TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 273 - 277, 2002

Nörosirürjide

59 yasinda kadin hasta boyun agrisi sikayeti ileklinigimize basvurdu. Hastanin öyküsünden 3 aydirboyun agrisinin sürdügü, son iki haftadiranaljeziklere cevap vermedigi ögrenildi. Öz vesoygeçmisinde hastanin dogustan sagir ve dilsizolmasi disinda bir özellik saptanmadi. Yapilan fizikmuayenesinde boyun hareketlerinin kisitli ve üstservikal vertebra spinoz proseslerinin palpasyonlahassas oldugu saptandi. Nörolojik muayenede;sadece sol C3-Tl seviyeleri arasinda hipoestezisaptandi.

Radyolojik tetkikler: Yan servikal grafide C2vertebra korpusunda destrüksiyon görüldü (SekilI).Servikal komputerize tomografide (3D-CT) C2vertebra korpusunun destrükte oldugu, odontoid

Kaptal/aglii: Nörosiriirjide Kal/;;iiltiisyol/

Konsültasyon:

prosesin korundugu (Sekil 2), servikal manyetikrezonans görüntülemede (MRG) ise C2 korpusununkitle lezyonu tarafindan invaze oldugu gözlendi(Sekil 3). Tüm vücut kemik sintigrafisinde C2 ve

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 273 - 277, 2002

TS vertebralarinda osteoblastik aktivite artisisaptandi. Bunun üzerine çekilen torakal MRG de TSvertebra korpusunda yükseklik kaybina nedenolmayan, vertebra korpusuna sinirli tümöralinfiltrasyon saptandi. Ileri incelemelerde yapilanabdominal ultrasonografi, rektoskopi,özofagogastroduodenoskopi, mamografi normalsinirlarda degerlendirildi. Toraks CT' de mediastinallenfadenopati saptandi.

Laboratuar tetkikleri: Hemogram ve biyokimyadegerleri normal, sedimentasyon 71 mm/saat,brusella ve salmonella serolojisi negatif, balgamdaARB negatif, PPD negatif, tümör isaretleyicilerindenCA15-3=34.16 U/ml (0-25) yüksek olarak bulundu.Serolojik testlerde; CRP=6.37 mg/ml (O-S), IgG=23,10mg/dI (7-16), IgA=7.4 mg/dI (0.7-4) artislarisaptandi. Hastanin yan servikal grafisi, servikalkomputerize tomografisi ve servikal MR görüntülerisunulmustur. Tani, tedavi ve takip önerileriniznelerdir?

Dr. Erkan Kaptanoglu, Dr. M. Özerk Okutan,Dr. Yamaç TaskinAnkara Numune Hastanesi,i. Nörosirürji Klinigi

YANiTLAR:

1: Tani: 60 yaslarindaki bu kadin hastadaradyolojik bulgular bir tümörü düsündürüyor.Enfeksiyon kuskusu yok. Sedimentasyon yüksekligi,bunun bir malignite oldugunu gösteriyor. Ayrica TSde de bir kitlenin olmasi metastaz yapmis oldugunugösteriyor. Serum immun globulin degerlerininyüksek olmasi bunun bir multipl miyelomolabilecegini düsündürüyor.

Ayirici tani için yapilabilecek birkaç incelemedaha vardir: Serum protein elektroforezi, kemik iligibiyopsisi. C2 deki tümörden biyopsi almak çok kolaydegiL. Ancak transoral-transfaringeal olarak, KBBuzmanlarinin yardimi ile alinabilir. Ancak ben kemikiligi ve protein elektroforezi ile taniya gidilebileceginidüsünüyorum.

Tedavi: Tedavi, taniya göre yönlendirilmelidir.Bu nedenle kemik iligi, protein elektroforezi vefonksiyonel grafiler (fleksiyon ve ekstansiyondalateral servikal grafi) çekilmelidir.

1- Eger kemik iligi ve protein elektroforezisonucu multipl miyelom tanisi koydurursa bunayönelik lokal radyoterapi ve sistemik kemoterapi asiltedavi yaklasimi olacaktir.

Kap/al/ag/ii: Nörosiriirjide Kol/siillasyoii

2- Eger kemik iligi ve protein elektroforezisonucu negatif gelirse tani amaçli biyopsi gereksinimiartacaktir. Ancak bundan sonra sistemik tedavilermümkün olacaktir.

