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Notfallnarkose

Sebastian G. Russo

Salzgitter, 29.11.2018

Narkosestadien

Patientenkomfort

Würde, Lebensqualität

Reduktion von

Agitation, Angst, Delir, Panik

Senkung der Rate an

Myokardinfarkten, -ischämien

pulmonalen Komplikationen

sekundären (Wund-)Infektionen

posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS)

Ziele von Analgesie & Sedierung

Letalität- und Morbiditätsprophylaxe

Grundsätzlich gilt:

Persönliche Zuwendung

Ruhiges und sicheres Auftreten

Lagerung, Kühlung, Schienung

Anforderungen an die ideale Substanz

Hohe analgetische bzw. sedierende Potenz

Schneller Wirkungseintritt mit guter

„Steuerbarkeit“

Große therapeutische Breite

Kein Einfluss auf andere (Vital-)funktionen

Atemfunktion

Kreislaufstabilität

Übelkeit / Erbrechen

u.a.

Fallbeispiel

Patient: ca. 30 J, m, 176 cm, 76 kg, keine

Vorerkrankungen

Diagnose: psychische Erregung, Hyperventilation

Ziel: - Sedierung

- ggf. Herstellung der Kooperativität

Therapie: ???

Tranquilizer (anxiolytisch, sedierend)

Benzodiazepine Diazepam (Valium®)

Midazolam (Dormicum®)

Neuroleptika (antiemetisch, sedierend)

Phenothiazine Promethazin (Atosil®)

Butyrophenone Haloperidol (Haldol®)

Der Übergang zwischen Sedierung und Narkose ist fließend und

in der Regel eine Frage der Dosierung.

Sedativa

Benzodiazepine

Alle wirken (mehr oder weniger)...

Amnestisch

Antikonvulsiv

Anxiolytisch

Sedierend

Aber auch:

zentral muskelrelaxierend

„atemdepressiv“

Benzodiazepine: steht auch im Lehrbuch

Diazepam

z.B. Valium

Midazolam

z.B. Dormicum

Lorazepam

z.B. Tavor

Dosierungsrahmen

0,1-0,15 mg/KG i.v. 0,3-0,5

mg/KG rektal

0,05-0,1 mg/KG i.v.

0,5 mg/KG nasal (max.

15 mg)

0,015-0,025 mg/KG

1 – 2 mg oral

Wirkungseintritt i.v.: 2-3 min

rek.: 5-10 min

i.v.: 0,5-1 min

nasal: 5-10 min

i.v.: 2-3 min

Klinische

Wirkungsdauer

Lang Kurz Lang

Indikation Entzugssyndrome

Erregung mit Psychose

Anxiolyse

Epilepsie

Erregungszustände

Anxiolyse

Epilepsie

Erregung ohne Psychose

Besonderheiten Aktive Metaboliten Relativ. geringe

therapeutische Breite

Wunderbares

Medikament für die

Angehörigen von

Notfallpatienten

Aus der Praxis

Diazepam

z.B. Valium

Midazolam

z.B. Dormicum

Lorazepam

z.B. Tavor

Junger Mann

Typ Ranjid

10 (+5) mg i.v. 4,5 (+ 3) mg i.v.

15 mg nasal

2 mg i.v.

Geriatrische

Patienten

2,5 (+2,5) mg i.v. 1,5 (+1,5) mg i.v. 0,5 (+0,5) mg i.v.

1mg oral

Kind (z.B. 10kg)

0,5 (+0,5) mg i.v.

2,5 mg nasal

Haloperidol:

delirant, manisch, paranoides Syndrom

5 (+5) mg i.v.

Fallbeispiel

Patient: 76 J, m, 167cm, 70 kg, Vorerkrankungen:

arterieller Hypertonus, normofrequente

absolute Arrhythmie

Diagnose: Sturz aus Bett, V.a. Schenkelhals-Fraktur

Ziel: Nachalarmierung des RTW zur

Schmerztherapie zum Transport ins KH

Therapie: ???

