BAB IIPEMBAHASAN2.1 Anatomi Sel Saraf Tumor IntrakraniumTumor atau neoplasma dari susunan saraf pusat dapat bedakan dalam: 1. Tumor primerAdalah tumor yang berasal dari jaringan saraf.2. Tumor sekunderTumor sekunder ini adalah suatu metastasis. Tumor primernya berada di luar susunan saraf pusat. Metastasis itu dapat sampai ke susunan saraf pusat dengan melalui peredaran darah seperti misalnya dapat kita lihat pada metastasis dari karsinoma paru, mamma, prostat, ginjal, tiroid, atau dari traktus digestif.Tumor ganas itu dapat pula masuk ke ruang tengkorak secara per kontinutatum yaitu dengan melalui foramina di basis kranii, seperti misalnya dapat kita lihat pada infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring.Pada umumnya, suatu neoplasma saraf tidak memiliki kecenderungan untuk bermetastasis. Hanya atau neoplasma sarafi primer yang dilaporkan dapat bermetastasis ke lain tempat di susunan saraf pusat, yaitu meduloblastoma.Tumor ini adalah suatu tumor anak-anak. Tumor mulai di serebelum, tetapi dapat bermetastasis ke medula spinalis dan ke permukaan otak. Metastasis ini terjadi melalui peredaran likuor serebrospinalis.Suatu tumor intrakranialis tidak ada kecenderungan untuk bermetastasis ke luar tengkorak. Memang ada laporan bahwa ada suatu neoplasma intrakranialis yang bermetastasis ke luar tengkorak tetapi kejadian itu selalu berhubungan dengan tindakan operatif.Suatu pembagian yang praktis dari neoplasma susunan saraf adalah sebagai berikut:A. Glioma1. Astrositomaa. Astrositoma, derajat 1-2b. Astrositoma, derajat 3-4 (glioblastoma multiforme)2. Ependimomaa. Ependimoma, derajat 1-43. Oligodendroglioma4. Meduloblastoma5. NeuroastrositomaB. Non-glioma1. Meningioma2. Adenoma hipofisis3. Neurilemoma (neurofibroma)4. Hemangioblastoma5. Khordoma, kista parafisis (kista koloid), kista dermoid, epidermoid, kraniofaringioma, papiloma, dan pinealomaC. Neoplasma metastatik intrakraniumNeoplasma yang dapat bermetastasis ke susunan saraf pusat adalah (menurut urutan frekuensinya) : Karsinoma bronkhus, mama, ginjal, lambung, prostat, dan tiroid.2.2 GliomaGlioma adalah neoplasma yang berasal dari sel-sel glia. Tergantung dari jenis sel glia yang tampak predominan di dalam tumor tersebut, maka glioma itu dapat lagi di bagi dalam astrositoma, ependinoma, oligodendroglioma, meduloblastoma, dan neuroastrositoma.Banyak usaha telah dilakukan untuk mengadakan klasifikasi dari glioma itu, menurut sel-sel glia yang belum terdiferensiasi. Sel glia yang menjadi induk neoplasma glial (glioma) harus dianggap sebagai sel glia yang belum terdiferensiasi (glioblas) dan karena mendapatkan sifat ganas maka akan menjadi lebih omnipoten, yaitu dapat bermultipikasi sesukanya dan mendapat morfologi semaunya.Glioma itu dapat lagi dibagi dalam empat derajat. Glioma derajat satu terdiri dari sel-sel yang telah menunjukkan diferensiasi yang sempurna (glioma yang benigna). Glioma derajat empat terdiri dari sel-sel yang jelas menunjukkan keganasan atau anaplasi (glioma yang maligna).2.3 EtiologiTidaklah banyak yang kita ketahui tentang ini. Faktor-faktor etiologik yang disangka berperan dalam timbulnya suatu neoplasma sarafi adalah:1. Bawaan Tumor-tumor yang dapat dilihat pada fakomatosis, seperti pada Penyakit Bourneville, Penyakit v.Hippel-Lindau, dan pada Penyakit von Rocklinghausen, memang menunjukkan kecenderungan familial.Di samping itu ada pula laporan ditemukannya beberapa penderita meningioma (juga astrositoma) di dalam satu keluarga. Tetapi, selain yang disebut tadi, tidaklah ada dasar yang kuat untuk mengatakan, bahwa ada faktor herediter yang memegang peranan pada pertumbuhan neoplasma saraf itu.2. Bangunan embrional yang tertinggalDalam hal ini dapat diajukan beberapa contoh, seperti: a. Suatu kraniofaringioma yang berpangkal pada sel-sel yang tertinggal dari suku Rathke.b. Suatu khordoma yang berpangkal dari sel-sel yang tertinggal dari khorda dorsalis.c. Suatu kiste dermoid, kiste epidermoid dan suatu teratoma intrakranialis yang berpangkal pada sel-sel tertinggal dari bangunan embrional3. RadiasiRadiasi dengan dosis sub-terapeutik dapat merangsang sel-sel mesenkhimal. Memang ada laporan bahwa radiasi diperkirakan memegang peranan pada timbulnya beberapa meningioma.4. VirusDi waktu akhir-akhir ini cukup banyak bukti yang terkumpul bahwa ada virus yang berperan dalam genesisnya suatu neoplasma. Perhatian terpusat pada waktu akhir ini kepada virus Epstein-Bar yang disangka berperan besar dalam genesisnya. Burkitt lymphoma dan ada pada genesis karsinoma anaplastikd ari nasofaring.5. Zat-zat karsinogenikPada binatang percobaan dapat dibuktikan bahwa methylcholanthrene dan nitroso-ethyl-urea dapat menimbulkan neoplasma saraf primer.2.4 PatologiNeoplasma biasanya dibedakan dalam neoplasma saraf benigna dan maligna. Tetapi pembagian ini, dalam hal neoplasma saraf primer sukar dipertahankan. Misalnya suatu glioma yang pada pemeriksaan mikroskopik jelas memperlihatkan gambaran yan gmaligna, tidak pernahtampak mengadakan metastasis di luar tengkorak. Sebaliknya suatu tumor intrakranialis yang pada pemeriksaan mikroskopis jelas-jelas adalah benigna, dapat menimbulkan keadaan yang gawat, karena telah menempati tempat yang gentingdalam susunan saraf pusat.Misalnya suatu tumor kecil dan benigna di daerah akuaduktus Sylvii, akan meningkatkan tekanan intrakranialis yang akhirnya dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, maka tepatlah pendirian para ahli, yang mengatakan bahwa setiap tumor serebri haruslah dianggap sebagai ganas secara klinis.Pada pemeriksaan mikroskopik dari preparat yang didapat dari pembedahan penderita dengan tumor serebri sebaiknya kita berpegang pada urutan seperti berikut:1. Apakah gambaran yang kita lihat itu adalah gambarran suatu neoplasma, suatu granuloma atau suatu gliosis?2. Bila neoplasma, apakah neoplasma primer atau sekunder?3. Bila primer, apakah glioma atau non-glioma?4. Bila glioma, apakah tipe sel yang paling banyak kita lihat? (misalnya astrositoma, ependimoma atau oligodendroglioma)5. Bila glioma, bagaimana derajat keganasan (derajat 1-4)

