1

NÖROLOJİK MUAYENE

Nöroloji Anabilim Dalı

MENTAL MUAYENEMental muayene, hastanın, dikkat, dil, bellek, görsel mekansal işlevler, frontal

yürütücü işlevler, praksi, gnozi gibi zihinsel işlevlerini değerlendirmek amacıyla yapılır. Birzihinsel işlev çok çeşitli yollarla değerlendirilebilir. Seçim hastanın eğitimi, sosyokültüreldurumu, varolan hastalığının yol açtığı kısıtlılık göz önüne alınarak belirlenmelidir.

Mental muayeneye, yer, zaman ve kişi oryantasyonun değerlendirilmesi ile başlanır.Yer oryantasyonu için bulunulan binanın adı, kaçıncı katta olunduğu, hangi ilçede, şehirde veülke olunduğu sorulmalıdır. Zaman oryantasyonu için ay, gün, yıl, mevsim ve tarihin neolduğu sorulur. Tarihte, bir günlük yanılma normal kabul edilebilir. Kişi oryantasyonu için,hastanın yanındakilerin kim olduğu, eğer tanışmışlarsa sağlık ekibindekiler kim olduğusorulabilir. Alınan yanıtlar kaydedilmelidir.Dikkat muayenesi: Dikkat hastanın kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumudur.Haftanın günlerinin ya da yılın aylarının geriye doğru sayılması ile değerlendirilebilir. Birbaşka yöntem ise hastadan, 100’den geriye doğru 7’şer 7’şer saymasının istenmesişeklindedir.Dil muayenesi : Öncelikle hastadan öykü alınırken konuşma biçimine, hekimin söylediğinianlayıp anlamadığına bakmak gerekir. Cümle yapısına (özne, yüklem, zaman ve kişieklerinin tutarlı olup olmadığı), cümlenin içeriğine (yeterli bilgi verip vermediği), cümleninuzunluğuna dikkat etmek gerekir. Cümle içinde aynı sözcüklerin tekrar edilip edilmediği, yeni-anlaşılmaz sözcüklerin olup olmadığı, sözcük içinde bazı hecelerin tekrar tekrar söylenipsöylenmediği değerlendirilir. Daha sonra hastaya bazı nesneler gösterilerek bunlarıisimlendirmesi istenir. Ayrıca, akıldan isimlendirmenin değerlendirilmesi için hastaya“ayağımıza ne giyeriz, odunu neyle kırarı “ gibi sorular sorulur. Sözel akıcılığınındeğerlendirilmesi, K-A-S harfleri ile başlayan, özel isim olmayan sözcükler üretmesiistenerek yapılır. Her bir harf için 1 dakika süre tanınır.Bellek muayenesi: Hastaya beş sözcük öğretilir(Damla, öfke, masa, deniz, armut). Beşsözcük de hasta tam öğreninceye kadar 5-6 kez tekrar tekrar söylenir. Hasta sözcüleriöğrendikten sonra, bunları unutmaması, aklında tutması gerektiği, bir süre sonra sözcüklerianımsamasının isteneceği söylenir. Aradan 15-20 dakika geçtikten sonra sözcüklerianımsaması istenir. Anımsayamadığı sözcükler için ipuçları verilir ve hastanın hedefi bulmasıbeklenir. Anımsatma yollarından biri hastaya, her bir sözcük için, hedef sözcüğün de içindebulunduğu sözcükler söylemek ve hastanın da doğru sözcüğü bulmasını istemek şeklindedir.Örneğin damla için; damar, damla, göl, öfke için; neşe sevinç, öfke, masa için; masal, masa,koltuk, deniz için; deniz, ırmak, bulut, armut için arpa, armut, şeftali.Görsel mekansal işlevler: Değerlendirme hastaya, basitçe, iç içe geçmiş beşgençizdirilerek yapılır. Örnek resim hastanın önüne konulur ve aynısını çizmesi istenir.

Bundan başka saat çizme testi de kullanılır. Hastanın önüne kağıda çizili bir daire konulur.Hastanın daireyi bir saat kabul etmesi ve saatin rakamlarını dairenin içine uygun olarak

2

dağıtması, sonra da akrep ve yelkovanı saat 11.10 olacak şekilde yerleştirmesi istenir.Rakamları, akrep ve yelkovanı düzgün yerleştirip yerleştirmediğine dikkat edilir.

Frontal yürütücü işlevler: Akıl yürütme, soyutlama, uygunsuz uyaranı inhibe edebilme gibibir dizi işlevi kapsar.- Akıl yürütmenin değerlendirmesi için;

“Bir ormanda tek başınıza iken yolunuzu kaybetseniz ne yaparsınız? ”“ Yakın bir arkadaşınızın bulunduğu daha önce hiç görmediğiniz bir şehre gittiğinizi varsayın.Adresini ve telefonunu bildiğiniz bu arkadaşınızı nasıl bulursunuz? “ şeklinde sorularsorulabilir.- Soyutlamanın değerlendirmesi için hastadan bazı atasözlerini açıklaması istenir.

Damlaya damlaya göl olur; Ağaç yaşken eğilir; Ayağını yorganına göre uzat; şeklindeatasözlerinin anlamları sorulabilir.Uygunsuz uyaranın inhibisyonu için gonogo testi, Luria motor ve Luria çizimleri yapılır.Gonogo için hekim masanın altına eli ile, bazen bir kez bazen iki kez vurur. Hastaya, nezaman tek vurma sesi duyarsa onun da bir kez masanın üstüne vurması, çift ses duyarsavurmaması gerektiği söylenir. Hekim değişken sırayla, bazen çift bazen tek olarak masayavurur ve hastanın hem vurması gereken yerde ve hem de vurmaması gereken yerde vurupvurmadığına dikkat eder.Luria motor testinde ise hekim sırayla, masaya önce yumruğunu, elinin kenarını ve sonra daavuç içini vurur. Hastadan da aynı sıra ile bu hareketi yapmasını ister. Hastanın busıralamanın aynısını yapıp yapamadığı gözlenir.Luria çizimleri için hastadan aşağıdaki şeklin aynısını, altından başlamak koşuluyla satırınsonuna kadar çizmesi istenir.

Praksi muayenesi: Praksi ince ince motor becerilerdir. Basitçe hastadan bazı hareketleriyapması istenerek değerlendirilir.

- Elinizde bir çekiç olduğunu varsayarak masaya çivi çakıyormuş gibi yapar mısınız?- Saçınızı tarıyor gibi yapar mısınız?- Yanan bir kibriti söndürür gibi yapar mısınız?, gibi hareketler olabilir.

Gnozi muayenesi: Tanıma işlevidir. Hastanın gösterilen nesneleri, nesnelerin renklerinitanıyıp tanıyamadığına bakılarak test edilir.

3

KRANYAL SİNİRLERİN MUAYENESİ

1. KRANYAL SİNİR

Koku muayesi

Rutin pratikte uygulanmaz. Hasta koku ile ilgili bir semptom belirttiğinde yapılır.Hastanın gözlerini kapatması istenir. Tanınması mümkün, tahriş edici olmayan kokular,burun deliklerinin biri kapatıldıktan sonra (limon kolanyası, lavanta, kahve, nane, kimyongibi) açık olandan koklatılarak hastanın kokuyu tanıması istenir. Bu işlem diğer burun deliğiiçin de tekrarlanır.

2-3-4-6. KRANYAL SİNİRLER

Görme Keskinliği

1. Hastanın eliyle bir gözünü kapatması istenir.2. 35-40 cm mesafeden yakın eşelini (Jeager kartları) en alt satıra kadar okuması istenir.Uzak görme Snellen test kartları ile değerlendirilmelidir.3. İşlem diğer gözde tekrarlanır.

Göz dibi değerlendirmesi

1. Oftalmoskop ele alınıp ışık kaynağı açılır, netlik ayarı “0” noktasına getirilir.2. Oturur durumdaki hastadan başı hafif öne eğik tam karşıda bir noktaya bakması istenir.3. Hastanın bakış doğrultusuna yaklaşık 30 derece açıyla oftalmoskoptan bakarak hastanın

pupil açıklığına doğru yaklaşılır.4. Bir elle oftalmoskopun netlik ayarı yapılırken diğer elle hastanın başı sabit tutulup, üst

göz kapağı açılır.5. Tam fundus üzerine ışık düşürülür, optik disk görülüp değerlendirilir.6. Damarlar takip edilerek retinanın kalan bölümündeki patolojiler ayırt edilir.7. Aynı işlem karşı göz için tekrarlanır.

Pupil boyutu ve ışık reaksiyonu

1. Her iki pupil boyutunun birbirine eşit olup olmadığı kontrol edilir.2. Bir göze ışık kaynağı ile ışık düşürülürken aynı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontroledilir.3. Aynı göze tekrar ışık düşürülerek karşı tarafta pupilin küçülüp küçülmediği kontrol edilir.4. Aynı işlemler karşı göze ışık düşürülerek tekrarlanır.

Görme alanı değerlendirmesi (Konfrontasyon testi)

1. Hasta sandalyeye gözleri hekimin gözleriyle aynı hizaya gelecek şekilde oturtulur.2. Hasta eliyle sağ gözünü kapatırken, hekim sol eliyle sol gözünü kapatır.3. Hekim sağ eline ucunda tercihen renkli bir bölümü olan, kalemi tutar.4. Hastanın sürekli kaleme değil tam karşısında duran hekimin alnına bakması istenir.5. Hekim kalemi en dıştan görme alanın merkezine doğru yaklaştırmaya başlar. Hastanınkalemin renkli kısmını görmeye başladığı anda haber vermesiyle, kendisinin fark ettiğimesafeyi karşılaştırır.6. Kalemi yukarıdan, aşağıdan ve içten de aynı şekilde merkeze doğru yaklaştırarakgörmeye başlanan mesafeyi kendisiyle mukayese ederek görme alanı defekti olup

4

olmadığına karar verir.7. Aynı işlemi, bu kez hasta sol eliyle sol gözünü, hekim sağ eliyle sağ gözünü kapatarakdiğer göz için tekrar eder.

Ekstraokuler göz kaslarının değerlendirilmesi

1. Hastanın karşısına geçilerek her iki üst göz kapağının eşit yükseklikte olup olmadığınabakılır (Ptozis varlığı değerlendirilir).2. Parmaklarla her iki üst göz kapağı kaldırılır, aynı zamanda hastanın başı sabitlenir.3. Ele alınan bir obje vertikal, horizontal ve oblik planlarda sağa-sola, yukarı-aşağı ve çaprazyönlerde hareket ettirilir.4. Her iki gözün konjuge bir şekilde objeyi takip etmesi ve hareketin sonunda nistagmusortaya çıkıp çıkmadığı gözlenir.5. Son olarak obje burnun ucuna doğru yaklaştırılarak bu kez konverjans (göz kürelerininsimetrik olarak mediale bakması) değerlendirilir (Akomodasyon refleksi).

5. KRANYAL SİNİR (N. TRİGEMİNUS) DEĞERLENDİRMESİ

Kornea Refleksi

1. Lateralden, inceltimiş bir pamuk parçası, hastanın görmesine izin vermeden yaklaştırılarakkornea üzerine değdirilir.2. Hastanın istemsiz olarak gözünü kırpması izlenir.3. Aynı işlem diğer göze uygulanır.

