NFFsFAGGRUPPE FOR

IDRETTSFYSIOTERAPINORSK IDRETTS-

MEDISINSK FORENING

NUMMER 4 - 2004 19. ÅRGANG

■ Korsbåndskirurgi■ Rehabilitering■ Utøvertriaden

■ Korsryggsmerter■ Bokanmeldelser■ Styrene 2005

MINDRE SMERTE

OG STØRRE

BEVEGELIGHET

MED

Distribueres av:

OrtoMedicTelefon 67 51 86 00 – Fax 67 51 85 99

e-post: ortomedic@ortomedic.noA DIVISION OF GENZYME CORPORATION

BIOSURGERY

genzyme

Årets idrettsmedisinske høstkongress i Harstad ble vel gjennomført, med om lag 230 del-takere på hovedkongressen og i overkant av 60 deltakere på prekongressen. KjerstiStorheim og Monica Klungland Torstveit ble tildelt Vitalprisene, og begge vinnerforedra-

gene presenteres i dette nummer. Vi gratulerer prisvinnerne og ønsker lykke til med videre forskning. Gratulerer også til Håvard Moksnes med Nycomedprisen og reise til ACSM nestesommer, og Liv Magnussen som ble tildelt den andre Nycomedprisen. Begge deres abstracts blepresentert i forrige nummer. Grethe Myklebust gratuleres også med NIMI-prisen 2004 for bestepublikasjon i et internasjonalt tidsskrift siste året – hennes funn bør få konsekvenser for hva bådeleger og fysioterapeuter råder pasientene til å gjøre når det gjelder fremtidig idrettsaktivitet etteren korsbåndskade.Videre i dette nummeret presenterer Lars-Petter Granan og medarbeidere en oversikt overkorsbåndskirurgisk virksomhet ved norske sykehus og private klinikker. Undersøkelsen avdekkerblant annet at praksis vedrørende fremre korsbåndskirurgi i Norge varierer mye. May ArnaRisberg og medarbeidere gir en systematisk oversiktsartikkel på rehabilitering av fremre kors-båndskade, basert på tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon, hvor 33 randomiserte kliniske stu-dier er inkludert. Kai-Håkon Carlsen presenterer en oppdatering på bruk av astmamedisiner iidretten og forholdet til doping, og Antidoping Norge informerer om nye regler for medisinskfritak fra dopinglista. Det siste året har også tre NIMF medlemmer og ett FFI medlem forsvartsine doktorgrader, og det presenteres ett sammendrag av disse. Det er også funnet plass til trebokanmeldelser av aktuelle bøker, samt presentasjon av styrene i FFI og NIMF.Ved overgangen til et nytt år vil redaksjonen benytte anledningen til å takke alle bidragsytere,annonsører og foreningenes sekretariat for bidrag og støtte til utgivelse av tidsskriftet.Takk ogsåtil sponsorer og utstillere som bidrar på foreningenes kongresser og kurs med støtte til idretts-medisinsk arbeid. Vi håper dere finner både tidsskriftet og arbeidet med idrettsmedisin ogidrettsfysioterapi så viktig og interessant, at dere ønsker å være med videre også neste år.Norsk Idrettsmedisin går nå inn i tidsskriftets 20. årgang, og vi håper også at våre lesere fortsattvil komme med innlegg, reportasjer, samt bidra til noen debatter i tidsskriftet. Kvaliteten på inn-holdet i tidsskriftet er helt avhengig av bidrag fra medlemmene og andre som er opptatt avidrettsmedisin og idrettsfysioterapi. Innspill fra tidsskriftets tidligere redaktører og foreningenestidligere ledere er også velkomne. Da er det bare å ta pennen fatt og skrive om smått og stortsom opptar deg som idrettsmedisiner og idrettsfysioterapeut.

Med dette ønskes alle leserne en riktig GOD JUL OG ET GODT NYTT ÅR!

Odd-Egil Olsen

R e d a k t ø r e n s k omm e n t a r

Leder NIMF/FFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Kirurgi ved fremre korsbåndskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Rehabilitering fremre korsbåndskade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Vitalprisene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Den kvinnelige utøvertriaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Fysisk trening vs. kognitiv intervensjon og korsryggsmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Astma og idrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Nye doktoravhandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Bokanmeldelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

FFI/NIMF styrene 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Årsmøte/Generalforsamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

FFIs Vinterseminar 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

I N N H O L DISSN 0806 - 9328Organ for Norsk IdrettsmedisinskForening/DNLF og Faggruppen forIdrettsfysioterapiNr. 4 – 2004 – Årgang 19

AdresseNorsk Idrettsmedisinco. Odd-Egil OlsenSaturnveien 50492 OsloTlf. 22 22 62 51E-post: oddeo@netcom.no

UtgiverLeder i NIMF: Jon Olav DrogsetLeder i FFI: Bjørn Fossan

RedaksjonRedaktør: Odd-Egil OlsenRedaksjonssekretær: Håvard MoksnesRedaksjonskomite:Thomas T. Ødegaard,Harald Jodalen, Ingunn Rise Kirkeby

AnnonseHilde Fredriksen

FormålNorsk Idrettsmedisin er medlemsbladfor Norsk Idrettsmedisinsk Forening ogFaggruppen for Idrettsfysioterapi.Tidsskriftet skal belyse tverrfagligeidrettsmedisinske forhold rettet motfysisk aktivitet, mosjonsidrett og topp-idrett. Tidsskriftet skal kunne stimuleretil debatt og diskusjon av faglige ogorganisatoriske forhold. Ut fra dette kantidsskriftet være med å påvirkeutviklingen av idrettsmedisin i Norge.

AbonnementTidsskriftet sendes ut 4 ganger i året tilmedlemmer av Norsk IdrettsmedisinskForening og Faggruppen forIdrettsfysioterapi. Andre kan tegneårsabonnement for kr. 160,-.

Produksjon, layout og trykkSki Papirindustri as1405 LanghusTlf. 64 91 71 01paul@skipapir.no

Opplag: 2200Neste nummer: Mars 2005

Forsidefoto: Jørn H. Moen/Dagbladet

Høstkongressen i Harstad er vel over-stått med ca 230 deltagere. Pre-kongressen på Hurtigruta ble en suk-

sess med til sammen 62 deltagere. På selvehovedkongressen var det til sammen 25abstracts hvilket var noe færre enn tidligereår. Vitalprisen for "leger" gikk til dr. scient. sti-pendiat ved NIH Monica Klungland Torstveitfor arbeidet med "Den kvinnelige utøvertria-den, en tverrfaglig idrettsmedisinsk utfor-dring". Nycomed Pharma prisen for beste

abstract gikk til Moksnes og Risberg for arbeidet om "Bruk av screeningtester for vurdering avknefunksjon hos pasienter med fremre korsbåndsruptur". Nytt av året var tildelingen av NIMIprisen som ble gitt til beste publikasjon i et internasjonalt tidsskrift. Årets pris gikk til GretheMyklebust. Fagprogrammet for øvrig var godt og gjennomføringen av kongressen utmerketbåde teknisk og sosialt. All honnør til komiteen for det store arbeidet de har nedlagt.Oppdalskursene i idrettsmedisin er ikke døde. De dukker bare opp i en annen forkledning.Kurset vil gå i andre uke i mars i forbindelse med Allmennmedisinsk. Dette kurset er godkjentsom trinn 1.Foreningen jobber videre med å forbedre hjemmesiden. Dette er svært viktig slik informa-sjonsflyten fungerer i dag. Av den grunn har styret inngått en skriftlig avtale med Marianne Olsen om opprettelse og drift av hjemmesiden.Vi håper med dette å bedre tilgjengeligheten for medlemmene og samtidig øke sjansen for å kapre nye medlemmer ved at det blir lettere å melde seg inn i foreningen. Valgene på Generalforsamlingen medførte ingen endringer i styret i kommende år. Økonomien i NIMF er god. Det henvises til fyldigere referater fraHøstkongressen i NIM.

NORSK IDRETTS-MEDISINSK FORENING

Jon Olav Drogsetleder NIMF

Nok en høstkongress er vel gjennom-ført. I år var det ekstra gledelig atmange som ikke har vært å se på

seminarer og kongresser på flere år hadde tattturen til Harstad. Som vanlig var kongressenen sterk blanding av faglige og sosiale hen-delser. Spesielt hyggelig var det at så mange av"den yngre garde" gjorde seg sterkt og megetpositivt bemerket gjennom sine arbeider ikonkurranse om Vitalpris og NIMI-pris, ellergjennom sine arbeider presentert som frie

foredrag i konkurranse om Nycomed Pharmaprisene. Med rette kan vi være stolte av denutviklingen som er skjedd innen vårt fagfelt de seneste årene! Når en ser hvilken entusiasmedisse unge fysioterapeutene fremviser, gir det grunn for stor optimisme for den videre utvik-lingen av fagfeltet vårt. En stor takk også til alle dere "eldre" kolleger og støttespillere somgjennom et imponerende engasjement og støtte har gjort denne utviklingen mulig!Men nettopp denne utviklingen må heller ikke bli noen sovepute for oss. I dag er det andre ogsåkalte alternative behandlere som kjemper en hard kamp for å bli ansett som stuerene. Ikkebare søker de om egne offentlige autorisasjoner, men også om å få utdannelsen sin lagt til nor-ske høyskoler og universitet.Nettopp derfor er det viktig at vi fysioterapeuter også styrker vår utdanning, etterutdanning ogvidereutdanning. Som et første skritt på veien blir det viktig at vi får gjennomslag for offentliggodkjente spesialiteter i fysioterapi. Disse må bygge på en utdannelse på minimum masternivå.Det er etter vårt syn helt nødvendig at ingen slike spesialiteter godkjennes med lavere kom-petanse enn en mastergrad. Dette har vi i FFI innsett lenge og derfor også arbeidet for en mas-terutdannelse innen idrettsfysioterapi. Men en slik utdannelse er kostbar, og ingen faggruppekan bære denne kostnaden alene. I disse dager venter vi derfor meget spente på svaret omfinansiering fra Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter.For de av dere som ikke kan tenke dere å gå i gang med et masterstudium er det like fullt vik-tig å holde seg ajour. Fra FFIs side vil vi bidra til at dere får relevante tilbud, både til å skaffe dereautorisasjonen "idrettsfysioterapeut FFI", men også andre spennende kurs- og etterutdannings-tilbud. Her skal det være nok av gode tilbud for alle som ønsker å holde seg oppdatert!Før julestresset setter inn for alvor vil jeg få benytte anledningen til å takke for samarbeidetgjennom 2004 og ønske dere velkommen til et aktivt og meget spennende 2005. Jeg ønskerdere alle en snørik og velsignet julehelg!

NFFsFAGGRUPPE FOR

IDRETTSFYSIOTERAPI

Bjørn Fossanleder FFI

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 42

NIMFs styreJon Olav Drogset, leder Ort.avd., St. Olavs Hospital, 7006 TrondheimTlf.: 73 86 80 00 (a)E-post: Jon.O.Drogset@medisin.ntnu.no.

Ove Talsnes, sekretærKir.avd., Sykehuset Innlandet, 2418 ElverumTlf.: 62 53 34 21 (a)E-post: ove.talsnes@sykehuset-innlandet.no

Knut Fjeldsgaard, kassererKir.avd., Haraldsplass Diakonale Sykehus, 5009 BergenTlf.: 55 97 85 00 (a)E-post: kfje@haraldsplass.no

Terje Halvorsen, styremedlemNIMI, P.b. 3843, US, 0805 OsloTlf.: 23 26 56 56 (a)E-post: te-halv4@online.no

Harald Jodalen, styremedlemNordstrand Legesenter, Nordstrandv. 62, 1164 OsloTlf.: 22 28 56 05/22 74 65 25 (a)E-post: harald.jodalen@samfunnsmed.uio.no

Agnar Tegnander, styremedlemOrt.avd., St. Olavs Hospital HF, 7006 TrondheimTlf.: 73 86 94 98 (a)E-post: agnar.tegnander@stolav.no

Ketil Egge, styremedlemTorps Legesenter, 2316 HamarTlf.: 62 51 00 15 (a)E-post: ketile@online.no

Mona Nysted Elvebakk, varamedlemOrt.avd St Olavs Hospital HF, 7006 TrondheimTlf.: 73 86 80 00 (a)E-post: nysted@hotmail.com

Eva Kristin Birkelund, varamedlemOrt.avd., Sykehuset Innlandet, 2408 ElverumTlf.: 62 43 80 00 (a)E-post: eva.birkelund@sykehuset-innlandet.no

FFIs styreBjørn Fossan, leder/kontaktpersonOlympiatoppen / Toppidrettsenteret, Sognsvn 228, 0822 OsloTlf.: 22 02 57 00 (a)E-post: bjorn.fossan@olympiatoppen.no

Kari Bø, nestlederNorges Idrettshøgskole, P.b. 4014 US, 0806 OsloTlf.: 23 26 20 09 (a)E-post: kari.bo@nih.no

Irma Blaker, sekretærHillvåg Fysioterapi og trening, Kvalebergvn. 21, 4016 StavangerTlf.: 51 58 96 86 (a)E-post: irma_blaker@hotmail.com

Terje L.Toften, kassererSortland Fysioterapi og Treningssenter, Grønnslettvn. 8,8400 Sortland.Tlf.: 76 11 05 30 (a)E-post: terje.toften@c2i.net

Merete Fosdahl, styremedlemFysioterapiavdelingen, Rikshospitalet, 0027 OsloTlf: 23 07 00 00 (a)E-post: fosdahl@c2i.net

Chris Drummond, styremedlemMensendieck Klinikken Fysioterapi,Kristian August gt. 19, 0164 Oslo.Tlf.: 22 36 38 03 (a)E-post: drummond@start.no

Thomas T. Ødegaard, styremedlemNorsk Idrettsmedisinsk Institutt, Sognsvn. 75d, 0805 OsloTlf.: 23 26 56 20 (a)E-post: ttoeddis@frisurf.no

IntroduksjonEn korsbåndskade er en alvorlig kneska-de som ubehandlet ofte gjør at ungemennesker ikke kan fortsette sitt vanligeaktivitetsnivå og heller ikke kan ha arbeidsom medfører store krav til stabiliteten ikneleddet. Uavhengig av om pasientenopereres eller ikke, ser det ut til at 50-70% av pasientene får røntgenologisketegn på artrose innen ti år etter skaden(1). Det foreligger mange studier omkirurgisk behandling – de fleste med kortoppfølgingstid. Det er godt dokumentertat om lag 15-20% av opererte korsbåndmå revideres i løpet av få år på grunn avkomplikasjoner, enten i form av svikt iimplantat eller annen type svikt. Det erogså godt dokumentert at resultatetetter andre gangs operasjon kun gir 70%godt eller utmerket resultat (2), mensman etter første gangs operasjon kanregne med ca. 85% godt eller utmerketresultat på kort sikt (3,4). Det finnesimidlertid svært få randomiserte kontrol-lerte studier med oppfølgingstid overfem år (3,5,6) og ingen over ti år.

Korsbåndskader er alvorlig for denenkelte og kostbart for samfunnet.Vi veti dag ikke hvor mange korsbåndsopera-sjoner som foretas i Norge, men i enkel-te idretter i Norge synes insidensen avkorsbåndskader å øke, spesielt syneskvinner å være utsatt (7,8).

Ved behandling av korsbåndskaderbenyttes flere forskjellige erstatninger forkorsbåndet, for eksempel patellarsene-graft, hamstringssenegraft og allograft.Videre benyttes et antall ulike metoderfor fiksering av transplantatene både påfemur- og tibiasiden. Det foreligger ingen

nasjonale retningslinjer for etterbehand-ling og rehabilitering ved sykehusene.

Formålet med denne studien var åkartlegge status når det gjelder operativbehandling av fremre korsbåndskader iNorge. En tilsvarende kartlegging blepublisert i Tidsskrift for den norske læge-forening i 1989 (12).

Materiale og metodeEt spørreskjema ble sendt ut til alleoffentlige og private sykehus og klinikkeri Norge med enten ortopedisk ellerkirurgisk avdeling (heretter omtalt somsykehus). Listen ble komplettert medsykehus som hadde innrapportert kodersom impliserte arbeid med korsbånd tilNorsk pasientregister, SINTEF Unimed.Skjemaet inneholdt spørsmål om opera-sjonsfrekvens, kirurgiske metoder ogrehabilitering i forbindelse med fremrekorsbåndskirurgi utført i 2001 og 2002.Fordi det var meget godt samsvarmellom dataene fra disse to årene, valgtevi kun å rapportere data fra 2002.Totaltble 83 sykehus kontaktet og samtligebesvarte forespørselen. 50 sykehus opp-gav at de i det gitte tidsrommet utførtedenne typen kirurgi. Enkelte sykehusbesvarte ikke alle spørsmålene i skjemaet.

ResultaterDet ble utført 1876 operasjoner avfremre korsbånd ved 50 sykehus i 2002.Tallet er basert på 25 eksakte angivelserog 25 estimat fra de ulike sykehusene.Fordelingen av operasjoner sees i figur 1.Åtte sykehus benyttet seg av en øvrealdersgrense, varierende fra 45 til 60 år.

Postoperativt ble belastning av operert

side med full kroppstyngde tillatt ettergjennomsnittlig 2,1 uker. Tidsangivelsenvarierte fra umiddelbar belastning –anbefalt av 11 sykehus – til å måtte ventei opptil åtte uker postoperativt – anbefaltav åtte sykehus. Fordelingen når det gjel-der idrettsdeltakelse er vist i figur 2.

Kneortose ble anbefalt brukt av fem

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 3

Kirurgi ved fremre korsbåndskader i Norge– sett fra et idrettsmedisinsk perspektivAV LARS-PETTER GRANAN1,2, LARS ENGEBRETSEN1,3, ROALD BAHR1

1SENTER FOR IDRETTSSKADEFORSKNING, NORGES IDRETTSHØGSKOLE, 2FORSKERLINJEN, MEDISINSK FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO,3ORTOPEDISK SENTER, ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS

Originalartikkelen publisert i Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 928-930.

På bakgrunn av fraværet av en fullstendig oversikt over korsbåndskirurgisk virksomhet i Norge,ble det i 2003 gjennomført en spørreundersøkelse blant samtlige kirurgiske og ortopediske avde-linger ved norske sykehus og private klinikker. Undersøkelsen avdekker blant annet at praksisvedrørende fremre korsbåndskirurgi i Norge varierer mye.

*

Anta

ll s

ykehus

0123456789

10111213

Antall inngrep

a b c d e f g h i j k

a 1-10 d 31-40 g 61-70 j 91-100 b 11-20 e 41-50 h 71-80 k >100 c 21-30 f 51-60 i 81-90

*

Figur 1. Fordelingen av de 1876 fremre kors-båndsoperasjonene som ble foretatt i 2002 for-delt på de 50 norske sykehusene som utførtedenne typen kirurgisk inngrep. *To sykehus er igruppe c slått sammen til ett.

0 4 6 9 12

Anta

ll s

ykehus

0

5

10

15

20

25Vridningsidrett

Annen idrett

Antall måneder

Figur 2. Lengste anbefalte ventetid før retur tilidrett med vridningsbevegelser av kneet, og tilsva-rende anbefalinger for annen idrett.

sykehus i gitte situasjoner: i seks til nimåneder for idrettsutøvere hvor det fore-ligger en restriksjon på deltakelse i idrett idet angitte tidsrom, i helt spesielle situa-sjoner, ved instabilt kne og ved utøvelse avkontaktidrett, i konkurransesituasjonereller i konkurranseliknende situasjoner.

DiskusjonInsidensen av fremre korsbåndskader erikke kartlagt nøyaktig. Basert på data fraTyskland fra 1999 er det estimert at 32mennesker per 100 000 innbyggere rammesav korsbåndskader hvert år og at denårlige insidensen øker til 70 per 100 000for den sportslig aktive delen av befolk-ningen (9). Disse tallene samsvarer ikkehelt med våre funn, ettersom resultateneviser at 42 mennesker per 100 000 inn-byggere gjennomgikk operativ behand-ling for en fremre korsbåndskade iNorge i fjor. Basert på den antakelse atmindre enn halvparten av korsbåndska-dene i Norge ender i kirurgi, er det rime-lig å anta at ca. 4 000 mennesker blir ram-met av en fremre korsbåndskade hvert åri Norge. Tre av fire korsbåndskader eridrettsskader (10), og et sted mellom enfiredel (11) og en tredel (5) av alle idretts-utøvere med fremre korsbåndskader blirikke operert. De fleste ortopeder i Norgerekonstruerer i dag fremre korsbånd kunpå pasienter som enten har et yrke eller enfritidsaktivitet som stiller krav til knestabi-litet. Dersom denne antakelsen er riktig, girdet en total årlig insidens i befolkningen på88 per 100 000, nesten tre ganger høyereenn tidligere antatt.

Resultatene kan sammenliknes med enliknende kartlegging for 1985 (12). I 2002utførte 50 sykehus korsbåndsoperasjo-ner, dette er ni flere enn i 1985. Detsynes også å være en viss sentraliseringav korsbåndsoperasjoner, men fortsatt erdet et høyt antall sykehus som kun utfø-rer noen få operasjoner per år. En forkla-ring på økningen i operasjonsfrekvenskan skyldes økt hyppighet av korsbånd-skader (i idretten). Fremre korsbåndska-der er vanlig i bl.a. håndball (13), der 1-2av 16 spillere på elitenivå pådrar seg enfremre korsbåndsruptur hver sesong (14).

Et annet aspekt som er viktig å ta hen-syn til er at korsbåndskirurgi gjøres i dagartroskopisk og regnes som teknisk kre-vende, og det vil derfor være naturlig åstille spørsmål ved det store antall syke-hus som utfører denne type inngrep. Deter ikke gjennomført studier på hvormange operasjoner som er nødvendig

per år for å oppnå gode resultater. De fånorske studiene som foreligger, gir ikkeholdepunkter for at resultatene er dårli-gere i Norge i forhold til andre land (3,6). Men dette sier allikevel ingenting omkvaliteten på de inngrepene som utføresi Norge. Siden denne type kirurgi er rela-tivt hyppig i Norge, kan et register derogså resultatene av kirurgien finnes, troligbidra til en generell kvalitetsheving (21).

Enkelte sykehus opererer med en øvrealdersgrense for korsbåndsoperasjoner.Det finnes ingen holdepunkter i litteratu-ren som tilsier en bestemt øvre alders-grense. Snarere er det holdepunkter forå si at personer som etter en fremrekorsbåndsruptur har et instabilt kne veddaglige aktiviteter, bør opereres nestenuansett alder, fordi resultatene når detgjelder pasientens instabilitetsplager ergode (15). Det er også verdt å merke segat aldersgruppen 45-59 år har et relativthøyt aktivitetsnivå, til dels med aktivitetermed store krav til knefunksjon (G. Breivik,personlig meddelelse), samtidig somdenne gruppen har økt kraftig i antall(16). På bakgrunn av dette synes det uri-melig å operere med en streng alders-grense. Indikasjonsstillingen bør væreindividuell og ta hensyn til pasientenskrav til knefunksjon i arbeid og fritid samtoperasjonsrisiko knyttet til pasientenshelse for øvrig.

Tidspunktet for når belastning av ope-rert side med full kroppstyngde tillates, erblitt betydelig endret siden 1985. Vi sernå en klar forskyvning mot kortere ven-tetid før det tillates å utsette operert sidefor full belastning. Det er gode holde-punkter fra litteraturen for at forsiktigbelastning ikke gir dårligere resultater (23).

Det er viktig å merke seg at denneundersøkelsen var rettet mot ortopeder.Derfor vil de svar som er gitt i forbin-delse med rehabilitering best kunne vur-deres som anbefalinger og gjenspeilerikke nødvendigvis hva som faktisk skjed-de hjemme eller hos fysioterapeuten.

Mens 85% av norske sykehusavdeling-er la restriksjoner på deltakelse i idrettermed typiske vridningsbevegelser av kneeti det første postoperative året i 1985, vardenne andelen sunket til 24% i 2002(figur 2). Rasjonalet for raskere belast-ningsøkning postoperativt, redusert brukav ortose, redusert bruk av full immobili-sering postoperativt og en generelt meraktiv rehabilitering finnes i forskningsre-sultater som har vist reduksjon i muskel-styrke (24), endrede mekaniske egenska-

per for ligamentene (25) og utvikling avartrofibrose ved inaktivitet (24). Dettegjenspeiles i dagens anbefalinger angå-ende bruk av ortose, hvor Norge er helti tråd med internasjonal praksis. I 1985anbefalte 44% av sykehusavdelingenepasienter med høyt aktivitetsnivå å brukeortose, mens det i dag kun er 10% avsykehusene som anbefaler bruk av orto-se i spesielt gitte situasjoner. Effekten avortoser er kun vist ved svært lave belast-ninger (26), og det finnes ikke gode hol-depunkter for at bruk av ortose posto-perativt er fordelaktig for utfallet etterrekonstruksjon av fremre korsbånd (26).

Denne kartleggingen viser at antall ope-rative inngrep for fremre korsbåndsruptu-rer i Norge sannsynligvis har økt og at ope-rasjonsmetodene er endret siden 1985.Den viser også at det fortsatt er betydeligvariasjon mellom sykehusene i behand-lingsrutiner, både når det gjelder operativbehandling og postoperativ rehabilitering.Dette kan føre til betydelige variasjoner iutfall for så vel aktivitetsnivået i den gene-relle korsbåndsopererte befolkningen somhos den profesjonelle toppidrettsutøveren.

PerspektiverPå grunn av det store og økende antalletkorsbåndskader i Norge, mener vi at etregister vil kunne bidra til å sikre god kva-litet på de kirurgiske inngrepene for pasi-entene. Data fra et slikt register kan bidratil utvikling av nasjonale retningslinjer forbehandling av pasienter med korsbånd-skader, og vil gi hvert enkelt sykehus enmulighet til å sammenlikne sine resultatermed nasjonale gjennomsnitt. Et annet vik-tig argument for etableringen av et nasjo-nalt register, er at det vil kunne dannegrunnlag for store kohortstudier. Det eret stort behov for forskning på feltet forå utvikle bedre behandlingsopplegg ennde vi i dag kan tilby. Etterundersøkelserviser at langtidsresultatene langt fra er til-fredsstillende – med høy risiko for utvik-ling av artrose og svekket knefunksjon.Ideelt bør alternative behandlingsformerundersøkes gjennom randomiserte stu-dier, men det er en rekke problemstilling-er som ikke egner seg for en slik design.Et eksempel er spørsmålet om hvorvidten idrettsutøver bør rådes til å sluttemed idrett etter en korsbåndsrekon-struksjon. Et nasjonalt register over kors-båndsopererte pasienter vil kunne hjelpeoss til å besvare slike spørsmål.

Referanser : www.idrettsfysioterapi.no

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 44

KORSBÅNDSKIRURGI

SammendragDenne artikkelen er en systematisk oversikts-artikkel som omhandler rehabilitering av ope-rerte og ikke-opererte voksne pasienter medkorsbåndskade (ACL) basert på tilgjengeligvitenskapelig dokumentasjon innehentet ogevaluert henhold til kriterier for systematiskeoversiktsartikler. Studien er basert på 33 ran-domiserte kliniske studier (RCT) etter gitteinklusjons og eksklusjonskriterier.

Etter å ha tatt hensyn til metodologiskestyrker og svakheter ga litteraturgjennom-gangen følgende resultat:• Full vektbæring etter ACL-rekonstruksjon

ser ut til å være hensiktsmessig.• Rehabiliteringsprogrammer må ha oppføl-

ging av fysioterapeut, men kontinuerligoppfølging er ikke nødvendig.

• "Closed kinetic chain" øvelser anbefales forå bedre funksjonen i underekstremiteten,men "open kinetic chain" øvelser kangjennomføres ved kne fleksjon større enn40 grader for å bedre quadriceps muskel-styrke og funksjon i tidlig postoperativ faseetter ACL rekonstruksjon.

• Høyintensitet nevromuskulær elektrisk sti-mulering (NMES) som supplement tiløvelser forbedrer isometrisk quadrisepsmuskelstyrke signifikant sammenlignet medisolert bruk av øvelser.