1. AstrositomaAstrositoma derajat satu memperlihatkan gambaran astrosit yang sama dengan astrosit yang normal, hanya di dalam astrositoma derajat satu, kita temukan lebih banyak astrosit-astrosit daripada biasa. Kebanyakan dari tumor astrositoma derajat satu ini kita temukan sebagai tumor berkista pada serebelum anak-anak (70%). Dalam glioma derajat tiga hanya sedikit tampak sel-sel astrosit yang normal. Kebanyakan astrosit yang tampak memperlihatkan berbagai derajat keganasan. Besarnya sel-sel berbeda-beda. Nukleusnya tampak hiperkromatik. Tampak pula sel-sel raksasa berinti banyak. Pembuluh-pembuluh darah memperlihatkan proliferasi dari endotel dan adventisia. Bahkan di sana-sini tampak ada trombosis. Di sekitar pembluh darah yang tersumbat tampak jariangan yang nekrotik. Daerah-daerah ini dikelilingi oleh suatu pagar astriglia yang berbentuk kumparan. Makroskopis tanpak ada demarkasi yang jelas diantara jaringan neoplasma dan jaringan yan sehat, tetapi di bawah mikroskop tanpak terjadi infiltrasi yang di fus dari jaringan plasma itu ke dalam jaringan sehat di sekitarnya.Astrositoma derajat dua, tiga, empat secara berturut-turut memperlihatkan segi-segi keganasan yang meningkat.Astrositma derajat tiga sampai empat (gliobastoma multifrne) merupakan 90% dari semua glioma yang ditemukan pada penderita yang berumur lebih dari 60 tahun. Astrositoma derajat tiga memperlihatkan gambaran histologik yang sudah begitu jelas mitotik, infiltratif, dan ekspansif sehingga banyak nekrosis dan hemoragi terjadi. Astrositoma derajat empat, berbagai jenis sel dalam tahap mitosis dijumpai baik dalam formasi yang khas maupun yang tersebar secara tidak teratur dengan banyak nekrosis dan hemoragi.Tumor ini ditemukan di lobus frontalis, temporalis, ganglia basalis dan juga (tapi jarang) di lobus oksipitalis.