Oftalmik, maksiller ve mandibuler dallarda dokunma duyusunun değerlendirmesi

1. Alında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, hastanın dokunmayı hissediphissetmediği sorulur, ne ile dokunulduğunu anlaması istenir.2. Karşı alın yarısında bir noktaya pamuk parçası dokundurulur, Hastanın hissediphissetmediği, ne hissettiği sorulur.3. Hastanın sağ ve sol alın yarısındaki uyarıları eşit şiddete algılayıp algılamadığı sorulur.4. Aynı işlem sağ ve sol maksilla üzerinde tekrarlanır.5. Aynı işlem sağ ve sol mandibula üzerinde tekrarlanır.

Çiğneme kaslarının değerlendirmesi

1. Hastadan çenesini sıkması istenir, bu esnada masseter kaslarının tonusu palpasyonlakontrol edilir.2. Hastadan çenesini sıkarak kuvvetli şekilde çiğner gibi yapması istenir, bu sırada temporaladalelerin kontraksiyonu ve tonusu palpe edilir3. Aksi yönde iki parmakla direnç uygulayarak ağzı hafif açık bir durumdayken çenesini sağve sola hareket ettirmesi istenir. Dirence karşı gösterilen kuvvet değerlendirilir.

Çene Refleksi

1. Çenenin alt kısmında tam orta noktaya başparmak yerleştirilir.2. Hastadan çenesini gevşek bırakması ağzını hafifçe açık bırakması istenir.3. Refleks çekici ile baş parmak üzerine hafif bir perküsyon yapılır.4. Mandibulanın istemsiz olarak yukarı doğru hareketi gözlenir.

.

5

8. KRANYAL SİNİR (N. FACİALİS) DEĞERLENDİRMESİ

Mimik kaslarının fonksiyonları

1. İnspeksiyonla hastanın her iki taraf alın çizgileri, nazolabial oluk arasında fark olupolmadığı izlenir.2. Hastanın gözlerini sıkıca kapatması istenir. Bu sırada, gözlerini sıkma açısından sağ vesol arasında fark olmaması, iki tarafı da yeterli düzeyde sıkabilmesi gerekir. Ayrıca gözlerelle açılmaya çalışılarak kontrol edilir.3. Hastanın kaşlarını kaldırması istenir. Bu işlemin sağda ve solda simetrik ve yeterli şekildeyapılıp yapılamadığı gözlenir.4. Hastanın dişlerini göstermesi istenir. Bu işlem sırasında ağız kenarının yeterince çekilipçekilmediği, nazolabial olukların uzunluğu ve derinliğinde sağ ve sol taraflar arasında birasimetri olup olmadığı gözlenir.5. Hastanın yanaklarını hava ile şişirmesi istenir. Her iki tarafın eşit şişip şişmediğine bakılır.6. Hastanın dudaklarını büzerek ıslık çalması istenir. Her iki tarafta perioral kaslarınkasılması arasında fark olup olmadığı gözlenir.

8.KRANYAL SİNİR DEĞERLENDİRMESİ

Kohlear parçaİşitmenin yatak başında test edilmesi uygun değildir. Bunun için odyografi kullanılır.

Rinne Testi1. Diapozon titreştirilerek mastoid çıkıntı üzerine yerleştirilir.2. Hastaya titreşimi duyup duymadığı sorulur.3. Titreşim eğer duyuluyorsa bitine kadar beklenir. Hastadan titreşim bittiğinde habervermesi istenir.4. Titreşim hissi bitince diapozon dış kulak yoluna tutulur, hastaya titreşmeye devam edendiapozonun sesini duyup duymadığı sorulur.5. Sesin dış kulak hava yolundan duyulması bitene kadar beklenir. Hasta sesi duyamazduruma gelince hekim dipozonu kendi dış kulak yoluna tutar ve sesi kendisinin duyupduymadığını kontrol eder.6. Normalde mastoid çıkıntı üzerinde titreşim hissi kesildikten sonra dış kulak yolunadiapozon tutulduğunda sesin duyulmaya devam etmesi gerekir (Rinne +).7. Eğer dış kulak yoluna diapozon tutulduğunda ses duyulamıyorsa hava iletiminde okulakta bozukluk var demektir (İleti tipi işitme kaybı) (Rinne -).

Weber Testi

1. Diapozon titreştirilerek alında orta hatta kemik çıkıntı üzerine yerleştirilir.2. Hastanın titreşimi ortada veya iki tarafta eşit ya da bir kulakta hissedip hissetmediğisorulur.3. İleti tipinde işitme kaybı varsa titreşim hissi hasta kulağa, sensorinöral işitme kaybı varsatitreşim hissi sağlam kulağa lateralize olur.

Vestibüler parça

Unterberger Testi

1. Hastadan kolları öne uzatmış, gözleri kapalı bir şekilde olduğu yerde sayması istenir.2. 30 saniye kadar yerinde sayma işlemi sürdürülür.3. Başlangıçtaki pozisyondan 45° üzerinde sapmalar, sapılan taraftaki vesibüler sistemde

6

bir patoloji olarak değerlendirilir.

9-10. KRANYAL SİNİRLERİN DEĞERLENDİRLMESİ

Yumuşak damak hareketleri1. Hastanın konuşurken ses çıkarma becerisi, fonasyon, dinlenir.2. Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir. Sesliolarak “eee” demesi istenir.3. “e” sesi çıkarılırken yumuşak damağın her iki tarafta eşit olarak havalandığı, uvulanın ortahatta kaldığı gözlenir.

Farenks Refleksi

4. Hastaya yapılacak işlem anlatılır5. Hastanın ağzı açılarak orofarenks, uvula, yumuşak damak gözlenir duruma getirilir.6. Bir dil basacağı ile orofarenks bir tarafında dokunulur.7. Hastanın öğürür gibi yüzünü buruşturması ve yumuşak damaktaki refleks kasılmagözlenir8. İşlem karşı tarafta tekrarlanır.

Bu uygulama sırasında bazen kusma da olabileceği için, uyanıklık kusuru olan hastalarda,aspirasyon olasılığı nedeniyle bu reflekse bakılmamalıdır.

11. KRANYAL SİNİR (N. ACCESSORİUS) DEĞERLENDİRMESİ

Trapez kası

1. Hastanın omuzlarını yukarı kaldırması istenir.2. İki elle hastanın omuzları aşağı doğru bastırılır.3. Hastanın gösterdiği direnç değerlendirilir.

Sternokleidomastoid fonksiyonu

1. Hasta başını ve boynunu sağ tarafa çevirirken, hekim aynı taraf çene ve yüz yarısınayerleştirdiği eliyle bu harekete engel olmaya çalışır. Kas gücü değerlendirilir.2. Aynı işlem hastanın başını ve yüzünü sol tarafa çevirmesi istenirken tekrarlanır.

12. KRANYAL SİNİR (N. HYPOGLOSSUS) DEĞERLENDİRMESİ

Dil ve hareketleri

1. Hastanın ağzını açması istenir.2. Ağız içinde dilde atrofi, fasikülasyon veya deviasyon olup olmadığı gözlenir.3. Ağız içinde dili sağa sola hareket ettirmesi istenir.4. Hastanın dilini dışarı çıkarması ve sağa sola hareket ettirmesi istenir.5. Dil hareketlerinde kısıtlılık olup olmadığı belirlenir.

7

8

MOTOR SİSTEM MUAYENESİ

Motor sistem muayenesi nörolojik muayenenin en önemli bölümünü oluşturur ve

aşağıda alt başlıklar halinde verilen muayeneleri kapsar:

a) Ayakta duruş /postür ve yürüme

b) İnspeksiyon (istem dışı hareketler, kas trofisi bozukluğu ve fasikülasyon varlığını

araştırma)

c) Kas tonusu

d) Kas gücü muayenesi

e) Refleks muayenesi

f) Koordinasyon muayenesi

AYAKTA DURUŞ (POSTÜR) VE YÜRÜMEHastayı muayene etmek için yalnızca 1 dakikamız olsa ve sadece bir nörolojik test

yapma zorunda kalınsa ayakta duruş ve yürüme muayenesi yapmak tercih edilmelidir. Çünkü

bu muayene, pek çok nörolojik hastalığı tanıma olanağı sağlar. Muayeneyi geniş bir

mekanda (büyük bir muayene odası veya koridorda) yapmak ve hastanın dış giysilerini

çıkartmak yararlıdır (şekil 1).

9

Şekil 1.

Öncelikle hastanın normal adımlarla yürümesini, daha sonra kendi ekseni etrafında dönerek

önce parmak uçlarında ve daha sonra topuklar üzerinde yürümesi istenir. Normal yürüyüş

esnasında assosiye hareket olarak isimlendirilen kol sallama hareketi gözden geçirilir. Bu

muayene sırasında kol ve el postürüne, kol sallama hareketlerinde simetrik/asimetrik azalma

olup olmadığına ve dengesini sağlamakta güçlük çekip/çekmediğine dikkat edilir. Daha

sonra. tandem yürüyüşü denilen - düz çizgi üzerinde bir ayak önde diğeri arkada,

topuk/parmak uçları temas edecek şekilde- yürüme testini yapılır. Böylece normal yürüyüş

esnasında gözden kaçabilecek olan ataksiyi (denge kusuru) tanıma olanağı olur. Ayağı

dorsal fleksiyona getiren bacak ön kompartman kasında (tibialis anterior) kuvvet azlığı

olduğunda düşük ayak oluşur ve hasta topuk üzerinde yürüyemez. Bunun tam tersine ayağı

plantar fleksiyona getiren arka kompartman kaslarında (m.tibialis post. ve m.gastroknemius)

kuvvet azlığı olduğuna hasta parmak ucunda yürüyemez. Hastadan dizlerinin üzerine

çökmesi ve daha sonra ayağa kalkması istenir. Eğer hastada denge sorunu varsa

sandalyeye tutunmasına izin verilir. Eğer hastada ayağa kalkma zorluğu varsa, kalça kemer

kaslarında kuvvet azlığı olduğu düşünülür. Hastanın kollarını avuç içleri yukarı bakacak ve

kollar birbirinden uzak olacak şekilde öne doğru uzatması ve gözlerini kapatması istenir. Bir

süre sonra paretik kol pronasyona gelip aşağı doğru düşecektir (Şekil 2 ).

Şekil 2.

Daha sonra Romberg testi yapılır. Bu test duyu muayenesi bölümünde açıklanmıştır.

10

Belli başlı yürüme bozuklukları :

1. Oraklama yürüyüşü: Spastik hemiparezili hastalarda üst ekstremitelerde dirsek ve bilek

fleksör kaslarında tonus artışına karşın alt ekstremitelerde ekstansör kas tonusu artmıştır.

Bacak dizden ekstansiyonda ve ayak plantar fleksiyondadır. Hasta yürürken paretik bacakta

dizini fleksiyona getiremediği için kalçadan dış rotasyona getirerek ve yarım daire çizerek

yürür.

2. Makaslama yürüyüşü: Spastik paraparezisi varlığında her iki alt ekstremitede kalça

addüktör kasların tonusundaki artış nedeniyle hasta yürürken bir bacağını diğer bacağının

önüne getirir.

3. Ataksik yürüyüş: Hasta ayakta durur ve yürürken dengesini sağlamakta güçlük çeker

ayaklarını açarak yürümeyi tercih eder. Bazen ataksi çok silik olabilir ve gözden kaçabilir. Bu

nedenle tandem yürüyüşü yaptırılır. Ataksi serebeller disfonksiyon ile ilişkili olabileceği gibi

(serebellar ataksi) propriosepsiyon duyusunu taşıyan periferik(periferik sinir) ve santral

(medulla spinalis arka funikulus) yapıların tutulumu ile ilişkili de olabilir. Bu durumda duyusal

ataksiden söz edilir. Duyusal atakside Romberg testi pozitiftir.

