normas tÉcnicas de estÁndares de calidadpara hospitales e institutos especializados

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD

NORMAS TÉCNICAS DE

ESTÁNDARES DE CALIDAD

PARA HOSPITALES E

INSTITUTOS

ESPECIALIZADOS

LIMA, PERÚ

SEPTIEMBRE 2003

MINISTERIO DE SALUD

ALIDADSALUD

enALIDADSALUD

en

Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

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MINISTERIO DE SALUD

Normas Técnicas de Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados DIRECTORA GENERAL Dra. Nora Reyes Puma Dirección General de Salud de las Personas DIRECTORA EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD Dra. Odelí Isabel Mendoza Olivera Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Jorge Cordero Valera Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud DIRECTOR EJECUTIVO DE GESTION SANITARIA Dr. Arturo Hinostroza Atahualpa Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria EQUIPO TECNICO DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD 2002 Lic. Ina Vigo Obando Lic. Ana Borja Hernani Dr. Ramiro Carbajal Dr. Andrés Polo Cornejo Ing. José Luis Solano Dr. Milton Morales Bendezú Lic. Neil Borman Cerna Palomino Lic. Jessica Niño de Guzmán Dr. Antonio Touzett Valera Ing. José Muñoz Peláez Dra. Norma Huamán Lic. Antonio Ramírez Lic. Gabriela Samillán 2003 Dra. Odelí Isabel Mendoza Olivera Dr. Rafael Moreyra Marrou Dra. Lilian Loayza Marroquín Lic. Rosario Zavaleta Alvarez Dr. José Rodolfo Garay Uribe Lic. Jorge Luis Palao Ato Lic. Julissa Roca Llanos Dra. Sharon Potestá Donoso Ing. Humberto Vivanco Martínez Lic. Armando Arenas Llontop Lic. Ana Borja Hernani Documento elaborado a partir de los Talleres de Formulación del Programa de Gestión de la Calidad en Hospitales Piloto y el Taller de Formulación de Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados. Consolidado a partir de aportes y sugerencias en respuesta a la socialización del documento a 84 establecimientos de Salud - Hospitales e Institutos Especializados - a nivel nacional.

MINISTERIO DE SALUD


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Consolidado y revisado por el siguiente equipo técnico: 2002 Dr. José Guevara Benavides Hospital de Apoyo San José Lic. Anais Durand Carrión Hospital de Apoyo San José Dra. Elena Zelaya Hospital Nacional Cayetano Heredia Dra. Norma Huamán Instituto Especializado de Salud del Niño Dr. José Zamalloa Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lic. Elvira Zapana Hospital Nacional Arzobispo Loayza Dr. José Chavez Ferrer Hospital de Apoyo María Auxiliadora Dr. Guillermo Stuart Vela Hospital de Apoyo María Auxiliadora Dra. Yani Cuba Hospital de Apoyo María Auxiliadora Sr. Simeón Cervera Hospital de Apoyo María Auxiliadora Lic. Delicia Gonzáles Hospital de Apoyo María Auxiliadora Lic. María Agüero Cárdenas Hospital de Apoyo María Auxiliadora 2003 Dra. Lilian Loayza Marroquín Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. José Rodolfo Garay Uribe Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. Rafael Moreyra Marrou Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Lic. Julissa Roca Llanos Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. Julio Quintana Leonardo Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria Dr. Juan Almeyda Alcántara Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud Dr. Martín Yagui Proyecto VIGIA PARTICIPANTES DE LAS REUNIONES TECNICAS PARA LA FORMULACION DE ESTANDARES PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS Armando Campano Chire Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Carlos Huerta Alarico Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Jesús Tejada Zegarra Hospital Goyeneche (Arequipa) Marcelo Talavera Benavente Hospital Goyeneche (Arequipa) Luis Chirinos Bedregal Hospital Daniel Alcides Carrión (Junín) Gloria Chimbor Santa María Hospital Daniel Alcides Carrión (Junín) Luis Salazar Briceño Hospital Regional Docente de Trujillo Raúl Cantera Hurtado DISA La Libertad Juan Valladolid Alzamora Hospital Belén (La Libertad) Cecilia Ocampo Rugel DISA La Libertad Julio Valencia Aranzabal DISA Cusco Marco Ordoñez Linares DISA Cusco Luzgardo Astorga Febres DISA Cusco Felix Hidalgo Ramirez DISA Cusco Emilio Blanco Blasco Hospital Daniel Alcides Carrión Manuel Herrera Quevedo Hospital Daniel Alcides Carrión Moisés Tambini Acosta Hospital Nacional Hipólito Unanue Fernando Dejo Hospital Nacional Hipólito Unanue Herminio Hernandez Díaz Hospital Nacional Cayetano Heredia Jorge Flores del Pozo Hospital Nacional Cayetano Heredia Jesús Chirinos Hospital Nacional Cayetano Heredia Maximiliano Cárdenas Díaz Hospital Nacional Arzobispo Loayza Juan Carlos Chávez Chavarry Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lucy Olivares Marcos Instituto Especializado de Salud del Niño Margarita Alvarado Instituto Especializado de Salud del Niño Rosa Weis Instituto Especializado de Salud del Niño Eliseo Velásquez Organización Panamericana de la Salud Lucy López USAID Bruno Benavides Proyecto 2000


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Juan Matzumura Casano SOPECASA Ada Pastor Goyzueta Proyecto 2000 Giovanni Escalante Guzmán Proyecto Cobertura con Calidad Miriam Strull Proyecto 2000 Miriam Santibañez Proyecto 2000 Oscar Bueno Valenzuela Dirección de Atención Integral de Salud-DGSP Alma Rosa Pastor Barraquino Dirección de Gestión Sanitaria-DGSP Héctor Pereyra DEPROMS Donatila Ávila Chávez Dirección de Servicios Básicos de Salud Oswaldo Lazo Gonzáles PARSALUD Isabel Chaw Ortega USIS Jaime Cabrera Valencia Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos Pedro Díaz Urteaga Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos María Flores Esteves Inspectoría General Eddy Luz Juárez Severino Dirección de Servicios Especializados de Salud Guillermo Diller GTZ Roxana Aguilar GTZ Raúl Choque DEPROMS Renée Hidalgo Jara Dirección General de Salud de las Personas Hernán García Cabrera Dirección General de Salud de las Personas Seimer Escobedo Palza Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud Lima - Perú, Enero del 2003 APORTES Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO Dra. Elizabeth Flores Coronel Hospital Eleazar Guzmán Barrón (Chimbote) Dr. Julio Valencia Aranzabal Hospital Referencial Antonio Lorena (Cusco) Dra. Ana Estela Delgado Vásquez Instituto Especializado de Salud del Niño Dr. Pedro Mendoza Fabián Hospital Regional de Ayacucho Dr. Edmundo Zambrano Linares Hospital Regional de Cajamarca Dr. Raúl Figueroa Tenorio Hospital Regional de Pucallpa Dr. Abner Ortiz Rocca Hospital de Apoyo Nº 2 Yarinacocha Dr. Walter Ramón Musaurieta Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú Dr. Jaime Jiménez Hernández Hospital Hermilio Valdizán Dr. Martín Yagui Proyecto VIGIA Dr. Juan Almeyda Alcántara Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud Dr. Julio Quintana Leonardo Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria Dra. Lilian Loayza Marroquín Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Lic. Julissa Roca Llanos Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. José Rodolfo Garay Uribe Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. Rafael Moreyra Marrou Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Lima – Perú, Septiembre del 2003


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Indice

Introducción

1. PROPÓSITO Y PRINCIPIOS

1.1 Propósito de los estándares de calidad

1.2 Objetivos

1.3 Ámbito

1.4 Principios para la formulación de estándares de la calidad

2. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS

2.1 Modelo de Evaluación

2.2 Atributos de la Calidad

2.3 Estándares de la Calidad

2.4 Indicadores de la Calidad

3. ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

3.1 Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

3.2. Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados


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Introducción En los últimos años, los países han tenido importantes transformaciones en la

organización de sus Sistemas Nacionales de Salud, que han involucrado a la

calidad de la atención como uno de los pilares fundamentales de la prestación de

los servicios de salud. De ello se deduce que la calidad de la atención es un

requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, satisfaciendo

sus expectativas por la atención de salud y minimizando los riesgos en la prestación

de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestión

de calidad en todas las instituciones prestadoras del sistema, que pueda ser

evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad.

El Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), concebido por el Ministerio de Salud

del Perú identifica la calidad de la atención como un principio básico de la atención

en salud, estableciendo que la calidad es el conjunto de características técnico

científicas, humanas y materiales que debe tener la atención de salud que se brinda

a los usuarios para satisfacer sus expectativas en torno a ella. El sistema considera

como uno de sus componentes el de Información para la Calidad, que está definido

como el conjunto de estrategias, metodologías, instrumentos y procedimientos que

permitan contar con evidencias, de manera permanente y organizada, sobre la

calidad de atención y los niveles de satisfacción de los usuarios internos y externos.

En este sentido se plantea la utilización de estándares de calidad, y un conjunto de

instrumentos de soporte para la medición de los niveles de calidad alcanzados por

la organización que permitan valorar el cumplimiento de las metas previstas.

El presente documento contiene los estándares de calidad para los hospitales e

institutos especializados que han sido definidos con el concurso de los

representantes de las instituciones involucradas y basados en el análisis de

información existente sobre las dificultades que ha enfrentado el sector salud en lo

que respecta a calidad de atención.

Conocedores de la importancia de la participación de los actores del sector,

interesados por la mejora en el desempeño del sistema de salud y de la calidad de

atención, el presente documento es propuesto para su aplicación en cada realidad

hospitalaria.


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1. PROPÓSITO Y PRINCIPIOS

1.1 Propósito de los Estándares de Calidad Garantizar al usuario que acude a los hospitales e institutos especializados, el derecho a recibir una atención de calidad en términos de seguridad con los menores riesgos, obtención de los mayores beneficios para su salud y de satisfacción de sus expectativas en torno a la prestación de salud.

1.2 Objetivos

El proceso pretende cubrir simultáneamente los siguientes objetivos:

a) Establecer los atributos de calidad esperada desde la percepción de los usuarios de los servicios que se brindan en los hospitales e institutos especializados.

b) Definir un conjunto de estándares que permitan garantizar los niveles

de calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales, participación de los usuarios y de gestión de los hospitales e institutos especializados.

c) Establecer indicadores de calidad para la medición de los estándares

de calidad de atención propuesta para los hospitales e institutos especializados.

d) Proporcionar insumos que sirvan para el desarrollo de

autoevaluaciones de la calidad en la prestación de los servicios en los hospitales e institutos especializados.

1.3 Alcance

Los estándares de calidad descritos en este documento son de aplicación obligatoria y necesaria para los prestadores de servicios de salud en los hospitales e institutos especializados del MINSA. El cumplimiento de los estándares que se refieran a servicios de apoyo a la atención (dentro de los órganos de línea se consideran como tales a los Departamentos de: Patología Clínica y Anatomía Patológica, Diagnóstico por Imágenes, Apoyo al Tratamiento; y a los órganos de apoyo en general, según los Reglamentos de Organización y Funciones de Hospitales e Institutos vigentes) será de responsabilidad de los prestadores del servicio, independientemente de si éstos son contratados o asumidos directamente.


