UNIVERSIDAD AUTNOMA DE YUCATN FACULTAD DE MEDICINA 3er AO DE LA LICENCIATURA DE MDICO CIRUJANO

CURSO EPIDEMIOLOGA CLNICA

NOTAS DE CURSO SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2006

DR. MARIO ANTONIO BARRERA PREZ

INDICE1.- INTRDUCCIN Y GENERALIDADES DEL CURSO 1.1 Descripcin del curso 1.2 Criterios de evaluacin: 2.- GENERALIDADES. 2.1 Resea Histrica. 2.2 Definiciones de Epidemiologa. 2.3 Aplicaciones de la Epidemiologa 2.4 Epidemiologa Clnica. 2.5 Definiciones. 3.- MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGA 3.1 Variable Epidemiolgica. 3.2 Exactitud de una prueba. 3.3 Confiabilidad. 3.4 Validez. 3.5 Sesgo. 4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 4.1 Historia social de la enfermedad. 4.2 Canal endmico. 5.- PROMOCIN DE LA SALUD. 6.- PROTECCIN ESPECFICA. 6.1 Concepto de vacunacin. 7.- ENFOQUE EPIDEMIOLGICO DE CAUSALIDAD 7.1 Introduccin a la causalidad. 7.2 Diseos de investigacin en epidemiologa. 7.3 Estudios transversales/prevalencia. 7.4 Estudios de cohorte. 7.5 Estudio de casos y controles.

8.- CUANTIFICACIN DE RIESGO 8.1 Determinacin de factores de riesgo. 8.2 Riesgo. 8.3 Factor de riesgo 8.4 Cuantificacin del riesgo. 9.- PROCEDIMIENTOS PARA VALORAR DIAGNSTICOS 9.1 Valoracin de pruebas diagnsticas 10.- EVALUACIN DE LAS MEDIDAS TERAPUTICAS 10.1 Ensayos clnicos controlados. 10.2 Aspectos ticos

Objetivo General.- Con una actitud cientfica y enfoque biopsicosocial aplicar los conocimientos epidemiolgicos para dar propuestas de solucin a problemas de salud pblica1.- INTRDUCCIN Y GENERALIDADES DEL CURSO Objetivo.- Analizar la importancia de la epidemiologa en el estudio de los factores de riesgo y el desarrollo de la medicina. La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no consiste solamente en la ausencia de enfermedad. La posesin del mejor estado de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, cualquiera sea su raza, religin, ideologa poltica y condicin econmico social. La salud de todos los pueblos es una condicin fundamental de la paz mundial y de la seguridad, depende de la cooperacin ms estrecha posible entre los estados y los individuos. (OMS 1946). Dcadas mas tarde complementa este enfoque en la siguiente definicin: Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente.(OMS. 1985)

Para poder llegar a un estado completo de bienestar, es necesario la cultura de la prevencin y eliminacin de las enfermedades, aunque hay que considerar otros tipos de agresiones propios de un mundo moderno. La epidemiologa es precisamente la ciencia que se ocupa de lograr el estado de bienestar. 1.1 Descripcin del curso Este es un curso terico con 44 horas de duracin con 22 sesiones dos das a la semana (martes y jueves). Incluye una sesin para el examen y otra para retroalimentacin y valuacin del programa. Durante el desarrollo del curso se realizarn por lo menos diez tareas, que conformarn el portafolio de tareas. 1.2 Criterios de evaluacin: 10% de participacin 20% portafolios de tareas (2 puntos cada tarea) 70% el examen ordinario escrito.

2.- Generalidades.Objetivo: Enunciar las definiciones de epidemiologa y sus niveles de aplicacin 2.1 Resea Histrica. Histricamente la medicina no comenz como ciencia, sino cual profesin prctica, cuyo fin era curar. En un principio, al mdico le interesaba fundamentalmente el cmo, o sea, el curar, y no el por qu, es decir, el indagar causas de la enfermedad (Flix Mart-Ibez) Para que la epidemiologa llegar a ser una ciencia se necesitaron varios siglos, y se considera una ciencia joven. Apenas en 1928, el epidemilogo ingls Clifford Allchin Gill (Gill CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease. Nueva York (NY): William Wood and Company, 1928:139.) sealaba que la disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba en la infancia. En el principio, la medicina primitiva enfoca inicialmente la enfermedad como un castigo de diosas airados por el pecado e impurezas del hombre. Frente a ello, el diagnstico poco importa y la teraputica se orienta a oponer antdotos igualmente mgicos. Culturas como la Egipcia, India, Babilnica, Hebrea, Romana, Griega, Islmica, como consecuencia de su desarrollo histrico, plantean una disociacin entre los papeles de sacerdote y mdico. En China (2697 ac), hay evidencias de un enfoque preventivo en la medicina, y en 2650 ac, se publica el Nei-Ching en el cual se menciona a la viruela y los mtodos para su prevencin. La civilizacin egipcia incorpora aspectos relacionados con el saneamiento, as tenemos que en 1500 ac, los hebreos incluyen en la ley mosaica, el levtico, primer cdigo de higiene. Perodo primitivo o sacerdotal En Grecia, la patrona de la salud pblica fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac). En la civilizacin helnica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevencin y uno de los sacerdotes de aquel dios, Hipcrates, fue el que dio base cientfica a la higiene, segn se estudia en su famoso tratado de los aires, las aguas y los lugares En la civilizacin romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupacin sanitaria, inters que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepcin arquitectnica urbana que prodiga especial cuidado en la disposicin de excretas, en los sitios para el aseo personal y la incorporacin de conceptos de saneamiento a la vida pblica Perodo de las grandes epidemias En el perodo medieval con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al incremento en las comunicaciones, en el comercio, conflictos blicos y cruzadas, se desarrolla el concepto de la caridad asistencial. Abundaron las calamidades dando lugar a que se crearan organismos y mtodos de prevencin basadas en

la instauracin de barreras sanitarias en las fronteras, se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupacin por un enfoque etiolgico. La orden de San Lzaro ide los hospitales para leprosos o lazaretos (ms de 3,000 ), los que contribuyeron a reducir la velocidad de diseminacin de dicha enfermedad. Para Fracastoro (1546) la enfermedad poda transmitirse de una persona a otra por agentes, siguiendo tres mecanismos diferentes: contacto directo, por fmites o por infeccin a distancia. El postul que las enfermedades son producidas por contagium animatum o sea agentes nocivos creados por la corrupcin de humores y transmitidos de persona a persona mediante partculas seminarias La edad media tuvo afecciones epidmicas diversas. Entre ellas el Fuego de San Antonio, el Sudor Ingls y la Peste bubnica.. El fuego de San Antonio, consista en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputacin de los miembros afectados. Esta peste apareci en el ao 945 en Francia y se mantuvo hasta 1495. Las reliquias de San Antonio servan y ayudaban a curar la enfermedad. En el siglo XVII se conoci la etiologa de dicho fuego, un hongo venenoso con poderosos efectos vasoconstrictores perifricos responsable de los sntomas y signos de la enfermedad asociada ala presencia del cornezuelo de centeno. El sudor ingles, cuya etiologa nunca se conoci, apareci en el ao 1845 en Gales y Londres. Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta, calosfro, vrtigo y dolor de cuello. Tal enfermedad desapareci con la misma velocidad con la que surgi en esta zona. La peste bubnica o peste negra, vino desde Asia en 1937 dejando millones de vctimas en Mongolia y China. Afect luego a la India, Constantinopla y Grecia, para entrar de lleno a Europa, extendindose a Italia, Espaa, Suiza y numerosos pases de ese continente. La mitad de la poblacin mundial sucumbi. La coincidencia entre la llegada de barcos y la aparicin de nuevos casos de la enfermedad, hizo que se dejaran los barcos en el mar por un perodo de 40 das. Se reconocan los primeros indicios de transmisin de enfermedades, aplicndose el aislamiento y la identificacin de los lugares de riesgo epidemiolgicos, sealndose con pintura en las puertas de las casas, los lugares donde haban personas afectadas Se involucr una gran cantidad de posibles causas para esta enfermedad. Avicenas, mdico rabe del siglo X, advirti que cada brote epidmico de la enfermedad era precedido por gran mortandad de ratas, las que abandonaban los barcos. Pasaron los siglos antes de comprenderse la causa por la cual en los brotes de la enfermedad, los primeros afectados eran los porteos y luego los ciudadanos del interior. Pese a que se conoce el bacilo causante (Paateurella pestis), esta enfermedad se ha dado el lujo reaparecer e fines del siglo XIX e incluso hasta nuestros das.