Opioide

Hohe analgetische Potenz

gute Steuerbarkeit

sedierend / euphorisierend

geringe Kreislaufwirkung (Bradykardie)

Atemdepression

Übelkeit / Erbrechen

Thoraxrigidität bei sehr schneller Applikation

Betäubungsmittelgesetz (BtMG)

Miosis

‚Tonuserhöhung‘ der glatten Muskulatur

Das pharmakologische Profil und die

Erfahrung des anwendenden Arztes

sollten

die Wahl des Opioids bestimmen!

Therapie mit Opioiden

Orientierende Äquivalenzdosierungen

Präparat (i.v.) Potenz Äqui-

valenzdosis

(mg)

Dosierung

in mg

70KG, i.v.-

Gabe

Maximale

Wirkung

nach (min)

Wirk-

dauer

(min)

Sufentanyl 1000 0,01 0,01 2-3 30-45

Fentanyl 100 0,1 0,1 4-5 30

Alfentanil 40 0,2 0,5-1 1-2 20

Oxycodon 1,5 7,5 3-4,5 5-10 60

Morphin 1 10 5-10 20 180

Piritramid 0,7 15 4,5-7,5 15-20 300

Tramadol 0,1 150 50 180

Fentanyl

2 ml / 0,1 mg; 10 ml / 0,5 mg

Schneller Wirkungseintritt

Schnelles Wirkmaximum

Sufentanyl

Stärkstes Opioid

Zunehmende Verbreitung


Morphin

1 ml / 10 (20 mg) mg

Drucksenkung im kleinen Kreislauf

durch Histaminliberation (?)

Spätes Wirkmaximum

Piritramid (Dipidolor®)

2 ml / 15 mg

schneller Wirkungseintritt

Spätes Wirkmaximum

relativ wenig atemdepressiv

vergleichende, kontrollierte Studien über den

Einsatz von Opioid-Analgetika in der Notfallmedizin

sind selten

keine evidenzbasierte Empfehlung einer bestimmten

Substanz

Konsequenz: dasjenige Opioid verwenden, mit dem

der Notarzt / die Notärztin vertraut ist

Fentanyl scheint aus pharmakokinetischen

Erwägungen besonders geeignet

Parenterale Applikation der Wahl

Cave: Dosis an Alter und Zustand des Patienten

anpassen


Fallbeispiel

Patient: 38 J, von einer Leiter gestolpert, GCS 15,

vor 2 Stunden Brot gegessen, 75 kg,

Vorerkrankung: allergisches Asthma

bronchiale

Diagnose: dislozierte Fraktur des oberen

Sprunggelenkes

Ziel: Schmerztherapie, Repositionierung,

Schienung

Therapie: ???

Mit Opioiden:

Überwachung der Vitalfunktionen (HF/RR/SaO2)

i.v.-Zugang, Sauerstoff per Maske (maximal)

Gabe von z.B. Fentanyl: 0,1 bis 0,2 mg Fentanyl i.v.

Wirkung abwarten – mindestens 5 Minuten

Wenn unzureichende Spontanatmung: an

„Kommandoatmung“ denken!

Wenn unzureichende Analgesie, ½ Dosis nachgeben,

wieder ausreichend lange warten

Repositionsmanöver

Weiterhin kontinuierliche Überwachung

Analgesie zur Reposition

Mit Ketamin:

Überwachung der Vitalfunktionen (HF/RR/SaO2)

i.v.-Zugang, Sauerstoff per Maske

Gabe von 3mg Midazolam i.v.