2. EpendimomaSel-sel dari ependimoma ini berasal dari ependim (glioblas) yang menutupi dinding ventrikel. Oleh karena itu lokasinya pula selalu ada di sekitar ventrikulus atau kanalis sentralis. Tumor ini kebanyakan ditemukan pada anak-anak dan pada orang dewasa muda.Ependimoma merupakan 60% dari semua glioma medula spinalis. Ependimoma dapat pula timbul di filum terminale, bahkan di tempat ini ia ditemukan dalam keadaan terbungkus rapi, sehingga sangat memudahkan pengeluaran tumor tersebut secara operatif.Di ruang intrakranium ependimoma itu biasanya terletak di fosa kranii posterior (subtentorial), di atap atau di lantai dari ventrikulus IV. Metastasis melalui ruang subarakhnoidal dengan implantasi meningeal pernah dilaporkan, tetapi kejadian ini jauh lebih kurang dari apa yang terlihat pada meduloblastoma.Menurut keganasan sel-selnya ependimoma itu dapat dibagi lagi dalam derajat satu sampai empat.3. OligodendrogliomaSel-sel dari oligodendroglioma berasal dari oligodendroglia. Tumor ini memperlihatkan demarkasi yang jelas dengan jaringan di sekitarnya. Di dalam tumor ini dapat ditemukan kalsifikasi, kista, dan hemoragi.Mikroskopis: membran dari sel-sel tumor ini tampak dengan jelas sekali. Hal ini menyebabkan, bahwa gambaran mikroskopis dari oligodendroglioma adalah sangat menyerupai gambaran suatu rumah tawon.Oligodendroglioma adalah suatu tumor yang relatif jarang ditemukan. Tumor ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa, yang berumur sekitar 40-50 tahun. Letaknya biasanya supratentorial, di substansia alba dari lobus frontalis (50%). Pertumbuhannya lambat dan kawasannya terutama di substansia alba dengan batas yang jelas dan di dalam daerahnya terdapat kista, perkapuran dan hemoragi. Di dalam tumor ini dapat ditemukan kalsifikasi, yang sewaktu-waktu dapat di lihat pada foto-X. dapat ditemukan pula pembentukan kista-kista. Sewaktu-waktu dapat pula terjadi pendarahan, bahkan dapat terjadi bahwa si penderita masuk rumah sakit dengan persangkaan menderita stroke.4. MeduloblastomaTumor ini merupakan neoplasma di fosa kranii posterior terutama pada anak-anak. Tumor ini adalah kaya dedngan sel-sel kecil. Sel-selnya mengandung sedikit sitoplasma, intinya lonjong, dan hiperkromatik. Selnya cenderung untuk membentuk roset yang tidak lengkap (seperti juga dilihat pada retinoblastoma) tumor ini hanya ditemukan pada anak-anak.Mulainya selalu di garis tengah serebelum, tetapi dapat juga sewaktu-waktu mulai di hemisfer serebeli. Karena konsistensinya yang lunak, maka tumor ini dapat menjadi cukup besar, sebelum ia menimbulkan gejala klinis.Tapi akhirnya tumor ini akan menyumbat foramen Luschka atau Magendi dan menimbulkan hidrosefalus. Tumor ini dapat meluas ke sudut serebelo pontin dan ke batang otak (sugarcoated). Dapat pula terjadi metastasis melalui ruang subarakhnoidal ke medula spinalis dan ke permukaan otak.5. NeuroastrositomaIni sebetulnya adalah suatu astositoma yang dalam pertumbuhannya telah mengelilingi sel-sel neuron yang ada di dekatnya.2.5 Tanda dan gejalaSimtomatologi tumor intrakranium dapat dibagi dalam:1. Gejala umum dari tekanan intrakranium yang meninggia. Nyeri kepalaNyeri kepala ini dirasakan seperti berdenyut dan dapat pula kepalanya dirasakan seperti penuh. Nyeri kepala itu terutama dirasakan di waktu pagi hari, baru bangun tidur (di waktu tidur oleh karerna kepala letaknya rendah dan oleh karena pCO2 di waktu malam meningkat, maka CBF akan meningkat).Nyeri kepala itu pula akan bertambah keras, bila penderita mengejan, bersin atau batuk. Bila nyeri kepala itu selalu dirasakan unilateral, maka mungkin tumor serebri lokasinya ada di sisi nyeri kepala itu dirasakan.Tumor subtentorial biasanya menimbulkan nyeri di belakang kepala atau di suboksiput. Tumor di fosa kranii posterior hampir semuanya menimbulkan sakit kepala pada tahap dini, yang berlokasi di kuduk sampai daerah suboksipital. Sebaliknya tumor di supratentorial jarang menimbulkan sakit kepala di oksiput, kecuali bilamana tumor supratentorial sudah berherniasi di tentorium.b. MuntahMuntah ini pula terjadi terutama di waktu pagi hari, sewaktu bangun tidur. Hal ini disebabkan oleh tekanan intrakranial yang menjadi lebih tinggi selama tidur malam, pada mana PCO2 serebral meningkat. Biasanya tidak dibarengi oleh rasa mual. Muntah ini seringkali proyektil sifatnya, tetapi dapat pula tidak.c. Kejang fokal (Epilepsi Jackson)Meningioma sering menimbulkan kejang fokal. Bangkitan epilepsi fokal yang timbul untuk pertama kali pada penderita yang sudah berumur lebih dari 25 tahun, dan yang tidak ada penyakit epilepsi di dalam keluarganya, harus selalu timbul sewaktu-waktu, kemungkinan bahwa bangkitan itu disebabkan oleh suatu tumor serebri.Kejang umum dapat timbul bila tumor serebri itu menyebabkan tekanan intrakranium meningkat dengan sangat cepat, seperti misalnya dapat terjadi pada kasus dengan glioblastoma multiforme. Kejang tonik yang sesuai dengan serangan rigiditas deserebrasi biasanya timbul pada tumor d fosa kranii posterior dan secara tidak tepat dinamakanoleh para ahli neurologi dahulu cerebellar fits.Tumor subtentorial dapat menimbulkan serangan regiditas deserebrasi (cerebellar fits).d. Gangguan mentalSewaktu-waktu timbul perubahan watak dan demensia bahkan psikosis. Tetapi lebih sering timbul bradifreni, yaitu penderita menjadi apatis, ngantuk, dan tidak dapat memusatkan pikirannya pada sesuatu hal.e. Perasaan abnormal di kepalaPasien biasanya merasakan pusing tujuh keliling sehubungan dengan tekanan intrakranial yang meninggi.