Dos siglos despus Lancisi establece la teora miasmtica, cuyo planteamiento supone que la causa de la enfermedad infecciosa es debida a los miasmas o emanaciones producidas por las letrinas y alcantarillados. (Fecalismo). A las enfermedades infecciosas que posean este mecanismo de transmisin se les llam genricamente pestes. Perodo cientfico Este perodo abarca desde el ltimo tercio del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX. Conjuntamente con el desarrollo de la revolucin industrial aparece la primera Escuela de Higiene Ambiental y Experimental (Pettenkfer, Alemania). En la segunda mitad del mismo siglo se crea la profilaxis, con los descubrimientos de Louis Pasteur, amparado en un ambiente fuertemente arraigado en el control de las enfermedades infecciosas. Con el descubrimiento de la vacunacin (Jenner, 1796) comienza la Medicina Preventiva, completndose el perodo cientfico con los consiguientes descubrimientos bacteriolgicos (Roberto Kch y otros). Malaria.- De la mortalidad de hombres, mujeres y nios en todo el mundo, la mitad fue por esta parasitosis. Se considera que para sobrevivir a la malaria, los Africanos desarrollaron las clulas falciformes y la deficiencia de G6PD Lepra.- Las enfermeras en Francia, Italia e Inglaterra, iniciaron las casas de leprosos. La creacin del hospital como un sitio para separar y alojar a los enfermos, surgi a partir de las casas de leprosos. En los 1300s el saqueo de las casas de leprosos y las agresiones a los leprosos se dieron, por la frustracin de las personas por la peste y otros eventos adversos. Muerte Negra (Peste).- Haba dos tipos de plaga: La bubnica (de pulgas infectadas) mata a ms de la mitad de sus vctimas en una semana. La neumnica se disemina por tos y saliva de los infectados. Las vctimas mueren dentro de las primeras 24 horas. Entre 13481351 ms de 23 millones de personas murieron. En Pars, el suelo era tan putrefacto que le tomaba descomponer un cuerpo 9 das. En un periodo de 100 aos, la peste mat al 10-15% de cada generacin. Le tom a Europa 300 aos recomponer su poblacin. La peste trajo el fin del feudalismo. La muerte de muchos clrigos que hablaban latn (elite educada), fueron reemplazados por personas que hablaban y escriban en lenguas comunes (como Ingls), y la autoridad de la Iglesia fue minada al no dominar el Latn, las cortes, universidades y altares. Viruela.- Ms grande de todos los virus. Se convirti en parsito del humano a partir de la domesticacin de animales. El Gran Fuego (Muerte fcil) mato a 2/3 de la poblacin Maya. Para reemplazar a esos indios, millones de esclavos Africanos fueron trados a las Amricas Sfilis.- Llevada del Nuevo mundo a Europa por Coln y sus marinos. En el siglo XVI, el temor a su diseminacin dio lugar a la desaparicin de balnearios pblicos. El tratamiento con mercurio dio lugar a la muerte por intoxicacin mercurial. El saludo por besos se reemplaz por el de manos Tuberculosis e Influenza.- TB - durante los 1800s, ms del 70% de todos los Europeos estaban infectados por TB, pero slo 1/7 murieron por la enfermedad. Gripe - la ms grande

mortandad en la historia del mundo: 1918 - 50 millones murieron en 18 meses. El virus de la influenza muta y cambia cada 10 - 14 aos, hacindolo casi invencible. Los primeros epidemilogos Hipcrates (460-377 AC) reconoci la asociacin entre enfermedad con sitio (geografa), condiciones del agua, clima, hbitos alimenticios y vivienda. Usa los trminos epidemia y endemia. Cree que la enfermedad es resultado del desequilibrio entre los humores del cuerpo. Galeno (129-199 DC) factores del estilo de vida y la personalidad pueden influenciar a la salud y enfermedad. Teora del miasma - el aire malo puede causar enfermedad. Los primeros epidemilogos T. Sydenham (1624-1689) la observacin debe tomar preferencia sobre la teora en el estudio de la historia natural de la enfermedad. N. Webster (1758-1843) las epidemias estuvieron relacionadas a ciertos factores ambientales Compil el primer diccionario Americano. 2.2 Definiciones de Epidemiologa Es muy difcil definir lo que representa el estudio de la epidemiologa y trataremos de hacer nuestro propio concepto de epidemiologa al final del curso. Iniciamos con el concepto de epidemiologa de Scrates Conocer algo, es haber logrado las respuestas al que, cuando, como, y por qu de ese algo. El significado etimolgico de epidemiologa, deriva del griego Epi (sobre) Demos (pueblo) Logos (ciencia). La Real Academia de la Ciencia define a la epidemiologa como El estudio de las epidemias o sea de las enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado. Esta definicin surge el los inicios de la epidemiologa, cuando aparecen procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban a grandes grupos humanos. El estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas (David Barker). Esta se enfoca ya a la causalidad. La Asociacin Epidemiolgica Internacional (IEA), define como: El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribucin de las enfermedades en poblaciones humanas.

El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones. (Fox) Ecologa Mdica (John Gordon) Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecolgicos que condicionan los fenmenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud. (Lechat y Mazzafero) El estudio de los problemas de salud en grupos de personas. (Lowe) Es el estudio de la distribucin de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre. (Mac Mahon-Pugh) La frecuencia de eventos mdicos en las poblaciones. (Morris) El estudio de la salud del hombre en relacin con su medio. (Payne) Parte de la biometra que se refiere a la medicin de las caractersticas humanas. (Pickering, Richard) El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas. (Susser, Mervin) El estudio de la salud de las poblaciones humanas. (Milton Terris,) La epidemiologa es la rama de la salud pblica que tiene como propsito describir y explicar la dinmica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural (Instituto Nacional de Salud Pblica) 2.3 Aplicaciones de la Epidemiologa Usos de la Epidemiologa.El desarrollo permanente del mtodo epidemiolgico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a continuacin:

I.

Medicin del nivel de salud de poblaciones Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios, y la prioridad para la asignacin de recursos. Deteccin de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. Identificacin de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin. Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.

II.- Descripcin de la historia natural de la enfermedad Definicin de rangos de normalidad y/o valores esperados. Completar el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensin de periodos de etapa pre-sintomtica. Ayudar en la prediccin (pronstico) en la mejora clnica con y sin intervenciones.

III.- Identificacin de los determinantes de las enfermedades Este objetivo de investigacin busca establecer la relacin entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre: Asociaciones de dependencia estadstica entre dos o ms eventos, caractersticas o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relacin causal, Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relacin causal directa con problemas de salud.

IV. Control y prevencin de la enfermedad Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminacin y sitio de accin. Proteccin del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) incrementando la resistencia del husped (inmunizacin, incremento de la resistencia biolgica) Modificacin del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables.

V.- En la seleccin de mtodos de control y prevencin: Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo. Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiologa analtica) Mtodos efectivos para el control y prevencin (estudios experimentales).

VI.- Planificacin y evaluacin de servicios de salud En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilizacin histrica. La planificacin lgica y la efectiva administracin de los servicios de salud dependen de la estimacin de las necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere informacin referente a: Identificacin de los principales riesgos para la salud de la comunidad Conocimiento de la eficacia de las intervenciones Evaluacin de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas

Fines y objetivos de la epidemiologa Todos los fenmenos biolgicos y sociales que afectan la salud de la comunidad. Basa su inters por las interacciones entre la poblacin y los numerosos factores, endgenos y exgenos, ligados a la salud. Fines y objetivos de la epidemiologa Fundamentos tericos (jeniseck) Exactitud Clasificacin Razonamiento Normalidad Representatividad

Fines y objetivos Exactitud.- Eliminar y/o reducir lo ms posible los errores sistemticos o accidentales en los estudios epidemiolgicos. Clasificacin.- Tabular y adaptar los datos a una buena clasificacin acorde a los sistemas de taxonoma internacionales. Razonamiento.- Basado en el juicio clnico y en el enfoque de salud comunitaria. Normalidad y Representatividad.- Los hechos estudiados deben ser representativos de lo que ocurre en la poblacin.

OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGA Describir patrones de ocurrencia de las enfermedades Valorar la precisin de las pruebas para el diagnstico Medir la frecuencia de enfermedades Valorar la eficiencia del tratamiento Identificar las causas del desarrollo de enfermedades Anticipar el pronstico de una enfermedad

Usos de la epidemiologa 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diagnstico de salud. Evaluacin de los mtodos de diagnstico. Establecer probabilidades y riesgos. Mejor comprensin de los fenmenos biolgicos. Investigacin de causas Funcionamiento de los servicios de salud

2.4 EPIDEMIOLOGA CLNICA Disciplina cuya finalidad es ayudar al clnico a elegir pruebas y tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad (GCS) Es la prctica de la Epidemiologa en el ambiente clnico, teniendo por poblacin diana los enfermos (J. M. Last) Es el estudio de las decisiones ptimas en medicina clnica, en Funcin de las caractersticas epidemiolgicas del enfermo en su entorno (M. Jeniceky R. Cleroux) La Epidemiologa Clnica. Es una Ciencia Hace predicciones sobre pacientes individuales Hace recuento de eventos clnicos que se presentan en pacientes similares Utiliza potentes mtodos cientficos que garanticen que las predicciones son seguras (evitar las equivocaciones derivadas del error sistemtico y del azar del muestreo) Obtiene el tipo de informacin que los clnicos necesitan para tomar buenas decisiones en el cuidado de sus pacientes

Existe una necesidad de conocimiento de la metodologa de la investigacin por el clnico. En el caso del mdico prctico, ste no slo debe tener experiencia y habilidad clnica, sino que debe estar cualificado para evaluar crticamente los estudios que se publican en la literatura y que tienen inters para su actividad diaria. El clnico necesita tener nociones sobre metodologa de la investigacin, tanto si su actividad es asistencial como si est implicado en algn estudio cientfico. En el conocimiento cientfico, las dos reglas bsicas para el conocimiento cientfico de la realidad del cosmos quedaron ya establecidas por los pensadores presocrticos: autopsia (visin de las cosas por uno mismo) y hermeneia (referencia interpretativa de lo que se ve a lo que es). Tres son los mtodos cardinales con que el sabio moderno practica su visin cientfica de la realidad: la observacin directa, la mensuracin y la experimentacin y en los tres son patentes el progreso y la novedad a partir del ao 1800. La investigacin es un proceso de adquisicin de conocimientos sobre la realidad. El clnico, para quin van dirigidos preferentemente estos captulos, necesita tener nociones

sobre la metodologa de la investigacin, tanto si su actividad es asistencial como si est implicado en algn estudio cientfico. En el primer caso, el del mdico prctico, ste no slo debe tener experiencia y habilidad clnica que debe estar cualificado para evaluar crticamente los estudios que se publican en la literatura y que tienen inters para su actividad diaria. Si no es as, sus decisiones vendrn determinadas por la opinin y criterios de otros, que pueden ser o no acertados. En cualquier caso, se habr renunciado a decidir por uno mismo lo que es mejor o peor para su paciente . Existen diversas interrogantes que un clnico se hace con respecto a un paciente: Esta persona est sana o enferma? Cuan frecuente es la enfermedad? Qu factores de riesgo estn asociados a sta? Cuales son las consecuencias de la enfermedad? Mejorar el curso de la enfermedad su diagnstico y tratamiento precoz? qu tratamiento ser ms efectivo para su mejora? Cuanto nos cuesta econmicamente enfrentar esta enfermedad?