Wirkung (Sedierung) abwarten

Gabe von ca. 25-50 mg Ketanest-S® i. v. (ca. 0.5 mg/kg KG)

oder 75 mg Ketanest (ca. 1 mg/kg KG)

Wirkung abwarten – ca. 2 Minuten

Wenn unzureichende Analgesie,

½ Dosis nachgeben, wieder ausreichend warten

Repositionsmanöver

Weiterhin kontinuierliche Überwachung

Analgesie zur Reposition

Wirkung: NMDA-Rezeptor, neuroleptartiger Zustand

Bewusstlosigkeit ca. 10 (-20) min

Analgesie ca. 20-30 min

Indikation: „Kurznarkose“ für invasive Maßnahmen

• Narkoseeinleitung bei instabilem Kreislauf

• Schmerztherapie, z.B. bei Verbrennungen

Dosis: ca. 1 mg/kg Ketanest i.v.

ca. 0,5 mg/kg Ketanest-S i.v.

NW: RR, HF, Salivation, „bad trips“

Ketamin Ketanest, Ketanest-S

Ketamin Ketanest, Ketanest-S

mit Benzodiazepinen kombinieren,

wenn möglich Ketanest-S verwenden

ggf. mit Atropin oder Glycopyrolat (Robinul)

kombinieren

Konzentration der Ampullen beachten

Dosis i.m.: ca. 2x; Dosis nasal: ca. 1-1,5x

große therapeutische Breite

geringe Atemdepression

Schutzreflexe erhalten

für einen kurzzeitigen, starken Schmerzreiz

besonders geeignet

Opioid vs. Ketamin

Opioid Ketamin

Atemdepressiv Keine Atemdepression

Reduktion d. Schutzreflexe Schutzreflexe erhalten

Bradykardie Eher Tachykardie

Eher Blutdruckabfall Eher Blutdruckanstieg

Ggf. verzögerter Wirkungsbeginn Schneller Wirkungseintritt

Eingeschränkte therapeut. Breite Große therapeutische Breite

Vorsicht bei repetitiver Gabe Repetitive Gabe unproblematisch

Keine Hypersalivation Hypersalivation

Sedierung Dissoziativer Zustand

Pitfalls

Cave: Kombination von Benzodiazepin und

Opioid:

„doppelt“ sedierende Wirkung

Verlust der Kommandoatmung

Cave: Kombination von Opioid und Ketamin:

Atemdepressive Wirkung des Opioids kommt voll zum

Tragen!

Möglichkeiten der Applikation

Oral, transdermal, u.a.

Für die Präklinik:

Rektal Pädiatrie

i.m. Agitation ?

i.v.

Intraossär

Nasal Mucosal Atomization Device (MAD): wässrige

Lösungen, 30µm Tröpfchen

Midazolam, Ketanest

Clonidin, Dexmedetomidin

Opiode / Naloxon

Hinweis: mit hohem Druck applizieren, höhere

Konzentrationen wählen, um Gesamtvolumen niedrig

zu halten

Mensch

Regio respiratoria (~130 cm²)

Regio olfactoria (~10cm²) direkte Liquorresorption

Anatomie

Schnelle Diffusion in die Blutbahn

Rasche Anflutung im Liquor

Kein first-pass-Metabolismus

Bioverfügbarkeit besser als oral

Interindividuelle Variabilität

Pharmakinetik der nasalen Applikation

Abbildung: http://www.intranasal.net/PainControl/INpaincontroldefault.htm

Plasmaspiegel

Es ist zu fordern, dass ein Notarzt unabhängig von seiner

Fachrichtung die Fähigkeit besitzt, selbständig eine

Notfallnarkose bei verschiedenen Verletzungsmustern,

Krankheitsbildern und Risiken auch unter prähospital

erschwerten Bedingungen sicher durchzuführen.

Ergänzend muss das rettungsdienstliche Fachpersonal in der

Lage sein, bei einer Notfallnarkose sicher zu assistieren.

„Besonderheiten“ der Präklinik

Patientenseitig:

Unbekannter Patient

hämodynamisch + respiratorisch kompromittiert

Nicht nüchtern

Keine suffiziente Präoxygenierung mgl.

