NGOẠI TÂM THU THẤT

TS.BS TRƯƠNG QUANG KHANH

2

NTTT là sự khử cực từ cơ tâm thất, có thể từ nhiều vị trí

khác nhau.

NTTT thường gặp trong dân số có thể từ người có bệnh tim

thực thể hay không.Tiên lượng xấu khi bn có bệnh thực thể

vì tăng nguy cơ đột tử.

Ngoại tâm thu thất Premature Ventricular Contraction (PVC)

Tỷ lệ

Ở bệnh nhân không bệnh tim thực thể, NTTT xảy ra khoảng 1% / ĐTĐ

mỗi 30-60 giây.

Khi làm Holter nhịp 24 giờ khoảng 80% bệnh nhân có NTTT. Tỷ lệ tăng

theo tuổi và bệnh tim thực thể.

NC Framingham td ĐTĐ 24 giờ thấy tỉ lệ bn không bệnh lý mạch vành

có NTTT là 33% nam và 32% nữ, còn bn mạch vành có 58% nam và

49% nữ.

NC Gruppo Italian cho thấy 64% bn có NMCT có RL nhịp thất và 20%

có > 10 NTTT/ giờ.

Cơ chế: Trên mô hình thực

nghiệm Vòng vào lại: Thường gặp bệnh nhân có

sẹo do NMCT hay mô xơ cơ tim.

Tăng tự động tính: Do rối loạn điện giải hay

TMCT cấp.

Hoạt động khởi kích: Thường gặp nhất, do

hậu khử cực sớm hay muộn xảy ra ở cơ

tim hay sợi Purkinje, gặp hạ Kali, NMCT,

ngộ độc thuốc, bệnh cơ tim, nguyên phát.

Thay đổi, có thể không triệu chứng, có thể hồi hộp, choáng

váng.

Triệu chứng hồi hộp là cảm nhận tim không đều, hẫng do

khoảng nghỉ bù, xuất hiện nhiều khi nằm nghỉ, nằm nghiêng trái.

Cảm giác lo lắng: Khi hồi hộp kéo dài làm bệnh nhân mất ngủ.

NTTT xuất hiện nhiều có thể gây suy tim do rối loạn nhịp, nghi

ngờ khi bệnh nhân có bệnh cơ tim không giải thích được và

NTTT dày (> 20%).

Bệnh lý kèm theo có thể:

• THA với phì đại thất trái

• Suy tim

• NMCT

• Bệnh cơ tim phì đại

• Tim bẩm sinh, nhịp nhanh thất nguyên phát

• Khác: COPD, tăng áp phổi, bệnh phổi mãn tính, rối loạn nội

tiết tố.

Triệu chứng

Cận lâm sàng:

• ĐTĐ, Holter nhịp: đánh giá số lượng và bản chất NTTT

• Siêu âm tim: đánh giá cấu trúc tim và chức năng co bóp

• Thử nghiệm gắng sức: đánh giá biến đổi NTTT trong gắng sức, tình trạng TMCT

ĐTĐ:

• QRS dãn rộng > 120 mgiây

• QRS biến dạng (block nhánh phải hay trái)

• Sóng T đảo ngược

• Xuất hiện khoảng nghỉ bù sau NTTT hay không có khoảng nghỉ bù

7

Đặc tính NTTT

Bigeminy

- Every other beat

Trigeminy

- Every third beat

Quadrigeminy

- Every fourth beat

NTTT nhịp đôi (xen kẽ nhịp xoang và NTTT), nhịp 3 (2 nhịp xoang xen 1 NTTT),

nhịp 4 (3 nhịp xoang xen 1 NTTT): Có ý nghĩa mô tả tần suất xuất hiện.

8

NTTT đơn dạng (1 ổ) hay đa dạng (nhiều ổ). Các ổ có thể

xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau và các khoảng ghép

thường khác nhau. NTTT đa dạng mà có cùng khoảng ghép

thường xuất phát từ 1 ổ nhưng dẫn truyền ra ngoài bằng

nhiều hướng (ngộ độc Digoxin).

NTTT đơn ổ và đa ổ

Hình ảnh R/T

• Hình ảnh R/T hiện nay ít giá trị tiên lượng. NTTT xuất hiện ngay hay

sau đỉnh sóng T dễ kích động hoạt động gây rung thất.

• Các n/c sau này thấy NTTT chuỗi 2 tương đương NTTT có R/T trong

việc khởi phát rối loạn nhanh thất ở người. Ngoài ra, trong các n/c

khảo sát trong buồng tim, kích thích theo chương trình vào vùng này

không gây rối loạn nhịp thất nguy hiểm ở bệnh nhân không bệnh tim

thực thể.

• Hình ảnh R/T quan trọng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhanh thất đa

dạng hay rung thất thường gặp bệnh nhân NMCT cấp, Brugada, tái cực

sớm, rung thất nguyên phát.

Phân loại Phân độ Lown về NTTT trước đây được xem là phân loại có

ý nghĩa tiên lượng, hiện nay chỉ có ý nghĩa ở bệnh lý mạch

vành.

Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh tim thực thể và rối loạn chức

năng thất trái chứ không dựa vào bản chất của NTTT.