Los clnicos utilizan diversa fuentes de informacin para responder a estas preguntas: Sus propias experiencias, la opinin de sus colegas y la bibliografa. Las respuestas dependen de las observaciones previas en pacientes similares, lo que permite predecir lo que le ocurrir al paciente concreto. As se puede definir Epidemiologa Clnica como: Aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los problemas de la prctica clnica cotidiana. Su propsito bsico es promover mtodos de observacin e interpretacin clnica que conduzcan a conclusiones vlidas. Aplicacin de principios y mtodos epidemiolgicos a problemas prcticos en la medicina clnica. Aplicacin, por un profesional de la salud que da cuidado directo al paciente, de la epidemiologa y mtodos biomtricos para el estudio del diagnstico y proceso teraputico con el objetivo de producir una mejora de la salud.

El trmino epidemiologa clnica proviene de la integracin de dos disciplinas:

Medicina Clnica

Epidemiolog a

La asistencia a cada paciente Trata de contestar preguntas clnicas. Orienta la toma de decisiones clnicas con las mejores pruebas disponibles se considera en el contexto de una poblacin de mayor tamao de la cual el paciente es un miembro.

Objetivo.- El objetivo de la epidemiologa clnica es desarrollar y aplicar mtodos de observacin clnica que conducirn a conclusiones vlidas, evitando las malas interpretaciones por error sistemtico y por azar; de esta manera, constituye un enfoque para obtener el tipo de informacin que los clnicos requieren para tomar las decisiones adecuadas en la asistencia de sus pacientes. Funciones de la epidemiologia clinica Mejorar habilidad para interpretar la confusa y conflictiva literatura. Proveer de una base racional para tomar decisiones diagnsticas, teraputicas y pronsticas. Ensear a conducir investigacin La epidemiologa clnica incluye las caractersticas de presentacin de la enfermedad en tres esferas bsicas: tiempo ( evolucin), espacio o lugar ( caractersticas del entorno donde se ha dado la ocurrencia) y persona, en cuanto a su raza, sexo, residencia, edad, hbitos etc... La epidemiologa clnica como disciplina, se orienta al estudio de la enfermedad en tres aspectos. Prevencin: bsqueda de factores de riesgo Diagnstico: utilizando observaciones clnicas Tratamiento: interaccin entre diagnstico y pronstico.

Principios bsicos.- Preguntas Clnicas: Tpicos Anormalidad El paciente est enfermo o sano? Diagnstico Frecuencia Riesgo Pronstico Tratamiento Prevencin Cuan seguro es este examen para diagnosticar la enfermedad? Cuan a menudo ocurre la enfermedad? Qu factores de riesgo se asocian a esta enfermedad? Qu consecuencias tiene la enfermedad? El tratamiento cambia el curso de la enfermedad? La deteccin temprana de la enfermedad modifica el curso de sta?. Si realizamos alguna intervencin en poblacin sana prevenimos la enfermedad? Qu condiciones causan la enfermedad? Cules son los mecanismos etiopatognicos de la enfermedad? Cuales son los costos econmicos asociados?

Causa Costos

Los acontecimientos clnicos y de inters principal en la epidemiologa clnica son los resultados de salud, importantes tanto para los pacientes como para los preocupados de su asistencia. Resultado Muerte Enfermedad Malestar Discapacidad Es un mal resultado si es prematura Una serie de signos, sntomas fsicos y alteraciones de laboratorio Sntomas como dolor, nuseas, disnea, prrito Deterioro de la capacidad para realizar las actividades habituales en el trabajo, hogar y tiempo libre. Reaccin emocional a la enfermedad y a su asistencia, como tristeza o clera

Falta de satisfaccin

Nmero y probabilidad Es posible efectuar un recuento de los resultados clnicos, como la muerte, los sntomas o las discapacidades, que pueden expresarse en nmeros. Cada uno de los pacientes experimentar un resultado clnico o no, pero predecir si uno de ellos lo experimentar o no rara vez es exacto. Es as como los clnicos utilizan los resultados de la investigacin para asignar probabilidades de que se produzca el resultado. Poblaciones y muestreas

Las poblaciones son grupos de gran tamao de individuos en un mbito definido o con una determinada caracterstica. Una muestra es un subgrupo de una poblacin que se selecciona a partir de la misma. La investigacin clnica generalmente se lleva a cabo en muestras. 2.5 Definiciones. Mtodo epidemiolgico La epidemiologa se caracteriza por contener un conjunto conceptual de conocimientos, en constante interaccin con un sistema de raciocinio inductivo. El Mtodo epidemiolgico, es el mtodo cientfico aplicado a los problemas de salud de un grupo humano. Etapas del mtodo epidemiolgico Observacin del fenmeno epidemiolgico Tabulacin y comparacin de los datos observados Elaboracin de hiptesis Comprobacin de hiptesis Informe o formulacin de leyes

Variables clsicas en Epidemiologa La epidemiologa descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud colectivo. Enumera la distribucin y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad considerando las variables epidemiolgicas clsicas de:

Independientemente del enfoque de anlisis empleado, las variables de Tiempo, de Lugar y de las Personas conforman una plataforma bsica de trabajo para la epidemiologa. Las Personas: Por qu algunas personas enferman y otras no? Segn el problema en estudio, importa conocer caractersticas de las personas como ser su edad, el sexo, la raza, nivel de instruccin, su situacin econmica o condiciones genticas. Estas caractersticas personales pueden agrupar diferente nivel de dao en algunas poblaciones. Por ejemplo, la caracterizacin de la influencia del nivel de instruccin sobre la mortalidad infantil en Chile realizada por Vega y colaboradores para Chile en 1995 da cuenta de un diferencial de riesgo del orden de 6 veces mas riesgo de muerte en el primer ao al comparar madres sin instruccin respecto de aquellas con 13 o ms aos de instruccin formal.

Atributos personales vinculados con el nivel socioeconmico, como ser el nivel de jerarqua o status social de las personas, muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas enfermedades crnicas del adulto. En el grfico adjunto se aprecia el gran diferencial de riesgo de muerte entre personas con diferente jerarqua social evaluada en poblacin inglesa. Se observa tambin en este caso que la contribucin de factores de

riesgo de Enfermedad crnica se distribuyen en forma heterognea en las subpoblaciones estudiadas. Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria. Segn jerarqua. "Explicadas por factores de riesgo" (estandarizadas por edad)

Son tambin de importancia caractersticas clnicas de las enfermedades, sus sntomas ms relevantes, el tiempo transcurrido entre la exposicin al eventual agente causal y el inicio de los sntomas (perodo de incubacin), la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia, el resultado de exmenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad. Por ejemplo, en el caso de problemas derivados de contaminacin atmosfrica y patologa respiratoria obstructiva interesa conocer las caractersticas de exposicin de los sujetos afectados, adems de sus antecedentes personales que puedan derivar de mayor riesgo de presentacin de enfermedad respiratoria. En otros casos ser de mayor inters conocer caractersticas ligadas al patrimonio biolgico de las personas, como es el caso de enfermedades en las que participa un componente gentico ( - talasemia, genetopatas). Si bien las caractersticas propias de esta variable (persona) son individuales, algunas de ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo: factor tnico). El tiempo (variable temporal) Es esta una variable de gran importancia en epidemiologa. De ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en funcin del tiempo; la existencia de variaciones estacionales, de ciclos o perodos en la aparicin del problema, la duracin de los sntomas de una enfermedad; el periodo de incubacin y de resolucin de la enfermedad y la velocidad de propagacin de sta en la comunidad. Este es el caso de los periodos de incubacin estimados para enfermedades de transmisin entrica, como se aprecia en el grfico adjunto, los que son de utilidad para el diagnstico de enfermedades de acuerdo con el tiempo en el cual se produjo la exposicin al agente etiolgico.

Periodo de incubacin habitual para enfermedades de transmisin alimentaria

Siempre en relacin con enfermedades respiratorias, la vigilancia virolgica de infecciones respiratorias agudas (IRA) en forma sistemtica, permite identificar patrones temporales susceptibles de controlar con medidas adoptadas oportunamente. Tal informacin respecto de la infeccin por el virus sincicial respiratorio es provista por sistemas de vigilancia como los desarrollados por el Centro de Investigaciones Mdicas (CIM) , como se observa en el grfico adjunto.