2. Tanda-tanda fisis diagnostik pada tumor intrakraniuma. Papiledema (papil-bendung)Pada setiap penderita dengna nyeri kepala yang kronis progresif perlu dilakukan fundoskopi untuk menentukan apakah tidak ada papil bendung.Pada permulaan dari suatu papiledema, seringkali visus itu untuk jangka waktu yang cukup lama, masih tetap baik. (sebaliknya pada papilitis atau pada neuritis retrobulbaris visus itu cepat sekali menurun). Papiledema itu biasanya timbul pada kedua mata (perkecualian kita lihat pada sindrom Foster-Kennedy).Papil tampaknya menonjol. Ekstravasasi papil menghilang. Menonjolnya papil ittu biasanya lebih dari 4 D (di atas retina di sekelilingnya). Vena-vena di retina melebar dan berkelok-kelok. Arteri-arteri menyempit. Di samping itu ada pula pendarahan dan eksudat di retina. Lama-kelamaan akan timbullah atrofi papiil sekunder (papil pucat, pinggir tidak tajam, dan tidak teratur dengan pembuluh-pembuluh darah yang sempit).b. Diastase sutura kraniiPada anak-anak tekanan intrakraniaum yang meninggi dapat menimbulkan diastase sutura kranii (memperbesar ukuran kepala dan teregangnya sutura. Pada perkusi akan terdengar bunyi kendi rengat(cracked-pot-resonance).Pada tumor yang berasal dari jaringan pembuluh darah (dan ada pula pada cerebrovaskular malformation) auskultasi kepala akan dapat memperdengarkan bising (bruit).c. BradikardiTekanan intrakranium yang meningkat dapat menimbulkan bradikardi. Di samping itu, tekanan darah akan meningkat secara progresif. Pernafasan dapat menjadi cepat karena kompresi batang otak rostrokaudal, yang diselingi oleh pernafasan dari Cheyne-Stokes. Ini semua timbul karena tekanan intrakranium yang meninggi, yang akan menimbulkan iskemia dan gangguan pada pusat vasomotorik dan pusat pernafasan di medula oblongata. d. Hipertensi IntrakranialHipertensi intrakranial mengakibatkan iskemia dan gangguan kepada pusat vasomotorik serebral sehingga menimbulkan bradikardia dan tekanan darah sistemik yang meningkat secara progresif. Fenomena tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme kompensatorik untuk menanggulangi keadaan iskemia.e. Destruksi dan hiperostosis tulangPada tulang dapat timbul penipisan (destruksi) atau penebalan (hiperostosis).