Daha sonra instabilitenin saptanmasi gerekir.Lateral MRG de kanal içine ciddi bir basi yoktur. Bunedenle dekompresyo~ amaçli bir cerrahi gereklidegildir. Bir kolda duyu kusuru gibi ilimli bulgularida bununla açiklamak zordur. Belki instabiliteyebagli olabilir??

1- Fonksiyonel grafilerde instabilite varsa(büyük olasilikla fleksiyonda anterior dislokasyon)posterior fiksasyon gerekir. Bu durumdaoksipitoservikal fiksasyon yapilmalidir. C1-2 tellerneyeterli olmaz. Eger kemik iligi ve proteinelektroforezi multipl miyelom tanisini vermediyseposterior girisim sirasinda CZ korpusundan biyopside alinabilir.

2- Fonksiyonel grafilerde instabilite yoksa(büyük olasilikla instabilite çikacaktir diyedüsünüyorum) stabilizasyon cerrahisinin yapilmasigerekmez. Eger multippl miyelom tanisi kesin isesadece ona yönelik tedaviler, lokal radyoterapi vebir süre rijid boyunluk kullanmak uygun olur.Prof. Dr.Mehmet Zileli

2 Olgunun klinik muayene, labaratuvar veradyolojik bulgulari bir bütün olarak inclendiginde,öncelikle akciger veya gantrointestinal sistem ile ilgilibir metastaz olabilecegi kanisina varilmistir. Fakathastanin labaratuvar sonuçlari bir vertebralenfeksiyonun varligini ekarte ettirmez.

Biz Ankara Üniversitesi Tip FakültesiNörosirürji Kliniginde vertebra metastazlanndagenel prensip olarak herhangi bir tedaviyebaslamadan önce histopatolojik taninin bilinmesigerektigini düsünüyoruz. Eger patolojininhistopatolojik karakteri perkütan yollarla veyaminimal invaziv tekniklerle elde edilemiyorsa cerrahitedavi düsünürüz.

Bu vakada tani için özellikle transoral yol1abiyopsi öneririz. Biyopsi materyalinden elde edilerekmaterial eger abs e yönünde ise en az 6 haftaliksistemik, mikroorganizmanin duyarli oldugukemoterapatik ajan kullanilmasi gerekir. Egermaterial tümör lehine gelirse ve tümör radyoterapiveya kemoterapiye duyarli ise (multiplmyelom,lenfoma vb) öncelikle bu tedavilerinuygulanmasi önerilir. Hastanin radyolojik

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 273 - 277, 2002

tetkiklerinde medulla spinalise tam basi olmasa bilebir stabilizasyon problemi oldugu görülmektedir(Harrington grade iV) Eger tümör radyoterapi veyakemoterapiye duyarli degilse radikalolarak tümörçikarilmasi ve stabilizasyon operasyonu önerilir.Öncelikle hasta Halo traksiyonda iken anteriorservikal girisimle total eksizyon ve ayni seanslaposterior oksipito servikal stabilizasyon ve füzyonameliyati öneririz.

Anteriardan çikartilan kitlenin olusturdugubosluga tümörün frozen section'unda gelensonucuna göre, ileri derecede malign ise ve hastaninbeklenen yasam süresi 6 aydan kisa ise akrilik, egerbenign bir patoloji ise iliak kanat'dan alinan otogreftveya allogreft konulabilir.

Hala ceketin hastanin postoperatif 6 haftalikkontrolünde yapilacak radyolojik tetkiklerisonrasinda tam füzyon gelistigi gösterilirseçikartilmasi önerilir.

Hastanin epikrizinde sözü edilen thorakal Sdüzeyindeki vertebral patoloji için tedaviönerebilmemiz için verilen veriler yetersizdir.Doç. Dr. Y. Sükrü ÇaglarOp. Dr. Ayhan Attar

3: Halo+biyopsi. Sonuç radyosensitif birlezyonsa HALü altinda radyoterapi. Degilse ücciputC4 füzyon ve enstrümantasyon + transoral tümöreksizyonu.Prof Dr. Fahir Özer

4 Bu olgunun yapilan degerlendirmesindeeldeki verileri özetlemek gerekirse, 60 yasinda birhasta, lokal agri, minör defisit, C2 ve TS'de kitle,akcigerde tümör olmaksizin mediastinal LAP,sintigrafide osteoblastik hiperaktivite, CA15-3yüksekligi sedim, CRP, IgG ve IgA nin poligonalyüksekligi oldugu söylenebilir. Hastanin MRGbulgusu infeksiyonu andirmamaktadir.