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1.4 Principios para la formulación de estándares de la calidad. • Sencillez: La sencillez debe guiar la definición de los estándares, y

los procedimientos de medición y verificación, de forma que sean entendibles y aplicables por el personal de salud.

• Validez: Los estándares y sus indicadores de medición deben ser

realmente esenciales, por ello su definición debe estar soportada en evidencia de una relación directa entre su presencia y la prevención de un riesgo prioritario para la vida y la salud en la prestación del servicio.

• Confiabilidad: La forma de aplicación y verificación del estándar

debe ser explícita y clara de modo que permita una aplicación homogénea por los verificadores.

2. ASPECTOS METODOLOGICOS

2.1 Modelo de Evaluación

La presente formulación de los estándares de calidad se sustenta en lo desarrollado por Avedis Donabedian, que propone abordar la calidad a partir de tres dimensiones, la dimensión humana, la dimensión técnica y la dimensión del entorno, en cada una de las cuales se pueden establecer atributos o requisitos de calidad que caracterizarán al servicio de salud. Los estándares así formulados expresan los niveles de calidad deseada y alcanzable por los servicios hospitalarios en tanto que los atributos de calidad expresan las cualidades de toda buena atención en salud y que debe ser percibida por los usuarios tanto externos como internos. Para efectos del análisis y evaluación de la calidad se utiliza el enfoque sistémico que considera tres elementos, a saber: la estructura, los procesos y los resultados. La estructura se refiere a la organización de la institución y a las características de sus recursos humanos, físicos y financieros. Los procesos corresponden al contenido de la atención y a la forma como es ejecutada dicha atención, incluyen las actividades y las tareas que transforman y utilizan como insumos la estructura. Los resultados representan los productos generados por los procesos y el impacto logrado en la calidad de la atención, en términos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, minimización de los riesgos así como la satisfacción de quienes reciben el servicio y quienes lo otorgan.

2.2 Atributos de la Calidad

Los atributos de la calidad establecidos para los hospitales e institutos especializados son los siguientes:


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Respeto al usuario Consideración de la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y condiciones individuales.

Información completa Provisión de contenidos veraces, oportunos y entendibles que permitan a las personas tomar decisiones sobre su salud.

Eficiencia

Logro de objetivos y metas haciendo uso racional de recursos.

Eficacia Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos.

Continuidad

Proceso que garantiza la atención integral, sin interrupción y en forma permanente de los usuarios hasta la solución de su problema de salud.

Oportunidad

Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las características y severidad de cada caso.

Integralidad

Atención de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y espirituales mediante actividades de vigilancia, promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.

Trabajo en Equipo

Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados.

Privacidad

Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que garanticen una atención personalizada y a la confidencialidad de su información médica.

Accesibilidad Condiciones de la organización y los servicios para facilitar el acceso de los usuarios a la atención que oferta.

Satisfacción del usuario externo Es la percepción favorable del usuario externo acerca de la atención recibida.

Satisfacción del usuario interno Es la percepción favorable del usuario interno acerca de lo que recibe de la organización.


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2.3 Estándares de la Calidad

Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeño, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado. Los estándares fueron definidos y revisados de manera concertada con los equipos de trabajo de Direcciones de Salud, Hospitales e Institutos Especializados del Ministerio de Salud, entidades involucradas en el tema y organismos de cooperación técnica, considerando los elementos y requisitos recomendados por el documento: “SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD”, de la Dirección General de Salud de las Personas, del Ministerio de Salud del Perú.

Es importante resaltar que cada uno de los estándares, tanto asistenciales como administrativos, cuentan con una particularidad en común: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso, que parte desde la planeación, pasando por las labores de monitorización, identificación de prioridades y propuesta de evaluación de resultados y comunicación de los mismos, hace parte integral del núcleo a donde quiere apuntar el Sistema de Gestión de la Calidad, esto es, que la organización no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso plasmado en soportes técnicos, sino que a partir de ese planteamiento inicial se desarrollen mecanismos de evidencia y soporte que permitan a todos los actores sociales constatar su compromiso con la Gestión de Calidad en Salud.

Ese sistema explícito ha definido las variables e indicadores que integran el sistema de verificación o cumplimiento del estándar.

El contenido de los estándares, inicialmente se centra en las condiciones básicas prioritarias, pero podrán adicionarse en el tiempo otros criterios de inclusión de estándares luego de una evaluación de su cumplimiento y verificación, y siempre y cuando los nuevos estándares cumplan con los lineamientos aquí definidos. El siguiente listado de prioridades hospitalarias es un referente para la definición de los estándares considerados en el presente documento:

- Mortalidad materna y perinatal. - Atención de emergencias. - Prevención y control de enfermedades emergentes y reemergentes - Prevención y control de enfermedades crónico-degenerativas. - Atención a poblaciones en condiciones de pobreza y exclusión. - Complicaciones terapéuticas (reacciones adversas a medicamentos y

por transfusiones). - Infecciones Intra-hospitalarias y otras complicaciones durante el

cuidado del paciente.


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Estructura de los estándares

Los estándares enunciados se corresponden con el atributo de la calidad para el cual fueron seleccionados.

Estructura interna de los estándares. Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicación de los estándares, tendrán la siguiente estructura:

• Descripción del estándar: Formula el estándar de cumplimiento

obligatorio.

• Propósito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del estándar.

• Ámbito: Alcance en los diferentes servicios y áreas del sistema

hospitalario.

• Proactividad: Grado en que el estándar es preventivo e impulsa a la organización a realizar actividades para la mejora continua de la calidad de los servicios.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y

mejora el indicador de un estándar.

• Impacto: Grado de influencia en la implementación y en los resultados.

• Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el

estándar y es consistente en las distintas áreas del sistema hospitalario.

• Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el

estándar y es percibido por los usuarios internos y/o externos, según su naturaleza y propósitos.

2.4 Indicadores de la Calidad

Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables susceptibles de ser medidas, que permiten identificar y comparar el nivel o estado de un aspecto o área determinada. Sus resultados son insumos para el análisis e interpretación de los fenómenos relacionados con el quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la evaluación de las actividades del sistema de prestación de salud, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención.

En la evaluación del sistema se mide no solo la producción y los resultados, sino principalmente los procesos que se dan en cada área o servicio, a través de indicadores adecuados, que permitan a los propios


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responsables conocer su desempeño y detectar situaciones extremas o problemas que puedan ser resueltos oportunamente. Tipo

Los indicadores definidos en correspondencia a los estándares son de estructura, proceso y resultado. Estructura de los indicadores La estructura de los indicadores contempla los aspectos definidos para establecer la interpretación equivalente de los términos y resultados: • Nombre: Descripción puntual que mejor identifica al indicador.

• Categoría del indicador: Define el ámbito al que aplica el indicador

desde la perspectiva sistémica (estructura, proceso o resultado).

• Justificación: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el aspecto, área o componente al que está enfocado el indicador.

• Objetivo del indicador: Aspecto que se busca medir con el indicador.

• Tipo de medida: Describe la unidad de medición a emplearse

(ejemplo: porcentaje, tasa).

• Numerador: Describe la unidad exacta de la situación o caso en evaluación que se desea comparar considerando las unidades de tiempo y espacio en las que se establece la medición.

• Denominador: Describe la unidad exacta del patrón global de

referencia o totalidad de casos con el que se compara el numerador en función del tiempo y del espacio.

• Umbral: Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar.

• Fuente de datos: Describe la fuente de donde los datos del

numerador y denominador por separado deberán ser obtenidos.

• Técnica: Describe la metodología de recolección de los datos (encuestas, registros, etc).

• Muestra: Conjunto de unidades representativas del universo que se

desea evaluar.

• Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o períodos en que se medirá el indicador.

• Unidad responsable: Indica la unidad que se responsabiliza de

alimentar con la información para el monitoreo del indicador.


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3. ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

3.1. Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

Atributo: Respeto al Usuario Externo

Estándar 1: Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestión de sus quejas y sugerencias.

• Propósito: Este estándar de proceso tiene como finalidad que cada centro hospitalario ponga en funcionamiento un sistema eficaz de gestión de las quejas y sugerencias de sus usuarios .

• Ámbito: El estándar está presente y orienta a todos los servicios y

áreas del sistema hospitalario.

• Proactividad: Promueve la interacción entre diferentes áreas y servicios de salud con sus usuarios mediante la implementación de un sistema eficaz para gestionar sus quejas y sugerencias.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará en base al

seguimiento del indicador de funcionamiento del sistema de gestión de sus quejas y sugerencias de los usuarios.

• Impacto: Implementación de un sistema eficaz gestión de las quejas

y sugerencias de los usuarios.

• Despliegue en la institución: El estándar es aplicable y consistente con las políticas de participación de los usuarios externos que ha establecido la institución para la mejora de la calidad en las distintas áreas de la organización.

• Despliegue hacia el usuario: La voz, opinión y sugerencias del

usuario pasa a ser el foco de la atención en el marco del desarrollo de deberes y derechos en salud tanto de proveedores de servicios como de usuarios externos.

Estándar 2: Los usuarios externos perciben un trato adecuado con amabilidad, respeto y empatía.

• Propósito: Es un estándar de resultado que se alcanza por la interacción entre proveedores y usuarios que generan una percepción positiva sobre el trato, respeto y empatía percibida.

• Ámbito : El enfoque de percepción del usuario externo atraviesa por

todo el sistema de prestación de los servicios hospitalarios.


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• Proactividad: Promueve el análisis y la medición de aspectos como el trato percibido, amabilidad con que se brinda la atención y actitud empática en relación a los problemas de salud y enfermedad de los usuarios externos que acuden a los servicios.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará como parte de la

evaluación y seguimiento a la satisfacción de los usuarios externos.

• Impacto: Mejorar la calidad de atención de los servicios de salud con un enfoque basado en el usuario externo.

• Despliegue en la institución: El estándar es aplicable y consistente

con las políticas de calidad y objetivos institucionales establecidos para las distintas áreas y servicios de los hospitales e institutos especializados.

• Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el

foco de atención en sus percepciones y juicios de valor que son medidos a través de encuestas, cuyo análisis de resultados son utilizados para mejorar y sensibilizar permanentemente a todos los actores sociales dentro y fuera de la organización.

Atributo: Información Completa Estándar 3: El usuario externo recibe, comprende y acepta la información que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento referidos a su caso.

• Propósito: Estándar de resultado, basado en la percepción de los usuarios externos respecto al conocimiento, comprensión y aceptación acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento referidos a su caso.

• Ámbito: El estándar está presente y orienta a todos los servicios y

áreas del sistema hospitalario.