4. Stepaj yürüyüşü: Ayağı dorsal fleksiyona getiren ve bacağın ön kompartmanında yer

alan kasların güçsüzlüğünde hastada düşük ayak oluşur. Hasta bacağını yukarı kaldırarak

mevcut disfonksiyonu kompanse etmeye çalışır. L5 kök basısı ve peroneal sinir

lezyonlarında tek taraflı, Charcot-Marie-Tooth ((herediter motor duyusal nöropati)

hastalığında iki taraflı stepaj yürüyüşü ortaya çıkar.

5. Parkinsoniyen yürüyüş (festinating): Hastada postür bozukluğu vardır. Genellikle öne

eğik postür (propulsiyon) söz konusu ise de nadiren arkaya veya bir tarafa doğru eğik postür

ile de karşılaşılabilir. Hastanın arkasına geçip araya bir adımlık mesafe bırakacak şekilde

durduktan sonra (hastanın düşme olasılığına karşı) iki elle hastanın omuzlarından veya

gövdesinden tutarak arkaya doğru çekildiğinde hasta dengesini sağlamakta güçlük çeker

(postural instabilite). Hasta yürürken kolunu sallamaz. Bu durum asssosiye hareket kaybı

olarak isimlendirilir. Parkinson hastalığında, hastalığın başlangıç evresinde bu durum tek

taraflı daha sonraki evrelerde iki taraflı olmakla birlikte asimetrik yani bir tarafta daha

belirgindir. Hasta yürürken küçük adımlarla yürür. Tek/iki taraflı statik tremor gözlenebilir.

Hasta giderek daha hızlı adımla yürüme eğilimi gösterir (festinating).

11

6. Ördekvari yürüyüş (Waddling): Myopatik hastalarda gövde kaslarındaki güçsüzlük

nedeniyle hasta arkaya doğru eğik postürde olup kalça kemer kaslarındaki güçsüzlük

nedeniyle yürüyüş esnasında pelvik fiksasyonda zorluk çeker ve ördek gibi yürür. Bu yürüyüş

şekli doğuştan kalça çıkığında da gözlenir.

7. Senil yürüyüş: Yaşlı insanlarda rastlanan hafif öne eğik postür ve küçük adımlarla

yürümedir.

8. Histerik yürüyüş: Hastanın nörolojik muayene bulguları tamamen normal olduğu halde

değişik ve garip yürüme bozukluğu söz konusudur. Hastanın yürüyüşü yukarda anlatılan

yürüme bozukluklarından hiç birisi ile örtüşmez. Bazen abartılı durumlarda hasta ayakta

duramaz (astazi) ve yürüyemez (abazi).

KAS ATROFİSİ VE İSTEMSİZ HAREKETLER YÖNÜNDEN İNSPEKSİYON

Trofi muayenesi: İnspeksiyonla kasların volümü değerlendirilir. Kas volümündeki

azalma atrofi olarak isimlendirilir. Kas trofisi, medulla spinalisde ön boynuzda yer alan

nöronların spontan deşarjları ile sağlanır. Kas volümündeki azalma atrofi olarak isimlendirilir.

Ön boynuzu tutan hastalıklar (poliomyelit,spinal musküler atrofi), periferik sinir hastalıkları ve

travmatik lezyonları ile kas hastalıkları atrofiye neden olabilir. Ayrıca iskelet sistemi

rahatsızlıkları sonucu kası kullanmama da atrofiye yol açabilir. Sportif aktiviteyi yaşam biçimi

haline getiren insanlarda kas volümündeki artış hipertrofi olarak isimlendirilir. Musküler

distrofinin bazı formlarında ise kas hipertrofik görünümlü olduğu halde kas gücü azalmıştır.

Bu durum psödohipertrofi olarak isimlendirilir. Özellikle deltoid ve gastroknemius kaslarında

psödohipertofi daha sıktır. Bu görüntü yalancı Herkül görüntüsü olarak da

isimlendirilmektedir. Bu kasların patolojik incelemesinde, kas liflerindeki azalmaya karşın yağ

ve bağ dokusunda artış saptanır.

Muayenede atrofinin varlığı ile birlikte atrofinin fokal mi yoksa yaygın mı olduğu da

araştırılmalıdır. Ön boynuz hastalıklarından örneğin progresif musküler atrofide

yaygın/multifokal atrofiye karşın periferik sinir lezyonlarında yalnızca o sinir tarafından

innerve olan kaslarda atrofi gözlenir. Örneğin ulnar sinir lezyonlarında interosseal kaslardaki

atrofi nedeniyle pençe eli olarak isimlendirdiğimiz görüntü ortaya çıkar. Ön boynuz

hastalıklarında, atrofiye ek olarak fasikülasyon adını verdiğimiz kas seyirmesi de gözlenir

İstem dışı hareketler (dizkinezi) yönünden hastayı gözlememiz gerekir. İstem dışı

hareketler istirahatte ortaya çıkabildiği gibi belirli bir postür ile veya hareket esnasında da

12

(aksiyonel) ortaya çıkabilir. İstemsiz hareketler; tremor, kore, ballismus, atetoz gibi

hareketlerdir.

Tremor agonist ve antagonist kasların birbiri ardına kasılması sonucunda ortaya

çıkan, ekstremite distalinde gözlenen istem dışı hareket olup fizyolojik (heyecanlanma,

korkma vs) veya bir hastalığın belirtisi olabilir. Tremor’un sık rastlandığı hastalıklar,

hipertiroidi ve ekstrapiramidal sistem hastalıklarıdır. İntansiyonel tremor ise koordinasyon

muayenesi olan parmak-burun testinde hedefe yaklaşırken ortaya çıkan veya artış gösteren

bir tremor olup serebellar sistem lezyonlarında gözlenir.

Kore: Hızlı, aritmik, amplitütü değişkenlik gösteren, kısa süreli istem dışı hareketler

olup fokal veya yaygın olabilir. Bir taraf vucut yarısını tutabilir. Bu durum hemikore olarak

isimlendirilir. Ekstrapiramidal sistemi tutan bir çok hastalıkta kore ortaya çıkabilir. Huntington

hastalığı ve Sydenham koresini örnek verebiliriz.

Hemiballizm: Ekstremite proksimalinde gözlenen yüksek amplitüdlü, tek taraf vucut

yarısında gözlenen istem dışı hareketlerdir. Genellikle subtalamik çekirdeğin iskemik

lezyonuna bağlı olarak gelişir.

Atetoz: Genellikle ekstremitelerin distallerinde gözlenen istem dışı hareketlerdir.

Distoni: Genellikle ekstremite proksimalinde ortaya çıkan, yavaş, ekstremiteyi kendi

ekseni çevresinde büken hareketlerdir. Bazal ganglion hastalıklarında ortaya çıkar. Boyun ve

bazen omuzda ortaya çıkan, istem dışı boyun hareketlerine yol açan tortikolis, lateralokolis

ve retrokolis durumları fokal distoniye örnek teşkil eder. Genellikle etiyolojisi belirlenemeyen

bu durumlarda, Botulinium toksin A İM uygulamalarından olumlu sonuçlar almaktayız.

TONUS MUAYENESİKas tonusu, istemli bir kasılma olmaksızın kasta palpe edilen sertliktir. Yani kas

istirahat halinde iken bile tam flask (gevşek) değildir. Tonusu muayene etmek için hastadan

ekstremitelerini tamamen gevşek bırakmasını isteriz ve önce üst, sonra alt etremitelerde

distal eklemlerden başlayarak proksimale doğru eklemlere pasif hareket uygulanır. Diğer elle

kas palpe edilerek sertliği değerlendirilir. Kas tonusunun artması ya da tam tersine azalması

patolojiktir.

Hipotoni (flasksidite): Kas tonundaki azalmayı ifade eder. Medulla spinalis ön

boynuzunu tutan hastalıklarda (örneğin poliomyelit,progressif musküler atrofi),

polinöropatilerde, radiks basılarında, myopati ve myastenia gravis gibi kas ve sinir-kas

kavşağı hastalıklarında hipotoni ortaya çıkar. Ayrıca serebellar sistem hastalıklarında da

hipotoni görülebilir.

Spastisite: Piramidal istem lezyonlarında rastlanan tonus artışını ifade eder. Bu

durum sustalı çakı belirtisi olarak da isimlendirilir. Sustalı çakıyı açmak istediğimizde önce bir

direnç ile karşılaşılır. Sonra çakı aniden açılır. Buna benzer şekilde pasif hareket esnasında

13

önce artmış bir dirençle karşılaşılır, daha sonra bu direncin ortadan kalktığı fark edilir.

Hemiparezik hastalarda üst ekstremitelerde kol addüksiyondadır. Dirsek ve bilek seviyesinde

fleksör kaslardaki tonus artışı nedeniyle, kol dirsek ve bilek seviyesinde fleksiyondadır. Alt

ekstremitelerde ise ekstansör kas tonusunda artış baskındır. Paretik taraftaki bacak dizden

ekstansiyonda, bilekten ise plantar fleksiyondadır. Bu nedenle hasta yürürken dizini

fleksiyona getiremediği için, kalçadan yarım daire çizerek yürür. Bu durum oraklama yürüşü

olarak isimlendirilir.

Rijidite: Ekstrapiramidal sistem hastalıklarında rastlanan tonus artışı rijidite olarak

isimlendirilir. Ekstremitelerde hem agonist ve hem de antagonist kaslardaki tonus artışından

dolayı muayene esnasında kesintili hipertoni, dişli çark fenomeni olarak ta isimlendirilen

tonus artışına yol açar.

KAS GÜCÜ MUAYENESİHer ne kadar kas gücü muayenesi ve sonuçların değerlendirilmesi kolay gibi görünse

de aslında durum sanıldığı gibi değildir. Kas anatomisi ve fizyolojisi konusunda yeterli bilgiye

ve muayene uygulaması için klinik deneyime ihtiyaç vardır. Klinisyenin muayenenin her

aşamasında aşağıdaki soruları kendine sorması gerekir:

a. Hangi kası veya kasları muayene ediyorum?

b. Ekstremite pozisyonu, gücünü değerlendirdiğim kası tek başına test etmeme uygun mu?

c. Gücünü değerlendirdiğim kas hangi segment tarafından innerve olmaktadır?

d. Gücünü değerlendirdiğim kas hangi periferik sinir tarafından innerve olmaktadır?

Kas gücünü değerlendirirken testi etkileyebilecek diğer durumları da kaydetmek

gerekir. Örneğin eklem hareketini kısıtlayan herhangi bir durum (geçirilmiş bir yaralanma

nedeniyle ağrı, eklemde ankiloz ya da kontratür varlığı) söz konusu olabilir. Kas gücünde

azalma saptadığımızda kuvvet azlığının derecesini belirlemek gerekir. Ayrıca kuvvet azlığının

sabit mi değişken mi (istirahatle azalıp yorulmakla artan kuvvet azlığı) olduğuna dikkat

etmemiz gerekmektedir. Kas gücü değerlendirmesinde muayene yapan hekimler arasında

farklılıklar olabilir. İşte bu farklılıkları ortadan kaldırmak ya da minimal düzeye indirmek

amacıyla MRC skalası adını verilen bir derecelendirme skalası kullanılmaktadır. Medical

Research Council tarafından tanımlanan bu skalaya göre kas gücü 0 ile 5 arasında değişen

rakamlarla ifade edilir. 5 tam kas gücünü, 0 ise total paraliziyi ifade eder.