Lezyonun mu1tipl olmasi olayin metastatikolmasi lehine bir bulgudur. Eldeki bu veriler isigindabir degerlendirme yapmak gerekirse ilk plandametastatik bir lezyondan kuskulanilabilir.

CA15-3 yüksekligi (belirli bir duyarlilik veözgünlük orani ile) meme ca açisindan olayayaklasmamizi gerektirse de mammografi normalbulunmasi meme ca'yi dislar. Öte yandan akcigerdekitle olmaksizin mediastinal LAP varligi ise lenfomave daha seyrek olarak sarkoidozu akla getirir. Ancak

Kaptanagiii: Nörosiriirjide Koiisülta,YDII

lenfoma açisindan tetkik sonuçlari verilmemistir. Ikiimmün globulinin yüksekligi, bizi genellikle tek 19yüksekliginin görüldügü mu1tipl miyelomdanuzaklastirir.

Özet olarak daha çok metastatik bir lezyon aklagelir. Bununla birlikte C2'nin aksiyal BTincelemelerive TSile ilgili tetkiklerin görüntüleri verilmedigi için,çok düsük ihtimalle iki seviyede farkli iki patolojinindislanamayacagini da belirtmek gerekir.

Ilk senaryo akla daha yatkin oldugundan C2' ninmetastatik lezyonu varsayimindan hareketler, minördefisitli ve muhtemelen kisa sagkalim süresi olan birhasta ile karsi karsiya oldugumuzu söyleyebiliriz. Budurumda ya dogrudan C2 karpusundan BTesligindebiyopsi alinarak patoloji verifiye edilmelidir. Ya dadogrudan girisim yapilmalidir. Diger bir alternatifTS'deki tümörden BT esliginde biyopsi alinmasiolabilir.

Bu olguda önerim BTesliginde biyopsi alinmasive patolojinin durumuna göre tedavininsekillendirilmesi olacaktir. Çikan patoloji sonucunagöre radyosensitif bir patolojinin çikmasidurumunda radyoterapi yapilmasi, radyorezistan birpatoloji çikmasi durumunda anterior dekompresyonve füzyon ile posterior fiksasyonun tercihedilmesidir. 30 BT'de odontoidin içinde de destrüktifdegisiklikler göz çarpmaktadir. Bu da odontoidin detümör tarafindan invaze oldugu anlamina gelir. Bunedenle bu olguda C2' de korpektominin yanisiraodontoidektomi yapilmasi da gerekecektir. Bu daoksipitoservikal instabiliteyi daha da artiracaktir. Bunedenle anterior veya posterior enstrümantasyonyapilmalidir. Bu olguda stabilizasyon Y plakkullanilarak oksipitoservikal, transartiküler Cl-2 veC3 lateral mass fiksasyonu seklinde olabilir.Doç. Dr. Sait Naderi

HASTAYA YAPILANLAR:

Hastanin direkt grafileri ve komputerizetomografisinde C2 vertebra korpusunun tamamendestrükte oldugu, posterior elemanlarin korundugugörülmektedir. Servikal manyetik rezonansgörüntülerne lezyonun tümoral bir olusumolabilecegini desteklemektedir. Hastada radyolojikve klinik omurilik basisi yoktur. C2 korpusununtamamen destrükte olmasi, hastanin stabiliteproblemi oldugunu göstermektedir. Kemiksintigrafisinde lezyonun birden fazla olmasivertebraya metastaz yapan bir tümÖr ya da

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 273 - 277, 2002

enfeksiyon (piyojen yada spesifik) lehinedir. Brusellaserolojisinin, PPD'nin, toraks tomografisinin vebalgamda ARB'nin negatif olmasi, radyolojik olarakabse görünümünün olmamasi bizi enfeksiyonöntanisindan uzaklastirmistir. 19C, IgA ve CRP' dekihafif yükselmeler herhangi bir enfeksiyondagörülebilir. Ayrica yükselmis sedimentasyon hizinaragmen CRP'nin minimal yükselmesi de bizitüberküloz ön tanisindan uzaklastirmaktadir. Hastaprimer odak açisindan arastirilmis, endoskopik veu1trasonografik batin incelemeleri ile torakstomografisinda tümöral olusum görülernemistir.