El lugar El rea comprometida, su clima, flora, fauna, y otras variables que puedan guardar relacin con el fenmeno observado, como la geografa de la zona, la ubicacin de los asentamientos humanos en relacin con su entorno geogrfico, requieren ser consideradas y detallados. En ocasiones, las condiciones geogrficas estn en correspondencia con las caractersticas de los sujetos que la habitan. Por ejemplo, sujetos socialmente deprivados que comparten un espacio fsico comn, con malas condiciones de saneamiento bsico pueden tener todos, un mayor riesgo. Tambin hay grupos tnicos que suelen compartir territorios comunes, en torno a comunidades.

La Razn de mortalidad estandarizada (RME), un indicador epidemiolgico de riesgo de muerte identifica diferentes riesgos geogrficos de mortalidad en Chile con datos Chilenos de 1998 elaborados por el Ministerio de Salud. Qu explica esta diferente distribucin y cuales seran los factores explicatorios?. Razn de mortalidad estandarizada por servicios de salud, Chile 1998

El seguimiento en el tiempo de un problema de salud por periodos prolongados, permiten establecer su tendencia secular y analizar la influencia de los factores del contexto ambiental y humano que puedan dar cuanta de la tendencia observada. El grfico adjunto permite apreciar la tendencia secular de la mortalidad infantil Chilena y sus componentes desde fines del siglo XIX. Las curvas mostradas permiten interpretar especulativamente los hallazgos en funcin de la ocurrencia de eventos, del despliegue de planes y programas de salud materno infantil (control de natalidad, inmunizaciones) u otros fenmenos eventualmente asociados al descenso observado en este indicador y sus componentes.

Las tres variables epidemiolgicas clsicas estn en la prctica articuladas entre s, puesto que las circunstancias de tiempo, de lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre s. En la prctica, se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geogrficas naturales (altura, humedad, recursos naturales), o bien los asentamientos humanos pueden cambiar las caractersticas de los entornos, situacin propia del proceso de desarrollo industrial, pudiendo ser esta modificacin favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud fsica o mental de las personas Sexo.- Es la segunda variable en importancia. La diferente constitucin gentica , unida a las caractersticas de comportamiento establecido por la sociedad con arreglo a los fenotipos de la mujer y del hombre, favorecen la existencia de ciertos procesos en uno slo de los sexos. El sexo femenino, presenta una menor mortalidad, pero una mayor morbilidad general. Esta situacin puede cambiar en el futuro, al incorporarse la mujer al proceso productivo, el trabajo fuera de casa, y manteniendo en muchos casos las actividades propias de ellas, dentro de la casa. Raza y Etnia.- Implica una constitucin gentica diferente y un especfico estilo de vida. Su anlisis permite en ciertas situaciones deslindar las influencias ambientales de las de la herencia. Clase social.- Es una variable que define diferentes factores de poder, riqueza, prestigio y responsabilidad social, que se encuentran relacionados entre s. La morbilidad y mortalidad en trminos generales, se encuentra en relacin inversa al nivel de la clase social (circulo de pobreza-enfermedad de Horwitz.). Enfermedades de la riqueza Ejemplo: Clasificacin inglesa I II III IV V Profesionales Intermedio Trabajador especializado Trabajador parcialmente especializado Trabajador no especializado

Es preferible analizar un fenmeno por cada uno de los factores que podran inducir a un investigador a clasificar sujetos dentro de una determinada clase social. En la actualidad el anlisis de la clase social se realiza por los factores que la componen: Nivel de ingresos Nivel de escolaridad Tipo de trabajo desempeado

Ocupacin.- Es una variable que a ms de aproximarnos a conocer el nivel socioeconmico, su anlisis permite conocer las condiciones de exposicin laboral. Su importancia radica en que una persona pasa el 30% de su vida en cierto ambiente laboral.

Es muy importante sealar a las enfermedades profesionales, por ejemplo: Bruselosis en ganaderos Hepatitis b, en el personal de salud La exposicin a agentes qumicos, como el cloruro de vinilo y su asociacin con el angiosarcoma heptico

Religin.- Su importancia est dada, porque cada religin conlleva un estilo de vida particular, por ejemplo: Los judos y los adventistas del sptimo da, tienen una menor morbilidad, por sus reglas de vida ms estrictos. La defensa del t en la religin musulmana y los procesos diarreicos en una tierra desrtica. La prohibicin del alcohol La prohibicin de la endogamia

Estado civil.- Es una variable que sintetiza en su concepto varias caractersticas del estilo de vida, de tal modo que, la morbilidad y mortalidad descienden en el siguiente orden. Divorciado (a), viudo(a), soltero(a), y casado(a) A las variables presentadas se les pueden aadir muchas otras en funcin del proceso que se quiera caracterizar tales como: Referentes a la familia Medicin de hbitos de consumo Comportamiento sexual Determinacin de perfiles genticos

La investigacin cientfica Conjunto de actividades orientadas a conocer la realidad del modo ms profundo, sistemtico y objetivo posible, con la finalidad de transformarla por el bien comn. Es la bsqueda sistematizada y objetiva de hechos o de explicaciones de fenmenos. Es la bsqueda de nuevos conocimientos. El mtodo cientfico Es la estrategia de la investigacin cientfica. Son aquellas prcticas utilizadas y ratificadas por la comunidad cientfica, destinadas a explicar de alguna manera los fenmenos que observamos. No es infalible ni autosuficiente

La investigacin epidemiolgica/El mtodo epidemiolgico Conjunto de principios y tcnicas para estudiar los problemas que plantea la epidemiologa, guiados por el enfoque que adopte el investigador. Se trata de un caso particular de aplicacin del mtodo cientfico, por ese motivo la investigacin epidemiolgica sigue el mismo proceso de toda investigacin cientfica. Basado en el enfoque clsico, cuantitativo, o de las manifestaciones colectivas de la enfermedad, el mtodo epidemiolgico se sustenta en dos principios: 1.- Ninguna alteracin de la salud ocurre por casualidad, sino que obedece a ciertas leyes o asociaciones causales. 2.- Estudiando las manifestaciones colectivas (frecuencia, distribucin y asociaciones) del fenmeno es posible conocer las causas por las que se altera la salud de una poblacin. Estrategias de investigacin La epidemiologa tiene 2 formas de estudiar los problemas de salud: Epidemiologa descriptiva.- Descripcin epidemiolgica de caractersticas poblacionales, establecimiento de hechos con claridad. Epidemiologa analtica.- Bsqueda de asociaciones especficas, bsqueda de explicaciones, formulacin de hiptesis cientficas acerca del por qu de ciertos fenmenos. El Problema de Investigacin Un problema es una dificultad existente acerca de un aspecto determinado de la realidad. Esta dificultad puede consistir en el desconocimiento de hechos o en la explicacin de ciertos hechos, o mejor dicho, en la bsqueda de explicaciones a hechos importantes.

Tipos de Estudios de Investigacin

Periodo de captacin de informacin Retrospectivos Prospectivos

Evolucin del fenmeno estudiado Longitudinal Transversal

Comparacin de poblaciones Descriptivo Comparativo Explicativo

Interferencia del investigador Observacionales Experimentales

Estudios observacionalesDESCRIPTIVOS Solo describe los datos Determinan prevalencia y a veces incidencia Clasifican de acuerdo a edad, sexo, raza, rea geogrfica, etc, Describe distribucin de la enfermedad Son mas superficiales Sugieren hiptesis Anlisis mas simple Generan estudios analticos ANALITICOS Explica patrones observados identifica factores causales o etiolgicos Explican el porque de la ocurrencia de una enfermedad Mas especficos Anlisis mas complejo

3.- MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGA Objetivo.- Analizar conceptos bsicos epidemiolgicos y su utilidad en la toma de decisiones para la atencin de la salud. 3.1 Variable Epidemiolgica Es indispensable y bsico en el anlisis epidemiolgico, el adecuado registro, medicin y sistematizacin de la informacin recolectada a partir de la observacin. La medicin mediante el uso de indicadores que expresen la magnitud y aspectos cualitativos de los problemas de salud, es una prctica rutinaria en esta lnea de pensamiento. En ocasiones se requiere homogeneizar dicha informacin a fin de poder establecer comparaciones que sean vlidas. Slo cuando se ha cumplido rigurosamente con las etapas anteriores, es posible que el anlisis epidemiolgico se exprese con todas sus potencialidades.

Definicin.- Por variable se entiende alguna caracterstica, condicin o atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala de medicin conocida y que puede adoptar diversos valores a los ojos del observador. La medicin de una variable, depender de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medicin capaz de identificar el valor real que adopta. Las medidas de la epidemiologa Conceptos Generales.- La observacin y registro de eventos en epidemiologa da origen a un conjunto de medidas que permiten su descripcin, la identificacin de asociaciones, la constatacin de efectos (riesgo - proteccin) as como la estimacin de su magnitud. Un conjunto de diferentes mediciones es utilizado con esta finalidad. Medidas de frecuencia de enfermedad.- Incidencia y Prevalencia Medidas de Riesgo.- Riesgo y Chance u odds Medidas relacionadas con el efecto.- Riesgo relativo y Riesgo absoluto Caso.- Se define como tal, aquel individuo portador de un dao, enfermedad o problema de salud o aquel que sufre el evento. La definicin epidemiolgica de caso no siempre es equivalente a la definicin clnica, por ejemplo, en el estudio de un brote epidmico, un caso puede ser definido por la constatacin de un determinado cuadro clnico, ms el antecedente de un tipo de exposicin determinada o referido a un periodo de tiempo, igualmente un caso "sospechoso" de intoxicacin alimentaria podra corresponder a un cuadro diarreico agudo determinado, en una persona con antecedente de exposicin a una situacin de riesgo. Es importante tambin la distincin entre casos y eventos. En algunas circunstancias podremos estar interesados simultneamente en la determinacin de ambas cosas. Es crucial recordar que ambos, caso o eventos dan cuenta de la variable dependiente u outcome, lo que exige absoluta claridad en relacin con lo que se mide y tambin en cmo se mide.