5 =Normal kas gücü

4=Normal kas gücüne kıyasla minimal düzeyde kuvvet azlığı

3=Sadece yer çekimini yenebilecek düzeyde kuvvet azlığı

2=Yerçekimi elimine edildiğinde eklem hareketi var

1=Hareket sağlayacak düzeyde kas gücü yoktur sadece ilgili kasın üzerine el konulduğunda

kasılma hissedilir.

14

0=Total paralizi

Kuvvet muayenesi esnasında bazı hususların göz önünde bulundurulması gerekir:

Muayenenin amacı kas gücünü ölçmek değil kuvvet azlığının olup olmadığını saptamaktır.

Hekim, muayene sırasında kendi kas gücünü kriter olarak alıp hastanın kas gücünü ölçer. Bu

kıyaslama yapılırken fizyolojik parametrelerin göz önünde bulundurulması gerekir. Gerek

hastanın ve gerekse muayene edenin yaşı, cinsiyeti ve yaşam tarzı (Sedanter yaşam tarzını

tercih edenle sportif aktiviteleri ihmal etmeyen kişinin kas gücü farklıdır) dikkate alınmalıdır.

Muayene esnasında belirli bir sıra izleme alışkanlığını edinmek gerekir. Ya proksimal veya

distal kaslardan başlamak tercih meselesi olmakla beraber segmental innervasyonu dikkate

alarak, önce proksimal kaslardan (üst ekstremite için omuz, alt ekstremite için kalça kemer

kasları) başlamak ve distale doğru muayeneyi sürdürmek daha uygun olacaktır. Muayene

daima simetrik olarak yapılmalı ve önce sağlam taraf daha sonra kuvvet azlığının olduğu

taraf muayene edilmelidir. Muayenede agonist /antagonist kasların ardı ardına muayenesi

yapılmalıdır. Örneğin parmak fleksör kaslarının muayenesinden sonra parmak ekstansör

kaslarının muayene edilmesi gibi.

Uygulanacak test konusunda hastayı anlayabileceği sözcüklerle bilgilendirmek ve

ekstremiteyi uygun pozisyona getirmek gereklidir. Test iki şekilde uygulanabilir :

a. Hasta test edilen kası tam olarak kasar, hekim ters yönde direnç uygular. Örneğin biseps

kası için hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirecek şekilde bütün gücüyle kasar, hekim

ise ekstansiyona getirecek şekilde yani ters yönde direnç uygular.

b. Hasta hekimin ters yöndeki direncine karşılık, ilgili kası bütün gücüyle kasar. Örnek olarak

Kuadriseps femoris kasının muayenesinde hasta dizden fleksiyondaki bacağı hekimin ters

yöndeki direncine rağmen ekstansiyona getirmeye, triseps kasının muayenesinde dirsekten

fleksiyondaki ön kolu, hekimin uyguladığı dirence rağmen bütün gücüyle ekstansiyona

getirmeye çalışır.

Aşağıda nöroloji pratiği açısından önemli kaslar belirtilecektir. Muayene tekniği,

segmental ve periferik sinir innervasyonları şekilde görülmektedir.

Üst ekstremite kaslarının muayenesi (Şekil 3):

Omuz abdüksiyonu: Aşağı sarkıtılmış kasın ilk 30 derecelik abduksiyonunda işlev gören kas

m.supraspinatus olup periferik siniri n.supraskapularis’tir. 30 dereceden horizontal konuma

kadar abdüksiyondan sorumlu kas m.deltoideus olup siniri n.aksillaristir.

Omuz addüksiyonu: Kası m. pektoralis (siniri lateral ve medial pektoral sinirler) ve

m.latissimus dorsi (siniri aynı isimli sinir)

Dirsek fleksiyonu: Başlıca iki kas tarafından sağlanır. Ön kol supinasyonda iken fleksiyon

yaptıran kas m.biseps brakii (siniri n.muskulokuteneus) ve ön kol pronasyon ile supinasyon

15

arasında pozisyonda iken fleksiyon yaptıran kas ise m.brakioradialis olup siniri n.radialistir.

Radial sinir dirsek, bilek ve parmak ekstansör kaslarını innerve eder. İnnerve ettiği tek fleksör

kas m. brakiordialis’tir.

Dirsek ekstansiyonu: M.triseps tarafından yaptırır ve bu kas radial sinir tarafından innerve

olur.

El bileği fleksiyonu: Ön kolun ön kısmında yer alan m.fleksör karpi radialis ve m.fleksör karpi

ulnaris olup ilki median sinirle ikincisi ulnar sinirle innerve olur.

El bileği ekstansiyonu: Ön kolun arka kısmanda yer alırlar(m ekstansör karpi radialis longus

ve m.ekstansör karpi ulnaris) ve her iki kas ta n.radialis tarafından innerve edilirler.

Parmak fleksiyonu: El parmaklarının fleksör kasları ön kolun ön tarafında yer alır, bu kasların

tendonları el ayasını kat edip falankslara ulaşırlar. Distal falankslara fleksiyon yaptıran kas

m.fleksör digitorum profundus olup radial taraftakiler (I ve II) n.medianus tarafından, ulnar

taraftakiler (III-IV) n. ulnaris tarafından innerve edilir. Proksimal interfalangial eklem etrafında

fleksiyon yaptıran kaslar ise m.fleksör digitorum sublimis ise n.medianus tarafından innerve

edilirler.

Parmak ekstansiyonu: Ekstansör digitorum kası ön kolun arka kısmında yer alır, bu kasın

tendonları el sırtını kat ederek falankslara ulaşırlar. Siniri n.radialis’tir

Başparmak ekstansiyonu: M.ekstansör pollisis longus ve brevis tarafından yaptırılır. Her iki

kas ta n.radialis tarafından innerve edilir.

Baş parmak opposisyonu: M.oppenens pollisis tarafından yaptırılır, bu kas n.mediaus

tarafından innerve edilir.

Parmakların addüksiyon ve abdüksiyonu: Sırasıyla palmar ve dorsal interosseal kaslarla

sağlanır. Her iki kas grubu da n.ulnaris tarafından innerve olurlar.

16

Şekil 3. Üst ekstremite muayenesi

Alt ekstremite kaslarının muayenesi (Şekil 4):Kalça fleksiyonu: Temel kas m. iliopsoas olup n.femoralis tarafından innerve olur.

Kalça ekstansiyonu: Temel kas m. gluteus maximus olup n.gluteus inferior tarafından innerve

edilir.

Kalça Abdüksiyonu: M.gluteus medius,m.gluteus minimus ve m. tensör fasia lata tarafından

sağlanır ve bu kaslar superior gluteal sinir tarafından innerve olurlar.

Kalça addüksiyonu: M. addüktör longus,m.adduktor magnus ve m.adduktor brevis kasları

tarafından sağlanır, bu kasların siniri obturator sinirdir.

Bacak ekstansiyonu: M. kuadriseps femoris tarafından sağlanır siniri n.femoralis’tir.

Bacak fleksiyonu: Hamstring kasları (biseps femoris,semitendinosis ve semimembranosis)

tarafından yaptırılır. Bu kasların siniri siyatik sinirdir.

Ayak plantar fleksiyonu: M.gastroknemius ve m.tibialis posterior tarafından sağlanır. Bu

kasları innerve eden sinir n.tibialis’tir.

17

Ayak dorsal fleksiyonu: Temel kas m.tibialis anterior olup ayrıca m.ekstansör hallusis longus

ve m.ekstansör digitorum longus kasları da katkı sağlar. Bu kaslar n.peroneus profundus

tarafından innerve edilir.

Şekil 4. Alt ekstremite muayenesi

18

REFLEKS MUAYENESİ

I. BİLİNMESİ GEREKEN KONULAR:

1. Refleks arkının bilinmesi (Afferent, merkez ve efferentler)2. Servikal ve lomber sinir köklerinin işlevinin bilinmesi3. Konuya ilişkin kas ve tendonların genel anatomisi ve işlevlerinin öğrenilmesi4. Refleks çekici kullanım tekniği

II.TOPOGRAFİK ANATOMİ:

1. İncelenen tendonların kemiklerle ilişkisi (biseps, triseps, quadriseps ve Aşil tendonu)2. Karında dermatomların haritası

Refleksler, normal ve patolojik refleksler olarak iki ana gruba ayrılır. Normal refleksler,nörolojik bir hastalık olmadığı durumda alınması/bulunması gereken refleksler, patolojikrefleksler ise, normal durumda alınmaması gereken, alındığında nörolojik bir hastalığa işareteden reflekslerdir. Normal refleksler yüzeyel ve derin tendon refleksleri (DTR) şeklinde ikiyeayrılır. DTR’ni değerlendirmek için bir tendona refleks çekici ile vurularak, yüzeyel reflekslereise genellikle iğne ile bakılır. Her refleksin bir afferenti, omurilikte bir merkezi ve bir deefferenti vardır.DTR’e bakılırken yanıt +, ++ ve +++ (canlı) olarak değerlendirilir.DTR’de artışın yanı sıra patolojik refleksler de varsa artmış refleksten (++++) söz edilir.Patolojik refleks yoksa, DTR’deki artışa “canlı refleks” denir.Hastaya muayene öncesinde yapılacak işlem hakkında bilgi verilir.

DERİN TENDON REFLEKSLERİ

Brakioradyal Refleks: Hastanın belden yukarısı çıplak bırakılır. Hastanın elinin, ön kolhafifçe pronasyonda olacak şekilde karnının üzerine gevşekçe konulması sağlanır. Hastanınbileği hekimin diğer eli ile alttan desteklenir. Refleks çekici, tutulan noktanın üzerine radiuskemiğine vurulur. Normal yanıt ön kolun fleksiyon ve supinasyonuı şeklindedir. Aynı işlemdiğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir.Biseps Refleksi: Hastanın belden yukarısı çıplak bırakılır. Hastanın dirseği hafifçefleksiyonda, eli, avuç gövdeye bakacak biçimde, ön kolu gövdeye yaklaştırılır. Hekim başveya işaret parmağını hastanın biseps tendonu üzerine yerleştirir. Refleks çekici parmağavurulur. Bu vuruşta çekice gelen darbenin biseps tendonuna iletilmesine dikkat edilir. Bisepskasının kasılması hissedilir veya gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-solfarkı olup olmadığı gözlenir.Triseps Refleksi: Hastanın belden yukarısının çıplak bırakılır. Hastanın dirseği hafifçefleksiyonda, eli ise gövdeye doğru olacak şekilde konumlandırılır. Dirsek hafifçe gövdeyedoğru yanaştırılır. Refleks çekici triseps tendonuna vurulur. Triseps kasının kasılmasıhissedilir ve dirsek ekstansiyonu gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-solfarkı olup olmadığı gözlenir.Patella Refleksi: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hastanın oturması ve dizin aşağıyasarkacak şekilde fleksiyonda olması sağlanır. Patella kemiğinin altındaki patellar tendonarefleks çekici ile vurulur. Kuadriseps kasının kasılması hissedilir ve diz ekstansiyonugözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığı gözlenir.Aşil Refleksi: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hasta oturuyorsa ayak bileğinedorsifleksiyon uygulanır. Yatıyorsa, ayak bileği diğerininin üzerine konur. Hastanıngevşemesi sağlanır. Refleks çekici ile Aşil tendonuna vurulur. Ayağın plantar fleksiyonuhissedilir ve gözlemlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığıgözlenir.