Öncelikle C2 vertebra korpusuna metastazdüsünülen hastaya tani ve olasi tedavi amaci ileanterior girisim planlandi. Boyunhiperekstansiyonda, anterior transvers servikal açilisile vertebra korpuslarina ulasildi. Özofagus vetrakeanin mediale, karotid arter vesternokleidomastoid adelenin laterale ekartasyonuile, yumusak doku di seksiyon una rostrale dogrudevam edilerek atlasin anterior tüberkülü görüldü.Skopi esliginde C2 korpusundan frozen alindi.Patolojik tani malign karsinom metastazi olarakdegerlendirildi. Bunun üzerine C2 korpusundaki

KaptallOgll/: Nörosiriirjide Kol/sii/tasy"ii

yumusak kivamdaki tümöral olusum rezeke edildi.Odontoid korteks ve medullasinin, C2-C3 diskininve C3 korpusunun intakt ve sert oldugu,makroskopik olarak tümör içermedigi gözlendi.Tümör rezeksiyonu ile C2 korpusunun oldugu yerdebosluk olustu. Stabiliteyi saglamak için C3korpusunu katederek intakt odontoide uzanankanüllü bir vida gönderildi. Infiltre C2 karpusununrezeksiyonu ile olusan bosluk, odontoid vidasini daiçinde kalacak sekilde, metilmetakrilat ile dolduruldu(Sekil 4,5,6). Postoperatif dönemde komplikasyonuolmayan hasta 7. gün taburcu edildi. Hastaninpatolojik tanisi adenokarsinom metaztazi olarak

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 273 - 277, 2002

geldi. Primer odagi saptanamayan hasta onkolojiklinigine devir edildi.

Klinik ve radyolojik olarak malign bir lezyondüsünülen hastaya intraoperatif olarak patolojiktaninin konmasinin, cerrahi stratejininbelirlenmesinde önemli olacagi kanisina vardik. Busebeple ayni seansta tümör rezeksiyonu ve olasistabilizasyonun yapilabilecegi bir girisim planladik.Literatürde benzer bir olguya rastlanmadi. C2 korpustümörlerinde transoral tümör rezeksiyonunu takibenotolog greftleme (4) yada sement (1) ile odontoidintekrar olusturulmasi ve posterior füzyon, odontoidtümörlerinde posterior füzyonlu (2,5) yadafüzyonsuz (3) transoral rezeksiyon önerilmektedir.Preoperatif degerlendirmede hastaya transoral yollabiyopsi alinmasi ve posterior füzyon degerlendirildi.Ancak transoral yolla tümörün bosalhlabilecegi bunakarsilik olusan boslugun sadece metilmetakrilat iledoldurulabilecegi, bununda posterior füzyonunyapilacagi ikinci bir operasyonu gerektirecegidüsünüldü. Tümörün rezeksiyonu yapilmadanposterior füzyonun yapilmasi sonucunda lezyonunbüyüyerek omuriligi tehdit edebilecegi düsünüldü.Kesin taninin konmasi amaci ile hastaya anteriorgirisim ve mümkün olursa stabilizasyon yapilmasina

Knplanog/ii: Nörosiriirjide Ko/lsi'illasyo/l

karar verildi. Postoperatif dönemde kesin taninin vehastanin yasam süresi beklentisinin belirlenmesi ileradyolojik tetkiklerde stabilitenin bozulmasinin bizeileriki posterior oksiput-C3/C4 füzyon ihtiyaci olupolmayacagini gösterecegine karar verildi. Hastatakibimizdedir, servikal ve torakal lezyonlari içinradyoterapi almistir ve hastaliginda ilerlemegözlenmemistir.

KAYNAKLAR

1. Jonsson B, Jonsson H Jr, Karlstrom G, Sjostrom L:Surgery of cervical spine metastases: a retrospectivestudy. Eur Spine J 3(2):76-83, 1994

2. Lin YI, Tu YK, Lin SM, Shun CT: Primaryhemangiopericytoma in the axis bone: cas e report andreview of literature. Neurosurgery 39(2):397-9, 1996

3. Mori Y, Takayasu M, Saito K, Seki Y, Shibuya M,Yoshida J: Benign osteoblastoma of the odoiitoidprocess of the axis: a case report. Surg NeuroI49(3):274­7,1998

4. Peicha G, Seibert FJ, Bratschitsch G, Fankhauser F,

Grechenig W: Pathologic odontoid fracture and benign

fibrous histiocytoma of bone. Eur Spine J 8(2):16] -3,19995. Prasad VS, Raju BS, Sundaram c: Plasmacytoma of dens

as a ca use of atlanto-axial instability.spinal Cord36(9):661-3, 1998