• Enkelt studier viser god effekt av nevro-muskulær trening, men antall studier erforeløpig svært begrenset.

Ingen av studiene møter alle kriteriene for høymetodisk kvalitet basert på opplysningene somfremkommer av publikasjonene. Fremtidige stu-dier bør fokusere på tilstrekkelig metodisk kva-litet med stor tydelighet rapportere randomise-ringsprosedyrer, statistiske styrkeberegninger,grad av "compliance" i intervensjons-program-mene, beskrivelse av rehabiliteringsprogram-mene, som må være basert på prinsipper om til-strekkelig intensitet, frekvens og varighet på inter-vensjonsprogrammene. Videre foreligger detmangel på data som omfatter langtidsresultater.

IntroduksjonBehandling av pasienter med fremre kors-bånd (ACL) skade er et kontroversielt tematil tross for mange års intensiv basal- og klinisk

forskning. Kirurgisk rekonstruksjon av ACL-ruptur er vanlig. Imidlertid trenger pasienteruten ACL så vel som pasienter med ACL-rekonstruksjon effektive rehabiliteringspro-grammer, og sammensetningen av disse erfremdeles et uavklart tema.

Målet med rehabiliteringsprogrammene erå gjenvinne muskelstyrke, gjenopprette mobi-litet i ledd og nevromuskulær kontroll, slik atpasienten kan gjenopprette aktivitetsnivåetfra før skaden. Disse mål er basert på gjel-dende kunnskap om dysfunksjoner i kneethos individer uten ACL (52,58) og pasientersom har gjennomgått ACL-rekonstruksjon(5,18,34,49,70) samt tilgjengelige artikler omeffekt av tiltak. Fysioterapipraksis, som tidligerehovedsakelig var basert på erfaring fra kliniskarbeid, har endret seg vesentlig de siste 10-15årene og blir stadig mer basert på kliniskforskning av høy kvalitet. Evaluering av effek-ten til et behandlings- eller rehabiliteringspro-gram gjøres best som et randomisert kliniskforsøk (RCT). Dette studiedesign beskyttermot systematiske feil eller såkalte "bias" slik aten i størst mulig grad kan være sikker på at deobserverte effektene skyldes intervensjonenog ikke andre mer eller mindre tilfeldige for-hold. En systematisk oversiktsartikkel overeffekt av behandling inkluderer en vurderingav alle de RCT’ene som man finner i et gittantall databaser og tidskrifter innenfor et gitttematisk felt.

Målet med denne systematiske oversiktsar-tikkelen var å evaluere alle RCT’er publisert ien av de forhåndsdefinerte databasene somevaluerer effekten av forskjellige rehabilite-ringsprogrammer, eller spesifikke øvelser,brukt ved rehabilitering av kirurgisk behandle-de eller ikke-kirurgisk behandlede ACL-skaderhos voksne pasienter.

MetoderUtvelgelseskriterier for studierRCT’er som evaluerte effekten til et bestemtrehabiliteringsprogram eller spesifikke øvelserbrukt i et rehabiliteringsprogram etter ACL-skade eller rekonstruksjon ble inkludert.Studier som undersøkte passive modaliteter,som cryoterapi (varme/kulde behandling),kontinuerlig passiv bevegelse (cpm), skinner(ortoser), eller elektroterapi (med unntak av

nevromuskulær elektrisk stimulering med for-bedring av muskelstyrke som mål) ble eksklu-dert. Kardiorespiratoriske eller generelle fysis-ke treningsprogram ble også ekskludert fordihovedmålet etter ACL rehabilitering er å eli-minere dysfunksjon i kneet.

Metodologiske kvaliteten ble vurdert ut ifrarandomiseringsmetode, styrkeberegninger(power analyser), blindingsprosedyrer, baselinedata, antall pasienter som falt fra studiene (lostto follow-up), beskrivelse av intervensjonspro-grammene (over åtte uker ble vurdert som til-fredsstillende), grad av gjennomføring av rehabi-literingsprogrammene (compliance), klinisk rele-vante utfallsmål (outcome) og at oppfølgingstidvar tilstrekkelig lang.ACL-ruptur øker risikoen forå utvikle gonartrose ti ganger sammenlignet mednormal befolkningen (29), noe som gjenspeilerbehovet for å evaluere langtidsresultatene.

Databaser og søkemetode Følgende databaser ble brukt for å identifisereaktuelle studier: PubMed, Pedro, SPORTDiscusog Cochrane-Library. PubMed, The NationalLibrary of Medicine som omfatter mer enn 14millioner biomedisinske artikler helt fra 1950-årene. PEDro; Physiotherapy Evidence Database,ble opprettet på initiativ av Centre for Evidence-Based Physiotherapy og omfatter abstrakter tilrandomiserte kontrollerte undersøkelser, syste-matiske oversiktsartikler, og retningslinjer for kli-nisk praksis i fysioterapi. SPORTDiscus, gjort til-gjengelig av Sport Information Resource Centre,dekker sport, helsetilstander, og tilknyttede disi-pliner. Cochrane Library omfatter CochraneDatabase of Systematic Reviews, hovedproduk-tet til The Cochrane Collaboration, hvis oppgaveer å fremskaffe oppdatert informasjon om effek-tene av de behandlingsmetoder som i dag bru-kes innen klinisk medisin.

PubMed-søk på "anterior cruciate liga-ment" fra 1966 til 2003 ga treff på 5562 arti-kler. Ved å inkludere søke-ord som omfattet"exercise therapy", "activities of daily living", og"rehabilitation", reduserte tilfanget til 993 arti-kler. Begrenset til "randomized clinical trials"ga søket 98 artikler, av disse oppfylte 32 arti-kler kriteriene for inklusjon definert for dennesystematiske oversiktsartikkelen.

Søk i SPORTDiscus identifiserte sju RCT’er,allerede identifisert i PubMed databasen.

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 5

Rehabilitering fremre korsbåndskade– en systematisk oversiktsartikkelAV MAY ARNA RISBERG1, MICHAEL LEWEK2, LYNN SNYDER-MACKLER3

1NAR, ORTOPEDISK SENTER, ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS, 2SENSORY MOTOR PERFORMANCE PROGRAM, REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO,3DEPARTMENT OF PHYSICAL THERAPY, UNIVERSITY OF DELAWARE

Originalartikkelen er publisert i Phys Ther in Sport 2004; 5: 125-145.

PEDro databasen identifiserte 18 RCT’er ogen systematisk oversikt ved å bruke "anteriorcruciate ligament". Av disse var det kun 13som oppfylte inklusjonskriteriene, alle varallerede identifisert med PubMed databasen.Den systematiske gjennomgangen identifisertav PEDro, også identifisert av CochraneLibrary (63), inkluderte en studie som ikkevar identifisert av PubMed databasen (22).Totalt ble det således funnet 33 aktuelle arti-kler. Studier identifisert i Cochrane databasensom utelukkende hadde abstrakter ble eksklu-dert. En RCT ble ekskludert fordi det mangletdetaljer for kriterier eller henvisning til, ellerbeskrivelse av, rehabiliteringsprogrammet (46).

Av de 33 RCT’ene1 som er med i dennevurderingen, undersøkte 28 rehabiliterings-protokoller etter rekonstruksjon av ACL.Rehabiliteringsprogrammer for pasienteretter ACL-rekonstruksjon tar hensyn tiløvelser som belaster det nye graftet, i mot-setning til pasienter som ikke er operert.RCT’ene ble kategorisert i følgende områder:1. Rehabiliterings-protokoller2. Rehabiliteringsprogram med periodevis-

kontra kontinuerlig oppfølging av fysiotera-peut

3. Styrke-trening:- 3A: "Open kinetic chain" øvelser og "clo-

sed kinetic chain" øvelser- 3B: Nevromuskulær elektrisk muskel-sti-

mulering (NMES)4. Nevromuskulær trening5. Spesifikke øvelser

1. RehabiliteringsprotokollerEffekt av rehabiliteringsprogrammenes varigheter vurdert i to studier (22,28) Ekstrand et al.(22) undersøkte effekt av varigheten til heleprogrammet, Frosh et al. (28) vurderte effektav varigheten av individuelle treningsøkter. Forå vurdere effekt av varigheten på hele pro-grammet ble virkningen av et 8-måneders- vs.et 6-måneders (kontrollgruppe) rehabilite-ringsprogram etter ACL-rekonstruksjonsammenlignet (22). Ingen signifikante forskjellerble funnet mellom gruppene 12 månederetter kirurgisk behandling. Gjennomsnittstid forå gjenoppta idrett var ni måneder for åttemåneders programmet vs. seks måneder forkontrollgruppen basert på forfatterens kriteri-er (full ROM og 90% quadriceps muskelstyr-ke). En viss tendens til bedre kneleddsstabilitetble observert i 8-måneders gruppen.

Frosch et al. (28) undersøkte virkningen aven lang treningsøkt (2,5 timer, 3-5 gangeruken) vs. en mer vanlig treningsøkt i et reha-biliteringsprogram (30 minutter, 2-3 ganger iuken). Gruppen med forlenget rehabiliteringhadde signifikant forbedret funksjon definertmed Lysholm score og leddsans samt tidligereretur til arbeid, og forfatterne konkluderte

med at ekstra omkostningene ved et intensivtog forlenget fysioterapiprogram ble rettfer-diggjort av tidligere arbeidsførhet og forbe-dret knefunksjon.

Tovin et al. (66) sammenligning land- vs.vannbasert rehabiliteringsprogram (hydro-terapi) slik at øvelsene i begge programmenevar avstemt til hverandre, kun rehabiliterings-mediet (vann eller land) varierte mellomgruppene. Studien viste at vannbasert pro-gram ledet til betydelig høyere Lysholm scoreog redusert hevelse i kneleddet etter et 6-ukers program. Ingen forskjell mellom grup-pene ble registrert med tanke på gjenoppret-ting av quadriecps muskelstyrke, men detlandbaserte programmet ga betydelig bedrestyrke i hamstringsmuskulaturen.

Tyler et al. (67) sammenlignet effekt av fullvektbæring vs. avlasting de to første ukeneetter ACL rekonstruksjon evaluert med vas-tus medialis obliquus electromyografiske akti-vitet, bevegelsesutslag, knestabilitet, Lysholmscore samt patellofemorale smerter gjennom-snittlig 7,3 måneder etter inngrepet. I gruppensom belastet fullt ble det observert betydeligredusert forekomst av patellofemorale smer-ter.Videre ble det etter to uker observert øktmuskelaktivitet i vastus medialis obliques;denne forskjellen var imidlertid eliminert vedsenere oppfølgingstidspunktet. Forfatternekonkluderte med at øyeblikkelig vektbelast-ning ikke påvirket stabilitet i kneleddet ogresulterte i mindre patellofemoral smerter.

Metodologisk kvalitetIngen av de aktuelle studiene inneholdt beskri-velse av styrkeberegninger (power analyser) ogbare én studie hadde beskrevet randomiseringsmetoden (66). Studiene hadde relativt få pasien-ter ; fra 20 til 49 subjekter (22,28,66,67).Pasientene var ikke blindet i noen av studiene,alle studiene (unntatt ref. 22) var enkelt blindethvor bare vedkommende som undersøker ogevaluerer pasientene er blindet. To studier(22,66) omfattet baselinedata for noen av resul-tatmålingene, men viktige målinger som funksjo-nell kne-score og måling av muskelstyrke var ikkeregistrert, én studie oppga ingen baselinedata(28). Gjennomsnittlig oppfølgingsandel var rela-tivt høy: få pasienter falt fra i oppfølgingsperio-den, fra ingen (22) til to per gruppe (67).Imidlertid hadde bare to studier en oppfølgings-tid på minst et år (22,28). Rehabiliteringspro-grammet var godt beskrevet i kun én studie (66)og bare kort beskrevet i de andre (22,28). Ingenav studiene rapporterte detaljer om i hvilken gradpasientene virkelig gjennomførte treningspro-grammene (compliance). Utfallsmål (outcome) istudiene ble vurdert til å være klinisk relevante.

2. Rehabiliteringsprogram med perio-devis oppfølging kontra kontinuerligoppfølging av fysioterapeutRehabiliteringsprogram utført uten kontinu-erlig tilsyn av fysioterapeut blir i studiene kalt

hjemmebaserte treningsprogram (home-based training programs). De aller flestehjemmebaserte rehabiliteringsprogrammeneomfattet informasjon, oppfølging og evalue-ring av pasientens funksjon.Treningen foregikkoftest ikke i hjemmet, men der det var muligfor pasientene å gjennomføre den der. Dennetype treningsprogram blir i disse studienesammenlignet med rehabiliteringsprogramutført under kontinuerlig tilsyn av fysiotera-peut.

Virkningene av hjemmebaserte eller tre-ningsprogram uten kontinuerlig oppfølging avfysioterapeut sammenlignes med klinikkbaser-te rehabiliteringsprogrammer under kontinu-erlig oppfølging av fysioterapeut hos pasientersom har gjenomgått ACL-rekonstruksjon(6,53) og pasienter som er konservativbehandlet etter ACL-ruptur (1,23,71,73).

Tre RCT’er har sammenlignet et hjemme-basert vs. et klinikkbasert rehabiliterings pro-gram under tilsyn. Alle studiene observertedet samme; det var ingen signifikante forskjel-ler mellom gruppene. Schenk et al. (53)sammenlignet et hjemmebasert rehabilite-ringsprogram med gjennomsnittlig 2,9 fysiote-rapeutbesøk med et klinikkbasert programunder kontinuerlig tilsyn (gjennomsnittlig 14,2besøk hos fysioterapeut). Det ble ikke obser-vert signifikante forskjeller mellom gruppene,forfatterne konkluderte at et hjemmebasertprogram som inkluderte fysioterapeutbesøkfor vurdering, opplæring og modifisering kanvære like virkningsfullt og kostnadseffektivt forvoksne aktive personer som ikke driver idrettpå høyt nivå som et klinikkbasert programmed kontinuerlig tilsyn. Imidlertid antyder for-fatterne at denne typen hjemmebasert pro-gram kanskje ville kunne være utilstrekkeligfor pasienter under 18 år og for idrettsutø-vere på høyt nivå. Beard and Dodd (6) under-søkte effekten av ett til to timer kne under-visning i uken i som supplement til et hjem-mebasert rehabiliteringsprogram. Resultatenevar i samsvar med funnene til Schenk et al.(53); det ble ikke observert signifikante for-skjeller mellom gruppene. Fischer et al. (23)sammenlignet to forskjellige 6-ukers rehabili-teringsprogrammer, og viste at et hjemmeba-sert rehabiliteringsprogram etter ACL rekon-struksjon med seks besøk hos fysioterapeutvar like virkningsfullt som et rehabiliterings-program med gjennomsnittlig 20 besøk hosfysioterapeut. I hvilken grad pasientenegjennomførte treningsprogrammene (compli-ance) ble undersøkt ved hjelp av treningsdag-bok. Forfatterne konkluderte at kritiske kom-ponenter for å lykkes med et hjemmebasertrehabiliteringsprogram er omhyggelig utvalgav samvittighetsfulle pasienter, periodisk tilsynog oppfølging med fysioterapi for å sikre athvert rehabiliteringsmål blir oppfylt. Videreanbefalte de bruk av et øvelseshefte og engrundig oppfølging med både kort- og lang-tids vurdering.

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 46

KORSBÅNDSKADER

1 Tabell 1 med de 33 RCT’ene finnes på www.idrettsfysioterapi.no

Zatterstrom et al. (71,73) vurdert effekt av hjemme basert vs. kli-nikk basert rehabiliteringsprogram med kontinuerlig tilsyn hos pasi-enter som behandles konservativt etter ACL skade. En gruppe(n=100) ble fulgt for å vurdere effekten av to ikke-operative reha-biliteringsprogrammer, ett med kontinuerlig tilsyn vs. et selvstyrtrehabiliteringsprogram uten oppfølging de seks første ukene.Evaluering ble gjort etter 6-ukers- (71) og 12 måneders- (73) opp-følging. Pasientene i den selvstyrte gruppen ble instruert skriftlig ogmuntlig uten mulighet for ekstra besøk hos fysioterapeut for vur-dering av fremskritt og veiledning i løpet av seks ukers trening. Ingenforskjeller ble observert i gruppene med selvstyrt program vs. kon-tinuerlig tilsyn etter seks uker, unntatt for bedret styrke i quadricepsog hamstrings muskulatur hos mannlige subjekter i gruppen undertilsyn (71). Imidlertid trengte 49% av pasientene i den selvstyrtegruppen hjelp etter seks uker på grunn av redusert ROM og mus-kelatrofi i låret, og forlangte å komme over i gruppen med konti-nuerlig tilsyn. Forfatterne konkluderte at seks ukers rehabiliteringvar for kort tid for å oppnå normal mobilitet og kne-funksjon.Imidlertid bekreftet resultatene ved 12-måneders oppfølging desamme tendensene som i korttidsoppfølgingen. Resultatene varbasert på "intention to treat" analyser, siden hele 49% av subjektenei den selvstyrte gruppen gikk over til kontinuerlig tilsynsgruppenetter seks uker. Forfatterne konkluderte at instruksjon i den tidligerehabiliteringsperioden er avgjørende. I en oppfølgingsstudie obser-verte Ageberg et al. (1) 63 av de 100 pasientene i tre år. En kon-trollgruppe ble inkludert for å vurdere postural kontroll. De rap-porterte at 25% av individene i gruppen med kontinuerlig tilsyn og22% av individene i den selvstyrte gruppen ikke var i stand til åopprettholde balanse på ett ben i 20 sekunder ved 6-ukers opp-følgingen. Ingen betydelige forskjeller i postural kontroll ble obser-vert mellom de to gruppene; imidlertid hadde individene med ACLskade dårligere postural kontroll sammenlignet med den friske kon-trollgruppen helt frem til tre års oppfølgingen. Ett bens hoppe testviste betydelig bedret funksjon i kontinuerlig tilsynsgruppensammenlignet med de uten tilsyn. De konkluderte med at perso-ner med ACL-skade har dårlig postural kontroll selv 36 månederetter ACL-skade, og at kne funksjon, slik den blir vurdert etter hop-petest på ett ben, var normalisert i gruppen med tilsyn, men ikke iden selvstyrte gruppen.

Metodologisk kvalitetInformasjon om metoder for randomisering var tilgjengelig i allestudiene med unntak av én (23). Detaljer om blindingsprosedyrerer beskrevet kun i én studie (6). Baselinedata er angitt i alle under-søkelsene, med unntak av studien av pasienter med av ACL-skadebehandlet konservativt som er fulgt av Ageberg et al. ogZatterstrom et al. (1,71,73). Beard and Dodd (6) viste betydeligeforskjeller i baselinedata mellom gruppene for quadriceps og ham-strings muskelstyrke samt Lysholm score. Fem individer ble ikkefulgt opp i studien til Beard and Dodd (6), slik at bare 26 personerble inkludert i seks måneders vurderingen. De bemerket at "num-ber needed to treat" var beregnet, men det forelå ingen informasjonom hvor mange de ville trenge, sammenlignet med hvor mange dehadde med. Ageberg et al. (1) rapporterte at 36 subjekter var igjeni kontinuerlig tilsynsgruppen, 14 hadde gått over fra den selvstyrte,slik at den siste bare omfattet 13 personer etter oppfølgingen etter36 måneder. Fischer et al. (23) rapporterte ingen reduksjon i antallpersoner ved oppfølging ved seks måneder, unntatt ett individ somvar droppet ut på grunn av fot-kirurgi. Schenck et al. (53) rapporter-te at ingen falt ut ved oppfølgingstidspunktet.

Intervensjon ble beskrevet i alle undersøkelsene, de fleste defi-nert som rehabiliteringsfaser med type øvelser og aktiviteter intro-dusert en fastsatt tid etter kirurgisk inngrep.Tre av studiene henvis-te til en publikasjon hvor hele rehabiliteringsprogrammet varbeskrevet (1,71,73). Alle de hjemmebaserte rehabiliteringspro-

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 7

KORSBÅNDSKADER

Det er viktig å opprettholde kroppens fettsyrebalanse. Bio-Sport erden unike sportskuren som tilfører kroppen de livsviktigefettsyrene Omega-3 og Omega-6, som er med på å opprettholdeden riktige balansen mellom prostaglandinene i kroppen.

Uansett om man er eliteidrettsutøver, mosjonist eller har et arbeidhvor en utfører monotone bevegelser hele dagen, vil det alltidvære ubeleilig å bli tvunget til å ta en langvarig pause. Unngådet med Bio-Sport, som inneholder livsviktige fettsyrer ogantioxidanter som hjelper deg med å holde deg fysisk aktiv -også i de periodene hvor du belaster deg maksimalt.

Pharma NordSyretårnet 25, 3048 DrammenTlf.: 32 82 70 00, Fax.: 32 82 70 35

Bio-Sport kan fåes kjøpt på apotek, Vita og i helsekostforretninger.

Når skadener skjedd...

grammene unntatt ett (71) omfattet fysiotera-peutbesøk for vurdering og kontroll av fremskrittog målsetting. Rehabiliteringsprogrammene vari-erte i lengde fra seks til 24 uker (23,73).

Compliance ble bare målt i én studie,gjennom bruk av treningsdagbok, et heftemed alle øvelsene for hver uke (23). En studiebeskrev at nesten halvparten av pasientenetrengte å flytte over fra selvstyrt gruppe tiltreningsgruppe under tilsyn (73). De flestestudiene brukte klinisk relevante utfallsmål,men noen rapporterte bare korttids oppføl-ging (6,23,71). I en studie (71) var oppføl-gingstiden bare seks uker. For protokoller utover seks uker var funksjonelle knetester ogmuskelstyrketester inkludert. Informasjon omarbeidsførhet var ikke angitt.

3. StyrketreningSelv om rehabiliteringsprogrammer etter ACL-skade eller rekonstruksjon omfatter styrketre-ning av flere muskelgrupper i underekstremite-tene, er det størst fokus på trening den muskel-gruppen som er mest affisert etter ACL skade:quadriceps. Svakhet i quadriceps muskulaturenforblir en av de største utfordringene for pasientog fysioterapeuter, det er vist at svakhet i quadri-ceps muskulaturen kan vare i opp til to år etterACL konstruksjon (49). Quadriceps styrke etviktig mål for pasientens tilfredshet etter ACL-rekonstruksjon (49) og hele 71% av variabilite-ten i Cincinnati-kne-scoren kan forklares av for-skjeller i smerte og quadriceps muskelstyrke toår etter ACL-rekonstruksjon (49).Videre er detvist en signifikant sammenheng mellom quadri-ceps styrke og knefunksjon under gange (37,58).

American College of Sports Medicineanbefaler styrketrening med 8-10 repetisjo-ner to ganger i uken, dette medfører en 2-9%økning i styrke hver uke, avhengig av opp-rinnelig styrke og intensitet (2). De første seksukene etter treningsstart skyldes dette sann-synligvis nevral tilpasning, mens ytterligerebedring trolig skyldes gradvis muskelhypertrofi(36). Øvelser for å øke muskelstyrke etterACL-skade bør ta utgangspunkt i disse anbefa-lingene for å oppnå treningseffekt. Derfor erintensitet, frekvens og varighet viktige variableri treningsprotokollen og av stor betydning nårman undersøker dokumentasjon for effekt avstyrketrening etter ACL-skade eller rekon-struksjon. Pasientens individuelle mål for ønskettype og nivå av sportsaktiviteter bør ha inn-virkning på anbefalinger for hyppighet og opti-mal dosering i forhold til kneets dysfunksjon.

Flere type intervensjoner kan brukes formuskelstyrke trening. Øvelser med beteg-nelsen "open kinetic chain" og closed kineticchain" er de vanligste metoden for å gjenopp-rette muskelstyrken i underekstremiteten, ogda spesielt quadriceps muskelstyrke, etterACL-rekonstruksjon. I tillegg har nevromusku-lær elektrisk stimulering (NMES) værtanvendt for styrking av quadriceps muskulatu-ren kort tid etter ACL-rekonstruksjon.

3A. "Open kinetic chain" (OKC) eller"closed kinetic chain"(CKC) øvelser Styrkeøvelser for underekstremiteten blirvanligvis definert som OKC eller CKC øvelser.Øvelser med distalt segmentet av benet fik-sert blir referert til som CKC, mens øvelserutført med distalt segment bevegelig blir refe-rert til som OKC.Tidlig i 1990-årene ble CKCøvelser ofte anbefalt til ACL rehabilitering,fordi de mest brukte OKC kneekstensorøvelser var antatt å øke belastningen på ACL(3,8,11,12,33). CKC øvelser ble introdusertsom mer funksjonelle, og antatt å beskyttetransplantatet etter ACL rekonstruksjon fraoverdrevet belastning samtidig som øvelseneogså ledet til gjenvunnet muskelstyrke iunderekstremiteten, og erfaringene fra klinis-ke studier tydet på at CKC øvelser resultertei bedre kne funksjon (15,47,56,64).

Quadriceps kontraksjoner nær full eksten-sjon har i flere studier vist seg å medføre signi-fikant økt belastning på ACL. Ekstensjonsøvelser gir ulik belastning på ACL belastningsavhengig av knefleksjon, og grad av muskelkon-traksjon (motstand). Mens øvelser som omfat-ter ensidig hamstringsmuskelkontraksjoner ikkeøker belastningen på ACL i noen knestillingeller grad av muskelkontraksjon, vil bruk avquadriceps muskulaturen være med på å økestrain på ACL. Flere forfattere som indirektehar målte belastningene på ACL ved ulikeøvelser, har konkludert med at CKC øvelserhar vært tryggere enn OKC øvelser(40,65,69,74). Belastningen på ACL har ogsåvært evaluert direkte ved DVRT målinger vedOKC og CKC øvelser. (12,27). Resultateneindikerte at maksimal ACL belastning underknebøy (både med og uten elastisk motstand)ikke var signifikant annerledes enn de belast-ningsverdiene som tidligere var funnet underaktivt sittende knefleksjon-/ekstensjon (OKC).Dette kan tyde på at ikke-vektbærende ogvektbærende øvelser produserer omtrentsamme belastning på ACL, begge avhengige avknefleksjonsvinkel. Dette kan indikere at ikke-vektbærende øvelser kan introduseres likeraskt etter ACL rekonstruksjon som vektbæ-rende øvelser, men at man må vite hvilke kne-fleksjonsvinkler øvelsene bør utøves innenfor.

I fem RCT’er er forskjellene mellom CKCog OKC øvelser undersøkt. I studien avBynum et al. (15) ble 100 ACL rekonstruertepasienter randomisert inn til 24-ukers rehabi-literingsprogrammer bestående av OKC ellerCKC. Det ble funnet lavere gjennomsnittligkneledds instabilitet og bedret funksjoneltresultat i CKC gruppen.

Mikkelsen et al. (42) undersøkte effekt avOKC øvelser i tillegg til CKC øvelser i et rehabi-literingsprogram etter ACL rekonstruksjon. Deførste seks ukene fikk begge gruppene rehabili-tering bestående av tøyninger, balansetrening,CKC øvelser, og hamstring trening. Etter uke seksomfattet OKC gruppen også isokinetisk konsen-trisk og eksentrisk quadriceps øvelser. Øvelser

startet fra 90 til 40 grader knefleksjon, medgradvis økning til 90-10 grader. Begge rehabilite-ringsprogrammene varte seks måneder. Ingensignifikante forskjeller i kneinstabilitet eller ham-stringsstyrke ble observert mellom CKC ogCKC+OKC gruppene. En signifikant bedring iCKC+OKC gruppen ble observert for quadri-ceps styrke seks måneder etter operasjon, ogsignifikant flere pasienter vendte tilbake til idretti CKC+OKC gruppen enn i CKC gruppen.

Hooper et al. (35) evaluerte et 4-ukers OKCog CKC treningsprogram som startet to ukeretter ACL rekonstruksjon. Kinematiske og kine-tiske forskjeller under funksjonelle aktiviteter(gange, gå opp trapp, gå ned trapp) ble sammen-lignet for de to gruppene uten at klinisk relevan-te forskjeller ble observert. Morrissey et al. (44)fulgte denne pasientkohort videre og fant ingenforskjeller i kneinstabilitet eller patellofemoralesmerter (43) mellom OKC og CKC gruppene iden tidlige perioden etter ACL rekonstruksjon.Man fryktet at økt press på patellofemoral led-det kunne inntreffe under OKC øvelser, og der-ved resultere i fremre kne smerter. Dette bleimidlertid ikke observert, og resultatene står ikontrast til utbredt klinisk oppfatning om atOKC øvelser er mer irriterende for patellofe-moralt leddet enn CKC trening.