3. Gejala-gejala fokal1. Lobus frontalisTumor di lobus frontalis akan memperlihatkan di samping gejala-gejala umum dari tekanan intrakranium yang meningkat pula gejala fokal seperti gangguan mental dengan fungsi intelektual yang menurun, dengan konfabulasi dan Witzelsucht (suka sembadut)Dapat pula timbul bangkitan epilepsi, seperti bangkitan adversif dan dapat pula ada refleks memegang dan menetek. Dapat pula timbul anosmi dengan sindrom Foster-Kennedy. Dan bila daerah presentralis terkena maka akan timbul pula hemiparesespaastik kontralateral (dan mungkin pula epilepsi Jackson). Dan bila tumor itu ada di hemisfer yang domonan, maka akan tampak afasi motorik.2. Daerah Rolando-parietalTumor di daerah ini akan dapat menimbulkan Epilepsi_Jackson, motorik, dan sensorik. Di samping itu ada pula hemiparesis dan hemianestesia.3. Lobus parietalisTumor di lobus parietalis dapat menimbulkan bangkitan Jackson sensorik, astereognosis, dan bila tumor itu letaknya dalam dapat menimbulkan nyeri talamus.4. Lobus temporalisTumor pada unkus dapat menimbulkan uncinate fits. Tumor yan glebih besar dapat menimbulkan epilepsi psikomotor. Di sampin gitu dapat timbul hemianopsi kuadran, karena timbulnya lesi pada loop dari Meyer. Bila tumor itu letaknya dalam dapat pula menimbulkan hemiparese spastik kontralateral. Bila tumor itu ada di hemisfer yang dominan dapat timbul afasi sensorik.5. Lobus oksipitalisTumor di lobus oksipitalis biasanya menimbulkan rasa nyeri di belakang kepala. Di samping itu dapat timbul hemianopsi, agnosi visual, dan aleksi.6. Girus AngularisTimur di girus angularis dapat menimbulkan sindrom Gerstmann, agrafi, akalkuli, agnosi jari kontralateral dan disorientasi sisi kanan-kiri.7. Korpus KalosumTumor di korpus kalosum dapat menimbulkan demensia. Penderita menjadi pelupa (juga melupakan nyeri kepalanya). Di samping itu dapat timbul kejang fokal dan umum.8. SerebelumTumor di serebelum dapat menimbulkan nyeri kepala pada suboksiput. Di samping itu tumor serebelar dapat menimbulkan nistagnismus, ataksia serebelar. Bila tumor itu ada di satu hemisfer serebeli, maka akan timbul ataksi hemiserebellar di sisi ipsilateral.9. Batang otakDapat menimbulkan hemiplegia alternans. Oleh karena sisterna pontis cukup lebar maka tumor di pons seringkali tidak menimbulkan papiledema.10. Sudut serebello-pontinSeringkali adalah suatu neurinoma N. VIII. Keluhan pertama adalah tinitus di satu telinga. Ini dapat berlangsung bertahunn-tahun barulah timbul nyeri kepala dan muntah-muntah. Dapat pula ada nyeri tekan di suboksiput di sisi letaknya tumor. Kemudian dapat ditemukan tuli persepsi pada satu telinga, N.vestibularis pada telinga tersebut tidak dapat dirangsang dan nistagmus (kasar bila melirik ke sisi tumor dan halus bila melirik ke sisi lain). Di samping ituterdapat hipestesi pada wajah di s isi ipsilateral (refleks kornea negatif). Terdapat pula fasialis paralise di sisi tumor dan ataksi hemi serebellar di sisi ipsilateral.11. HipofiseDapat menimbulkan sella balon hemianopsia bitemporalis, nyeri kepala tanpa ada papiledema. Di samping itu ada gangguan endokrin.