19

PATOLOJİK REFLEKSLER

Taban Derisi Refleksi: Hastaya bakı konusunda bilgi verilir. Hasta yatırılır ve ayakları çıplakbırakılır. Bu refleks için anahtar veya benzer bir cisim kullanılabilir. Anahtarın ucu hastanınayak tabanına topuktan parmaklara doğru, tabanın dış yüzeyine yakın olarak, parmaklarayaklaştıkça parmakların altına ve içe doğru olarak sürülür. Normal yanıt ayak parmaklarınınfleksiyona gelmesidir. Anormal yanıt ayak başparmağının ekstansiyona gelmesidir. Bazenbaş parmak ekstansiyonuna diğer parmakların yelpaze gibi yanlara açılması da eşlik edebilir.Taban derisi refleksinin ekstansor yanıtlı olması Babinski bulgusu olarak adlandırılır.Aşil Klonusu: Hastanın bacakları çıplak bırakılır. Hastanın dizi hafif fleksiyona getirilir. Bir elile hastanın ayağı alttan kavranır, diğer el ile dizin altında olmak üzere bacak alttandesteklenir. Ayağı alttan kavrayan el ile ayağa birkaç kez ani dorsofleksiyon yaptırılır. Normalşartlarda bir yanıtın alınmaz. Patolojik durumlarda ayakta istem dışı hızlı amplitüdlü dorsalfleksiyonun gelişir.

YÜZEYEL REFLEKSLERKarın derisi refleksi: Hastanın gövdesinin çıplak bırakılır. Bu refleks için anahtar, dilbasacağı veya iğneden yararlanılır. Hastanın karın cildine göbeğin üstünde, göbek hizasındave göbeğin altında uzunlamasına anahtar sürülür. Normalde abdominal kasların kasılması vekarın cildinin uyarı tarafına doğru çekilmesi gerekir. Bu yanıtın gözlenmemesi refleksin kayıpolduğunu gösterir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanarak sağ-sol farkı olup olmadığıgözlenir.

20

SEREBELLUM MUAYENELERİ

1. Ekstremite koordinasyonu

1. Ölçülü Hareket

1. Metrik muayeneler

1. Parmak burun

2. Diz-topuk/ Ayak başparmağı-parmak

2. Hızlı alterne (ardısıra) hareketler

1. Ellerin palmar-dorsal çevrilmesi

2. Havada ellerin rotasyonu (ampul takma hareketi)

3. Kapı kolunu kaldırıp-indirme hareketi

4. Parmak vurma (Üst ekstremite)

5. Parmak-topuk vurma (Alt ekstremite)

6. Ayakla ritm tutma hareketi

7. Yumruk yapıp-açma

8. Başparmağa diğer parmakları dokundurma

9. Önkolun supinasyonu-pronasyonu

3. Kas tonusu (Hipotonisite)

1. Rebound refleksi/ fenomeni (Kolu ve omuzu fikse etmede

görevli kasların hipotonisi ile ilişkili olarak ortaya çıkar).

2. Kontrol etme refleksi (Triseps kasının kasılmasındaki gecikme

nedeniyle kontrol etme refleksi kaybolur).

3. Önkolun fleksiyona zorlanması (Bilek-deltoid arası mesafede

azalmanın olup olmadığına bakılır)

4. Pandüler salınım (Quadriseps ve hamstring kaslarının

hipotonisi ile ilişkili olarak ortaya çıkar).

2. Okülomotor

1. Takip muayenesi

1. Fiksasyon

2. Nistagmus

2. Sakkad muayenesi

3. Konuşma ve bulber işlevlerin muayenesi

4. Denge

1. Duruş (tek ve iki ayak üzerinde durma) muayenesi

2. Yürüyüş (yolda yürüme-adımlama ve tandem yürüyüşü) muayenesi

5. Diğer muayeneler

21

1. Deviasyon veya past pointing (etkilenmiş tarafa kayma/sapma)

muayenesi

1. Hasta ile hekim (karşılıklı) kollarını öne uzatarak yapılan

muayene

2. Gözleri kapalı yürüme

3. Gözleri kapalı parmak-burun testi yapma

2. Miyoklonik hareketler (Motor muayene föyünde yer almaktadır)

3. Kognitif muayene (Mental muayene föyünde yer almaktadır)

Metrik muayenelerParmak-Burun Testi

Hastadan parmağını önce kendi burnunun ucuna daha sonra da muayene edenin

parmağının ucuna dokundurması istenir. Bunun birkaç defa tekrarlanması gerekir. Aynı

muayene diğer taraf için tekrarlanmalıdır. Ekstremite tremorunu aramak için, hastanın

parmağını hedefe yaklaştırırken elde ve ön kolda hedeften sapmalar ve amplitüdde artma

olup olmadığı gözlenir. Baş tremoru, hastanın hareketi sırasında baş hareketleri gözlenerek

muayene edilir. Hareketle birlikte (aksiyel) başın öne-arkaya sallanıp sallanmadığına

(titübasyon) bakılır.

Metrik muayenede patolojik bulgular:

1. Dismetri

1. Hipometri (hedefe ulaşamama)

2. Hipermetri (hedefi aşma)

2. Tremor

1. Ekstremite tremoru: Bu tremor 5Hz hızında, kaba

amplitüdlü, kinetik (intensiyonel) bileşeni olan aksiyel

(istirahatte yok) bir tremordur. Postural bileşen de

olabilir ve proksimal kaslarda distal kaslardan daha

fazla belirgindir.

22

2. Baş Tremoru

3. Omuz tremoru

Ayak başparmağı-Parmak

Hastadan ayak başparmağını doktorun el parmağının ucuna dokundurması istenir.

Değerlendirme parmak-burun testindeki gibidir.

Diz -Topuk testi (Oturarak/Yatarak)

Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eşdeğeri olan diz-topuk testi, hasta yatırılarak

veya oturturularak yapılabilir. Hastadan bir bacağını havaya kaldırması, topuğu ile diğer dizini

bulması ve birkaç defa, dizinin altından ayak bileğine kadar, tibiya kemiği boyunca sürmesi

istenir. Bacak ön yüzünde ayağını aşağıya kaydırması, tekrar yukarı çekmesi ve bu hareketi

birkaç kez tekrarlaması istenir. Aynı muayene diğer taraf için tekrarlanmalıdır. Dismetri ve

düzensizlik olup olmadığı değerlendirilir. Dismetri varsa hasta topuğu ile dizini bulmakta veya

topuğunu dizinin ön ve arkasına sürmesinde güçlük çeker veya topuğunu dizine değdirdikten

sonra topuğunu bu pozisyonda tutamaz ve tibiya üzerinde aşağı doğru indirdikten ayak sağa

sola sapar.

23

Hızlı alterne hareketlerEllerin palmar-dorsal çevrilmesi

Hastadan bir elinin palmar yüzünde (avuç içinde) diğer elini ters-düz (palmar-dorsal

çevrilmesi) yapması istenir. Bu birkaç defa tekrarlamalıdır. Aynı muayene diğer taraf için de

uygulanır. Serebellar tutulum varsa ardısıra hareketler ya hiç yapılamaz (adiadokokinezi)

ya da beceriksiz, ritmi bozulmuş-düzensiz ve hızı azalmış-yavaş (disdiakokinezi) olarak

yapılır.

Kontrol etme refleksi muayenesi

Bu muayene bazı kaynaklarda Rebound refleksi/ fenomeni olarak adlandırılmaktadır.Bununla birlikte Rebound refleksi aşağıda tanımlanmakta olduğu gibi ondan farklıdır.

Yukarıda belirtildiği gibi test edilen kas ya da kaslar farklıdır. Hastanın kolları fleksiyona

getirilir. Yüze ve göğüs duvarına çarpmayı önlemek için muayene eden diğer elini hastanın

göğüs duvarına koymalıdır. Önkol bilekten çekilerek aniden bırakılır. Önkolun göğüs

duvarına çarpıp-çarpmadığına bakılır. Aynı testi diğer tarafa da yapılmalıdır.

Rebound fenomeni muayenesi

24

Hastadan kollarını öne doğru uzatması istenir. Hastanın her iki ellerine bastırılır. Bası

aniden kaldırılır. Anormal yükselme olup olmadığı gözlenir.

Nistagmus muayenesi

Muayene eden hastadan yaklaşık 60 cm uzaktan hastanın parmağına bakmasını

ister. İlk olarak gözler santral pozisyonda muayene edilmelidir. Daha sonra yukarı, aşağı ve

lateral hareketler sırasında göz kürelerindeki salınımlar muayene edilmelidir.

Nistagmus tipleri1. Bakışla uyarılan, çift yönlü ve ekzantrik (dış merkezli) posizyonlarda kötüleşen

nistagmus: Yaklaşık 30 derece deviasyonla ortraya çıkar.

2. Rebound nistagmus: Bakış devam ettiği sırada birkaç saniye sonra nistagmus yön

değiştirir veya gözler primer pozisyona dönünce ters yönde geçici vuruş gözlenir.

3. Periyodik alternan (nodülüs lezyonu) nistagmus

4. Pandüler (fastigial nükleus) nistagmus

5. Yukarı – aşağı vuran nistagmuslar

6. Torsiyonel (sıçrayıcı) nistagmus

Fiksasyon muayenesiFiksasyon 0 derecede takip demektir. Nistagmus muayenesinde olduğu gibi hastadan

60 cm uzaktan muayene edenin parmağına bakışını sabit tutması istenir. Fiksasyonu

sürdürüp sürdürmediği ve kare-dalga atımların olup olmadığı gözlenir. Eğer kare-dalga

atımlar >10/dk ise serebellar tutuluma işaret eder.

Sakkad muayenesiHekim 1 mt mesafede hastanın tam karşısına oturur, parmağını 50 cm’de dış

merkezde tutar. Hastadan dış merkezde tutulan parmağına (hekimin) ve ardından hızlı

olarak orta hattaki burnuna (hekimin) bakması istenir. Bunu vertikal kadranlarda

tekrarlamak gerekir. Hipo-/ hipermetrik sakkadlar, opsoklonus (tüm yönlere kaotik devamlı

sakkadlar) ve oküler flutter olup olmadığını değerlendirilir.

25

Diğer sakkad muayeneleri1. Dönen silindir ile optokinetik nistagmus ortaya çıkarma

2. Vestibulo-oküler refleks (VOR): Dönen koltukta oturan hasta, koltuk döndürülerek,

hareket eden objelere baktırılır. Normalde gözler hareket eden objeden uzaklaşır

ve sakkadlar ile sandalyenin hareketi yakalanır. İnhibe olmayan VOR olup

olmadığı değerlendirilir.

Duruş muayenesi

Hastadan gözleri açık ve ayakları bitişik olarak ayakta durması istenir. Hekim

hastanın düşmesini önleyici pozisyonda durmalıdır. Sallanma-laterapulsiyon (Duruş ataksisi)

olup olmadığı değerlendirilir. Eğer derin duyu muayene edilmek istenirse hastadan gözlerini

kapatması istenir. Sallanma-laterapulsiyon (ROMBERG) olup olmadığı değerlendirilir.

Yürüyüş muayenesiHastadan yolda yürür gibi yürümesi istenir. Geniş tabanlı, sallanarak, düzensiz

adımlarla ve normal hızda yürümenin olup olmadığı değerlendirilir. Hastaya tandem yürüyüşü

yaptırılır. Bunun için hataya düz bir çizgide bir ayağının topuğunu diğer ayağının burnuna

değdirerek yürümesi söylenir. Sallanma ve/veya sendelenme olup olmadığı değerlendirilir.