Vomitus, Sekrete, Blut

Instabile Halswirbelsäule

Logistisch:

Zeitkritisch

Limitiertes Equipment

Keine weitere Hilfe vor Ort

Lagerung des Patienten

Limitierter Zugang zum Patienten

Primär:

Schaffung der Möglichkeit zur Oxygenierung und Ventilation mit

Hilfe einer invasiven Atemwegssicherung

Sekundär:

Amnesie, Anxiolyse, Reduktion des Sauerstoffverbrauches, der

Atemarbeit, Vermeidung sekundärer myokardialer und zerebraler

Schäden

Ziele einer Narkose

Narkose = Atemwegsmanagement!!

Der (schmerzgeplagte) Traumapatient (?)

Der Patient mit schwerer Bewusstseinsstörung

Der respiratorisch insuffiziente Patient (NIV??)

Indikationen zur präklinische Narkose

Davis et al., Impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic RSI, J Trauma, 2004

Rasche Gabe eines Hypnotikums gefolgt von

einem Muskelrelaxanz

Die Opioidgabe kann vor, zügig nach den

genannten Substanzen oder im Anschluss an die

Atemwegssicherung erfolgen

Handlungsempfehlung Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen – Anästh

Intensivmed 2015

Präklinische Notfallnarkose

Narkotika

Propofol (Phenol)

Fertige Lösung (0,5%, 1% und 2%)

Dosierung: 1-2 mg/kg KG

Thiopental (Barbitursäure)

Zur Auflösung in NaCl

Dosierung: 2-5 mg/kg KG

Etomidate (Imidazol)

Fertige Lösung (2mg/ml)

Dosierung: 0,1-0,2 mg/kg KG

Sehr kurze Wirkungdauer

Hohe hämodynamische Stabilität

Muskelrelaxierung

Rocuronium vs. Succinycholin Relaxierung vor allem für Nicht-Anästhesisten kein Standard

Nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans (Rocuronium) wird derzeit

empfohlen.

Welches Relaxans? Abwägung zwischen Nutzen (Anschlagszeit,

Verbesserung der Intubationsbedingungen, ggf. Wirkdauer) und

Schaden (‚Nebenwirkungen‘)

Succinylcholin

In der Regel 1mg/kgKG nach 45-60 Sekunden sehr gute

Intubationsbedingungen

Wirkdauer ca. 7 Minuten bis zur Spontanatmung

Rocuronium

1,2mg/kgKG nach 60 Sekunden sehr gute

Intubationsbedingungen

Wirkdauer bis zu 120 min

Sugammadex?!

Pro/Con Succinylcholin; Roessler/Hinkelbein, Anaesthesist 2016

Muskelrelaxierung

Rocuronium vs. Succinycholin Succinylcholin

Maligne Hyperthermie ?

Kalium-Anstieg von ca. 0,3 mmmol/L

Bradykardien (bei einmaliger Gabe)??

Intraokulare Druck?

Rocuronium

Anaphylaktische Reaktionen

Sugammadex:

Anaphylaktische Reaktionen

Bradykardien

....wird so gut wir nicht vorgehalten....

Notfallnarkose beim schwerverletzen Pat.

Handlungsempfehlung Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen – Anästh Intensivmed 2015 - Langversion

Notfallnarkose beim cerebralen Neurotrauma


Notfallnarkose beim kardialen Risikopatienten


Göttingen, Kalenderjahr 2013; 12.364 Rettungseinsätze

6400 (28%) Einsätze mit Alarmierung eines Notarztes,

davon 5320 Einsätze mit elektronischer Dokumentation

und nachfolgender Auswertung

Inzidenz invasiver ärztlicher Maßnahmen im

Rettungsdienst

Bollinger, Roessler, Russo, Notfall- und Rettungsmedizin, 2015

Expertise vorhanden?