4. Tanda lokasitorik yang menyesatkanAdalah suatu manifestasi suatu lesi yang tidak sesuai dengan daerah yang ditempati oleh tumor itu sendiri.a. Kelumpuhan N.VITekanan itnrakranium yang meningkat dapat menegangkan nervus abdusens sehingga timbullah paralise di satu atau kedua sisi. Lesi dari nervus ini tidaklah dapat dipergunakan dalam menetapkan lokasid ari tumor yang menimbulkan tekanan intrakranium yang meningkat.b. Kelumpuhan N.IIISetiap tumor serebri supratentorial yang telah menimbulkan tekanan intrakranium yang meningkat akan dapat menimbulkan herniasi dari unkus ke bawah kolong dari tentorium serebeli. Herniasi unkus yang demikian akan dapat menimbulkan tekanan pada N.III dan menimbulkan kelumpuhan N.okulomotorius. disinnni pada kelumpuha N.III ini tidak dapat dipergunakan untuk menetapkan lokasi dari tumor intrakranium itu.c. Babinski yang positif di kedua sisiTumor di sat hemisfer yang pula menghinggapi traktus kortikospinalis akan dapat menimbulkan babinski yan gpositif di sisi kontralateral. Tekanan intrakranium yang meningkat yang ditimbulkan oleh tumor itu aka dapat menggeser mesensefalon ke arah kontralateral. Ini dapat menimbulkan kompresi pada pedinkulus serrebri di sisi kontralatereal dari tumor. Kompresi pada pedinkulus serebri di sisi kontralateral dari tumor akan menimbulkan babinski yang positif di sisi ipsilateral dari tumor.d. Gangguan mentalTumor di lobus frontalis biasanya menimbulkan gangguan mental. Tetapi setiap tekanan intrakranium yang meningkat akan dapat pul amenimbulkan kelainan jiwa.e. Gangguan endokrinKelainan endokrin terutama kita lihat pada tumor dari hipofise. Tetapi tumor subtentorial yang menyumbat akuaduktus Sylvii akan dapat menimbulkan tekanan yan gmeningkat di ventrikulus III. Hal ini akan menimbulkan kompresi pada hipotalamus yang akan menimbulkan gangguan endokrin.f. EnsefalomalasiSuatu tumor intrakranium dapat menekan pada suatu arteri yang daerah pendarahannya adalah agak jauh letaknya dari tempat tumor itu sendiri. Tekanan paa arteri itu dapat menimbulkan infark yang letaknya berjauhan dari letak tumor itu sendiri.

5. Gangguan kesadarah akibat tekanan intrakranium yang meninggiTekanan intrakranium yang meningkat secara progresi akan dapat menimbulkan gangguan kesadaran dan disfungsi batang otak dinamai:a. Sindroma kompresi sentral rostokaudal terhadap batang otakTekanan intrakranium yang meningkat secara kkronis progresi dapat menimbulkan kompresi terhadap bagian rostral dar batang otak. Dalam keadaan ini dapat menimbulkan penjipratan diensefalon bagian rostral mesensefalon oleh tepi bebas dari tentorium serebeli secara bilateral yang menimbulkan sindroma kompresi sentral rostokaudal terhadap batang otak. Keadaan ini di bagi dalam 4 tahap (tahap 1 paling ringan): yaitu:Tahap 1 (tahap diensefalon)Tahap 2 (tahan mesensefalon)Tahap 3 (tahap pontin)Tahap 4 (tahap medula oblongata)IIIIIIIV