26

Anormal Serebellar Yürüyüş: Ayaklar arası geniş (>20cm), adımlar düzensiz, sallanma,

sendelenme gözlenir. Hız normaldir.

Past Pointing muayeneleriGözleri kapalı parmak-burun testi yapma

Hekim, hastadan işaret parmağı ile kendi işaret parmağına dokunmasını ister. Hasta

parmağını hekimin parmağına yaklaştırdıkça hareketi durduramaz ve parmak hedef

noktasından sapar (antagonist kasların katılmasında gecikme-yetmezlik).

Hasta ile hekim (karşılıklı) kollarını öne uzatarak muayeneHasta ile hekim (karşılıklı) kollarını öne doğru uzatırlar. Hastadan işaret parmaklarını

kendi işaret parmaklarının karşısına getirmesini ister. Hastadan kollarını aşağıya indirmesini

(veya yukarıya) ve tekrar işaret parmaklarını kendi işaret parmaklarının karşısına getirmesini

ister. Kolun bir tarafa doğru dışa sapıp-sapmadığı değerlendirilir.

Patolojik Past Pointing: Serebellar hastalıklarda, hastanın kolu lezyonlu serebellar

hemisfer ile aynı tarafa doğru dışa sapar-kayar. İçkulak hastalıklarında ise sapma hasta

labirent tarafına doğrudur. Fakat bu hareket her iki kolda birden görülür.

27

DUYU MUAYENESİ

Duyu muayenesinin doğru olarak gerçekleştirilebilmesi için hastanın kooperasyon kurulabilir

olması gerekmektedir. Nöroloji pratiğinde karşılaşılan hastaların büyük bir kısmı bu özellikten

yoksun olduğu için doğru ve güvenilir bir duyu muayenesi yapmak oldukça güçtür ve sabır

ister. Duyu muayenesine başlamadan önce yapılacak olan işlem hastaya anlatılmalı ve

hastanın muayeneye uyumu sağlanmalıdır. Muayeneye başlarken hastanın gözleri

kapatılmalı, muayene belli bir sıra izlenerek gerçekleştirilmelidir. Önce baş, boyun daha

sonra kollar, gövde ve bacaklar muayene edilmelidir. Ekstremiteler distalden başlayıp

poksimale doğru muayene edilmelidir. İki vücut yarısının karşılaştırılması için vücudun

simetrik noktalarına uyaran verilmelidir. Tespit edilen duyu bozuklukları ve alanları muayene

kartları üzerine işaretlenmeli veya not alınmalıdır. Duyu bozukluğu bölgesinin sınırları

belirlenerek belirgin bir anatomik lokalizasyonu yansıtıp yansıtmadığı konusunda fikir

yürütülmelidir. Duyu muayenesinde yüzeyel duyu, derin duyu ve kortikal duyular ayrı ayrı

değerlendirilmelidir.

Duyu muayenesi iki aşamada yapılır; öncelikle hastanın sübjektif yakınmaları sorulur ve

ardından objektif duyu muayenesi yapılır.

Subjektif Duyusal Yakınmalar

El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma, keçeleşme ve iğnelenme gibi duysal yakınmalar

periferik bir nöropati varlığını düşündürür. Yumuşak bir zeminde yürüyormuş hissi, bacaklar

ve gövde bir kalıp içindeymiş gibi sıkışma hissi ve elektriklenme gibi duyular derin duyu

bozukluğunu düşündürür. Hasta ağrıdan yakınıyorsa yeri, yayılımı, süresi, niteliği (saplanıcı,

zonklayıcı, künt, yanıcı), hareket ve pozisyonla ilişkisi sorgulanmalıdır. Bu özellikler ağrıyı

doğuran yer ve olayın niteliği hakkında bazı ipuçları verebilir.

OBJEKTİF DUYU MUAYENESİ

Objektif duyu muayenesi

I. Yüzeyel duyu

II. Derin duyu

III. Kortikal duyu muayenesi olarak üç bölümde incelenir.

I. YÜZEYEL DUYU: Deri ve mukozalardaki duyu organlarından doğan ağrı, ısı ve dokunma

duyularını içerir.

28

Dokunma duyusu: Ucu bükülerek sivriltilmiş bir pamuk parçası, Frey fırçası veya parmak

ucu kullanılarak muayene gerçekleştirilir. Önce muayene edilecek kişinin vücudunun

herhangi bir noktasına dokunularak kişiye uyarı öğretilir. Hastanın gözleri kapatılır. Uyaranı

her duyduğunda bunu belirtmesi istenir. Uyaran yüz ve bedenin her tarafına değdirerek

muayene edilir ve duyu defisiti olan alanın sınırları belirlenir. Dokunma duyusu artmasına

hiperestezi, azalmasına hipoestezi, kaybına anestezi denir. Bu muayene, kooperasyonu iyi

olan bir hastada, pamuğu önce duyusu normal olduğu düşünülen bir bölgeye değdirerek ve

sonra vücudun başka bölgelerinde aynı derecede duyup duymadığı sorularak da yapılabilir.

Diğer nörolojik bulgular hastadaki duyu kusurunun yüzün ve vücudun yalnız bir tarafında

olduğunu düşündürüyorsa hasta ve sağlam tarafın az çok simetrik noktalarını kıyaslayarak

muayene etmek de mümkündür.

Ağrı: Ağrı duyusunun muayenesi için ucu sivri bir iğne kullanılabilir. İğnenin ucunun sivri

olması basınç hissi oluşturmadan ağrılı uyaran vermesini sağlar. Muayeneye hastaya uyarı

öğretilerek başlanır. Hastadan dokunma hissi veya basınç hissi değil, ağrı duyup-

duymadığına cevap vermesi istenir. Aynı noktaya olmamak kaydı ile saniyede bir defa iğne

ucu dokundurulur. Duyu bölgesinin sınırları anormal alandan normal alana doğru tespit edilir.

Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi, azalmaya hipoaljezi, kaybına da analjezi denir.

Isı: Muayene, çapları eşit iki deney tüpünden birine sıcak, diğerine soğuk su konularak ve

gözler kapalı iken yapılır. Sıcak su 40-45 °C, soğuk su 5-10 °C olmalıdır. On derecenin

altında veya 50 derecenin üzerindeki ısılar ağrı duyusu uyandırabileceğinden dolayı bu

ısılardaki tüpler muayenede kullanılmazlar. Bu cam tüplerin dış yüzeyinin kuru olmasına

dikkat edilmelidir. Öncelikle hastaya tüplerin ısı farkı öğretilir. Daha sonra vücudun değişik

yerlerine değdirilen tüplerden hangisinin sıcak hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenir.

Muayenede tüp içerisindeki suyun ısısı kadar, uygulama süresi ve uygulama yapılan bölge

de önemlidir. Uyaranın süresi azaltılıp-artırılarak şiddeti değiştirilebilir. Eğer duyu azlığı

gösteren bir bölge saptanırsa bir kez daha muayene edilerek emin olunmalıdır. Sonra az

duyulan alanın anatomik lokalizasyon ile uyum sağlayıp sağlamadığı kontrol edilmelidir.

Normal bir kişi 28-32 dereceler arasındaki bir derecelik ısı farkını ayırt edebilir. Isı duyusunun

artmasına termohiperestezi, azalmasına termohipoestezi, kaybolmasına termanestezi denir.

II. DERİN DUYU (Proprioseptif Duyu):

Vücudun daha derin dokularından başlıca kas, ligament, kemik, tendon ve eklemlerden

doğan duyulardır. Bunlar hareket ve pozisyon duyusu, vibrasyon duyusu, bası ve derin ağrı

duyularını içerir. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adı verilir.

29

Pozisyon ve pasif hareket duyusu: Pozisyon ve pasif hareket duyusunun muayenesi

ekstremite distallerinden başlanarak yapılır. Patoloji maksimum olarak ekstremite

distallerinde hissedilir. Muayene sırasında hastanın gözleri kapatılır. Ekstremitelerden biri

belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir

veya hastanın, el ve ayak parmaklarına verilen belli pozisyonların yönünü tanıması istenir.

Test edilecek eklem her iki lateral yüzeyinden fazla basınç oluşturmadan tutulurken diğer elle

de bir önceki falanks sabitlenir. Ekleme basınç duyusu vermemeğe dikkat edilmelidir. Aksi

takdirde hasta basınç duyusu yardımı ile hareketin yönünü belirleyebilir. Yapılacak işlem

hastaya anlatıldıktan sonra, hastanın parmağı aşağı ve yukarı doğru hareket ettirilerek

muayene edilir. Hasta hareketin hangi yöne doğru olduğunu belirtir. Parmaklarda hareket ve

pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük kısımlarında benzer

muayeneler yapılmalıdır.

Pasif hareket, oluşacak bir patolojide öncelikle bozulacak olan el ve ayak parmaklarında

yapılır. Hastanın gözleri kapalı iken her iki kolunu öne doğru uzatması istenir. Kuvvet kaybı

olmayan bir kişide eğer derin duyu bozukluğu yoksa kollar aynı seviyede durur. Eğer derin

duyu bozukluğu varsa bozukluk olan taraftaki kol aşağı doğru düşer. Aynı zamanda hastalar

o taraftaki işaret parmaklarıyla burunlarının ucuna dokunamazlar. Posizyon duyusu için alt

ekstremitelerde diz topuk testi yaptırıldığı zaman hastanın hedefi bulamadığı tespit edilir.

Bunun serebellar muayenedekinden farkı derin duyu muayenesi sırasında hastanın

gözlerinin kapalı olmasıdır.

Pasif hareket duyusu: Gözler kapatılır. Hastanın el veya ayak parmaklarından biri iki

yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin

yönünü belirtmesi istenir. Pasif hareket sırasında parmak alt ve üst tarafından tutulmamalıdır.

Aksi halde hasta, hareket sırasında tutulan parmak üzerindeki basınç değişikliğini farkederek

hareketin yönünü tahmin edebilir. Ritmik şekilde "aşağı-yukarı-aşağı" hareket ettirmekten

kaçınılmalıdır. Bu durumda hasta otomatik olarak doğru cevap verebilir.

Vibrasyon duyusu: Titreştirilmiş 128 veya 256 Hz frekanslı bir diyapazon ile yapılır. İlkin

hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler

kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine (ayak başparmaklarının dorsal yüzü,

malleoller, tibianın çıkıntılı kısmı, radial ve ulnar kemik çıkıntıları, humerus epikondili,

olekranon vb) konularak titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur. Algılıyorsa bu kez titreşimin

sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normal

gençlerde 20 saniye kadardır. Yaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı

unutulmamalıdır. Muayene edilen ekstremitedeki titreşimin kesildiği an hemen karşı vücut

yarısında aynı bölgede titreşimi hissedip hissetmediği tespit edilmelidir. Böylece iki

30

ekstremite vibrasyon hissi açısından mukayese edilmiş olur. Muayene eden hekim hasta ile

kendi homolog bölgesinden elde ettiği vibrasyon duyusunu da mukayese edebilir.

Romberg testi: Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını

birleştirdiği halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, olduğu yerde sallanmaya başlar, hatta

yere düşebilir. Tabes dorsalis, medulla spinalisin subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal

nöropatilerde görülür.