Ejemplos de formas de medicin de variables dependientes Variable dependiente (outcome) Eventos + + +

Foco de estudio

Casos Estudio de brote epidmico + Evaluacin de sobrevida en ensayo clnico + Reduccin de lpidos sricos en la + prevencin de infarto al miocardio Magnitud de infecciones intrahospitalarias + Recurrencia de trastornos emocionales en familias con distintos tipos de intervencin

La epidemiologa necesita evaluar el origen a partir del cual los casos se originan y el tiempo durante el cual los datos fueron recogidos. El Mtodo Epidemiolgico basado en el enfoque cuantitativo, se sustenta en dos principios: 1.- Ninguna alteracin de la salud ocurre por casualidad, sino que obedece a ciertas leyes o asociaciones causales. 2.- Estudiando las manifestaciones colectivas del fenmeno (frecuencia, distribucin y asociaciones) es posible conocer las causas por las que se altera la salud de una poblacin. Tipos de poblacin Poblacin fija o cerrada. Los miembros son permanentes. La pertenencia se define por un suceso de vida. No se agregan nuevos miembros. Poblacin dinmica o abierta. Los miembros son transitorios, forman parte de la poblacin mientras presentan la condicin que la define. Pueden presentar un estado constante (steady state). Factores que influyen en el aumento de la Prevalencia Mayor duracin de la enfermedad. Prolongacin de la vida en los incurables. Incremento de la Incidencia. Importacin de casos. Inmigracin de susceptibles. Emigracin de los sanos. Incremento de las posibilidades diagnsticas.

Factores que influyen en el descenso de la Prevalencia Menor duracin de la enfermedad. Elevada tasa de letalidad por la enfermedad. Disminucin de la incidencia. Inmigracin de personas sanas. Emigracin de casos. Incremento de la tasa de curacin de casos.

Otras medidas de frecuencia de la enfermedad Tasa de ataque.- La tasa de incidencia que se obtiene en situacin de brote o epidemia; se expresa usualmente como un porcentaje. Tasa de ataque secundario.- Expresa el nmero de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubacin entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o ndice excluyndolos del numerador, en relacin con el nmero total de contactos susceptibles expuestos. A continuacin algunas tasas de importancia en epidemiologa:1. TASA DE MORTALIDAD GENERAL Tasa de mortalidad general = Nmero de defunciones Poblacin total x 1 000

2. TASA DE LETALIDAD Nmero de defunciones por la enfermedad A Total de casos de la enfermedad A

Tasa de letalidad =

x 100

3. MORTALIDAD PROPORCIONAL Nmero de muertes por causa especfica en un ao Nmero total de muertes en el mismo ao

Mortalidad proporcional =

x 100

3.2 Exactitud de una prueba.La exactitud de una prueba es su capacidad para clasificar correctamente a los individuos en funcin de una caracterstica, y es que las pruebas no siempre aciertan al clasificar a los sujetos como enfermos o sanos. Segn esto podran existir falsos positivos (FP), personas que dan positivo en la prueba pero que en realidad no estn enfermas, y falsos negativos (FN), personas que dan negativo en la prueba estando enfermas. El resto sern aciertos que denominaremos verdaderos positivos (VP) si la prueba lo clasifico como enfermo sindolo, o verdaderos negativos (VN) cuando los clasifico correctamente como sanos. 3.3 Confiabilidad. Es el grado en el cual mltiples mediciones de una caracterstica concuerdan 3.4 Validez. El concepto de validez concierne al grado en el que una medicin o estudio alcanza una conclusin correcta. Una medicin o estudio puede conducir a una conclusin incorrecta (no vlida), debido a los efectos del sesgo. La variabilidad observada con este sesgo es sistemtica o no aleatoria y distorsiona la estimacin del efecto. La validez internas el grado hasta el cual los resultados de una investigacin reflejan con precisin la situacin verdadera de la poblacin en estudio. La validez externa es al grado hasta donde es posible aplicar los resultados de un estudio a otras poblaciones 3.5 Sesgo. Es un proceso en cualquier etapa de la inferencia que tiende a producir resultados que se apartan sistemticamente de los valores verdaderos; por ejemplo si en un estudio se determina que el tratamiento A es ms efectivo que el tratamiento B, puede deberse a que en el grupo sometido al tratamiento A haban pacientes menos graves, as los resultados podran deberse a una diferencia sistemtica de la salud entre los grupos de pacientes y no a la diferencia de efectividad entre los tratamientos. 4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Objetivo.- Analizar el modelo de la historia natural de la enfermedad y sus componentes sociales, para el estudio de los diferentes problemas de salud y algunas medidas descriptivas de enfermedad. La historia natural de la enfermedad es la evolucin que sigue sta en ausencia de intervencin. El perodo prepatognico es el momento en que las causas de la enfermedad (ambientales y de la persona) actan hasta iniciar el proceso. El perodo patognico consta de dos fases: a) una etapa en la que la enfermedad no se detecta clnicamente (es subclnica) o fase de latencia, y b) una etapa de evidencia clnica, en la que los sntomas sobrepasan el

umbral de deteccin (el horizonte clnico, cambiante entre las personas) y se hace aparente la enfermedad. La enfermedad termina en esta fase, ya sea por curacin (la clnica desciende por debajo del horizonte clnico), cronificacin o muerte. En estas tres fases se puede intervenir. La prevencin primaria acta sobre las causas o determinantes de la enfermedad, e intenta evitar que la enfermedad aparezca. La prevencin secundaria busca detectar la enfermedad antes de que sea evidente clnicamente, para que, al tratarla en esta fase, se alcance un mejor pronstico que al hacerlo cuando ya es aparente. La prevencin terciaria intenta mejorar tambin el pronstico, y con un tratamiento correcto se busca disminuir el nmero de complicaciones y secuelas.Perodo Prepatognico Caracterstica: El Individuo est enfermo. Existe desequilibrio entre Agente, Husped y Patognico Perodo Medio Ambiente

Caracterstica: El Individuo est sano. Hay equilibrio: entre el Agente, el Husped y su Medio Ambiente. Secuelas Agente Complicaciones Signos y Sntomas Especficos Signos y Sntomas Inespecficos

Muerte

E T A P A C L N IC A E T A P A S U B C L N IC A

Horizonte ClnicoHusped Medio Ambiente Mecanismos Patognicos del agente locales y /o sistmicos Vs Mecanismos Defensivos. Respuesta Inmune del Husped. Inespecfica y especfica.

Perodo de Incubacin (perodo de latencia, adaptacin, reproduccin, expansin local, cambios histopatolgicos y/o diseminacin sistmica)

4.1 Historia social de la enfermedad En los aos 70 cobr fuerza el concepto de construccin social. Si bien en sociologa ya en los 60 Peter Berger y Thomas Lockmann haban planteado con fuerza este anlisis en su texto "La construccin social de la realidad", esos trabajos no tuvieron consecuencias en la medicina social. En los 70 la difusin de la obra de Michael Foucault abord las categoras sociales que impregnan los conceptos de salud y enfermedad, especialmente los que estaban presentes en su Historia de la Locura en la poca clsica y en El Nacimiento de la Clnica, abriendo de ese modo un vaso comunicante de este enfoque con la medicina social. La enfermedad como construccin social no pretende negar la real existencia biolgica de los agentes, los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad o la farmacodinamia de los

medicamentos. Lo que quiere abordar es que la forma en que se vive la enfermedad, la relevancia social y la respuesta colectiva, est determinada adems por otras cuestiones mas all de su biologa. Por lo mismo, reflexionar slo desde la biologa limita el alcance de nuestro abordaje de la salud enfermedad. La reflexin ms notable ha estado centrada en el VIH SIDA, en que los miedos, la discriminacin sexual, la xenofobia han marcado muchas conductas relacionadas con esta enfermedad. El anlisis de la construccin social del VIH SIDA ha permitido una deconstruccin de esos aspectos, un desmontaje de las estructuras sexistas, homofbicas, presentes por ejemplo en la categora de las 4 H que inicialmente marcaron la enfermedad como propia de los Haitianos, Hemoflicos, Homosexuales y Heroinmanos. Los hechos han mostrado, merced al anlisis social, que la categora de Haitianos reflejaba un componente de construccin social fuertemente arraigado en criterios racistas. Prevalencia.- Es la proporcin de la poblacin afectada por un dao a la salud, nos da una idea de la MAGNITUD de la propagacin. Nmero de casos de una enfermedad presentes en una poblacin en un tiempo especificado Prevalencia = Nmero de personas en la poblacin en ese tiempo especificado X 100

Densidad de incidencia =

Nmero de casos nuevos de una enfermedad que ocurren en una poblacin durante un periodo de tiempo especificado Tiempo de exposicin de cada persona, totalizado para la poblacin (persona-tiempo de exposicin)

X 100

Esta es una medida utilizada cuando en un estudio se quiere hacer un corte transversal

Incidencia.- La incidencia mide cun frecuentemente los individuos susceptibles se vuelven casos a medida que son observados en un periodo de tiempo. Es una medida de la VELOCIDAD de propagacin.