Độ O : Không có NTTT

Độ I : NTTT đơn dạng và số lượng < 30 cái / giờ

Độ II : NTTT đơn dạng và số lượng > 30 cái / giờ

Độ III : NTTT đa dạng

Độ IVA: Chuỗi 2

Độ IVB: Chuỗi 3 hoặc nhanh thất ngắn

Độ V : R/T

Lown B, Fakhro A M, Hood W B., Jr et al The coronary care unit. New perspectives and directions. JAMA 1967

Nguyên nhân ngoại tâm thu thất

Tiên lượng NTTT

Số lượng NTTT

Bệnh tim thực

thể

Đặc tính NTTT

Dân số chung: NTTT đa dạng tiên lượng kém hơn đơn

dạng

Không bệnh tim thực thể: NTTT nhiều ( > 10% tổng số)

khi làm gắng sức có nguy cơ tử vong gấp 2.5 lần

Bn sau NMCT, NTTT > 10 cái/ giờ tăng tỉ lệ tử vong

NTTT thường xuyên có thể gây bệnh cơ tim do loạn nhịp,

có thể cải thiện bằng triệt đốt NTTT

Qui ước NTTT nguy hiểm • Thường xuyên: > 6 / phút

• Thành chuỗi ngắn

• Đa dạng

• “R trên T”

• NTTT trong NMCT

• NTTT xuất phát buồng thoát xuất phát ổ nhưng khởi kích được rung

thất ở bn không bệnh tim thực thể (Haissaguerre)

• Hội chứng QT dài và Brugada cũng được báo cáo loại trừ NTTT bằng

Catheter

• Nhanh thất đa dạng nhạy Catecholamin thường được khởi kích khi

gắng sức, xúc động gây ngất đột tử với NTTT đa dạng nhanhh thất,

rung thất

Haissaguerre M, Shoda M, Jais P. et al Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation 2002

NTTT nguy hiểm

THA, bệnh tim phì đại và NTTT

• N/c Merit trên 10.000 nam từ 35 – 57 tuổi, THA có liên hệ với NTTT.

• N/c Framingham bệnh nhân phì đại thất trái trên ĐTĐ có nguy cơ đột tử hơn người bình thường. N/c Aric cho thấy số lượng NTTT tăng theo khối lượng cơ thất trái.

Cho thấy liên hệ giữa NTTT và phì đại thất trái và tử vong đột tử do tim ở bệnh nhân này.

• Đối với bệnh tim cấu trúc khác như bệnh cơ tim không do thiếu máu, NTTT vẫn chưa là chỉ điểm nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm.

NTTT và gắng sức Trước đây quan niệm NTTT không xuất hiện trong gắng sức và xuất hiện giai đoạn nghỉ tiên lượng tốt.

• NC Framingham td NTTT khi gắng sức ở 2885 bn (43 tuổi) không bệnh tim thực thể. Td 15 năm, tỉ lệ tử vong tăng cao ở nhóm NTTT xh nhiều trong gs so với nhóm không có hay ít NTTT.

• N/c Jorven năm 2000 thấy bệnh nhân có trên 10% rối loạn nhịp thất trong 30 giây gắng sức tăng nguy cơ tử vong tim mạch lên 2.67 trong 23 năm theo dõi

• N/c Frolki trên 244 bệnh nhân chú ý giai đoạn sau gắng sức thấy NTTT dày là dự báo tăng nguy cơ tử vong hơn NTTT xảy ra trong gắng sức

Bikkina M, Larson M G, Levy D. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart

Study. Ann Intern Med 1992 Frolkis J P, Pothier C E, Blackstone E H. et al Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Engl J Med 2003

Sau NMCT • NTTT nếu thường xuyên (> 10 cái / giờ) hay phức

tạp (thành chuỗi) sẽ có tiên lượng xấu. Nếu điều trị bằng thuốc nhóm I nguy cơ tử vong cao, Amiodaron có giảm tử vong do rối loạn nhịp nhưng không giảm tỷ lệ tử vong toàn phần.

• Ruberman thấy đột tử tăng 3 lần ở 1739 bn nam với NTTT nhịp đôi, chuỗi đa dạng so với không NTTT.

• NTTT thường gặp bn bệnh mạch vành 3 nhánh, giảm co bóp thất nhiều. NTTT tăng nguy cơ tử vong ở bn bệnh lý mạch vành.

Suy tim hay bệnh cơ tim

• Bn bệnh cơ tim giãn hay suy tim thường

có NTTT 70-95%. NTTT có giá trị tiên

lượng khi xuất hiện thường xuyên và

nhanh thất kéo dài dự báo tử vong ở bn

suy tim.

• Bệnh tim phì đại, NTTT xuất hiện thường

xuyên nhưng không liên quan tăng đột tử.