Metodologisk kvalitetDen metodologiske kvaliteten til de fem rando-miserte kliniske studiene som er gjennomgått iinnenfor dette feltet varierte sterkt. Morrisseyet al. (43) fant ingen signifikante forskjeller ogderes resultater kunne være influert av mangelpå statistisk styrke. Selv om studien rapportertestyrkeberegninger for 60 subjekter, genererteundersøkelsen tre forskjellige artikler med pre-sentasjon av henholdsvis 36, 37 og 43 pasienter.De andre studiene omfattet 100 (15) og 44individer (42), uten å rapportere statistiske styr-ke. Blokkrandomisering, med blokker på fire, blebrukt i to studier (35,43). Randomisering medforseglede og nummererte konvolutter ogcomputergenerert randomisering ble brukt i enstudie (15). Mikkelsen et al. (42) rapporterte atpasienter ble randomisert i to grupper på 22individer, hvert individ i gruppe 1 (CKC øvelser)ble matchet med en annen pasient i gruppe 2(CKC+OKC) for alder, kjønn og aktivitetsnivå.

I ett tilfelle ble studien referert som en enkeltblindet studie med testpersonene blindet (43).Selv om Hooper et al. (35) og Morrissey et al.(44) ikke rapporterte om studien var blindet,antar vi at begge disse studiene var enkelt blin-det siden det var den samme pasientgruppensom ble studert. I studien til Mikkelsen et al. (44)var ikke detaljer om blindings prosedyrer til-gjengelig. Bynum et al. (15) skrev at testpersone-ne var blindet ved 19-måneders oppfølgingen.Blinding av pasientene ble ikke ansett som mulig.

Baselinedata og hvor mange pasienter somfalt ut av studiene (lost to follow-up) var til-gjengelig i alle studiene. Hooper et al. (35)rapporterte at seks individer forsvant ved

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 48

KORSBÅNDSKADER

seks ukers oppfølgingen. Bynum et al. (15) rapporterte at treindivider ikke fullførte rehabiliteringsprotokollen, 12 pasien-ter (seks i hver gruppe) falt ut ved et års oppfølgingen (totalt85 individer kom tilbake for oppfølging ved et år). Men bare64 pasienter kom tilbake for den objektive evalueringen medKT-1000 kneartrometer målinger, bevegelsesutslags testing(ROM), og patellofemoral smerte evaluering. Mikkelsen et al.(42) rapporterte ingen som falt ut av studien ved oppfølgings-tidspunktet. Beskrivelsen av rehabiliteringsprotokollene i studi-ene redegjorde for hovedforskjellene mellom programmenehva angikk ulike typer øvelser. Compliance ble registrert på ulikmåte.Tre av studiene som inkluderte samme pasientmaterialebrukte samme rehabiliteringsprotokoll: trening tre ganger iuken i fire uker med seks ukers oppfølging (35,43,44).Compliance i disse studiene ble registrert og minst syv behand-lingssesjoner ble brukt som minimum for å kunne inkluderes ianalysene.Tre individer holdt seg ikke til denne standarden, ogble derfor ekskludert fra analysene. De to andre studiene rap-porterte ingen kriterier for compliance eller detaljer om hvormye pasientene virkelig deltok i det 6-måneder lange interven-sjonsprogrammet (15,42), men Mikkelsen et al. (42) rappor-terte at alle personene var under tilsyn i seks måneder underrehabiliteringsprogrammet ved sykehuset.

Relevante utfallsmål ble inkludert, men én studie rapporter-te utilstrekkelig måling av fremre knesmerter (15). Seks måne-ders oppfølging er for kort observasjonstid for å konkludereat det ikke var signifikante forskjeller i kneinstabilitet mellom degruppene. Bare to av studiene viste tilfredsstillende oppføl-gingstid (15,42); de andre (35,43,44) hadde en seks ukersobservasjonstid postoperativt, en periode som er for kort til åvise noen signifikante og klinisk relevante resultater.

3B. Nevromuskulær elektrisk stimuleringNMES og ulike quadriceps styrkeøvelser er to øvelsesformersom er i utstrakt bruk innen rehabilitering for å bedre mus-kelstyrke, NMES er nok mer brukt i USA enn i Norge.Fysiologiske forskjeller mellom voluntære quadriceps mus-kelstyrkeøvelser og NMES utløst muskelkontraksjoner hartidligere vært beskrevet (17) der en større andel av type IImuskelfibre rekrutteres i en elektrisk utløst muskelkontrak-sjon (21). Under voluntær muskelkontraksjoner blir mindremotonevroner som innerverer type I muskelfibre aktivert førde større motonevroner som innerverer type II muskelfibre.Derfor kan type II muskelfiber øke i større grad ved NMES iforhold til voluntære muskelkontraksjoner (68). I elektriskutløste muskelkontraksjoner skjer synkrone depolariseringer,sammenlignet med den asynkrone depolariseringen undervanlige voluntære muskel kontraksjoner.

Tretten identifiserte RCT’er undersøkte virkningen avNMES på quadriceps muskelstyrken og/eller knefunksjonenetter ACL-skade og rekonstruksjon.Arvidsson et al. (4) var deførste som i RCT undersøkte virkningen av elektrisk stimule-ring av quadriceps etter ACL rekonstruksjon. Etter immobili-sering ble 38 pasienter behandlet med elektrisk stimulering avquadriceps ved hjelp av en batteridrevet stimulator (f = 40Hz), 30-minutters behandling, tre ganger daglig i fem og enhalv uke. Ingen effekt ble observert hos mannlige pasienter,derimot hadde kvinnelige pasienter signifikant effekt av elek-trisk muskel stimulering på smerte og quadriceps funksjon.

Sisk et al. (57) undersøkte virkningen av daglig NMES påquadriceps muskelstyrke hos 22 pasienter i seks uker etterACL rekonstruksjon. De undersøkte om kombinasjonenNMES og voluntære øvelser ville gi større isometrisk styrkeenn bare voluntære øvelser alene. Gipsen hadde et vinduover distale del av quadriceps muskulaturen, slik at elektrisk

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 9

KORSBÅNDSKADER

stimulering kunne starte dag tre eller firepostoperativt. Pasientene ble behandlet medelektrostimulering åtte timer daglig i seks ukermed 40 Hz. Forfatterne fant ingen forskjellmellom de to gruppene.Wigerstad-Lossing etal. (68) undersøkte også virkningen av NMESkombinert med voluntære øvelser sammenlig-net med et program med utelukkende volun-tære øvelser etter ACL- rekonstruksjon. NMESgruppen ble behandlet med elektrisk stimule-ring av quadriceps muskulaturen tre gangerukentlig, med en frekvens på 30 Hz. Det bleobservert mindre isometrisk quadriceps mus-kelstyrke i NMES gruppen enn gruppen utenelektrisk stimulans, samt betydelig mer atrofi avquadriceps muskulaturen (målt med compu-tertomografi) i kontrollgruppen enn i NMESgruppen under immobiliserings perioden.

Delitto et al. (17) undersøkte virkningen avNMES sammenlignet med voluntære øvelserfor å styrke lårmusklene etter ACL rekon-struksjon hos 20 pasienter med voluntæreøvelser vs. elektrisk stimulering fem dagerukentlig i tre uker, de første seks ukene etterACL rekonstruksjon. Signifikant bedret eks-tensjon og fleksjon muskelstyrke ble obser-vert i NMES gruppen enn i gruppen sombare hadde gjennomført voluntære øvelser.

Draper and Ballard (20) sammenlignetNMES med elektromyografisk biofeedbackhos 30 pasienter for å gjenvinning quadricepsfunksjon etter ACL rekonstruksjon. I tillegg tilNMES eller elektromyiografisk biofeedbackgjennomførte pasientene hjemmeprogrammed voluntære øvelser for å styrke muskel-styrke i quadriceps de fire første postoperati-ve ukene. Studien viste bedret isometriskmaks styrke i gruppen som brukte biofeed-back sammenlignet med de som hadde bruktNMES, og forfatterne forklarte dette med atbiofeedback bedre fasiliterer de nevraleendringene som inntreffer sammen med øktstyrke, sammenlignet med NMES.

Snyder-Mackler et al. (61) sammenlignetendringene i quadriceps muskelstyrke oggange hos ti personer etter ACL rekonstruk-sjon. Begge gruppene gjorde voluntæreøvelser i fire uker, en gruppe fikk i tilleggNMES. De fant signifikant bedret quadricepsmuskelstyrke og normalisering av bevegelses-utslag under gange i gruppen som fikk NMES.Forfatterne rapporterte også en signifikantsammenheng mellom variabler fra ganganaly-se og quadriceps muskelstyrke.

En multisenter studie med 110 ACL rekon-struerte pasienter evaluerte virkningen avvoluntære CKC øvelser sammenlignet medbåde høy- og lavintensitet NMES. (58).Studien viste at høyintensitet NMES som sup-plement til voluntære øvelser bedret quadri-ecps muskelstyrken signifikant sammenlignetmed bare voluntære øvelser (58). Det ervidere utviklet en dose-respons kurve forvirkningen av lav- og høyintensitet NMES forå finne dosen som må til for å bedre quadri-

ceps muskelstyrken (59). En signifikant lineærkorrelasjon mellom treningsintensitet ogquadriceps muskelkraft er beskrevet. Snyder-mackler et al. (58) fant ingen korrelasjonmellom den elektrisk utløste kontraksjons-styrken og økt quadriceps muskelstyrke igruppen som brukte bærbar, lavintensitet sti-mulator. Forfatterne konkluderte at bruk avhøyintensitet elektrisk stimulering var nødven-dig dersom målet for behandlingen var å gjen-vinne quadriceps muskelstyrke i de tidlige faserav rehabilitering etter ACL rekonstruksjon.

Lieber et al. (38) evaluerte også virkningenav NMES og voluntære muskelkontraksjoner2-6 uker etter ACL rekonstruksjon.Forfatterne rapporterte at dersom de inten-siteten (dose) ble matchet mellom gruppene,var NMES og voluntære øvelser like effektive.

Paternostro-Sluga et al. (45) undersøkteeffekten av en bærbar, batteridrevet stimule-ringsenhet for NMES med 30 og 50 Hz påmuskelatrofi etter ACL rekonstruksjon. I dennestudien ble de voluntære øvelsene utført medstørre intensitet enn det som er beskrevet itidligere studier. Forfatterne konkluderte atNMES ikke ga tilleggseffekt og at økt styrke iquadriceps og hamstrings muskulaturen mestsannsynlig skyldtes de voluntære øvelsene.

Rebai et al. (48) evaluerte virkningene av toNMES protokoller (80 og 20 Hz) kombinertmed voluntære muskelkontraksjoner hos tipasienter ved rehabilitering av lårmuskelstyr-ke etter ACL rekonstruksjon. Tolv uker etterkirurgi hadde 20 Hz gruppen en 21% quadri-ceps styrke defisitt vs. 58% defisitt i 80 Hzgruppen. I tillegg ble det observert en signifi-kant større økning i subkutant fettprosent i 80Hz gruppen, analysert med magnetisk reso-nans imaging (MRI).

Fitzgerald et al. (26) modifiserte nyligNMES protokollen for pasienter som ikkekunne gjennomføre isometriske NMESkontraksjoner med kneet i 65 grader kneflek-sjon. Denne modifiserte protokollen vil kunnepasse for pasienter med patellofemorale pro-blemer og for klinikere som ikke har dynamo-meter tilgjengelig. Det ble rapportert at høy-intensitet NMES i tillegg til standard rehabilite-ringsøvelser signifikant bedret quadriceps mus-kelstyrken og knefunksjon 12 og 16 uker etterACL rekonstruksjon.

Metodologisk kvalitetMetoder for randomisering var ikke oppgittfor de fleste studiene som er evaluert oven-for. Kun en studie (20) beskrev randomise-ringsmetoden, stratifisert randomisering, foralder og kjønn. Noen av studiene hadde lavtantall individiver inkludert uten å rapporterestatistisk styrke (19,17,48,57,58). De flestestudiene rapporterte enkelt blindet studiede-sign (17,20,26,61). Paternostro-Sluga et al.(45) rapporterte om et enkelt blindet studie-design, men at i tillegg var pasientene blindetfor type elektrisk stimulering. Men pasientene

kunne vanskelig blindes for voluntære øvelsereller NMES. En studie oppga ikke om studienvar blindet (57). Noen studier oppgav ingenbaselinedata, men anvendte bare gruppesam-menligninger ved oppfølginger eller brukte detandre beinet som kontroll (17,20,45,57). Flerestudier rapporterte kun korttids oppfølging ogingen eller svært få pasienter trakk seg fra stu-diene ved oppfølging. Intervensjonene ble rela-tivt godt beskrevet i studiene, men NMES pro-tokollene var vanligvis bedre beskrevet ennøvelsesprotokollene. Treningsdagbok for åregistre compliance til NMES protokollene varvanlige, men ikke gjennomført for de flesteøvelsesprogrammene. Noen forfattere anførteat medvirkning var umulig å registrere på grunnav hjemmeøvelser (17,57), mens andre (26)etablerte kliniske milepæler for hver rehabilite-ringsfase og registrerte fremskritt basert på dekliniske milepælene. Målinger av muskelstyrkevar med i alle studiene. Men bare én studie(26) inkluderte både muskelstyrke-, funksjonellscore-, og smerteutfalls målinger, og én under-søkelse inkluderte måling av muskelstyrke,gangvariabler, og måling av kneinstabilitet (61).Noen studier inkluderte bare målinger avmuskelstyrke (17,45,57). Andre omfattet CT(68) og MRI (48). Studiene rapporterte 3-12ukers intervensjonstid og de fleste undersø-kelsene rapporterte testing før og etter tre-ning, uten tilleggsoppfølginger. Bare to studierhadde et års oppfølging (38,45).

4. Nevromuskulær treningKneets biomekaniske egenskaper endresetter ACL-skade. Men, isolert gjenopprettingav de biomekaniske forhold er vist å være util-strekkelig for gjenopprette det funksjonelleresultat (54,60). Nevromuskulær trening sti-muler endringer i muskelaktivitetsmønstreneog bedrer derved den dynamiske stabilitetenunder funksjonelle aktiviteter (70).Nevromuskulær trening er derfor blitt inte-grert i ACL rehabiliteringsprotokoller (24,50).Endret nevromuskulær respons kan resulterei dynamisk instabilitet med tilbakevendendeepisoder av svikt (subluksering). Derfor erbåde mekanisk stabilitet og nevromuskulærkontroll viktige for langtids funksjonelt resul-tat, og begge aspekter må tas i betraktning nårman gjennomfører rehabiliteringsprogrametter ACL rekonstruksjon.

Tre RCT’er ble identifisert i denne systema-tiske oversikten. De undersøkte effekten avnevromuskulær trening; to studier evaluertevirkningen av et konservativt rehabiliterings-program etter ACL-skade (7, 25) og én studieble utført med pasienter etter ACL rekon-struksjon (39). Beard et al. (7) undersøkte virk-ningen av to 12-ukers rehabiliteringsopplegg;ett med fokus på muskelstyrketrening og etnevromuskulært program for pasienter medACL-skade. Signifikant bedring i hamstringsaktiviteten samt den kliniske knefunksjon(Lysholm score) ble funnet i gruppen med

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 410

KORSBÅNDSKADER

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 11

KORSBÅNDSKADER

nevromuskulær trening, sammenlignet medgruppen som hadde tradisjonell styrketrening.

Fitzgerald et al. (25) evaluerte effekten av åsupplere et standard ACL rehabiliteringspro-gram med nevromuskulært treningsprogram(perturbation trening) for personer medrøket ACL. Begge programmene bestod av titreningssesjoner over fem uker. En screening-test ble benyttet for å identifisere personermed et potensiale til å gjennomføre et kon-servativt rehabiliteringsprogram, kun disse bleinkludert i den randomiserte studien. Beggetreningsprogrammene tillot pasientene ågjenoppta idrettsaktiviteter på høyt nivå etterendt treningsprogram, men flere personer iprogrammet med perturbation trening gjen-opptok idrett på høyt nivå uten episoder medinstabilitet/svikt i kneet.

Liu-Ambrose et al. (39) undersøkte virk-ningene av et nevromuskulært treningspro-gram sammenlignet med et styrketrenings-program for pasienter som hadde gjennom-gått ACL rekonstruksjon. Treningen blegjennomført to ganger i uken i 12 uker, underledelse av en fysioterapeut. Den nevromusku-lære treningsgruppen viste en signifikantbedret isokinetisk muskelkraft, men beggegrupper bedret maks hamstringskraft.

Metodologisk kvalitetRandomiseringsmetode ble oppgitt i én studiesom tilfeldig utvelgelse og matching for kjønn, tidsiden skade, frekvens i sport, og frekvens i svikt(7). En annen studie beskrev at randomiseringenble gjennomført ved computergenerert metode(25). Den andre studien (39) oppga ingenmetode for randomisering. Statistisk styrkebe-regninger var beskrevet i kun én studie (39),men i den var det begrenset informasjon omhvor mange som skulle ha vært inkludert.Blindingsprosedyrer var bare oppgitt i en studie(7). Baselinedata var oppgitt i alle studiene. Kunfå pasienter falt fra i undersøkelsene, sju pasien-ter falt ut av studien før oppfølgingstidspunktenei én studie (7), to pasienter i en annen studie(25), og antall var ikke oppgitt i den siste studien(39). Intervensjoner var godt beskrevet i alle stu-diene. Treningsprogrammene varte fem uker(25) og 12 uker (7). Compliance var registrert iform av antall fullførte treningssesjoner i de for-skjellige treningsprotokollene (7,39), eller somkriterier for å fullføre studien (25). Beard et al.(7) beskriver compliance som til to gangerukentlig i 12 uker, men hadde ingen compiliancedata for de anbefalte hjemmeprogrammene forbegge grupper. Relevante kliniske utfalls mål varinkludert i undersøkelsene, men én av studieneburde ha inkludert data om muskelstyrke (7).Oppfølgingstid var utilstrekkelig, og spente barefra 12 til 24 uker.

5. Spesifikke øvelserSvært få spesifikke øvelser er evaluertgjennom RCT’er. Faktisk ga bare tre identifi-serte RCT’er grunnlag for å foreskrive

bestemte øvelser (14,31,41). Spesifikkeøvelser er også blitt undersøkt med tanke påbiomekaniske og muskelaktivitets forhold.

Hehl et al. (31) undersøkte virkningen av åinkludere isokinetisk styrketrening syv til niuker etter ACL rekonstruksjon. Signifikantebedringer i muskelstyrke ble observert i grup-pen som fikk isokinetisk styrketrening i tilleggtil vanlige øvelser, og ingen signifikante for-skjeller i kneinstabilitet ble observert seksmåneder etter kirurgi.

Blanpied et al. (14) undersøkte effekten avå inkludere en "lateral-slide" øvelse på et skli-brett i et hjemmebasert program åtte ukeretter ACL rekonstruksjon. Forfatterne rap-porterte en signifikant 38% økning i kneetstopp isometriske ekstensjonskraft, sammenlig-net med kontrollgruppen.

Meyers et al. (41) undersøkte virkningen av"step-master" som alternativ til sykling for pasien-ter fire uker etter ACL rekonstruksjon.Programmene varte i åtte uker, inkluderte 24 tre-ningssesjoner som varte fra 15 minutter medprogresjon til 60 minutter. Individene i beggegrupper var uten kirurgiske komplikasjoner, haddefull vektbæring, og symmetrisk gange. Ingen signi-fikante forskjeller ble påvist mellom de to moda-litetene, og forfatterne konkluderte at det ikkemedførte noen negative virkninger å bruke "step-master" sammenlignet med sykkelergometri.

Metodologisk kvalitetRandomiseringsmetoder var ikke oppgitt inoen av disse studiene av spesifikke øvelser.Hehl et al. (31) skulle trolig ha inkludert stra-tifikasjon ved randomisering, fordi de inklu-derte to typer ACL kirurgi. Ingen studierinkluderte statistisk styrkeberegninger, og enstudie omfattet bare 14 pasienter (14).Blinding ble ikke oppgitt i noen av disse trestudiene. Baselinedata ble bare oppgitt i énstudie (14). Videre ble utfallsmålene for demest relevante testene (quadriceps muskel-styrke) ikke rapportert. Målinger av isokine-tisk muskelstyrke ble bare oppgitt for detuskadede beinet, uten å gi noen data for detskadede beinet. Klinisk relevante utfallsmålmanglet i én studie (31). Resultatmålingen"lår-omkrets" mangler sensitivitet og spesifi-sitet, og ville ikke bli ansett som gyldig resul-tatmåling for lårmuskelstyrke. Tilstrekkeligoppfølgingstid manglet i to av studiene(14,41). Hvor mange individer som falt fra bleikke rapportert i noen av de tre studiene(14,31,41). Intervensjonene var beskrevet,men ingen studier nevnte compliance.

KonklusjonEffekt av forskjellige ACL rehabiliteringspro-gram er vurdert basert på RCT’er fra seksulike områder: rehabiliteringsprotokoller, hjem-merehabilitering med periodevis oppfølging avfysioterapeut sammenlignet med trening underkontinuerlig tilsyn av fysioterapeut, CKC versusOKC øvelser, NMES for quadriceps muskel-

styrking, nevromuskulær trening og spesifikkeøvelser brukt i rehabiliteringsprogrammer.Flere av RCT’ene i denne systematiskegjennomgangen har signifikante svakheter ogkonklusjonene som kan trekkes blir derforbegrensede; tilfredsstillende statistisk styrkebe-regninger, beskrivelse av compliance og blin-dingsprosedyrene mangler i mange av studi-ene. Compliance, som er én av de viktigstevariablene knyttet til dose-respons-forhold foreffekt, er dårlig beskrevet. Enhver studie sominkluderer bruk av intervensjoner under anbe-falt frekvens, intensitet og varighet av muskel-styrke trening bør ikke inngå i en systematiskoversikt. Dose-respons kurver for NMES errapportert i én studie (59). Dose-respons kur-ver for nevromuskulær trening er ikke angitt inoen av studiene. Tilstrekkelig oppfølgingstidmangler i de fleste studiene, og derved en storbegrensning med tanke på utarbeiding av "evi-dence-based" anbefalinger. Langtids oppfølginger vesentlig for å vurdere effekten av rehabili-teringsprogrammer etter ACL-skade og rekon-struksjon – en av de viktigste negative konse-kvensen i langtidsperspektiv er utvikling avgonartrose. En eller to RCT’er innen én av defire følgende rehabiliteringsområdene har til-strekkelig metodologisk kvalitet til å bli vurdertsom relativt god kvalitet; imidlertid oppfylleringen av de inkluderte studiene inkludert allekriterier for høy metodologisk kvalitet: hjem-mebasert rehabilitering versus rehabiliteringunder tilsyn (23,53), CKC versus OKC (15,42),NMES (58), og nevromuskulær trening (7).

Umiddelbar vektbæring etter ACL rekon-struksjon kan anbefales. Rehabilitering av pasi-enter med ACL skade eller rekonstruksjonmå ha oppfølging av fysioterapeut, men opp-følging ved hver treningsøkt ser ikke ut til åvære nødvendig ved behandling av motiverte,vel informerte pasienter over 18 år som ikkeer toppidrettsutøvere. Litteraturen støtterbruk av CKC øvelser for å bedre funksjonenetter ACL skade, men OKC øvelser med kne-vinkler større enn 40 graders fleksjon i tidligpostoperativ fase ser ut til å bedre quadricepsmuskelstyrken uten å øke belastningen påACL og det patellofemorale ledd. Imidlertider det behov for flere langtids oppfølgingsstu-dier for å evaluere effektene av OKC øvelsertidlig etter ACL rekonstruksjon.

Det foreligger dokumentasjon på at høyin-tensitet NMES i tillegg til voluntære øvelserbedrer isometrisk quadriceps muskelstyrke.Bruk av NMES i 65 graders knefleksjon sombeskrevet i studiene, kan anbefales uten reser-vasjon med tanke på evt. belastning på ACL.Dokumentasjon med tanke på effekt av nev-romuskulær trening er foreløpig noe begren-set, men så langt tyder resultater fra kliniskestudier på lovende effekter både på knefunk-sjon og økt nevromuskulær kontroll.

Referanser og tabell 1:www.idrettsfysioterapi.no

Velkommen til Norges første spesialpraksis for klinisk og sonografisk skulderdiagnostikk.

Dr. Per Sunde er Idrettslege NIMF, og har mangeårig erfaring innen emnet, med skolering og veiledning bl.a. av senioroverlegeA. Bouffard ved radiologisk avdeling, Henry Ford Hospital, Detroit.

En kombinert klinisk-sonografisk skulderundersøkelse bidrar til å endre vanlig norsk undersøkelsespraksis.

Hos de fleste skulderpasienter anbefales ultralyd som første videre-undersøkelse etter den kliniske undersøkelsen. Man vil gjennom en klinisk-sonografisk dynamisk beggesidig undersøkelse kunne få opplysninger om strukturdetaljer som ofte ikke kan skaffes påannen måte. Undersøkelsen er smertefri og pasientvennlig, utenkontraindikasjoner og uten strålebelastning.

De fleste blir overrasket over hvor raskt og effektivt man således hos de fleste skulderpasienter kan skaffe seg tilstrekkeliginformasjon for videre rådgivninger og behandlinger.

Klinikken tar imot direkte henvendelser.

Honorar kr. 600. Tillegg kr. 100-200 dersom injeksjoner. Disse vil i så fall som oftest foretas ultralydveiledet.

Klinikken kan tilby:• Raske vurderinger ved akutte hendelser/ -tilstander,

f.eks. spørsmål om cuffruptur. Disse er langt hyppigere enn de fleste er klar over.

• Impingement-/instabilitetsvurderinger

• Differensialdiagnostiske vurderinger ved forskjellige slags smerter og stivheter i skuldrene: a) Tendinitter/tendinoser?b) Kalkdannelser?c) Patologiske væskedannelser?, f.eks. Bursaer

– årsaker til disse.d) Acromioclavicularleddsproblemer?e) Frozen shoulder?

• Nytt tilbud: ECSW (sjokkbølge)-behandling, f.eks ved calcifiserte cufftendinoser.

SKULDERKLINIKKENBislett legesenter 23 19 60 80 – www.persunde.no

VestMed (Volvat) i Tønsberg 33 35 21 01Friskvernklinikken i Asker 66 75 23 00

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 13

Fysioterapeut Kjersti Storheim og dr. scient. Monica Klungland Torstveit ble tildelt hver sin Vitalpris 2004 under årets Idrettsmedisinske Høstkongress i Harstad. Forskningsrådenes (FFI/NIMF) begrunnelse for tildelingene er gjengitt

på neste side. Presentasjon av deres arbeider er også med i dette nummeret av tidsskriftet.

Vi gratulerer begge to med prisen, og ønsker lykke til med videre forskning!

VITALPRISENE 2004til Kjersti Storheim og Monica Klungland Torstveit

Kjersti Storheim og Monica Klungland Torstveit ble overrakt Vitals Idrettsmedisinske Pris under høstkongress i Harstad. Foto: Einar Nymoen.

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 414

Vitalprisen for beste forskningsprosjekt i idrettsfysioterapi er i år tildelt fysioterapeut Kjersti Storheim. Prisforedraget er en delav hennes doktorgradsarbeid som er gått ut fra Norges Idrettshøgskole, Institutt for idrettslige og biologiske fag.