• Proactividad: Promueve el interés del proveedor del servicio por lograr una interacción efectiva de intercambio de información sobre los procedimientos, diagnóstico y tratamiento que se oferta al usuario externo.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Para el seguimiento y

evaluación se utilizará el indicador de porcentaje de usuarios externos que manifiestan que la información recibida en la atención es entendible y completa.

• Impacto: Contribuye a generar en el usuario externo, una actitud

crítica y de colaboración con el desempeño de la prestación de servicios de salud que le permita tomar decisiones en este ámbito.


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• Despliegue en la institución: La institución brindará al proveedor del servicio las condiciones indispensables para asegurar que el usuario externo reciba una información completa y comprensible.

• Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el foco de atención de sus percepciones, que son medidas a través de encuestas, cuyo análisis son utilizados para mejorar la calidad de información brindada por los actores de la prestación y/o generar las condiciones necesarias para la participación de éste.

Atributo: Eficiencia Estándar 4: La organización de salud evalúa los gastos administrativos.

• Propósito: Estándar de proceso orientado al logro de los objetivos y

las metas establecidas maximizando la utilidad de los recursos disponibles en la organización.

• Ámbito: Las áreas asistenciales y administrativas de la organización.

• Proactividad: La organización desarrolla estrategias y actividades

que racionalicen y optimicen los costos y el uso de sus recursos.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se deben adecuar y aplicar las normas para la racionalización de los gastos administrativos en beneficio de los asistenciales.

• Impacto: El estándar busca la optimización en el uso racional de los

recursos de la organización. • Despliegue en la institución: La organización orientará sus

esfuerzos para que los usuarios perciban el uso racional de los recursos.

• Despliegue hacia el usuario: El enfoque al usuario se observará

mediante la sensibilización e información de los usuarios sobre el uso de los recursos y gastos administrativos.

Estándar 5: La organización constituye y formaliza equipos de mejora continua de la calidad (MCC) en los servicios.

• Propósito: Estándar de estructura que busca evaluar la optimización

de la gestión de la calidad en la organización a través de la distribución de los recursos humanos para constituir equipos formales de MCC en los servicios.

• Ámbito: Todos los servicios de la organización.


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• Proactividad: Promueve el ordenamiento estratégico de los recursos humanos en equipos de MCC que generen compromiso con la gestión de la calidad en los servicios de la organización, de manera permanente.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará semestralmente

a través del porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC .

• Impacto: La constitución de equipos de MCC comprometidos con la

gestión de la calidad en todos los servicios de la organización.

• Despliegue en la institución: La organización incentiva y brinda facilidades para la conformación de equipos de MCC en cada servicio.

• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios internos se comprometen

con la mejora continua de calidad de los servicios.

Estándar 6: La organización cuenta con los medicamentos necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios.

• Propósito: Estándar de resultado que busca evaluar la capacidad resolutiva de la organización para atender la demanda de medicamentos prescritos a los usuarios.

• Ámbito: El Departamento o Servicio de Farmacia.

• Proactividad: Promueve que la organización cuente con un

Departamento o Servicio de Farmacia adecuadamente abastecido que permita garantizar que los usuarios reciban todos los medicamentos prescritos.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Este estándar será evaluado

mensualmente a través del porcentaje de recetas prescritas por el Seguro Integral de Salud (SIS) totalmente dispensadas al usuario.

• Impacto: El estándar logra la satisfacción del usuario al dispensarle

los medicamentos prescritos, los que se encuentran disponibles en el departamento de farmacia de la organización.

• Despliegue de la institución: La organización establecerá los

mecanismos de coordinación para garantizar el stock de medicamentos en el Departamento o Servicio de Farmacia necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios.

• Despliegue hacia al usuario: El usuario se constituye en motivación

del Departamento o Servicio de Farmacia para satisfacer su demanda de medicamentos y fortalecer su fidelidad a la organización.


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Atributo: Eficacia Estándar 7: La organización incorpora en el Plan Estratégico Institucional (PEI) y en el Plan Operativo Institucional (POI) , un objetivo y actividades de calidad correspondientes.

• Propósito: Es un estándar de estructura que busca sensibilizar a la organización para la mejora continua de la calidad de sus servicios, fortaleciendo sus herramientas administrativas tales como el PEI , para el cual se plantea la incorporación de un objetivo de calidad, y el POI, para el cual se plantea la consideración de las actividades de calidad que considere pertinentes.

• Ámbito: Se aplica a todos los servicios de la organización. • Proactividad: Promueve la generación de una cultura de la calidad

en base al desarrollo del PEI y del POI.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará a través de indicadores para el PEI y el POI. En el caso del primero se verificará la incorporación del objetivo de calidad con la frecuencia que determine la organización. En el caso del POI, la verificación de la inclusión de actividades de calidad se realizará anualmente.

• Impacto: El estándar favorece el desarrollo de una cultura de la

calidad como parte de la cultura organizacional.

• Despliegue en la institución: El equipo de gestión de la calidad de la organización participa activamente en la elaboración del PEI y del POI.

• Despliegue hacia el usuario: Todo el personal de la organización

se compromete a cumplir y desarrollar el PEI y el POI. Los usuarios externos perciben el compromiso de los trabajadores con valores institucionales.

Estándar 8: El hospital asegura la aplicación de normas y procedimientos para el control de riesgos quirúrgicos y de infecciones intrahospitalarias.

• Propósito: Es un estándar de resultado en el caso de las infecciones intrahospitalarias y de proceso en el caso de cesáreas que busca mejorar la calidad en los procedimientos que evidencien mayor riesgo para los usuarios mediante el control de procesos clave.

• Ámbito: Los servicios hospitalarios, en el que los usuarios internos

desarrollan procedimientos de manejo de casos y cuidado del paciente.

• Proactividad: Permite la evaluación protocolizada mediante

procedimientos que han sido estandarizados y normados por la


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organización teniendo en cuenta la realidad sanitaria, recursos y capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante la medición y

seguimiento de las infecciones, complicaciones, cesáreas y letalidad hospitalarias, como eventos críticos que reflejen la implementación de las normas en las prestaciones hospitalarias.

• Impacto: El estándar busca mejorar el nivel de competencia de la

organización en el control de los riesgos y daños asociados a la morbimortalidad prevalente de cada realidad hospitalaria.

• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión de los

hospitales y DISAS a las que pertenecen buscarán mejorar los procedimientos de atención para disminuir los riesgos en la atención.

• Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumple con las

normas, basadas en el desarrollo de experiencias previas y en las últimas evidencias disponibles, asegurando la atención estandarizada, maximizando los beneficios y reduciendo los riesgos en los servicios asistenciales.

Estándar 9: La institución cuenta con protocolos, manuales y procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y disponibles para la atención.

• Propósito: Es un estándar de estructura que busca mejorar la atención mediante la protocolización de los procedimientos de atención que se ajuste a las necesidades, recursos disponibles, capacidades y poder resolutivo de cada servicio.

• Ámbito: La organización de salud en la que se deben diseñar los

protocolos de atención en cada servicio, de acuerdo con las prioridades sanitarias identificadas en ella.

• Proactividad: Permite la participación del personal asistencial y

técnico en el diseño de protocolos y la puesta en marcha de una atención basada en procedimientos que han sido estandarizados y normados por la misma organización.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante el seguimiento de la

disponibilidad de los protocolos en los servicios y la evaluación semestral del conocimiento de la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzocortantes por parte de los usuarios internos.

• Impacto: El estándar busca mejorar los procedimientos y

desempeño del personal durante la atención.

• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y asistenciales de las organizaciones de salud buscarán protocolizar la


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atención de los problemas de salud más frecuentes, teniendo en cuenta experiencias previas y las últimas evidencias disponibles.

• Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumplirá con

las normas, procedimientos y protocolos para asegurar una eficaz toma de decisiones durante la prestación de servicios.

Estándar 10: Se implementan procesos de auditorías de salud y administrativas de manera preventiva y periódica.

• Propósito: Es un estándar del proceso que busca la implementación de auditorias asistenciales y de procesos administrativos de manera periódica y preventiva de modo que fortalezcan el componente de garantía y mejoramiento de la calidad de atención en los servicios de salud.

• Ámbito: La organización de salud.

• Proactividad: Mejora la participación del personal en la identificación

de problemas y causalidades que afectan la calidad de la atención. Orienta sus esfuerzos al alcance de los estándares de calidad establecidos por la organización.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante la existencia de

comités de auditorías y la verificación del desarrollo de auditorías en general y de eventos centinela.

• Impacto: Enfoque preventivo de las auditorias en salud y

disminución del impacto de la falta de calidad en los costos hospitalarios.

• Despliegue en la institución: Promueve la interacción técnico

normativa del personal evaluador de la organización con el personal asistencial en un escenario democrático que promueve la enseñanza-aprendizaje y la corresponsabilidad de la atención realizada.

• Despliegue hacia el usuario: Las auditorias privilegian la

maximización de los beneficios y minimización de los riesgos de la atención recibida por los usuarios externos.

Estándar 11: La organización supervisa la prescripción de medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME.

• Propósito: Estándar de proceso que busca asegurar la prescripción de medicamentos del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) en Denominación Común Internacional (DCI).

• Ámbito: Departamento o Servicio de Farmacia y Departamentos

asistenciales.


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• Proactividad: Promueve la prescripción de medicamentos del PNME

en DCI permitiendo de esta manera que el usuario acceda a ellos y evitando así que interrumpa su tratamiento.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará trimestralmente

a través del porcentaje de medicamentos del PNME prescritos en DCI.

• Impacto: Lograr una uniformidad en las prescripciones médicas y el

fortalecimiento del Sistema de recetas únicas estandarizadas.

• Despliegue de la institución: La organización garantizará al personal asistencial el abastecimiento del Departamento o Servicio de Farmacia en medicamentos del PNME, los que podrán prescribir con la certeza de que el usuario recibirá los medicamentos prescritos, cuya seguridad y costo-efectividad deben estar garantizados por DIGEMID.

• Despliegue hacia al usuario: El usuario podrá acceder a

medicamentos eficaces y a bajo costo para atender sus necesidades de salud.

Estándar 12: La organización supervisa el uso racional de medicamentos a través de las acciones de vigilancia y control del Comité Farmacológico.

• Propósito: Este estándar de proceso busca suscitar el uso racional de medicamentos a través de las actividades de vigilancia y control del Comité Farmacológico.

• Ámbito: La planificación en el Comité Farmacológico involucra al

Departamento o Servicio de Farmacia, a la Unidad de Gestión de la Calidad y a representantes de todos los servicios de la organización. La vigilancia y el control en el uso racional de medicamentos se aplica a toda la organización.

• Proactividad: Lograr optimizar la prescripción de los medicamentos

indispensables para satisfacer las necesidades en salud de los usuarios, previniendo el uso excesivo de medicamentos sin una justificación para tal efecto.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará trimestralmente

mediante el porcentaje de actividades programadas que haya realizado el Comité Farmacológico. Se reforzará la operatividad del Comité Farmacológico de la organización.

• Impacto: Promueve el uso racional de medicamentos en la

organización.