Derin ağrı: Derindeki dokulara (kemik, kas, tendon, fasia gibi) parmakla bası yapılıp bası

giderek artırılırsa ağrı meydana gelir. Normal bireylerde de bu ağrı yanıtı değişiklikler

gösterebilir. Aşil tendonu veya baldır kasları sıkılarak derin ağrı duyusu değerlendirilebilir.

III. KORTİKAL DUYU: Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. Bu muayene yüzeyel ve derin

duyuların normal olduğu durumlarda yapılır.

Stereognozi: Kişinin önceden tanıdığı objeleri dokunma ile tanıma yeteneğidir. Muayene

sırasında hastanın gözleri kapatılır. Bu sırada eline kolayca tanıyabileceği anahtar, kalem,

çakmak gibi objeler verilerek adlandırması istenir. Hastanın objeyi tanıyamamasına

astereognozi veya taktil agnozi denir.

İki nokta ayırımı: Aynı anda iki farklı noktadan verilen stimulusun ayrı iki uyarı olduğunu

algılayabilme yeteneğidir. Uçları künt bir pergelin iki ucu aynı anda vücuda temas ettirilerek

uygulanır. Ağrılı uyaran oluşturmamalıdır. Muayene sırasında gözler kapalı olmalıdır. İki

nokta ayırımı simetrik olarak muayene edilmelidir. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun

çeşitli kısımlarında farklıdır. İki nokta ayırt edebilme yeteneği dil ucunda 1 mm, parmak

ucunda 2-4 mm, parmak sırtında 4-6 mm, avuç ayasında 8-12 mm, el sırtında 20-30 mm ve

ayak sırtında 5 cm ye kadar varabilmektedir.

Grafestezi: Gözler kapalı iken künt bir cisimle el ayası, önkolun önyüzü, uyluk ya da bacağın

alt kısmına, deriye çizilen 4 cm. den küçük olmayan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. Bu

amaçla en sık avuçlar kullanılır. Kaybına grafanestezi (agrafestezi) denir.

Taktil inatansiyon (Söndürme fenomeni) : Muayene için yüzeyel duyunun normal olması

gerekir. Hastanın gözleri kapatılır. Önce hastanın bir beden yarısına iğne ile uyarı verilir,

sonra diğer benden yarısına. Hasta bunları ayrı ayrı algılayabilir. Uyarı her iki benden

yarısına eş zamanlı verildiğinde ise, taktil inatansiyonu olan hasta, sağ taraftan verilen

uyarıyı algılayabilirken sol taraftan verilen uyarıyı algılayamaz. Sağ pariyetal lob

lezyonlarında görülür.

31

Barognozi: Avuç içine konulan farklı ağırlıklar ve bunların farklı basınçlarının ayırt

edilmesidir. Ağırlığı tanıma ya da ağırlıklar arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Muayene

madeni gramlar avuç içerisine konularak yapılabilir. Bu duyunun kaybına baragnozi

(abarognozi) denir.

Topognozi: Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. Hastanın vücudunun değişik

yerlerine dokunularak uyaranın yeri sorulur. Bu duyunun kaybına topagnozi (atopognozi)

denir.

32

KOMADAKİ HASTANIN MUAYENESİ

Bilinçlilik kişinin uyanık olması, kendisi ve çevresinin farkında olması durumudur.

Dolayısıyla bilincin iki bileşeni (uyanıklık ve farkındalık-mental içerik) olduğu söylenebilir.

Koma ise uyanıklıkta azalma ve/veya mental içerikte bozulma durumudur.

Uyanıklıktan sorumlu olan asandan retiküler aktivatör sistem (ARAS), üst pons ve

mezensefalon tegmentumunun paramedyan bölgesinde yer alır (mezensefalik ARAS).

ARAS lifleri,önce talamusun posterior paramedyan, parafasikuler, sentromedyan ve

intralaminer çekirdekleri ile sonra da tüm korteks ile yaygın bağlantılar yapar. Ayrıca ARAS’ın

hipotalamus üzerinden bazal önbeyin ve limbik sisteme ve beyin sapı (ortabeyin) mediyan

rafe ve lokus seruleus üzerinden yaygın olarak neokortekse projeksiyonlar vardır (Şekil 1).

Şekil 1. Mezensefalik ARAS ve bağlantıları.MRF: Mesensefalik retiküler formasyon; ILN: intralaminar nükleus

Uyanıklıkta azalma durumları (en hafiften-en ağıra):

1. Uykuya eğilim: Çok hafif sesli uyaranla uyanabilme ve bir süre uyanık kalma,

sorulanlara doğru cevaplar verebilme ve sonra tekrar uyuklama durumudur.

2. Letarji( Somnolans) : Daha şiddetli sesli uyaranlarla uyanabilme, sorulanlara doğru

cevaplar verebilme durumudur. Ancak cevaplar daha gecikmeli ve uykuya dalma

daha kısa sürede olmaktadır.

3. Stupor : Sesli uyaranlara cevap verememe durumudur. Ağrılı uyaran ile hasta

gözlerini açabilir, uygunsuz kelime ya da anlamsız ses çıkarabilir ve ağrıyı lokalize

edebilir (eliyle uzaklaştırmak isteyebilir).

33

4. Koma : Hafif ve orta dereceli komada hasta ağrılı uyarana yüzünü buruşturma,

ağrıdan kaçınma ya da postür alma cevabı verebilir. Derin komada refleks cevaplar

bile alınamaz.

Mental içerikte bozulma durumları

1. Akut konfüzyonel durum (AKD): Başlıca klinik özellikleri akut-subakut başlangıç,

dalgalı seyir, dezoryantasyon ve dikkat bozukluğudur (ana problem).

2. Deliryum: Sıklıkla AKD ile eş anlamlı kullanılır. Ancak, şiddetli AKD ile birlikte, amnezi,

düşünce içerik bozukluğu (sanrı, delüzyon, obsesyon) ve algılama bozukluğu

(varsanı) ile birlikte davranış değişikliğinin olması durumu olarak da tanımlanır.

3. Amnezi: Anterograd (yakın bellek bozukluğu-yeni bilgileri öğrenme zorluğu) ve

retrograd (uzak bellek bozukluğu-eski bilgileri hatırlayamama) veya global olabilir.

Koma hastasına basamaksı yaklaşım

1. Vital fonksiyonların desteklenmesi (hipoksi ve iskeminin düzeltilmesi için önemli), kısa

öykü ve bilincin değerlendirilmesinden oluşan ilk basamaktır. Bu arada travmalı

hastalarda omurganın stabilizasyonu sağlanmalıdır.

2. Acil tedavi (örn. yüksek doz şeker, nalokson ve flumazenilden oluşan koma kokteyli)

3. Muhtemel metabolik-sistemik (yapısal olmayan) veya nörolojik (yapısal) nedenlere

yönelik ayırıcı tanı yapılması (altta yatan nedene yönelik tedaviye başlanması

açısından önemlidir).

a. Detaylı öykü

b. Sistemik ve nörolojik muayene (merkez sinir sistemi işlevlerinin bozulduğunu

gösteren bulguların aranması).

Koma hastasında öykü

Öykü olaya tanık olan kişi(ler), birlikte yaşadığı kişi(ler) ve daha sonra da hastanın

kendisinden alınmalıdır. Örneğin epiletik nöbeti tanıkt olan kişi tarif edebilir. Öyküde bilinç

değişikliğinin öncesindeki yakınmalar, başlangıcı (ani/yavaş), seyri, seyri sırasında bilinçteki

değişiklikler ve eşlik eden yakınmalar, süre ve düzelme sürecinin (ani/yavaş/ağlayarak)

irdelenmesi önemlidir. Ayrıca eski sağlık sorunları (depresyon, demans, diyabet, yüksek kan

basıncı, kalp ve böbrek hastalığı, habis hastalıklar, epilepsi, kullandığı ilaçlar), alışkanlıkları

(alkol ve toksik madde alışkanlığı vb), kafa travması geçirip geçirmediği sorulmalıdır.

Hastanın yanında ya da yakınında reçete, ilaç kutusu ya da tıbbi bir kayıta rastlanılıp

rastlanılmadığı sorulmalıdır.

34

Fizik muayene

Genel görünüm (solukluk-senkop, siyanoz-epileptik nöbet) ve vital bulgular ipucu

verebilir. Örneğin, çok yüksek kan basıncı inme, düşük kan basıncı Wernicke

ensefalopatisine eşlik edebilir. Sistemik metabolik hastalıklara ait bulgular aranmalıdır. Bu

muayene esasları bu föyün kapsamı dışındadır.

Nörolojik Muayene

Anormal nörolojik muayene bulguları bilinç değişikliğinin yapısal nedenlerinin yapısal

olmayanlarından ayrımının yanı sıra, yapısal bir nedenin lokalizasyonu için de bilgiler verir.

Komadaki hastada bilinç (uyanıklık durumu ve bilişsel işlevler), pupillalar, gözlerin

istirahatteki pozisyonu, beyin sapı refleksleri, solunum ritmi, motor sistem, serebellar sistem

ve duyusal sistem mutlaka değerlendirilmelidir. Ayrıca meningeal irritasyon bulguları

meningo ensefalit-subaraknoid kanamanın tanısında önemlidir. Motor, serebellar ve duyusal

muayene yöntemleri ayrı föyler olarak mevcuttur. Ancak burada komadaki (kooperasyon

kurulmayan) hastalardaki ipuçları anlatılacaktır.

1. Uyanıklık Durumu

Hasta önce gözlenmeli ve gözlerinin kendiliğinden açık olup olmadığına bakılmalıdır.

Daha sonra sözel uyarıya (giderek şiddeti artırılan basit emir ve sorularla) ve alınamazsa

ağrılı uyarıya (supraorbital-burun kökü) göz açma, konuşma ve motor yanıtı

değerlendirilmelidir. Uyanıklık durumu yukarıdaki tanımlamalardan hangisine uyduğu

belirlenmelidir (Letarji, stupor, koma gibi).

2. Bilişsel İşlevler

Hastanın öncelikle dikkati ve ardından oryantasyonu (konfüzyon-deliryum) ve

yapılabilirse belleği (posttravmatik amnezi vb.) değerlendirilmelidir. Gerektiğinde diğer bilişsel

fonksiyonlar test edilmelidir. Bu konudaki muayene yöntemleri ayrı bir föy halinde verilecektir.

Glasgow koma ölçeği kafa travması başta olmak üzere pek çok nedene bağlı gelişen koma

durumlarında hastanın bilinci (her iki bileşeni) hakkında objektif bilgiler sağlar (Tablo 1).

35

Tablo 1. Glasgow koma ölçeği

En iyi motor yanıt Puan

Emirlere uyuyor 6

Ağrıyı lokalize ediyor 5

Ağrıdan kaçınma (alt ve üst ektremitelerinde fleksiyon postürü) 4

Dekortikasyon rijiditesi veya postürü 3

Deserebrasyon rijiditesi veya postürü 2

Yanıt yok 1

En iyi göz açma yanıtı Puan

Spontan açık 4

Sesli uyaranlarla açıyor 3

Ağrılı uyaranlarla açıyor 2

Yanıt yok 1

En iyi verbal yanıt Puan

Normal (oryantasyonu tam) konuşuyor 5

Dezoryante konuşuyor 4

Uygunsuz kelimelerle konuşuyor 3

Anlamsız sesler çıkarıyor 2

Yanıt yok 1

*Dekortikasyon rijiditesi veya postürü: Üst ekstremiteler fleksiyon, bacaklarekstansiyon postüründedir ve serebral ak madde-kapsula interna veya talamusdüzeyinde etkilenmeği gösterir; **Deserebrasyon rijiditesi veya postürü: Kollar vebacaklar ekstansiyon postüründedir ve beyin sapının üst bölümünün etkilediğini gösterir.