KesadaranSomnolen/semikomakomakomaKoma

NadinormalnormallambatCepat

TensinormalnormalmeningkatMenurun

PernafasanMulai Cheyne-StokesCepat, mendengkurHiperventilasi diseling apneSama + mengap-mengap

SuhunormalnaiknaikNaik

Pupil ODSkecillebarlebarLebar

Refleks cahaya+---

Gerakan mengembara (konjugat dan divergen dari bola mata)+---

Dolls eyes+lambat--

Refleks plantarKa&ki: ekstensorKa&ki: ekstensorKa&ki: ekstensor-

Stimulus yang menimbulkan nyeriRigiditas deserebrasi (fleksi kedua tangan ekstensi kedua kaki)Regiditas deserebrasi secara spontannegatifNegatif

b. Sindroma herniasi unkus di kolong tentoriumSuatu tumor supratentorial dapat menimbulkan pressure cone yaitu keadaan di mana unkus terdorong dan masuk di insisura tentorii. Dan timbullah herniasi unkus di bawah kolong tentorium serebeli.Kita bedakan lima tahap yaitu:Tahap 1 : kompresi N.III pada pinggir bebas dari tentorium (dini).Tahap 2 : kompresi N.III pada pinggir bebas dari tentorium (lanjut).Tahap 3 : kompresi mesensefalon dan pons.Tahap 4 & 5 : sama dengan tahap pontin dan medula oblongata pada kompresio rostrokaudal pada batang otak.

Tahap 1KesadaranMenurun/somnolen

PernafasanLambat, teratur

pupilIpsilateralMelebar

KontralateralNormal

Refleks cahayaIpsilateralLambat sampai negatif

KontralateralNormal

Dolls eyesPositif

UMNIpsilateralNormal

KontralateralHemiparese

babinskiIpsilateralNegatif

kontralateralPositif

Tahap 2KesadaranSemikoma

PernafasanTambah cepat dan dalam

pupilIpsilateralLebar

KontralateralNormal

Refleks cahayaIpsilateralNegatif

KontralateralPositif

Dolls eyeslambat

UMNIpsilateralMasih berrgerak dengan stimulus nyeri

KontralateralTidak bergerak dengan stimulus nyeri

babinskiIpsilateralPositif

kontralateralPositif

Tahap 3Kesadarankoma

PernafasanCepat, mendengkur

pupilIpsilateralLebar

Kontralateral

Refleks cahayaKanan dan kirinegatif

Dolls eyesLambat sampai negatif

UMNKanan dan kiriTidak bergerak dengan stimulus nyeri

babinskiKanan dan kiriPositif

Tahap 4 dan 5 adalah sama denga apa yang telah diuraikan pada tahap pontin dan tahap medula oblongata dari sindrom kompresi rostro kaudal pada batang otak.c. Sindrom herniasi serebelum di foramen magnumSuatu tumor subtentorial dapat menimbulkan pressure cone dari satu atau kedua tonsila serebeli ke dalam foramen magnum sehingga terjadi kompresi pada medula oblongata.Klinis akan tampak bahwa penderita mengalami nyeri kepala yang berat di suboksiput. Di samping itu ada kaku kuduk dan spasmus di otot-otot kuduk. Bila hanya tonsila serebeli yang herniasi ke dalam foramen magnum, maka akan timbul kedudukan distorik dari kepala. Kedudukan ini dikenal dengan tonsilar tilt. Dalam keadaan ini oksiput akan terputar ke bawah dan ke sisi kontralateral dari tonsil yang kejepit.d. Herniasi serebellum ke pinggir bebas dari tentorium serebeliKeadaan ini dapat timbul pada tumor subtentorial. Dalam keadaan in iakan tampak:1) Kesadaran menurun2) Gejala-gejala kompresi pada batang otak seperti pada herniasi unkus di bawa kolong tentoriums erebeli3) Parinaud: positife. Herniasi girus singuli di kolong falks serebriTumor di satu hemisfer dapat mendorong grus singuli dari hemisfer ipsilateral ke bawah kolong dari falks serebri. Ini akan menimbulkan kompresi pada lobus frontalis di kontralateral. Pula akan timbul komrpesi pada arteri serebri anterior kanan dan kiri. Kompresi pada arteri itu akan menimbulkan infark dan timbullah gejala dari lesi lobus frontalis bilateral seperti demensia, refleks memegang dan refleks menetek dan kuadriparesis.2.6 Pemeriksaan Penunjang1. Foto kepalapada foto AP hendaknya diperhatikan apah terdapat peranjakan dari glandula pinealis (yang dapat tampak bila ia mengapur). Pada foto lateral hendaknya diperhatikan apakah terdapat Pemeriksaan neuroradiologis yang dilakukan bertujuan untuk mengidentifikasi ada tidaknya kelainan intra kranial, adalah dengan: 1. Rontgen foto (X-ray) kepala; lebih banyak sebagai screening test, jika ada tanda-tanda peninggian tekanan intra kranial, akan memperkuat indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. 2. Angiografi; suatu pemeriksaan dengan menyuntikkan bahan kontras ke dalam pembuluh darah leher agar dapat melihat gambaran peredaran darah (vaskularisasi) otak 3. Computerized Tomography (CT-Scan kepala) dapat memberikan informasi tentang lokasi tumor tetapi MRI telah menjadi pilihan untuk kebanyakan karena gambaran jaringan lunak yang lebih jelas (Schober, 2010) 4. Magnetic Resonance Imaging (MRI), bisa membuat diagosa yang lebih dini dan akurat serta lebih defititif. Gambar otak tersebut dihasilkan ketika medan magnet berinteraksi dengan jaringan pasien itu