Nmero de casos nuevos de una enfermedad que ocurren en una poblacin durante un periodo de tiempo especificado Incidencia = Nmero de personas a riesgo de desarrollar la enfermedad durante ese periodo de tiempo

X 100

4.2 Canal endmico. El canal endmico, es un mtodo o instrumento epidemiolgico que nos permite conocer, el comportamiento de una enfermedad sea transmisible o no, para saber si su naturaleza es endmica (casos esperados) o epidmica (casos no esperados). ndice endmico.- Corresponde al valor de la mediana del nmero esperado de casos en una poblacin, en un lugar y momento determinados. Constituye una herramienta epidemiolgica que permite comparar en un momento determinado, la variacin en el nmero de casos de X enfermedad en relacin con lo normal, y alerta a los servicios de salud respecto al riesgo de un brote epidmico. El objetivo del canal endmico es, conocer de manera oportuna, si el nmero de casos notificados, es el usual o esperado en cada semana o mes del ao en curso, comparado con la frecuencia registrada para esa misma semana o mes en aos anteriores a fin de alertar al servicio de salud respectivo cuando el nmero de casos est por encima de lo esperado. Hay que tener en cuenta los siguientes indicadores: Endemia.- Constituye la presencia habitual de una enfermedad o agente infeccioso en un rea geogrfica determinada. Epidemia.- Es el aumento de la incidencia de casos similares por arriba de lo habitual en una poblacin humana, en un rea geogrfica y un tiempo determinados. Un mismo nmero de casos para ese lugar en dos momentos puede tener distinto significado. Brote.- Es la ocurrencia de dos o ms casos similares de una enfermedad que estn epidemiolgicamente relacionados.

Mtodo para la construccin del canal endmico Se recaba de informacin sobre la incidencia del padecimiento a analizar, preferentemente de 7 aos anteriores, pero pueden ser usados 3 5 aos. No se deben utilizar aos epidmicos. Se acomodan las cifras por mes, de la menor a la mayor, sin tomar en cuenta el ao que le corresponde. Se identifica el rengln que corresponde a la mediana, es decir, el ndice endmico: M = n+1/2 La mediana tambin se identifica como percentil 50 o cuartil 2. La variacin esperada de la frecuencia de una enfermedad ocurre dentro de un lmite superior, que corresponde al percentil 75 o tercer cuartil, y un lmite inferior, dado por el percentil 25 o primer cuartil. Es este rango de valores lo que da lugar propiamente a la idea de canal, pues constituye una franja dentro de la que se encuentra la frecuencia habitual. La ubicacin de cada cuartil se obtiene con base a la frmula Qz = (n+1)/4 * Z Dnde: Q= cuartil a calcular n= nmero de aos z= No. de cuartil a calcular para dar la posicin en el cuadro de valores ordenados. Se grafican los valores determinados por Q1, Q2 (mediana) y Q3 observndose 4 zonas: xito Seguridad Alarma, y Epidemia

5.- PROMOCIN DE LA SALUD Objetivo.- Analizar los conceptos de promocin y de educacin para la salud La primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud reunida en Ottawa el da 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecucin del objetivo "Salud para Todos en el ao 2000." Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los pases industrializados, se tuvieron tambin en cuenta los problemas que ataen a las dems regiones. La conferencia tom como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaracin de Alma Ata sobre la atencin primaria, el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organizacin Mundial de la Salud, y el debate sobre la accin intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud. La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales as como las aptitudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promocin de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario. Prerequisitos para la salud.- Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerequisitos. Promocionar el concepto.- Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, econmico y social y una dimensin importante de la calidad de la vida. Los factores polticos, econmicos, sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biolgicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. El objetivo de la accin por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.

Promocionar los medios.- La promocin de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su accin se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la poblacin desarrollar al mximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye, acceso a la informacin y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en trminos de salud. Las gentes no podrn alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres. Actuar como mediador.- El sector sanitario no puede por s mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es ms, la promocin de la salud exige la accin coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos, las organizaciones benficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicacin. Las gentes de todos los medios sociales estn involucradas como individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagnicos y a favor de la salud. Las estrategias y programas de promocin de la salud deben adaptarse a las necesidades locales y a las posibilidades especficas de cada pas y regin y tener en cuenta los diversos sistemas sociales, culturales y econmicos. La participacin activa en la promocin de la salud implica: La elaboracin de una poltica pblica sana.- Para promover la salud se debe ir ms all del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del da de los responsables de la elaboracin de los programas polticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles as a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto. La poltica de promocin de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios, entre los que figuren la legislacin, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios organizativos. Es la accin coordinada la que nos lleva a practicar una poltica sanitaria, de rentas y social que permita una mayor equidad. La accin conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, una mayor higiene de los servicios pblicos y de un medio ambiente ms grato y limpio. La poltica de promocin de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstculos que impidan la adopcin de medidas polticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguir que la opcin ms saludable sea tambin la ms fcil de hacer para los responsables de la elaboracin de los programas. La creacin de ambientes favorables.- Nuestras sociedades son complejas y estn relacionadas entre s de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable, unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecolgico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recproco, de protegernos los unos a los otros, as como nuestras comunidades y nuestro

medio natural. Se debe poner de relieve que la conservacin de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial. El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la poblacin. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creacin de una sociedad saludable. La promocin de la salud genera condiciones de trabajo y de vida, gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. Es esencial que se realice una evaluacin sistemtica del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnologa, el trabajo, la energa, la produccin y el urbanismo. Dicha evaluacin debe ir acompaada de medidas que garanticen el carcter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pblica. La proteccin tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservacin de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promocin de la salud. El reforzamiento de la accin comunitaria.- La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos. El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, as como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participacin pblica y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la informacin y a la instruccin sanitaria, as como a la ayuda financiera. El desarrollo de las aptitudes personales.- La promocin de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione informacin, educacin sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la poblacin ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud. Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la poblacin se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crnicas. Esto se ha de hacer posible a travs de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el mbito comunitario, en el sentido de que exista una participacin activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benficas, orientada tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas. La reorientacin de los servicios sanitarios.- La responsabilidad de la promocin de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecucin de un sistema de proteccin de la salud. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promocin de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientacin que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos.

Asimismo debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida ms sana y crear vas de comunicacin entre el sector sanitario y los sectores sociales, polticos y econmicos. La reorientacin de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atencin a la investigacin sanitaria as como a los cambios en la educacin y la formacin profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organizacin de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo. Irrumpir en el futuro.- La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a s mismo y a los dems, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud. El cuidado del prjimo, as como el planteamiento holstico y ecolgico de la vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promocin de la salud. De ah que los responsables de la puesta en prctica y evaluacin de las actividades de promocin de la salud deban tener presente el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificacin. El compromiso a favor de la promocin de la salud.- Los participantes en esta conferencia se comprometen: - a intervenir en el terreno de la poltica de la salud pblica y a abogar en favor de un compromiso poltico claro en lo que concierne a la salud y la equidad en todos los sectores; - a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dainos, los medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutricin y la destruccin de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su atencin en cuestiones de salud pblica tales como la contaminacin, los riesgos profesionales, la vivienda y la poblacin de regiones no habitadas; - a eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contra las desigualdades, en trminos de salud, que resultan de las normas y prcticas de esas sociedades; - a reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para que ellos, sus familias y amigos se mantengan en buen estado de salud; y del mismo modo se comprometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general; - a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en trminos de la promocin de la salud; a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplines y, lo que es an ms importante, con el pueblo mismo; - a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen el mejor desafo e inversin social y a tratar el asunto ecolgico global de nuestras formas de vida. La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud. Llamada a la accin internacional.- La Conferencia insta a la Organizacin Mundial de la Salud y a los dems organismos internacionales a abogar en favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los distintos pases para que se establezcan programas y estrategias dirigidas a la promocin de la salud. La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, la Organizacin Mundial de la Salud y todos los

dems organismos interesados anan sus esfuerzos en torno a la promocin de la salud y en conformidad con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA, el objetivo "Salud para Todos en el ao 2000" se har realidad. 6.- PROTECCIN ESPECFICA Objetivo.- Analizar el impacto de la prevencin especfica (vacunas) en la prevencin de la salud. 6.1 Concepto de vacunacin La vacunacin consiste en la induccin y produccin de una respuesta inmunitaria especfica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por clulas) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin de un producto inmunobiolgico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de l, o un producto derivado del mismo (antgenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infeccin natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extrao (antgeno) y en la memoria inmunolgica. 6.2 Respuesta inmune y vacunas Los tres elementos claves de la respuesta inmunolgica son: las clulas presentadoras de antgenos (CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los linfocitos B. Las clulas presentadoras de antgenos ms importantes son las clulas dendrticas, que se distribuyen por todos los rganos del cuerpo, aunque son ms abundantes en el sistema linfoide. En los ganglios linfticos, se concentran en las reas ricas en clulas T, para facilitar la activacin de estas ltimas. Otras clulas presentadoras de antgenos son los macrfagos y las clulas B activadas. Las clulas foliculares dendrticas se encuentran en los folculos linfoides y son capaces de mantener los antgenos en su superficie, cuando estn recubiertos por anticuerpos o complemento, por medio de receptores para Fc y C3, durante mucho tiempo. Cuando el antgeno es captado por las clulas dendrticas circulantes, stas emigran a las reas T de los rganos linfticos o del bazo y, despus de procesarlo en su citoplasma, le presentan a los linfocitos CD4, en la hendidura que forman las dos cadenas de HLA de clase II. El reconocimiento del antgeno por el linfocito CD4 es totalmente especfico, debido a que las cadenas a y b del receptor del linfocito T (TCR) poseen una regin variable (V) similar a las de las inmunoglobulinas. La intensidad y caractersticas de la respuesta inmunolgica dependen, en gran medida, de la naturaleza del antgeno, la concentracin del mismo y la va por la que se administra. El estmulo de los linfocitos CD4 por algunos antgenos da lugar a una respuesta TH1, caracterizada por la secrecin de interleucina 3, GM-CSF, gamma interfern, interleucina 2, interleucina 12 y factor de necrosis tumoral (FNT-a). Esta respuesta origina una