21

• Despliegue de la institución: La organización brinda facilidades a los integrantes del Comité Farmacológico para realizar sus actividades de vigilancia y control.

• Despliegue hacia al usuario: Corresponde a la motivación en la

vigilancia y control del Comité Farmacológico para garantizar el uso racional de medicamentos eficaces y seguros.

Estándar 13: La organización evalúa el cumplimiento de la programación de operaciones electivas.

• Propósito: Este estándar de proceso busca evaluar el cumplimiento de la programación de las operaciones electivas en la organización de salud.

• Ámbito: Departamentos de especialidades quirúrgicas y emergencia

de los hospitales e institutos.

• Proactividad: Contribuir a la satisfacción del usuario externo, mediante el cumplimiento de la programación de cirugías electivas.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará mensualmente

a través de la tasa de operaciones electivas programadas.

• Impacto: Promueve el cumplimiento de la programación de las operaciones electivas.

• Despliegue de la institución: La organización evalúa la tasa de

suspensión de operaciones electivas programadas procurando su reducción.

• Despliegue hacia al usuario: El usuario externo se constituye en el

centro de atención de la organización para la mejora de la calidad de atención en sus servicios.

Atributo: Continuidad Estándar 14: La institución cuenta con recursos para garantizar la prestación ininterrumpida de los servicios y la atención a sus referencias

• Propósito: Este estándar de estructura pretende garantizar una atención integral con una adecuada disponibilidad de los servicios de apoyo tanto para la atención continua al interior de los servicios hospitalarios como para efectuar y recibir referencias en el ámbito de su jurisdicción.

• Ámbito: Comprende los servicios hospitalarios así como los

establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia.


22

• Proactividad: Promueve que la organización mejore la atención de forma permanente y adecuada a las necesidades y flujos de la demanda. Articula a los hospitales con otros establecimientos de su jurisdicción mediante procesos de referencia y contrarreferencia.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: En forma periódica, mediante

la medición de la disponibilidad de los servicios de apoyo y de los medios de comunicación y transporte necesarios para realizar las referencias.

• Impacto: Continuidad de la atención en los servicios finales y de

apoyo hasta la solución del problema de salud del usuario externo, con atención preferencial del paciente referido.

• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y el personal

de la organización establecerá la forma de garantizar la permanencia del usuario externo y la solución de los problemas por los que acude a los centros hospitalarios.

• Despliegue hacia el usuario: Se promoverá la participación activa

del usuario externo en la medición de la conformidad con relación a la solución de su problema de salud.

Estándar 15: El hospital se articula y organiza funcionalmente con los establecimientos de su red

• Propósito: Este estándar de proceso pretende desarrollar una progresiva interconexión técnico-asistencial de los establecimientos de salud de su ámbito con la finalidad de que el usuario tenga acceso a la continuidad en la atención de sus necesidades de salud.

• Ámbito: Comprende los servicios hospitalarios así como los

establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia y otros servicios especializados que pudieran necesitarse.

• Proactividad: Promueve que la organización mejore la atención

permanente y adecuada a las necesidades de salud así como la articulación y continuidad de la atención de los usuarios que acuden a los servicios hospitalarios y de los que son referidos a ellos.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: En forma periódica, mediante

la medición de la disponibilidad de los servicios de apoyo, procesos y procedimientos asistenciales para el manejo y cuidado de la salud del usuario en el ámbito de la jurisdicción hospitalaria.

• Impacto: Continuidad en los servicios finales y de apoyo así como en

los establecimientos de la red u otros que eventualmente se requieran para la solución del problema de salud del usuario externo.

• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y el personal

de la organización establecerán la forma de garantizar los procesos y


23

procedimientos necesarios para el alcance y mantenimiento del estándar.

• Despliegue hacia el usuario: Se promoverá la participación activa

del usuario externo en la medición de la conformidad con relación a la solución de su problema de salud.

Atributo: Oportunidad Estándar 16: El usuario recibe la atención necesaria en el momento que lo requiere según la severidad de su caso.

• Propósito: Es un estándar de proceso que tiene como finalidad garantizar la disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las características de la severidad y complejidad de cada caso.

• Ámbito: La organización de salud y su jurisdicción correspondiente.

• Proactividad: Promoverá agilizar la atención en los servicios de

emergencia, cirugía y en el área de admisión de cada hospital e instituto especializado.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediciones periódicas y

permanentes de los tiempos de espera en emergencia y consulta externa.

• Impacto: Mejorará la capacidad y prontitud de la atención de

procesos claves en emergencia y consulta externa.

• Despliegue en la institución: Involucra la participación activa de los administrativos y asistenciales en los servicios de emergencia y consulta externa.

• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios percibirán las mejoras

como parte de un esfuerzo conjunto con el equipo de gestión, reflejado en las encuestas de satisfacción.

Atributo: Integralidad Estándar 17: La institución cuenta con procesos que disminuyan las oportunidades pérdidas en el control de neoplasias cervico-uterinas

• Propósito: Estándar de proceso que mediante el aprovechamiento de oportunidades potencialmente perdidas en el control de las neoplasias cervico-uterinas posibilita también la prevención y la captación de las formas tempranas de la enfermedad que se realiza en el marco del desarrollo de acciones de control de toda usuaria con factores de riesgo que acude a un centro hospitalario.


24

• Ámbito: Tiene aplicación en todos los servicios hospitalarios.

• Proactividad: Promueve la participación y sensibiliza al proveedor de servicios y al usuario externo en la detección de riesgos y daños tempranos cervico-uterinos.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará con la medición

de los porcentajes de usuarios con acceso a controles de Papanicolaou según corresponda.

• Impacto: Se buscará la detección temprana de riesgos y neoplasias

cervico-uterinas prioritariamente en toda usuaria mayor de 20 años según corresponda.

• Despliegue en la institución: Involucra a todo el personal

asistencial y usuarios de la organización.

• Despliegue hacia el cliente: Promueve el cuidado y atención temprana prioritariamente en las usuarias mayores de 20 años para la detección y manejo oportuno de neoplasias cervico-uterinas.

Estándar 18: La organización incorpora a los usuarios externos en la gestión de la calidad

• Propósito: Estándar de estructura que busca evidenciar la incorporación de los usuarios externos en la gestión de la calidad, haciéndolos corresponsables de ésta.

• Ámbito: Tiene aplicación en todos los servicios hospitalarios.

• Proactividad: Promueve la participación activa del usuario externo al

interior del equipo de gestión de la calidad de la organización.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará anualmente a través de la constatación de la existencia de por lo menos un representante de los usuarios externos en el equipo de gestión de la calidad de la organización.

• Impacto: Promueve la participación activa de los usuarios externos

en la gestión de la calidad de la organización.

• Despliegue en la institución: Suscita la sensibilización de los usuarios internos para lograr una actitud abierta a la incorporación de los usuarios externos como partícipes de la gestión de la calidad.

• Despliegue hacia el cliente: Promueve el interés de los usuarios

externos por participar activamente en la gestión de la calidad.


25

Atributo: Trabajo en Equipo Estándar 19: Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos tomados

• Propósito: Estándar de proceso que busca el cumplimiento de los acuerdos tomados en las reuniones con el equipo de gestión de la organización, por parte de los equipos de calidad de los servicios, para la priorización de problemas de calidad e implementación de estrategias de mejora.

• Ámbito: Se aplica en los diferentes departamentos y servicios de la

organización de salud. • Proactividad: Promueve el cumplimiento de acuerdos entre los

equipos de calidad de los servicios y el equipo de gestión de la organización, favoreciendo el análisis participativo y la implementación de estrategias o acciones operativas de mejora en los servicios.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante el indicador de

cumplimiento de los acuerdos tomados con el equipo de gestión de la organización por los equipos de calidad de cada servicio.

• Impacto: Fortalecer la responsabilidad y el cumplimiento de

acuerdos que se toman en la organización para implementar estrategias de mejora de la calidad.

• Despliegue en la institución: Es aplicable a todos los servicios de

atención y propicia el trabajo en equipo. • Despliegue hacia el usuario: El estándar debe facilitar la

percepción de mejoras permanentes en la calidad de los servicios que brinda la organización.

Estándar 20: Los equipos de los servicios implementan proyectos de mejora de la calidad.

• Propósito: Estándar de proceso que busca propiciar la cultura de

calidad a través de la formulación de proyectos de mejora continua de la calidad.

• Ámbito: Se aplica con igual importancia en los departamentos y

servicios de la organización hospitalaria. • Proactividad: Promueve la implementación de procesos de mejora

de la calidad y la competitividad entre los departamentos y servicios de los hospitales e institutos especializados.


26

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Periódicamente, mediante el indicador “Porcentaje de trabajadores involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad”.

• Impacto: Implementación de procesos de mejoramiento continuo de

la calidad que promuevan el aprendizaje colaborativo entre los servicios y los hospitales o institutos especializados.

• Despliegue en la institución: Es aplicable a todos los trabajadores

de los servicios del hospital o instituto especializado. • Despliegue hacia el usuario: Dirigido principalmente hacia la

mejora continua de los procesos en beneficio de los usuarios.

Atributo: Privacidad Estándar 21: Los usuarios de consulta externa, hospitalización y emergencia perciben privacidad en la atención recibida.

• Propósito: Estándar de resultado que busca garantizar que durante la prestación de los servicios se brinde una atención personalizada percibida claramente por el usuario externo.

• Ámbito: Los servicios de emergencia, consulta externa y

hospitalización.

• Proactividad: Promueve concentrar los esfuerzos y acciones para lograr que los usuarios externos perciban privacidad en su atención.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará mediante la

medición de la percepción de privacidad de los usuarios externos en los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalización.

• Impacto: El usuario y su individualidad representa el eje central de la

medición de la percepción de privacidad en la atención en los servicios de salud.

• Despliegue en la institución: El equipo de gestión y el personal de

la organización de salud que se desempeña en los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalización establecerán la forma de garantizar la privacidad en la atención del usuario externo.

• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios de emergencia, consulta

externa y hospitalización constituyen el centro de atención en sus percepciones de privacidad medidas a través de encuestas, cuyo análisis de resultados son de importancia para la organización.


27

Atributo: Accesibilidad Estándar 22: La institución establece mecanismos para garantizar el acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos.

• Propósito: Este estándar de proceso se caracteriza porque contribuye a la mejora de las condiciones y de la organización de los servicios, facilitando el acceso de los usuarios de menores recursos que buscan atención.

• Ámbito: El ámbito hospitalario y de los establecimientos de salud de

referencia y contrarreferencia. • Proactividad: Promueve el acceso a los servicios de salud de los

usuarios de menores recursos.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará periódicamente a través del indicador de pacientes exonerados para la atención de emergencias y partos por SIS.

• Impacto: Mejora sustancial del acceso de los usuarios de menores

recursos a los servicios hospitalarios e institutos especializados.

• Despliegue en la institución: Este estándar involucra a toda la organización en su conjunto.

• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios externos de menores

recursos tendrán cada vez mayor acceso a los servicios de salud de capa compleja, principalmente para la atención de emergencias y partos.

Atributo: Satisfacción del usuario externo

Estándar 23: Usuario externo satisfecho con la atención recibida en los servicios de salud.

• Propósito: Estándar de resultado que tiene como finalidad la

medición de la satisfacción global del usuario externo sobre la calidad de atención recibida en los hospitales e institutos especializados.

• Ámbito: En todos los servicios del hospital o instituto especializado. • Proactividad: Promueve la incorporación de las mediciones de

satisfacción del usuario externo de manera periódica, sistemática y analítica.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: En base a la evaluación

periódica de la satisfacción del usuario externo con la atención de servicios de salud recibida.


28

• Impacto: Mejora sostenida de los diferentes servicios hospitalarios para obtener niveles elevados de satisfacción del usuario externo.

• Despliegue en la institución: La organización desarrolla mejoras

continuas de la calidad de sus servicios, basándose en la satisfacción de sus usuarios externos.

• Despliegue hacia el usuario: La satisfacción del usuario externo se

constituye en prioridad de la organización.

Atributo: Satisfacción del usuario interno

Estándar 24: Usuario interno satisfecho con su organización.

• Propósito: Estándar de resultado orientado a la medición de la satisfacción global percibida por los miembros de la organización.

• Ámbito: Todos las áreas y servicios de salud dentro de la

organización de salud. • Proactividad: Promueve la medición sistemática de la percepción

del personal de salud como eje o motor del cambio hacia la mejora de la calidad de atención en salud.

• Ciclo de evaluación y mejoramiento: A través de la medición y el

análisis periódico de la satisfacción del usuario interno. • Impacto: Mejora global y sostenida de la calidad de atención en los

servicios de salud sobre su relación con la organización de los hospitales e institutos especializados, basado en el trabajo con los usuarios internos.

• Despliegue en la institución: El equipo de gestión de la

organización toma medidas para mejorar continuamente la satisfacción del usuario interno.

• Despliegue hacia el usuario: El usuario interno se constituye en eje

o motor del cambio para la mejora de la calidad de atención en salud.


29

ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

INDICADOR ATRIBUTO

DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL

ATRIBUTO

ESTÁNDAR

TIPO NOMBRE DESCRIPCIÓN

1. Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestión de sus quejas y sugerencias

RESULTADO 1. Porcentaje de quejas resueltas por la organización.

N° de quejas resueltas x 100 N° de quejas recibidas

RESPETO AL USUARIO EXTERNO

Consideración de la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y condiciones individuales 2. Los usuarios externos

perciben un trato adecuado con amabilidad respeto y empatía

RESULTADO

2. Proporción de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestación de salud.

Nº de usuarios externos encuestados

que perciben buen trato x 100 Nº Total de usuarios encuestados

INFORMACIÓN COMPLETA

Provisión de contenidos veraces y oportunos, entendibles por las personas, que les permitan tomar decisiones sobre su salud.

3. El usuario externo recibe, comprende y acepta la información que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento referidos a su caso

RESULTADO

3. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente

Nº de usuarios externos encuestados que manifiestan que la información

recibida en la atención es entendible y completa x 100

Nº total de usuarios externos encuestados

EFICIENCIA

Logro de objetivos y metas

haciendo uso racional de recursos

4. La organización de salud evalúa los gastos administrativos

PROCESO 4. Porcentaje de gastos administrativos

Total de gastos administrativos en el periodo correspondiente

x 100 Gasto total en el mismo período


30

INDICADOR ATRIBUTO


ATRIBUTO

ESTÁNDAR


5. La organización constituye y formaliza equipos de MCC en los servicios

ESTRUCTURA 5. Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC

N° de servicios que cuentan con equipos de MCC x 100

Total de servicios

EFICIENCIA 6. La organización cuenta con los medicamentos necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios

RESULTADO

6. Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente

N° de recetas prescritas por SIS totalmente dispensadas x 100

Total de recetas prescritas por SIS del establecimiento

7. Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI

Objetivo de calidad incorporado en el PEI

7. La organización incorpora en el PEI y en el POI un objetivo y actividades de calidad respectivamente

ESTRUCTURA 8. Incorporación de actividades de calidad en el POI

Actividades de calidad incorporadas en el POI

PROCESO 9. Tasa de cesáreas Nº de Cesáreas realizadas x 100

Nº Total de Partos Atendidos

EFICACIA

Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos

8. El hospital asegura la aplicación de normas y procedimientos para el control de riesgos quirúrgicos y de infecciones intrahospitalarias.

RESULTADO

10. Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria seleccionada por el hospital

1) Numero de pacientes con infección intrahospitalarias priorizada por

el hospital o instituto x 100 Número total de pacientes expuestos

2) Número de episodios de la infección

intrahospitalaria priorizada por el hospital o instituto x 1000 Número total de días de exposición al

Dispositivo vigilado


31

INDICADOR ATRIBUTO


ATRIBUTO

ESTÁNDAR


11. Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención por servicio para las cinco primeras causas de morbilidad

Nº de servicios que tienen

protocolos aprobados para las cinco primeras causas de morbilidad del

servicio x 100 Total de servicios evaluados

9. La institución cuenta con protocolos, manuales de procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y disponibles para la atención.

ESTRUCTURA 12 Porcentaje de usuarios internos que conoce de la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución

N° de usuarios internos encuestados que conocen la existencia de

protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la

institución x 100 Total de usuarios internos

encuestados

ESTRUCTURA 13. Existencia de Comités de Auditoría

Comité de Auditoría existente y formalizado

14. Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados

Nº de casos de eventos centinela auditados con conformidad x 100

Total de casos de eventos centinela auditados

EFICACIA

Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos

10. Se implementan procesos de auditorias de salud y administrativas de manera periódica y preventiva

PROCESO 15. Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad

Nº de Historias Clínicas auditadas con conformidad x 100

Total de Historias Clínicas auditadas


32

INDICADOR ATRIBUTO


ATRIBUTO

ESTÁNDAR


11. La organización supervisa la prescripción de medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME

PROCESO

16. Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales

N° de medicamentos prescritos en DCI dentro del PNME x 100

N° total de medicamentos prescritos

12. La organización supervisa las actividades realizadas por el Comité Farmacológico PROCESO

17. Porcentaje de actividades realizadas por el comité Farmacológico según plan de trabajo

N° de actividades realizadas por los comités farmacológicos x 100

N° total de actividades del comité farmacológico programadas en el POI

13. La organización evalúa el cumplimiento de la programación de operaciones electivas

PROCESO

18. Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas

N° de operaciones electivas programadas suspendidas x 100 Total de operaciones electivas

programadas 19. Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente

Nº de servicios de apoyo que funcionan las 24 horas según nivel de complejidad

x 100 Total de servicios de apoyo 14. La institución cuenta con

recursos para garantizar la prestación ininterrumpida y la

atención a sus referencias

ESTRUCTURA 20. Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para efectuar y recibir referencias

Medios de comunicación y transporte operativos para realizar las referencias

CONTINUIDAD

Proceso que garantiza la atención integral, sin interrupción y en forma permanente de los usuarios hasta la solución de problema de salud

15. El hospital se articula y organiza funcionalmente con los establecimientos de su red. (*)

PROCESO

21. El Hospital cuenta con Manual de Referencia y Contrarreferencia

Manual de Referencia y contrarreferencia implementado.

(*) No aplicable a Institutos Especializados.


33

INDICADOR ATRIBUTO


ATRIBUTO

ESTÁNDAR


22. Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos

Número de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia

menor de 15 minutos x 100 Total pacientes atendidos en el mismo

servicio OPORTUNIDAD

Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las características y severidad de cada caso.

16. El usuario recibe la atención necesaria en el momento que lo requiere según la severidad de su caso PROCESO

23. Medición del tiempo de espera para la atención en consulta externa

Tiempo promedio de espera del usuario para atención en consultorio externo

INTEGRALIDAD

Atención de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y espirituales mediante actividades de vigilancia, promoción, prevención, recuperación y rehabilitación

17. La institución cuenta con procesos que disminuyan las oportunidades perdidas en el control de neoplasias cervico-uterinas

PROCESO

24. Porcentaje de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP realizado e informado.

N° de MEF mayores de 20 años con PAP realizado e informado en un periodo de

tiempo determinado x100 Total de MEF mayores de 20 años que

acuden a los servicios en el mismo periodo de tiempo

18. La organización incorpora a los usuarios externos en la gestión de la calidad

ESTRUCTURA

25. El equipo de gestión de la calidad de la organización cuenta con por lo menos un representante de los usuarios externos

Equipo de gestión de la calidad de la organización cuenta con por lo menos un representante de los usuarios externos

existente y formalizado

19. Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos tomados

PROCESO

26. Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios.

Nº acuerdos cumplidos por los equipos de calidad de los servicios X 100

Nº de acuerdos tomados con el equipo de gestión de la organización

TRABAJO EN EQUIPO

Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados.

20. Los equipos de los servicios implementan proyectos de mejora de la calidad.

PROCESO

27. Porcentaje de trabajadores de los servicios involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad.

Nº de trabajadores de los servicios

involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad x 100 Total de trabajadores de los servicios


34

INDICADOR ATRIBUTO


ATRIBUTO

ESTÁNDAR


PRIVACIDAD

Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que garanticen una atención personalizada y a la confidencialidad de su información médica.

21. Los usuarios perciben privacidad durante la atención RESULTADO

28. Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización que percibieron privacidad durante la atención

Nº de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización

encuestados que percibieron privacidad durante la atención x 100

Total de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización

encuestados

ACCESIBILIDAD

Condiciones de la organización y los servicios para facilitar el acceso de los usuarios a la atención que oferta

22. La institución establece mecanismos para garantizar el acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos

PROCESO

29. Porcentaje de emergencias y partos financiados por Seguro Integral de Salud

Nº de emergencias y partos financiados por SIS x 100

Total de emergencias y partos atendidos

SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO

Es la percepción favorable del usuario externo acerca de la atención recibida.

23. Usuario externo satisfecho con la atención recibida en los servicios de salud

RESULTADO 30. Porcentaje de satisfacción del usuario externo

N° de usuarios externos encuestados satisfechos x 100

Total de usuarios externos encuestados

SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO

Es la percepción favorable del usuario interno acerca de lo que recibe de la organización.

24. Usuario interno satisfecho con su organización RESULTADO

31. Porcentaje de satisfacción del usuario interno

N° de usuarios internos encuestados satisfechos x 100

Total de usuarios internos encuestados NOTA: No todos los indicadores son aplicables a todos los establecimientos de Salud. Sin embargo, los estándares considerados permiten que el propio establecimiento de salud proponga los indicadores más adecuados a su realidad para medirlos.


