NIMV etkinliğinin değerlendirilmesi ve sonlandırılması

Doç.Dr.Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi

KANIT TİPİ

Güçlü

Az güçlü

Zayıf

KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner

ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik

ventilatörden ayırma dönemleri

Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık

Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu,

Obesite hipoventilasyon

Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Truwit, J. D. et al. N Engl J Med 2004;350:2512-2515

Akut solunum yetersizliğinde

NIMV

KOAH alevlenmeye bağlı hiperkapnik solunum yetmezliğinde NIMV ile 2.4 hastadan 1’inde entübasyon,6.3 hastadan 1’inde mortalite önlenmektedir.

Solunum yetmezliği olan hastalarda hiperkapninin varlığı ventilatör desteğinin başarısını arttırmaktadır.

NIMV-hasta ventilatör uyumu

Hasta ventilatör ile savaşırDaha çok sedasyon gerekirSolunum işi artarKas hasarı artarDinamik hiperinflasyon olurV/Q dengesizliği olabilirMekanik ventilatörden ayırma uzarMortalite, morbidite ve maliyetler artabilir

NIMV-hasta ventilatör uyumu

NIMV-hasta ventilatör uyumu

VentilatörMaskeTetiklemeHava akımıMod

HastaBilinçİnspirasyon eforu, soluma dürtüsüSekresyonOto-PEEPHava kaçağı

NIMV- desteğin derecesiKontrollü ventilasyonda VT ya da

yardımlı ventilasyonda basınç desteği ayarlanır.◦Dispnenin azalması◦Solunum işinin azalması◦Solunum sayısı 20-30/dakika◦Tidal volüm

Hava kaçaklarının kontrolüVTE (ekspirasyon tidal volümü) kontrol

edilebiliyorsa

5-7 mL/kg’dan (300 mL)

den fazla olmalıdır.

Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

NIMV

Hastanın cesaretlendirilmesi, güven verilmesi

Sistemin kontrolü

NIMV- Başarıya etki eden faktörler

BAŞARI

-Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2

-pH 7.25-7.35

-1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme

-Açık bilinç

BAŞARISIZLIK

-Yüksek APACHE

-Pnömoni

-Yapışkan sekresyon

-Diş sorunları

-Kötü beslenme durumu

-Bilinç bozukluğu

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax2002;57:192-211.

NIMV-başarısızlık nedenleri40 yaş üzeri x1.72

APACHE II>35 x1.81

PaO2/FiO2<146 x2.51(NIMV 1.saatte)

ARDS/pnömoni x3.75

ARDS %51Pnömoni%50

NIMV- entübasyon oranları

NIMV-monitorizasyon

NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

Subjektif yanıtlar◦ Solunum sıkıntısı◦ Bilinç◦ Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar

Fizyolojik yanıtlar◦ Solunum sayısı◦ Solunum eforu◦ Hava kaçağı◦ Hasta-ventilatör uyumu

Gaz değişimi◦ Pulse oksimetre◦ Arter kan gazı

NIMV-monitorizasyon

Subjektif yanıtlar◦ Solunum sıkıntısı◦ Bilinç◦ Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar

Fizyolojik yanıtlar◦ Solunum sayısı◦ Solunum eforu◦ Hava kaçağı◦ Hasta-ventilatör uyumu

Gaz değişimi◦ Pulse oksimetre◦ Arter kan gazı

NIMV-etkinliğin izlenmesi

NIMV-sonlandırılması

Stabil dönemdeki hasta destek azaltılmadan birden ventilatörden ayrılıp gözlenebilir.

ya da

Destek derecesi giderek destek azaltılarak ventilatörden ayrılır

NIMV-sonlandırılmasıÖnce solunum sayısı desteği (1-4 saate

bir 1-4/sayı), daha sonra da verilen basınç desteği 1-4 saatte bir 1-4 cm H2O azaltılarak klinik ve kan gazları izlenir.

5-7 cm H2O basınç desteği ventilatör devresinin direncini yenmek için kullanıldığından bu aşamada hasta ventilatörden ayrılabilir

Öncelikle yemek dönemlerinde, daha sonra gündüz hasta ventilatör desteği verilmeden izlenebilir.

Gece uyku sırasında ventilasyonda azalmaya bağlı olarak hipoksemi ve hiperkapni eğilimi olduğundan genellikle gece desteği bir süre sürdürülür.

Klinik ve kan gazı değerlerinin izlenmesi ile hastada ventilatör desteğinin kesilmesine karar verilebilir.

NIMV-sonlandırılması

Recommendations of the British Thoracic SocietyStandards of Care Committee for treatment failure innoninvasive ventilation Is treatment of the underlying

condition optimal?

• Check what medical treatment has been prescribed and that it has been given

• Consider physiotherapy for sputum retention

Have any complications developed?

• Consider pneumothorax or aspiration pneumonia

If PaCO2 remains elevated: • Is the patient receiving too much

oxygen?

- adjust FiO2 to maintain SpO2 between 85%–90%

• Is there excessive leakage?

- check mask fit

- if using a nasal mask, consider a chin strap or a fullface mask

• Is the circuit set up correctly?

- check that connections have been made correctly

- check the circuit for leaks

• Is rebreathing occurring?

- check potency of expiratory valve (if fitted)

- consider increasing expiratory positive airway pressure

(if receiving bilevel pressure support)

• Is the patient’s breathing synchronized with theventilator?

- observe patient

- adjust rate or inspiration–expiration ratio (with

assist/control mode)

- check inspiratory trigger (if adjustable)

- check expiratory trigger (if adjustable)

- consider increasing expiratory positive airway pressure (with bilevel pressure support in chronic obstructive pulmonary disease)

• Is ventilation inadequate?

- observe chest expansion

- increase target pressure or volume

- consider increasing inspiratory time

- consider increasing respiratory rate (to increase minute ventilation)

- consider a different mode of ventilation or ventilator, if available

If PaCO2 improves but PaO2 remains low:

• Increase FiO2

• Consider increasing expiratory positive airway pressure (with bilevel pressure support)