Kjersti Storheim har, sammen med kolleger fra Rikshospitalet, Bærum Trim & Fysioterapi og Norges Idrettshøgskole sammen-lignet effekten av fysisk trening versus en kognitiv intervensjon med individuell samtale og veiledning, på pasienter sykmeldt forsubakutte korsryggsmerter. I alt 93 pasienter fra Asker og Bærum ble inkludert i studien. Resultatene av undersøkelsen viser attreningsgruppen hadde best effekt på smerte og var mest fornøyd med behandlingen. Den kognitive gruppen hadde best effektpå funksjon, smertemestring og livskvalitet. Ingen av gruppene fikk en signifikant effekt på sykefravær. Dette styrker hypotesenom at sykmelding først og fremst påvirkes av faktorer som ligger utenfor terapeutisk og medisinsk rekkevidde.

Prosjektet er viktig på flere måter. Korsryggsmerter er den hyppigste av alle muskelskjelett plager og utgjør ca. 15% av altsykefravær og alle nye uføretrygdede. Hvert år undersøkes og behandles mange tusen pasienter med korsryggplager i det nor-ske helsevesen. Det er et stort og omfattende arbeid å gjennomføre en klinisk randomisert studie og det er første gang deter gjort en vitenskapelig studie for å evaluere effekten av denne type trening på pasienter med korsryggsmerter 8-12 uker inni sykemeldingsperioden. Pasientene har trent i grupper ved Bærum Trim & Fysioterapi og studien er et godt eksempel på godsamhandling mellom klinikk og forskning.

FFIs Vitalpris 2004

Årets vinner av Vitalprisen har markert seg nasjonalt og internasjonalt på et omfattende forskningsområde knyttet til kvinner,idrett og helse.

Vinneren har, som den første i verden, gjennomført en omfattende, landsrepresentativ, kontrollert studie der hensikten varå kartlegge omfanget av og mulige assosiasjoner mellom tre ulike tilstander.Temaet er svært aktuelt innen idrettsmedisin ogangår topputøvere spesielt, men undersøkelsen avdekker at fenomenet også eksisterer blant jenter og kvinner med lavereaktivitetsnivå. Resultatene fra det omfattende prosjektet har høstet internasjonalt oppmerksomhet, og vinneren er alleredeomtalt som en av de ledende i verden på sitt felt.

Hennes forskning bidrar til at det blir enklere for klinikere og trenere å forholde seg til feltet både fordi det klargjør for-hold knyttet til diagnostisering, behandling og forebygging av et syndrom med store konsekvenser for den enkelte utøver.Vitalprisvinneren vil presentere hovedresultater fra sin nylig innleverte doktorgradsavhandling som inkluderer hele seks publi-kasjoner i velrenommerte internasjonale tidsskrifter.Temaet er den kvinnelige utøvertriaden, og vinneren er MonicaKlungland Torstveit fra Idrettsmedisinsk seksjon ved Norges idrettshøgskole.

NIMFs Vitalpris 2004

Fysioterapeutene Håvard Moksnes og Liv Magnussen ble tildelt Nycomedprisene 2004 for sine arbeider. For Håvard sin delmedfører prisen reise til Nashville i USA, hvor han skal legge frem sitt arbeid under ACSM-kongressen i begynnelsen av juni2005.

Håvard Moksnes har i sin studie undersøkt om screeningtester kan gi et tidlig objektivt mål på hvilke pasienter som kangjenvinne tilfredsstillende knefunksjon uten kirurgi. Resultatene viser at screeningtestene ser ut til å kunne skille mellompotensielle "copers" og "non-copers". Screeningtesten ser ut til å være et nyttig verktøy i klinikk, forskning og kvalitetssikringsom en objektiv vurdering av knefunksjon hos pasienter med ACL ruptur.

Liv Magnussen har som del av et større prosjekt for å undersøke om det er mulig å bidra til at uføretrygdede med rygg-plager kommer tilbake i arbeid, kartlagt blant annet fysisk form og opplevd helse i denne populasjonen. Resultatene viser atuføretrygdede med ryggplager har betydelig dårligere fysisk form og opplevd helse enn normalbefolkningen.Videre undersø-kelser vil vise om grad av fysisk form og opplevd helse har betydning for tilbakeføring til arbeid.

Vi gratulerer og ønsker lykke til.

Nycomedprisene 2004

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 15

AV MONICA KLUNGLAND TORSTVEIT

NORGES IDRETTSHØGSKOLE, SEKSJON FOR

IDRETTSMEDISINSKE FAG

InnledningI denne artikkelen gis en oversikt overden delen av Olympiatoppens kvinne-prosjekt som er relatert til den kvinneli-ge utøvertriaden. Fokus vil være rettetmot forekomst og data er basert på enkontrollert landsrepresentativ studie.

Vi vet at regelmessig fysisk aktivitetgenerelt fører til en rekke helsefordeler,blant kvinner på lik linje som blant menn,og siden begynnelsen av 1970 tallet hardet vært en markert kontinuerlig økningi antall jenter og kvinner som deltar ikonkurranseidrett. For de aller fleste utø-vere er dette en positiv opplevelse sommedfører økt fysisk form og forbedrethelse. Den optimale tilstand for kvinneli-ge utøvere er å være i energibalanse, hanormal menstruasjonssyklus og god ben-helse. På den annen side, intens treningog energimangel kan føre til enkelte hel-serisiko for kvinnelige utøvere.

På slutten av 1980-tallet ble flere studi-er publisert som viste at forekomsten avspiseforstyrrelser eller spiseforstyrrelses-symptomer var hyppigere forekommendeblant idrettsutøvere kontra ikke-utøvere(1-6). I tillegg har menstruasjonsforstyr-relser ofte vært assosiert med utøveresom trener mye (7-9). I mange år var detfå som bekymret seg over menstruasjons-forstyrrelser hos utøvere da man troddeat perioder uten blødninger ikke villemedføre noen skade. I 1984 ble det imid-lertid publisert to studier som viste atbenmineraltettheten til amenorrheiskeutøvere var lavere enn blant menstrue-rende utøvere (10,11). Videre visteDrinkwater og medarbeidere i 1986 (12)at benmineraltettheten til disse amenor-rheiske utøverne ikke ble normalisert tiltross for normalisert vekt og menstrua-sjonssyklus. Disse funnene førte til at tapav menstruasjon ble knyttet til tap av ben-masse og risiko for utvikling av osteopo-

rose hos ellers friske unge utøvere. Da detogså ble kjent at pasienter som lider avspiseforstyrrelser hyppig opplever men-struasjonsforstyrrelser og tap av benmas-se (13,14), begynte man å se på sammen-hengen mellom disse tre tilstandene. I1993 ble begrepet "the female athletetriad" eller på norsk "den kvinneligeutøvertriaden" innført, og definert somkombinasjonen av forstyrret spiseatferdeller spiseforstyrrelser, menstruasjonsfor-styrrelser og osteoporose eller lav benmi-neraltetthet (BMD) (15). Disse tre medi-sinske tilstandene er relatert til hverandrenår det gjelder årsaksfaktorer, sykdomsut-vikling og konsekvenser. Begrepet Triadenblir vanligvis benyttet som forkortelse forden kvinnelige utøvertriaden.

The American College of SportsMedicine (ACSM) hevder at alle ungekvinner som trener utgjør en risikogrup-pe i forhold til det å utvikle en eller flereav komponentene av Triaden (16). Men,til tross for en rekke case studier, over-siktsartikler, og enkelte originalartiklersom har omtalt Triade problematikken iidretten, har fortsatt ingen studier under-søkt forekomsten av hele Triaden blantutøvere, verken på høyt eller lavt nivå.Dette kan skyldes vanskeligheter med ånøyaktig måle eller vurdere de tre Triadekomponentene, vanskeligheter med åinkludere valide utvalg mye grunnet sen-sitiviteten på data som innhentes, ellerdet at å gjennomføre en slik forekomst-studie med tilstrekkelig antall subjekter vilvære både tidsomfattende og kostbart.Som en konsekvens av dette er de fore-komst data vi per i dag har basert på stu-dier som undersøker kun en eller i få til-feller to av komponentene av Triaden,inkluderer få subjekter og/eller kun eneller et lite utvalg særidretter, manglerkontrollgruppe, og/eller har brukt unøy-aktige målemetoder.

For å kunne vurdere om Triaden er etproblem i idretten og eventuelt utenforkonkurranseidretten, og for i nesteomgang å eventuelt kunne identifisere,

diagnostisere, behandle, og aller helst fore-bygge Triaden, var hensikten med dennestudien å undersøke forekomsten avTriade komponentene, både individuelt ogi kombinasjoner, blant norske eliteutøvereog landsrepresentative kontroller.

Materiale og metodeFor å bli definert som eliteutøver, måttedeltakerne konkurrere på junior, senioreller rekrutteringslandslag i en særidrettinkludert i Norges idrettsforbund ogvære i alderen 13-39 år.

Kontrollene ble tilfeldig trukket fra fol-keregisteret og måtte være hunkjønn ialderen 13-39 år og norske statsborgere.Samtlige fylker i Norge var representertog det ble gjort en tilnærmet identisk likprosentvis aldersfordeling og geografiskinndeling i forhold til totalpopulasjonen.

Prosjektet var tredelt. Del I bestod avkartlegging ved hjelp av spørreskjema.Data fra del I ble blant annet benyttet forå klassifisere subjektene som enten i risi-ko eller ikke i risiko for utvikling avTriaden. Del II var klinisk undersøkelse avbenmineraltetthet (BMD), samt blodprø-ver og del III var klinisk intervju for blantannet å kunne diagnostisere eventuellespiseforstyrrelser. I del I ble den totalepopulasjonen av kvinnelige landslagsutø-vere, i alt 938 utøvere, samt 900 landsre-presentative kontroller invitert til delta-kelse. Så mange som 88% av utøverne og70% av kontrollene svarte tilfredsstil-lende på spørreskjemaet. Basert på datafra del I, ble et stratifisert, tilfeldig utvalgav utøvere (n=300) og kontroller(n=300) trukket og invitert til videre del-takelse i de kliniske delene av prosjektet.Subjektene ble stratifisert på aldersgrup-pe og risikoprofil for Triaden. Totalt 186utøvere og 145 kontroller deltok i alledeler av prosjektet. En mulig konsekvensav lav deltakelse er systematisk selek-sjonsbias ved at de som møter til målingskiller seg fra de som ikke møter. Medtanke på dette og siden utfyllende bak-grunnsdata på alle deltakerne forelå via

Den kvinnelige utøvertriaden – en tverrfaglig idrettsmedisinsk utfordring

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 416

VITALPRISFOREDRAG 2004

kartleggingen i del I, ble en frafallsanalysegjennomført hvor de som møtte til kliniskvurdering ble sammenlignet med de somikke møtte med hensyn til en rekke varia-bler som er forventet å ha en effekt påendepunktmålene.

Spørreskjemaet bestod av 17 sider medspørsmål angående trening og/eller fysiskaktivitetsmønster, menstruasjon-, slanke- ogvekt historie, kostholdsfaktorer, p-pille bruk,graviditet, stressbrudd og forstyrret spiseat-ferd. For å vurdere risiko for spiseforstyr-relser var i tillegg to deltester av the EatingDisorder Inventory (EDI); Drive forThinness og Body Dissatisfaction (17), ogsåinkludert. BMD ble målt ved hjelp av dob-bel røntgen absorpsjonsmetri (DXA) på

Volvat medisinske senter på Majorstuen.Målestedene var total body, lumbar spine,femur neck, femur trochanter, femur shaft,

og total femur. Det kliniske intervjuet varbasert på the Eating Disorder Examination,et semistrukturert intervju som blir ansettsom gullstandard for vurdering av spisefor-styrrelses psykopatologi og som blir hyppigbenyttet både i klinikken og i forskningsøy-emed (18). Intervjuet varte fra 45-60minutter per person og diagnostiseringenvar basert på DSM-IV kriteriene (19).

Sammenligninger mellom utøvere ogkontroller og mellom vektavhengige ogikke-vektavhengige idretter ble gjennomførtmed T-tester for kontinuerlige data og kji-kvadrat tester for kategoriske data.Sammenligninger mellom de sju ulikeidrettsgruppene ble utført ved hjelp av ikkeparametriske tester for kontinuerlige dataog kji-kvadrat tester for kategoriske data.For å forhindre type I feil, ble Bonferroni jus-teringer utført. Derfor er signifikansnivåether satt til en p-verdi under 0,002. Logistiskregresjon ble benyttet for å justere for for-skjeller i alder og BMI mellom utøvere ogkontroller.

Resultater og diskusjonTotalt sett var utøverne yngre, høyere, oghadde en lavere vekt og BMI sammenlignetmed kontrollene (tabell 1). I deler av analy-sene, ble utøverne delt inn i to idrettsgrup-per; vektavhengige og ikke-vektavhengigeidretter. Inkludert i vektavhengige idrettervar idretter hvor tynnhet og/eller en spesi-fikk vekt kan ha en positiv innvirkning påidrettsprestasjonen, som utholdenhet, este-tiske, vektklasse og tyngdekraftsidretter.Ikke-vektavhengige idretter inkluderte tek-niske, ball og kraftidretter, idretter somfokuserer mindre på tynnhet og en lavkroppsvekt. Utøvere som konkurrerte ivektavhengige idretter var lavere, og haddesom forventet en lavere vekt og BMIsammenlignet med utøvere i ikke-vektav-hengige idretter (tabell 1). Utøverne trentei snitt 13,9 (± 5,6) timer per uke, mens

SELEKSJON FOR DEL I

UTØVERE (N=938)

KONTROLLER (N=900)

Ikke mottakere (N=31)*

Ikke mottakere (N=23)**

Ekskludert (N=149)†

Ekskludert (N=12)††

Tilgjengelige for deltakelse

(N=758)

Tilgjengelige for deltakelse

(N=865)

Ikke- respondenter

(N=89)

Ikke- respondenter

(N=258)

Respondenter (N=669)

88,3%

Respondenter (N=607)

70,2%

Tilfeldig seleksjon av utøvere‡ (N=300)

Tilfeldig seleksjon av utøvere‡ (N=300)

SELEKSJON FOR DEL II OG III

Deltakere (N=186)

62,0%

Deltakere (N=145)

48,3%

Figur 1. Flowchart som viser seleksjon av utøvere og kontroller til del I, eksklusjonsprosess og respons påspørreskjema, samt seleksjon til og deltakelse i del II og III av studien.* Fordi utøverne representerte lag i andre land eller var borte på reise. ** Grunnet problemer med å finnerett adresse. † 76 utøvere hadde sluttet med idretten sin, 35 konkurrerte ikke lenger på landslagsnivå, 15var skadet, åtte var gravide og planla å ikke fortsette deres idrettskarriere etter fødsel, fem var eldre enn39 år, ni fylte ikke ut spørreskjemaet tilfredsstillende og en utøver konkurrerte i to ulike idrettsgrupper. ††Ni snakket ikke norsk og tre var alvorlig syke og klarte ikke fylle ut spørreskjemaet. ‡ Stratifisert basert påaldersgruppe og "risikoprofil" for Triaden.

(n=90)

Ikke vektavhengige

idretter (n=96)

Utøvere totalt (n=186)

Kontroller (n=145)

Alder (år) 20,8 (6,3)a,b

23,5 (5,0)c 22,2 (5,8)

b 29,6 (7,9)

Vekt (kg) 57,3 (7,4)a,b

65,6 (7,8) 61,5 (8,7)

b 66,4 (12,3)

Høyde (cm) 166,2 (6,5)a 170,0 (6,7)

c 168,1(6,9)

d 166,2 (6,3)

KMI (kg/m2) 20,7 (2,1)a,b

22,7 (2,2)d 21,7

(2,4)

b 24,0 (4,2)

Menarke alder (år) 13,6 (1,4) 13,5 (1,3) 13,5 (1,4)c 13,2 (1,3)

Vektavhengige idretter

ap<0,001 sammenlignet med ikke vektavhengige idretter ; bp<0,001 sammenlignet med kontroller ; cp<0,05sammenlignet med kontroller ; dp<0,01 sammenlignet med kontroller.

Tabell 1. Antropometriske data basert på del II og III av studien for utøverne som konkurrerte i vektav-hengige idretter (n=90), ikke vektavhengige idretter (n=96), utøverne totalt (n=186) og kontrollene(n=145). Data er gitt som gjennomsnitt ± standard deviasjon (SD).

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 17

kontrollene var fysisk aktive gjennomsnittlig5,3 (± 5,3) timer per uke.

Som nevnt innledningsvis har tidligerestudier vist en klar overhyppighet av for-styrret spiseatferd og spiseforstyrrelser ieliteidretten sammenlignet med ikke-idrettsutøvere. Det som imidlertid ertydelig basert på resultatene fra dennestudien, er at det er ingen forskjellmellom utøverne totalt og kontrollene.Derimot når vi ser på type idrett, viserdet seg at forekomsten av spiseforstyr-relser er høyere blant utøvere som kon-kurrerer i vektavhengige idretter (46,7%)sammenlignet med ikke-vektavhengigeidretter (19,8%) og kontroller (21,4%)(p<0,001). Spiseforstyrrelser viser segmed andre ord å være like utbredt blanteliteutøvere i idretter som ikke fokusererpå tynnhet og/eller en spesifikk vekt somfor normalt aktive jenter/kvinner. Medbakgrunn i disse funnene er det viktig åspesifisere hvilke idretter en omtaler nårdet påstås en overhyppighet av spisefor-styrrelser i idretten.

Diagnose av type spiseforstyrrelser kandelvis forklare hvorfor den totale prosen-tandelen med spiseforstyrrelser er så høy.Sammenlignet med tidligere studier somkun har fokusert på anoreksi og bulimi, ernå også atypiske eller uspesifikke spise-forstyrrelser inkludert som er en egendiagnose innenfor DSM-IV kriteriene. Somforventet blir flest utøvere diagnostisertmed uspesifikke spiseforstyrrelser (19,9%),og færre med anoreksi (4,8%) og bulimi(8,1%). Dette er kanskje naturlig medtanke på at eksempelvis anorektisk atferdnormalt sett ikke er forenelig med optimalprestasjon i eliteidretten.

I denne studien ble menstruasjonsfor-styrrelser definert som enten primæreller sekundær amenorrhea, oligomenor-rhea eller kort luteal fase. Også når detgjelder menstruasjonsforstyrrelser erforekomsten lik for totalgruppen av utø-vere sammenlignet med kontroller. Menigjen ser vi en klar overhyppighet av men-struasjonsforstyrrelser blant utøvere ivektavhengige idretter sammenlignetmed utøvere i ikke-vektavhengige idret-ter og kontroller (figur 2). Ved å delematerialet i ytterligere undergrupperfinner vi som foreventet en overhyppig-het av menstruasjonsforstyrrelser i uthol-denhets- (30,5%) og estetiske idretter(30,0%). Tidligere ble menstruasjonsfor-styrrelser hos utøvere relatert til tre-ningsvolum og kroppssammensetning(20). Nyere kontrollerte studier, viser

imidlertid at forklaringen er knyttet til etfor lavt energiinntak sett i forhold tilenergiforbruk (21,22). En av hovedårsa-kene til høy forekomst av menstruasjons-forstyrrelser i utholdenhets- og estetiskeidretter kan derfor være energimangel,og det vil være viktig å kartlegge energi-inntak sett i forhold til energiforbruk hosdisse utøverne.

Det er nå velkjent at vektbærende

fysisk aktivitet kan føre til økt BMD og atutøvere som konkurrerer i idretter medhøy mekanisk belastning har fra 5-15%høyere BMD enn kontroller (23,24).Likevel har vi sett enkelte tilfeller av atalvorlig lav BMD kan forekomme hosidrettsutøvere. I denne studien ble totalt16% av utøverne og 33% av kontrollenediagnostisert med lav BMD, her definertsom en Z-score under -1,0. Av disse

0

5

10

15

20

25

30

35

Men

str

uasjo

ns-

fors

tyrr

els

er

tota

lt

Sek

un

dæ

r

am

en

orr

hea

Oli

go

men

orr

hea

Ko

rt l

ute

alf

ase

%

Vektavhengige

Ikke vektavhengige

Kontroller

*†

*

†

†

Figur 2. Prosentandel av utøvere delt inn i vektavhengige (n=105) og ikke vektavhengige idretter (n=229)og kontroller (n=375) som rapporterte nåværende menstruasjonsforstyrrelser. Data er gitt i gjennomsnittog 95% konfidensintervall. P-pillebrukerne og jenter under 16 år er ekskludert. Hver respondent kunne rap-portere mer enn en type menstruasjonsforstyrrelse, men er kun registrert som en i "total menstruasjons-forstyrrelsesgruppen". Derfor er prosentandelen som rapporterte sekundær amenorrhea, oligomenorrhea,kort lutealfase og primær amenorrhea (n=1, ikke vist i figuren) mer enn 100%. *p<0,01 sammenlignet medikke vektavhengige; †p<0,05 sammenlignet med kontroller.

BMD (g/cm2) Menstruasjonsforstyrrelser Spiseforstyrrelser

Ja Nei Ja Nei

Total body

Utøvere 1,21 ± 0,07 1,22 ± 0,10 1,19 ± 0,08c 1,23 ± 0,09

Kontroller a

1,19 ± 0,07 1,18 ± 0,08 1,18 ± 0,08

Total femur

Utøvere 1,15 ± 0,13 1,18 ± 0,14 1,14 ± 0,13 1,18 ± 0,15

Kontroller 1,00 ± 0,13b 1,06 ± 0,12 1,05 ± 0,12 1,05 ± 0,12

Lumbar spine

Utøvere 1,27 ± 0,15 1,31 ± 0,16 1,25 ± 0,16d 1,32 ± 0,15

Kontroller 1,21 ± 0,12a 1,26 ± 0,13 1,25 ± 0,14 1,24 ± 0,13

1,16 ± 0,08

ap<0,05 sammenlignet med ikke menstruasjonsforstyrrelser ; bp<0,01 sammenlignet med ikke menstrua-sjonsforstyrrelser ; cp<0,001 sammenlignet med ikke spiseforstyrrelser ; dp<0,01 sammenlignet med ikke spiseforstyrrelser.

Tabell 2. Benmineraltetthet (BMD) blant utøvere med (n=80) eller uten (n=106) menstruasjonsforstyr-relser og med (n=79) eller uten (n=107) spiseforstyrrelser og BMD blant kontroller med (n=39) eller uten(n=106) menstruasjonsforstyrrelser og med (n=46) eller uten (n=99) spiseforstyrrelser. Data er gitt somgjennomsnittsverdier ± standard deviasjon (SD) i total body, total femur og lumbar spine.

VITALPRISFOREDRAG 2004

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 418

hadde åtte utøvere og seks kontroller enZ-score lavere enn -2,0, altså en svært lavbenmasse sammenlignbar med osteopo-rotiske verdier hos postmenopausalekvinner. Da dette er alarmerende funn såvi det som vesentlig å undersøke om detvar en eller flere variabler som kunne for-klare den lave BMD hos subjektene.

Det viste seg at blant utøverne varkroppsvekt og deltakelse i vektbærendeidretter positivt assosiert med BMD ogprosent kroppsfett og spiseforstyrrelsernegativt assosiert med BMD (p<0,05). Itillegg fant vi at utøvere med spisefor-styrrelser hadde lavere total body oglumbar spine BMD enn utøvere uten spi-seforstyrrelser (tabell 2). Kroppsvekt ogvektbærende fysisk aktivitet var positivtassosiert med BMD, og menstruasjons-forstyrrelser var negativt assosiert medBMD blant kontrollene (p<0,05). Videreviste det seg at kontroller med menstru-asjonsforstyrrelser hadde lavere totalbody, total femur og lumbar spine BMDenn kontroller uten menstruasjonsfor-styrrelser (tabell 2).

Åtte utøvere møtte kriteriene for allekomponentene av Triaden (figur 3). Heleseks av de åtte utøverne med Triadenkonkurrerte i vektavhengige idretter. Femav dem drev med en utholdenhetsidrett,en tilhørte det vi kaller tyngdekraftsidret-ter, mens to var ballspill utøvere. Selv omdet er noen likhetstrekk mellom disseutøverne, observerte vi også stor varia-sjon når det gjelder faktorer som alder,prosent kroppsfett, treningsvolum, ogprestasjonsnivå. Dette betyr at selv omutøvere i vektavhengige idretter ser ut tilå være særlig utsatt, må vi ikke lukkeøynene for utøvere i andre idretter, utø-vere med høy fettprosent eller utøverepå lavere prestasjonsnivå.

Til nå har Triaden blitt omtalt som etidrettsmedisinsk problem, men vi fant atTriaden også er forekommende blantikke idrettsutøvere. Ingen andre studierhar fokusert på normalbefolkningen nårdet gjelder Triade syndromet, og det varderfor noe overraskende at så mangesom fem jenter i kontrollgruppen møttekriteriene for Triaden, og at forekomstennår to av komponentene ble kombinertvarierte fra 12% til 15% (figur 4). Dissefem subjektene var fysisk aktive igjennomsnitt 2,1 timer per uke med vari-asjon fra en til 3,2 timer. De hadde engjennomsnittlig fettprosent på 39,2%.Med andre ord var det ikke likhetstrekktil eliteidrettsutøverne verken i trenings-volum eller i nivå av kroppsfett.

Oppsummering/konklusjonDette er de første data på forekomst avTriaden blant utøvere og aldersrepresen-tative kontroller fra den generelle popu-lasjonen. Disse resultatene støtter imid-lertid tidligere funn som indikerer at eneller flere av komponentene av Triadener vanlige blant utøvere og antagelsenom at den totale Triaden er forekom-mende blant unge kvinnelige utøvere. Enhøy andel utøvere hadde forstyrret spi-seatferd, spiseforstyrrelser og menstrua-sjonsforstyrrelser, og problemet varbetraktelig større blant utøvere somkonkurrerte i vektavhengige idretterkontra ikke-vektavhengige idretter ogkontroller. Når det gjelder den tredjekomponenten av Triaden, lav BMD, varimidlertid forekomsten av lav BMD spe-sielt høy blant kontrollene og dobbelt såvanlig sammenlignet med elite utøverne.Dette kan muligens skyldes at intensivtrening, og særlig vektbærende aktivitetblant idrettsutøverne, til en viss gradbeskytter mot tap av benmasse og utvik-

ling av osteoporose. Videre erfar temange utøvere kombinasjonen av to avTriade komponentene. Disse utøverne vildet være uhyre viktig å identifisere ogfølge opp for å unngå videre utvikling avhele Triade syndromet. Hver 25. utøvermøtte kriteriene for den totale Triaden.Til slutt fant vi at Triaden også er fore-kommende i normalbefolkningen, noesom indikerer at forebygging ikke barebør rettes mot eliteutøvere, men motalle fysisk aktive jenter eller kvinner.

Med bakgrunn i disse resultatene erdet ekstra urovekkende at konsekven-sene av Triaden synes å være så alvorligeog i verste fall kan føre til endt idretts-karriere og tap av liv. Dette er en tverr-snittsstudie, og derfor kan vi ikke si noeom langtidskonsekvenser og alvorlighets-graden av dem, men planen er nå å følgeutvalget inkludert i denne studien overtid. Uansett, det er viktig å påpeke atTriaden ikke må brukes som en årsak forå hindre ellers friske kvinnelige utøverefra deltakelse i idrett. Idrett og fysisk akti-vitet er generelt helsebringende for jen-ter og kvinner i alle aldre, og burde anbe-fales både av helsemessige årsaker, samtegenverdi. Men, kost og ernæring, tre-ningsvolum og menstruasjonshistorie måvurderes og eventuelt normaliseres hosalle aktive kvinner – ikke minst hos kon-kurranseaktive utøvere. For å kunne fore-bygge utviklingen av Triaden er det nød-vendig med informasjon om faktorerassosiert med Triaden både til utøverneselv, foreldre, trenere, samt helseperso-nell. Forebyggende arbeid bør bli rettetmot alle fysisk aktive jenter og kvinner,men spesielt fokus bør rettes mot utø-vere som konkurrerer i idretter hvortynnhet og/eller en lav vekt blir sett påsom essensielt for optimal prestasjon. Vianbefaler om mulig at eventuelle behand-lingsregimer av en eller flere av kompo-nentene av Triaden bør være tverrfagligeog bli igangsatt så tidlig som mulig. Tidligidentifisering er helt essensielt.