Rettungsdienstpersonal

6 – 10 Intubationen bis zum Ende der Ausbildung[1]

1 – 12 Intubationen / Jahr[2,3]

Notärzte

1.7 – 6.7 Intubationen / Jahr[4]

0.5 – 1.5 Intubationen / Jahr[5]

Präklinische „Übung“ ausgeschlossen

Erhalt der Fähigkeit unwahrscheinlich[6]

[1]Johnston BD, 2006; [2]Colwell CB, 2005; [3]Fullerton JN, 2009; [4]Genzürker H, 2003; [5]Gries A, 2006; [6]Bishop, 2001

Eich C et al. Resuscitation 2009

> 80%

Altersabhängigkeit

Invasive Maßnahmen bei präklinischen Kindernotfällen

(Göttingen, RTH & NEF, n = 2271/ 9a)

Intubationen 11 /a

CPR 6 /a

Intraossäre Infusionen 2 /a

Defibrillationen <1 /a

Thoraxdrainagen <1 /a

Seltenheit


Göttingen 2000-2008, RTH & NEF:

2040 Kindernotfälle

132 Notärzte

59 eigene präklinische Intubationen (17 Säuglinge)

Alle 3 Jahre eine Kinderintubation pro Notarzt

Alle 13 Jahre eine Säuglingsintubation pro Notarzt


Seltenheit

Abbildung aus: Konrad C et al., 1998

Unter elektiven Bedingungen!

Expertise notwendig!

Konzepte

Chirurgischer AW

Maskenbeatmung

Trachealtubus

Supraglottischer AW

Spontanatmung

NIV

Nasenrachentubus

Dörges et al. (2003)

Ventilation Gesichtsmaske vs. klassische LMA: 20 vs. 36 Sekunden

Dörges et al. (1999)

Ventilation Gesichtsmaske vs. LMA, bench-model, CPR:

VtLunge: 240 vs. 715 ml

Magenventilation (l/min): 3 vs. 0.6

Stone et al. (1998)

Erhöhte Inzidenz von Regurgitation Gesichtsmaske vs. LMA (12.5

vs. 3.5%)

El-Orbany et al. (2009)

Gesichtsmaskenbeatmung bis zu 15% d. Fälle erschwert (im

Rahmen von schwierigen Intubationen)

„Exit“ Maskenbeatmung?

Beatmung Intubation

Zeit (s) Erfolg (%) Zeit (s) Erfolg (%)

Intubations-LMA 35 98 45 92

Maskenbeatmung und

Intubation (direkte

Laryngokospie)

44 86 89 60

Timmermann A, Russo SG et al., Anesthesiology, 2007

Studierend im Praktischen Jahr (PJ)

Ohne Vorerfahrungen im Bereich der Atemwegssicherung

Kurze Einweisung an einer Übungspuppe

En

Russo SG, Bollinger M, et al., Anaesthesia, 2013

Gesichtsmaske Larynxmaske

Erfolgsrate – AW-

Trainer

100% 100%

Erfolgsrate - Patient 66% (75%*) 90%

Beatmungsvolumen 426 (190) ml 729 (223) ml

*: 2-Hand-Beatmung und Guedel-Tubus

Studierende der Humanmedizin im 2. klinischen Semester

Im Rahmen ihrer curricularen Ausbildung ohne Vor-

erfahrungen mit der Atemwegssicherung

Supraglottische Atemwegshilfen der 2. Generation

LMA in-situ

1 2

3

I

II

G

aus Russo SG u. Wulf H: Erweiterte Indikationen der Larynxmaske, AINS 03/2014

I: ‚First‘ Seal ( oropharyngealer Verschlussdruck)

II: ‚Second‘ Seal ( hypopharyngealer Verschlussdruck)

Zum Larynxtubus:

Bei Kindern unter 10 kgKG findet sich evidenzbasiert eine geringere

Erfolgsrate als für die Larynxmaske.