35

3.2 Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

Para cada estándar propuesto se han definido uno o más indicadores que posibilitarán su medición de manera periódica, habiéndose priorizado para efectos de esta fase los siguientes:

1. Porcentaje de quejas resueltas por la organización. 2. Proporción de usuarios externos que perciben trato adecuado por el

proveedor de servicios en la prestación de salud. 3. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente. 4. Porcentaje de gastos administrativos. 5. Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC. 6. Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente. 7. Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI. 8. Incorporación de actividades de calidad en el POI. 9. Tasa de cesáreas. 10. Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria seleccionada

por el hospital. 11. Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención por servicio

para las cinco primeras causas de morbilidad. 12. Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos

de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución. 13. Existencia de comités de auditoría. 14. Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados. 15. Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad. 16. Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del Petitorio

Nacional de Medicamentos Esenciales. 17. Porcentaje de actividades realizadas por el Comité Farmacológico según

plan de trabajo. 18. Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas. 19. Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente. 20. Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para efectuar y

recibir referencias. 21. Porcentaje de departamentos del Hospital con Manual de Referencia y

Contrarreferencia. 22. Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atención en

emergencia menor de 15 minutos. 23. Medición del tiempo de espera para la atención en consulta externa. 24. Porcentaje de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP

realizado e informado. 25. El equipo de gestión de la calidad de la organización cuenta con por lo

menos un representante de los usuarios externos. 26. Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los

servicios. 27. Porcentaje de trabajadores de los servicios involucrados en la

implementación de proyectos de mejora de la calidad. 28. Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y

hospitalización que percibieron privacidad durante la atención. 29. Porcentaje de emergencias y partos atendidos por Seguro Integral de

Salud. 30. Porcentaje de satisfacción del usuario externo. 31. Porcentaje de satisfacción del usuario interno.


36

INDICADOR 1

1.- NOMBRE Porcentaje de quejas resueltas por la organización.

x 2.- CATEGORÍA Estructura

Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad contempla la generación permanente y organizada de evidencias de la calidad de la atención y niveles de satisfacción de los usuarios externos. Por tal motivo se requiere que las establecimientos de salud cuenten con un sistema eficaz de gestión de quejas y sugerencias de los usuarios a fin de incrementar su satisfacción

4.- OBJETIVO Establecer la capacidad del establecimiento de salud para resolver las quejas de sus usuarios.

5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de quejas resueltas 7.- DENOMINADOR Total de quejas recibidas 8.- UMBRAL 80% 9.- FUENTE DE DATOS Buzones, Registros, personal del establecimiento. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Formularios de quejas y sugerencias.

11.- MUESTRA No aplica. 12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Este indicador deberá emitirse en forma trimestral

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Equipo de calidad del hospital o instituto especializado.


37

INDICADOR 2

1.- NOMBRE Proporción de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestación de salud.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El trato adecuado a los usuarios externos es un aspecto clave de la atención en los establecimientos de salud, siendo parte importante para la satisfacción de los usuarios, contribuyendo a una atención personalizada.

4.- OBJETIVO Determinar la percepción del trato recibido, por los usuarios externos que acuden a los servicios.

5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje.

6.-NUMERADOR Número de usuarios externos encuestados que perciben buen trato.

7.- DENOMINADOR Número total de usuarios externos encuestados. 8.- UMBRAL 80% (sujeto de variación según medición basal).

9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuestas de satisfacción del usuario externo.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Encuesta de satisfacción del usuario externo.

11.- MUESTRA

Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalización y consulta externa, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estándar del 10%.

12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Semestral.

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Equipo de Gestión de Calidad del hospital o del instituto especializado.


38

INDICADOR 3

1.- NOMBRE

Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Dentro del área de evaluación de satisfacción al usuario es importante determinar la comprensión y aceptación de los contenidos que le son entregados por el personal de salud, lo cual se puede medir mediante encuestas, para lograr el cumplimiento del estándar e indicador. Ellos se constituirán en fuente de cambio sostenido de las actitudes del personal, quienes velarán por brindar contenidos que el usuario externo comprenda.

4.- OBJETIVO Determinar la percepción del usuario externo respecto a la comprensión de la información proporcionada por el personal de salud.


6.-NUMERADOR Nº de usuarios externos encuestados que manifiestan que la información recibida en la atención es entendible y completa.

7.- DENOMINADOR Nº total de usuarios externos encuestados. 8.- UMBRAL 80% (ajustable de acuerdo a línea de base). 9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuesta de satisfacción de usuarios. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Encuesta.

11.- MUESTRA Aleatoria, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y una exactitud de 10%.

12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Trimestralmente.

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad.


39

INDICADOR 4

1.- NOMBRE Porcentaje de gastos administrativos.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La participación del gasto administrativo en el gasto total de la organización es un indicador que refleja el uso racional de los recursos y la participación de los costos fijos dentro de la organización

4.- OBJETIVO Conocer el nivel de gasto administrativo en el que incurre la organización.


6.-NUMERADOR Total de gastos administrativos en el periodo correspondiente.

7.- DENOMINADOR Gasto total en el mismo período. 8.- UMBRAL 10%-15% 9.- FUENTE DE DATOS Registros contables y administrativos. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Directa de los registros.


DE MEDICIÓN Trimestralmente.

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad, Oficina de Administración y Presupuesto.


40

INDICADOR 5 1.- NOMBRE Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC

X 2.- TIPO Estructura

Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Existen experiencias de que la conformación de equipos de MCC permite optimizar el desempeño de los recursos humanos en la organización, lo que es beneficiosos para la gestión de la calidad.

4.- OBJETIVO Establecer la cantidad de servicios del Instituto u Hospital que cuentan con equipos de MCC

5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje

6.-NUMERADOR N° de servicios que cuentan con equipos de MCC 7.- DENOMINADOR Total de servicios del Instituto u Hospital 8.- UMBRAL 15 % de servicios cuentan con equipo de MCC 9.- FUENTE DE

DATOS Documentos de formalización de equipos de mejora de la calidad.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de fuentes secundarias: proyecto, cronograma, evaluación

11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Semestral

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Equipo de gestión del establecimiento. Unidad de Gestión de la Calidad.


41

INDICADOR 6

1.- NOMBRE Porcentaje de recetas financiados por el Seguro Integral de Salud (SIS) dispensadas totalmente


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Este indicador mide la capacidad del establecimiento de salud para satisfacer las necesidades de los usuarios del SIS en lo que a productos farmacéuticos se refiere. También es una medida de abastecimiento de medicamentos en el Departamento de Farmacia de los establecimientos de salud y en forma indirecta del nivel de racionalidad en la prescripción.

4.- OBJETIVO Determinar el nivel de cobertura de la farmacia frente a las recetas prescritas por SIS.

5.- TIPO DE MEDIDA

Porcentaje

6.-NUMERADOR Nº de prescripciones financiadas por SIS totalmente dispensadas

7.- DENOMINADOR Total de prescripciones del establecimiento financiadas por SIS que contienen productos farmacéuticos.

8.- UMBRAL

100%

9.- FUENTE DE DATOS Recetas únicas estandarizadas emitidas y dispensadas en el establecimiento.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN

Registros de datos recogidos de las prescripciones

11.- MUESTRA 100% 12.- PERIODICIDAD DE

MEDICIÓN Mensual

13.- UNIDAD RESPONSABLE

Departamento o Servicio de Farmacia Comité Farmacológico SIS


42

INDICADOR 7 1.- NOMBRE Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI.

x 2.- TIPO Estructura

Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El Instituto u Hospital debe incorporar en su Plan Estratégico Institucional un indicador de calidad a fin de formalizar su compromiso institucional con la gestión de la calidad. De esta manera, se puede iniciar la adopción de una cultura de la calidad que pasa por los valores institucionales del Plan Estratégico, debiendo difundirse en toda la organización.

4.- OBJETIVO Incorporar a la calidad en la cultura organizacional del Hospital o Instituto Especializado.

5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR Objetivo de Calidad incorporado en el PEI. 7.- DENOMINADOR No aplica.

8.- UMBRAL El Plan Estratégico Institucional incorpora un objetivo en su estructura.

9.- FUENTE DE

DATOS Documento del Plan Estratégico Institucional del Hospital o Instituto Especializado.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de fuentes primarias: Plan Estratégico Institucional de Hospital o Instituto Especializado.

11.- MUESTRA No Aplica.

12.- PERIODICIDAD DE MEDICIÓN

Este indicador deberá medirse con la frecuencia de renovación del Plan Estratégico Institucional que determine la organización.

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Equipo de Gestión del Hospital o Instituto Especializado. Unidad de Gestión de Calidad.


43

INDICADOR 8 1.- NOMBRE Incorporación de actividades de calidad en el POI.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El Instituto Especializado u Hospital debe incorporar en su Plan Operativo Institucional actividades de calidad como expresión de su compromiso de desarrollar el Sistema de Gestión de la Calidad.

4.- OBJETIVO Incorporar actividades de calidad en el desempeño habitual de la organización para corresponder y garantizar el desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad.

5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR Actividades de Calidad incorporadas en el POI. 7.- DENOMINADOR No aplica.

8.- UMBRAL El Plan Operativo Institucional incorpora por lo menos dos actividades de calidad en su estructura.

9.- FUENTE DE

DATOS Documento del Plan Operativo Institucional del Hospital o Instituto Especializado.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de fuentes primarias: Plan Operativo Institucional de Hospital o Instituto Especializado.

11.- MUESTRA No Aplica. 12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Anual.

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Equipo de Gestión del Hospital o Instituto Especializado. Unidad de Gestión de la Calidad.


44

INDICADOR 9

1.- NOMBRE Tasa de cesáreas.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La atención de la gestante, durante el trabajo de parto, implica un proceso en el que la cesárea tiene indicaciones específicas dado el riesgo que dicho procedimiento quirúrgico representa tanto para la calidad de vida de la madre como la del recién nacido.

4.- OBJETIVO Conocer la tasa de cesáreas del servicio de gineco-obstetricia.

5.- TIPO DE MEDIDA Tasa. 6.-NUMERADOR Número de cesáreas realizadas. 7.- DENOMINADOR Total de partos atendidos. 8.- UMBRAL Depende de la complejidad del establecimiento.

9.- FUENTE DE DATOS Registros del servicio, registros del centro quirúrgico, historias clínicas.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de casos.

11.- MUESTRA 100% 12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Mensual.

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad, Departamento de Gineco-obstetricia.


45

INDICADOR 10

1.- NOMBRE

Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria seleccionada por el hospital.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Los cuidados durante la atención se ven reflejados en el control y el manejo de las infecciones intrahospitalarias, el cual representa un indicador de la organización y del nivel de eficacia de los servicios para minimizar los riesgos de infección en los usuarios como resultado de una adecuada vigilancia y control de sus procedimientos.

4.- OBJETIVO Prevenir las complicaciones de las infecciones intrahospitalarias.

5.- TIPO DE MEDIDA Tasa o porcentaje.