Referanser : www.idrettsfysioterapi.no

Forfatteren ønsker å takke veileder professor JorunnSundgot-Borgen, samt cand. scient Olov Belander, ElinKolle og Katrine Owe for god hjelp i innsamlingen avdata. I tillegg en stor takk til våre samarbeidspartnereNorges idrettshøgskole, Olympiatoppen, VolvatMedisinske Senter og Aker Universitetssykehus, samttakk til alle som har gitt økonomisk støtte til ågjennomføre prosjektet: Norges idrettshøgskole,Olympiatoppen, Forskningsforum Aker sykehus ogHelse & Rehabilitering.

VITALPRISFOREDRAG 2004

Forstyrret spiseatferd/spiseforstyrrelser

N=50 (26,9%)

N=19 (10,2%)

N=8 (4,3 %)

N=10 (5,4%)

Menstruasjonsforstyrrelser Lav BMD

Forstyrret spiseatferd/spiseforstyrrelser

N=22 (15,2%) N=20

(13,8%) N=5 (3,4 %)

N=18 (12,4%)

Menstruasjonsforstyrrelser Lav BMD

Figur 3. Forekomst av kombinasjonen av to eller treav komponentene av Triaden blant kvinnelige eliteid-rettsutøvere (n=186). Data er gitt i antall og prosent.

Figur 4. Forekomst av kombinasjonen av to ellertre av komponentene av Triaden blant kontrollene(n=145). Data er gitt i antall og prosent.

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 19

InnledningKorsryggsmerter er utbredt i befolkningen.Livstids-, års- og punktprevalens er på hen-holdsvis ca 70%, 50% og 25% (1-3), og årsin-sidensen rapporteres til å være på ca 5% (4).Videre er korsryggsmerter den hyppigsteenkeltdiagnosen på syke- og uføretrygd-statistikken og står for henholdsvis 16% av det totale sykefraværet og 15% av alle nyeuføretrygdede (5,6). Korsryggsmerter kosterdet norske samfunn minst 13 milliarder kro-ner årlig (7), og tall fra andre vestlige landviser at kostnader knyttet til korsryggsmerterbeslaglegger over 1,5% av brutto nasjonal-produktet (3). Indirekte kostnader i form avsykefravær, uføretrygd og førtidspensjonakkumulerer flest kroner på brutto nasjonal-produktet, og det er pasienter med langvarigesmerter og funksjonssvikt som koster samfun-net mest (3,8).

Pasienter med korsryggsmerter som etter8-12 ukers sykmelding (sub-akutt fase) ikkehar returnert til jobb har en økt risiko forlangvarig sykefravær og funksjonssvikt (3,8).Tiltross for dette var det da denne studien bleinitiert våren 1998 bare gjennomført svært fåvitenskapelige effektstudier overfor dennespesifikke pasientgruppen. Hovedhypoteseneinnen ryggrehabilitering kan grovt sett deles i to:1)En treningsfysiologisk tankegang (9) (les:

fysisk dekondisjonering ligger til grunn forsykefraværet)

2)En kognitiv tankegang (10) (les: psykososialeog kognitive faktorer ligger til grunn forsykefraværet).

De få studiene som forelå da denne studienble initiert tydet på at BÅDE fysisk treningOG kognitiv intervensjon kunne ha effektoverfor pasientgruppen (11-13). Effekt avhenholdsvis fysisk trening og kognitiv inter-vensjon hadde imidlertid ikke tidligere værtundersøkt i et randomisert kontrollert design.Formålet med studien var derfor å undersø-ke effekt av systematisk fysisk trening versusen intervensjon med hovedvekt på kognitiveprinsipper, sammenlignet med en kontroll-gruppe.

Materiale og metodePasienter sykmeldt 8-12 uker for korsrygg-smerter ble rekruttert fra allmennleger ogtrygdekontor i kommunene Asker og Bærum.Majoriteten av pasientene ble rekruttert viatrygdekontorene i det de mottok sykmeldingII fra legen. Inklusjonsperioden var fra våren1998 til våren 2001.

Inklusjonskriterier• Sykmeldt 8-12 uker for uspesifikke kors-

ryggsmerter (minst 50% sykmeldt)• Ikke sykmeldt for korsryggsmerter de siste

12 ukene før inneværende sykmeldingspe-riode (for å unngå å inkludere pasientersom hadde vært på og av med sykmelding-er og som dermed trolig befant seg i kate-gorien kronisk ryggpasient)

• Sykmeldt fra en fast jobb • Alder 20-60 år• Forstå norsk• Praktisk og helsemessig i stand til å følge

treningsprotokollen• Ikke trent regelmessig mer enn 2x per uke

de siste seks månedene (essensielt for åkunne måle effekt av treningsintervensjo-nen på fysiske variabler)

Eksklusjonskriterier• Radikulære smerter• Spinal stenose med nevrologiske utfall• Spondylolyse eller – olisthese > grad 2• Spinal fraktur, tumor eller infeksjon• Revmatiske sykdommer• Tidligere ryggoperert• Graviditet eller sykdommer som kan inter-

ferere med deltakelse• Rus- eller pillemisbruker

DesignEnkeltblindet randomisert kontrollert med enoppfølgingsperiode på ett år.

IntervensjonerPasientene i de to intervensjonsgruppene bleundersøkt av spesialist i fysikalsk medisin ogrehabilitering før de ble randomisert enten tiltrening eller til kognitiv intervensjon.

TreningsintervensjonOrganisert som gruppetrening til musikk ogvar basert på den norske treningsmodellen"Gymnastikk-i-tiden", en treningsmodell sombåde bygger på treningsfysiologiske og fysiote-rapeutiske prinsipper (14). En treningstimevarer 60 minutter og intensiteten på uthol-denhet, styrke og bevegelighet er dosert i trådmed ACSM’s anbefalinger for å øke og vedli-keholde fysisk form hos friske voksne (15).Treningsmodellen er tilpasset ryggpasienter oghar vært brukt i fysioterapeutisk praksis i enårrekke. Effekt av intervensjonen er tidligereevaluert overfor pasienter med kroniske kors-ryggsmerter (16). I konseptet tilpasset ryggpa-sienter ledes gruppen av en erfaren fysiotera-peut som også er utdannet "Gymnastikk-i-tiden"-instruktør. Maksimalt 15 personer del-tar per gruppe. Styrkedelen har hovedfokuspå rygg-, buk- (transversus abdominus (TrA),rette og skrå), bekkenbunn- og lårmuskulatur.Bevegelighetstreningen fokuserer først ogfremst på muskulatur i/rundt hofteledd. Ergo-nomiske prinsipper vektlegges via trening påfunksjonelle øvelser overførbart til dagliglivet.Andre viktige prinsipper er fokus bort frasmerte, men heller på at “Det er ikke farlig åbevege seg selv om du har vondt i ryggen".Fysioterapipraksisen hvor pasientene trentetilbyr ryggtreningsgrupper på ulike nivåer.Pasientene startet på laveste nivå og progre-sjon i intensitet skjedde ved å gå over til grup-per på høyere nivå. I intervensjonsstudien idette prosjektet skulle pasientene trene minstto, helst tre, treningsøkter per uke i 15 uker.Fremmøte til trening ble registrert av instruk-tøren.

Kognitiv intervensjonGjennomført av fysioterapeut og spesialist ifysikalsk medisin og rehabilitering i samarbeid.Pasientene fikk tilbud om to konsultasjoner á30-60 min, hvor følgende tema ble tatt opp:• Gjennomgang av spørreskjema besvart ved

inklusjon (ble brukt terapeutisk).• Forklaring på mulige smertemekanismer

hvor målet var at pasientene skulle få en nyforståelse av ryggsmertene.

Effekt av fysisk trening versus kognitiv intervensjon påpasienter sykemeldt for sub-akutte korsryggsmerterEn randomisert kontrollert studie med ett års oppfølgingAV KJERSTI STORHEIM

NORGES IDRETTSHØGSKOLE

Studien er utført av fysioterapeut/dr.scient Kjersti Storheim og fysioterapeut/professor Kari Bø, Norges idrettshøgskole, i samarbeid med dr.med Jens IvarBrox, fyioterapeut/professor Inger Holm, dr. Ragnhild Gundersson og fysioterapeut Anne Kathrine Koller, Rikshospitalet, samt fysioterapeutene HanneBorg-Finckenhangen og Berthe A Braaen, Bærum Trim & Fysioterapi.

Korttidsresultater av denne studien er publisert i J Rehab Med 2003; 35(3): 132-140.

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 420

• Det ble lagt vekt på å avdramatisere kors-ryggsmertene, understreke den gode prog-nosen og trygge pasientene på at det ertrygt å bruke ryggen og å gjenoppta dagli-ge aktiviteter.

• Fysioterapeuten utførte en funksjons-undersøkelse og ga individuell feedback ogråd.

• Pasientene ble instruert i kontraksjon avTrA. Dette ble de rådet til å bruke aktivt isituasjoner der de følte behov for ekstrastøtte/kontroll til korsryggen.

• Ved løft av tunge gjenstander ble pasienteneoppfordret til å bøye i kne- og hofteledd.

• Eventuelle nye korsryggsmerteepisoderskulle takles "aktivt" ved å prøve å være ibevegelse og opprettholde flest mulig avdagliglivets aktiviteter. Is skulle primært prø-ves som smertedemping, i tillegg til tøyningav vonde spente muskler.

• Det ble ikke rekvirert behandling, men pasien-tene hadde åpen dør både til spesialisten og tilfysioterapeuten og kunne ringe (om "helt nød-vendig" også få en ekstra konsultasjon).

KontrollgruppeVanlig oppfølging fra sin allmennlege oghadde ingen restriksjoner på behandling, mendet var ikke anledning til å melde seg på grup-petreningsintervensjonen. All utredning ogbehandling de gjennomgikk i løpet av inter-vensjonsperioden ble registret.

EffektmålEffektvariablene dekker alle målenivå anbefalt avverdens helseorganisasjon (WHO) og interna-sjonale ekspertpanel for ryggforskning (17-19).

HovedeffektmålSmerte, målt på ulike varianter av VAS-skalaerfor å øke validiteten på målene (VAS-skala påtestdagen, smertedagbok i syv dager før dekom til test, endring i smerteintensitet fra dekom inn i prosjektet til hvordan de opplevdesituasjonen på follow-up kontroller) (20-23).Andre hovedeffektvariabler var funksjon i dag-liglivet målt med Roland and MorrisQuestionnaire (24), sykmelding (data innhen-tet fra lokale trygdekontor), og tilfredshet medbehandlingen (5-punkts kategorisk skala).

Sekundære effektmålSelf efficacy for smerte (25) og for funksjon(26), fear-avoidance beliefs for fysisk aktivitet ogarbeid (27), emotional distress registrert påHopkin Symptom Checklist (HSCL-25,sammensatt skala for angst, depresjon ogsomatisering) (28), i tillegg til livskvalitet måltved bruk av et ti-punkts "barometer" (29).

Fysiske variablerKondisjon ble testet på ergometersykkel vedhjelp av Åstrand og Rodals indirekte test avaerob kapasitet (30). Isometrisk utholdenderyggmuskelstyrke ble testet ved bruk av enprotokoll utviklet av Biering-Sørensen (31).Sit-ups var standardisert etter en Canadiskprotokoll (32). Bevegelighet på hele kroppensbakside ble registrert via fingertupp-til-gulv(33), og ventralfleksjon i lumbalcolumna ble måltmed elektronisk digitalt inklinometer (34).

Datainnsamling, follow-up, statistiskemetoder og etikkData ble innsamlet blindet og registrert på tretidspunkter : ved inklusjon, etter en 15 ukersintervensjonsperiode og ett år etter inklusjoni studien. Sykmelding ble registrert i hele 1-årsperioden, i tillegg til 12 uker før inklusjon i stu-dien. Data ble analysert både som intention-to-treat (ITT) og per-protokoll (PP). Denneartikkelen bygger på resultater fra ITT-analy-sene. Data er analysert fra inklusjon til etterintervensjonsperioden og fra inklusjon til ettår etter inklusjon, og alle signifikansverdierbaserer seg på forskjell i respons på behand-ling mellom gruppene på de ulike follow-upkontroller. Statistisk signifikansnivå er på 0,05.Studien ble vurdert av Regional komité formedisinsk forskningsetikk og gjennomført itråd med Helsingfors deklarasjonen.

ResultaterI løpet av inklusjonsperioden ble det i popula-sjonen vi rekrutterte pasienter fra skrevet utsykmelding II for ca 1960 personer. Av disseble 163 rekruttert og vurdert for inklusjon,hvorav 93 ble inkludert og randomisert.Bakgrunnsvariabler for inkluderte pasienter ergjengitt i tabell 1, score på hovedeffektvaria-bler og sekundære effektmål ved inklusjon istudien i tabell 2.

Tretti pasienter ble randomisert til tre-ningsgruppen, 34 til den kognitive interven-sjonen og 29 til kontrollgruppen. Det varingen statistisk signifikante forskjeller mellomgruppene ved baseline, verken med hensyn tilregistrerte bakgrunnsvariabler eller effektmål.I løpet av intervensjonsperioden droppet

18% (n=17) av pasientene ut av studien,hvorav ni i treningsgruppen. Fremmøte påtreningsgruppene for de som gjennomførteintervensjonsperioden var på drøyt 80%. Iden kognitive gruppen ble det i løpet av inter-vensjonsperioden registrert at ni personeroppsøkte andre behandlingstilbud i tillegg tilintervensjonen som ble gitt gjennom studien(co-intervensjoner som fysioterapi og kiro-praktikk). Resultatene av ITT-analysene kandermed være påvirket av drop-out i trenings-gruppen og co-intervensjoner i den kognitivegruppen.

Smerte målt med VAS-skala på testdagenviste ikke på noen oppfølgings tidspunkt signi-fikante forskjeller i respons på behandlingmellom gruppene. Det viste heller ikke smer-tedagbøkene pasientene førte, men i variabe-len som registrerte pasientenes vurdering avendring i smerteintensitet fra de kom inn iprosjektet til hvordan de opplevde situasjo-nen på follow-up kontroller rapporterte pasi-entene i treningsgruppen like etter avsluttetintervensjonsperiode (på 15-ukers kontroll)signifikant større endring (les: reduksjon) ismerteopplevelse sammenlignet med kon-trollgruppen (p=0,04). Effekten var imidlertidikke til stede på 1-års kontrollen. Like etteravsluttet intervensjonsperiode hadde denkognitive gruppen signifikant større effekt på

funksjon i dagliglivet enn kontrollgruppen(p=0,02), men effekten var heller ikke her tilstede ett år etter inklusjon.

Overlevelseskurven i figur 1 fremstiller syk-melding gjennom hele 1-års perioden. Beggepasientgruppene returnerte til jobb tidligereenn kontrollgruppen, men ikke statistisk signi-

VITALPRISFOREDRAG 2004

N = 93

Variabel Mean (±SD)

Alder (år) 40,9 (±10,2)

Body Mass Index (kg / m2 (±4,6)

Kjønn (% menn) 48,4

Røykere (%) 48,4

Tid siden første korsryggepisode (år) 11,6 (±10,5)

6,7 (±4,7)

Grad av sykmelding ved inklusjon (50-100 %) 86,4 (±25,3)

Varighet av inneværende sykmeldingsperiode (uker) 11,4 (±2,0)

Tidligere sykmeldt for korsryggsmerter (% ja) Tidligere på sykmelding II for korsryggsmerter (% ja)

65,628,0

Høyeste utdanning (%) Grunnskole (9 år) Gymnas / videregående (12 år) Høgskole / universitet

17,261,321,5

Fysisk belastning i arbeidet (%) Kontorarbeid / sedat Lett manuelt arbeid Tungt manuelt arbeid

37,633,329,0

Tilfredshet med arbeidssituasjonen (% tilfreds) 84,8

aModified Somatic Pain Questionnaire (0-39)

Tabell 1. Bakgrunnsvariabler for pasienter inkludert i studien.

Mean = gjennomsnitt. SD = standard avvik. a 0 = beste score (indikerer ingen somatisering).

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 21

fikant (treningsgruppe versus kontrollgruppe:relativ risk (RR) = 1,3, 95% konfidensintervall(CI) = 0,7 til 1,9, kognitiv gruppe versus kon-trollgruppe: RR = 1,5, 95% CI = 0,9 til 2,1).Det totale volum sykefravær i den ett årslange oppfølgingsperioden viste heller ikkestatistisk signifikante forskjeller mellom grup-pene (antall uker på sykmelding for de ulikegruppene: treningsgruppe; 25,0 uker(SD±17,3), kognitiv; 22,5 uker (SD±16,9),kontrollgruppe; 26,9 uker (SD±21,2)). Nårdet gjelder tilfredshet med behandlingen vartreningsgruppen signifikant mer tilferds medbehandlingen etter avsluttet intervensjonspe-riode enn både den kognitive gruppen ogkontrollgruppen (p<0,001).

På de sekundære effektmålene forbedretden kognitive gruppen seg signifikant merenn kontrollgruppen på variabelen self-effi-

cacy for smerte i løpet av intervensjonspe-rioden (p=0,02), men også denne effektenvar visket ut etter ett år. Self-efficacy forfunksjon viste ikke på noen tidspunkt statis-tisk signifikante forskjeller i respons påbehandling mellom gruppene.

I variabelen fear-avoidance beliefs forfysisk aktivitet forbedret begge interven-sjonsgruppene seg signifikant mer enn kon-trollgruppen i løpet av intervensjonsperio-den (trening versus kontroll: p=0,03, kogni-tiv versus kontroll: p<0,01), men på 1-årskontrollen hadde kontrollgruppen innhen-tet dette forspranget. Variabelen fear-avo-idance beliefs for arbeid viste også signifi-kante forskjeller i favør av intervensjons-gruppene versus kontrollgruppen etterintervensjonsperioden (trening versus kon-troll: p=0,05, kognitiv versus kontroll:p=0,01), en effekt som for den kognitivegruppen også vedvarte på 1-års kontrollen(p=0,03). På den sammensatte scoren forangst, depresjon og somatisering (HSCL-25) registrerte vi signifikant bedre frem-gang i den kognitive gruppen versus tre-ningsgruppen etter intervensjonsperioden(p=0,04), og signifikant bedre fremgangenn både treningsgruppen og kontrollgrup-pen på 1-års kontrollen (kognitiv versustrening: p=0,01, kognitiv versus kontroll:p<0,01). I det siste av de sekundære effekt-målene, livskvalitet, rapporterer den kogni-tive gruppen igjen best fremgang ved å hasignifikant bedre effekt enn begge de andregruppene på kontrollen like etter avsluttetintervensjonsperiode (kognitiv versus tre-ning: p=0,05, kognitiv versus kontroll:p<0,01). Denne effekten holder segsammenlignet med kontrollgruppen ogsåpå 1-års kontrollen (p=0,02).

Tester av fysisk kapasitet viste at pasien-tene som ble inkludert i denne studien igjennomsnitt ikke hadde vesentlig redusertfysisk kapasitet. Faktisk presterte de på de aller fleste variabler tilsvarende normal-score for friske voksne personer eller pålinje med kroniske korsryggpasienter somikke er sykmeldt (aerob kapasitet; 32,0 mlO2 / kg / min [SD±6,7], isometrisk uthol-dende ryggmuskelstyrke; 73,7 sekunder[SD±41,4], sit-ups; 28,3 repetisjoner[SD±21,4], finger tupp-til-gulv; -6,0 cm

[SD±11,5], ventralfleksjon i lombalcolum-na; 50,5 grader [SD±13,1]). Alle gruppenehadde en liten fremgang i løpet av inter-vensjonsperioden, og disse endringene varstort sett opprettholdt på 1-års tidspunk-tet. Den eneste variabelen hvor det bleregistrert en statistisk signifikant forskjell iendring mellom gruppene var i ventralflek-sjon i lumbalcolumna hvor treningsgruppenpå 1-års kontrollen viste større fremgangenn den kognitive gruppen (p=0,02).

Diskusjon og konklusjonFear avoidance beliefs ble signifikant redu-sert i begge intervensjonsgruppene, bådefear avoidance for fysisk aktivitet og forarbeid. Treningsgruppen hadde best effektpå rapportert endring i smerte og varmest tilfreds med behandlingen, men inter-vensjonen krever høy motivasjon og resul-tatene i ITT-analysene kan være påvirket avdrop-out. Fysisk kapasitet var overraskendegod i denne populasjonen av sykmeldtekorsryggpasienter. Sammenlignet medeksempelvis pasientene inkludert i studientil Lindström et al. (11,12) var våre pasien-ter mye sprekere. Et strukturert trenings-program viste bare små tilleggseffekter iforhold til de andre intervensjonene i fysiskkapasitet. Faktorer som kan forklare detteer at baselineverdiene var høye, stor varia-sjon i målingene av fysisk kapasitet og drop-out i treningsgruppen. I tillegg ble det regis-trert at en god del av pasientene i de andregruppene begynte å trene enten hos fysio-terapeut eller på egenhånd i løpet av inter-vensjonsperioden. På bakgrunn av vårefunn bør det stilles spørsmål ved uteluk-kende å intervenere med en intervensjonmed hovedmål om å bedre pasientenesfysiske kapasitet overfor det brede lag avdenne spesifikke pasientgruppen. Den kog-nitive gruppen hadde best effekt totalt sett(funksjon i dagliglivet, smer temestring,psykologiske variabler og livskvalitet) og erenkel å applisere, men co-intervensjonervar forholdsvis hyppig forekommende ogkan ha påvirket resultatene i ITT-analysene.Til tross for positiv effekt i intervensjons-gruppene på en rekke variabler ansett somnegativt prognostisk sett for det videre syk-meldingsforløp oppnådde vi ikke signifikanteffekt på sykefraværet. Dette kan skyldesflere forhold, blant annet antallet forsøks-personer samt at kontrollgruppen i dennestudien returnerte raskere til jobb enneksempelvis i studien til Indahl et al. (13).På den annen side er dette i tråd medresultatet i flere andre Norske studier ogkan tyde på at sykefravær i stor grad styresav mekanismer utenfor det medisinskedomene (23,35).

Referanser : www.idrettsfysioterapi.no

Takk til Helse og Rehabilitering, Fond til etter- ogvidereutdanning av fysioterapeuter, Nasjonaltryggnettverk, Ryggforeningen i Norge, Norgesidrettshøgskole og Rikshospitalet for økonomiskstøtte til gjennomføring av studien og/eller for åha stilt sine fasiliteter og ekspertise til disposisjon.

VITALPRISFOREDRAG 2004P

rosent av p

asie

nte

r som

ikke

har

retu

rnert

til

jobb

Figur 1. Sykmelding i alle intervensjonsgruppeneuttrykt som overlevelses analyse. "Overlevelse" erdefinert som ikke returnert til full jobb 52 ukeretter inklusjon.

N = 93

Variabel Mean (±SD)

Korsryggsmerter målt på VAS (0-100 mm)a 55,7 (±21,3)

Roland Morris Disability Questionnaire (0-24)a 8,8 (±3,5)

Self efficacy for smerte (1-7)b 4,2 (±1,2)

Self efficacy for funksjon (8-64)b 40,0 (±9,9)

Fear-avoidance for fysisk aktivitet (0-24)a 14,0 (±4,5)

Fear-avoidance for arbeid (0-42)a 27,2 (±9,0)

Emotional distress (HSCL-25) (1-4)a 1,5 (±0,4)

Livskvalitet (0-10)b 6,4 (±2,1)

Tabell 2. Score på hovedeffektvariabler og sekundære effektmål ved inklusjon i studien.

Mean = gjennomsnitt. SD = standard avvik. a For alle skaler ; 0/1 = beste score (indikerer ingen smerte /funksjonssvikt / fear-avoidance / distress). b For alle skaler ; høy score indikerer god self efficacy / livskvalitet.

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 422

Det ble i alt sendt inn ti internasjonaleartikler, publisert i anerkjente idrettsmed-isinske eller ortopediske tidsskrift. De totidsskriftene med høyest impactfactorvar Spine og Am J Sports Med, på hen-holdsvis 2.6 og 2.0. Førsteforfatterne varseks fysioterapeuter og fire leger.Studiene tok for seg ulike diagnoser ogidrettsmedisinske problemstillinger, fraryggplager hos barn og voksne til skiska-der og skademekanismer / forebygging ihåndball og fotball. Studiene hadde ulikedesign og omfattet alt fra kartleggingsstu-dier til randomiserte effektstudier. Deinnsendte arbeidene vitner om at denidrettsmedisinske forskningsaktiviteten iNorge er stor og at den internasjonaleformidlingen av resultater er god.

Komiteen som besto av professor ogfysioterapeut Inger Holm og dr.med.Fredrik Bendiksen la følgende kriterier tilgrunn for vurderingen:• omfang av arbeidet• klar skriftlig fremstilling• konsekvenser for det idrettsmedisinske

fagfeltet

NIMI-prisen 2004 ble delt ut til fysiotera-peut Grethe Myklebust og medarbeiderefor artikkelen Clinical, functional andradiologic outcome in team handballplayers 6 to 11 years after anterior cru-ciate ligament in jury – a follow-up studypublisert i American Journal of SportsMedicine 2003: 31 (6): 981-989.

Dette er en klinisk studie med langoppfølgingstid. Funnene viser at mangespillere gikk tilbake til det nivået dehadde spilt på før skaden. Imidlertid vardet ca. 50% av spillerne som klaget oversmerter, instabilitet og redusert bevegel-sesutslag 6-11 år etter en korsbåndska-

de. Artikkelen konkluderer med at man,til tross for en del usikkerhetsmomenter,bør ha en mer restriktiv holdning til åanbefale pasientene spill på toppnivå

etter en slik skade. Funnene bør få kon-sekvenser for hva både leger og fysiote-rapeuter råder pasientene til å gjøre nårdet gjelder fremtidig idrettsaktivitet.

NIMI-prisen 2004 ny norsk forskningspris Fysioterapeut Grethe Myklebust fra Senter for idrettsskadeforskning ved Norges idrettshøgskoleog Norsk Idrettsmedisinsk Institutt Ullevål stadion ble tildelt NIMI-prisen 2004 under åretsIdrettsmedisinske Høstkongress i Harstad for beste publikasjon i et internasjonalt tidsskrift i perioden 1. september 2003 til 1. september 2004.

Grethe Myklebust mottar NIMI-prisen 2004 av Knut Jæger Hansen. Foto: Einar Nymoen.

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 23

Toppidrettsutøvere har høyere forekomstav astma og anstrengelsesutløst astmaenn den vanlige befolkningen, til tross forat det også er rapportert en sterk økningi denne. Fra Norges idrettshøyskole rap-porterte vi allerede i 1989 at konkurran-sesvømmere fra 12 års alder og oppoverfikk en signifikant økning i bronkial reakti-vitet mot histamin (PC20) etter en kraftigsvømmeøkt over 3000 meter, og atøkningen i bronkial reaktivitet korrelertemed grad av anstrengelse bedømt ut frastigning i serum laktat konsentrasjon (1).Særlig hos utøvere innen kondisjonsidret-ter har astmaforekomsten vært særlighøy. Heir og medarbeidere viste i enundersøkelse ved Norges idrettshøyskoleat blant konkurrerende langrennsløperepå toppnivå i norsk nasjonal sammenhengøkte forekomsten av legediagnostisertastma fra 6-7% ved 20-23 års alder opptil 24% hos konkurrerende utøvere ialdersgruppen over 30 år, mens vanligaktive kontroller i samme alder fortsatthadde en forekomst på 6-7% (2). KjellLarsson og medarbeidere rapporterte enalarmerende høy forekomst av astma ogbronkial hyperreaktivitet blant svenskelangrennsløpere på toppnivå (3), og noesenere viste Helenius og medarbeidere atforekomsten av astma og bronkial hyper-reaktivitet også var høy blant sommer-idrettsutøvere, og at forekomsten varavhengig av hvilken type sommeridrettutøvere drev. Lang-og mellomdistanseløpere hadde høyere forekomst enn utø-vere innen spurt og kraftidretter somkast, støt og sprang (4). Ved sommerle-kene i 1984 rapporterte 11% av ameri-kanske olympiadeltagere at de haddeanstrengelsesutløst astma (5). I 1996 vedsommerlekene i Atlanta var tallet stegettil over 20% (6). Bemerkelsesverdig nokviste en undersøkelse utført av Kenneth

Rundells gruppe en enda høyere fore-komst av objektivt påvist anstrengelsesut-øst bronkialkonstriksjon (EIB) hos ameri-kanske vinter OL deltagere når manbenyttet en konkurranse eller simulertkonkurranse innen utøverens aktuelleidrettsgren som provokasjonsmiddel.Blant utøvere som rapporterte å haanstrengelsesutløst astma, ble EIB objek-tivt påvist hos 98% på denne måte, oghos 48% av de som ikke hadde rappor-tert anstrengelsesutløst astma (7). Mankonkluderte at hvis man ikke benyttet etrelevant provokasjonsmiddel, kunne manrisikere mange falske negative resultaterved screening undersøkelse for anstreng-elsesutløst astma blant idrettsutøvere (7).