2.7 Tata Laksana1. MedikamentosaGulcocorticoid biasanya diberikan untuk memberringankan gejala edema. Pada pasien dengan glioma, ICP dapat menjadi kembali ke normal dengan pemberian steroid, dan keadaan kritis menjadi berkurang. Namun, jika ada midline shift, setiap peningkatan ICP yang disebabkan karena hipertensi, penurunan drainage vena, vasodilatyasi cerebral, kekakuan dinding dada, atau hypercapnea mungkin membahayakan. 2. Radiasi

Terapi radiasi jenis Whole Brain Radiation Therapi merupakan terapi yang utama untuk tumor otak yang malignant. Cara diberikan dengan 30-37.5 Gy dalam 10-15 fraction. Selain itu, stereotaxic radiosurgery biasanya digunakan pada pasien dengan kadar meatastasis yang lebih kurang. Terapi ini hanya memperlambatkan kambuhnya tumor otak dan tidak memperpanjangkan survival. 3. KemoterapiKemoterapi merupakan terapi yang diberikan pada tumor otak jenis metastase dan pada tumor opak yang tidak dapat disembuhkan dangan pembedahan. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, kemoterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. 4. Penanganan Bedah

Pembedahan juga merupakan pilihan terapi yang hanya dilakukan pada tumor yang jinak. Pembedahan lebih sukar dilakukan pada tumor otak yang ganas karena adanya metastase ke organ yang lain. Terapi radiasi juga diberikan selepas pembedahan untuk hasil yang lebih baik. 5. Pengobatan LainnyaImunoterapi telah dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan glioma malignant. Secara rasional secara umum berdasarkan tumor expressing antigen yang merupakan benda asing bagi tubuh. Mekanisme dasar pertahanan imun terdiri dari elemen imun celular dan humoral. Dua sistem ini dapat bergabung secara efektif dalam merusak sel tumor. Terapi saat ini menggunakan host selular imune respon dengan mengaktifkan lymphokin activated killer cell (LAK) oleh IL2. Metode ini memerlukan leukophoresis yang diikuti olek inkubasi pada limphosit pasien dengan IL, kemudian disuntikkan sel LAK pada saat operasi setelah prosedur cytoreductive. Tidak seperti penyuntikan secara sistemik IL untuk tumor otak, cara ini lebih dapat ditolelir.

PrognosisPrognosa penderita tumor otak didapati bahawa tanpa terapi radiasi, harapan hidup rata-rata pasien dengan metastase otak adalah 1 bulan. Selain itu, Resectability Tumor, lokasi tumor, usia pasien, dan histologi tumor adalah penentu utama kelangsungan hidup. Pasien dengan kejang sekunder ke tumor otak umumnya mengalami kerusakan neurologis yang jelas selama kursus 6 bulan. Kebanyakan pasien dengan metastase otak mati dari perkembangan keganasan utama mereka bukan dari kerusakan otak

Ngurah, I Gusti Nengah Gede. 1990. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Denpasar: Mardjono, Mahar dan Sidharta, Priguna. 2012. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.