6.-NUMERADOR

Dependiendo de la Infección Intrahospitalaria (IIH) el numerador será:

Número de pacientes con IIH priorizada por el Hospital o Instituto x 100

Número de episodios de la IIH seleccionada por Hospital o Instituto x 1000

7.- DENOMINADOR

Dependiendo de la Infección Intrahospitalaria (IIH) el denominador será:

Número total de pacientes expuestos Número total de días de exposición a dispositivo

vigilado 8.- UMBRAL Depende de la complejidad del establecimiento. 9.- FUENTE DE DATOS Epicrisis, registros de monitoreo, reportes de vigilancia. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Directa, Vigilancia epidemiológica activa y selectiva.

11.- MUESTRA Total de pacientes vigilados. 12.- PERIODICIDAD


13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de calidad, comité de control de infecciones intrahospitalarias.


46

INDICADOR 11

1.- NOMBRE Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención por servicios para las cinco primeras causas de morbilidad.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La tendencia a la estandarización en los servicios de salud es cada vez mayor, debido el desarrollo de la medicina basada en evidencias; de ahí la importancia de adaptar la literatura y experiencia mundiales a los procedimientos que se realizan en los diferentes servicios hospitalarios, considerando sus particularidades.

4.- OBJETIVO

Determinar la proporción de servicios que cuentan con protocolos aprobados por la dirección del hospital u otra entidad reconocida por el nivel central que priorice las cinco primeras causas de morbilidad del servicio.


6.-NUMERADOR Número de servicios que tienen protocolos aprobados para las cinco primeras causas de morbilidad del servicio.

7.- DENOMINADOR Total de servicios evaluados. 8.- UMBRAL 100% 9.- FUENTE DE DATOS Instrumentos disponibles en los servicios. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Lista de verificación de protocolos existentes por servicios.



13.- UNIDAD



47

INDICADOR 12

1.- NOMBRE Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Dentro de la tendencia a la estandarización en los servicios de salud, no sólo es importante que las organizaciones cuenten con protocolos de atención sino también que los usuarios internos conozcan su existencia y estén dispuestos a aplicarlos.

4.- OBJETIVO Determinar la proporción de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución.


6.-NUMERADOR Número de usuarios internos encuestados que conocen la existencia de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución.

7.- DENOMINADOR Total de usuarios internos encuestados. 8.- UMBRAL 100% 9.- FUENTE DE DATOS Encuestas 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Encuesta a usuarios internos.

11.- MUESTRA Aleatoria. 12.- PERIODICIDAD


13.- UNIDAD



48

INDICADOR 13 1.- NOMBRE Existencia de Comités de Auditoría en salud.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Para garantizar el desarrollo sistemático de procesos de auditoría en los Hospitales e Institutos Especializados, la existencia de Comités de Auditoría es una necesidad que reviste singular importancia. Su presencia obedece a una integración del personal en un equipo de trabajo dedicado a promover, aplicar y supervisar los procesos de auditoría como parte de la mejora continua de la calidad en los servicios de salud.

4.- OBJETIVO Evidenciar la existencia de Comités de Auditoría en salud. 5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR Comité de Auditoría existente y formalizado. 7.- DENOMINADOR No aplica. 8.- UMBRAL 100%. 9.- FUENTE DE DATOS Resolución Directoral 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Verificación de existencia de Resolución Directoral para su creación.


DE MEDICIÓN Anual

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Equipo de Gestión de la Organización, Unidad de Gestión de la Calidad.


49

INDICADOR 14

1.- NOMBRE Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinela auditados


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El monitoreo sistemático y objetivo de la calidad requiere la recopilación rutinaria y la revisión de datos que ayuden a evaluar si el desempeño cumple con los niveles esperados por servicio. Los eventos centinela por definición necesitan de un análisis de cada caso todas las veces que estos ocurren; es por ello que la auditoria estos casos es un indicador de calidad importante

4.- OBJETIVO Determinar la proporción casos de eventos centinela auditados con conformidad.


6.-NUMERADOR Nº de casos de eventos centinela auditados, con conformidad.

7.- DENOMINADOR Total de casos de eventos centinela auditados. 8.- UMBRAL 100%. 9.- FUENTE DE DATOS Historias clínicas. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Selección de casos de eventos centinela y auditoría clínica.


DE MEDICIÓN Mensual

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Comité de auditoria en salud , Unidad de Gestión de la Calidad.


50

INDICADOR 15 1.- NOMBRE Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El proceso de mejora continua de la calidad dentro de un establecimiento de salud requiere la evaluación minuciosa de las Historias Clínicas. Entendiendo a la auditoría en salud como una oportunidad de mejora de la calidad, la revisión de estas Historias Clínicas debe permitir al comité respectivo designado establecer las acciones de mejora dentro del establecimiento de salud.

4.- OBJETIVO Determinar el porcentaje de Historias Clínicas que son auditadas y que son conformes con los protocolos del establecimiento.

5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Nº de Historias Clínicas auditadas con conformidad. 7.- DENOMINADOR Total de Historias Clínicas auditadas. 8.- UMBRAL 100%. 9.- FUENTE DE DATOS Historias clínicas. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Selección aleatoria y auditoría de historias clínicas.

11.- MUESTRA 30% 12.- PERIODICIDAD


13.- UNIDAD

RESPONSABLE Comité de auditoria en salud, Unidad de Gestión de la calidad.


51

INDICADOR 16

1.- NOMBRE Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

En los establecimientos de salud debe utilizarse medicamentos esenciales que reúnan criterios de eficacia, seguridad y costo-efectividad, accesibles a todo paciente que debe solucionar un problema de salud. El medicamento prescrito en Denominación Común Internacional (DCI) proporciona facilidad al paciente para que pueda seleccionar el más accesible sin tener que abandonar el tratamiento. (El Art. 26 de la Ley General de salud establece que el prescriptor debe consignar obligatoriamente su prescripción en DCI).

4.- OBJETIVO Determinar el porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales (PNME).

5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje 6.-NUMERADOR Número de medicamentos prescritos en DCI dentro del

PNME 7.- DENOMINADOR Número total de medicamentos prescritos

8.- UMBRAL 100% (Sólo para efectos de evaluación se considerará “dentro del PNME” a aquellos medicamentos aprobados por Comité Farmacológico en el marco de la R.M. Nº181-99)

9.- FUENTE DE DATOS Recetas únicas estandarizadas emitidas en el

establecimiento 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Registro de datos recogidos de las prescripciones

11.- MUESTRA Aleatoria, en los servicios de consulta externa, tomando en cuenta la relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% .

12.- PERIODICIDAD DE

MEDICIÓN Trimestral


Departamento o Servicio de Farmacia Comité Farmacológico Unidad de Gestión de Calidad


52

INDICADOR 17

1.- NOMBRE Porcentaje de actividades realizadas por el Comité Farmacológico según plan de trabajo


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Uno de los lineamientos de política sectorial es el uso racional de medicamentos el mismo que no solo debe contemplar el suministro de medicamentos eficaces, seguros y necesarios para el país, si no también uso racional de éstosUna de las estrategias de mayor impacto en la racionalización del uso de medicamentos es la existencia y funcionamiento de los COMITÉS FARMACOLÓGICOS en los Hospitales debido a las actividades de vigilancia y control que realiza. El indicador busca que los Comités Farmacológicos no solo estén constituidos si no que sean comités operativos

4.- OBJETIVO Determinar el grado de cumplimiento de las actividades

programadas por el Comité Farmacológico 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje 6.-NUMERADOR Número de actividades realizadas por los comités

farmacológicos 7.- DENOMINADOR Número total de actividades del comité farmacológico

programadas en el POI 8.- UMBRAL 100% 9.- FUENTE DE DATOS Informe de las actividades realizadas por los Comités

Farmacológicos 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Fuentes secundarias: Revisión documentaria que permita verificar la identificación de este cumplimiento

11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE

MEDICIÓN Trimestral. 13.- UNIDAD

RESPONSABLE Departamento o Servicio de Farmacia. Unidad de Gestión de la Calidad


53

INDICADOR 18 1.- NOMBRE Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Este indicador permite identificar problemas en el cumplimiento de la programación de las intervenciones quirúrgicas electivas por causas de diversa índole dentro de la organización (personal, institucional, etc.).

4.- OBJETIVO Establecer la tasa de operaciones electivas programadas suspendidas.

5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Número de operaciones electivas programadas suspendidas. 7.- DENOMINADOR Total de operaciones electivas programadas.

8.- UMBRAL Menos del 25 % de operaciones electivas programadas suspendidas

9.- FUENTE DE

DATOS Programación quirúrgica diaria Registro de operaciones suspendidas

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de la Programación de Sala de Operaciones y del Registro de operaciones suspendidas



13.- UNIDAD

RESPONSABLE Equipo de Gestión del establecimiento. Unidad de Calidad. Jefatura de Sala de Operaciones.


54

INDICADOR 19

1.- NOMBRE Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La atención hospitalaria se caracteriza por disponer de servicios de apoyo (farmacia, radiología, laboratorio, banco de sangre, etc), cuya disponibilidad limitará la integridad de la atención así como de los procedimientos cuando el usuario lo requiere, por lo que se hace necesario que su disponibilidad sea permanente.

4.- OBJETIVO Monitorizar la disponibilidad permanente de los servicios de

apoyo en el hospital. 5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje.

6.-NUMERADOR Nº de servicios de apoyo que están disponibles las 24 horas según nivel de complejidad.

7.- DENOMINADOR Total de servicios de apoyo 8.- UMBRAL 90% 9.- FUENTE DE DATOS Registros de los servicios de apoyo. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Registro de turnos de atención. 11.- MUESTRA No aplica 12.- PERIODICIDAD DE

MEDICIÓN Mensual 13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad y jefaturas de los servicios de apoyo.


55

INDICADOR 20

1.- NOMBRE Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para efectuar y recibir referencias.

X 2.- CATEGORÍA Estructura

Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El indicador está referido a que los establecimientos cuenten con medios de comunicación operativos y unidades móviles operativas y equipadas, es decir que cuenten con un equipo mínimo para trasladar al paciente y prestarle la atención que su caso amerite. Todo esto contribuirá a la minimización de riesgos, complicaciones y secuelas asociados a un inadecuado proceso de referencia

4.- OBJETIVO Conocer la disponibilidad operativa y de recursos de los medios de transporte y comunicación con los que cuenta el hospital para la atención de las referencias.


6.-NUMERADOR Medios de comunicación y transporte operativos para realizar las referencias.

7.- DENOMINADOR No aplica. 8.- UMBRAL 90% 9.- FUENTE DE

DATOS Registro de verificación de condiciones de medios de comunicación y transporte

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Observación directa.


DE MEDICIÓN Trimestral.

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Servicios Generales y Mantenimiento.


56

INDICADOR 21

1.- NOMBRE El hospital cuenta con Manual de Referencia y Contrarreferencia

X 2.- CATEGORÍA Estructura

Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El indicador busca garantizar la integración y continuidad de la atención del hospital de forma consistente con su red para lo cual se hace necesaria la existencia de documentos que formalicen los procesos de organización y articulación, en el marco del sistema de referencia y contrarreferencia.

4.- OBJETIVO Verificar que el establecimiento cuente con manual de referencia y contrarreferencia.