poblacin de linfocitos citotxicos (Tc), que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por microorganismos intracelulares, como bacterias, protozoos y virus. Los linfocitos CD8 citotxicos as generados, reconocen a los microorganismos intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase I. Esta respuesta citotxica est dirigida contra un gran nmero de pptidos del agente infeccioso, lo que impide el escape de ste por variacin antignica. Otros antgenos desencadenan una respuesta TH2 al ser reconocidos por los linfocitos CD4. En este caso se produce una secrecin de interleucina 3, GMCSF, interleucina 4, interleucina 5, interleucina 6, interleucina 10 e interleucina 13. Esta respuesta favorece la produccin de anticuerpos que median la destruccin de organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes previenen, adems, las infecciones por algunos virus y otros microorganismos al neutralizarlos antes de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en la clula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destruccin de clulas infectadas por virus que expresan el antgeno en su superficie, por dos mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las clulas por anticuerpos ms complemento. Es caracterstico que los anticuerpos estn dirigidos contra unos pocos eptopos del antgeno, a diferencia de la respuesta celular. Hay una regulacin recproca entre las respuestas TH1 y TH2. As, la IL-12 favorece la respuesta TH1 e inhibe la respuesta TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto contrario. A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antgenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas. Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones intracelulares, como la malaria, infeccin por VIH, u otros virus, deben ser capaces de generar respuestas citotxicas. Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa puede neutralizar las toxinas de algunos grmenes (difteria y ttanos) o neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos casos, ambas respuestas parecen contribuir a la defensa de la infeccin. As, los anticuerpos frente al virus varicela-zoster protegen al sujeto de la primoinfeccin (varicela) tras la vacunacin, habindose demostrado una correlacin entre los ttulos de los mismos y el grado de proteccin. Sin embargo, algunas personas vacunadas que pierden los anticuerpos con el tiempo, no adquieren la infeccin al entrar en contacto con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular. Adyuvantes inmungenos.- Un adyuvante inmungeno puede ser definido como cualquier sustancia que incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunognica frente a la misma. Tienen gran importancia y se diferencian de la protenas transportadoras o carriers (protenas extraas que se unen a un antgeno no inmungeno para convertirlo en inmungeno) en que no forman uniones estables con el inmungeno. Los adyuvantes son bsicamente necesarios en la inmunizacin inicial mientras que los carriers se necesitan tanto en la respuesta primaria como en las sucesivas. La mayora de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antignicas altamente purificadas son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que otras vacunas con ms impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilizacin de estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunizacin eficaz de personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y personas inmunodeprimidas; b) elaboracin de vacunas con menos cantidad de antgeno y, por tanto, ms aptas para crear vacunas combinadas; y, c) menor nmero de dosis de recuerdo.

Clulas enteras Clulas enteras Toxoides Polisacridos capsulares Polisacridos capsulares conjugadas Acelulares

BACTERIANAS Vivas Atenuadas BCG(*), Anticolrica (oral)(**), Antitifoidea (oral). Inactivadas Antipertussis de clulas enteras (Pw), Anticolrica (parenteral)(**), Antitifoidea (parenteral). Antitetnica, Antidiftrica. Antimeningoccica A-C, Antineumoccica 23 valente, Anti Haemophilus influenzae b, Antimeningoccica C, Antineumoccica 7 valente Antipertussis acelular (Pa) VRICAS Vivas atenuadas Antisarampin, Antirrubola, Antipolio oral (Sabin) Antiparotiditis, Antivaricela, Antifiebre amarilla (**), Inactivadas Antigripal, Antipolio parenteral (Salk), Antirrbica (**), Antihepatitis A, Antiencefalitis centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**) Antigripal (virus fraccionado) Antihepatitis B (plasma o recombinacin gentica)

Virus enteros Virus enteros Subunidades

Dosis e intervalos entre la administracin de inmunoglobulinas y la posterior administracin de vacuna antisarampin y antivaricela

DOSIS INDICACIN Profilaxis hepatitis A Profilaxis hepatitis B Profilaxis ttanos Profilaxis rabia Profilaxis sarampin . Inmunocompetente . Inmunodeprimidos Profilaxis varicela Concentrado de hemates Sangre completa Plasma o plaquetas Tratamiento PTI Tratamiento PTI Tratamiento Enf. Kawasaki IM IV IV IV IV IV IV IV 100 60 80 - 100 160 400 1000 1600 - 2000 VA IM IM IM IM (mg/kg) 3,3 - 10 10 10 22

INTERVALO (meses) Sarampin 3 3 3 4 Varicela 5 5 5 5

IM

40 80 20 - 40

5 6 5 6 6 6 7 8 10 11

5 5 5 5 5 5 5 8 10 11

7.- ENFOQUE EPIDEMIOLGICO DE CAUSALIDAD Objetivo.- Analizar los conceptos de riesgo y el de factor de riesgo, aplicados a problemas de salud. 7.1 Introduccin a la causalidad 1 Causalidad en la vida comn: Parece que forma parte de la mente humana el buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre acciones y sus consecuencias como modo de entender el mundo y adaptarse al mismo. Ya figura en el aprendizaje del nio, incluso la repeticin.

Sin embargo en el lenguaje comn e incluso literario se usa con mucha laxitud: "Un hombre entr en un local provocando una nube de humo, se alis el cabello provocando la aparicin de un barman de aspecto feroz". Queneau. "Sobre como la divina providencia regula la igualdad en el nacimiento de los sexos". Arthunot. 2 Causalidad en la filosofa: Para Aristteles (visin finalista) existen 4 tipos de causa: Causa material: el mrmol para una estatua, la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguneo para el infarto de miocardio. Causa eficiente: la mano del escultor para la estatua, el trombo para el infarto. Causa formal: el canon de belleza para la estatua, la necesidad de nutrientes para el infarto. Causa final: depende de posiciones "a priori": el aumento de la belleza en el mundo para la estatua, para la regulacin de la poblacin en el mundo o para que existan cardilogos para el infarto. Evidentemente estos conceptos se solapan. No es infrecuente encontrar esta visin finalista en Biologa: "El sistema inmunolgico est para defender al individuo de ataques externos". Otras posiciones: i) ontolgica (Leibniz): La causalidad es un principio del ser. "Las leyes causales que una cosa cumple constituyen un aspecto fundamental e inseparable de su modo de ser". D. Bohm. ii) legalista (Hume): La causalidad es la forma en que se expresan las leyes cientficas basadas en una generalizacin de la experiencia y con capacidad predictiva. Las caractersticas de la relacin causal son: a) contigidad (causa y efecto deben estar contiguos en espacio y tiempo). b) prioridad (la causa precede en el tiempo al efecto). c) conjuncin constante (las relaciones anteriores deben conservarse en varios casos). iii) a priorista (Kant): La causalidad es un "a priori" que se necesita para el conocimiento racional. No procede del conocimiento, es un supuesto previo que lo hace posible. iv) escptica: "La razn por la que la fsica ha dejado de buscar las causas es que en realidad no existen. La Ley de causalidad como mucho de lo que se da por bueno entre los filsofos, es una reliquia de una poca pasada que sobrevive, como la monarqua, porque se supone errneamente que no hace ningn dao". B. Russell.

3 Elementos de la relacin causal 1 Elemento inicial (A) o causa: su definicin depende del modelo. Pueden ser causas: a) Acciones intencionales (p.e. administracin de un tratamiento): las ms claras b) Acciones no intencionales: acciones naturales (lluvia), hechos (fumar),... c) Atributos (sexo), constructos (inteligencia): como no se definen en funcin de cambios, a veces en lugar de causas se habla de determinantes. 2 Elemento final (B) o efecto que se define en trminos de cambio con respecto a: a) situacin previa b) lo que hubiera ocurrido si no hubiera ocurrido la causa. Es la que plantea ms problemas en el diseo experimental: necesidad de control. 3 Relacin entre ambos a) Algunos autores (Russell) la definen exclusivamente como funcional en el sentido de funcin matemtica. b) Otros (Galileo, Stuart Mill, Kant) tambin como condicin. La relacin condicional puede ser: i) Necesaria y suficiente: Si A, entonces B y Si B, entonces A. ii) Necesaria y no suficiente: Si A, entonces B o no B y Si B, entonces A iii) No necesaria y suficiente: Si A, entonces B y Si B, entonces A o no A iv) No necesaria y no suficiente: Si A, entonces B o no B y Si B, entonces A o no A El cuarto caso es el ms difcil de establecer por su ambigedad, pero es el ms frecuente en Biologa. 4 Caractersticas de la relacin causal: siguiendo a Hume, pero con un lenguaje ms actual a) temporalidad: la causa precede al efecto b) direccin: la relacin va de la causa al efecto c) asociacin: entendida como cuantificacin de la constancia de la relacin 5 Modelos causales en Biologa 1 Modelo de Koch-Henle (sugerido por Koch a propsito de la tuberculosis y paradigmtico en el estudio de enfermedades infecciosas): ms que un modelo es un conjunto de reglas de decisin que asumen los principios anteriores: i) el microorganismo debe encontrarse siempre en los casos de enfermedad. ii) el microorganismo deber poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. iii) el microorganismo debe distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. iv) el microorganismo cultivado (algunas generaciones) deber ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin.