3. Motor serebellar ve duyusal muayene

Hastanın izlenmesi: Hastanın her iki taraftaki kol ve bacaklarını kendiliğinden aynı

derecede hareket ettirip ettirmediği (bir kol ve bacağını daha az oynatması veya hiç

oynatmaması bir hemiparezinin varlığını akla getirir) gözlenir. Yine hastanın bir

tarafındaki kol ve bacağı dışa deviye olmuş pozisyonda ise (tonus azalması nedeniyle) o

tarafta bir hemiparezinin varlığını akla getirir.

Yatan bir hastada bir kol hekim tarafından hafif kaldırılıp bırakıldığında diğerine göre

daha hızlı düşüyor ya da göğüs üzerine konunca kayarak yere doğru sarkıyorsa o kolda

motor zaaf olduğu düşünülür. Yine yatan bir hastada bacaklar dizden fleksiyona

getirildiğinde bir bacak, diğerine oranla, daha hızlı bir şekilde dışa açılarak düşerse o

bacakta motor zaaf olduğu düşünülür.

36

Hasta ağrılı uyaranlarla bir taraf kol ve bacağını hiç hareket ettiremiyorsa ya da az

veya seyrek hareket ettiriyorsa (örn çekemiyorsa) o tarafın hemiparetik olabileceği

söylenebilir. Derin tendon reflekslerinde asimetri (erken dönemde hipo daha sonra

hiperaktif olması) varlığı ve/veya Babinski bulgusu etkilenen tarafta paraliziyi doğrulayan

bulgulardır.

Kooperasyon kurulamayan hastanın yatağında oturtulunca veya ayağa kaldırılınca bir

tarafa düşmesi/yığılması o taraf serebellar vermis tutulumuna işaret edebilir. Hastanın,

konuşabiliyorsa, peltek, patlayıcı ve alçalan-artan volümde kekelemesi serebellar dizartrik

konuşma adını alır ve serebellar tutuluma eşlik eder. Yine komalı hastanın baş tremoru

(öne-arkaya) serebellar tutuluma işaret edebilir.

Kooperasyon kurulamayan hastanın duyu muayenesi mümkün olmayabilir.

4. Pupillaların muayenesi

Pupillaların çapının (Normal: 3-5 mm) eşit (izokori) olup olmadıklarına (anizokori-1

mm’den fazla fark olması) ve ışığa cevabına bakılır: Her bir pupilin çapı cep Jaegerkartlarında basılı bulunan çap ölçüleri ile karşılaştırılarak belirlenebilir.

A. İzokorik miyotik pupillalar: Pons (iğne başı pupilla-<1mm) ve talamus

kanamalarında, organik fosfor ve morfin zehirlenmesinde görülür. Pons kanamasında ışık

refleksi korunmuşken talamus kanamasında ışığa cevap yoktur. Metabolik nedenli komalı

hastalarda da izokorik ışığa reaktif miyotik pupillalar gözlenir.

B. İzokorik midriyatik ve ışığa cevabı azalmış-kayıp pupilla :

Santral transtentoryal herniasyona yol açan kitlesel lezyona veya atropin gibi

antikolinerjik yan etki yapan ilaç zehirlenmelerine işaret edebilir.

C. Anizokorik miyotik ve ışığa cevabı olan pupilla : Horner sendromuna işaret edebilir

(basit anizokoriden ayırmak için kokain testi gerekebilir).

D. Anizokorik midriyatik ve ışığa cevabı azalmış pupilla: Etkilenen pupilla tarafındaki

beyin hemisferinde transtentoryal herniasyona yol açan kitlesel lezyona işaret eder.

E. Sliospinal refleks: Sliospinal refleks muayenesi ilgili föyde anlatılmaktadır. Ağrılı

uyaran ile midriyatik olan pupil tarafında beyin sapının sağlam olduğuna işaret eder.

5. Göz hareketlerinin muayenesi

37

Gözlerin primer pozisyonu, spontan ve refleks göz hareketleri izlenir.

A. Spontan göz gezinmeleri: Gözlerin kendiliğinden sağa-sola hareket edip etmediği

gözlenir. Bu gezinmenin varlığı beyin sapının sağlam olduğuna işaret eder.

B. Oküler bobing: Gözlerin birlikte (konjuge) hızla aşağıya sapması ve yavaşca geri

dönmesi olarak izlenen vertikal spontan göz hareketleridir. Tipik okuler bobing

akut pons lezyonlarına işaret eder.

C. Skew deviasyonu: Bir taraftaki göz diğerinden daha aşağıda görülür. Skew

deviasyonunun varlığı posterior fossa lezyonlarını (beyin sapı serebellum)

gösterir.

D. Gözlerin aşağı ve içe deviasyonu: Talamik ve subtalamik lezyonlara işaret

edebilir.

E. Nistagmus: Komadaki bir hastada nistagmus, bir epileptik fokusu gösterebilir. Bu

nedenle komadaki bir hastada tek başına nistagmusun varlığı hastanın epileptik

geçiriyor olduğuna işaret edebilir. Gözlerin birlikte (konjuge) deviasyonu karşı

taraf frontal göz alanındaki bir epileptik fokusu gösterebilir.

F. Vulpian belirtisi: Bir hemisfer lezyonu sonucu komaya giren hastada gözlerin o

lezyona doğru deviye olmasına yol açabilir. Karşı tarafta da hemipleji tespit

edilecektir. Böyle bir hastada lezyon beyin sapından yukarda olduğundan refleks

göz hareketleri korunacaktır. Diğer yandan gözlerin ipsilateral yöne dönmesini

sağlayan pontin paramedian retiküler formasyon (PPRF) merkezinin frontal lobla

çapraz bağlantısı vardır. Örneğin, sağ frontal konjüge bakış alanından kalkan sinir

lifleri ponsun sol yarısındaki PPRF ile bağlantılıdır. Bu merkezin lezyonunda ise,

gözler aynı tarafa bakamadığından karşı yöne sapacaktır. Örneğin, ponsun sağ

yarısındaki bir lezyonda gözler sola deviye olacak ve ponsun sağındaki bu lezyon

sonucu ayrıca sol hemipleji görüleceğinden hasta lezyona değil, hemiplejisine

bakmış olacaktır. Bu durumda refleks göz hareketleri bozulmuştur.

G. Okülosefalik Refleks (Taş bebek gözü manevrası) : Gözler açık tutularak hekim

hastanın başını iki eliyle kavrar hızla sağa veya sola çevirir. Beyin sapı sağlamsa

her iki göz – tıpkı bir taş bebekte olduğu gibi – başın çevrildiği yönün karşı

tarafına sapar. Komanın beyin sapını etkilediği durumlarda ise bu sapma

görülmez, gözler ilk pozisyonlarında kalır.

H. Okülovestibüler refleks (Kalorik) : Gözler açık tutularak ve baş 30 derece

kaldırılarak dış kulak yoluna 10 mL buzlu su (30 derece ısıda) enjekte edilir. Beyin

sapı sağlamsa nistagmusun yavaş fazı (gözlerin yavaşça sapması) test yapılan

kulağa doğrudur. Ilık su (10 mL 44 derece) verildiğinde ise tam tersi hareket

gözlenir. Bu hareket yok ise beyin sapı bozukluğu var demektir. Bilinçli kişilerde

38

kalorik test nistagmusun hızlı fazına göre değerlendirilir (Normalde soğuk su

karşı, ılık su test edilen kulağa doğru nistagmusa yol açar). Komada nistagmusun

hızlı fazı kaybolduğu için yavaş faz değerlendirmede dikkate alınır.

6. Kraniyal sinirlerle ilgili diğer muayeneler

Göz dibi

Oftalmoskopik muayene ilgili föylerde anlatılmaktadır. Komadaki hastada papilla

ödemi komaya yol açan nedenin kafaiçi basıncını artırdığını gösterir. Papilla ödeminin

gelişmesi lezyon gelişiminden saatler veya günler sonra olabilir. Bu bakımdan, komadaki

hastada normal bir fundus kafaiçi basıncını artımı olasılığını reddettirmez. Bir hastada

fundusta mum alevi görünümü (subhiyaloid kanama) subaraknoid kanamaya işaret eder.

Santral retinal arter tıkanıklığı (örn. inmede) veya spazmı (hipertansif ensefalopati

tablolarında) retinanın soluk görülmesine yol açar.

Göz kapağı

Gözlerin kapalı veya açık kalması ve her iki tarafta palpebral fissürlerin genişliği

değerlendirilir. Komadaki hastanın göz kapaklarının kapalı olduğunun gözlenmesi alt

ponsun sağlam olduğunu gösterir. Palpebral fissürlerin genişliğinde asimetri olduğunun

gözlenmesi ya geniş olan tarafta fasiyel paralizi ya da daha dar olan tarafta pitozis

varlığına işaret edebilir. Tam pitozu olan hastalarda göz kapakları muayene eden

tarafından açılır ve kapanma hızları değerlendirilir. Yavaş kapanan tarafta orbikülaris

oküli zaafı (fasiyel paralizi) olabilir. Derin komada göz kapakları kapalı olmayabilir. Ancak

donuk bir bakış görünümü söz konusudur.

Çene ve kornea refleksleri

İlgili föyde anlatılmaktadır.

Fasiyel kasların muayenesi

Üst fasiyel asimetrinin saptanmasına yönelik muayene yukarıda anlatıldı. Alt yüz

yarısındaki paralizi ise paralitik tarafta inspeksiyonda nazolabial oluğun silikleşmesi, ağız

köşesinin aşağıda yer alması ve nefes verirken yanağın şişmesinin gözlenmesi ya da

ağrılı uyaranla ağız köşesinin hareket etmemesinin saptanması ile ortaya konabilir.

39

Farİnks (gag) refleksi ve palatal refleks

Alt beyin sapı tutulumu bilinç değişikliğine sıklıkla eşlik etmez. Alt kranyal sinirlerin

muayenesi, ilgili föylerde anlatılmaktadır.

7. Solunum Ritmi

A. Cheyne-Stokes solunumu : Derinliği artan inspiryum-ekspiryum periyodlarını azalarak

yüzeyselleşen inspiryum-ekspiryum periyodları izler ve kısa bir süre için solunum durur

(Apne). Bunu, derinliği artan inspiryum-ekspiryum izler ve düzenli aralıklarla periyodlar

biribirini takip eder. Cheyne-Stokes solunumu metabolik komalar ve iki yanlı serebral

hemisfer düzeyinde etkilenme olduğunu düşündürür.

B. Santral Nörojenik Hipervantilasyon: Bir dakikada 40 ile 70 arasında değişen inspiryum

ve ekspiryumdan oluşan sık ve derin soluma tipidir. Bu soluma tipi mezensefalon - üst pons

seviyesinin etkilendiğini gösterir.

Apnöstik Solunum : Her inspiryumdan sonra bir apne periyodu gelişir ve orta-alt pons

seviyesindeki lezyonlara işaret eder.

Ataksik Solunum : Oldukça düzensiz bir solunum ritmidir ve medulla oblongata lezyonuna

işaret eder. Sıklıkla solunum arresti gelişir. Bu nedenle kötü bir prognoz bulgusudur.