NTTT ở bn không bệnh tim thực thể Sự hiện diện NTTT làm tăng nguy cơ tử vong: • NC ARIC : td 10 năm, NTTT tăng tử vong do bệnh mạch vành và

đột tử tim gấp 2 lần. • NC 45.402 quân nhân, 3,8% NTTT khi nghỉ làm tăng tỉ lệ tử

vong do nhiều nguyên nhân (39% so 22%), đột tử ( 20% so 8%) Simpson R J, Jr, Cascio W E, Schreiner P J. et al Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk

in Communities (ARIC) study. Am Heart J 2002

NTTT buồng thoát thất (không bệnh tim thực thể)

• Tiên lượng lành tính, có hình dạng đặc trưng,

nguyên phát

• Gắng sức, kích thích giao cảm tăng số lượng

• Tuy nhiên một số nghiên cứu cho rằng về lâu dài tiên lượng thường tốt dù số lượng NTTT và nhanh thất nhiều và đột tử hiếm xảy ra trên bệnh nhân co bóp tim tốt.

• Loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp là dạng xơ hóa, thâm nhiễm mỡ mô thất phải, gây giãn thất phải và gây rối loạn nhịp, tiên lượng thường kém.

Loạn nhịp thất nguyên phát Loạn nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất

và có hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn.

– Nhanh thất và NTTT buồng thoát: buồng thoát thất phải và trái

vùng thượng tâm mạc cạnh xoang Valsalva động mạch chủ là

những vị trí thường gặp (#80%)

– Nhanh thất và NTTT bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống

His Purkinjie thất trái (#15%)

– Các vị trí khác: Vùng tiếp nối van 2 lá động mạch chủ, vòng

van 3 lá, vòng van 2 lá, cơ nhú …

ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất buồng thoát thất phải

Van động mạch phổi

buồng thoát thất

phải

Vòng van 3 lá

Có phải tất cả NTTT buồng thoát đều lành tính

• Một số nghiên cứu sử dụng MRI thấy tỷ lệ thâm nhiễm mỡ khu trú buồng thất phải, nghĩ có sự trùng lấp giữa NTTT buồng thoát và loạn sản thất phải.

• Một số n/c thấy NTTT dày có thể ảnh hưởng co bóp thất trái, giảm chức năng co bóp 45% trong 47 bệnh nhân rối loạn nhịp thất. Điều trị bằng thuốc và triệt đốt cải thiện được chức năng co bóp. Do đó nên điều trị tích cực NTTT buồng thoát số lượng nhiều ở bn có kèm rối loạn chức năng thất trái.

• Gần đây một số n/c thấy NTTT buồng thoát có thể khởi kích nhanh thất đa dạng và rung thất. Các NTTT này có khoảng ghép ngắn, đôi khi R/T. Triệt đốt cho kết quả tốt đặc biệt bn có tiền sử ngất.

NTTT nguyên phát lo ngại khi - Tiền sử ngất

- NTTT số lượng nhiều (> 20.000 cái/24 giờ)

- Rối loạn chức năng thất phải hay trái, sóng T đảo

ngược ở các CĐ trước tim phải

- Cơn nhanh thất tần số cao ( >200 l/ ph)

- NTTT khoảng ghép ngắn hay nhanh thất đa dạng

Điều trị • Bệnh nhân có NTTTdày, việc đánh giá điều trị cũng dựa vào

việc có bệnh tim thực thể kèm theo

• Điều trị thuốc nhằm giảm số lượng NTTT như ức chế β cải thiện sống còn bệnh nhân có NMCT hay suy tim, giảm phì đại thất trái bệnh nhân THA

• Không có bằng chứng điều trị giảm số lượng NTTT với thuốc có thể cải thiện khả năng sống còn bệnh nhân NTTT không triệu chứng.

• Chỉ định điều trị ở bệnh nhân có triệu chứng hay bệnh cơ tim do NTTT nhiều.

• Các thuốc đầu tay ức chế β và ức chế Canxi.Tiếp theo là nhóm IC, III.

• Phương pháp triệt đốt: bệnh nhân có triệu chứng không đáp ứng thuốc, bẹnh nhân có NTTT dày kết hợp rối loạn co bóp thất. Một số yếu tố chọn lựa triệt đốt là số lượng > 10.000 cái / 24 giờ, NTTT buồng thoát thất.

ACC / AHA / ESC 2006 xử trí loạn nhịp thất bằng triệt đốt khi:

• NTTT thường xuyên, có triệu chứng, đơn dạng nếu trơ với thuốc hay bệnh nhân không muốn điều trị thuốc kéo dài.

• Rối loạn nhịp thất nguy hiểm bị khởi kích bởi NTTT có hình dạng tương tự

KẾT LUẬN • NTTT thường gặp trên lâm sàng hàng ngày, lành

tính khi không bệnh thực thể.

• Khi NTTT số lượng nhiều và đa dạng trên bệnh tim thực thể dễ gây nguy cơ đột tử cao do RL nhịp thất nguy hiểm nên đề phòng và tích cực điều trị.

• NTTT số lượng nhiều có thể gây bệnh lý cơ tim, giảm chức năng co bóp thất trái. Khi điều trị tích cực NTTT này có thể cải thiện chức năng tim.

• NTTT nguyên phát có thể khởi kích RL nhịp thất nguy hiểm do đó cần triệt đốt ổ NTTT nguyên phát này có thể phòng ngừa đột tử.

XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