6.-NUMERADOR Numero de departamentos que conocen el Manual de referencia y contrarreferencia hospitalario.

7.- DENOMINADOR Número total de departamentos 8.- UMBRAL 100% del departamentos del hospital. 9.- FUENTE DE

DATOS Lista de verificación de existencia de documentos

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Observación directa



13.- UNIDAD



57

INDICADOR 22

1.- NOMBRE Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos .


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La atención que se brinda a los usuarios que acuden a los servicios representa no solamente un valor social de los usuarios hacia los servicios sino también la capacidad de respuesta inmediata de los servicios. Este hecho tiene una importancia mayor cuando se presentan frente al servicio las emergencias y urgencias, los mismos que pretenden ser medidos con el presente indicador en los servicios de emergencia hospitalaria.

4.- OBJETIVO Medir el tiempo de espera en la atención de los usuarios que acuden al servicio de emergencia.


6.-NUMERADOR Número de pacientes con tiempo de espera para atención en emergencia menor de 15 minutos

7.- DENOMINADOR Total pacientes atendidos en el mismo servicio. 8.- UMBRAL 90%

9.- FUENTE DE DATOS Registro de admisión del servicio de emergencia y usuarios externos que acuden a los servicios de emergencia.

10.- TÉCNICA DE RECOLECCIÓN

Indirecta de registro y/o directa de los usuarios externos que al momento de la recolección de los datos se puede observar en el servicio de emergencia.

11.- MUESTRA Aleatoria simple. Puede integrarse a la encuesta de usuarios externos correspondiente al servicio de emergencia.

12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Trimestralmente

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad , Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos


58

INDICADOR 23

1.- NOMBRE Medición del tiempo de espera para la atención en consulta externa.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El tiempo de espera es uno de los factores que influye en la satisfacción del usuario externo y en las expectativas del prestador de servicios. El tiempo de espera prolongado es una limitación para el uso de los servicios y a su vez, es sinónimo de insatisfacción. Al evidenciar el tiempo promedio que espera el paciente en los servicios de consulta externa para atención, se podrán identificar oportunidades de mejora de la calidad del servicio.

4.- OBJETIVO Determinar el tiempo promedio de espera para atención en consulta externa en los Hospitales e Institutos Especializados.

5.- TIPO DE MEDIDA Medición del tiempo.

6.-NUMERADOR Tiempo promedio de espera del usuario para atención en consulta externo.

7.- DENOMINADOR No aplica

8.- UMBRAL A determinar en función de la realidad de cada organización, según su nivel de complejidad.

9.- FUENTE DE

DATOS Informe final de evaluación de tiempo de espera

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de fuente secundaria: encuestas

11.- MUESTRA Muestra aleatoria de usuarios externos. 12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Trimestral

13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad


59

INDICADOR 24

1.- NOMBRE Porcentaje de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP realizado e informado.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La integralidad implica la realización de actividades que permitan que la atención que se brinda no sea sólo recuperativa sino también preventiva. Una manera de medir esto es a través de la evaluación de la proporción de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP de cérvix.

4.- OBJETIVO

Determinar si dentro de los servicios ofertados se brindan atenciones preventivas para la determinación precoz de las neoplasias cervicales en las usuarias que acuden a los establecimientos de salud.


6.-NUMERADOR Número de mujeres en edad fértil mayores de 20 años con PAP realizado e informado en un período determinado.

7.- DENOMINADOR Número total de mujeres en edad fértil mayores 20 años que acuden a los servicios en el mismo período.

8.- UMBRAL 40 – 50%

9.- FUENTE DE DATOS

Registro del departamento de patología de PAP de cérvix en mujeres mayores de 20 años. Registro de atenciones de mujeres mayores de 20 años en los servicios proporcionados por la oficina de Estadística e Informática.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de registros.


DE MEDICIÓN Trimestral.


Departamentos correspondientes, Oficina de Estadística e Informática, Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental, Unidad de Gestión de la Calidad


60

INDICADOR 25

1.- NOMBRE El equipo de Gestión de la Calidad del Instituto u Hospital cuenta con por lo menos un representante de los usuarios externos .

X 2.- TIPO Estructura

Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La participación del usuario externo en la planificación y evaluación de los esfuerzos por la calidad permitirá tener una mejor visión de sus necesidades, fortaleciendo los aspectos de ciudadanía y reconociendo el ejercicio de derecho y participación ciudadana.

4.- OBJETIVO Determinar si los Institutos Especializados y Hospitales cuentan con representantes de los usuarios externos en sus equipos de gestión de la calidad.

5.- TIPO DE MEDIDA No aplica.

6.-NUMERADOR Equipo de gestión de la calidad de la organización cuenta por lo menos con un representante de los usuarios externos existente y formalizado.

7.- DENOMINADOR No aplica

8.- UMBRAL 50 % de actas con asistencia firmada del usuario externo en reuniones con más del 80 % de quórum

9.- FUENTE DE DATOS

Acta de conformación de equipos. Actas de reuniones de trabajo de equipos de calidad. Informes del plan de trabajo.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de las Actas de reuniones.

11.- MUESTRA 100% de actas de reuniones 12.- PERIODICIDAD

DE MEDICIÓN Anual


Equipo de gestión del establecimiento. Unidad de Gestión de la Calidad


61

INDICADOR 26

1.- NOMBRE Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El proceso de gestión de la calidad en los servicios implica la toma de acuerdos y el cumplimiento de los mismos sobre una base de metas e indicadores concretos. Se considera que la evaluación del grado de cumplimiento del indicador permitirá adoptar mecanismos conducentes a propiciar la participación de los equipos de los servicios hospitalarios y la mejora de la calidad.

4.- OBJETIVO

Realizar el seguimiento del cumplimiento de los acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios con el equipo de gestión de la organización para la mejora de la calidad de atención en sus servicios.


6.-NUMERADOR Nº acuerdos cumplidos por los equipos de gestión de los servicios

7.- DENOMINADOR Nº de acuerdos tomados con el equipo de gestión de la institución.

8.- UMBRAL 80%

9.- FUENTE DE DATOS

Libro de reuniones. Informes de gestión, informe del monitoreo de indicadores de gestión y otros que el servicio considere.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Indirecta de informes y registros.



13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad. Equipo de gestión de servicios y departamentos.


62

INDICADOR 27

1.- NOMBRE Porcentaje de trabajadores de los servicios del hospital involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Debido a que los problemas de calidad en los servicios de salud involucran a toda la organización, se busca comprometer a todos los trabajadores del establecimiento para garantizar mejoras sostenibles que se reflejen en mayores niveles de satisfacción de los usuarios.

4.- OBJETIVO Determinar el grado de compromiso de los trabajadores del hospital en la implementación de proyectos de mejora de la calidad.


6.-NUMERADOR Número de trabajadores de los servicios que participan en la implementación de proyectos de mejora de la calidad.

7.- DENOMINADOR Total de trabajadores de los servicios. 8.- UMBRAL 80% (Sujeto a variación según medición basal).

9.- FUENTE DE DATOS

Actas de reunión y documentos donde se dan cuenta de los proyectos implementados y la relación de trabajadores involucrados en la implementación de los planes.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Revisión de fuentes secundarias: Proyecto, cronograma, evaluación de la implementación (Registros).


DE MEDICIÓN Trimestral

13.- UNIDAD



63

INDICADOR 28

1.- NOMBRE

Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización que perciben privacidad durante la atención


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La privacidad es un derecho de los usuarios externos y el establecer los mecanismos necesarios para que esta se cumpla denota el respeto a la persona, brindándoles una atención personalizada en ambientes apropiados.

4.- OBJETIVO Determinar el porcentaje de usuarios externos que perciben privacidad durante la atención recibida.


6.-NUMERADOR Número de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización encuestados que perciben privacidad durante la atención.

7.- DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalización encuestados.

8.- UMBRAL 80% (variable de acuerdo a los valores de base). 9.- FUENTE DE DATOS Encuesta de satisfacción de usuarios. 10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Encuesta de usuarios externos.

11.- MUESTRA


12.- PERIODICIDAD


13.- UNIDAD



64

INDICADOR 29

1.- NOMBRE Porcentaje de emergencias y partos atendidos por el Seguro Integral de Salud


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

Las emergencias en general y la atención de los partos en especial, representan eventos claves cuya atención debe ser garantizada por el sistema hospitalario, mediante la atención efectiva y el menor perjuicio económico para los usuarios con menores recursos; este indicador expresa la capacidad del establecimiento de garantizar el acceso al SIS para cubrir dichas emergencias.

4.- OBJETIVO

Conocer el acceso de los casos de emergencia en general y atención de partos en particular a los servicios de emergencia hospitalaria subsidiados por el seguro integral de salud.


6.-NUMERADOR Nº de emergencias y partos atendidos por el Seguro integral de Salud.

7.- DENOMINADOR Total de emergencias y partos atendidos. 8.- UMBRAL 90% 9.- FUENTE DE

DATOS Registro de atención de emergencias y del seguro integral de salud, historias clínicas.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Recolección indirecta.



13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de la Calidad, Equipo de Emergencia, SIS.


65

INDICADOR 30

1.- NOMBRE Porcentaje de satisfacción del usuario externo.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

La satisfacción del usuario externo es un eje esencial dentro del enfoque de calidad de la atención, por lo cual es indispensable conocer la percepción de los usuarios en torno a ella.

4.- OBJETIVO Determinar la satisfacción del usuario externo con relación a la atención en los establecimientos de salud.


6.-NUMERADOR Número de usuarios externos encuestados satisfechos . 7.- DENOMINADOR Todos de los usuarios encuestados. 8.- UMBRAL 75% ( Sujeto a variación según medición basal). 9.- FUENTE DE

DATOS Encuestas.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Encuesta de satisfacción del usuario externo.

11.- MUESTRA


12.- PERIODICIDAD


13.- UNIDAD

RESPONSABLE Unidad de Gestión de Calidad del hospital/instituto especializado.


66

INDICADOR 31

1.- NOMBRE Porcentaje de satisfacción del usuario interno.


Proceso

Resultado

3.- JUSTIFICACIÓN

El usuario interno es uno de los ejes esenciales dentro del enfoque de calidad ya que es parte del proceso de desarrollo de los establecimientos de Salud, por tal motivo es importante evaluar su grado de satisfacción dentro de la organización en la que labora.

4.- OBJETIVO Determinar la satisfacción laboral del usuario interno de los establecimientos de salud del MINSA.

5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR Total de usuarios internos satisfechos . 7.- DENOMINADOR Total de usuarios internos encuestados. 8.- UMBRAL 75% ( Sujeto a variación según medición basal). 9.- FUENTE DE

DATOS Base de datos de respuestas a encuestas de satisfacción del usuario interno.

10.- TÉCNICA DE

RECOLECCIÓN Encuesta de satisfacción del usuario interno.

11.- MUESTRA


12.- PERIODICIDAD



Unidad de Gestión de Calidad del hospital o instituto especializado.


67

BIBLIOGRAFÍA

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