I tillegg til hyppig forekomst har manfokusert på den utbredte bruk av astma-medisiner innen idretten. Fra sin undersø-kelse rapporterte Heir og medarbeidereat topp langrennsløpere benyttet bådeinhalasjonssteroider og inhalerte ß2-ago-nister meget hyppigere enn tilsvarendekontrollindivider (2). Gjennomgang av lit-teraturen har vist at bruken av inhalerteß2-agonister har økt blant deltagerne fra1984 til senere Olympiske leker (8).

Restriksjoner ved bruken av astmamedisinerDette har igjen ført til bekymring overbruken av astmamedisiner generelt ogsærlig inhalerte ß2-agonister i forhold tilidrett og konkurranser. Derfor har detblitt lagt restriksjoner på bruken. Fra1993 tillot den medisinske kommisjoninnen den Internasjonale OlympiskeKomité (IOC) kun bruk av de korttids-virkende inhalerte ß2-agonistene, salbua-tamol og terbutaline, for bruk hos astma-tiske idrettsutøvere etter legeattest. Fra1996, etter at man påviste at den lang-tidsvirkende ß2-agonisten, salmeterol

ikke hadde effekt på prestasjonen bådenår det gjaldt utholdenhet (9) og når detgjaldt kraft, styrke og spenst (10), bleogså salmeterol tillatt under de sammebetingelser. Etter tilsvarende undersø-kelser for formoterol (11), ble også for-moterol tillatt brukt fra år 2000.

World Anti-Doping Agency (WADA)ble etablert i Lausanne 10. november1999.WADA ble satt opp med lik repre-sentasjon fra den olympiske organisasjonog offentlige myndigheter. Fra 2001 harWADA’s hovedkvarter ligget i Montreal.Allerede fra år 2000 begynte WADA åpublisere sin liste over forbudte medika-menter i forhold til idretten. Både IOCog WADA fjernet i år 2000 alle restrik-sjoner for inhalasjonssteroider. For åkunne bruke ß2-agonister for inhalasjon,ble det krevd attestasjon med dokumen-tasjon i form av utskrift av lungefunk-sjonskurver fra spesialist i lungemedisin.

Salt Lake OL 2002Så kom vinter-OL i Salt Lake City i janu-ar-februar 2002. Kort tid før dette inn-førte imidlertid IOC’s medisinske kom-misjon helt nye regler for bruk av inha-lerte ß2-agonister i forbindelse med deOlympiske Leker. For å kunne benyttedisse medikamentene under OL i SaltLake City måtte man på forhånd søkeden medisinske kommisjon om tillatelse.Søknaden ble vurdert av en ekspert-gruppe. For å få tillatelse måtte mandokumentere med vedlagte utskrifter avlungefunksjon enten en reversibilitet påinhalerte ß2-agonister på 12% (FEV1),en økt bronkial hyperreaktivitet medPC20metacholine 2 mg/ml ellerPD20metacholine 1µmol (0,2 mg), falli FEV1 på 10% i løpet av 30 minutteretter en eukapnisk hyperventilasjonstest,fall i FEV1 på minst 15% etter bronkial

Astma og idrettBruk av astmamedisiner i idretten – forholdet til dopingAV KAI-HÅKON CARLSEN

VOKSENTOPPEN BKL, RIKSHOSPITALET, UNIVERSITETET I OSLO OG NORGES IDRETTSHØYSKOLE

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 424

provokasjon med hypertont saltvann,eller et fall i FEV1 på 10% etter entenen test på anstrengelsesutløst astma ilaboratoriet eller som felt test – løp i ter-reng, praktisk skiløp eller annen anstreng-elses. Hvis utøverne har brukt inhala-sjonssteroider lenger enn de siste tremåneder, er kravet til metakoline reakti-vitet redusert. For metakoline reaktiviteter kravet til PC20 satt til 13,2 mg/ml ogfor PD20 til 6,6 µmol (1,32 mg) når utø-ver bruker inhalasjonssteroider. Reglene,skjemaer for de nevnte provokasjoner ogsøknadsskjemaer gitt av IOC finnes påIOC’s hjemmeside:www.olympic.org/uk/utilities/repor ts/level2_uk.asp?HEAD2=1&HEAD1=1)

Disse reglene som plutselig ble innførtkort før de Olympiske Leker i Salt LakeCity skapte problemer for mange utø-vere, dels også for mange ikke ble gjortkjent med reglene. Den medisinske kom-misjon i IOC har for sommerlekene iAthen opprettholdt reglene for bruk avastmamedisiner. Reglene er uforandret,bortsett fra at kravet til reversibilitetetter inhalasjon av ß2-agonist er økt til15% stigning i FEV1. Sandra Anderson og

medarbeidere har rapportert erfaringermed dette heller restriktive regelverketfra Salt Lake City (12).

WADAs regelverkFra år 2000 er dopingarbeidet, regelverkog kontroller tillagt WADA, når det gjel-der internasjonal idrett bortsett fra deOlympiske Leker. For de OlympiskeLekene gir den medisinske kommisjon iIOC fortsatt reglene. Regelverket iWADA når det gjelder astmamedisiner,atskiller seg vesentlig fra regelverket iIOC. Felles er at det må søkes om tilla-telse på forhånd. WADA har ikke aksep-tert de grenser for bronkial hyperreakti-vitet som IOC har fastsatt, og spesifisererheller ikke krav til fall i FEV1 i forhold tilde provokasjonsmetoder som er sattopp av IOC. WADA krever at det erdiagnostisert astma eller anstrengelsesut-løst astma i forhold til dokumenterbaremetoder og krever dokumentasjon iform av utskrift av lungefunksjonstester,men har ikke spesifisert kriterier for posi-tiv testing. Fra 1. januar 2004 kreverWADA i tillegg også søknad når det gjel-der all bruk av lokale steroider, entendette er inhalasjon, nasal applikasjon,

øyendråper eller steroidsalve for eksem.IOC har ikke vedtatt noen restriksjonerfor lokale steroider. WADA krever atte-stasjon fra spesialist i lunge medisin, menssøknaden om tillatelse til bruk av dissemedikamentene skal gjøres av lag legen.Dette skal gjøres på forhånd, før interna-sjonale konkurranser. Søknadene skal gjø-res årlig, og objektive undersøkelser skalikke være eldre enn tre år. Regler og skje-maer for søknader finnes på WADA’shjemmeside:www.wada-ama.org/en/t1.asp

Ikke felles reglerMange idrettsleger har gitt uttrykk for atde er forvirret over disse regelverk. I tilleggtil at IOC og WADA ikke har helt fellesregler, kompliseres bildet for utøver oglaglege av at enkelte forbund, bl.a. detinternasjonale friidrettsforbundet (IAAF),har vedtatt at de følger IOC’s regelverk,mens de fleste andre forbund følgerWADA’s regelverk. Leger som behandleridrettsutøvere og leger med ansvar fornasjonale lag, må holde seg underrettetom regelverket. WADA oppdaterer sindopingliste gjerne to ganger i året. Det skaltilføyes at det nettopp er kommet en

ASTMAMEDISINER

Verdensnyhet innen rehabilitering

Kontakt Norsk Fitness Handel.

Telefon: 22 96 10 50 E-post: nfh@nfhandel.no Internett: www.nfhandel.no

Radiant

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 25

oppdatering fra WADA som gjelder fra 1.januar 2005. I følge denne oppdateringengjelder det ikke lenger restriksjoner forlokale steroider for bruk på huden i formav salver og liknende. For inhalasjonsste-roider og nasale steroider, samt for steroi-der til okulært bruk er reglene uforandret,man må fortsatt søke for disse. Når detgjelder inhalerte ß2-agonister, er forbudetmot disse også utvidet til å gjelde utenforkonkurranser fra 1. januar 2005.

Det bør også understrekes at fra opp-dateringen per 1. januar 2004 har WADAstilt lagleder og laglege ansvarlig i forholdtil dopingreglene. Hvis en utøver blir tatt idoping, kan ikke bare utøver, men ogsålagleder og laglege stilles til ansvar. Detteunderstreker ytterligere behovet for åholde seg orientert om disse reglene.

Det bør understrekes at disse restriksjo-ner på bruken av inhalerte ß2-agonister ersatt i verk til tross for en meget entydig og sterk dokumentasjon på inhala-sjon av ß2-agonister ikke har prestasjons-fremmende effekt. I dyreeksperimentellestudier er det rapportert at injeksjon avclenbuterol på rotte kan gi skifte av mus-kelfibre mot type 2 fibre (13), og at tverr-snittsarealet av muskelfibre i skjelett oghjertemuskulatur kan øke ved bruk avclenbuterol hos rotte, men at kapillærtett-heten og dermed diffusjonsavstanden foroksygen avtar (14). Infusjon av salbutamoler funnet å øke kontraktiliteten i rottedia-fragma muskulatur (15). Infusjon av salb-utamol hos friske personer økte ikke mus-kelstyrke eller kontraktile egenskaper i dia-fragmamuskulatur (16), mens oral syste-misk bruk av salbutamol i noen tilfeller blerapportert å ha positiv effekt på muskel-styrke (17,18), likeledes fenoterol (19),men ikke i andre undersøkelser (20-24).Særlig når det gjaldt utholdenhet var detikke rapportert positiv effekt (25). Nårdet gjelder effekt av inhalasjon av korttids-virkende og langtidsvirkende ß2-agonister,viser en rapport økt styrke i tverrstripetmuskulatur, men ingen effekt på hjerte-muskulatur etter salbutamol inhalasjon(26), mens tre undersøkelser ikke visereffekt etter inhalasjon av salbutamol (27-29). Det foreligger videre to studier somikke viser effekt av salmeterol på kraft ogspenst (10,30). Når det gjelder effekt påutholdenhet er bildet helt entydig med 11publiserte undersøkelser for inhalasjon avkorttidsvirkende ß2-agonister og tre forlangtidsvirkende (liste over referanser kanfåes ved henvendelse til forfatteren). De

fleste av de kliniske undersøkelsene nårdet gjelder effekt av inhalasjonspreparater,er randomiserte kliniske undersøkelsermed et høyt "evidence" nivå.

Omfattende og kostbar testprosedyreDe kvantitative regler fra IOC’s medisinskekommisjon, krever en meget omfattendeog kostbar testprosedyre i form avanstrengelsestesting eller måling av bronkialreaktivitet for de astmatiske idrettsutøveresom ønsker å delta i internasjonal idrett.Dersom disse regler skal gjøres gjeldendefor konkurranseidrett i alminnelighet, ogikke bare for de Olympiske Leker, må manbygge opp et kostbart og personellkre-vende system for denne utredningen. Ingenav de nevnte tester er egentlig diagnostiskefor astma.Astma diagnosen er og blir en kli-nisk diagnose, hvor resultatet av forskjelligetestprosedyrer kan styrke diagnosen.Reglene har lagt vekt på testmetodenesspesifisitet, mens det er et spørsmål omman ikke burde legge mer vekt på sensiti-vitet. Det har derfor blitt uttrykt skepsisover hvor korrekte disse reglene er (31), ogogså om reglene og medikamentbruken ifølge reglene er i samsvar med gjeldendeinternasjonale retningslinjer for diagnose ogbehandling av astma (32).

Likevel er det utvilsomt behov for å sikreden diagnostiske prosessen når det gjeldermedikamentbruk for astmatiske idrettsutø-vere, både på grunn av den utstrakte bru-ken av medisiner som er rapportert, og pågrunn av at ved utredning ofte viser det segat det er lavt samsvar mellom en antattastma diagnose og testresultat (33,34).

Således er det på den ene siden grunn-lag for å bekymre seg for den utstraktebruken av astmamedisiner, og i sær inha-lerte ß2-agonister innen idretten, på denandre siden gir disse medikamenter ingenpåvisbar bedring av prestasjon.

For å forsøke å finne en løsning på disseproblemer har man i et samarbeid mellomEuropean Respiratory Society og EuropeanAcademy of Allergology and ClinicalEpidemiology satt ned en felles Task Forcefor å utrede og gi anbefalinger for diagnos-tiske kriterier for diagnose og behandling avanstrengelsesutløst astma, andre respira-sjonssykdommer og allergier i forhold tilidrett og konkurranser. Resultatene fradenne Task Force er under utarbeiding ogvil forligge i utkastsform høsten 2004.

Referanser: www.idrettsfysioterapi.no

ASTMAMEDISINER

Sixtufit - Den komplettemuskelpleie for sport ogaktivitet!

Hardt arbeidende muskler for-tjener profesjonell pleie. Sixtufit-serien omfatter produkter somtar vare på musklene ved:

• oppvarming og forberedelsefør sport og aktivitet

• trening og konkurranse• restitusjonsfasen etter sport

og aktivitet

Sixufit har siden 1952 værtleverandør og sponsor for den tyskeolympiske komitè og for et stortantall andre sportsforeninger ogsærforbund. I Norge er Sixufitleverandør av produkter til flere klub-ber og enkelutøvere. Sixtufitbenyttes av ledende idrettsleger, ter-apeuter, trenere og massører.Olympia-produktene har bevist sinverdi gjennom grundige tester ogharde konkurranser og har et utmer-ket rykte både blant amatører ogtoppidrettsutøvere.

Sixufit - Den profesjonellemuskelpleie!

TM Agenturer ASTlf. 22 08 08 18www.sixtufit.no

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 426

Erik Ekker Solbergforsvarte sin avhandling ”Psycho-biological effects of meditation”ved Ullevål Universitetssykehus,Hjerte-Lunge senteret og Avdelingfor medisinske atferdsfag,Universitetet i Oslo. Avhandlingenomfatter syv studier der det over-ordnede målet bak arbeidene varå undersøke effekter av ACEMmeditasjon, den hyppigst anvendtemeditasjonsteknikken i Norden. En

studie sammenlignet ACEM meditasjon med autogen trening.Effekter av meditasjon på avspenning, stress reaktivitet ogevnen til å ta seg inn etter fysisk anstrengelse, ble også studert.Studiedeltagerne var gjennomsnittlig 40 år (18-60) gamle.

Avhandlingen viser at eliteskyttere som praktiserte medita-sjon skjøt bedre i konkurranser, men ikke på test skyting. Lav-til-moderat selvopplevd spenning var forbundet med god sky-teprestasjon. Meditasjon dempet belastningen av hardt fysiskarbeid på en undergruppe immunceller, dessuten reduserteden produksjonen av melkesyre ved fysisk belastning. Det kantyde på at den som mediterer får en bedret arbeidsøkonomi.

Studier av lang sammenhengende meditasjon (3 timer) ogav meditasjon praktisert over tid viste også fysiologiske tegn påøkt avspenning. Hjertefrekvensen falt gradvis i de første to avtre timers meditasjon.Variasjonen i hjertefrekvens ble reduserthos de som mediterte sammenlignet med ikke-mediterende.Hverken tre timers meditasjon eller en times hvile påvirketblodtrykket hos forsøkspersonene som allerede hadde nor-malt blodtrykk. Meditasjon praktisert over tid reduserte antalllymfocytter, som er immune celler, i blod. Dette kan være etresultat av økt avspenning. Nivået på nevrohormonet, melato-nin, var høyere hos mediterende enn hos ikke-mediterende.Det kan tyde på at melatonin spiller en rolle i avspenningspro-sesser. Melatoninnivået falt i løpet av en tre timers meditasjon.Signalstoffet serotonin gikk like mye ned etter en times medi-tasjon som etter en times hvile. Det kan tyde på at serotoniner en markør for generell avspenning, ikke for meditasjonsspe-sifikk avspenning. Meditasjon påvirket ikke evnen til å ta seg inninnen to timer etter fysisk anstrengelse.

Ut fra de foreliggende resultater tyder det på at ACEMmeditasjon kan redusere stress reaktivitet og øke avspenning-en. Resultatene indikerer at meditasjon kan være et egnet hjel-pemiddel til å takle stress.

Kjell Arne Bergstrømforsvarte sin avhandling "Overuseinjuries, skiing injuries and safety intraining, competition and recreati-on" ved Det medisinske fakultet,Universitetet i Oslo. Avhandlingenomfatter tre epidemiologiske studi-er og er basert på fem publika-sjoner.

Sentralt i den første studien fraSkigymnaset på Voss er omfanget avovertreningsskader, spesielt i kne og

rygg. Studien viser hvordan det med enkle midler er mulig åredusere overtreningsskadene. Samtidig som man forsøker åvise at "god muskulatur" til en hvis grad synes å ha en beskyt-tende funksjon ved å stabilisere både kne og rygg og at 6 timerstrening i uken således er gunstig for alle studenter. I den andrestudien fant man at kvinner var mest utsatt for skader ved detalpine verdensmesterskap for junior på Voss i 1995, spesielt iutforrennet. Man må derfor ta spesielt hensyn til denne grup-pen. De forskjellige sikkerhetstiltak må være på plass alleredenår første trening starter. Den tredje studien kartlegger skade-omfang og alvorlighet ved de alpine sentra på Hafjell og Voss ogviser at skiskader ofte skjer tilfeldig og som selvforskylte fall.Aldersgruppen 15-19 år ble hyppigst og mest alvorlig skadet,ofte relatert til hindringer i bakken eller til kjøring i avstengteløyper. Ved en grundigere registrering av skader og alvorlighetpå løypekart fant man en konsentrering av skader til enkelteområder i løypene (black spots). Disse var relatert både til snø-preparering og til løypearkitektur. På Hafjell fant man også rela-sjon mellom antall preparerings timer og antall skiskader.Alvorlige skader ble registrert i tilslutning til bruk av snøprepa-rerings maskiner, feil bruk av nett og hvor åpenbare feil i løypenikke var korrigert.

Ut fra de foreliggende resultater må man anta at tallet på selv-forskylte fall er noe lavere enn det som er funnet her og at deter et ganske stort skade reduserende potensial i å utbedre bådeløypedesign og løypepreparering. Fokus på egenskaper hos ski-løperen selv må likevel fortsatt være en viktig del av det skade-forebyggende arbeidet og spesielt aldersgruppen 15-19 år.Kontinuerlig overvåking av alpinområdet og løypekartet medskiskaderegistrering, danner basis for hvilke tiltak i skibakken somer nødvendig, men det er nødvendig å utarbeide en standard forskisikkerhet i alpine anlegg.

Nye doktoravhandlingerLege Erik Ekker Solberg, lege Kjell Arne Bergstrøm, fysioterapeut Árni Árnason og dr.scient.Monica Klungland Torstveit forsvarte i sommer og høst sine doktorgrader, de to førstnevnte vedUniversitetet i Oslo og de to andre ved Norges idrettshøgskole.

Erik Ekker Solberg Kjell Arne Bergstrøm

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 27

Vi i FFI-styret synes dette er en så unik og viktig hendelse at viønsker at flest mulig av våre medlemmer skal støtte opp omkongressen og delta der. For ikke å konkurrere med verdens-kongressen velger vi derfor å avstå fra vårt eget sommer-seminar denne gang. Men vi understreker at dette er enengangsforeteelse og vil ikke komme til å skje på nytt i over-skuelig fremtid.

FFI oppfordrer derfor alle medlemmer til å delta på kon-gressen hvor hele 76 internasjonalt anerkjente foredragshol-dere fra 13 nasjoner vil gjøre den første verdenskongressenfor forebygging av idrettsskader neste år til en minneverdigbegivenhet. Senter for idrettsskadeforskning har ved dette tattinitiativ til å organisere den første medisinske kongress dedi-kert til forebygging av idrettsskader. Man forventer dermed åsamle en stor internasjonal gruppe forskere, leger, fysiotera-peuter, trenere og idrettsrepresentanter i Oslo i juni 2005.

Den vitenskaplige komiteen har valgt det beste fra mangeutmerkede forslag til symposier og temaer, og vil presentere følgende:- risikofaktorer, skademekanismer og metoder for forebygging.- idrettsspesifikke metoder for forebygging av skader i fotball,

håndball, basketball, ishockey, racket-idretter, alpint- ogsnowboard, volleyball, og andre der det fokuseres på skade-mønstre, skademekanismer og metoder for forebygging.

Mer informasjon og program: www.ostrc.no

Påmeldings- og abstractsfrist er 1. februar 2005.Husk å registrere deg tidlig, da påmelding er begrenset til 500deltakere etter først til mølla prinsippet!

Med vennlig hilsenStyret i Faggruppen for Idrettsfysioterapi

FFIs sommerseminar 2005Styret i FFI har valgt å ikke arrangere FFIs sommerseminar 2005. Årsaken til dette er at Senterfor idrettsskadeforskning arrangerer den første verdenskongressen for forebygging av idretts-skader i Oslo 14 dager etter at vårt sommerseminar i Tønsberg skulle vært arrangert.

Árni Árnasonforsvarte sin avhandling "Injuries infootball; Risk factors, injury mecha-nisms, team performance and pre-vention" ved Senter for idrettsska-deforskning, Norges idrettshøgsko-le. Avhandlingen omfatter fem stu-dier ; der hensikten var å studereskaderisiko i islandsk elitefotball formenn, om ulike faktorer kan påvirkerisikoen for skader og om det ersammenheng mellom spillernes

fysiske form, skader og lagenes prestasjon. I tillegg var spillesitu-asjoner som ledet til hendelser og skader undersøkt, samt effek-ten av et videobasert intervensjonsprogram på frekvensen avakutte skader. Deltakere i studien var mannlige fotballspillere frade to øverste divisjonene på Island. Første prosjekt blegjennomført i 1991, men størsteparten av studien ble gjennom-ført i perioden 1999-2000.

Avhandlingen viser at skadeinsidensen blant mannlige elite fot-ballspillere på Island er høy, med hamstringstrekk som den vanlig-ste skadetypen.Tidligere skader og økt alder var de viktigste risi-kofaktorene. Det var en sterk tendens for sammenheng mellomtotalt antall dager som spillere var skadet og dårligere sluttresul-tat hos lagene. 57% av risikohendelsene som ble funnet på video,kunne klassifiseres i tre sammensatte skademekanismer, hvor spil-lernes oppmerksomhet og ballkontroll var viktige faktorer. Ingeneffekt ble derimot funnet av et videobasert intervensjonsprogramsom var utviklet for å øke spillernes bevissthet på forebyggendestrategier i forhold til de mest vanlige skadesituasjonene.

Monica Klungland Torstveitforsvarte sin avhandling "TheFemale Athlete Triad in NorwegianElite Athletes and Non-athleticControls. Identification and Prevalenceof Disordered Eating, MenstrualDysfunction and Osteoporosis" ved Seksjon for fysisk aktivitet oghelse, Norges idrettshøgskole.Avhandlingen omfatter fem studier,og prosjektet ble gjennomført i trefaser ; kartlegging ved hjelp av spør-

reskjema (del I), klinisk undersøkelse av benmasse og kropps-sammensetning (del II), samt klinisk intervju (del III). Inkludert iprosjektets del I var totalpopulasjonen av kvinnelige landslagsut-øvere i alle idretter i Norge (n=669), samt tilfeldig trukket lands-representative jenter/kvinner i samme aldersgruppe (13-39 år)(kontroller ; 607). Et tilfeldig utvalg av utøverne (186) og kon-trollene (145) deltok også i del II og del III av prosjektet.

Avhandlingen viser at forstyrret spiseatferd, spiseforstyrrelserog menstruasjonsforstyrrelser er hyppigere forekommendeblant utøvere i vektavhengige idretter enn i ikke-vektavhengigeidretter og kontroller, mens lav benmasse (osteopenia) er 2-3ganger så hyppig blant normalt aktive kontroller sammenlignetmed eliteidrettsutøverne. En stor andel av utøvere og kontrol-ler imøtekom kriteriene for kombinasjonen av to av Triade kom-ponentene, og den totale Triaden var gjeldende for 4% avutøverne og 3% av kontrollene.

Vi gratulerer alle fire, og ønsker lykke til med videre forskning.

Monica Klungland TorstveitÁrni Árnason

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 428

Utøvere som må bruke lege-midler som er oppført på dopinglista i nødvendig medi-sinsk behandling må forholdeseg til fritaksreglene. De nyefritaksreglene definerer hvemsom må sende inn hvilke skje-ma og i hvilke tilfeller.

De nye fritaksreglene skal gjøre det let-tere for utøvere på alle nivåer å vitehvordan de skal forholde seg dersom demå benytte legemidler som står oppførtpå dopinglista. For å hindre unødig admi-nistrasjon og arbeid både for leger, utø-vere og Antidoping Norge er det noengrupper som kun skal dokumentere lege-middelbruk i legejournalen, og ikke sendeinn noe skjema til Antidoping Norge.

Fritaksreglene er basert på det inter-nasjonale regelverket (World Anti-Doping Code).

De nye fritaksreglene setter i system detsom allerede har vært vanlig praksis. Herer det noen punkter som er spesielt vik-tig å merke seg:

• Mosjonister, utøvere i bedriftsidrett ogbarn under 13 år som ikke konkurrererinternasjonalt, skal ikke sende inn fri-taksskjema, men sørge for at legemid-delbruken dokumenteres på vanligmåte i legejournalen.

• Utøvere som deltar på nasjonalt nivåog ikke konkurrerer internasjonalt skal

ikke sende inn skjema om forenklet fri-tak, men sørge for at legemiddelbrukendokumenteres i legejournalen. Enrekke astma- og allergimedisiner ergjenstand for forenklet fritak.

• Utøvere som konkurrerer på interna-sjonalt nivå må forholde seg til fritaks-reglene i sitt internasjonal særforbund.De internasjonale særforbundene kanha egne fritaksordninger. Utøvere måundersøke med sitt internasjonale sær-forbund om hvilke skjema som skalbenyttes og hvor utfylte skjema skalsendes.

Det vil komme endringer i dopinglista fra1. januar 2005. Antidoping Norge vilkomme med mer informasjon om de endringene som kommer. Mer om fri-taksreglene, spørsmål og svar om fritakog oppdatert dopingliste finnes på:www.antidoping.no

Kilde: www.antidoping.no

Nye regler om medisinsk fritak fra dopinglista

1. Styret har bestått avFrode Arnøy, fysioterapeut, lederKnut Fjeldsgaard, lege, sekretærLeif Erik Kohler, fysioterapeut, kassererJon Scheldrup, lege, styremedlemTrond Hannestad, fysioterapeut, styremedlem

2. MedlemstallNIMF 27FFI 91

3. MedlemsmøterDet har vært avholdt fem møter i 2003/2004. Møtene har hattgod oppslutning med ca. 40 deltagere med fordeling leger/fysiote-rapeuter 1:4.Tema har vært:• Skulderkirurgi ved dr. Anbjørn Roth• Skulderinstabilitet ved dr. Knut Fjeldsgaard

• Korsbåndsrehabilitering ved fysioterapeut Leif Erik Kohler• Skadeepidemiologi ved fysioterapeut/dr. philos Jan Bjordal• IMS ved fysioterapeut Rune Enerhaug• Referat høstkongressen Harstad, Shockwave therapy ved

fysioterapeut Johan Salskjelsvik

Møtene er tilrettelagt sammen med Pfizer.

4. Høstkongressen 2005Bergensstyret for høstkongressen i Bergen 2005 er godt i gangmed planlegging av kongressen. Se for øvrig kongressens hjemme-side: www.idrettsmedisinsk-kongress2005.no

Bergen, 25. november 2004Frode Arnøy, leder

Hordaland Idrettsmedisinske ForeningÅrsrapport 2003/2004

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 29

Kari Bø, Christine Thune og Beate WintherSprek, slank & sunn mamma!Boksenteret120 siderPris: 248,-ISBN 82-7683-348-9

Det var med begeistring jeg tok fatt på denne boken. Det erikke så mange av den slags på norsk. Boken er delt inn i tre: "Førgraviditeten", "Under svangerskapet" og "Etter fødselen". I følgeforordet er dette en bok for kvinner som ønsker å forberedeseg på graviditeten samt å gjennomføre svangerskapet ogammeperioden på en helsemessig bevisst måte, både på detpsykiske og fysiske planet.