Geringe innerklinische Verbreitung wenig klinische Erfahrung mit

dem Larynxtubus

Konzeptionelle Pit-Falls sind dem Anwender häufig unbekannt

Produktvielfalt (in der Notfallsituation) erscheint nicht sinnvoll

„Unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen

Datenlage und der großen langjährigen klinischen Erfahrung

mit der Larynxmaske in der Elektiv- und Notfallanwendung

bei Kindern kann derzeit zum alternativen

Atemwegsmanagement im Kindesalter mit einem SGA

ausschließlich die Larynxmaske empfohlen werden.“

Videogestütze Intubation

Instrumente

Glidescope™

Storz C-MAC™

McGrath™ Videolaryngoskop

CoPilot VL™

A.P. Advance™

Pentax Airwayscope™

Airtraq™

King Vision

Medan VL

Totaltrack VLM

(LMA CTrach™)

Kleiner, schöner, mobiler, Einmalartikel...

...und für Kinder, incl.

Neonatologie:

Miller-Spatel (Storz)

GlideScope® (Verathon)

Airtaq (Prodol Meditech)

direkt vs. indirekt (=über Monitor)

Modifiziert nach Cavus E et al., Videoassistierte Verfahren, AINS, 2011

Direkte Sicht (optional) direkte Sicht

+ indirekte Sicht

=

Mac-ähnliche o. Miller-Spatel

mit integrierter Optik

obligat indirekte Sicht

z.B. D-Blade oder

GlideScope

Mit Tubusführung

Vorbereitung

Tubus eingegelt, in

den Kanal geführt

Spatel mit Tubusführung – Cave: Austritt des

Tubus

Aus: Green-Hopkins, Nagler, 2015

Konzept des „interchangable“ blades

AP-Advanced, Venner Medical Vertrieb D-Land: LMA Deutschland

C-Mac, Storz

Abbildung entnommen aus: Cavus et al., Videoassistierte Verfahren, AINS, 2011

Für Kinder

C-Mac System (direkte und indirekte Sicht)

Miller Spatel: Größe # 0 und 1

Macintosh-ähnlicher Spatel: #2

ped. D-Blade (ab ca. 10kg sinnvoll anzuwenden)

GlideScope (obligat indirekte Sicht)

Größen #0 (<1,5 kg), #1 (1.5-3,6kg), #2 (1,8-10kg), #2,5 (10-28 kg)

Airtraq (obligat indirekte Sicht mit Tubusführung)

Größen #0 (‚infant‘) und #1 (‚Pediatric‘)

McGrath Series 5 (obligat indirekte Sicht)

Spatellänge veränderbar (laut Hersteller ab 5 Jahre)

Medan VL (sowohl mit als auch ohne Tubusführung)

Größe #0-1 und #1-2

Stellenwert der Videolaryngoskopie (nicht nur) bei

Kindern

1. Ausbildung

2. Teamarbeit

3. Schwierige Laryngoskopie & Intubation

(unerwartet schwieriger Aw! erwartet schwieriger Aw?)

4. Diagnostik & Dokumentation

5. Schonung der HWS

Russo SG, Weiss M, Eich C. Anaesthesist 2012

Mathew PJ. Minerva Anestesiol. 2013

Laryngoskopie ≠ Intubation

Optische Achse vs. ‚instrumentelle‘ Achse

Zweidimensionales Bild eines

dreidimensionalen Raums

Keine Verschiebung der Weichteile es wird

kein Raum geschaffen; vor allem bei stark

angulierten Spateln, welche der Anatomie

folgen

Sekret, Blut, Erbrochenes

Versagen der Technologie

Vorteile bedingen die Probleme

Intubationslarynxmaske

Eigenes Beatmungsinstrument

Keine Halsreklination notwendig

Blinde oder fiberoptische

Intubation

Indikation:

Unerwartet schwieriger

Atemweg

Instabilitäten der

Halswirbelsäule

Chirurgischer Atemweg

DOPES – nach erfolgter Intubation

Notfallnarkose bei Kindern

notfallnarkose - helios gesundheit · patientenkomfort würde, lebensqualität reduktion von...

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