2 Modelo de Bradford Hill: ms conocido como criterios de Bradford Hill, aunque estrictamente no son criterios, y paradigmtico en el estudio de enfermedades no infecciosas y tambin asume los principios anteriores adecuados a la relacin causal tipo iv: i) fuerza de la asociacin, medida con los ndices estadsticos apropiados. ii) consistencia entre distintos observadores, en diferentes lugares, tiempos y circunstancias. iii) especificidad de las causas. iv) temporalidad v) gradiente biolgico en la relacin dosis-respuesta. vi) plausibilidad biolgica. vii) coherencia con otros conocimientos. viii) evidencia experimental ix) analoga con otras relaciones causales 3 Modelo de Rothman, con ms contenido terico, contempla las relaciones multicausales, fue desarrollado en el mbito de la epidemiologa y es el ms adaptado a los mtodos estadsticos multivariantes. Define causa como todo acontecimiento, condicin o caracterstica que juega un papel esencial en producir un efecto (p.e. una enfermedad) Distingue entre: Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituir una causa suficiente. Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto. Causa necesaria ver ms adelante (punto iii) Caractersticas del modelo: i) Ninguna de la causas componentes es superflua ii) No exige especificidad: un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes iii) Una causa componente puede formar parte de ms de una causa suficiente para el mismo efecto. Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa necesaria iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccin biolgica, es decir ninguna acta por su cuenta. El grado de interaccin puede depender de otras causas componentes.

7.2 Diseos de Investigacin en EpidemiologaDiseos epidemiolgicos

Observacional

Experimental*

Descriptivos

Analticos

Aleatorizado

No aleatorizado

Cohortes Casos y controles Poblacionales

7.3 Estudios Transversales/ de Prevalencia) Objetivos de la Epidemiologa descriptiva. Evaluar tendencias en salud y enfermedad, y permitir comparaciones entre pases y subgrupos dentro de pases. Proveer una base para planear, proveer y evaluar servicios Identificar problemas a ser estudiados por mtodos analticos y probar hiptesis relacionadas a esos problemas

Estudios descriptivos Relativamente baratos y necesitan menos tiempo que los estudios analticos; describen: Quien tiene y quien no tiene la enfermedad Donde las tasas son ms bajas y ms elevadas Patrones temporales de enfermedad Estacionalidad Tendencias en el tiempo, que pueden ser afectadas por: Cambios en las tcnicas diagnsticas Cambios en la seguridad de los datos del denominador Cambios en la distribucin de edad de la poblacin Cambios en sobrevida de mejores tratamientos o mutacin de las enfermedades Cambios en la incidencia actual de la enfermedad

Reporte de casos Reporte de casos (serie de casos) es el reporte de un individuo o un grupo de individuos con el mismo diagnstico Ventajas Puedes agregar casos para generar hiptesis y describir nuevos sndromes Ejemplo: hepatitis, SIDA Limitantes No se puede probar una asociacin estadstica debido a que no hay un grupo de comparacin relevante

Estudios transversales Estudios transversales o de prevalencia miden la enfermedad y la exposicin simultneamente en una poblacin bien definida Ventajas Estudios de prevalencia son de toda la poblacin, no slo de aquellos que buscan atencin mdica Son buenos para identificar la prevalencia de resultados comunes, tales como artritis, tensin arterial o alergias Limitantes No puedes determinar si la exposicin precede a la enfermedad Desde que se determinan prevalentes ms que incidentes casos, los resultados estarn influenciados por factores de sobrevida

Factores que influencian la prevalencia Aumentada por: Ms duracin de la enfermedad Prolongacin de la vida de los pacientes sin cura Aumento de nuevos casos (aumento en incidencia) Inmigracin de casos Emigracin de personas sanas Inmigracin de personas susceptibles Mejores formas de diagnstico (mejor reporte)

Disminuida por: Acortamiento de la duracin de la enfermedad Tasa de fatalidad de casos elevada de la enfermedad Disminucin de nuevos casos (disminucin de la incidencia) Inmigracin de personas sanas Emigracin de casos Tasa de cura elevada de los casos

Estudios correlacionales Estudios correlacionales (estudios ecolgicos) usa mediciones que representan caractersticas de poblaciones completas (agrupados por rea) para describir resultados en relacin a algn (os) factor(es) de inters, como edad, tiempo, uso de servicios, o exposiciones Ventajas Se pueden generar hiptesis para estudios de casos y controles y estudios ambientales Se pueden enfocar a poblaciones de alto riesgo, periodos de tiempo o regiones geogrficas para estudios futuros Limitantes Debido a que los datos son de grupos, no se pueden buscar asociaciones enfermedad-exposicin en forma individual Ejemplo: Porcentaje de adolescentes tomando educacin a conductores y accidentes de auto fatales en adolescentes, estudio hecho por el Consejo de Seguridad Nacional No se puede controlar para confusores potenciales Datos representan exposiciones promedio ms que individuales exposiciones, as que no se puede determinar relacin dosis-respuesta Se debe tener precaucin para evitar extraer conclusiones inapropiadas o falacia ecolgica

Valor Pros Entrevista/examen, una vez Buenos para planificar el servicio y programas Para determinar asociaciones entre variables y generar hiptesis Descripcin de distribucin relativa, hallazgos directos de casos No puede sealar por qu una diferencia en salud existe, pero la sealan Buenos para generar hiptesis acerca de las causas de la enfermedad Pueden ser usados para iniciar y evaluar programas de servicios de salud Estrategia ms comnmente usada

Contras No pueden predecir la aparicin de eventos futuros de salud Utilidad limitada para brotes y epidemias No permite determinar cul sucedi primero Slo describe qu existe al tiempo del estudio.

7.4 Estudios de cohorte Definicin: Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos sanos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio. Estos diseos de investigacin se clasifican, segn los criterios taxonmicos clsicos, como estudios observacionales, analticos y longitudinales prospectivos. La categora observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s), lo cual los distingue de los estudios experimentales. Por tratarse de estudios cuyos resultados permiten un anlisis ms sofisticado que el de los estudios descriptivos, son considerados estudios analticos. Por definicin, deben permitir la verificacin de hiptesis de trabajo. Finalmente, los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de uno o ms grupos humanos que difieren entre s por la presencia de una o ms variable(s) independiente(s). Por esta razn se les denominan estudios prospectivos, concepto incorpora implcitamente el carcter longitudinal de los mismos. Otros estudios longitudinales son los de casos y controles, sin embargo en stos el sentido de la observacin es retrospectivo. Diseo Los estudios de cohorte tienen un diseo o formato fundamental. Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del dao en estudio al inicio de la observacin. En estos individuos se observa, a medida que pasa el tiempo, la aparicin de casos de enfermedad (outcome) a lo largo del tiempo segn posean o no estos un atributo (variable independiente o exposicin) que se cree asociado al desenlace (outcome) en estudio. Slo en contadas ocasiones la constitucin de los grupos considera la exposicin como un suceso dicotmico (s/no o expuesto/no-expuesto). Por su estructura y complejidad el investigador aprovecha este diseo para evaluar con mayor detalle el resultado de una exposicin, lo que supera las limitaciones de exposiciones dicotmicas del tipo Expuesto/no expuesto. Lo habitual es que el estudio permita la subdivisin de la cohorte expuesta segn diferentes niveles de exposicin (ejemplo de exposicin: tabaquismo, el que puede ser categorizado en diferentes niveles de consumo o tiempo de exposicin; exposicin laboral a elementos txicos, que pueden categorizarse en magnitud y tiempo de exposicin) Para estos efectos los individuos son agrupados de tal manera que los grupos tengan el mximo de caractersticas similares entre y puedan ser comparables y as difieran, idealmente, slo en la variable independiente en estudio.

Esquema bsico de estudios de cohorte

Lo habitual en un estudio de cohorte es que el investigador sea contemporneo con el inicio del seguimiento de los grupos, vale decir, asista a la agrupacin de los individuos sanos. En este caso se acua el trmino de estudio concurrente. Por el contrario, si el investigador no participa en forma contempornea de la formacin de las cohortes y sta se form en el pasado pero es susceptible de ser seguida en el tiempo, se habla de un estudio no concurrente (Historical cohort studies) Esquemas de estudios prospectivos no-concurrente y concurrente

Los elementos bsicos de un estudio de cohorte pueden resumirse en el siguiente listado:

Formulacin clara de una hiptesis de trabajo a investigar Identificacin de los grupos a ser estudiados Definicin de la exposicin y de la forma en que sta ser medi