Kari Bø er bokens hovedforfatter og professor ved Norgesidrettshøgskole. Hun har mangeårig klinisk praksis som fysiote-rapeut og har publisert vitenskaplige artikler, bøker og trenings-videoer innen feltet kvinner og trening. Hun er anerkjent for sinforskning innen dysfunksjon i bekkenbunnsmusklene og treningav disse. Christine Thune er faglærer i idrett og leder for tre-ningsavdelingen ved Norsk Idrettsmedisinsk Institutt. Hun er itillegg frilansskribent og foredragsholder innenfor helse ogmosjon. Beate Winther er bokens redaktør og forfatter av kapit-telet mat for mor og barn. Hun har i mange år jobbet som over-setter og tekstforfatter og står bak publikasjoner om kosthold.

Boken preges av at Kari Bø er fysioterapeut og har sin spesi-alitet innen bekkenbunnsproblematikk. Hun legger stor vekt påhva det innebærer, hvorfor gravide kvinner må være seg bevisstdette potensielle problemet og hvordan det kanforebygges/behandles ved trening under og etter svangerska-pet. Emnet blir underbygget med internasjonale forskningsresul-tater som bidrar til at det får en god og seriøs presentasjon,samt gode bilder over hvordan øvelsene skal utføres.

Ujevnt om kostholdDersom kapitlene om kosthold og fysisk aktivitet hadde vært likegodt underbygget, ville boken vært mye bedre. Deler av disseemnene blir enkelte steder belyst på en uakademisk måte utenforankring i eksisterende fagkunnskap. Flere direkte feil samt vissemangler og unøyaktigheter svekker bokens kvalitet. Hvis den skalheve leserens kunnskapsnivå, kan man for eksempel ikke skrive:"Spis mer langsomme karbohydrater (kjøtt, fisk, brød, frukt og grønt)".Kjøtt og fisk inneholder for det første ikke karbohydrater, samti-dig inneholder brød og frukt mange raske karbohydrater.Videre:"Forsøk å spise minst fem porsjoner frukt eller grønnsaker daglig.”Her tenker forfatteren på anbefalingen "Fem om dagen" i form avf.eks. to porsjoner frukt og tre porsjoner grønnsaker, som er noeannet enn f.eks. fem porsjoner frukt alene.Vi trenger begge deler.Under "Noen forsiktighetsregler for deg som er gravid" burde for-fatterne tatt med alle forsiktighetsregler framsatt av Mattilsynetfor gravide og ikke bare noen utvalgte. Dette kan skape usikker-het eller i verste fall føre til at den gravide spiser noe hun ikke bør.Kostholdsdelen burde derfor vært skrevet av en fagperson.

Fysisk aktivitetBoken har svært gode forklaringer og bilder som viser klarthvordan bestemte fysiske aktiviteter eller øvelser skal utføres.Fysisk aktivitet er sunt og absolutt nødvendig under graviditeten– det hersker det heldigvis ikke lenger noen tvil om. Her finnesdet også mye litteratur som kunne gjort denne delen myebedre. En del aktiviteter frarådes, men mangler ofte forklaringpå hvorfor med forankring i forskning der slik finnes.

Lay-outBoken har en imponerende layout med mange flotte bilder.Men kanskje kunne noen av bildene vært sløyfet til fordel forbedre vitenskapelig fakta om ernæring og fysisk aktivitet.

Boken er lettlest og har en god fremheving av viktig tekst vedhjelp av farger og innramming. Den er lett å finne frem i, men harkanskje for mange sidehenvisninger slik at en lett kan miste oversik-ten ved å bla frem og tilbake mens man leser. Det hadde vært enfordel med en indeks slik at man kunne slå opp på spesielle emner.

Bok for den jevne gravideBoken vil kunne inspirere den jevne gravide kvinne til å bli sin situ-asjon mer bevisst, mens den seriøse mosjonisten og toppidretts-utøveren har lite nytt å hente her. Den vil nok ikke bli lest fraperm til perm, men bli brukt som oppslagsbok. Jeg håper derforat leseren ikke faller ned på de sidene som har mangler og feil.

Kristin R. KardelInstitutt for medisinske basalfag

Avdeling for ernæringsvitenskapUniversitetet i Oslo

BOKANMELDELSE

Sprek, slank & sunn mamma!

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 430

Lars Peterson, Per RenströmSkador inom IdrottenHandbok om förebyggande, behandlande ochrehabiliterande åtgärder för aktiva ledare, instruk-törer, sjukgymnaster, läkare m fl (3:e utgåvan)Prisma, Stockholm534 sidorPris: 550,-ISBN: 91-518-3995-4

Denna tredje utgåvan av en redan klassik bokkom på svenska för ungefär ett år sedan, mennågot år tidigare på engelska. "Skador inomIdrotten" är för många, kanske flesta aktiva sven-ska idrottstraumatologer ett slags bibel, den för-sta bok som många har läst och i många fallockså den bästa. Den första utgåvan av bokenkom ut för mer än 25 år sedan, närmarebestämt 1977 och den andra utgåvan 1983.Dethar således gått ungefär 20 år mellan den 2:raoch den 3:e utgåvan och det var med storspänning som jag läste boken. Jag har alltsåframför mig en ny idrottsmedicinsk bok, ochjag menar ny, för att den är inte enbart enupprepning av den äldre versionen, med jus-teringar, utan omskriven till stora delar. Nyabehandlingsmetoder beskrivs i detalj ochmoderna utredningsmetoder ges stor plats.

Många illustrationerEn relativt unik sak med denna bok, både i tidi-gare versioner och även den nuvarande är atthuvudförfattarna – Professorerna LarsPeterson och Per Renström – har skrivitboken mer eller mindre helt själva, d.v.s. i stortsätt utan medförfattare. Detta kan vara bådeför- och nackdel. Jag tror att i detta fallet hardet snarast varit en fördel. Detta förhållnings-sätt har gett de 2 kända idrottsläkarna en godmöjlighet att dela med sig av sin djupa kunskapoch mångåriga erfarenhet. Jämfört med denäldre versionen är detta närmast att betraktasom en helt ny bok, även om den har behålliten del av det välbeprövade upplägget, t ex "…idrottaren kan …" och "… läkaren kan …"Boken är drygt 500 sidor, med lätt tillgängligtext och rikligt illustrerat. Mer än hälften av bil-derna är nya. En sak som speciellt väckte minuppmärksamhet var de många och väl produ-cerade magnetkamerabilderna. Användning avmagnetkamera har vuxit de senaste åren, ävenom det fortfarande är delvis en dyr och någototillgänglig diagnostik metod. Jag skulle i ochmed att författarna lägger uppenbarligen storvikt vid diagnostik med magnetkamera väl-komnat ett kapitel om diagnostiska möjlighe-ter, fördelar och nackdelar, vilket i så fall bordeinkluderat när t ex magnetkamera bör använ-das före andra diagnostiska tekniker.

De bästa kapitlenBoken är indelad i 21 kapitel, varav de 5första är allmänna och handlar om generel-la principer, skademekanism och etiologi,behandlingsprinciper och förebyggandeskydd. Denna del av boken är drygt 100sidor. Eftersom en hel del av behandlings-principerna beskrivs i ett separat kapiteloch ej i samband med skadekapitlet harboken en tendens till att bli något rörig ochman måste bläddra fram och tillbaka för atthitta det man letar efter, speciellt vad gällerbehandling. Man lär sig visserligen snabbthur boken bäst används men sidhänvisning-arna är många. Detta är en nackdel ochhade kunnat undvikas genom att på ett tyd-ligare sätt sammanfoga symtombeskrivning,utredning och behandling. Därefter följer10 skadeinriktade kapitel, börjar med axelnoch slutar med huvudet och halsen. Dessakapitel anser jag bokens bästa, här finnsbåde klassik kunskap och även ny informa-tion, t ex beskriver författarna nya behand-lingsmetoder avseende tendinos i hälsenan,korsbandsskador och broskskador. Alladessa kapitel är rikligt illustrerade, många avde mycket välgjorda teckningarna är heltnya, vilket är positivt. Beskrivningen av diag-nostik och behandling är något varierande,och författarnas kirurgiska intresse äruppenbart. Samtidigt är beskrivningen avbehandlingsalternativen väl balanseradeoch genomtänkta.

Svagaste delen i bokenDen sista delen av boken innefattar 6 kapi-tel, som handlar om skador på barn ochungdomar, ett kort kapitel om handikappid-rott, riskfaktorer (mycket bra kapitel), ettkort kapitel om träning och avslutandekapitel om rehabilitering. Denna del avboken är ungefär 80 sidor, varav rehabilite-ringen 40. Författarna har haft benägenassistans med rehabiliteringskapitlet avAnna From-Grönqvist och Dane Thomas.Detta kapitel är genomgående bra ochinnehåller viktiga och väl uppdateraderehabiliteringsråd, men jag hade ändå settatt det hade inkorporerats i själva skadeka-pitlen, eftersom det är svårt att följabehandlingen av de olika skadorna annars.Samma gäller enligt min mening de kirur-giska behandlingsprinciperna. Förutomkapitlen om rehabilitering och riskfaktorerär denna del den svagaste av boken ochhär hade möjligtvis medförfattare med special kunskap kunna bidraga på ett posi-tivt sätt.

Bra indexDet finns ett bra index, som faktiskt harett stort värde. Till vissa kapitel finns refe-renser, oftast få, men relativt aktuella i deflesta fall. Dessa är dock snarast att se somanvisningar till ytterligare läsning. Bokenfinns också med en medföljande CD-skivamed valda illustrationer, vilket är bra, efter-som många av illustrationerna berikarboken på ett påtagligt sätt.

En ny storsäljareJag läste boken med stort nöje och kunnakonstatera till min glädje att det fanns mycketnytt och matnyttigt. Jag tror att boken kanvara till mycket stor nytta för alla som pånågot sätt arbetar med idrottsskador. Den ärväl användbar inom primärvården, men kanäven med behållning läsas och användas avläkare inom specialistyrken, sjukgymnaster,naprapater och andra som sysslar med attbehandla skadade idrottsmän. Jag tror ocksåden kommer att få stor användning i sam-band med utbildning av olika sjukvårdsarbe-tare. Jag ser fram för mig en ny storsäljare, ettlika klassiskt verk som tidigare utgåvor. Av demest användbara idrottsmedicinska böckernahåller jag "Clinical Sports Medicine", skriven avKarim Khan och Peter Brukner högst, menden nya utgåvan av "Skador inom Idrotten"ligger väl i nivå med den. Samma anser jagatt den nya norska boken skriven av RoaldBahr och Sverre Maehlum, "Idrettsskader"gör (denna finns numera även i svensköversättning).

"Skador inom Idrotten" har varit ett stan-dardverk för oss idrottsmedicinare i mångaår, den nya utgåvan – mycket efterlängtad,efter nästan 20 år – minskar inte den själv-klara status som boken har haft och enligtmin mening kommer att ha även framgent.Jag rekommenderar boken varmt.

Jon KarlssonProfessor, Göteborg

Kilde: Svensk IdrottsMedicin nr 3 2004

BOKANMELDELSE

Nyutgåva av klassisk bokom idrottsskador

BOKANMELDELSE

Jesse C DeLee,David Drez Jr,Mark D MillerDeLee and Drez’s Orthopaedic Sports MedicinePrinciples and practice (2:nd edition)Saunders2430 sidorPris: 2 500,-ISBN: 0-7216-8845-4

DeLee och Drez’s bok är ett av standar-darbetena inom idrottstraumatologin.Nuvarande utgåva, som är den 2:ra i raden(den första kom för cirka 5 år sedan) ärrelativt mycket omarbetat jämfört medden första versionen. Huvudförfattarna hardessutom lagt till ytterligare en huvudför-fattare, d.v.s. Mark Miller, en mycket välkändamerikansk forskare, med flera böcker desenaste åren. Förutom huvudförfattarnafinns det inte mindre än 212 medförfat-tare, vilket både är en fördel och nackdel.Självklart kan det vara svårt att samordnaspråk, och lay-out med ett så stort antalmedförfattare, men samtidigt blir denvetenskapliga bredden större. Jag tyckerfaktiskt att huvudförfattarna och redaktö-rerna har lyckats väl med samordningenoch det känns inte som boken lider av detstora antalet medförfattare. Tyvärr är dengeografiska spridningen på författarnamycket liten, praktiskt taget alla kommerfrån USA, vilket förvånar minst sagt.Europeisk forskning nämns knappast alls.Här kan det t ex nämnas att det utmärktakapitel som Kannus och Renström skrev iden första utgåvan är nu borttaget till för-mån för ett mycket svagare – helameri-kanskt – kapitel. Synd! Nu är alltså dennaklassiska bok här igen, klart utökad, bl. a. istörre format. Denna gången är boken i 2

tjocka volymer (i stället för 3 tidigare, somvar faktiskt något mer hanterliga).Egentligen är boken så stor och tung attden är svår att handha. Den är nu drygt 2500 sidor och indelas i 29 huvudkapitel.Boken har en mycket klar amerikansk pro-fil, vilket gör den klart mindre användbarvid de förhållanden som råder t ex iSverige/Skandinavien. Ungefär hälften avkapitlen är klassiska, d.v.s. genomgång avskador/sjukdomar i olika kroppsdelar, frånhuvud till fot. Dessa kapitel är heltäckande,men inte originella. Huvudvikten ligger påden kirurgiska behandlingen, avseendesåväl diagnostik, kirurgisk tekning i varie-rande grad och rehabilitering. Dessutomfinns det ett självständigt, relativt långt –över 100 sidor - kapitel om rehabilitering.Förvånande är dock att en stor del avkapitlet handlar om "therapeutic modaliti-es". Detta kapitel avslutas med ett braavsnitt om ett förebyggande program, somkan motverka korsbandsskador hos kvinn-liga atleter (tyvärr har författarna helt mis-sat Myklebusts och Södermans studier, denämns inte ens i referens listan!)

500 sidor om knäledenAv de mer klassiska kapitlen domineraravsnittet om knäleden, med mer än 500sidor, mycket heltäckande och täcker t exbiomekanik, röntgen diagnostik, samt dis-kussion om faktorer som predisponerartill skada. Det finns dock en viss obalans ikapitlet, genomgången av patello-femora-la besvär är oerhört detaljerad och täc-ker runt 200 sidor, medan korsbandsska-dorna avhandlas på ett mer begränsatsätt; risken för artrosutveckling efterkorsbandsskada – oavsett korsbandsre-konstruktion eller ej – nämns knappastalls. Detta kanske återspeglar det ameri-kanska synsättet vad gäller korsbands-operationer, där det knappast har accep-terats att korsbandsskador leder tillartros; tyvärr har den europeiska forsk-ningen, bl.a. de svenska studierna (Roosoch medarbetare) inte fått någon störreplats. Broskskador avhandlas ihop medosteokondrit och endast kortfattat.Tyvärr nämns den utmärkta svenskaforskningen (Brittberg, Peterson,Alfredson, Lorentzon) knappast alls. Ejheller nämns de evidens-baserade (ran-domiserade) studier som jämför olikabehandlingsmetoder för isolerade brosk-

skador, som har kommit de senaste 1-2åren. Detta kan dock möjligtvis ursäktasmed att en så omfattande bok har san-nolikt en mycket lång presstid. Rentgenerellt hade jag gärna sett att huvud-författarna hade lagt större vikt på attsäkerställa evidens basen i hela boken, vil-ket är ett modernt sätt att arbeta.

Kvinneliga idrottares problemDet finns flera intressanta kapitel, sominte primärt handlar om kirurgiskbehandling, t.ex. det mycket intressantakapitlet om "Research Design andStatistics in Sports Medicine", och "SportsPharmacology". Dessa 2 utmärkta kapitelär både väl skrivna och relevanta. En delandra kapitel verkar mer malplacerade, t.ex. "Nutrition for Sports", som knappasthar något större värde i bok som domi-neras av kirurgiska principer. Slutligen villjag nämna 2 intressanta och väl skrivnakapitel om kvinnliga idrottarens särskildaproblem, samt det utförliga kapitlet ombarn och ungdomar.

Bildmaterialet, dels ritade bilder, delsröntgenbilder och även i vissa fall opera-tionsbilder (inga i färg) är i regel bra ochväl återgivna.

Till varje kapitel finns en utmärkt refe-renslista, visserligen något varierande, speci-ellt saknar jag att den Europeiska/Skandinaviska forskningen hade fått merplats. Dessutom finns i slutet av boken ettfylligt och användbart index.

Sammantaget är DeLee och Drez boknaturligtvis både heltäckande och bra, denär något ojämn och väldigt amerikansk! Därfinns det mesta, men det är ingen bok somläses från pärm till pärm. Den är användbarför idrottstraumatologer under träning,som behöver lära sig ny teknik, men ävenmer erfarna kirurger. Boken kanske skullebäst kunna användas som ett uppslagsverk;den är stor och tung och svår att läsa somsammanhängande text. Bokens syfte är attvara ett standardverk inom idrottstrauma-tologin, men trots uppenbart goda avsikterlyckas inte författarna fullt ut. Det finnsdock så mycket utmärkt material i bokenatt den är lätt att rekommendera.

Jon KarlssonProfessor, Göteborg

Kilde: Svensk IdrottsMedicin nr 3 2004

Standardverk innom idrottstraumatologin

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 31

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 432

BJØRN FOSSANLeder / kontakt toppidretten.Utdannet i Oslo 1977. Idrettsfysio-terapeut FFI og Spesialist i manuellterapi. Jobber til daglig som sjefsfy-sioterapeut ved helseavdelingenpå Toppidrettssenteret / Olympia-toppen. Lang erfaring som fysiote-rapeut for lag og utøvere innenmange forskjellige idretter på elite

og landslagsnivå. Engasjert som fysioterapeut og ansvarlig forkoordinering av fysioterapitjenestene under flere OL. Etter-traktet foredragsholder både blant leger og fysioterapeuter.

KARI BØNestleder. Fysioterapeut, Msci i1984 og PhD i 1990, professorNIH. Visepresident InternationalOrganization of Physical Therapistsin Womens Health (WCPT) ogNasjoanlt fagråd for fysisk akti-vitet. Har en omfattende produk-sjon av vitenskapelige artikler ombl.a. bekkenbunn dysfunksjon,

inkontinens og korsryggsmerter og produsert populærvi-tenskaplige videoer og artikler om bekkenbunnen, fysiskaktivitet og graviditet og kvinnehelse. Sitter i editorial boardsog er reviewer i en rekke internasjonale vitenskaplige tids-skrifter. Aktiv i "Cochrane review group" innen konservativbehandling av inkontinens, og er medlem av WCPTsekspertgruppe på evidence based practice. Har vært rese-arch fellow ved Stanford University, Medical school og gjes-teprofessor ved Universitetet i Dunedin, New Zealand,University of Melbourne,Australia og The Ministry of Health,Singapore. Ettertraktet foredragsholder i inn- og utland.

TERJE L.TOFTENØkonomiansvarlig. Utdannet iTyskland 1980. Har i tillegg utdan-ning innen økonomi og adminis-trasjon. Jobber i gruppepraksis. Harvært daglig leder av en BHT i treår, og er fortsatt engasjert innenforarbeidsmedisin på deltid. Hoved-interessen aktivitetsmedisin og tre-ningsterapi. Vært tilknyttet volley-

ball på elitenivå i Norge både på dame og herresiden, en kortperiode også med landslag. Flere år med tilknytning til fotballi 2. divisjon og idrettsutøvere på lokalt plan. Foredragsholderbåde for utøvere, trenere og i arbeidslivet.

IRMA BRANDEGGEN BLAKERSekretær / kurskomité. Utdannet iBergen 1984. Can.mag. med fagenefysioterapi, psykologi og pedago-gikk. Har undervist ved Høgskolen iStavanger. Jobber ved Hillevåg fysio-terapi og trening i Stavanger bådemed individuell og gruppebehand-ling. Tidligere avdelingsleder i NFF

avd. Sør-Rogaland. Flere år som lagfysioterapeut i håndball.Tidligere aktiv håndballspiller, nå trener aldersbestemte lag.

MERETE AARSLAND FOSDAHLKurskomité. Utdannet i Oslo1994. Ansatt ved KMI/SofiesMinde, nå Rikshospitalet, siden1995.Vært med på gjennomføringav flere forskningsprosjekt her. Erfor tiden mastergradsstudent påHelsefagvitenskap ved Universiteteti Oslo og deltidsansatt på forsk-

ningsprosjekt om barn og motoriske ferdigheter ved fysiote-rapiavdelingens FOU enhet, Rikshospitalet. Erfaring fra arbeidmed eliteserie håndball på kvinnesiden. Har de siste tre årenesittet i Fag og spesialistrådet i NFF og vært FFI sin kontakt der.

THOMAS T. ØDEGAARDSponsorer / NIM. Utdannet i Oslo1995. Idrettsfysioterapeut FFI.Jobbet på NIMI siden 1992 i ulikeroller, som fysioterapeut siden1996. Erfaring fra arbeid med eli-teserielag i fotball og håndball forbåde kvinner og menn, og er i dagengasjert i Norges Fotballforbundsamt av Statens Ballethøyskole.

Erfaring med noe fysioterapeutisk forskning, og holder kursfor ulike foreninger, klubber og kollegaer.

CHRIS. J. DRUMMONDNettansvarlig / kurskomité. Ut-dannet i Oslo 1996. Jobber til dag-lig ved Mensendieck KlinikkenFysioterapi AS og Volvat MedisinskeSenter AS. Jobber aktivt med utø-vere og lag på høyt nivå.

FFIs styre 2005

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 33

JON OLAV DROGSETLeder. Overlege ortopedisk avdeling, St.Olavs Hospital i Trondheim fra 1997.Ansatt ved Rosenborg Sportsklinikk.Spesialist i generell kirurgi og ortopedi,Idrettslege NIMF. Tidligere styremedlemog formann Trøndelag idrettsmedisinskeforening. I NIMF styre siden 1999. Værtlaglege Trondheims Ørn Fotball, lands-

lagslege langrenn, leder dopingkontrollgruppen LillehammerOL og dopingsjef ski VM i Trondheim. Nasjonale og interna-sjonale publikasjoner, hovedsakelig i kirurgiske emner. Aktiv ilangrenn og fotball; økende interesse for golf.

OVE TALSNESSekretær. Overlege i ortopedisk kirurgi vedSentralsykehuset i Hedmark, Elverum.Bistilling universitetslektor medisinske fakul-tet UiO.Leder Mjøsegnen IdrettsmedisinskeForening 1996-2002. Styremedlem i NIMFsiden 2000, fra 2002 ansvar for tidsskriftetsøkonomi. Friidrett som interesse og værtlandslagsutøver på mellomdistanse 1986-

93. Lege for landslaget i friidrett 1994-2000, medisinsk ansvarligNorges Friidrettsforbund 2000-2002. Lege for friidrett OLSydney 2000, Lege i helseteamet OL Athen 2004.

KNUT FJELDSGAARDKasserer. Overlege ved Haraldsplass diakona-le sykehus. Under utdannelse til ortopediskkirurg.Arbeidet åtte år ved Bergen legevakt.Trinn 1, 2 og 3 idrettsmedisinske kurs. Lag-lege for norske ishockeylandslaget siden1988. Redaktør i Norsk ortopedpost fra2001. Fotball og ishockey i Vålerenga.DeltagerOL Lake Placid ishockeylandslaget 1980.

TERJE M. HALVORSENStyremedlem. Medisinsk leder/Overlegeved NIMI, ansatt siden 1994. Spesialist ifysikalsk medisin og rehabilitering,Idrettslege NIMF. Under utdanning tilBedriftsøkonom BI. Leder for Idretts-medisinsk forum for Oslo og Akershus1993-96, styremedlem/kasserer NIMFsiden 2000. Lege LYN fotball 1995-97,

Norges Håndballforbund (herrelandslaget) 1998-2001,Askerdamefotball 2000-. Norges Håndballforbund (damelandsla-get) og medisinsk ansvarlig siden 2001. Hovedtrener BærumsVerks fotball jenter `88 siden 1995.

HARALD JODALENStyremedlem. Cand.med. 1982. Første-amanuensis dr.med. UiO, spesialist i all-mennmedisin. Idrettslege NIMF.

AGNAR TEGNANDERStyremedlem. Spesialist i ortopedisk kirur-gi. Idrettslege NIMF. Overlege ved ortope-disk avdeling, St. Olavs Hospital iTrondheim. Doktorgrad innen emnet hof-teleddsdysplasi i 1999. Arbeider vedRosenborg Sportsklinikk. Tilknyttet Senterfor idrettskadeforskning, NIH; Forsker påskader i kvinnefotball. Tidligere lege for

Trondheim Ishockeyklubb og Trondheims-Ørn damefotball.Lege for kvinnelandslaget i fotball 1995-2000, og U21 mennf.o.m. 2002 t.o.m. 2003.Tidligere elitespiller i håndball.

KETIL EGGEStyremedlem. Jobber som fastlege påHamar. Spesialist i allmennmedisin. Ut-dannet i Oslo. Jobbet i allmennmedisin,bortsett fra sykhusår fys med Gjøvik/NIMI.Styremedlem Mjøsegnen Idrettsmed forfra -00. Jobbet som lege for HedmarkSkikrets, Mjøsteam skøyter, ForbundslegeNorges Hundekjørerforbund, laglege

Ham-Kam. Mest interesse for utholdenhetsidretter. Prøverogså selv av og til hvor slitsomt det egentlig er å gå fort på ski.

MONA NYSTED ELVEBAKKVaramedlem. Utdannet i Trondheim i 2000.Assistentlege ved ortopedisk avdeling StOlavs Hospital i Trondheim. Har arbeidetett år ved Skade/akuttavdelingen vedsamme sykehus. Trinn 1 og 2 idrettsmed-isinske kurs. Aktiv mosjonsløper og spinner.

EVA K. BIRKELUNDVaramedlem. Utdannet i Oslo, avsluttendeeksamen 1999. Assistentlege ortopediskavd. Sykehuset Innlandet, Elverum fra2001-2004. Jobber på SI-HS Hamar somledd i spesialiteten ortopedisk kirurgi.Laglege for Storhamar Dragons, elitedivi-sjon ishockey, fra 2000.

NIMFs styre 2005

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 434

ODD-EGIL OLSENRedaktør av Norsk Idrettsmedisin. Utdannet fysioterapeut i Oslo 1994, og har hovedfag i fysisk aktivitetog helse. Spesialist i rehabilitering med fordypning i ortopedisk fysioterapi MNFF. Jobber som stipendiatved Senter for idrettsskadeforskning ved NIH, med forskning primært rettet mot forebygging av idretts-skader i juniorhåndball.Tidligere aktiv langrennsløper, og har også drevet med orientering og løping.

HÅVARD MOKSNESRedaksjonssekretær. Utdannet fysioterapeut i Oslo 1998. Fysioterapeut ved NIMI Ullevål siden 1999.Jobber deltid som forskningsmedarbeider ved Norsk forskningssenter for Aktiv Rehabilitering (NAR).Forskningen er rettet mot å utvikle funksjonelle tester og rehabilitering for pasienter med fremre kors-båndskade. Har erfaring som fysioterapeut for fotballklubber i høyere divisjoner, ishockey og militærfemkamp. Han har selv spilt fotball for Fredrikstad og på gutte- og juniorlandslag.

INGUNN R. RISE KIRKEBYRedaksjonsmedlem. Overlege ved nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet. Spesialist i nevrokirurgi ogspesialist i nevrologi. Medisinsk doktorgrad i nevrokirurgi. Idrettslege NIMF.Tidligere håndballspiller oghar ca. 70 landskamper for Norge.

Thomas T. Ødegaard og Harald Jodalen, redaksjonsmedlemmer, er presentert under FFI og NIMF styrene.

NIMs redaksjon 2005

LokalforeningeneDet utføres viktig idrettsmedisinsk arbeid rundt om i lokalforeningene.

Noen er aktive og arrangerer kurs / kveldsmøter og styremøter.Andre ligger nede, mens noen er på gang til å starte opp.

Ta kontakt med det lokale styret hvis du ønsker.

Oslo og AkershusSteinar Sulheim, lederBrynsveien 35, 1338 SandvikaMob.: 92 04 36 05E-post: steinar.sulheim@nih.no

HordalandFrode ArnøyBirkebeiner FysioterapiNye Sandviksvei 15, 5003 BergenTlf.: 55 31 67 56E-post: farnoy@broadpark.no

MjøsegnenHalvor Bævre, lederKraby, 2850 LenaTlf.: 61 15 73 09 (a). 61 16 35 25 (p)Mob 91 54 62 99E-post: habae@online.no

Nord-NorgeLeif Røssås, lederPb. 2034, 9497 HarstadTlf.: 77 00 09 00. Mob: 9168 98 46E-post: leif.rossas@sorsia.nhn.no

TrøndelagTorgeir Fjermestad, lederRanheim legesenter, 7056 RanheimTlf.: 73 82 58 00. Mob: 95 26 36 14E-post: torgeirf@online.no

ØstfoldÅge Normann Hanssen, lederHarbitzalleen Legesenter,Pb. 340 Skøyen, 0275 OsloTlf.: 22 51 58 44 (a). Mob: 91 18 55 99E-post: age.normanhansen@harbitzalleen.onh.no

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 35

Saker:1. Åpning ved leder Jon Olav Drogset.

2. Valg av dirigent: Fredrik Bendiksen velges ved akklamasjon.

3. Styrets årsberetning: Jon Olav Drogset la fram styrets årsberetning. Ingen innsigelser fra generalforsamlingen.

4. Regnskap, revisjonsberetning og budsjett: Knut Fjeldsgaard la fram regnskapet. Overskudd ca. kr. 132 000. Forventer ikkeoverskudd på kongressen i Bergen 2005. Usikkert i forhold til inntekter i forbindelse med Idrettsskadeboka, også usikkertmed hensyn til overføringer fra kongressen 2004. Odin obligasjonsfond kr. 514 145, bankkonti kr. 268 215. Likviditeten ergod. Regnskapet er ikke revidert og styret bemyndiges til å godkjenne regnskapet på vegne av generalforsamlingen nårdette foreligger.

5. Fastsettelse av medlemskontingent ved Knut Fjeldsgaard: Kontingenten opprettholdes uendret.

6. Årsberetning og regnskap for Norsk Idrettsmedisin: Redaktør Odd-Egil Olsen la fram årsberetningen og regnskapet forNIM. God tilgang på stoff. Også bra tilgang på annonser fra industrien som har gitt en økende omsetning. Overskudd pånoe over kr. 38 000. Det redegjøres for regnskapet. En deficit på ca. kr. 7000 mellom saldo og overskudd.Generalforsamlingen ber ansvarlige for tidsskriftet redegjøre for denne forskjellen for styret og har ellers ingen innven-dinger på regnskap.

7. Årsberetning Forskningsfondet: Fredrik Bendiksen la fram årsberetningen fra Forskningsfondet. Disponible midler ca. kr. 1127 000. Fondsmidler er tildelt som følger : Marit Lindland kr. 17 300 og Lars Petter Granan kr. 50 000.

8. Årsberetning lokalfora: Følgende fem Idrettsmedisinske Forum har levert årsberetning: Mjøsengnen, Oslo, Hordaland,Østfold og Trøndelag. Disse er publisert i NIM.

9. Forslag til lovendringer :a. Forslag om at innkalling kan skje på foreningens hjemmeside. Dette aksepteres av generalforsamlingen og styret arbei-

der med den praktiske gjennomføringen.b. Kvinneutvalg. Forslag om nedleggelse siden dette er et sovende utvalg og at utvalgets oppgaver er godt ivaretatt av sty-

ret og øvrige organer i NIMF. Dette godkjennes.

10. Valg:Forslag fra valgkomiteen vedtas uten endringer. Kommentar fra Lars Engebretsen om at forskningsfondet skal ha med-lemmer med doktorgrad. Ingen innsigelser på dette.

11. Innkomne forslag:1. Torbjørn Grøntvedt: Ber om at styret legger fram et arbeidsprogram for den kommende perioden. Leder bemerker

at dette arbeidet er i gang.2. Knut Fjeldsgaard: Orienterer om at det neste år ikke blir søkt om godkjenning for kurstimer til spesialiteter på høst-

kongressen i Bergen.

Årsmøte/GeneralforsamlingNorsk Idrettsmedisinsk Forening 2004

Sted: Quality Hotell Arcticus, HarstadTid: Lørdag 6. november 2004 kl. 16.15-18.00

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 436

No. Side 1ste forfatter Artikkel

1 3-6 Kirkeby IRR Hodeskader i idrett – med fokus på hjernerystelse1 9-13 Andersen TE Videoanalyse av risikosituasjoner og skademekanismer i fotball1 15-17 Myklebust G Forebygging av ACL skader i kvinnehåndball – og konsekvensene ved å la være…1 18 Solberg EE Kan doping skade hjertet?1 19-20 Solheim A Nye dopingbestemmelser og ny dopingliste1 21-23 Helle C Nye kostholdsanbefalinger for idrettsutøvere1 24-25 Rydevik K FFIs Vinterseminar Kvitfjell 2004

2 3-4 Cappelen A Nytt internasjonalt regelverk øker ansvaret til støttepersonell2 7-10 Garthe I Kosthold ved styrketrening2 11-14 Snerthammer O Skjemt og alvor fra VM i skiskyting 20042 15-16 Wear-Hansen HG World-cup Kvitfjell – det medisinske støtteapparat 10 år etter2 17-19 Puggard L Kan træning gavne ældre?

3 3-5 Engebretsen L Et kjempeflott sommer OL3 7-9 Andersen SA Nye Nordiske næringsanbefalinger – fysisk aktivitet er inkludert3 11-13 Aadland AA Satsinger fra Sosial- og Helsedirektoratet innen fysisk aktivitet3 14-15 Bahr IA Fysisk aktivitet gir helsegevinst3 17-23 – Frie foredrag til Høstkongressen 20043 24-25 Rydevik K FFIs sommerseminar Tønsberg 11.-13. juni 2004

4 3-4 Granan LP Kirurgi ved fremre korsbåndskader i Norge – sett fra et idrettsmedisinsk perspektiv4 5-11 Risberg MA Rehabilitering fremre korsbåndskade – en systematisk oversiktsartikkel4 15-18 Torstveit MK Den kvinnelige utøvertriaden – en tverrfaglig idrettsmedisinsk utfordring4 19-21 Storheim K Effekt av fysisk trening versus kognitiv intervensjon på pasienter sykemeldt for sub-

akutte korsryggsmerter – en randomisert kontrollert studie med ett års oppfølging4 23-25 Carlsen KH Astma og idrett. Bruk av astmamedisiner i idretten – forholdet til doping

Innholdsfortegnelse for tidsskriftet i 2004

Norsk Idrettsmedisin på internett

Ved å gå inn på FFIs hjemmeside og klikke på "Tidsskriftet", vil du få tilgang til Norsk Idretts-medisin i fulltekst med aktuelle artikler og referan-ser publisert i tidsskriftet fra nummer 2 2002.Tidsskriftets side inneholder informasjon om tids-skriftet, abonnement, adresse til foreningene forinnmelding og adresseforandring, annonsering ogmanuskriptveiledning.FFIs side inneholder for øvrig oppdatert informasjonom kurs/seminar og faglige artikler knyttet til fore-stående seminar og aktuelle temaer. I tillegg vil detvære mulig for brukerne å foreta gode faglige søk direkte via forskjellige databaser og finne linker tilaktuelle tidsskrifter og institusjoner /organisasjoner.

K l i k k d e g i n n p å s i d e n o g s e m u l i g h e t e n e !

Norsk Idrettsmedisin er lagt ut på Faggruppen for idrettsfysioterapi sin nye hjemmeside:

www.idrettsfysioterapi.no

FORELESERE• Gitle Kirkesola, spesialist i manuell terapi og idrettsfysioterapi, Kristiansand• Stein Tyrdal, overlege spesialist i ortopedi, Ullevål Universitetssykehus, Oslo• Sigbjørn Hammer, spesialist i idrettsfysioterapi, Rosenborg klinikken,Trondheim• Gunnar Samuelsen, fysioterapeut, Ullevål og Tåsen Fysioterapi og Trening,Oslo

FREDAG 11. FEBRUAR

- Klinisk resonnering i fysioterapi. Bjørn Fossan og Chris Drummond- Workshops:WS 1 – WS 2 – WS 3 – WS 4- Workshops:WS 2 – WS 3 – WS 4 – WS 1

LØRDAG 12. FEBRUAR

- Workshops:WS 3 – WS 4 – WS 1 – WS 2- Workshops:WS 4 – WS 1 – WS 2 – WS 3- Ski/ute-aktiviteter- Pasientkasuistikker utlevert – gruppearbeid

SØNDAG 13. FEBRUAR

- Presenterer resultat av gruppearbeid. Gr. 1 – Gr.2- Presenterer resultat av gruppearbeid. Gr. 3 – Gr. 4- Frie foredrag- Åpent forum

WORKSHOPSWS 1 Undersøkelse/behandling av smertetilstander i nakke. Gitle KirkesolaWS 2 Undersøkelse og manuell behandling av hofteleddets strukturer. Gunnar SamuelsenWS 3 Undersøkelse/behandling av albue-problemer. Stein TyrdalWS 4 Bruk av tape/ortose som hjelpemiddel ved rehabilitering av ankel og kne skader. Sigbjørn Hammer

FRIE FOREDRAGSendes til: Forskningsrådet v/Prof. Inger Holm, Fysioterapiavdelingen, Rikshospitalet,Sognsvannsvn 20, 0027 Oslo, innen 10. januar.De to beste foredragene honoreres med kr. 2000,-

INFORMASJON og PÅMELDINGSSKJEMAwww.idrettsfysioterapi.no

Påmeldingsfrist: 10. januar 2005

FAGGRUPPEN FOR IDRETTSFYSIOTERAPI

Vinterseminar11. - 13. februar 2005

"HANDS – ON PÅ FAGERNES"

IDRETTSMEDISIN FORLEGER OG FYSIOTERAPEUTER

– TRINN 1

6.-11. mars 2005

Læringsmål leger: Kursets formål er å gi legen forståelse for idrettsmedisinske problemstillinger,å sette legen i stand til å diagnostisere, utrede og iverksette primærbehandling av de hyppigsteidrettsskader med vekt på akutte skader, å sette legen i stand til å veilede om idrettsskadeprofylak-se og allmenn sykdomsprofylakse i forbindelse med idrett, å sette legen i stand til å veilede vedrø-rende doping og farmakologiske problemer i forbindelse med idrett.

Læringsmål fysioterapeuter: Kursets formål er å gi fysioterapeuten forståelse for idrettsmed-isinske problemstillinger og skape interesse for fordypning i fagfeltet, sette fysioterapeuten i stand tilå se sammenheng mellom idrettens krav til funksjon og utøverens forutsetninger som alder, kjønnog treningstilstand, og å sette fysioterapeuten i stand til å stille funksjonsdiagnose og behandle devanligste akutte idrettsskader. Med idrett menes i denne sammenheng alle former for fysisk aktivitet,både på konkurranse- og mosjonsplan.

Faglig innhold leger og fysioterapeuter: Basal idrettsfysiologi; Treningslære; Kosthold hosidrettsutøvere; Doping; Idrett og helse; Idrettstraumatologi med vekt på diagnostikk og primær-behandling av akutte skader: Patofysiologi, behandling og rehabilitering ved akutte idrettsskader,taping/ortoser, rygg/nakkeskader og akutte rygg/nakkesmerter, skader i overekstremiteten, kne-skader, legg/ankel/fotskader, bekken/lyske/hofteskader; Barn og idrett; Eldre og trening; Kvinner ogidrett - spiseforstyrrelser, menstruasjonsforstyrrelser og osteoporose.

Kurstimer: 35t, inkludert kursprøve.Timene er søkt godkjent av Den norske Lægeforening somemnekurs for primærleger og er godkjent som tellende timer til autorisasjonen Idrettslege NIMF.Kurset er godkjent som tellende timer til autorisasjonen Idrettsfysioterapeut FFI.Kursledere: Agnar Tegnander og Ivar Jørum.Kurssted: Quality Hotell Oppdal.Kursavgift: Vil bli annonsert på hjemmesiden.Påmeldingsfrist: 10. januar 2005.Påmelding: www.oppdalsuka.org

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 438

OPPDALSUKA 2005

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 39

Forskningskurs "Fra idé til prosjekt"Faggruppen for idrettsfysioterapi, FFI, arrangerer forskningskurs for

fysioterapeuter 27. – 29. januar 2005

Sted: Toppidrettssenteret, OsloMålgruppe: Fysioterapeuter og annet helsepersonellAntall timer: 20 timerDeltakerantall: Maks 25Kursansvarlig: Kjersti Storheim og Inger Holm

Kursinnhold: Kurset er spesielt lagt opp for fysioterapeuter som jobber i klinisk praksis. Kurset legger vekt påhvordan man kan tilegne seg/arbeide med kunnskapsbasert praksis, og hvordan man bygger opp arbeidet for ågjennomføre et kvantitativt fagutviklings/forskningsprosjekt. Dette innbefatter planlegging, design, gjennomføring ogbehandling/publisering av resultater.

Undervisningen vil foregå både som forelesninger og løsing av oppgaver i grupper.

Kursavgift: Kr. 2.900,- pr.pers. (inkl. lunsj)Litteratur: Jamtvedt, Hagen & Bjørndal: Kunnskapsbasert fysioterapi. Metoder og arbeidsmåter

Bakketeig & Magnus: Prosjektarbeid i helsefagenePåmeldingsfrist: 10. januar 2005Program: Detaljert program sendes deltakerne etter påmeldingFaktura: Faktura tilsendes ved registrert påmelding

PÅMELDINGSSKJEMAFORSKNINGSKURS "Fra idé til prosjekt"

Toppidrettssenteret Oslo27.-29. januar 2005

www.idrettsfysioterapi.no

Påmeldingsfrist 10. januar eller så lenge det er plass (25 første betalende)Dette påmeldingsskjema returneres i utfylt stand til:

DØVRE EVENT & MARKETING AS - PB 474 SENTRUM - 4002 STAVANGERTLF: 51 55 09 40 - FAX: 51 55 09 47 – MOBIL: 90 59 32 75

E-MAIL: hdoevre@online.no

Etternavn: Fornavn:

Arbeidssted: Adresse arbeidssted:

E-mail:

Postnr: Sted: Telefon kontor: Mobiltlf:

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 440

IMF vårmöte Svensk Idrottsmedicinsk Förening - IMF - håller sitt traditionella vårmöte,ett årligt konsensusmöte där den idrottsmedicinska forskning uppdateras.Konferensen arrangeras av Idrottsmedicin Värmland 22-24 april i Karlstad.

Vi kommer att hålla till i vackert belägna CCC – CarlstadConference Center, invid Klarälvens strand på gångavståndifrån centrum och de förbokade hotellen.

Vi hoppas att närheten till Norge och det mångfacetteradeoch intressanta programmet även skall locka många norrmäntill Karlstad.

Från årsskiftet är det möjligt att anmäla sig on-line på hemsi-dan: www.svenskidrottsmedicin.se

Vid Vårmötet i Karlstad kommer Ishockey att vara tema.Detta innebär att vi kommer att lägga tre huvudsymposiersom vinklas mot ishockey inom Skalltrauma, Sensomotorikoch Nutrition.

En av världens absolut främsta forskare inom skalltrauma,Karen Johnston ifrån Vancouver i Canada, kommer att gäst-föreläsa i ämnet.Yelverton Tegner och de svenska hockeylä-karna kommer i övrigt att sy ihop den nationella kompeten-sen. Även fotbolls- och hanbollslandslagets doktorer kom-mer att bidraga med sina erfarenheter vid detta symposium.Vi hoppas att detta skall resultera i en god uppdateringomkring omhändertagandet av skallskador inom idrotten.

Inom ämnet sensomotorik kommer en annan världsle-dande forskare som normalt har sin gärning vid universitet iPittsburg, Pensylvania USA, nämligen Scott M. Lephart.Här bidrar även Mikael Bergenheim, bosatt i Karlstad, somhar en gästproffesur i Marseilles.Gitle Kirkesola, fysioterapeut vid toppidrottscentrat i Oslo,kommer att lägga en praktisk-terapeutisk vinkling.

Nutritionssymposiet innehåller diverse kunskapskunnigafrån skandinavien. Proffesorerna Stefan Rössner och BjörnEkblom kommer garanterat bidraga med spännande nyheter.Här delatar också Christina Helle från Norge, Anna Ottsenfrån Danmark och många fler.

I övrigt törs vi lova ett aldeles rykande intressant sensympo-sium med yppersta forskningselit, det senaste dopningserfa-renheterna ifrån Athén, ett häftigt helhetstänk kring främrekorsbansskada, österikaren och ortopeden Andreas Weilerserfarenheter av att operera med biomaterial, en samman-fattning av var vi står inom evidensbaserad medicin, Fyss ochfolkhälsa, ett minisymposium om kosttillskott, en förhopp-ningsvis spännande uppdatering av läget inom kunskapen omstretching, vad vet vi om satelitcellerna samt många andraspännande föreläsningar och fria föredrag samt workshops.

STILLING LEDIG

Salto er et idretts og aktivitetsmedisinsksenter i Kristiansand.Vi holder til i nye lokaler på Spicheren Treningssenter som erlokalisert på høyskolens campus.

Tverrfaglighet og faglig utvikling står sentralt i virksomheten.Teamet består av; Leger, fysioterapeuter, idrettspedagoger og idrettsmassører.På grunn av økt pasienttilgang ønsker vi å komme i kontakt med:

Fysioterapeut; helst spesialist i idrettsfysioterapi (andre kan søke).

Du må være - faglig dyktig- engasjert- initiativrik

Vi tilbyr - inspirende miljø- faglige utfordringer- flotte lokaler

Det er ikke knyttet driftstilskudd til stillingen.Personlig egnethet vil bli vektlagt.

Send kortfattet CV med referanser innen 7. januar til:

Salto As v/ daglig leder Reinier van der SpekGimlemoen 1, 4630 KristiansandE-post salto@salto.as

For informasjon og pamelding:

www.ostrc.no/congress2005

o

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 442

Artikler og stoffNorsk Idrettsmedisin ønsker velkommen artikler og stoff i form av fagartikler, reportasjer, bokanmeldelser, leserinnlegg,sammendrag doktorgradsavhandlinger, referater fra kongresser, seminar og kurs etc. relatert til idrettsmedisin og idretts-fysioterapi. Oversetting av internasjonale publiserte artikler, der man forkorter artikkelen er også aktuelt. Skriv på norsk,og unngå begreper som bare er kjent for spesielt interesserte.Tidsskriftet forbeholder seg retten til å lagre og utgi altstoff i tidsskriftet i elektronisk form. Artikler i tidsskriftet representerer ikke nødvendigvis redaksjonens holdninger.

Manuskript sendes per e-post til oddeo@netcom.no eller på en diskett/CD-ROM sammen med en utskrift avden aktuelle teksten til: Odd-Egil Olsen, Saturnveien 5,0492 OSLO.

DisposisjonArtikler kan oppbygges etter følgende disposisjon:

1. Artikkelens tittel, eventuelt med en undertittel.

2. Forfatteren(e)s, stilling/utdannelsesprofesjon og arbeidssted.

3. Navn, adresse, telefon, faks og e-postadresse på forfatteren som er ansvarlig for artikkelen og korre-spondansen vedrørende denne.

4. Kortfattet sammendrag av artikkelens eller undersø-kelsens innhold. I forbindelse med undersøkelserbeskrives formål, metode og hovedresultater.Maksimum 150 ord.

5. Selve artikkelen, med Introduksjon, Materiale og metode, Resultater, Diskusjon, Perspektiver,Takksigelser(evt.), Referanser,Tabeller og Figurer.

6. Evt. samarbeidspartnere anerkjennes gjennom påskjønnelse til slutt i artikkelen.

7. Referanser skrives opp i en liste og nummereres.I teksten henviser man med referansenummeret i paren-tes. Som hovedregel bør det ikke være med mer enn 20referanser. Ønsker man å ha med mange referanser, sålegges disse ut på tidsskriftets nettside. I referanselistenskrives forfattere med etternavn og initialer for fornavn,hele tittelen, tidsskriftets navn som forkortet i IndexMedicus, år, volum, nummer i utgivelses år og sidetall.

8. Redaksjonen ønsker gjerne et bilde av forfatteren sammen med artikkelen, og det bees derfor om at detlegges ved et portrettfoto.

Tekst• Arkiveres helst i Word. Det skrives ut en utskrift på

hvitt papir :• med markering av avsnitt, overskrifter, kursiv og fet skrift• skrifttype Times New Roman (best), skriftstørrelse 12 pkt.Utskriftene påføres fil-navnet fra disketten.

Illustrasjoner (fotos, figurer og tabeller)• Sendes inn på eget ark eller i egen fil,

foto helst i jgp-format.• Alt merkes på baksiden med artikkelens tittel

og forfatter samt figurnummer.• Fotografier lages i papirkopi eller som dias.• Illustrasjoner lages i overstørrelse,

imidlertid maksimum A4.I artikkelteksten angis figurnummeret der plasseringen vilvære mest relevant.

LengdeArtikkelen bør være på 1000-3000 ord - tilsvarer 1-5 sider itidsskriftet. I Word tilsvarer dette 2-8 sider (skrifttype TimesNew Roman, skriftstørrelse 12 pkt, enkel linjeavstand). Evt.illustrasjoner kommer i tillegg til tekst (1/4-1 side).

Den redaksjonelle linjeRedaksjonen forbeholder seg retten til å endre på over-skifter, lage mellomskrifter samt skrive ingresser der vimener det er behov for det. Dersom stoffet påvirkes isærlig grad av endringer vil disse diskuteres med forfatte-ren og/eller merkes med "red.s.anmerkning".Vi må ogsåforbeholde oss retten til å forkorte innlegg som er forlange. Dersom ikke annet er anmerket står artikkelforfat-terne ansvarlig for artiklenes innhold.

Manuskriptveiledning

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 4 43

Innmeldingi FFI / NIMFNavn:...............................................................................................

Adresse:.........................................................................................

Postnr. og postadresse: .........................................................

Student:..........................................................................................

Ferdig (år):....................................................................................

Melding om innmelding eller ny adresse sendes til:

FYSIOTERAPEUTER:NFF v/Kristin StormoPb. 2704 St.Hanshaugen, 0131 Oslokristin@fysio.no__________________________________

LEGER:Marianne OlsenNycomed Pharma a/s, Pb. 205, 1372 Askermols@nycomed.com

Skriv i Norsk Idrettsmedisin Vi håper flere av medlemmene vil bidra med innlegg og at vifår noen debatter i bladet. Innlegg bør ikke være lenger enn 500 ord eller 3000 tegn. Forkortelser/endringer som går utover det ortografiske, grammatikalske eller det å gjøre set-ninger mer forståelige, sendes til forfatter før trykking forgodkjennelse. Kom gjerne med forslag til tittel, eller så lagervi dette i redaksjonen.

Nå ut til mer enn 2000 idrettsleger og fysioterapeuter

Annonsér i Norsk IdrettsmedisinNorsk Idrettsmedisinsk Forening og Faggruppen for Idrettsfysioterapi sitt tidsskrift, Norsk Idretts-medisin, går nå inn i sitt 20. utgivelsesår. Hele tidsskriftet er i 4-farger, noe som tilfaller både skri-benter og annonsører. Vi kommer ut med fire nummer i året, og har omlag 40 sider i hvert nummer.

Opplaget er på 2200 eksemplarer, og tidsskriftet sendes, i tillegg til leger og fysioterapeuter, også tilsykehus og høgskoler, samt sykepleiere innen aktivitets- og idrettsmedisin.

Vår redaksjonskomite har knyttet til seg en bred sammensatt faggruppe med ressurspersoner innen-for viktige felt innen idrettsmedisin, noe som sørger for et innhold med høy kvalitet og aktualitet.

Høres det interessant? Kontakt tidsskriftets annonseansvarlig:Hilde Fredriksen, Toppidrettsenteret, Pb. 4004 Ullevål Stadion, 0806 Oslo, tlf. 22 02 57 45, fax. 22 02 57 50, e-post: Hilde.Fredriksen@nif.idrett.no

ANNONSEPRISER 2005Side Sort/hvitt 4-farger1/1 5.500,- 7.000,-2/3 4.200,- 5.500,-1/2 3.000,- 4.000,-1/3 2.200,- 3.000,-1/4 1.800,- 2.500,-1/8 1.500,- 2.000,-

STILLINGSANN.: UTGIVELSESPLAN 20051/4-1/2 side: 1.000,- Utgave Matr.frist Utgivelse1/8-1/4 side: 500,- Nr. 1 01.02.05 15.03.05Prisene er eks. MVA Nr. 2 01.05.05 15.06.05

Nr. 3 01.09.05 15.10.05Nr. 4 01.11.05 15.12.05

Norsk Idrettsmedisin ønsker alle sine lesereet riktig godt, fysisk aktivt og skadefritt idrettsår!

I D R E T T S M E D I S I N 4 • 2 0 0 444

www.idrettsmedisinsk-kongress2005.no

BERGEN 3.-6. NOVEMBER 2005

Idrettsmedisinsk

høstkongress Bergen

03.-06.11.2005Kongresshotell Sas Hotell BryggenForeløpige temaer:Kne:– Bruskskader– Ligamentskader– Aktiv rehabilitering konservativt/operativt– Senskade – problematikk– Status nyere forskning innen kneproblematikk– Radiologisk diagnostikkTreningsfysiologi / Aktivitet og helse:– Inflammasjon vs. degenerasjon– Trening med eller uten smerte?– Dosering av trening for utrente / trente / toppidrettsutøver– Overtrening i et fysiologisk og psykologisk perspektiv– Up-date tøyning av muskulatur / senerNytt innen doping

KONGRESS KALENDER

FEBRUAR23 – 27: Washington, DC USA

Annual Meeting of the AmericanAcademy of Orthopedic Surgeons(AAOS)Info: www.aaos.org

MARS3 – 5: Wien, Østerrike

2nd European Congress on Prevention and PhysiotherapyInfo: astrid.focke@physioaustria.at

APRIL5 – 9: Hollywood, FL USA

5th Biannual Meeting of theISAKOSInfo: www.isakos.com

22 – 24: Karlstad, SverigeSvensk Idrottsmedicinsk Förening (IMF) vårmöteInfo: www.svenskidrottsmedicin.se

JUNI1 – 4: Nashville,Tennessee, USA

52nd Annual Meeting of the AmericanCollege of Sports Medicine (ACSM)Info: www.acsm.org

23 – 25: Oslo, Norge1th World Congress on Sports Injury PreventionInfo: www.ostrc.no

JULI14 – 17: Keystone, CO USA

31st Annual Meeting of the AmericanOrthopaedic Society of Sports Medicine(AOSSM)Info: www.sportsmed.org

NOVEMBER3 – 6: Idrettsmedisinsk høstkongress,

Bergen 2005Info: www.idrettsmedisinsk-kongress2005.no

Tips oss. Denne listen er ikke fullstendig. Hjelp oss å gjøre den bedre. Tips oss om kongresser og seminar som kan væreav interesse for våre lesere, så kan vi bidra til at de kan planlegge sin deltakelse i god tid.

dine trykksaker ordner vi• Bred erfaring• Kort leveringstid• Stort produktspekter

I SKOG OG MARK

ut på tur !!!

Kontakt oss for pristilbud på dine trykksaker!Telefon: 64 91 71 01 • Telefax: 64 86 74 29E-post: post@skipapir.no • www.skipapir.no

B Returadresse:Marianne OlsenNycomed Pharma a/sPb. 205, 1372 Asker

-BLAD

Vi ønsker alle en skadefri vinter!